Чем кормят в реанимации если на аппарате дыхания

72 : 1,75² = 72 : 3,0625 = 23,5.

53 : 1,75.² = 53 : 3,0625 = 17,3

Для определения нутритивной недостаточности нельзя ориентироваться только на индекс массы тела, поскольку человек может быть астеником от природы. Это — лишь один из объективных показателей.

Европейское общество клинического питания и метаболизма (ESPEN) рекомендует проводить 2-ступенчатый скрининг с использованием ШКАЛЫ NRS-20021.

Ступень первая. После определения ИМТ попросите пациента ответить на три вопроса:

Ответ «нет» на все вопросы означает, что нутритивная недостаточность отсутствует. Тогда следует провести повторный скрининг через неделю.

Поскольку у всех паллиативных пациентов ответ на последний вопрос утвердительный, продолжите скрининг по следующему блоку.

Ступень вторая. В диагнозе недостаточно написать только про наличие нутритивной недостаточности. Нужно указать ее степень — легкую, умеренную или тяжелую.

Пример: Пациент чувствует себя неплохо, потерял в весе несильно. По этим показателям ему можно присвоить легкую степень нутритивной недостаточности. Но при этом уровень альбумина у него составляет менее 25 г/л, а значит, несмотря на отсутствие других симптомов, следует рассматривать нутритивную недостаточность как тяжелую.

По результатам всего комплекса проведенных исследований диетолог может составить необходимое для пациента меню.

Что делать, если в штате медицинской организации нет диетолога?

Необходимо рассчитать потребность пациента в нутриентах по усредненным значениям. Они прописаны Европейским обществом ESPEN в 2016 году для стационарных (находящихся в стационаре) и лежачих пациентов.

Важно! Чтобы точно рассчитать потребность в белке, следует опираться на состояние пациента. Например, для пожилой пациентки с последствиями инсульта, без пролежневого процесса, нужно минимальное количество белка (1,2 г на кг массы тела). Для онкологического пациента с высоким катаболизмом — среднее (

1,6-1,7 г на кг массы тела). А для пациента с тяжелым хроническим заболеванием и с пролежневым процессом — максимальное (2 г на кг массы тела).

Как и чем кормить пациентов?

Парентеральное питание, то есть способ введения необходимых организму нутриентов непосредственно в кровь, минуя пищеварительную трубку, бывает полное, неполное и частичное.

Показания для парентерального питания

Противопоказания для парентерального питания:

Кабивен — самый распространенный препарат для парентерального питания.

Что важно знать о кабивене?

Кабивен бывает двух видов:

Центральный кабивен имеет высокую осмолярность (1060 мОсм/л), поэтому при введении в периферические вены может дать осложнения в виде тяжелого тромбофлебита.

Варианты парентерального питания

Случай из практики: Пациентка Н. долгое время провела в реанимации, что очень тяжело в том числе и психологически. К нам в отделение поступила с пролежнями и с тяжелой степенью нутритивной недостаточности, хотя питание вводилось в достаточном количестве.

Из-за онкологического процесса у Н. была выведена стома из пищевода на шею. То есть к верхней части, которая идет от глотки, был на шее прикреплен мешочек, а нижняя часть пищевода наглухо ушита и погружена в средостение. Кроме того, на переднюю брюшную стенку была выведена еюностома. Кормить пациентку можно было только через нее. Она долго получала капельно энтеральное питание и кабивен внутривенно.

Как-то Н. говорит: «Можно я поем? Так хочется ощутить вкус пищи». Мы, конечно, были в замешательстве — что делать? Но все же решили дать ей мороженое. Оно, конечно, целиком вылилось в пакет на шее, но принесло Н. огромную радость.

Причины осложнений парентерального питания:

Гиподермоклиз

Это методика коррекции дефицита жидкости путем подкожной инфузии.

В подкожную клетчатку вводятся:

Подкожно можно вводить растворы:

Как вводить: со скоростью инфузии 1-3 мл/мин (от 120 до 500 мл/ч) от одного до трех раз в сутки с помощью иглы-бабочки размером 25G-27G.

Гиподермоклиз используют в том числе и для восполнения дефицита жидкости у тяжелых пациентов в сопоре или коме.

Пациент в тяжелом состоянии без сознания: кормить или нет?

Большинство врачей сходятся во мнении, что компенсировать нутритивную недостаточность у такого пациента не нужно. Против выступают обычно родственники — им кажется, что человек умирает именно от голода.

Почему не надо кормить принудительно:

Обезвоживание — крайне мучительный симптом. Если пациент даже в агональном или предагональном состоянии не получает питания, следите за тем, чтобы у него не было дегидратации. Регидратируйте его подкожным введением жидкости.

Страхи и вопросы родственников: как реагировать?

Ситуация 1

Родственник пациента: У моего близкого человека асцит, и я слышал, что весь белок уходит в жидкость в животе, а значит, ему нужно вводить альбумин.

Врач : Альбумин не восполнит дефицит белка при онкологии в терминальной стадии или при декомпенсированном циррозе. Эффект будет временным.

Родственник пациента: Но ему в реанимации вводили.

Врач: Да, это было правильно для реанимации. Но сейчас ваш близкий в паллиативном отделении. Его состояние ухудшается, и чужеродный раствор вряд ли восполнит дефицит белка. К тому же из-за особенностей заболевания альбумин не в силах предотвратить образование жидкости в брюшной полости.

Ситуация 2

Родственник пациента: В реанимации моему близкому назначали внутривенное питание из-за невозможности принимать пищу естественным путем. Можно ли это сделать у вас? Ведь он в сознании и очень переживает.

Врач: Внутривенное питание – это многокомпонентный препарат, который имеет конкретные показания. Это искусственная смесь. Она не столь безопасна, как кажется, на нее бывают разные реакции. Безусловно, мы рассмотрим ее применение. Тем более, если человек тревожится и мучается от голода.

Ситуация 3

Родственник пациента: Мой близкий умирает. Он уже меня не слышит, а я переживаю, что он умирает именно от голода, потому что ему не хватает питательных веществ. Я слышал, что есть такое питание, которое вводится в вену. Можно ли его назначить?

Врач: На процесс усвоения такого питания тратится очень много энергии, а ваш родной человек в крайне тяжелом состоянии. У него энергии и так совсем мало. Кроме того, сейчас в его организме все процессы замедляются, и ему на их поддержание нужно гораздо меньше ресурса. Проведено много научных исследований, которые доказывают, что в таком тяжелом состоянии отсутствие питания не влияет на продолжительность жизни.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Источник

Организация лечебного питания тяжелобольного человека

Время чтения: 7 мин.

Питание тяжелобольного человека может сильно отличаться от того, к какому мы привыкли в повседневной жизни. Из-за болезни одни продукты перестают усваиваться, другие начинают вызывать неприятные симптомы. Бывает, что человек не хочет есть или теряет способность питаться обычной пищей и обычным способом.

Ольга Котельникова, эксперт по уходу АНО «Мастерская заботы», специалист по обучению персонала, рассказывает, как правильно кормить тяжелобольного подопечного.

Для тяжелобольного человека очень важно организовать лечебное питание и составить рацион питания с учетом состояния его организма.

Почему снижается аппетит

Причины снижения аппетита у тяжелобольного человека могут быть разные. Вот те, что встречаются чаще всего:

Признаки недоедания

Недоедание бывает, если в рационе человеку не хватает каких-то продуктов, нарушено пищеварение и всасывание в желудочно-кишечном тракте, присутствует избыточная потеря питательных веществ. Появляется слабость, быстрая утомляемость, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, нарушение сна. Из-за этого тяжелобольной человек становится менее активным.

Из-за недоедания человек может страдать от истощения, у него атрофируются мышцы, снижается артериальное давление и частота сердечных сокращений, нарушается работа желудочно-кишечного тракта.

Чтобы не возникало недоедание, старайтесь кормить больного (и поддерживайте его в этом) в течение дня маленькими порциями — до 7 раз в день. Следите за тем, чтобы человек достаточно пил, вводите в рацион жидкости, которые содержат много белка и калорий, высокоэнергетические питательные смеси.

Признаки нарушения глотания

Если ваш близкий не может проглотить слюну или воду, она выливается изо рта, это говорит о возможном нарушении функции глотания. Иногда даже сам человек понимает, что что-то не так: он делает какие-то несогласованные движения, не может проглотить пищу, течет слюна, ему кажется, что еда прилипла к горлу, он кашляет и не может откашляться, голос человека становится влажным, булькающим.

Существуют 4 степени нарушения глотания:

Обязательно проверяйте сохранность функции глотания. Если у вашего подопечного течет слюна изо рта, он не может облизать губы, не может держать голову — не начинайте кормить его! Сначала проведите тест на глотание:

Шаг 1. Убедитесь, что человек слышит вас и адекватно реагирует. Обязательно придайте телу человека сидячее или полусидячее положение! Попросите его проглотить слюну, облизнуть губы. Если при этом возникают сложности, обратитесь к врачу. Если нет, переходе к следующему шагу.

Шаг 2. Предложите человеку чайную ложку воды, потом вторую и третью. Если он проглатывает это без проблем, предложите выпить полстакана воды. Если все в порядке, кормите человека обычным способом. Если вода выливается изо рта, человек поперхивается, кашляет, голос становится хриплый и влажный, обратитесь к врачу.

При нарушении глотания часто назначают загустители для энтерального питания, они могут быть натуральными (желатин, крахмал) и полусинтетическими (целлюлозы и модифицированные крахмалы). Загустители используют, чтобы человек чувствовал глоток и то, как проходит пища.

Ни в коем случае не кормите больного человека в положении лежа на спине и на боку. Нужно придать ему положение сидя или полусидя, голова при этом не должна быть запрокинута. При нарушении глотания тщательно измельчайте еду, не давайте питье вместе с сухой пищей. Если есть серьезные нарушения глотания — показано кормление через зонд или гастростому, потому что пища может попасть в дыхательные пути.

Признаки обезвоживания

Если человек потребляет мало жидкости, у него может случиться обезвоживание, которое может привести к серьезным осложнениям. Признаки обезвоживания:

Как проверить, есть ли у человека обезвоживание?

Защипните складку кожи на тыльной стороне его руки: если после отпускания она быстро разгладилась, все в порядке. Если складка расправляется не сразу, значит, есть проблема и нужно обратить внимание на потребление больным жидкости. Учитывайте не только жидкости в чистом виде, но и съеденные супы, фрукты, овощи, ягоды, мороженое.

Контролируйте количество выпиваемой человеком жидкости в течение суток, а также количество выделяемой мочи. Наблюдения можно записывать в дневник.

Как правильно кормить больного

Виды энтерального питания

Энтеральное питание универсально, им можно кормить привычном способом, через зонд напрямую в желудок через нос или ротовую полость, через гастростому. Лечебное энтеральное питание может частично или полностью заменять обычную еду или же использоваться как дополнительное питание, чтобы человек получал больше полезных веществ.

Энтеральное питание назначают, если человек не может есть сам: находится в коме, не может глотать, у него сломаны лицевые кости черепа, есть черепно-мозговые травмы, последствия инсульта, онкология.

Сипинг (питательные смеси) назначают, когда человек не может есть обычную пищу, у него анорексия, истощение. Кормить смесями можно через трубочку, человек может пить маленькими глотками из бутылочки или из стакана.

Сипинги нельзя использовать, если у человека нарушены сознание или глотание, есть полная непроходимость пищевода и кишечника.

Кормление через гастростому и уход за ней

Через гастростому можно вводить самостоятельно приготовленную жидкую еду: бульоны, жидкие кисели, компоты, соки, некрепкий чай. Промывайте водой гастростому до и после приема пищи.

Договоритесь с вашим близким: если его будет что-то тревожить, он подаст знак.

Однажды я наблюдала ситуацию: женщина кормила свою дочь, вводя ей через гастростому 400 мл воды. Она объяснила, что врач сказал делать это по утрам. Подопечная пыталась что-то сказать, но мама не замечала. Оказывается, она перепутала: врач рекомендовал промывать гастростому 30-40 мг воды после каждого кормления. Если у вас возникают вопросы, лучше переспросите врача несколько раз, чтобы не навредить вашему близкому.

Перед кормлением обязательно проверяйте температуру пищу и воды: часто об этом забывают, а слишком горячее может стать причиной ожогов.

Ухаживайте за кожей вокруг гастростомы: используйте нетканые салфетки, раствор мирамистина или хлоргексидина. На закрывайте гастростому пластырями или салфетками, это приводит к распространению инфекций и пролежням, образуются грануляции. После заживления раны,1-2 раза в день проворачивайте стому ее на 360°, для правильного формирования. Если гастростома закупорилась, промойте ее кипяченой водой. Если не помогло, разведите в воде панкреатин и введите его в трубку на один час. Можно использовать газированную воду. Тогда введите ее в трубку на 20 минут.

В первые недели после того, как человеку установили гастростому, она может подтекать — меняйте положение человека при кормлении. Если трубка погрузилась глубже в желудок – не тяните за нее. Или выпала – отверстие (стома) может полностью закрыться за 4-6 часов. В этих случаях нужно быстро обратиться к врачу.

Стома обычно не болит, но если неприятные ощущения, припухлость, раздражение все-таки возникают, регулярно и тщательно осматривайте и ухаживайте за стомой.

Внимательно следите за полостью рта человека, даже если он питается через зонд или гастростому. Во рту все равно образуются бактерии, это может привести к осложнениям, воспалению в ротовой полости.

Как правильно давать человеку лекарства через гастростому, расскажет врач. Уточните, как вводить лекарство, можно ли вводить его через гастростому, совместимо ли оно с другими препаратами. Не забывайте промывать трубку до и после введения лекарств.

Кормление через зонд

Через зонд человека кормят в положении сидя. Температура пищи должна быть 38-40 градусов, кормить нужно медленно, 10-15 минут.

Перед каждым кормлением проверяйте, не сместился ли зонд: для этого на нем ставят отметку. После кормления оставьте человека в полусидячем положение на 30-40 минут.

В промежутках между кормлениями на зонде стоит заглушка. Прокручивайте зонд несколько раз в области носа или рта несколько раз в сутки: это предотвратит появление пролежней. Прокручивайте зонд осторожно, чтобы не повредить слизистую.

Даже если человек ест через зонд, нужно тщательно следить за гигиеной полости рта!

Питание пациента в терминальной стадии

Не кормите человека насильно.

В конце жизни и в период умирания человеку не нужно много пищи, порции очень маленькие. Если у больного есть пожелание поесть, покормите его, если нет, не нужно заставлять. Обычно, умирая, люди не испытывают голода или жажды.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Использовано стоковое изображение от Depositphotos.

Источник

Уход за больными находящимися на ИВЛ

Среди пациентов отделения интенсивной терапии люди, подключенные к аппарату искусственной вентиляции лёгких, больше других требуют внимания персонала. От грамотных, своевременных действий врача и медсестер зависит, удастся ли добиться выздоровления или нет. Уход за пациентом, находящимся на ИВЛ, предполагает решение нескольких задач, которые стоит рассмотреть.

Что ожидается от персонала

При сестринском уходе за пациентами на ИВЛ стоит помнить, что они находятся в неподвижном положении. Поэтому важны меры, исключающие формирование пролежней, атрофию мышц и суставов. Они включают в себя:

Другим принципом сестринского ухода за пациентами на ИВЛ становится контроль проходимости в верхних дыхательных путях, а также профилактика ателектазов лёгких. Для этого потребуется периодически удалять мокроту, используя электроотсос.

Чтобы легкие продолжали функционировать в условиях ИВЛ, имеется необходимость в массаже грудной клетки, стимуляции кашля, постуральном дренаже, облегчающем отток мокроты. Тренировка дыхательных мышц также обеспечивается активной физиотерапией на грудную клетку, респираторно-ингаляционной терапией, дыхательной гимнастикой и упражнениями. Уход медсестры за пациентами на ИВЛ также включает помощь врачу в промывании дыхательных путей и бронхоскопии.

Усилия медперсонала также направлены на борьбу с распространением инфекции. Все приборы, контактирующие с пациентом, подлежат периодической смене и дезинфекции. Сестринский уход за пациентами, находящимися на ИВЛ, предполагает уход за трахеостомой, замену канюни, обработку полости ротовой полости содовым раствором или нистатином после ослабления манжетки на интубационной трубке.

При длительном пользовании аппаратом интубационная трубка и ИВЛ также меняются. Новый прибор перед подключением дезинфицируется. Если пациент постоянно пользуется катетером для отведения мочи, его смена сопровождается промывкой мочевого пузыря антисептическим средством.

К особенностям ухода за больными на ИВЛ относят организацию питания. В таком состоянии пациент не в состоянии принимать пищу самостоятельно, но для его выздоровления необходимо получение питательных веществ в полном объёме. Недостаток калорий и белков, напротив, вызовет слабость дыхательной мускулатуры. Пища вводится внутривенно или в зондово энтеральном режиме. Ввод питания осуществляют часто, но небольшим порциями. Нередко используются высококалорийные продукты.

Отдельно контролируется стул. При его отсутствии медсестра заботится о клизмах раз в 2 дня.

Основное в уходе за больным с ИВЛ постоянное наблюдение. Это позволяет заметить сбои в работе аппарата или ухудшение состояния пациента. Так, если дыхание человека и режим работы респиратора утратили синхронность, трубка отключается, и вентиляция проводится вручную мешком Амбу.

Важно поддерживать словесный контакт. Если человек в сознании, он может дать знать об изменениях в самочувствии или имеющемся дискомфорте. А для его спокойствия стоит уведомлять о предстоящих манипуляциях, если речь не идёт об отключении сознания. Своевременные грамотные действия медперсонала помогут остановить или предотвратить критические ситуации, сохранив жизнь пациенту.

Источник

Чем кормят в реанимации если на аппарате дыхания

Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.

В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».

Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.

Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.

Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)

Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.

При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.

В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.

Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.

Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:

В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.

Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.

Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.

В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.

Источник

Чем кормят в реанимации если на аппарате дыхания

Находящиеся на ИВЛ пациенты относятся к самому зависимому и тяжелому контингенту среди всех находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации. Их жизнь полностью зависима от работы респиратора и ухода за ними медицинского персонала, что диктует необходимость самого тщательного внимания к таким больным.

Первая проблема пациентов, находящихся на ИВЛ, заключается в том, что они полностью неподвижны или в значительной степени малоподвижны. Данное обстоятельство может быть как следствием тяжести основного заболевания, так и иметь своей причиной седацию и, в некоторых случаях, миорелаксацию пациента. Соответственно, профилактика гипостатических явлений и пролежней является одним из главных элементов ухода за пациентами на ИВЛ. Выступающие части тела пациента (суставы, крестец, пяточная кость и так далее) должны быть защищены от сдавливания при помощи специальных гелевых подушек или иного мягкого материала. Перестилание пациентов производят своевременно (не менее 2-х раз в сутки), при этом внимательно исключают образование складок простыней.

Повороты пациента в постели являются важной составляющей ухода. Как правило, стандартно они выполняются каждые 2 часа, при этом особое значение имеет ИВЛ в так называемой «прон-позиции», то есть на животе. В положении на животе наступает перераспределение легочного кровотока и вентиляции отдельных участков легких, что способствует более равномерному их расправлению, профилактике застойных явлений и, соответственно, вентилятор-ассоциированной пневмонии.

Вторая проблема ухода — это постоянное наблюдение за пациентом. Не вызывает сомнений, что пациент не должен даже на минуту оставаться один на один с аппаратом ИВЛ и мониторами, даже в эпоху интенсивного развития техники. Персонал должен постоянно присутствовать в палате и вести наблюдение за пациентом. Это критически важно в отдельных ситуациях, например, при случайной экстубации, разгерметизации контура, внезапном отказе аппарата ИВЛ и так далее. Регулярный и тщательный осмотр пациента, находящегося на респираторной поддержке, может вовремя выявить и скорригировать такие нарушения, как неправильное положение интубационной (трахеостомической) трубки, развитие ателектазов, баротравмы, бронхоспазма, отека легких, установить необходимость санации и так далее.

Важным является обеспечение удобного положения дыхательного контура относительно головы пациента, при котором исключается натяжение шлангов, а также затекание конденсата в дыхательные пути. Необходимо отслеживать состояние влагосборников и шлангов, своевременно их опорожнять от конденсата, а также заполнять дистиллированной водой увлажнитель дыхательной смеси при необходимости.

Третья проблема ухода — необходимость правильного выполнения санации трахеобронхиального дерева — процедуры, потребность в которой у таких пациентов возникает достаточно часто. Санация проводится при скоплении мокроты в интубационной (трахеостомической) трубке и способна удалить секрет только из самой трубки или трахеи. Для удаления секрета из бронхов применяется санационная бронхоскопия. Санация трахеобронхиального дерева проводится одноразовым стерильным санационным катетером, диаметр которого должен быть в четыре раза меньше внутреннего диаметра трубки. Крайне желательно использовать катетеры с отверстием для вакуум-контроля. Мониторинг пациента во время санации должен обязательно включать в себя пульсоксиметрию. Пациента к санации готовят, проводя преоксигенацию и немного увеличивая дыхательный объем. Санация производится с обязательным соблюдением правил асептики. Аспирационный катетер подсоединяют к системе вакуума (отрегулировав при этом его необходимый уровень), не касаясь стерильной трахеальной части катетера. Коннектор эндотрахеальной (трахеостомической) трубки отсоединяют, либо открывают крышку прямоугольного адаптера и вводят катетер на необходимую глубину. При ощущении препятствия катетер не продвигают далее, а наоборот, немного подтягивают. Отверстие вакуум-контроля закрывают пальцем и катетер медленно извлекают из трубки, при этом немного вращая его вокруг оси. После извлечения катетер промывают стерильным физиологическим раствором и повторяют процедуру при необходимости.

Санацию полости рта у пациентов, находящихся на ИВЛ, необходимо также проводить регулярно, используя для этого санационные катетеры большего диаметра. Важность данной процедуры обосновывается тем, что в надманжеточном пространстве скапливается значительное количество содержимого полости рта, что может приводить к развитию пневмонии при затекании его в нижние дыхательные пути. С этой точки зрения предпочтительным является использование эндотрахеальных трубок с каналом для надманжеточной аспирации.

Важным моментом ухода за пациентом, находящимся на ИВЛ, является выбор оптимального доступа к дыхательным путям. При длительности ИВЛ менее семи суток достаточно интубации трахеи, а при более длительной респираторной поддержке выполняется трахеостомия. Трахеостомия может выполнена и раньше, если известно, что ИВЛ потребует длительного времени.

Источник

Домой на инвазивной вентиляции легких – не страшно ли это?

Может ли человек на искусственной вентиляции легких находиться не в реанимации, а дома? Насколько это безопасно и правильно? Где можно получить аппарат искусственной вентиляции легких? Как обучиться навыкам ухода за пациентом на ИВЛ в домашних условиях? Эти и многие вопросы беспокоят как врачей, так и самих пациентов и их родственников. На них, на примере истории пациента, отвечает заведующая отделением длительной респираторной поддержки и отделением паллиативной помощи №3, врач анестезиолог-реаниматолог, врач реабилитолог ГБУЗ «Московский многопрофильный центр паллиативной помощи» ДЗМ Варвара Николаевна Брусницына.

Врач Варвара Брусницына / Фото из личного архива

С период с 1 января по 1 апреля 2020 года из респираторного центра было выписано домой 6 пациентов на ИВЛ. Нахождение такого пациента дома абсолютно безопасно и целесообразно. Во-первых, потому, что дома он находится в привычной для себя, комфортной среде и может быть социализирован, а во-вторых, длительное нахождение в отделении реанимации среди крайне тяжелых пациентов повышает риск возникновения воспалительных заболеваний. И в-третьих, получив весь объем специализированной помощи в ОРИТ, пациент, по сути, больше в ней не нуждается, а нуждается в паллиативной помощи. В такой ситуации оказался один из наших пациентов по имени Денис: ему был поставлен диагноз «Боковой амиотрофический склероз», это заболевание, которое отнимает у человека жизненно важные функции.

Через некоторое время после постановки диагноза у Дениса стала прогрессировать дыхательная недостаточность, поэтому он был госпитализирован в реанимационное отделение, где ему проводилась искусственная вентиляция легких, операции трахеостомии и гастростомии. Состояние его тогда стабилизировалось. Однако “отлучить” Дениса от аппарата ИВЛ и восстановить самостоятельное дыхание так и не удалось. Пришло время его выписки из стационара. Прогноз жизни при боковом амиотрофическом склерозе варьируется, в зависимости от формы, однако важно понимать, что, каким бы ни был прогноз, практически все пациенты на ИВЛ хотят находиться дома после выписки из реанимационных отделений.

В Москве на данный момент это возможно только после госпитализации в отделение длительной респираторной поддержки Московского многопрофильного центра паллиативной помощи, поскольку необходимо оценить степень тяжести состояния пациента, возможность нахождения его дома, осуществить подбор параметров вентиляции, обучить уходу за пациентом родственников или сиделку. Все это и многое другое возможно только в этом отделении.

Далее я расскажу, как же происходит взаимодействие между лечебным учреждением, где находится пациент, и нашим Центром паллиативной помощи, когда возникает необходимость перевода.

Организация перевода в респираторный центр

В стационаре, где находится пациент, проводится врачебная комиссия: она выносит решение о признании пациента нуждающимся в оказании паллиативной помощи. Затем заведующий реанимационным отделением связывается с нашей диспетчерской службой по единому номеру (8-449-940-19-50). Если возникают уточняющие вопросы, то связывают со мной. По результату беседы мы понимаем, какое заболевание у пациента, по какой причине он находится в ОРИТ, причину длительной вентиляции легких. И далее на почту нашего центра врач направляет пакет документов на пациента, который мы изучаем и планируем визит врача ОВПС к пациенту.

Врач ОВПС проводит осмотр пациента, знакомится с историей болезни, результатами проведенных анализов и обследований, беседует с лечащим врачом, чтобы узнать особенности ведения пациента, респираторной поддержки. Кроме этого, врач ОВПС обязательно проводит беседу с самим пациентом и его семьей, чтобы выяснить, чего именно они ожидают от госпитализации в Центр, и хочет ли этого сам пациент.

Затем пациент вносится в лист ожидания госпитализации, который я и диспетчесркая служба мониторируют. Противопоказаниями к переводу в отделение длительной респираторной поддержки является нахождение пациента на вазопрессорной поддержке, наличие активного воспалительного процесса, наличие интубационной, а не трахеостомической трубки.

Все вышеописанные процедуры были проведены и с Денисом. Он в сопровождении мамы поступил в отделение респираторной поддержки в крайне тяжелом состоянии, на искусственной вентиляции легких через трахеостомическую трубку. Денис и его мама были очень напуганы и растеряны.

И началась работа нашей команды. Мультидисциплинарной команды, которой я горжусь. Потому что в Центре паллиативной помощи мы работаем именно так, со всеми пациентами. В составе такой команды всегда лечащий врач, психотерапевт, психолог, диетолог, врач ЛФК, если необходимо, логопед и массажист.

Работа междисциплинарной команда

В хосписе / Архив фонда «Вера»

Частью медицинской помощи является респираторная поддержка как в стационаре, так и на дому. Оборудование в отделении длительной респираторной поддержки новое и современное, аппараты ИВЛ поддерживают все необходимые режимы вентиляции, в том числе режим «интеллектуальной» вентиляции, когда врач выставляет определенные параметры, и аппарат «подстраивается» под дыхание пациента, поддерживая его, либо полностью замещая отсутствующую у пациента дыхательную функцию. У Дениса почти все вдохи были инициированы аппаратом, а это значит, что был выставлен режим максимальной поддержки дыхательной функции. И на тот момент мы были почти уверены в том, что, учитывая нейромышечную патологию, дыхательная функция не восстановится.

Сатурация ( насыщение гемоглобина артериальной капиллярной крови кислородом ) у Дениса при поступлении была 88-89%, что соответствует второй степени дыхательной недостаточности. Однако использование кислородного концентратора для насыщения крови кислородом пациентам с нейромышечной патологией проводить категорически нельзя. Учитывая это, мы подобрали самый оптимальный режим вентиляции, на котором уровень сатурации приблизился к норме, и Денису стало комфортно.

Кроме того, чтобы понять, эффективна ли вентиляция, мы проводим анализ кислотно-щелочного состояния артериальной крови. И у него он стал близок к норме.

Родственники пациентов часто задают один и тот же вопрос: «Можете ли вы отлучить моего родного человека от ИВЛ, или он у вас просто лежит, и за ним ухаживают?»

Я отвечаю всегда так. Вначале мы оцениваем состояние поступающего к нам на ИВЛ пациента. Если оно крайне тяжелое, нестабильное, то мы вряд ли станем пробовать отлучать от аппарата, ведь это может привести к ухудшению состояния. Но бывает и так, что при поступлении состояние крайне тяжелое, а в дальнейшем отмечается положительная динамика. Тогда попытки отлучения предпринимаются. Что касается пациентов с реабилитационным потенциалом, в стабильном состоянии, то их мы стараемся отлучать от аппарата быстрее. Конечно, здесь многое зависит от исходной патологии, по причине которой аппарат ИВЛ замещает дыхательную функцию. Например, пациентов с нейромышечной патологией, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ) высокой степени тяжести вряд ли можно полностью перевести на самостоятельное дыхание. Кроме того, если врач понимает, что вполне можно удалить трахеостомическую трубку, но при этом пациент все равно нуждается в периодической респираторной поддержке, то мы переводим пациента на неинвазивную вентиляцию легких. Она может осуществляться через маску, носовую канюлю или иные девайсы.

И обратите внимание, я говорю именно о качестве жизни. Не длительности ее, а именно качестве. Что бы вы выбрали: жить в мучениях три года или в полном комфорте год? Конечно, каждый делает свой выбор, и мы его уважаем.

Что касается Дениса, то за год нам удалось перевести его на самостоятельное дыхание днем. Ночью же по данным оксиметрии происходило падение сатурации. Кроме того, находясь без аппарата ночью, он жаловался на сильную головную боль, разбитость и сонливость по утрам. А это прямые признаки не только гипоксии, но и накопления углекислого газа, который в норме у нас с вами выделяется при выдохе. Учитывая дисфагию, а также прогностически возможное ухудшение дыхательной и глотательной функций, трахеостомическая трубка была оставлена и ночью, ИВЛ проводилась через нее.

Пациентка в маске для неинвазивной вентиляции легких. Фото: Анна Гальперина / Архив фонда «Живи сейчас»

Кроме лечебных аспектов немаловажную роль играет гигиена. Когда Денис узнал о том, что ванну у нас принимают все пациенты, в том числе и пациенты на ИВЛ, он плакал от счастья, ведь находясь длительное время в ОРИТ, он не имел возможности полноценно помыться. Как же происходит мытье?

Параллельно у Дениса шли процессы реабилитации, правильно выбранной алиментарной поддержки. Под алиментарной поддержкой мы понимаем определенную диету, питание, которое содержит нужное количество нутриентов и покрывает суточный калораж, необходимый пациенту. У Дениса было смешанное питание, то есть в гастростому вводилось и естественное питание, взбитое блендером, и энтеральное в виде готовой смеси.

Подготовка к выписке

Наступил период подготовки к выписке. Когда пациент психологически готов, мы переключаем его со стационарного аппарата ИВЛ на “домашний”. Домашним мы называем тот аппарат ИВЛ, с которым пациент будет находиться дома. И, конечно, мы должны убедиться, что пациенту будет комфортно на новом аппарате, он должен к нему привыкнуть.

Длительность периода привыкания к новому аппарату очень индивидуальна и занимает от недели до нескольких месяцев. Чаще всего причина долгого периода привыкания в психологическом страхе. Поэтому в этот период лечащий врач должен быть особенно внимателен к пациенту.

После переключения на домашний ИВЛ Денис стал сильно нервничать, появилось учащенное дыхание. Лечащий врач и я были рядом, и нам удалось успокоить его. Первый сеанс продлился 3 часа. Но в последующем Денис привык к аппарату и дискомфорта не отмечал.

Очень важную часть работы занимает обучение человека, который будет ухаживать за пациентом на ИВЛ. Это может быть любой близкий человек, сиделка. Их обучает весь наш персонал. Им предстоит обучиться уходу, противопролежневым мероприятиям, санации трахеобронхиального дерева, уходу за трахеостомой, гастростомой, если она есть, особенностям мытья. Насколько хорошо обучились всему необходимому родственники или сиделка, проверяют наши медицинские сестры и врач. Мама Дениса обучилась довольно быстро.

Кроме того, родственники проходят инструктаж по работе с оборудованием. Кроме обрабатывания поверхностей оборудования антисептиком необходимо также осуществлять замену фильтров. В аппарате ИВЛ их два вида: грубой очистки, его еще называют “пыльник”, и тонкой очистки. При выписке мы всегда даем несколько фильтров грубой очистки, потому что в зависимости от запыленности окружающей среды эти фильтры могут достаточно быстро загрязняться. Грязный фильтр можно промыть мыльным раствором, высушить на бумаге, избегая попадания прямых солнечных лучей, и использовать снова. Что касается фильтров тонкой очистки, их тоже легко поменять. Каждый из них рассчитан на 1000 часов работы (наработка часов выводится на экране аппарата). Старый фильтр спустя это время снимается и выбрасывается. А новый ставится.

Что касается настроек в аппарате (ИВЛ и откашливателе), то их выставляет врач, и родные сами не могут их изменить.

В день выписки мы даем родным все необходимые расходные материалы на определенный срок. К ним относятся контуры, гафрированные трубки, фильтры бактериостатические и тепловлагообменные, фильтры к аппаратам. Трахеостомические трубки с собой мы не выдаем: если подошел плановый срок замены (примерно через 1 месяц), то врач выезжает и осуществляет замену. В случае возникновения необходимости замены трубки раньше срока, врач также выезжает с новой трубкой для замены.

Часто родственники не знают, как организовать дома пространство для человека на ИВЛ. Все это обычно проговаривается с лечащим врачом, однако в случае необходимости домой может выехать социальный работник.

Дома. Фото: Анна Гальперина / Из архива фонда «Живи сейчас»

Во-первых, необходима функциональная кровать, которую родственники приобретают сами. В случае, если по финансовым соображениям они этого сделать не могут, возможно их обращение в орган территориальной социальной защиты. Зачем нужна именно функциональная кровать? Дело в том, что в ней есть возможность с помощью пульта поднимать головной конец, среднюю часть туловища, колени, поворачивать человека вправо и влево. Такая кровать достаточно широкая, у нее есть поручнями, что также облегчает уход. Конечно, если приобрести кровать родственникам все же не удается, это не повод не выписать пациента домой. Но надо понимать, что функциональная кровать существенно облегчает уход за тяжелобольным человеком. Противопролежневый матрац также необходим, если большую часть времени пациент лежит.

Учитывая, что кровать будет занимать достаточно много места, нужно заранее продумать, где она будет располагаться в комнате. Рядом с кроватью должны находиться минимум две тумбочки: на одной из них должен стоять аппарат ИВЛ и откашливатель. В тумбочки можно поставить предметы ухода за самим пациентом, трахеостомой, гастростомой, а также расходные материалы к аппаратам.

В комнате не должно быть пыльно, и, по возможности, не должно быть предметов, которые “собирают” пыль, например, ковров. Влажную уборку следует проводить в помещении, где будет находиться пациент на ИВЛ, каждый день.

Транспортировку пациента на ИВЛ домой осуществляет реанимобиль, сопровождает пациента врач-реаниматолог.

У Дениса состояние было стабильным, и семья была готова к выписке. Был назначен день. Однако в самый последний момент мама Дениса вдруг отказалась от транспортировки сына домой, стала нервничать. При этом говорила, что ничего не произошло. Оказалось, что она очень боялась быть дома одна с сыном: «Мы так привыкли к сотрудникам ЦПП, что это наша семья, как я теперь одна буду». Лечащий врач и я снова объяснили ей, что она будет не одна, и к ним с сыном будет приезжать врач респираторного отделения.

Первый осмотр врачом после выписки осуществляется на третий день. Затем осмотры проводятся один раз в две недели. Кроме того, родственники могут звонить нам в центр для консультации, наши врачи также выезжают к пациентам, если возникают ситуации, требующие срочного вмешательства. К ним может относиться обтурация трахеостомической трубки мокротой, а также необходимость изменения параметров аппарата при ухудшении состояния пациента. На этот случай родственники используют мешок Амбу, пользоваться которым мы их также учим. В любом случае, если показания, которые выдает аппарат, вызывают тревогу, родственники звонят в наш центр, где реаниматолог уже определяет дальнейшие действия. В случае отключения электричества дома, аппарат может работать на батарее 4 часа. Однако если электричество отключают на более длительный срок, то, конечно, мы можем госпитализировать пациента в отделение.

Нашим пациентам помогает еще и поликлиника по месту жительства, куда родственники обращаются после выписки пациента.

Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.

Источник

• ← Чем кормят в реанимации больного
• Чем кормят в реанимации после инсульта →