Чем лечить болезнь шегрена
Болезнь или синдром Шёгрена
Скидки для друзей из социальных сетей!
Для жителей районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский
В этом месяце жителям районов Савеловский, Беговой, Аэропорт, Хорошевский» предоставляется скидка 5% на ВСЕ мед.
Гуляев Сергей Викторович
Врач-ревматолог, терапевт, нефролог
Кандидат медицинских наук
При болезни Шёгрена иммунитет человека воспринимает клетки собственного организма как чужие и начинает их медленно и планомерно уничтожать. Клетки иммунной системы попадают в ткани желез внешней секреции (слезные, слюнные, бартолиниевы железы влагалища), поражают их, и те начинают выделять меньше соответствующего секрета (слюны, слез и т.д.).
Кроме того, болезнь нередко затрагивает и иные органы, провоцируя артралгии, боли в суставах, мышцах (полимиозит), одышку и т.д.
Есть также синдром Шёгрена (вторичное воспаление слюнных и слезных желез), который сопутствует ревматоидному артриту, диффузным болезням соединительной ткани, заболеваниям желчевыводящей системы и другим аутоиммунным заболеваниям.
Диагностика болезни Шёгрена
Причины развития
Одним из главных факторов, «запускающих» болезнь, является аутоиммунный сбой. При данном нарушении иммунная система начинает уничтожать клетки желез внешней секреции человека. Почему это происходит? Этот механизм при болезни Шёгрена еще нуждается в уточнении.
Другим фактором появления заболевания является генетическая предрасположенность. Иногда, если эта болезнь есть у матери, то она может быть выявлена и у дочери. Изменения в гормональном фоне женщины тоже могут спровоцировать болезнь.
Синдром Шёгрена обычно развивается на фоне других системных заболеваний (напр., при ревматоидном артрите и системной красной волчанке).
Клиническая картина болезни Шёгрена
Все симптомы болезни Шёгрена можно условно разделить на железистые и внежелезистые.
Железистые симптомы болезни Шёгрена
Железистые симптомы болезни проявляются в снижении выработки секретов желез.
Одним из основных признаков болезни Шёгрена является воспаление глаз, связанное с уменьшением секреции глазной жидкости. Больных беспокоит чувство дискомфорта: жжение, царапанье, «песок» в глазах. Вместе с этим люди часто ощущают отек век, покраснение, скопление в углах глаз белой вязкой жидкости. На следующем этапе заболевания пациенты начинают жаловаться на светобоязнь, ухудшение остроты зрения.
Иногда до появления этих признаков у больного может появиться «беспричинное» увеличение лимфатических узлов.
Поздняя стадия болезни характеризуется сильной сухостью во рту, человеку становится очень сложно разговаривать, проглатывать твердую пищу, не запивая ее водой. На губах появляются трещины. Может появиться хронический атрофический гастрит с недостаточностью секреции, которая сопровождается отрыжкой, тошнотой, снижением аппетита. У каждого третьего больного на поздней стадии отмечается увеличение околоушных желез.
Наблюдается поражение желчных путей (холецистит), печени (гепатит), поджелудочной железы (панкреатит).
На поздней стадии заболевания становится очень сухой носоглотка, в носу образуются сухие корочки, может развиться отит и снижение слуха. Из-за сухости в гортани появляется осиплость голоса.
Появляются вторичные инфекции: часто рецидивирующие синуситы, трахеобронхиты, пневмонии. У каждой третьей больной наблюдается воспаление половых органов. Слизистая оболочка красная, воспаленная.
Рентген органов грудной клетки
Внежелезистые симтомы
Внежелезистые симптомы болезни Шёгрена достаточно разнообразны, имеют системный характер. Это боли в суставах, скованность по утрам, боли в мышцах, мышечная слабость.
Большая часть пациентов отмечает увеличение подчелюстных, шейных, затылочных, надключичных лимфатических узлов.
У половины пациентов наблюдается воспаление дыхательных путей: сухость в горле, першение, царапание, сухой кашель и одышка.
Болезнь Шёгрена может проявляться кожным васкулитом, высыпаниями на коже голени, затем на коже живота, бедер, ягодиц. Это сопровождается раздражением кожи, чувством жжения и повышенной температурой.
У каждого третьего больного возникают аллергические реакции на некоторые антибиотики, витамины группы В, на стиральный порошок, пищевые продукты.
При болезни Шёгрена возможно развитие лимфом. Ситуация усугубляется тем, что болезнь Шёгрена нередко развивается на фоне других (в первую очередь, ревматических) заболеваний.
Диагностика болезни Шёгрена
При диагностике болезни Шёгрена нужно учитывать не каждый симптом по отдельности, а совокупность симптомов. Если имеются хотя бы 4 фактора, то можно с высокой вероятностью говорить о том, что у пациента имеется болезнь Шёгрена.
Для подтверждения болезни Шёгрена применяются методы лабораторной диагностики.
В общем анализе крови часто выявляется анемия, умеренная лейкопения, повышение СОЭ, биохимический анализ показывает повышенный уровень γ-глобулинов, общего белка, фибрина и др.
Иммунологические реакции включают повышенный уровень иммуноглобулинов IgG и IgM, патологических аутоантител.
При проведении теста Ширмера выявляется низкая выработка слезной продукции в ответ на стимуляцию нашатырным спиртом. Окраска склеры специальными красителями позволяет обнаружить эрозии эпителия.
Диагностика также включает контрастную рентгенографию, биопсию слюнных желез, УЗИ слюнных желез, МРТ слезных/слюнных желез.
Нередко требуется рентгенография легких, гастроскопия, ЭХО-КГ (это позволяет выявить осложнения, затронувшие другие органы и системы организма).
Лечение болезни Шёгрена
Лечение болезни Шёгрена
В лечении болезни Шёгрена основное место занимает терапия гормональными и цитостатическими препаратами иммуносупрессивного действия.
При язвенно-некротическом васкулите, гломерулонефрите, полиневрите и других системных поражениях при лечении болезни Шёгрена эффективен плазмаферез.
Рекомендуется проводить профилактику вторичных инфекций. Для устранения сухости глаз применяются искусственная слеза, промывание глаз растворами с антисептиками.
Также назначаются местные лекарственные аппликации для снятия воспаления околоушных желез и др.
Для уменьшения сухости рта можно применять искусственную слюну. Также хорошо помогают аппликации с облепиховым и шиповниковым маслами, которые способствуют регенерации слизистых полости рта. Для профилактики кариеса нужно наблюдение у стоматолога.
Также пациентам с болезнью Шёгрена может потребоваться консультация врача-гастроэнтеролога. Пациентам с секреторной недостаточностью желудка назначают длительную заместительную терапию соляной кислотой, натуральным желудочным соком, пациентам с недостаточностью поджелудочной железы показана ферментная терапия.
При отсутствии лечения Болезнь Шёгрена существенно снижает качество жизни. Оставленные без внимания патологические процессы могут вызвать осложнения, которые нередко приводят к инвалидности.
При болезни Шёгрена требуется сложная дифференциальная диагностика и комплексное симптоматическое лечение с участием специалистов разного профиля. Именно поэтому при симптомах болезни Шёгрена лучше обращаться в такие многопрофильные медицинские клиники, как «МедикСити», где вам смогут оказать медицинскую помощь в необходимом объеме.
Болезнь Шегрена: причины, симптомы, лечение
Оглавление
Аутоиммунное заболевание, при котором патологические процессы распространяются на слюнные, сальные, слезные, пищеварительные или потовые железы, — это болезнь Шегрена. Она затрагивает соединительные ткани, вызывая изменение коллагеновых волокон. По мере прогрессирования заболевания, в процесс вовлекаются структуры опорно-двигательного аппарата, сосуды, кожа и другие органы.
Обычно сухой синдром Шегрена диагностируется у женщин в возрасте от 20 до 60 лет. Впервые его описал швейцарский офтальмолог в конце XIX века, в честь которого заболевание получило свое название.
Причины
Причины заболевания не исследованы до конца. Известно, что болезнь и синдром провоцируют факторы окружающей среды, оказывающие негативное воздействие на организм. Важную роль играет предрасположенность организма, проблемы с регулированием В-лимфоцитов в крови.
При патологии экзокринных желез развиваются дегенеративные процессы, некроз, атрофируются ацинарные железы, ухудшается работа слезных и слюнных желез. Из-за поражения нервных волокон пересыхает слизистая оболочка. Аутоиммунные процессы распространяются из-за того, что организм не может компенсировать свои основные потребности.
Женщины чаще подвержены развитию синдрома, на мужчин приходится не более 10% всех обращений к врачу. Это объяснимо частым изменением гормонального фона в женском организме — в период беременности или лактации, менопаузы.
Располагающие факторы
Симптомы
Симптомы болезни Шегрена достаточно разнообразны. Чаще всего затрагиваются слюнные железы, в результате чего развивается сиаладенит или паротит, субмаксиллит. На всех этапах заболевания пациента сопровождает кератоконъюнктивит или конъюнктивит, сухость слизистой оболочки глаз. По этой причине врачи рекомендуют специальные увлажняющие капли, помогающие уменьшить симптом. Характерным признаком является рецидивирующий стоматит, атрофический или субатрофический ринофаринголарингит. Красная кайма губ пересыхает, на ней появляются язвы.
У 70% больных присутствует артралгия — боль в суставах. В некоторых случаях наблюдается рецидивирующий неэрозивный артрит, который затрагивает маленькие суставы в кистях рук.
Во время синдрома развиваются проблемы с почками. Может появиться нефротический синдром, интерстициальный нефрит или гломерулонефрит. Постепенно поражаются ткани эпителия почечного канальцевого аппарата, желчевыводящих путей.
Затрагивается периферическая нервная система, в результате чего у пациента появляется туннельная невропатия, полиневропатия, мононеврит и другие патологии.
Классификация
Болезнь Шегрена бывает хронической и подострой. Первая сопровождается ЛОР-заболеваниями, неправильной работой слюнных, сальных, слезных, пищеварительных или потовых желез. При подострой форме у пациента наблюдаются поражения кожи, ревматологические патологии, проблемы с почками, нервной системой. Исходя из выраженности симптоматики есть поздняя, выраженная и ранняя стадии.
Диагностика
Во время консультации врач проводит осмотр пациента, собирает анамнез, внимательно изучает жалобы. После этого определяются диагностические процедуры, которые могут включать:
Дифференциальная диагностика позволяет точно выявить причину плохого самочувствия пациента.
Лечение
Стандартного лечения болезни Шегрена нет, поэтому врачи подбирают поддерживающие и симптоматические методы терапии. Например, для устранения сухости слизистой оболочки подбираются лекарственные препараты, оберегающие и увлажняющие роговицу. К ним относится Гилан, в состав которого входит высокоочищенный натрия гиалуронат. Он создает на поверхности глаз защитную пленку, которая оберегает слизистую от пересыхания, воспаления или раздражения. В некоторых случаях врачи подбирают мягкие контактные линзы.
Чтобы уменьшить воспаление слезных желез, врач назначает препараты с циклоспорином. Избавиться от сухости во рту можно при помощи медикаментов, стимулирующих отток слюны. Для нормализации выработки слюны подбираются лекарства с кальцием, во время еды нужно пить воду. Так как при синдроме ускоряется развитие кариеса, необходимо проводить тщательную гигиену ротовой полости, регулярно обращаться к стоматологу.
В некоторых случаях наблюдается недостаточность поджелудочной железы, для лечения которой подбираются лекарства с ферментами. Если присутствует секреторная недостаточность желудка, используется заместительная терапия.
Если у пациента проявляются мышечно-скелетные симптомы, его лечат нестероидными противовоспалительными препаратами. Чтобы купировать воспалительный процесс в околоушных железах, врачи подбирают противогрибковые препараты, составляют курс антибиотиков.
На поздних стадиях присутствуют серьезные осложнения, которые требуют приема иммуноглобулинов, иммунодепрессантов, кортикостероидов. При появлении гломерулонефрита, язвенно-некротического ангиита и других патологий клинические рекомендации включают плазмаферез, гемосорбцию.
Профилактика
Специфических профилактических методов нет, так как не изучены до конца причины, вызывающие развитие синдрома. Есть общие рекомендации, которые позволяют уменьшить вероятность его появление. Они включают:
Синдром Шегрена встречается у многих пациентов и сопровождается рядом неприятных признаков. Его лечение включает прием препаратов, ухудшающих работу иммунитета. Сохранить стабильное состояние можно только при комплексной терапии, подобранной стоматологом, гастроэнтерологом, окулистом и ревматологом. Лечение и профилактика определяются только врачами.
Прогноз
Болезнь не угрожает жизни пациента, однако способна существенно ухудшить ее качество. Выраженная симптоматика создает значительный дискомфорт, не позволяет вести привычный образ жизни.
В целом, прогноз положительный. Своевременная диагностика и лечение позволяют сохранить трудоспособность человека, остановить развитие патологических процессов.
Осложнения
Без лечения синдром Шегрена провоцирует развитие опасных осложнений, которые делают пациента инвалидом.
В частых случаях к причине заболевания добавляется вторичное инфицирование. При нем развиваются рецидивирующие трахеиты, бронхопневмония, синуситы. Если присутствуют системные поражения, у пациента появляется почечная недостаточность, нарушается кровообращение спинного или головного мозга.
Заключение
На консультации врач определяет симптомы и лечение синдрома Шегрена, при необходимости назначает диету. Он подробно расскажет что это такое, чем и как лечить заболевание.
Как правило, подбирается комплексная терапия, при которой устраняется первопричина заболевания и уменьшается симптоматика. Например, многие пациенты сталкиваются с сухостью слизистой оболочки глаз. Для облегчения состояния врач может предложить раствор Гилан, состав которого идентичен составу натуральной слезной железы. В нем отсутствуют консерванты, поэтому он не вызывает привыкания.
Чем лечить болезнь шегрена
Научно-исследовательский институт ревматологии им. В.А. Насоновой, Москва, Россия
Введение
Болезнь Шегрена (БШ) – медленно прогрессирующее аутоиммунное заболевание, характеризующееся лимфоцитарной инфильтрацией эпителия протоков экзокринных желез (в первую очередь слюнных и слезных), ведущей к формированию их необратимой деструкции и развитию сухого синдрома. Заболевание имеет широкий клинический спектр от доброкачественно протекающей экзокринопатии до тяжелых и опасных для жизни состояний, таких как васкулит и лимфома, приводящих к конечной стадии органной недостаточности и иногда к смерти [1].
Пациенты с БШ встречаются не только в практике ревматолога, они обращаются к стоматологу с множественным пришеечным кариесом, рецидивирующими инфекционными процессами, кандидозом ротовой полости, ангулитом на фоне синдрома сухого рта [2]. Такие пациенты могут много лет наблюдаться у офтальмолога с сухим кератоконьюнктивитом и его осложнениями, и им даже может проводиться трансплантация роговицы, нередко безуспешно из-за развития реакции отторжения трансплантата и прогрессирования кератита [3]. Крайне важно повышать информированность врачей-стоматологов и офтальмологов о клинических проявлениях и методах диагностики БШ. Заместительная терапия увлажняющими препаратами на основании гиалуроновой кислоты, локальная стимуляция секреции и прочие методы, имеющиеся в арсенале офтальмолога и стоматолога, приводят к временному облегчению, но не останавливают прогрессирования процесса. В связи с этим наблюдение и лечение пациентов с БШ должно проводиться всегда врачом-ревматологом совместно с офтальмологом и стоматологом.
Считается, что клинические проявления БШ являются результатом двух основных иммунопатологических явлений: типичной периэпителиальной лимфоцитарной инфильтрации пораженных тканей и гиперактивности В-клеток. Было обнаружено, что эпителий слюнных и слезных желез играет важную роль в патогенезе заболевания. Клетки эпителия экспрессируют MHC (major histocompatibility complex) классов I и II, костимулирующие молекулы и молекулы адгезии, которые способны активировать наивные Т-клетки, а также продуцируют хемокины и цитокины, опосредующие рекрутирование и дифференцировку Т- и В-лимфоцитов в месте поражения. Эпителиальные клетки атакуются лимфоцитами и погибают в результате апоптоза, высвобождая некоторые аутоантигены, способствующие сохранению локального аутоиммунного ответа [4]. Центральная роль эпителия в патогенезе БШ привела к появлению в литературе термина «аутоиммунный эпителиит» [5].
В результате разрушения эпителия и замещения его клеток фиброзными структурами формируются деструкция и дисфункция тканей, вызывающие сухость слизистых оболочек. Подобная периэпителиальная лимфоцитарная инфильтрация может также наблюдаться в других органах, таких как бронхи, почки и печень, опосредуя внежелезистые проявления болезни [6]. Гиперактивность В-клеток – еще одно ключевое звено патогенеза БШ, подтверждается наличием гипергаммаглобулинемии и выработкой аутоантител, таких как антинуклеарные антитела, анти-Ro/SSA, анти-La/SSB и криоглобулины типа II. Кроме того, в малых слюнных железах происходит формирование структур, подобных эктопическому зародышевому центру, представляющих собой активный центр выработки криоглобулинов и лимфомагенеза при БШ [7]. Криоглобулины типа II, связанные с иммунными комплексами, вызывают повреждение тканей и развитие внеэпителиальных проявлений, таких как пальпируемая пурпура, периферическая невропатия и гломерулонефрит [8].
БШ, как правило, протекает доброкачественно. Большинство пациентов к моменту постановки диагноза имеют сложившуюся клиническую картину, которая может меняться на протяжении заболевания. У пациентов с железистыми проявлениями постепенно развивается тяжелый сухой синдром, существенно ухудшающий качество жизни, а развитие поздней стадии паренхиматозного паротита со временем является фактором риска формирования лимфомы слюнных желез [9].
Аналогичным образом внежелезистые системные проявления развиваются медленно и протекают относительно доброкачественно, у части больных имеют тенденцию возникать в период до появления признаков сухого синдрома или при постановке диагноза. В некоторых случаях хронический воспалительный процесс может приводить к медленно прогрессирующему поражению органа и конечной стадии органной недостаточности. С другой стороны, проявления БШ, опосредованные экстраэпителиальными иммунными комплексами, могут развиваться на любом этапе заболевания, существенно утяжеляют прогноз заболевания и обусловливают высокий риск смертности. Повышенная смертность среди пациентов с первичным синдромом Шегрена также связана с развитием лимфопролиферативных заболеваний, которые возникают в основном при длительном течении заболеваний, но далеко не всегда сопровождаются тяжелыми системными проявлениями в виде криоглобулинемии [10].
Возможности терапии
За долгие годы изучения заболевания общепринятые терапевтические подходы не продвинулись дальше облегчения симптомов железистой дисфункция и контроля различных системных проявлений с помощью иммуномодулирующих средств, заимствованных из терапевтического арсенала других аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит (РА) и СКВ. На сегодняшний день не существует общепринятой надежной болезнь-модифицирующей терапии БШ, которая могла бы использоваться в контрольных группах рандомизированных клинических исследований – РКИ [11].
Основными методами терапии, влияющими на течение заболевания и прогноз, являются иммуносупрессия глюкокортикостероидами (ГКС) и цитостатическими препаратами. Для замедления разрушения желез и сохранения их функции применяется базисная патогенетическая терапия [12]. По имеющимся данным, длительный прием малых доз хлорамбуцила или циклофосфамида в сочетании с малыми дозами ГКС или многолетняя поддерживающая терапия ритуксимабом (РТМ) позволяет сдерживать клинико-лабораторную активность заболевания, замедляет прогрессирование железистых проявлений [13].
Есть несколько причин, по которым современные фармацевтические разработки обошли своим вниманием БШ. Во-первых, медленно проводились исследования новых целевых методов лечения БШ по сравнению с обширной работой, посвященной поиску новых методов лечения РА и других типов воспалительного артрита. До недавнего времени среди многих фармацевтических и биотехнологических компаний преобладало ошибочное представление о том, что БШ является относительно благоприятным состоянием и не представляет собой привлекательную область инвестиций. Перспективы разработки новых лекарств для лечения БШ изменились за последние несколько лет с признанием того, что дисфункция желез представляет собой нечто большее, чем просто сухой синдром, и что внежелезистые проявления заболевание могут протекать с серьезными осложнениями. Кроме того, поиск модифицирующих болезнь подходов терапии БШ оказался более сложной задачей, чем ожидалось, по сравнению с разработкой новых методов лечения РА и других системных воспалительных заболеваний [13].
Ниже представлена доказательная база основных иммуносупрессивных препаратов, которые по-прежнему используют за рубежом.
Гидроксихлорохин (ГХ)
ГХ назначается больным БШ с целью купирования суставного синдрома и уменьшения слабости.
В нескольких открытых ретроспективных исследованиях ГХ снижал выраженность слабости, артралгий, миалгий и сухого синдрома при БШ [14, 15]. Эффективности ГХ при БШ посвящено несколько РКИ [16, 17].
Первое РКИ, проведенное в 1993 г., было крайне малочисленным, в нем приняли участие всего 19 пациентов с высокой активностью БШ. Пациенты были разделены на 2 группы, одна получала в течение года ГХ 400 мг/сут, затем еще год – плацебо. Вторая группа получала такую же терапию только в обратном порядке. Не отмечено влияния ГХ на слезопродукцию, данные сцинтиграфии слезных желез или другие параметры активности заболевания [16]. Второе РКИ JOKER включило уже 120 пациентов с низкой степенью активности БШ (медиана ESSDAI составила 2,5). Пациенты получали ГХ или плацебо в течение 24 недель, а затем еще 24 недели ГХ получали обе группы. ГХ никак не влиял на проявления сухого синдрома, суставной синдром и слабость. Отмечалось некоторое снижение СОЭ, уровня иммуноглобулина G (IgG) и IgM, которое было недостоверным [17]. Несмотря на эти данные, в большинстве руководств по терапии БШ ГХ по-прежнему рекомендован при поражении кожи, суставов, общей слабости [18, 19].
Метотрексат (МТС)
МТС фигурирует во всех зарубежных клинических рекомендациях, но его эффективность при БШ изучена крайне мало: было проведено одно открытое клиническое исследование и описан ряд наблюдений единичных случаев его успешного применения. МТС применялся при ассоциированной с БШ миелопатии и часто в комбинации с ГКС с недостаточным эффектом [20, 21]. Открытое клиническое исследование включило 17 пациентов, которые получали МТС в дозе 0,2 мг/кг/нед в течение года [22]. Некоторое субъективное уменьшение сухости не нашло своего подтверждения при оценке объективных параметров: саливация, и значения теста Ширмера не изменились. Уровень IgG и СОЭ были повышены исходно у 82 и 65% пациентов и остались неизменными в ходе лечения.
Азатиоприн (АЗА)
В литературе есть множество сообщений о случаях использования АЗА в сочетании с ГКС при различных внежелезистых проявлениях БШ: легочной гипертензии [23], интерстициальном цистите [24], интерстициальном поражении легких [25], интерстициальном нефрите [26], миелопатии [27].
C. Yeoman et al. обнаружили уменьшение числа фокусов лимфоидной инфильтрации в больших слюнных железах у мышей линии NZB/NZW после приема АЗА [28]. Единственное РКИ включbло 25 человек, которые были разделены на 2 группы, экспериментальная группа получала АЗА 1 мг/кг в течение 6 месяцев. В результате на фоне терапии не было обнаружено улучшения клинических (сухость, слабость, миалгии, артралгии), серологических и гистологических параметров. Шесть из 13 пациентов экспериментальной группы были исключены из исследования досрочно в связи с развитием побочных эффектов [29]. Вместе с тем препарат продолжает использоваться при внежелезистых проявлениях со стероидо-сберегающей целью.
Циклоспорин А (ЦсА)
Эффективность и безопасность ЦсА lkz пациентов с БШ оценивалась в двойном слепом РКИ с участием 20 пациентов [30]. Десять пациентов 6 месяцев получали препарат в дозировке 5 мг/кг, контрольная группа получала плацебо. В экспериментальной группе улучшение наблюдалось только в отношении ксеростомии. Все остальные субъективные и объективные параметры существенно не изменились после лечения в обеих группах. Гистологические параметры после 6 месяцев приема ЦсА также не изменились, в то время как в группе плацебо наблюдалась отрицательная динамика. К сожалению, уровень сывороточного IgG не оценивался.
Достаточно широко изучено местное использование ЦсА. Однако в большинство исследований включали как больных БШ, так и пациентов с синдромом сухого глаза неуточненного генеза.
Сообщалось о двух идентичных РКИ, изучавших эффективность и безопасность офтальмологической эмульсии ЦсА 0,05 и 0,1% по сравнению с плацебо [31]. Всего были включены 877 пациентов и лишь 30% – с БШ. Значительное улучшение наблюдалось как в группе 0,05%, так и в группе 0,1% ЦсA по сравнению с группой плацебо по таким объективным параметрам, как окрашивание роговицы и значения теста Ширмера, но время слезной пленки существенно не изменилось. Субъективные параметры – нечеткость зрения, частота использование препаратов искусственной слезы и оценка врачом общего ответа на лечение, существенно улучшились в группе, получавшей ЦсА 0,05%, по сравнению с группой плацебо. Местное применение ЦсА, как правило, безопасно, закапывание может сопровождаться чувством жжения, инфекционные осложнения развиваются крайне редко.
Лефлуномид (ЛФ)
Открытое пилотное исследование эффективности ЛФ при БШ включало 15 больных на ранней стадии заболевания, получавших 20 мг/сут ЛФ в течение 24 недель [32]. К концу исследования отмечалось снижение слабости, уровней иммуноглобулинов, ревматоидного фактора. Значения теста Ширмера существенно не изменились. Повторные биопсии малых слюнных желез были выполнены 5 из 15 больных, у 4 из них была обнаружена положительная динамика. Анализ цитокинового профиля был проведен 13 больным [33]. Через 24 недели было обнаружено снижение продукции фактора некроза опухоли α (ФНО-α), интерлейкина-1 (ИЛ-1), интерферона γ (ИФН-γ), ИЛ-2, ИЛ-6, ИЛ-10. Экспрессия CD40L CD4 Т лимфоцитами также снижалась на фоне приема ЛЕФ. Развитие этих эффектов возможно как в результате влияния препарата на В-лимфоциты, так и в связи со снижением Т-клеточной активации. Из 13 пациентов, принявших участие в исследовании, у 7 наблюдалось минимум 50% улучшения 2 из 3 параметров (сухость в глазах, сухость во рту, лабораторная динамика). Именно у этих пациентов обнаружено снижение уровней Т-клеточных цитокинов: ФНО-α и ИФН-γ. Авторы делают вывод, согласно которому эффект ЛФ обусловлен в основном подавлением активации Т-лимфоцитов.
Глюкокортикостероиды (ГКС)
Активное использование ГКС в клинической практике при БШ не подтверждается достоверными научными данными. Проспективное исследование в течение 4 лет показало, что прием ГКС не влияет на прогрессирование снижения саливации. РКИ эффективности преднизолона в дозе 30 мг/сут и пироксикама 20 мг/сут через 6 месяцев терапии продемонстрировало улучшение субъективных симптомов, при отсутствии достоверных изменений результатов саливации или уровня инфильтрации малых слюнных желез [34].
Следует отметить, что применение средних и высоких доз ГКС больными БШ, которые, как правило, пожилого возраста, сопровождается плохой переносимостью и ведет к быстрому развитию сахарного диабета 2 типа, остеопороза и других побочных эффектов. Данные небольших РКИ показывают, что системное применение ГКС может улучшить субъективные проявления сухого синдрома, однако данное улучшение не нашло своего отражения при оценке сиалометрии и слезовыделительной функции в динамике [35]. Таким образом, ГКС назначаются в низких дозах при системных проявлениях в сочетании с иммуносупрессоврными препаратами.
ГИБП-терапия БШ
Ингибиторы ФНО-α не рекомендовано использовать для лечения БШ. Эта рекомендация основана на небольшом контролируемом исследовании и единственном РКИ, где блокаторы ФНО-α используются для терапии РА или других нозологий в сочетании с вторичным синдромом Шегрена. Несмотря на теоретические предпосылки, доказательств повышения риска развития лимфомы у больных БШ на фоне терапии ингибиторами ФНО-α не было получено [36].
Известно, что при БШ в сыворотке и ткани желез повышена экспрессия цитокина, активирующего В-лимфоциты (BAFF – B-cell activating factor), который также называется В-клеточный стимулятор (BlyS), по сравнению с контрольной группой. Этот фактор стимулирует рост В-клеток и их гиперактивность и потому играет важную роль в патогенезе БШ. Концентрация BAFF в сыворотке больных коррелирует с активностью заболевания и развитием лимфопролиферативных осложнений. Белимумаб (БЛМ) – человеческое моноклональное антитело, ингибирующее BAFF. Препарат доказал свою эффективность и активно используется при СКВ, при БШ перспективы использования БЛМ по-прежнему неясны. Доступны результаты единственного открытого исследования с участием 30 человек, изложенные в нескольких статьях. На фоне терапии БЛМ обнаружено умеренное субъективное улучшение течения сухого синдрома. Более впечатляющие данные были получены при анализе объективных параметров: существенное и персистирующее снижение системной активности, нормализация биологических маркеров. Наблюдалось исчезновение криоглобулинемии, а также нормализация размеров слюнных желез у 10 из 13 больных с обострением после отмены терапии. Принимая во внимание что В-клеточная гиперреактивность лежит в основе лимфопролиферации при БШ, а персистирующая сиаломегалия и криоглобулинемия являются предикторами развития лимфом, БЛМ имеет перспективы в отношении предупреждения развития лимфопролиферативных осложнений. К сожалению, полученные данные имеют низкий уровень доказательности: единственное исследование не было рандомизированным и не имело контрольной группы. Ожидаются результаты многоцентрового двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, посвященного эффективности монотерапии БЛМ и комбинированного использования РТМ и БЛМ при БШ [37].
Несколько новых препаратов, проходящих в настоящее время испытания, также в основе имеют воздействие на ось BAFF/BAF-R. Тибулизумаб – гуманизированное моноклональное антитело к BAFF и ИЛ-17а и яналумаб – человеческое IgG1 моноклональное антитело к BAFF-рецептору, вызывающее деплецию, вероятно, через механизм антитело-зависимой цитотоксичности и блокады сигнала BAFF/BAFF-R. Эффективность и безопасность яналумаба исследована в РКИ с параллельными группами в течение 24 недель с участием 27 пациентов. У всех пациентов на фоне терапии отмечалось снижение сывороточного уровня BAFF и степени поражения околоушных слюнных желез по данным ультразвукового исследования. Определялось улучшение по данным ESSDAI, ESSPRI и SF-36, общей оценки эффективности врачом и пациентом, которое не было достоверным. Была получена В-клеточная деплеция. Интересно, что выраженное улучшение физической активности и снижение общей слабости были получены после однократного введения 10 мг/кг и сохранялось до конца исследования. Эти результаты предварительные, исследование продолжается [38].
Анти В-клеточная терапия РТМ показана как пациентам с железистыми формами БШ, так и при развитии системных осложнений заболевания. Использование препаратов искусственной слезы, стимуляторов секреции, противовоспалительных капель с ГКС и нестероидных противовоспалительных средств и использования обтураторов носослезных канальцев имеет лишь симптоматическое действие. Прогрессирование сухого кератоконъюнктивита ведет к дальнейшему повреждению роговицы, развитию нитчатого кератита и дистрофии роговицы, а в ряде случаев – к формированию язв роговицы с необходимостью хирургического лечения. На фоне терапии РТМ улучшается течение кератоконъюнктивита, а при тяжелом повреждении роговицы применение системной иммуносупрессии РТМ в сочетании с ЦФ улучшает приживаемость трансплантата после неоднократных реакций отторжения. Стимуляторы секреции и заменители слюны не сдерживают прогрессирования деструкции желез. Ксеростомия с наличием остаточной секреции также хорошо отвечает на анти-В-клеточную терапию. И хотя проведенные РКИ не достигли своих конечных точек, эти данные получены при анализе вторичных точек РКИ и результатов неконтролируемых исследований [19].
РТМ показан при системных проявлениях БШ, таких как васкулит, поражение легких, полиневропатия и множественный мононеврит. Прицельно эффективность РТМ при тех или иных системных проявлениях не исследовалась в РКИ. Эта рекомендация основана на нерандомизированных контролируемых испытаниях и описаниях серий случаев, в т.ч. результатов французского регистра, включающего 78 пациентов с различными внежелезистыми проявлениями [39]. Кроме того, результаты клинических исследований при других ревматических патологиях, например РА или васкулит, как правило, экстраполируются на пациентов с БШ. Сила данной рекомендации невысока и основана на экспертном мнении. В систематическом обзоре была проанализирована эффективность и безопасность РТМ суммарно у 298 пациентов с БШ, принявших участие в 4 РКИ и одном субисследовании [40–43]. Авторы сделали вывод, что 2 из 5 исследований достигли конечных точек: было обнаружено увеличение стимулированной саливации у пациентов с сохранной остаточной продукцией слюны, а также достигнута положительная динамика ультразвукового индекса оценки слюнных желез. Кроме того, на фоне терапии РТМ отмечалось уменьшение слабости по шкале MFI. РТМ рекомендован при системных проявлениях БШ, рефрактерных к традиционной иммуносупрессивной терапии, для усиления эффективности может сочетаться с цитостатическими препаратами.
У пациентов с небольшой длительностью заболевания и сохраненной остаточной секрецией желез монотерапия РТМ приводит к увеличению саливации и улучшению офтальмологических проявлений. РТМ назначают при БШ, осложненной лимфомой низкой степени злокачественности MALT-типа (локализованной экстранодальной лимфомой слюнных и слезных желез без поражения костного мозга). Проводится как монотерапия РТМ, так и комбинированная терапия РТМ и ЦФ. По нашему мнению, лечение железистых и внежелезистых проявлений БШ надо начинать сразу после диагностики заболевания и оптимальным методом лечения является РТМ, который заменил эффективные, но более токсичные хлорбутин и циклофосфан.
Исходы клинических исследований при БШ зависят от многих факторов, например от характеристик популяции больных, продолжительности РКИ, оцениваемых конечных точек.
У многих пациентов первые симптомы появляются за 5 лет до постановки диагноза, таким образом, к моменту начала терапии фиброзные изменения экзокринных желез сильно выражены и, соответственно, не полностью обратимы. Это может определять недостаточную эффективность исследуемых препаратов в отношении улучшения функции желез. Кроме того, доказано, что между субъективными и объективными параметрами плохая корреляция, что делает сложной задачу выбора конечных точек [44]. Недостаточная продолжительность исследований также снижает возможность зафиксировать различия между экспериментальной и контрольной группами. Улучшение секреторной функции желез происходит только при существенном уменьшении лимфоцитарной инфильтрации экзокринных желез и ремоделировании железистой ткани, что также требует длительного периода исследования. Предыдущие эксперименты с повреждением слюнной железы показали, что регенерация в некоторой степени возможна благодаря самообновлению ацинарных клеток [45]. Сроки регенерации неясны, но предположительно колеблются от нескольких месяцев до нескольких лет.
Стоит отметить, что синтетические иммуносупрессоры, фигурирующие во всех международных рекомендациях, согласно имеющейся доказательной базе, не оказывают влияния ни на одно из звеньев патогенеза БШ. Они не снижают В-клеточную гиперактивность и не уменьшают инфильтрацию желез, а следовательно, практически не влияют на клинические проявления заболевания и не предотвращают развития системных проявлений и лимфопролиферативных осложнений. При этом РТМ при БШ эффективно снижает В-клеточную активность, улучшает морфологическую картину слюнных желез и позволяет контролировать внежелезистые проявления заболевания, уменьшает проявления сухого синдрома и слабости.
Заключение
Есть надежда, что последующие исследования, проведенные с учетом уже признанных недочетов, достаточной продолжительности, с хорошо подобранными конечными точками и стратификацией пациентов на клинико-лабораторные группы, позволят получить более достоверные результаты и предложат ревматологам новые эффективные терапевтические подходы к лечению БШ.
Литература
1. Goules A.V., Tziofas A.G: Primary Sjögren’s syndrome: Clinical phenotypes, outcome and the development of biomarkers. Autoimmun Rev. 2016;15:695–703. Doi: 10.1007/s12026-016-8844-4.
2. Barbosa E.C., Jéssica Bruna Corrêa Lindoso, de Oliveira Conde N.C., et al. Oral manifestations and histopathology of minor salivary gland from patients with Sjögren’s Syndrome and its diagnosis in a public health system. Rev Bras Odontol. 201673(4):297–304. Doi: 10.18363/rbo.v73n4.p.297.
3. Bordal O., Norheim K.B., Rødahl E., et al. Primary Sjögren’s syndrome and the eye. Surv Ophthalmol. 2020;65(2):119–32. Doi: 10.1016/j.survophthal.2019.10.004.
4. Goules A.V., Kapsogeorgou E.K., Tziofas A.G. Insight into pathogenesis of Sjögren’s syndrome: Dissection on autoim¬mune infiltrates and epithelial cells. Clin Immunol. 2017;182:30–40. Doi: 10.1016/j.clim.2017.03.007.
5. Katsiougiannis S., Tenta R., Skopouli F.N. Autoimmune epithelitis (Sjögren’s syndrome); the impact of metabolic status of glandular epithelial cells on auto-immunogenicity. J Autoimmun. 2019;104:102335. Doi:10.1016/j.jaut.2019.102335.
6. Skopouli F.N., Dafni U., Ioannidis J.P., Moutsopoulos H.M. Clinical evolution, and morbidity and mortality of primary Sjögren’s syndrome. Semin Arthr Rheum. 2000;29:296–304. doi: 10.1016/s0049-0172(00)80016-5.
7. Błochowiak K., Sokalski J. Labial salivary gland biopsy in the diagnosis of Sjögren’s syndrome. Eur J Clin Exp Med. 2019;17(2):162–68. Doi:10.15584/ejcem.2019.2.10.
8. Argyropoulou O.D., Pezoulas V., Chatzis L., et al. Cryoglobulinemic vasculitis in primary Sjögren’s Syndrome: Clinical presentation, association with lymphoma and comparison with Hepatitis C-related disease. Semin Arthr Rheum. 2020;50(5):846–53. Doi: 10.1016/j.semarthrit.2020.07.013.
9. Sun R., Medeiros L.J., Young K.H. Diagnostic and predictive biomarkers for lymphoma diagnosis and treatment in the era of precision medicine. Mod Pathol. 2016;29(10):1118–42. Doi: 10.1038/modpathol.2016.92.
10. Ioannidis J.P., Vassiliou V.A., Moutsopoulos H.M.Long-term risk of mortality and lymphoproliferative disease and predictive classification of primary Sjögren’s syndrome. Arthr Rheum. 2002;46:741–47. Doi: 10.1002/art.10221.
11. Leverenz D.L., St. Clair E.W. Recent advances in the search for a targeted immunomodulatory therapy for primary Sjögren’s syndrome
12. Сафонова Т.Н., Васильев В.И., Лихванцева В.Г. Синдром Шегрена: Руководство для врачей. Под ред. В.Г. Лихванцевой. М., 2013. 600 с.
13. Torgashina A., Rodionova E., Safonova T., et al. Efficacy of prolonged maintenance monotherapy with rituximab in patients with primary Sjogren’s syndrome: three-year follow-up. Ann Rheum Dis. 2018;77(Suppl. 2). Doi: 10.1136/annrheumdis-2018-eular.5718.
14. Çankaya H., Alpöz E., Karabulut G., et al. Effects of hydroxychloroquine on salivary flow rates and oral complaints of Sjögren patients: a prospective sample study. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. Oral Radiol. Endod. 2010;110:62–7. Doi: 10.1016/j.tripleo.2010.02.032.
15. Tishler M., Yaron I., Shirazi I., Yaron M. Hydroxychloroquine treatment for primary Sjögren’s syndrome: its effect on salivary and serum inflammatory markers. Ann Rheum Dis. 1999;58:253–56. Doi: 10.1136/ard.58.4.253.
16. Kruize A., Hene R., Kallenberg C., et al. Hydroxychloroquine treatment for primary Sjögren’s syndrome: a two year double blind cross over trial. Ann Rheum Dis. 1993;52:360–4. doi: 10.1136/ard.52.5.360.
17. Gottenberg J.-E., Ravaud P., Puéchal X., et al. Effects of hydroxychloroquine on symptomatic improvement in primary Sjögren syndrome the JOQUER randomized clinical trial. JAMA. 2014;312:249–58. Doi: 10.1001/jama.2014.7682.
18. Romгo V.C., Talarico R., Scir C.A., et al. Sjögren’s syndrome: state of the art on clinical practice guidelines. RMD. Open. 2018;0:e000789. Doi: 10.1136/rmdopen-2018-000789.
19. Price E.J., Rauz S., Tappuni A.R., et al. The British Society for Rheumatology guideline for the management of adults with primary Sjogren’s Syndrome. Rheumatol. (Oxford). 2017;56(10):e24–48. Doi: 10.1093/rheumatology/kex166.
20. Rogers S., Williams C., Roman G. Myelopathy in Sjögren’s syndrome: role of non-steroidal immunosuppressants. Drugs. 2004;64:123–32. Doi: 10.2165/00003495-200464020-00001.
21. Misterska-Skóra M., Sebastian A., Dziefiel P., Sebastian M., Wiland P. Inclusion body myositis associated with Sjögren’s syndrome. Rheumatol Int. 2013;33:3083–86. Doi: 10.1007/s00296-012-2556-4.
22. Skopouli F., Jagiello P., Moutsopoulos H. Methotrexate in primary Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol. 1996;14:555–58.
23. Hwang J., Yang T., Lee J., et al. Severe pulmonary hypertension in primary Sjögren’s syndrome. Korean Circ J. 2013;43(7):504. Doi:10.4070/kcj.2013.43.7.504.
24. Darrieutort-Laffite C., André V., Hayem G., et al. Sjögren’s syndrome complicated by interstitial cystitis: a case series and literature review. J Bone Spine. 2015;82:245–50. Doi:10.1016/j.jbspin. 2014.12.007.
25. Deheinzelin D., Capelozzi V.L., Kairalla R.A., et al. Interstitial lung disease in primary Sjogren’s syndrome. Clinical-pathological evaluation and response to treatment. Am J Respir Crit Care Med. 1996;154:794–99. Doi: 10.1164/ajrccm.154.3.8810621.
26. Kaufman I., Schwartz D., Caspi D., Paran D.Sjögren’s syndrome – not just Sicca: renal involvement in Sjögren’s syndrome. Scand J Rheumatol. 2008;37:213–18. Doi: 10.1080/03009740701867323.
27. Hermisson M., Klein R., Schmidt F., Weller M.,Kuker W. Myelopathy in primary Sjogren’s syndrome: diagnostic and therapeutic aspects. Acta Neurol Scand. 2002. Doi: 10.1034/j.1600-0404.2002.01167.x.
28. Yeoman C., Franklin C. The treatment of Sjögren’s disease in NZB/NZW F1 hybrid mice with azathioprine: a two-stage study. Clin Exp Rheumatol. 1994;12:49–53.
29. Price E., Rigby S., Clancy U., Venables P.A. Double blind placebo controlled trial of azathioprine in the treatment of primary Sjögren’s syndrome. J Rheumatol. 1998;25:896–99.
30. Drosos A., Skopouli F., Galanopoulo V., et al. Cyclosporin A. Therapy in patients with primary Sjögren’s syndrome: results at one year. Scan J Rheumatol. 1986;61(Suppl.):246–49.
31. Sall K., Stevenson O., Mundorf T., Reis B. Two multicenter, randomized studies of the efficacy and safety of cyclosporine ophtalmic emulsion in moderate to severe dry eye disease. Ophtalmol. 2005;112:1790–94. Doi: 10.1016/s0161-6420(99)00176-1.
32. Van Woerkom J.M.Kruize A.A., Geenen R., et al. Safety and efficacy of leflunomide in primary Sjögren’s syndrome: a phase II pilot study. Ann Rheum Dis. 2007;66:1026–32. Doi: 10.1136/ard.2006.060905.
33. Bikker A., van Woerkom J.-M., Kruize A.A., et al. Clinical efficacy of leflunomide in primary Sjogren’s syndrome is associated with regulation of T-cell activity and upregulation of IL-7 receptor α expression. Ann Rheum Dis. 2012;71:1934–41. Doi: 10.1136/annrheumdis-2011-201026.
34. Fox P.C., Datiles M., Atkinson J.C., et al. Prednisone and piroxicam for treatment of primary Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol. 1993;11:149–56.
35. Miyawaki S., Nishiyama S., Matoba K. Efficacy of low-dose prednisolone maintenance for saliva production and serological abnormalities in patients with primary Sjögren’s syndrome. Intern Med. 1999;38:938–43. doi: 10.2169/internalmedicine.38.938.
36. Carsons S.E., Vivino F.B., Parke A., et al. Treatment Guidelines for Rheumatologic Manifestations of Sjogren’s Syndrome: Use of Biologic Agents, Management of Fatigue, and Inflammatory Musculoskeletal Pain. Arthr Care Res. (Hoboken). 2017;69(4):517–27. Doi:10.1002/acr.22968.
37. Blvarez-Rivasa N., Sang-Parkb H., del Campoc P.D., et al. Efficacy of Belimumab in Primary Sjogren’s Syndrome: A Systematic Review. Reumatol Clin. 2020;22;S1699-258X(20)30076-0. doi: 10.1016/j.reuma.2020.03.003.
38. Mavragani C.P., Moutsopoulos H.M. Sjögren’s syndrome: Old and new therapeutic targets. J Autoimmun. 2020;110:102364. Doi:10.1016/j.jaut.2019.102364.
39. Gottenberg J.E., Cinquetti G., Larroche C., et al. Efficacy of rituximab in systemic manifestations of primary Sjogren’s syndrome: results in 78 patients of the AutoImmune and Rituximab registry. Ann Rheum Dis. 2013;72(6):1026–31. Doi: 10.1136/annrheumdis-2012-202293.
40. Dass S., Bowman S.J., Vital E.M., et al. Reduction of fatigue in Sjo¨gren syndrome with rituximab: results of a randomised, double-blind, placebo-controlled pilot study. Ann Rheum Dis. 2008;67:1541–44. Doi:10.1136/ard.2007.083865.
41. Meijer J.M., Meiners P.M., Vissink A., et al. Effectiveness of Rituximab Treatment in Primary Sjogren’s Syndrome. A Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial. Arthr Rheum. 2010;62(4):960–68. Doi: 10.1002/art.27314.
42. Devauchelle-Pensec V., Mariette X., Jousse-Joulin S., et al. Treatment of Primary Sjo¨gren Syndrome With Rituximab. A Randomized Trial. Ann Intern Med. 2014;160:233–42. Doi: 10.7326/M13-1085.
Синдром Шегрена
Аутоиммунное заболевание – это нарушение иммунной системы, которое разрушает ее собственные клетки и ткани. При синдроме Шегрена лимфоциты атакуют слюнные железы, железы вокруг глаз и слизистые оболочки, что приводит к нарушению выработки слез и слюны и, как следствие, к воспалению. Он также может повредить суставы, кожу, нервы, легкие, печень и щитовидную железу.
Точные причины синдрома сухости неизвестны – факторы, способствующие развитию синдрома Шегрена, включают генетические условия, носитель определенных антигенов гистосовместимости и инфекцию от некоторых вирусов (например, ВИЧ, гепатит С или вирус Эпштейна-Барра). Причины синдрома Шегрена также видны при ревматических заболеваниях, поскольку эти заболевания часто возникают одновременно. Поскольку заболевание чаще всего поражает женщин в климактерическом периоде, врачи подозревают, что оно также может иметь гормональный фон.
Существует два типа синдрома Шегрена: первичный (независимый) синдром и вторичный синдром, сопровождающий другие аутоиммунные заболевания.
Синдром Шегрена – симптомы
Симптомы синдрома Шегрена можно разделить на две группы.
1. Симптомы поражения слезных желез:
2. Симптомы поражения слюнных желез:
Другие симптомы болезни Шегрена включают:
Осложнения после синдрома Шегрена включают кариес, грибковую инфекцию полости рта и нарушение зрения. Иногда болезнь проявляется неврологическими симптомами, такими как сенсорные расстройства, усталость, или психиатрическими симптомами, такими как тревога и депрессия.
Лечение синдрома Шегрена
В связи с неизученными причинами заболевания лечение синдрома Шегрена носит только симптоматический характер. Если болезнь легкая, используйте глазные капли и пейте много воды, чтобы избежать обезвоживания. Медикаментозное лечение требуется, когда синдром находится в острой фазе заболевания. Используются препараты, повышающие выработку слюны, предотвращающие воспаления и грибковые инфекции, а также препараты системного действия. Также продолжаются работы по биологическому лечению синдрома Шегрена – препараты этого типа проходят испытания.
Чтобы уменьшить сухость глаз, при синдроме Шегрена проводят хирургическое вмешательство по закрытию слезных протоков, отводящих слезы из глаз. Эта небольшая процедура включает вставку силиконовых или коллагеновых пробок в канальцы или закрытие канальцев лазером.
Вылечить больных можно с помощью различных глазных капель, увлажняющих гелей и мазей, искусственной слюны и компрессов для глаз. При синдроме Шегрена не стоит забывать носить солнцезащитные очки и защищать кожу от солнца.
Пациенты пытаются лечить синдром Шегрена естественными средствами или нетрадиционными методами лечения. Есть мнение, что детоксикация организма может помочь в лечении этого состояния. Естественное лечение синдрома также включает употребление трав и иглоукалывание.
Диета при болезни Шегрена
Диета не играет роли в лечении этого состояния, но может помочь облегчить симптомы синдрома сухости. Каждый случай индивидуален, поэтому также нужно проконсультироваться по этому поводу со своим врачом и диетологом. Однако есть некоторые общие правила, которым должны следовать люди с синдромом Шегрена. В первую очередь следует пить много воды. Необходимо исключить фаст-фуд, газированные напитки, соленые и острые продукты и большое количество сладостей, особенно тех, которые растворяются во рту, например, конфеты или шоколад. Стоит есть большое количество овощей и фруктов, а также продуктов с высоким содержанием железа и калия, а также пить разные виды соков.
Прогноз
В настоящее время синдром Шегрена не поддается лечению. Его осложнения и общий прогноз зависят от тяжести симптомов. Необходимы постоянное наблюдение за телом и частые консультации врача для проверки слюнных желез, лимфатических узлов и внутренних органов, а также регулярные лабораторные исследования.
Болезнь Шегрена: причины, симптомы, лечение
Оглавление
Аутоиммунное заболевание, при котором патологические процессы распространяются на слюнные, сальные, слезные, пищеварительные или потовые железы, — это болезнь Шегрена. Она затрагивает соединительные ткани, вызывая изменение коллагеновых волокон. По мере прогрессирования заболевания, в процесс вовлекаются структуры опорно-двигательного аппарата, сосуды, кожа и другие органы.
Обычно сухой синдром Шегрена диагностируется у женщин в возрасте от 20 до 60 лет. Впервые его описал швейцарский офтальмолог в конце XIX века, в честь которого заболевание получило свое название.
Причины
Причины заболевания не исследованы до конца. Известно, что болезнь и синдром провоцируют факторы окружающей среды, оказывающие негативное воздействие на организм. Важную роль играет предрасположенность организма, проблемы с регулированием В-лимфоцитов в крови.
При патологии экзокринных желез развиваются дегенеративные процессы, некроз, атрофируются ацинарные железы, ухудшается работа слезных и слюнных желез. Из-за поражения нервных волокон пересыхает слизистая оболочка. Аутоиммунные процессы распространяются из-за того, что организм не может компенсировать свои основные потребности.
Женщины чаще подвержены развитию синдрома, на мужчин приходится не более 10% всех обращений к врачу. Это объяснимо частым изменением гормонального фона в женском организме — в период беременности или лактации, менопаузы.
Располагающие факторы
Симптомы
Симптомы болезни Шегрена достаточно разнообразны. Чаще всего затрагиваются слюнные железы, в результате чего развивается сиаладенит или паротит, субмаксиллит. На всех этапах заболевания пациента сопровождает кератоконъюнктивит или конъюнктивит, сухость слизистой оболочки глаз. По этой причине врачи рекомендуют специальные увлажняющие капли, помогающие уменьшить симптом. Характерным признаком является рецидивирующий стоматит, атрофический или субатрофический ринофаринголарингит. Красная кайма губ пересыхает, на ней появляются язвы.
У 70% больных присутствует артралгия — боль в суставах. В некоторых случаях наблюдается рецидивирующий неэрозивный артрит, который затрагивает маленькие суставы в кистях рук.
Во время синдрома развиваются проблемы с почками. Может появиться нефротический синдром, интерстициальный нефрит или гломерулонефрит. Постепенно поражаются ткани эпителия почечного канальцевого аппарата, желчевыводящих путей.
Затрагивается периферическая нервная система, в результате чего у пациента появляется туннельная невропатия, полиневропатия, мононеврит и другие патологии.
Классификация
Болезнь Шегрена бывает хронической и подострой. Первая сопровождается ЛОР-заболеваниями, неправильной работой слюнных, сальных, слезных, пищеварительных или потовых желез. При подострой форме у пациента наблюдаются поражения кожи, ревматологические патологии, проблемы с почками, нервной системой. Исходя из выраженности симптоматики есть поздняя, выраженная и ранняя стадии.
Диагностика
Во время консультации врач проводит осмотр пациента, собирает анамнез, внимательно изучает жалобы. После этого определяются диагностические процедуры, которые могут включать:
Дифференциальная диагностика позволяет точно выявить причину плохого самочувствия пациента.
Лечение
Стандартного лечения болезни Шегрена нет, поэтому врачи подбирают поддерживающие и симптоматические методы терапии. Например, для устранения сухости слизистой оболочки подбираются лекарственные препараты, оберегающие и увлажняющие роговицу. К ним относится Гилан, в состав которого входит высокоочищенный натрия гиалуронат. Он создает на поверхности глаз защитную пленку, которая оберегает слизистую от пересыхания, воспаления или раздражения. В некоторых случаях врачи подбирают мягкие контактные линзы.
Чтобы уменьшить воспаление слезных желез, врач назначает препараты с циклоспорином. Избавиться от сухости во рту можно при помощи медикаментов, стимулирующих отток слюны. Для нормализации выработки слюны подбираются лекарства с кальцием, во время еды нужно пить воду. Так как при синдроме ускоряется развитие кариеса, необходимо проводить тщательную гигиену ротовой полости, регулярно обращаться к стоматологу.
В некоторых случаях наблюдается недостаточность поджелудочной железы, для лечения которой подбираются лекарства с ферментами. Если присутствует секреторная недостаточность желудка, используется заместительная терапия.
Если у пациента проявляются мышечно-скелетные симптомы, его лечат нестероидными противовоспалительными препаратами. Чтобы купировать воспалительный процесс в околоушных железах, врачи подбирают противогрибковые препараты, составляют курс антибиотиков.
На поздних стадиях присутствуют серьезные осложнения, которые требуют приема иммуноглобулинов, иммунодепрессантов, кортикостероидов. При появлении гломерулонефрита, язвенно-некротического ангиита и других патологий клинические рекомендации включают плазмаферез, гемосорбцию.
Профилактика
Специфических профилактических методов нет, так как не изучены до конца причины, вызывающие развитие синдрома. Есть общие рекомендации, которые позволяют уменьшить вероятность его появление. Они включают:
Синдром Шегрена встречается у многих пациентов и сопровождается рядом неприятных признаков. Его лечение включает прием препаратов, ухудшающих работу иммунитета. Сохранить стабильное состояние можно только при комплексной терапии, подобранной стоматологом, гастроэнтерологом, окулистом и ревматологом. Лечение и профилактика определяются только врачами.
Прогноз
Болезнь не угрожает жизни пациента, однако способна существенно ухудшить ее качество. Выраженная симптоматика создает значительный дискомфорт, не позволяет вести привычный образ жизни.
В целом, прогноз положительный. Своевременная диагностика и лечение позволяют сохранить трудоспособность человека, остановить развитие патологических процессов.
Осложнения
Без лечения синдром Шегрена провоцирует развитие опасных осложнений, которые делают пациента инвалидом.
В частых случаях к причине заболевания добавляется вторичное инфицирование. При нем развиваются рецидивирующие трахеиты, бронхопневмония, синуситы. Если присутствуют системные поражения, у пациента появляется почечная недостаточность, нарушается кровообращение спинного или головного мозга.
Заключение
На консультации врач определяет симптомы и лечение синдрома Шегрена, при необходимости назначает диету. Он подробно расскажет что это такое, чем и как лечить заболевание.
Как правило, подбирается комплексная терапия, при которой устраняется первопричина заболевания и уменьшается симптоматика. Например, многие пациенты сталкиваются с сухостью слизистой оболочки глаз. Для облегчения состояния врач может предложить раствор Гилан, состав которого идентичен составу натуральной слезной железы. В нем отсутствуют консерванты, поэтому он не вызывает привыкания.
Синдром Шегрена – что это такое? Причины, симптомы и лечение у опытных врачей медицинской Клиники МЕДСИ
Оглавление
Синдром Шегрена – аутоиммунное системное поражение соединительной ткани. Патология отличается тем, что в нее вовлечены железы внешней секреции (преимущественно слезные и слюнные). Вследствие развития заболевания появляется выраженная сухость кожи, носоглотки, глаз, рта, трахеи и влагалища. Также сокращается выработка пищеварительных ферментов. Патология может развиваться как самостоятельная или сопровождать склеродермию, дерматомиозит и другие заболевания. Лечение симптома Шегрена следует начинать после обнаружения первых же признаков.
Патоморфология
На раннем этапе в процесс вовлекаются мелкие протоки желез. При развитии заболевания железистая ткань атрофируется и замещается соединительной. Это приводит к нарушению функций пораженного органа. Нередко даже при отсутствии других выраженных симптомов синдрома Шегрена у пациентов отмечаются признаки воспаления слюнных желез.
Причины развития
Причины возникновения патологии в настоящий момент до конца не установлены.
Наиболее вероятной считают теорию о патологической реакции иммунной системы, которая развивается в ответ на повреждение клеток ретровирусом (герпесом, ВИЧ и др.). Как вирусы, так и клетки эпителия, измененные под их воздействием, воспринимаются иммунной системой человека как чужеродные. Иммунная система защищает организм и вырабатывает антитела. Это и приводит к разрушению тканей железы. Нередко синдром Шегрена передается по наследству, встречается у родителей и детей, у близнецов.
Спровоцировать развитие патологии могут следующие факторы (нередко их комбинации):
Симптомы синдрома Шегрена
Симптомы синдрома Шегрена во много зависят от причин заболевания, но всегда требуют устранения (лечения), так как существенно снижают уровень качества жизни пациента.
К основным железистым признакам относят:
К внежелезистым проявлениям патологии относят:
Нередко пациенты жалуются на повышенную чувствительность к ряду медикаментозных препаратов (нестероидным противовоспалительным средствам, антибиотикам и др.).
Если у вас появилась сыпь на теле, повысилась температура, пересыхают слизистые или обнаруживаются другие симптомы, и вы не знаете, что это, но хотите начать лечение, следует обратиться к специалисту: только он может провести диагностику и выявить синдром Шегрена или другую патологию.
Диагностика
Такие симптомы, как жжение и сухость глаз, например, не всегда свидетельствуют о синдроме Шегрена, но становятся причиной обращения к врачу с целью профилактики и лечения. Профессионалу очень важно точно распознать заболевание.
Диагностировать синдром Шегрена можно при наличии воспалительного процесса. Но в некоторых случаях воспаление провоцируется другими патологиями (например, сахарным диабетом). Для этого заболевания также характерно снижение секреции слюны. По этой причине диагностика должна быть максимально точной.
Наиболее информативным методом является биопсия слюнных и слезных желез с последующей гистологией полученного материала. Она проводится быстро и не доставляет пациентам выраженного дискомфорта. Фрагменты слизистых оболочек исследуются под микроскопом. Благодаря этому специалистам удается зафиксировать поражение желез.
Осложнения
К основным осложнениям синдрома Шегрена относят:
Патология прогрессирует как без лечения, так и в том случае, если терапия проводится неправильно. Именно поэтому следует обращаться только к высококвалифицированным врачам, располагающим опытом работы с пациентами с синдромом Шегрена.
Лечение заболевания
Основными задачами в терапии синдрома Шегрена являются снятие воспаления пораженных органов и устранение симптомов слизистых оболочек.
Для устранения воспалительного процесса назначаются:
В ходе подготовки к лечению пациентам проводят плазмаферез, позволяющий очистить кровь.
Для профилактики сухости конъюнктивы назначают препараты искусственной слезы и мази. Уход за полостью рта заключается в тщательном полоскании после каждого приема пищи.
Важно! Лечение синдрома Шегрена всегда проводится только под контролем врача-ревматолога.
Прогноз
Синдром Шегрена опасен тем, что может приводить к повреждению жизненно важных органов, постепенно прогрессировать. Бывают и случаи длительных ремиссий, когда патология никак не проявляет себя и больному кажется, что он полностью излечился, но болезнь внезапно возвращается. Одним пациентам помогает только симптоматическое лечение, другие долгое время борются с постоянным дискомфортом. Качество жизни многих больных существенно снижается. Пациенты страдают от суставных болей, сухости слизистых, упадка сил.
Важно! Пациенты с синдромом Шегрена подвержены высокому риску неходжкинской лимфомы. У некоторых больных развиваются другие онкологические заболевания, которые могут стать причиной не только снижения качества жизни, но и смерти.
При правильном и комплексном лечении пациенты могут рассчитывать на длительную и стойкую ремиссию. Но терапия должна быть комплексной и начаться как можно раньше – после обнаружения первых же признаков патологии.
Преимущества лечения синдрома Шегрена в МЕДСИ
Если вы хотите записаться на прием к ревматологу, позвоните
Что такое синдром Шёгрена? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Бабинцевой Марины Юрьевны, эндокринолога со стажем в 27 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Синдром Шёгрена (Sjogren’s syndrome) — это аутоиммунное системное заболевание соединительной ткани, при котором поражаются железы внешней секреции: преимущественно слёзные и слюнные, а также потовые, сальные, слизистые и др. Характерными признаками болезни являются сухость глаз, полости рта и кожи.
Синонимы: болезнь Шёгрена, синдром Съегрена, «сухой» синдром, ксеродерматоз, синдром Предтеченского — Гужеро — Шёгрена.
Синдром Шёгрена бывает первичным и вторичным:
Распространённость
Причины развития синдрома Шёгрена
Наличие похожей патологии слюнных желёз у родственников (братьев и сестёр, родителей или детей) указывает на генетическую предрасположенность к развитию болезни Шёгрена.
Факторы риска развития синдрома Шёгрена
Симптомы синдрома Шёгрена
Проявления синдрома Шёгрена разнообразны. Среди них можно выделить две группы симптомов:
Симптомы, связанные с поражением желёз
Нарушение работы слюнных желёз проявляется сухостью во рту (ксеростомией). Это второй постоянный симптомом «сухого» синдрома. Ещё до начала клинически выраженной картины болезни Шёгрена можно заметить сухость губ, «заеды» в уголках рта и стоматит. Со временем уменьшается количество слюны и появляется сухость во рту. Сначала она беспокоит только при волнении и физической нагрузке, затем постоянно. Больному приходится запивать сухую пищу и увлажнять рот во время разговора.
Поражение подслизистых желёз трахеи и бронхов вызывает у пациентов сухой лающий кашель.
Поражение потовых и сальных желёз — причина сухости кожи при болезни Шёгрена. Нарушение работы потовых желёз наружных половых органов вызывает жжение, зуд, иногда интенсивные жгучие боли.
Поражение желудочно-кишечного тракта часто становится причиной боли в животе различной локализации, тошноты, отрыжки воздухом с тухлым запахом и др. [1] [2]
Внежелезистые системные проявления
Патогенез синдрома Шёгрена
Механизм развития синдрома Шегрена неясен. Считается, что под воздействием стресса или каких-либо факторов окружающей среды у генетически предрасположенных людей нарушается работа иммунной системы, что и приводит к развитию болезни.
Например, в слюнных железах под воздействием провоцирующих факторов повышается проницаемость клеточных мембран. Из-за этого секрет, который образуется в клетках желёз, не поступает в проток, он переполняет клетку и проникает через её оболочку в интерстициальную (соединительную) ткань. Белок, содержащийся в секрете, попадая в интерстициальную ткань, воспринимается организмом как чужеродный и вызывает образование антител против ткани железы.
Классификация и стадии развития синдрома Шёгрена
Классификация болезни Шёгрена по течению:
1. Подострый вариант. Он начинается с повышения температуры до 38–40 ˚C и симптомов одностороннего или двустороннего паротита (воспаления околоушных слюнных желёз). Пациент при этом чувствует дискомфорт, распирание или боль в проекции околоушных слюнных желёз. Эта область припухает, а при выраженном воспалительном отёке железы значительно увеличиваются в размерах.
Форма лица становится грушевидной. Кожа над поражённой слюнной железой туго натянута, лоснится, кожные складки не образуются или образуются с трудом. Также характерно выраженное поражение суставов: чаще воспаляются мелкие суставы кистей, но иногда процесс затрагивает и крупные суставы (коленные, плечевые, локтевые). Воспаление сопровождается сильной болью в суставах.
В анализах крови наблюдается увеличенная скорость оседания эритроцитов (СОЭ), повышенный уровень определённых иммуноглобулинов (антител), снижение количества лейкоцитов и высокие титры ревматоидного фактора. Подострый вариант болезни чаще развивается у молодых пациентов.
Нарушения параметров крови выражены умеренно, системные проявления, такие как регионарная лимфоаденопатия (увеличение лимфатических узлов), поражение почек и другие, отмечаются крайне редко. Этот вариант течения синдрома Шёгрена чаще встречается у пациентов старше 50 лет.
По стадиям развития:
По степени активности:
Осложнения синдрома Шёгрена
Инфекционные осложнения. Из-за сухости полости рта, носоглотки, слизистых оболочек глаз и изменения состава слюны и слёзной жидкости присоединяются бактериальные, герпесные или грибковые кератоконъюнктивиты, синуситы, трахеобронхиты и пневмонии.
Злокачественные проявления:
Поражение центральной и периферической нервной системы часто бывает опасно жизнеугрожающими осложнениями. Они возникают у 2–4 % больных. К таким осложнениям относятся острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт), поражение ЦНС по типу рассеянного склероза, поперечный миелит, тяжёлый цереброваскулит и др. [10]
Диагностика синдрома Шёгрена
Пациент с начальными признаками болезни Шёгрена может оказаться на приёме у стоматолога, офтальмолога, оториноларинголога, терапевта и ревматолога. Диагностика основана на выявлении у больных одновременного поражения глаз и слюнных желёз, а также лабораторных признаков аутоиммунного заболевания.
Сбор жалоб и осмотр
К типичным офтальмологическим симптомам болезни относят постоянную сухость глаз на протяжении трёх месяцев и более, ощущение песка в глазах, необходимость использовать искусственные слёзы три раза в день и чаще.
При осмотре врач отмечает сухость склеры и конъюнктивы, расширение сосудов конъюнктивы, белые или желтоватые выделения крошковатого вида или густой вязкой консистенции. Из-за уменьшения слёз развивается сухой конъюнктивит или блефароконъюнктивит с дистрофией и изъязвлением слизистой оболочки глаз.
Состояние слюнных желёз сначала определяют с помощью сиалометрии, когда врач собирает слюну пациента в пробирку, затем оценивает её количество. Также слюнные железы исследуют с помощью инструментальных методов диагностики.
Инструментальная диагностика
Сиалография. Это рентгенконтрастное исследование слюнных желёз. При синдроме Шёгрена сиалография показывает характерные признаки: изменение строения долек и повреждение протоков железы. Также определяется выход контрастного вещества в ткань желёз за пределы протоков. Поэтому контуры протоков нечёткие, вокруг них определяется «облачко» контрастной массы, проникшей в окружающие ткани.
УЗИ и МРТ. Эти методы позволяют оценить структуру желёз и внутрижелезистых лимфоузлов, контролировать динамику лечения и отличить болезнь от опухоли слюнных желёз.
Лабораторная диагностика
В ходе лабораторной диагностики выполняют:
Дифференциальная диагностика
Лечение синдрома Шёгрена
Лечение проводится в зависимости от наличия железистых и внежелезистых проявлений и иммуновоспалительной активности заболевания.
В первую очередь всем пациентам с синдромом Шёгрена рекомендуется немедикаментозное лечение:
Лечение железистых проявлений
При поражении слюнных желёз используют заменители слюны. Их изготавливают на основе муцина и метилцеллюлозы, они смазывают и увлажняют полость рта, облегчая состояние пациента.
Часто удаётся стимулировать остаточную функцию слюнных и слёзных желёз, для этого используются агонисты М1 и М3 мускариновых рецепторов: Пилокарпин или Цевимелин.
Лечение внежелезистых проявлений
Основой лекарственной терапии болезни Шегрена являются две группы препаратов:
Они назначаются при системных проявлениях заболевания и высокой активности процесса, подтверждённой лабораторными показателями.
Пациентам с васкулитом назначается Циклофосфан в комбинации с Преднизолоном. Дозы подбираются в зависимости от тяжести внежелезистых симптомов. Доза Преднизолона при тяжёлых угрожающих жизни системных проявлениях увеличивается.
У пациентов с такими симптомами может использоваться также пульс-терапия Преднизолоном или комбинированная пульс-терапия Преднизолоном и Циклофосфаном. При этом в начале лечения применяются значительные дозы препаратов, затем они снижаются и пациент длительно получает умеренные или низкие дозы. Пульс-терапия позволяет уменьшить ежедневную дозу пероральных глюкокортикоидов и цитостатиков и избежать осложнений, возникающих из-за их длительного применения. Длительный приём глюкокортикоидов может привести к стероидному диабету, язве желудка или двенадцатиперстной кишки, повышению артериального давления и др. Цитостатики уменьшают количество нейтрофилов и тромбоцитов, токсично влияют на сердце, печень и почки. Кроме того, применение препаратов обеих этих групп снижает иммунитет и повышает риск присоединения инфекции.
Экстракорпоральная терапия — это метод интенсивной терапии болезни Шёгрена. К ней относится гемосорбция, криоаферез, плазмоферез, двойная фильтрация плазмы, которая проводится одновременно с пульс-терапией. Эти методы основаны на очистке крови и плазмы от циркулирующих иммунных комплексов и агрессивных аутоантилел вне тела пациента на специальном оборудовании.
Абсолютные показания для экстракорпоральной терапии:
Прогноз. Профилактика
Кроме нарастающего поражения слюнных и слёзных желёз со временем прогрессируют и внежелезистые проявления. Причиной летального исхода может быть генерализованный васкулит, опухоли (чаще всего желудочно-кишечного тракта) и аутоиммунные пацитопении (одновременное снижение лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов), реже интерстициальный нефрит с почечной недостаточностью, острый инфаркт миокарда и острое нарушение мозгового кровообращения.
Факторы риска неблагоприятного исхода при болезни Шёгрена: анемия, лейкопения или тромбоцитопения, генерализованная лимфаденопатия, спленомегалия (увеличение селезёнки), значительное увеличение околоушных слюнных желёз, полиневропатия, криоглобулинемическая пурпура. Эти факторы могут возникать одновременно, или один фактор может предшествовать другому.
Профилактика синдрома Шёгрена
Первичная профилактика направлена на предотвращение болезни. Так как этиология болезни Шёгрена неизвестна, методов первичной профилактики не существует.
Вторичная профилактика проводится, чтобы предотвратить прогрессирование болезни и развитие осложнений. Для этого необходимо своевременное и адекватное лечение. Чтобы начать лечение как можно раньше, пациенту нужно обратиться к врачу при первых признаках болезни: сухости глаз и полости рта, рецидивирующей или постоянной припухлости в области слюнных желёз. Насторожить должен также прогрессирующий множественный пришеечный кариес.