Чем лечить ковид у пожилых людей
Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава
Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.
Почему рекомендации постоянно обновляются?
Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.
Как изменился протокол лечения?
В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.
Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.
Препараты, рекомендованные для лечения
Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.
В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:
Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.
Как справиться с последствиями COVID-19 в пожилом возрасте
Возраст не помеха
Справиться с последствиями COVID-19 можно, даже если вам за 70. Главное — выполнять все рекомендации врачей
Чаще всего у пожилых пациентов, перенесших коронавирусную инфекцию в тяжелой форме, после выздоровления наблюдаются сильная слабость, одышка, нарушение памяти и пищеварения, диарея, бессонница, беспокойство. Многие входят в состояние депрессии. Период восстановления в таком случае может длиться дольше полугода. Поэтому очень важно сделать все, чтобы пожилой человек был мотивирован, но при этом осознавал: впереди долгая и упорная работа по реабилитации организма.
— В этот период огромное значение имеет поддержка со стороны родных и близких, — говорит Людмила Жилевич. — Чтобы пациент не вздумал бросать на полпути восстановительные мероприятия, нужно оказывать ему моральную поддержку. Из-за слабости и одышки наши родители, бабушки и дедушки могут сознательно избегать увеличения физических нагрузок, которые им сейчас необходимы. Имейте терпение объяснить пожилому человеку, что двигаться, ходить, заниматься простыми домашними делами — это то, в чем нуждается его организм, чтобы прийти в себя после болезни. Конечно, не нужно форсировать события. Если не получаются какие-то физические упражнения, которые рекомендовал врач, все равно нужно пытаться. Пусть даже минуту, две, но делать это необходимо. Постепенное начало, регулярность и системность обязательно принесут результат.
Снижаем уровень беспокойства
Какое-то время после выписки из больницы кашель и одышка — частые спутники пожилого человека. Однако ни в коем случае нельзя думать, что они останутся с вами навсегда! Упорство и труд все перетрут. Нужно заниматься оздоровительными мероприятиями и каждый день радоваться пусть небольшим, но успехам. Вы проснулись утром в хорошем настроении, не болит голова — это уже радость. Сходили в магазин и ни разу не остановились по дороге — еще один духоподъемный повод.
Важно, чтобы восстановительные мероприятия человек воспринимал с надеждой и оптимизмом. Людмила Жилевич настоятельно рекомендует родственникам и знакомым пожилого пациента не приводить ему негативных примеров, а акцентировать внимание на позитивных моментах. Подбадривайте дорогих вам людей: «Мама, у тебя уменьшился кашель, ты молодец!», «Вот видишь, дедушка, у тебя уже почти нет одышки, так держать. »
Помним про лекарства
Комплексный подход
Ускорение восстановительного процесса тесно связано с применением методик лечебной физической культуры. Обязательно делайте каждый день дыхательные упражнения, которым вас обучили в стационаре. Не менее 15 минут! Хотя бы 20 минут в день уделяйте физической активности: ходьбе (если не чувствуете в себе сил гулять по улице, ходите хотя бы по квартире, на залеживайтесь на диване!) или посильной домашней работе.
Идеальный вариант для ваших легких — свежий воздух. Однако пожилым людям следует быть осторожными, когда за окном мороз и холодный ветер. Лучше дождаться благоприятных погодных условий, чтобы посидеть на лавочке у подъезда, прогуляться до ближайшего магазина и надышаться кислородом.
Если вы являетесь поклонником процедур закаливания, повремените с ними, чтобы не переохладиться. А вот душ принимать нужно каждый день: через кожу выделяются продукты обмена и интоксикации. Для ванны подойдут отвары чабреца, ромашки, чистотела (обладают противовоспалительными, дезинфицирующими свойствами), морская соль, хвойные экстракты. Для пожилых людей рекомендуется душ комфортной температуры. Если же предпочитаете ванну, то помните, что в квартире кто-то должен быть, чтобы помочь вам в случае резкого ухудшения самочувствия.
Массаж — отличное средство оздоровления организма. Попросите кого-нибудь из родных или близких провести вам несколько процедур, если такой возможности нет — просто растирайте свою грудную клетку поглаживающими движениями по ребрам. Это улучшит кровоснабжение и поспособствует улучшению иммунитета и психологического состояния человека.
Следите за питанием и питьевым режимом. По данным ВОЗ, каждому человеку нужно не менее 25 мл воды на 1 кг веса в сутки. Исключите жареные, соленые, острые продукты, мучные изделия, сдобу — все это не самым лучшим образом влияет на ЖКТ и в целом на состояние организма.
Не забывайте про витамины. Для клеточных мембран очень полезны омега-3 жирные кислоты, содержащиеся в морской рыбе (палтус, лосось, тунец, макрель, сардина), льняном масле. Также всем пациентам, перенесшим ковидную пневмонию, полезен витамин D, который есть в рыбе, яйцах, грибах, молочных продуктах. Отличное природное средство с витамином С, без которого не обойтись в период разгула ОРИ, — клюква. Можно класть ягоду в готовый горячий кисель или компот из сухофруктов.
Дыхательные упражнения, которые можно выполнять, сидя на стуле:
1. Одну руку положить на грудную клетку, вторую — на живот. Сделать глубокий вдох носом — живот надуть. Выдохнуть ртом, втянув живот.
2. Опереться на спинку стула. Делать повороты головы: вдохнуть, повернуть голову, потянуться подбородком к плечу и выдохнуть. Вернуться в исходное положение и повторить поворот ко второму плечу.
3. Опереться на спинку стула. Развести руки в стороны, сделать глубокий вдох и вращать руками, делая выдох на каждое вращение. Сразу выполнить вращение руками вперед, а затем — назад.
4. Вытянуть ноги, руки положить на колени. Сделать глубокий вдох, затем потянуться руками к пальцам ног и совершить полный выдох.
5. Опустить руки, сделать глубокий вдох, правой рукой потянуться к полу и сделать выдох. Вернуться в исходное положение и повторить со второй рукой.
Дыхательные упражнения помогают задействовать нижние отделы легких, которые хуже вентилируются, а также укрепить дыхательную мускулатуру. Занятия должны начинаться с нескольких упражнений и подходов в день, постепенно можно нарастить нагрузку и делать по 8—10 повторений каждого упражнения.
Коронавирус у пожилых людей
Содержание
Низкий иммунитет, хронические болезни, общая слабость организма повышают риски пожилого на сложное течение инфекции. Тем не менее, пенсионер может защититься от инфицирования и вылечиться в случае заболевания – об этом свидетельствуют положительные примеры стариков из разных стран. Нужно соблюдать все меры предосторожности и в случае появления первых симптомов сразу обращаться к врачу. Рассказываем, как защититься и вылечиться от коронавируса в пожилом возрасте.
Что такое коронавирус и COVID-19?
Коронавирусами называют группу РНК-содержащих вирусов, в основном вызывающих болезни у животных, но также и у людей. COVID-19 – это инфекционная болезнь, которую вызвал новый тип коронавирусов. Точный источник заразы не установлен, предположительно это летучие мыши.
Опасность Ковид-19 для пожилых
Выделяют три варианта течения болезни: легкий, средний и тяжелый. У большинства людей инфекция протекает легко, тяжелые случаи наблюдаются у одного из 5-6 заболевших. 80% заболевших выздоравливают.
Человек, у которого есть коронавирус, может заразить до 5 человек рядом. Сам он может чувствовать себя хорошо, но при этом является переносчиком вируса для других.
Чем опасен коронавирус для пожилых? Пенсионеры в силу своего состояния здоровья трудно переносят инфекцию. Особенно нелегко людям с хроническими недугами: болезнями сердца, диабетом, гипертонией – риск тяжелой инфекции у таких пенсионеров выше. Болезнь поражает дыхательную систему и слабые органы человека.
Так как у пожилых людей ослаблен иммунитет, слизистые его организма не справляются с защитной функцией. Возбудитель легко проникает внутрь тела больного, распространяется по нему и вызывает инфицирование. Коронавирус может спровоцировать осложнения в виде пневмонии, бронхита, сепсиса, привести к полиорганной недостаточности и смерти.
Заражение коронавирусом
Вирус передается во время кашля или чихания заболевшего, через кожные контакты (рукопожатие, поцелуй и т. д.), предметы и поверхности. У болеющего человека выделяются капли из рта и носа, которые вдыхают люди, находящиеся рядом – так происходит заражение. Вирус попадает в легкие через гортань.
Также эти капли оседают на окружающих предметах, и здоровый человек может заболеть, прикоснувшись к ним, а затем к себе: к своему носу, рту, глазам.
Вирус может попасть в пищеварительный тракт вместе с проглатыванием пищи или зараженной слюны.
Клетка Ковид-19 имеет «корону», которая состоит из шипов-отростков. С помощью этих отростков вирус крепится к эпителиальным клеткам слизистых. Молекулы РНК размножаются внутри организма – человек заболевает коронавирусной инфекцией.
Чтобы уберечься от заражения, нужно держаться на расстоянии от больного человека не менее 1 метра и соблюдать меры дезинфекции: носить перчатки и маски, обрабатывать санитайзером руки и личные предметы, делать тщательную личную гигиену.
Симптоматика и течение инфекции
Инкубационный период после заражения длится 2-14 дней, в среднем составляет 5-7 дней. Затем проявляются первые признаки. Вирус массово распространяется в пораженных легочных тканях и отравляет организм.
Симптомы коронавируса у пожилых людей:
• повышенная температура тела,
• сухой или с небольшой мокротой кашель,
• сдавленность в грудной клетке,
• одышка и затрудненное дыхание,
• потеря обоняния и вкуса,
• мышечные и суставные боли,
• озноб,
• заложенность носа и насморк,
• повышенная температура,
• слабость, быстрая утомляемость, сонливость,
• головные боли,
• тошнота и рвота,
• потеря аппетита,
• спутанность сознания,
• боли в животе и диарея,
• побледнение кожи.
Реже встречаются кровохарканье, сильное сердцебиение, насморк. Температуры может и не быть, но если она наблюдается, то повышенная отметка держится на протяжении нескольких дней. Высокая температура не сбивается привычными средствами.
Вирусная болезнь имеет смазанную индивидуальную симптоматику: проявляется один-три признака на фоне других заболеваний. По этой причине важно сразу реагировать на симптомы ОРВИ и проходить качественное обследование. Чем раньше начнется правильное лечение, тем лучше.
При обнаружении высокой температуры тела, трудного дыхания и кашля у пожилого нужно немедленно вызывать скорую помощь (номер 103 с мобильного).
В среднем человек болеет коронавирусом 13-22 дня. При благоприятном течении болезни инфекция заканчивается полным выздоровлением через 14 дней после заболевания, без хронических осложнений.
Как протекает коронавирус у пожилых людей? Общая схема течения инфекции такова:
• Первые 4 дня: повышается температура, возникают боли в мышцах;
• 5-7 день: не хватает воздуха, дыхание становится затрудненным, возникают приступы кашля. В дальнейшем трудности с дыханием усиливаются;
• 8-9 день: развивается дыхательная недостаточность, требуется дополнительная поддержка кислородом (ИВЛ);
• 10-12 день: больной начинает выздоравливать. В дальнейшем происходит постепенное выздоровление (до 22 дня) и восстановление после болезни.
При коронавирусе пожилому человеку нельзя заниматься самолечением. Это тяжелое заболевание, которое требует профессионального индивидуального подхода. При обнаружении симптомов нужно вызывать врача на дом. Самостоятельно посещать больницы не рекомендуется, ведь они входят в области риска по распространению коронавируса.
Осложнения при коронавирусе
В тяжелых случаях болезнь может длиться до 8-ми недель и повлечь за собой последствия коронавируса: тяжелую легочную пневмонию, почечную недостаточность, септический шок, внутрисосудистую свертываемость крови, обострение хронических болячек. Сопутствующие болезни увеличивают риск тяжелого течения болезни. Может развиться сепсис и полиорганная недостаточность.
Осложнения могут возникнуть при неверной диагностике, поздно начатом лечении, неправильном уходе за больным. Часто пациент нуждается в ИВЛ, чтобы спасти ему жизнь в дни, когда дышать нормально невозможно. Трубка спасает, но она же и приводит к осложнениям: воспалениям, пролежням в трахее в местах расположения трубки.
Высока смертность среди людей с сердечно-сосудистыми проблемами, диабетом, гипертонией, хроническими дыхательными болезнями.
Если болезнь протекает нормально и ее правильно лечат, пациент выздоравливает, но одышка и кашель могут сопровождать его еще долгое время. Важно следовать всем рекомендациям врача. Большое значение имеет грамотный уход и полноценное, богатое полезными веществами питание.
Диагностика коронавируса
Симптомы Ковида похожи на признаки ОРВИ. Сразу отличить ОРВИ от Ковида по внешним признакам нелегко. Есть один важный момент: коронавирус действует на нижние дыхательные пути и провоцирует появление вирусной пневмонии с характерными признаками: кашлем, одышкой, слабостью, температурой. Этим он отличается от других вирусных инфекций, которые возникают в верхних дыхательных путях, проявляются через боль в горле и насморк.
Болезнь начинается с общего недомогания и слабости, сухого кашля и высокой температуры. Также наблюдаются ломота в мышцах, суставные боли, насморк и заложенность носа, фарингит. Постепенно симптомы развиваются: усиливается кашель, возникает боль при дыхании в грудной клетке, появляется одышка. Так начинается пневмония – нужно вызывать врача.
Для обнаружения болезни применяют специальные тесты и ПЦР-диагностику. В ходе исследования изучают мазок из носоглотки/ротоглотки.
Врач проводит подробный опрос и визуальный осмотр. Нужно рассказать ему обо всех симптомах. Для точного результата, помимо основного теста, делают несколько анализов:
• Общие анализы крови и мочи;
• Биохимический анализ крови;
• КТ или рентген органов грудной клетки;
• Томографию или УЗИ внутренних органов – по индивидуальным показаниям.
Пожилому человеку, который контактировал с людьми, прибывшими из-за рубежа, нужно сдать тест на Ковид для проверки здоровья.
Азиатские врачи предлагают пройти следующую самопроверку. При плохом самочувствии, одышке или кашле сделать глубокий вдох, задержать дыхание на 10-12 секунд. Если за это время не появилось желания покашлять, ощущения недостатка воздуха, вероятно, у человека нет фиброза легких и самой инфекции.
Лечение коронавирусной инфекции
Известные противовирусные лекарства не лечат коронавирус, но они помогают в борьбе с симптомами для облегчения течения болезни.
Медицинские работники разных стран рассматривают для лечения следующие лекарства:
• Рибавирин и интерферон β-1b (по рекомендации ВОЗ). Они препятствуют размножению вируса и улучшают течение болезни;
• Антимикробные средства – пациентам с пневмонией;
• Аппараты ИВЛ для искусственной вентиляции легких при тяжелых случаях;
• Фавипиравир – одобренный в Китае препарат для лечения ковида. Изначально его применяли как средство от гриппа, которое блокирует вирусную РНК-полимеразу;
• Ремдесивир. Уханьский Институт вирусологии подал патент на данный препарат, который ранее применялся как средство от Эбола.
Не назначайте себе препараты сами: важно учитывать общее состояние больного, индивидуальный характер инфекции, хронические болячки отдельного больного. Лечение коронавируса у пожилого должно проходить под строгим наблюдением профессионалов.
Защита пожилого человека от Ковид-19
Чтобы снизить риски заражения пожилых людей Ковид-19, нужно соблюдать меры предосторожности, при необходимости организовать карантин. При обнаружении симптомов болезни надо обратиться к врачу, пройти качественное обследование и лечение.
1. Уберегать пожилого от массового скопления людей. В магазин и аптеку лучше ходить родственникам, можно пользоваться доставкой на дом.
2. Если необходимо отправиться в общественное место, до него лучше добираться на личном транспорте или такси. В местах скопления людей рекомендуется пользоваться масками и перчатками, сохранять дистанцию не менее 1 метра, пользоваться санитайзером. Не трогать рот, нос и глаза, чтобы не заразиться.
3. При выходе из дома соблюдать дистанцию с другими людьми в 1-2 метра. Избегать пребывания в местах, где нельзя сохранять безопасное расстояние: общественный транспорт, полный лифт и т. д.
4. Хороший вариант – отправить старших близких на дачу или в частный пансионат до лета. Вирус теряет свою устойчивость под действием ультрафиолета, поэтому в теплый период велики шансы, что инфекция пойдет на спад. На даче вдали от скопления людей старики спокойно переживут трудное время и при этом смогут без проблем бывать на свежем воздухе. В частном пансионате созданы все условия для безопасной и комфортной жизни пенсионеров в трудный период.
5. Запастись наперед лекарствами, которые человек принимает постоянно, чтобы лишний раз не ходить в аптеку.
6. Соблюдать респираторную гигиену. При чихании или кашле прикрывать нос и рот салфеткой. Сразу выбрасывать использованную салфетку в мусорное ведро, а руки тщательно мыть с мылом или обрабатывать антисептиком. Это поможет избежать распространения вируса.
7. Соблюдать чистоту в доме, часто делать влажную уборку, поддерживать оптимальную влажность, проветривать жилье.
8. Регулярно обрабатывать антисептиком не только руки, но и личные предметы, на которые мог попасть вирус: очки, телефон, ключи, сумку.
9. После прихода домой сразу снимать уличную одежду и обувь, мыть руки.
10. Не принимать гостей и не ходить в гости, не общаться вживую с соседями и людьми, которые могут быть опасны. Контакты с близкими, прибывшими из-за границы, ограничить в течение 14 дней после их возвращения.
11. Не выходить из дома при ухудшении состояния.
12. Правильно питаться и пить много жидкости – она будет поддерживать здоровье слизистых. Увлаженные слизистые оболочки лучше защищены от вируса.
13. Если человек посещал районы или страны с высоким риском заражения, он должен сообщить об этом доктору и соблюсти 14-дневный карантин после возвращения домой. Если у человека проявляются симптомы болезни, нужно вызвать скорую на дом.
Строгие гигиенические меры и рекомендации по соблюдению карантина связаны с тем, что помимо заболевших, существует много носителей вируса. Эти люди могут не ощущать себя больными и не знать, что они являются источниками распространения вируса. Они оставляют следы вируса в общественных местах, из-за чего в дальнейшем могут заразиться другие люди. Вот почему в общественных местах рекомендовано ношение масок и перчаток, а также соблюдение социальной дистанции. Самоизоляция и карантин помогают приостановить развитие эпидемии, что облегчит работу медицинским работникам.
Ношение маски
Маску стоит носить в случае контактов с больным человеком или для защиты окружающих от заражения, если болен сам. Также она нужна тем, кто ухаживает за пожилыми людьми в период эпидемии. Маска дает барьерный защитный эффект. Одноразовые маски используют один раз.
Инструкция по применению:
1. Маску нужно брать чистыми руками, поэтому сначала следует вымыть руки с мылом или обработать их антисептиком.
2. Надеть маску на лицо. Изогнуть металлическую вставку по форме носа и закрыть нос, нижним краем закрыть рот и подбородок.
3. После использования маски снять ее, удерживая за петли и стараясь не касаться лица и одежды. Выбросить в контейнер или мусорное ведро.
4. Вымыть руки с мылом или воспользоваться антисептиком.
Как организовать самоизоляцию
1. Самоизоляция не только помогает защититься от возможного заражения, но и полезна для работы медиков. Благодаря самоизоляции и карантину развитие эпидемии замедляется, что позволяет вовремя и качественно оказывать помощь заболевшим.
2. Чтобы самоизоляция пожилого была комфортной, заранее запаситесь нужными лекарствами, бытовой химией, продуктами длительного хранения.
3. Из лекарств должны быть те, которые человек принимает постоянно, средства для острых случаев (гипертония, лихорадка, аллергическая реакция, боль в животе и т. д.). Также в домашней аптечке должны быть стандартные средства для оказания первой помощи при частых возможных проблемах (обезболивающее, бинт, йод и т. д.).
4. Организуйте закупку нужных товаров (это может делать близкий человек или волонтер), при необходимости пользуйтесь службой доставки.
5. Чтобы изоляция проходила нескучно, можно пользоваться телефоном и компьютером для связи. Чаще звоните близким, общайтесь по Скайпу. Можно читать книги, смотреть фильмы, учиться чему-то новому или интересному, посещать музеи в режиме онлайн – в период карантина появилось много бесплатных возможностей для досуга в интернете.
Профилактика коронавируса
Если пожилой человек здоров, ему следует заниматься профилактикой коронавирусной инфекции. Для этого нужно укреплять иммунитет и соблюдать следующие правила:
1. В периоды вспышки вируса избегать людные места;
2. Тщательно соблюдать личную гигиену и делать влажную уборку дома;
3. Продукты питания должны быть богаты полезными веществами (белки, витамины, микроэлементы). Нужно пить больше жидкости;
4. Заниматься физкультурой и гулять на свежем воздухе;
5. Лечить хронические болезни, принимать назначенные врачом лекарства. Особенно важно лечиться от тех болезней, которые усугубляют течение болезни (сахарный диабет, сердечные недуги).
Старики больше молодых подвержены коронавирусной инфекции. Нужно вовремя обращаться за медицинской помощью и заниматься профилактикой инфекций.
Коронавирус: вопрос-ответ
• Можно ли заразиться Ковидом от человека, у которого нет признаков болезни? Риск передачи вируса невелик, так как человек должен выделять достаточное количество вируса с мокротой/слюной. Заражение возможно от человека со слабо выраженными симптомами, например, в начале болезни.
• Когда делать тест на Ковид? Так как симптомы коронавирусной инфекции схожи с признаками других ОРВИ, нет смысла в массовом тестировании всех людей. Тестирование необходимо при явном подозрении на коронавирус (лихорадка, затрудненное дыхание, одышка, потеря чувства обоняния и вкуса и другие симптомы), при госпитализации, в случаях контакта с больными людьми и при возвращении из эпидемиологических стран. Если у человека легкие признаки ОРВИ и он чувствует себя в целом хорошо, проверяться необязательно.
• Можно ли заразиться от животного? Источник заражения от животных, в том числе домашних, не установлен. Не рекомендуется касаться животных в общественных местах. Лучше не употреблять в пищу полусырые и сырые продукты животного происхождения.
Полезные контакты: куда обратиться за помощью
• Если нужно вызвать врача на дом, звоните по номеру 103 с мобильного.
• Получить ответы на интересующие вопросы, связанные с коронавирусом (заболевание, карантин, экстренная помощь), можно по телефону+7 (495) 870-45-09. Он работает каждый день с 8 утра до 9 вечера.
• Пожилые люди, которые нуждаются в помощи, могут получить ее от социальных служб и волонтеров. Ими руководит общенациональный Народный Фронт. Обратиться за помощью можно по бесплатному номеру 8 800 200 34 11.
Ковид-19 – новый для человечества вирус, который протекает сложнее уже привычных ОРВИ. Большинство заболевших излечиваются. Часто инфекция осложняется пневмонией, тяжелое течение болезни и летальные исходы встречаются у пожилых людей. Чтобы уберечь пенсионера, необходимо соблюдать меры предосторожности и при появлении первых симптомов сразу обращаться к врачу.
Лечение коронавируса: рекомендации Минздрава
Вспышка пандемии COVID-2019 в прошлом году поставила перед медицинскими работниками непростые задачи, связанные с диагностикой и лечением больных с новой инфекцией. Не исключение и Минздрав, который регулярно создает, редактирует и перевыпускает рекомендации направленные на борьбу с COVID-19.
Почему рекомендации постоянно обновляются?
Когда врачи столкнулись с инфекцией впервые, у них было недостаточно знаний о коронавирусе и мало опыта в лечении пациентов, заразившихся COVID-19. Симптомы болезни сходны с ОРВИ, что затрудняло в первое время диагностику. Также было мало информации о протекании заболевания у детей и беременных женщин.
Как изменился протокол лечения?
В обновленном документе прописаны новые схемы лечения коронавируса, которые позволяют лечить больных в амбулаторных условиях при наличии необходимых условий. Лечиться дома разрешается взрослым пациентам, находящимся в состоянии средней тяжести.
Рентгенография или КТ не являются обязательными процедурами перед выпиской.
Препараты, рекомендованные для лечения
Единой методики лечения COVID сегодня не существует. В первую очередь терапия направлена на предупреждение развития таких грозных осложнений, как пневмония, сепсис, ОРДС.
В зависимости от тяжести состояния и выраженности симптомов, назначают препараты:
Основу терапии составляют противовирусные средства. За время пандемии врачи использовали разные препараты этой группы, но нет оснований говорить о том, что какой-то из этих препаратов действительно эффективен.
Лечение COVID-19 у пожилых людей дома. Консультирует геронтолог
На течение коронавирусной инфекции в пожилом возрасте влияет множество факторов. Наличие хронических заболеваний, снижение защитных сил иммунной системы из-за возрастных изменений в организме, синдром старческой астении. Организму пожилого человека сложнее бороться с инфекцией, поэтому важно вовремя ее распознать и начать полноценное лечение. Без этого болезнь может быстро прогрессировать и приводить к развитию тяжелых осложнений.
О том, какие нюансы следует учитывать при лечении COVID-19 у пожилых людей в домашних условиях, журналисту информационного портала «Здоровые люди» рассказала главный внештатный геронтолог Министерства здравоохранения, руководитель Республиканского геронтологического центра (активного долголетия) Людмила Жилевич.
Особенности течения COVID-19 у пожилых
В пожилом возрасте течение коронавирусной инфекции имеет свою специфику. Из-за наличия у людей преклонного возраста одного или нескольких хронических патологий, болезнь может протекать в более тяжелой форме. Кроме того, чем старше возраст, тем больше симптомов COVID-19 может проявляться, выше вероятность обострения имеющихся болезней.
Риск тяжелой формы коронавирусной инфекции выше у тех, кто страдает патологиями разных систем организма.
Людмила Жилевич:
– С годами иммунная система пожилого человека претерпевает изменения, снижается ее иммунореактивность (способность организма дать адекватный ответ на введение антигена иммунной реакцией). Именно поэтому защищаться от вируса организму людей преклонного возраста тяжелее. Не стоит забывать и о синдроме старческой астении, характерными признаками которой являются ухудшение функций различных систем организма, прежде всего резкая потеря веса, снижение мышечной силы, нарушение питания и психологические нарушения. Доказано, что вирус вызывает патологическое старение, то есть синдром старческой астении начинает прогрессивно нарастать. Чем сильнее выражены признаки старческой астении, тем более ослаблен человек, и наступает момент, когда он не может выполнять бытовые жизненные функции и обслуживать себя.
Симптомы COVID-19 у пожилых
Течение коронавирусной инфекции у пожилых нередко бывает непредсказуемым. Симптомы и их тяжесть могут быть гораздо более выраженными, чем у молодых.
Температура. При легком течении болезни она может держаться до 4 дней, в более тяжелых случаях – до 5 и дольше. Впрочем, отмечает специалист, в пожилом возрасте высокой температуры может и не быть. Однако отсутствие этого симптома не является признаком легкого течения и отсутствия поражения легких, не отражает тяжести состояния. При температуре особенно сильны ломота в теле и боли в мышцах.
Сухой кашель наиболее выражен в первые дни болезни и может длиться от 3 недель и больше. Нередко беспокоит сильная слабость и ощущение усталости. Симптомы могут доставлять дискомфорт от нескольких дней до полугода.
Затруднение дыхания и одышка. Эти характерные признаки коронавирусной инфекции наблюдаются в первую неделю с момента заболевания болезни. Их длительность может составлять до 5 дней.
При инфицировании коронавирусом возможно появление ранних симптомов, таких как насморк и заложенность носа. Кроме того, нередко заболевших беспокоят головные боли, которые могут длиться до 2 недель, а в некоторых случаях и после выздоровления. Наблюдаются такие признаки COVID-19, как тошнота и рвота, диарея.
Людмила Жилевич:
– В отличие от молодых людей первым симптомом у пожилых может быть ухудшение общего состояния: нарастание общей слабости, резко возникшая бессонница, немотивированная тревожность, спутанность сознания, симптомы депрессии. Возможны и другие симптомы: в частности, снижение или повышение артериального давления, учащенное сердцебиение, головокружения, потеря равновесия и на фоне этого падения и травмы.
Если пожилой человек инфицирован COVID-19 и лечение разрешено доктором на дому
Сразу оговоримся, нужно строго выполнять назначения врача! При нарастании тяжести симптомов, ухудшении состояния больного необходимо срочно вызывать скорую медицинскую помощь.
Если человек до болезни принимал лекарственные средства для лечения основного хронического заболевания, их прием следует продолжить.
Важно! Все препараты подбирает и назначает только врач, самолечение даже при легкой форме болезни недопустимо. Обязательно следует рассказать доктору о тех лекарственных средствах, которые уже принимает пожилой человек. Сочетание некоторых препаратов может быть чревато тяжелыми последствиями.
Когда вызывать скорую медицинскую помощь
Людмила Жилевич:
– Подготовьте в отдельную сумку все необходимое в случае экстренной госпитализации, сменную одежду, маски, воду. Не забудьте взять таблетки, которые принимаете каждый день, средства гигиены, лучше копию паспорта и, если есть, последний эпикриз из стационара или выписку из медицинских документов. Возьмите блокнот, где записаны телефоны родственников, и ручку.
Профилактика коронавируса и его последствий
Людмила Жилевич:
– Старайтесь не сосредотачиваться на негативной информации. Негатив сильнее вируса бьет по иммунной системе. Вера в себя – уже плюс для победы над вирусом, а если еще и вакцинироваться, шанс к успеху неизмеримо возрастает.
Люди старшего возраста тяжелее переносят ковид. Какие бывают осложнения и как помочь с ними справиться
Пожилые люди чаще других тяжело переносят ковид. Хронические заболевания наслаиваются на инфекцию, обостряются и запускают в организме воспалительные процессы, а сильные лекарства имеют побочные эффекты. В части случаев близкому можно помочь дома, но лучше наблюдаться у врача и ни в коем случае не заниматься самолечением.
Букет хронических заболеваний
Главной особенностью течения COVID-19 у пациентов старше 70–75 лет, по словам врачей, является максимально высокий риск развития осложнений. В первую очередь это связано с тем, что у пожилых людей почти всегда есть как минимум одно хроническое заболевание, а чаще сразу несколько.
Врач-терапевт Ольга Минина рассказала «360», что в особой группе риска находятся те пенсионеры, которые не проходят регулярные обследования и не получают должную терапию по профилактике и лечению хронических заболеваний.
Во время инфекции мы можем столкнуться с обострениями хронических болезней, в основном это заболевания сердечно-сосудистой системы, так как коронавирусная инфекция сопряжена с возникновением тромбоза
Главный врач центральной городской больницы в Домодедове Андрей Осипов объяснил, что к тромбозу склонны пациенты с гипертонической болезнью, заболеваниями сердца, сосудов, почек и с сахарным диабетом.
«Поэтому врачи и в обычной жизни назначают им кроворазжижающие препараты. Вирус сам по себе выделяет в кровь вещество, которое вызывает повышенное тромбообразование», — уверен Осипов.
Врач-инфекционист Видновской РКБ Светлана Малиновская добавила, что у пожилых людей чаще всего в целом наблюдается слабость иммунной системы, которая тоже увеличивает риск осложнений. Главные симптомы, по ее словам, — это ощущение давления в грудной клетке, спутанность сознания, ухудшение слуха, сонливость, учащенный пульс, в отдельных случаях к этому могут добавиться тахикардия и даже кровохаркание.
Лечение антибиотиками
Антибиотики, по словам Андрея Осипова, часто назначают пациентам старше 70 лет, но лечат ими не сам ковид, а те осложнения, которые чаще всего связаны с обострением хронических заболеваний.
В начале заболевания и при легком течении антибиотики нежелательны и даже могут ухудшить состояние
Ольга Минина отметила, что в работе с пенсионерами относиться к подбору антибиотиков нужно особенно внимательно. Первым делом врач должен собрать у пациента анамнез — узнать, какими антибиотиками человек чаще всего пользовался до этого.
«Лучше не назначать эти группы антибиотиков, так как в организме вырабатывается резистентность, то есть пациенты становятся устойчивы к препарату», — объяснила Минина.
Кроме того, подчеркнула Светлана Малиновская, крайне важно в таких случаях не заниматься самолечением и принимать антибиотики только по назначению врача и в строго установленных дозах.
«Только врач может поставить правильный диагноз, определить, с какой бактерией борется организм и как ему эффективнее помочь. Если же у вас в самом деле выработалась устойчивость к определенному антибиотику, специалист поможет подобрать другое лекарство», — заявила Малиновская.
Проблемы с кишечником
Еще одним часто встречающимся осложнением ковида является нарушение работы желудочно-кишечного тракта. Поражение кишечника называют одной из особенностей «дельта»-штамма, объяснил Андрей Осипов. Антибиотики же зачастую усугубляют ситуацию.
Чтобы восстановить микрофлору, требуются пробиотики, которыми заново заселяют кишечник. Восполнить дефицит минералов и солей помогают лекарства регидрон и ионика. Благодаря им поддерживается электролитический баланс
Ольга Минина добавила, что часто у пожилых людей на фоне COVID-19 и приема различных препаратов развивается неспецифический язвенный колит: на стенках толстого кишечника образуются язвы, могут возникать даже внутренние кровотечения. Они вызывают нарушение стула, боли в животе, повышение температуры тела, слабость.
«Нарушение пищеварения ведет к проблемам с электролитными нарушениями, из-за этого нарушается работа всех остальных основных систем», — объяснила Минина.
Пациентам с такими симптомами до обращения к врачу рекомендуют избегать острого, жирного, жареного, отказаться от грубой пищи, овощей и фруктов, а также ограничить простые углеводы и жиры, а упор сделать на белковую составляющую питания. Врач должен назначить лечение, а после исчезновения симптомов нужно продолжать наблюдаться у гастроэнтеролога и придерживаться диеты.
Лечение COVID-19 у пожилых людей, результаты и клинические исследования применения препаратов
Б. И. Кузник, В. Х. Хавинсон, В. С. Смирнов
Скачать PDF
Введение
Возбудители коронавирусной инфекции долгое время считались причиной доброкачественных респираторных заболеваний, именуемых как обычная простуда, пока на эпидемической арене не появились их патогенные типы — SARS-CoV-1, MERS и, наконец, SARS-CoV-2.
Заболевания, вызываемые перечисленными вирусами, характеризуются умеренной, по сравнению с другими респираторными вирусами, инвазивностью и заметной летальностью.
В основе патогенеза этих инфекций лежит широкий спектр нарушений функции врожденного иммунитета, проявляющийся в прямом подавлении противовоспалительных и, напротив, активации провоспалительных функций, таких как сборка и активация NLRP3-инфламмасомы, а также синтеза и секреции провоспалительных цитокинов и хемокинов.
Избыточная секреция провоспалительных факторов сопровождается нарушением баланса цитокинов, приводящим к развитию «ци токинового шторма».
Когда организму удается справиться с указанными нарушениями, развивается устойчивый адаптивных иммунитет, представляющий собой гармоничное сочетание клеточных и гуморальных механизмов резистентности.
Особенно тяжело COVID-19 протекает у людей пожилого и старческого возраста.
Показано, что основными причинами возникновения полиорганной недостаточности и летального исхода при COVID-19 у этой категории больных могли быть сопутствующие заболевания, лимфоцитопения, повышение D-димера и другие нарушения.
Установлено, что у тяжелобольных COVID-19 развивается эндотелиальная дисфункция, тромботическая микроангиопатия, иммунотромбоз и диссеминированное внутрисосудистое свёртывание крови, являющиеся основой возникновения полиорганной недостаточности.
Пневмония, как осложнение COVID-19, сопровождаемая развитием острого респираторного дыхательного синдрома, в конечном итоге приводит к фиброзу лёгких, что нередко заканчивается летальным исходом.
Специфической терапии при COVID-19 не существует.
За последнее время в лечении этой инфекции широко внедряются иммуномодулирующие препараты, в том числе такие, как ремдесивир, синтетические производные хинина, нейтрализующие антитела.
Коронавирусы (CoV) представляют собой обширную группу РНК-содержащих вирусов, патогенных преимущественно для птиц, домашних и диких животных [6].
Семейство CoV (Coronaviridae) относится к подсемейству Cornidovirineae отряда Nidovirales и включает более 40 видов, распределенных по четырем группам: альфа, бета, гамма и дельта, из которых только два вида альфа-CoV (229Е, NL63) и семь видов бета-CoV (OC43, HKU1, SARS-CoV-1, MERS и SARS-CoV-2) способны поражать человека.
Коронавирусы человека были выделены в 1960-х гг. от пациентов с простудой [72].
Заболевания, вызываемые четырьмя из перечисленных CoV (229Е, NL63, OC43, HKU1), всегда протекали в виде сезонных ОРВИ со скудными симптомами или вовсе без таковых [6].
Считается, что в период сезонной вспышки ОРВИ до 1/3 случаев приходится на CoV [31].
Ничто не предвещало радикальных изменений в этой абсолютно спокойной эпидемической ситуации до 2003 г., когда в китайском городе Гуанчжоу была зафиксирована первая в истории вспышка патогенного CoV, названная SARS-CoV (Severe Acute Respiratory Syndrome), ставшая причиной заболевания более чем у 8,4 тыс.человек, из ко торых 919 умерли.
Благодаря принятым проти воэпидемическим мерам вспышку удалось быстро локализовать.
К тому же вирус не обладал высоким инвазивным потенциалом [80].
Спустя 10 лет, в 2012 г. был зафиксирован новый случай смертельной пневмонии у мужчины в Саудовской Аравии [36].
Считается, что переносчиками инфекции стали верблюды-дро мадеры [61].
Этот вирус обладал большей инвазивностью и стал причиной 2 494 случаев заболевания и 858 смертей из 27 различных стран мира [80].
После первичной вспышки вирус не исчез из циркуляции и с тех пор неэффективно передается среди людей.
В канун нового 2020 г. (31 декабря 2019 г.) в Ухане (Китай) была выявлена странная пневмония, возбудителя которой быстро распознали как новую разновидность CoV.
Возбудителя назвали SARS-CoV-2, а вызываемую им инфекцию — «коронавирусная болезнь 2019 г.» — COVID-19.
Первоначально никто даже не мог себе представить, что новая инфекция стремительно распространится по всему миру и будет признана глобальным вызовом современной цивилизации, потребовавшим от правительств практически всех стран принять жесткие контрольно-ограничительные меры, которые серьезно повлияли на общественнополитическую и социально-экономическую ситуацию в мире [65].
В отличие от предшествовавших вспышек CoV, новое заболевание хотя и не характеризуется высокой смертностью, тем не менее быстро и широко распространяется по всему миру [81].
Инфекция встречается практически в любом возрасте, но особенно у пациентов с выраженным преморбидным фоном (бронхолегочная, сердечнососудистая патология, сахарный диабет), который характерен для людей старшего возраста (после 65 лет) [30, 48, 51, 58, 59].
Помимо особенностей течения коронавирусной инфекции, у пожилых существенное значение имеет стратегия терапии, предусматривающая комплексный подход, который учитывает имеющиеся у пациента хрониче ские заболевания [44].
Упомянутые вспышки CoV при всех своих особенностях имеют, очевидно, одно общее свойство: высокую вовлеченность в патогенез системы иммунной защиты, имеющей ключевое значение для контроля и элиминации CoV.
При этом, как правило, развиваются гипериммунный ответ, который может приводить к развитию тяжелого воспалительного заболевания с обширными, нередко фатальными нарушениями многочисленных систем и органов, и в первую очередь дыхательной системы [68].
В настоящее время, кажется, уже ни у кого не вызывает сомнения, что люди пожилого и старческого возраста особенно уязвимы к COVID-19.
Это связано с относительной слабостью иммунной системы у пожилых, наличием одного или нескольких хронических заболеваний, которые нередко относят к болезням старения.
Серьезным фактором, повышающим уязвимость к заболеванию, может стать хроническая психологическая травма, вызванная изоляцией, снижением двигательной активности, страхом перед новым неведомым заболеванием и, наконец, «инфодемией», выплеснувшейся на страницы СМИ [14, 30, 66].
Смотрите также:
Упрощенная схема связывания SARSCoV МКАТ из статьи “Иммунотерапия при коронавирусной инфекции”
Структурно-морфологические особенности COV
Вирион SARS-CoV-2 представляет собой шарообразную частицу диаметром 80–229 нм, содержащую одноцепочечную РНК «позитивной полярности» размером около 32 тыс.
нуклеотидов.
Геном вируса содержит 13 открытых рамок считывания (ORF), кодирующих основные белки вириона.
На 5’-м конце генома находится самая большая ORF1ab (7 096 аа), кодирующая 19 неструктурных белков вируса.
Далее расположена ORF, кодирующая S-белок оболочки, который участвует в образовании с внешней стороны липидной мембраны гликопротеиновых шипов, напоминающих корону, откуда и название «коронавирус».
Следом за ORF S-антигена по направлению к 3’-му концу последовательно расположены три ORF, кодирующие структурные белки E, M, N, и семь ORF, кодирующие соответствующие вспомогательные белки SARS-CoV-2 [84].
Подробное описание всех белков вируса не входит в задачу этого обзора.
Эти сведения можно получить из ряда опубликованных обзоров [4, 83].
Мы же кратко остановимся на структурных белках вируса, которые, как показано, играют ключевую роль в репликации, сборке и высвобождении CoV [69].
Морфологически наиболее заметным белком гликопротеиновой природы является S (spike) белок.
Основное предназначение этого белка, размещенного в виде «шипа» по всей поверхности вируса, — «заякоривание», связывание с поверхностными структурами клетки хозяина, последующая фиксация аминокислотными «замками» и, наконец, слияние мембраны вириона и цитоплазматической мембраны клетки хозяина [4].
Другой представитель CoV — MERS-CoV фиксируется на восприимчивой клетке посредством дипептидил-пептидазы [70].
Более подробно входные ворота для патогенных CoV описаны в ряде обзоров [4, 83].
Структурным белком, играющим ключевую роль в репликации и последующей сборке вируса, является М (matrix) — белок [83], который взаимодействует с белком-нуклеокапсидом (N), закрывающим оболочкой геном РНК [69].
Е-белок — еще один небольшой структурный протеин CoV, являющийся виропорином, который может олигомеризоваться и создавать ионный канал [16].
Показано, что изменение ионного баланса, вызванное утечкой из клетки ионов К+ и притоком в неё ионов Ca++, приводит к нарушению внутриклеточного баланса.
Это событие клетка воспринимает как сигнал тревоги, отвечая на него гиперпродукцией провоспалительного цитокина IL-1? [57].
Первичным очагом инфекции является альвеола.
Проникая с током воздуха в респираторный отдел легких, вирус фиксируется на пневмоцитах и разру шает их, что приводит к избыточной миграции в просвет альвеолы гранулоцитов и макрофагов, которые, в свою очередь, вызывают гиперпродукцию провоспалительных цитокинов и хемокинов, а также пироптозную гибель альвеолярных клеток [82].
Эти процессы сопровождаются экссудацией плазмы из легочных капилляров с последующим формированием острого респираторного дистресс-синдрома.
После того, как SARS-COV-2 вызывает респираторные симптомы, вирус через кровь (виремия) инфицирует все другие системы органов (сердечно-сосудистую, кроветворную, пищеварительную, выделительную, кожу и ЦНС), формируя таким образом полиорганную недостаточность.
Рецепторы ACE-2, используемые вирусом для проникновения в клетки дыхательной системы и последующего размножения, находятся и в других органах, благодаря чему заболевание COVID-19 приобретает системный характер.
При этом вирус SARS-COV-2 способен вызывать чрезмерную активацию иммунной системы с избыточной продукцией самых разнообразных медиаторов воспаления, прежде всего провоспалительных цитокинов, и в конечном итоге генерировать «цитокиновый шторм», вовлекающий все без исключения органы тела, что в большинстве случаев заканчивается летальным исходом [18].
Врожденный и адаптивный иммунитет при COVID-19
Инвазия вируса в организм представляет собой сложный многоплановый процесс, первым барьером на пути которого является цитоплазматическая мембрана.
Для её преодоления вирус использует пять разных стратегий [4].
Первой из них является трансмембранная инвазия в комплексе с клеточным поверхностным рецептором — ангиотензинпревращающим ферментом-2 (ACE 2), к которому доменсвязывающий рецептор (RBD) S-белка обладает высоким сродством.
Показано, что S-белок SARS-CoV и SARS-CoV-2 связывается с ACE 2, причем проникновение комплекса CoV-ACE 2 обеспечивает трансмембранная сериновая протеаза хозяина (TMPSS2), синтезируемая сосудистым эпителием.
Процесс этот протекает в два этапа: 1) TMPSS2 связывается с S2-белком, обеспечивая слияние вируса с клеточной мембраной; 2) TMPRSS2 активирует RBD, расщепляет рецептор АСЕ-2 и обеспечивает проникновение SARS-CoV в клетки.
В свою очередь, этот процесс тоже протекает в два этапа: 1) TMPRSS2 действует на фрагмент S2, облегчая слияние вируса с клеточной мембраной; 2) TMPRSS2 активирует RBD S-белка и расщепляет АСЕ-2, облегчая проникновение вируса в клетки хозяина [42].
Отметим, что RBD уже на начальных этапах связывания подвергается конформационным мутационным изменениям, позволяющим ему избегать распознавания механизмами врожденного иммунитета [35] и усиливать прочность связывания вируса с клеткой хозяина.
Так, например, несинонимичная мутация A23403G в гене S-белка усиливает инфекционность вируса за счет уменьшения шеддинга S1 и повышения стабильности тримеров S [85].
Вирус, проникший в клетку, транспортируется в эндосому, где высвобождает свою РНК, распознаваемую эндосомальными TLR (Toll Related Receptor).
Далее сигнал транслируется нижестоящим комплексом посредников TRIF, TRAF-6 в направлении I?B, который при этом диссоциирует, высвобождая NF-?B, ответственный за экспрессию и последующий синтез рroIL-1, IL-6, proIL-18, TNF-? [21].
Вместе с тем, помимо TLR-зависимого сигналинга, существует и другой путь, при котором сигнал трансдуцируется через адаптерный белок TRAF3 на семейство IRF, включающее, по меньшей мере, IRF3 и IRF7.
После фосфорилирования адаптерные молекулы мигрируют в ядро, где вызывают синтез IFN типа I [55].
Хорошо известны противовирусные свойства IFN типа I.
В качестве механизма защиты вирус выработал способность подавлять синтез IFN на начальном этапе репликации, когда вирусная нагрузка еще невелика и секретированный эндогенно или введенный экзогенный IFN способен эффективно подавить продукцию вируса.
Отметим, что при этом секреция IFN типа I в более поздний период клинической фазы инфекции не только не защищает организм от вируса, но, напротив, способствует более тяжелому протеканию инфекции с активной выработкой массы провоспалительных цитокинов и формированием цитокинового шторма [18, 27].
Одной из ведущих причин этого процесса является избыточное повреждение альвеолярного эпителия в первичном очаге инфекции, продукты которого привлекают в зону воспаления гранулоциты и макрофаги.
В свою очередь, рекрутированные клетки вызывают провоспалительную гиперцитокинемию и индуцированную Т-клеточную цитотоксичность [45, 74].
Это приводит к пироптозной гибели альвеолоцитов, нарушению клиренса апоптозных клеток, или активированных макрофагов, увеличению репликации и распространению вируса, за которыми следуют макрофаги, стимулирующие петлю прямой связи IL-18/IFN-?, что сопровождается альвеолярным отеком, множественным высвобождением цитокинов, гемофагоцитозом, тромботической микроангиопатией и острым респираторным дистресс-синдромом [71, 86].
Некоторые из перечисленных медиаторов могут дополнительно подпитывать этот порочный круг, включая нарушение функции NK-клеток с помощью IL-6 или активацию макрофагов H-цепью ферритина [39].
Показано, что основными предикторами риска возникновения полиорганной недостаточности и летального исхода при COVID-19, кроме возраста, являются сопутствующие заболевания, лимфоцитопения, повышение трансфераз, D-димера и другие нарушения метаболических процессов [41].
Вирусная инфекция начинается как вызов врожденному иммунитету, но затем в механизмы противовирусной защиты вовлекаются реакции адаптивного иммунитета.
Важным фактором, связывающим врожденную и адаптивную системы иммунитета, является местный иммунитет, функционирующий в респираторном отделе легких [53].
В легких имеется две субпопуляции макрофагов — альвеолярные и интерстициальные.
Альвеолярные макрофаги поглощают мертвые клетки, клеточный детрит и вторгшийся патоген непосредственно в альвеоле, а также способны контролировать резидентные Т-клетки памяти (TRM), обеспечивающие быструю защиту от респираторных вирусов, таких как CoV, контролировать резидентные TRM в легких [34].
Интерстициальные макрофаги взаимодействуют в интерстициальном пространстве с дендритными клетками и интерстициальными лимфоцитами, причем в зависимости от их функциональных свойств они делятся на несколько субпопуляций [32].
Так, например, CD206+ интерстициальных макрофагов обладают толерогенным свойством и способны активно секретировать хемокины, а CD206– интерстициальных макрофагов демонстрируют свойства антигенпрезентирующей клетки, взаимодействуя с эффекторными CD8+ TRM, которые при контакте с легочным антигеном вызывают экспрессию CD69, CD103 и молекулы адгезии VLA-1 [52].
Интерстициальные макрофаги взаимодействуют также и с дендритными клетками (DC), которые в свою очередь вызывают специфические адаптивные иммунные ответы в ответ на инвазию вируса [53].
Иными словами, эти клетки могут быть связующими звеньями между врожденной и адаптивной системой иммунитета, способными на активацию Т- и В-лимфоцитов [45].
Так, зрелые DC способны эффективно активировать Т-клетки, 80 % которых относится к CD8+ субпопуляции, и В-клетки, которым помогают CD4+ клетки в процессе синтеза и секреции специфических нейтрализующих антител (AT) [29].
Одним из важнейших свойств этих АТ является их способность блокировать прикрепление вируса к восприимчивым клеткам, экспрессирующим ACE-2 [4, 29].
Секретируемые АТ играют неодинаковую роль в защите от CoV, и их секреция начинается не одновременно с заражением SARS-CoV-2.
Самыми ранними из них являются IgM и IgA, которые обнаруживаются в кровяном русле уже на 1-й неделе манифестации, тогда как IgG, большинство из которых являются нейтрализующими АТ, появляются в кровяном русле только на 2-й неделе COVID-19 [11, 60].
Важнейшим вопросом адаптивного иммунитета является продолжительность его существования.
В настоящее время он еще очень далек от разрешения хотя бы потому, что общая история COVID-19 составляет всего лишь 9 мес.
Однако некоторые заключения можно сделать уже на этом этапе.
Так, уровень IgM в сыворотке крови, который принято связывать с манифестирующей инфекцией, достоверно снижается уже к 3-му месяцу, что обычно приходится на период реконвалесценции, тогда как циркулирующие IgG и IgA сохраняются на высоком уровне не менее 4 мес (срок наблюдения) [11].
Вместе с тем, определяемые титры IgG у реконвалесцентов после COVID-19 выявляются не в 100 %.
Так, в результате обследования 49 реконвалесцентов после перенесенной COVID-19 IgG-АТ выявлялись только в 56,5 % [3].
Причина этого феномена пока неясна, однако, по данным C.
Melenotte и соавт. [53], это еще не свидетельствует об отсутствии иммунорезистентности к SARS-CoV-2 как таковой.
Адаптивный противовирусный иммунитет представляет собой сложную многокомпонентную систему, включающую не только, а порой и не столько АТ, сколько многочисленные субпопуляции иммунокомпетентных клеток.
К их числу относятся NK-клетки и активированные Т-клетки, экспрессирующие на своей поверхности HLADR+, CD38+, CD69+, CD25+, CD44+ и Ki-67+, и другие субпопуляции СD8+, и в меньшей степени CD4+ [15, 54, 63].
К тому же долговременная защита организма от повторного заражения в значительной степени зависит В-клеток памяти, которые могут существовать неопределенно долго и при повторной инвазии патогенного вируса способны быстро генерировать высокоаффинные плазматические клетки [75].
Таким образом, как и при других вирусных инфекциях, адаптивный иммунитет в значительной степени определяет судьбу вторгшегося вируса и восприимчивого организма через взаимодействие комплекса клеточных и гуморальных факторов и имеет если не решающее, то ведущее значение в течении и исходе COVID-19 в любом возрасте.
Что касается людей пожилого и старческого возраста, то для них это особенно актуально.
Особенности иммунного ответа при COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста
Состояние системы гемостаза при COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста
В настоящее время все без исключения авторы сходятся на том, что частыми осложнениями COVID-19 у лиц пожилого и старческого возраста являются тромботическая микроангиопатия, иммунотромбоз и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Исследуя состояние системы гемостаза у 283 пациентов с тяжелыми формами коронавирусной пневмонии, N.
Tang и соавт. [73] обнаружили высокие показатели D-димера и продуктов деградации фибриногена/фибрина, удлинение протромбинового и активи рованного парциального тромбопластинового вре мени.
Во время пребывания в стационаре 71,4 % умерших и 0,6 % выживших соответствовали критериям диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Следует указать, что у умерших, по сравнению с выздоровевшими, чаще возникали осложнения, такие как острый респираторный дистресс-синдром, острое повреждение сердца, острое повреждение почек, шок и диссеминированное внутрисосудистое свертывание.
Не подлежит сомнению, что во всех перечисленных осложнениях возникает массивное внутрисосудистое свёртывание крови, приводящее к тромбозу и развитию полиорганной недостаточности [43].
F.Zhou и соавт. [87] считают, что основными показаниями для поступления в отделение интенсивной терапии и риска смерти при COVID-19 являются не только возраст и сопутствующие заболевания, но также лейкоцитоз, лимфоцитопения, повышение содержания АЛТ, D-димера, креатинкиназы, сердечного тропонина I, сывороточного ферритина.
У лиц с летальным исходом COVID-19 было выявлено удлинение протромбинового времени, коррелировавшее с тяжестью заболевания.
Считается, что предрасполагающими факторами развития повреждений в системе гемостаза, особенно у пациентов с сердечно-сосудистой патологией, могли быть процессы избыточной иммунной активации, такие, в частности, как гиперсекреция IL-1, IL-6, IL-8, IL-2, TNF-? и множества хемокинов.
На более позднем этапе инфекции наблюдается секреция интерферонов типа I, которые уже способствуют не ослаблению, а, наоборот, усугублению патологического процесса [46, 56].
Повышение концентрации провоспалительных цитокинов способствует экспрессии на эндотелиоцитах, моноцитах и макрофагах тканевого фактора (TF), являющегося триггером процесса коагуляции.
Одновременно из клеток эндотелия высвобождается фактор фон Виллебранда (VWF), приводящий к адгезии и агрегации тромбоцитов.
Провоспалительные цитокины приводят к снижению в крови эндогенных антикоагулянтов, таких как ингибитор тканевого фактора (TFPI), антитромбина III (A-III) и активированного протеина C.
Возникающее при этом взаимодействие эндотелиальных клеток, тромбоцитов, моноцитов/макрофагов, лимфоцитов, полиморфоядерных лейкоцитов, образующих лейкоцитарно-тромбоцитарные розетки, способно повышать экспрессию TF и усиливать процесс коагуляции [13, 38].
У пожилых пациентов при тяжелом течении COVID-19 уже на ранней стадии заболевания наблюдается активация системы комплемента [49], что приводит к образованию малых фрагментов С3а и С5а, активирующих тромбоциты и способствующих экспрессии TF на эндотелии и моноцитах [2].
Продукты расщепления С3а и C5 (C5a и C5b) не только участвуют в образовании мембраноатакующего комплекса, приводящего к лизису клеток, что также ускоряет образование фибринового сгустка.
Они включают активацию тромбоцитов, что приводит к освобождению VWF, а также усиливают воздействие P-селектина на активированных эндотелиальных клетках и тромбоцитах.
Кроме того, сериновые протеазы 1 и 2 (MASP-1, MASP-2) являются компонентами лектинового пути активации системы комплемента.
Описанные процессы сопровождаются гиперкоагуляцией и депрессией фибринолиза и способствуют развитию как иммунотромбоза, так и диссеминированного внутрисосудистого свертывания [40].
Принципы терапии больных COVID-19 пожилого и старческого возраста
В настоящее время не существует доказанных методов лечения.
Исследования, проводимые в разных лабораториях мира, пока не увенчались созданием эффективного препарата для лечения COVID-19.
Исходя из того, что при тяжелом течении больных COVID-19 наблюдается цитокиновый шторм, нередко являющийся причиной фатального исхода, C.Zhang и соавт. [85] предлагают для терапии таких больных применять препарат «Тоцилизумаб», являющийся блокатором рецептора IL-6R.
Предполагалось, что данный препарат может стать эффективным лекарственным средством для пациентов с тяжелой формой COVID-19 [20].
Хотя применение Тоцилизумаба нередко сопровождается быстрой ликвидацией лихорадки, у пациентов часто отмечали снижение уровня CRP и ферритина, тогда как содержание D-димера, а также АЛТ и АСТ оставалось стабильным [22, 23].
C.Sargiacomo и соавт. [67], основываясь на том, что азитромицин и доксициклин являются широко используемыми антибиотиками, ингибирующими репликацию вируса и синтез IL-6, предлагают рассмотреть этот класс лекарственных препаратов для лечения и профилактики COVID-19.
В настоящее время M. Zhou и соавт. [88] считают: «…Эффективность некоторых многообещающих противовирусных препаратов, переливание плазмы выздоровевших больных и использование тоцилизумаба требует дальнейших клинических испытаний».
X. H.Yao и соавт. [82] указывают, что иммуномодулирующее действие другого препарата — гидроксихлорохина (Плаквенила) может быть полезным при контроле цитокинового шторма, который возникает на поздней стадии у критически больных, инфицированных SARS-CoV-2.
Для выяснения эффективности гидроксихлорохина при COVID-19 авторы изучали его действие на клетках Vero, инфицированных SARS-CoV-2.
Основываясь на полученных результатах, исследователи рекомендуют применять нагрузочную дозу вводимого перорально сульфата гидроксихлорохина (Плаквенил) — 400 мг 2 раза/сут — с последующей поддерживающей дозой 200 мг 2 раза/ сут в течение 4 дней [79].
В настоящее время исследуется широкий спектр кандидатных препаратов для лечения COVID-19, таких как камостата мезилат, нитазоксанид, барицитиниб и другие, сведения о которых обобщены в ряде обзоров [8, 50, 62], однако пока эти исследования еще далеки до завершения.
С самого начала пандемии COVID-19 предпринимались попытки использовать для лечения тяжелых больных плазмы реконвалесцентов.
Считается, что это может быть последним средством, способным компенсировать серьезное ухудшение состояния больного [19].
К сожалению, плазма всегда будет дефицитным препаратом вследствие ограниченности источника, гетерогенности самой плазмы или сыворотки по содержанию в ней антител к SARS-CoV-2 [10].
Альтернативой могут стать моноклональные нейтрализующие антитела, но исследования в этом направлении пока еще продолжаются [5].
Заключение
Глобальная пандемия коронавирусной инфекции, названная COVID-19, стала серьезным вызовом XXI столетия.
Хотя она не идет ни в какое сравнение с глобальными пандемиями, такими как чума Средневековья или пандемия испанского гриппа XX в., тем не менее нанесенный COVID-19 социально-политический и экономический ущерб огромен.
Характерной чертой инфекции является относительно низкая летальность при высокой контагиозности, которая способствовала беспрецедентно быстрому распространению заболевания по всему миру.
Как и при других ОРВИ, наиболее уязвимой категорией населения оказались лица пожилого и старческого возраста вследствие возрастной активации экспрессии генов, ассоциированных со старением и связанных с этим нарушений гомеостатического баланса, проявляющихся в подавлении противовоспалительных и активации провоспалительных механизмов врожденного иммунитета, а также дисфункции системы гемостаза [25].
Указанное свойство, наряду со способностью CoV к иммунному ускользанию, существенно затрудняет поиск эффективных противовирусных средств, направленных на элиминацию вируса.
Конфликт интересов отсутствует.
Литература
B. I. Kuznik 1, V. Kh. Khavinson 2, 3, V. S. Smirnov 4, 5
FEATURES OF PATHOGENESIS AND COVID-19 COURSE FOR THE ELDERLY AND OLD AGE
1 Chita State Medical Academy, 39a M. Gorky str., Chita 672000;
2 Saint-Petersburg Institute of Bioregulationand Gerontology,
3 pr. Dynamo, Saint-Petersburg 197110; 3 I. P. Pavlov Institute of Physiology, RAS, 6 Makarova emb., St. Petersburg 199034;
4 JSC «Cytomed», 11 str. 4th Line V. O., St. Petersburg 199034;
5 Saint-Petersburg Pasteur Institute, 14 Mira str., St. Petersburg 197101, e-mail: vssmi@mail.ru
The causative agents of coronavirus infection have long been considered the cause of benign respiratory diseases «common colds» until their pathogenic types appeared on the epidemic arena: SARSCoV- 1, MERS and fi nally, SARS-CoV-2.
Diseases caused by the listed viruses characterized by moderate invasiveness and noticeable mortality compared to other respiratory viruses. The pathogenesis of these infections is based on a wide range of innate immunity dysfunctions, manifested in the direct suppression of anti-infl ammatory functions and, on the contrary, the activation of pro-infl ammatory functions, such as the assembly and activation of NLRP3 infl ammasome, as well as the synthesis and secretion of proinfl ammatory cytokines and chemokines. Excessive secretion of pro-infl ammatory factors is accompanied by a disturbance in the balance of cytokines, leading to the development of a cytokine storm. When the body manages to cope with these disorders, a stable adaptive immunity develops, which is a harmonious combination of cellular and humoral mechanisms of resistance. Particularly diffi cult COVID-19 occurs in elderly and senile people. It has been shown that the main tests for the risk of multiple organ failure and death in COVID-19 in this category of patients are concomitant diseases, lymphocytopenia, increased transferases, D-dimer and other metabolic disorders. It has been established that critically ill COVID-19 patients develop endothelial dysfunction, thrombotic microangiopathy, immunothrombosis and disseminated intravascular coagulation, which are the basis of multiple organ failure. Pneumonia, as a complication of COVID-19, accompanied by the development of acute respiratory respiratory syndrome, ultimately leads to pulmonary fi brosis, which is often fatal. There is no specifi c therapy for COVID-19. Recently, immunomodulatory drugs have been widely introduced in the treatment of this infection, including remdesivir, synthetic quinine derivatives and neutralize antibodies.
Key words: coronavirus infection, immune response, hemostasis, elderly patients, therapy