Чем лечить ожоги вен после химиотерапии
Противоопухолевое лечение и кожная токсичность
Что такое кожная токсичность?
Кожная токсичность – это кожные реакции, которые появляются более чем у 80% пациентов на фоне системной лекарственной противоопухолевой терапии. Эти реакции являются результатом токсического, угнетающего воздействия химиотерапии на растущие, быстроделящиеся клетки организма, в том числе клетки кожи, волос и ногтей. Так ранние реакции развиваются через 1-2 недели, отсроченные реакции через 3-5 недель и поздние реакции через 6 и более недель.
При химиотерапии кожа у пациента становится очень сухой, истончается, шелушится, трескается; может появляться кожный зуд. На лице, голове, туловище появляются акнеподобные (угревые) высыпания. На ладонях и подошвах кожа краснеет, грубеет, трескается, шелушится. На туловище и конечностях могут появляться высыпания в виде пятен и узелков. При попадании на кожу солнечных лучей могут возникать фотоаллергические реакции. Развивается выпадение волос, изменения ногтей и ногтевых валиков.
Типы кожной токсичности
К настоящему моменту описано более 30 различных вариантов кожной токсичности. Наиболее часто встречаются:
Химиотерапия, таргетная терапия и кожная токсичность
Для различных видов противоопухолевой терапии характерны свои особенности кожных реакций.
Так при химиотерапии (цитостатики) нарушаются процессы роста и механизмы деления всех клеток организма, а не только опухолевых. При этом происходит прямое цитотоксическое действие на клетки кожи и ее придатков, вследствие чего развиваются ладонно-подошвенный синдром, нарушение пигментации кожи, выпадение волос, изменение ногтей.
При таргетной терапии клетки кожи становятся «второй мишенью», помимо опухолевых клеток, так как несут на себе те же рецепторы, блокируемые препаратом. Например, препараты ингибиторы EGFR (эпидермального фактора роста) подавляют рост клеток кожи, волос и ногтей, вызывают выброс повреждающих тканевых ферментов и асептическое воспаление. В результате развиваются акнеподобные (угревые) высыпания, ксероз (сухость, истончение, шелушение) кожи, изменения волос и ногтей, поражение слизистых оболочек, ладонно-подошвенные кожные реакции, фотореакции (патологические кожные реакции на солнце).
Степень кожной токсичности
При оценке степени тяжести кожной токсичности учитывается площадь поражения, объективное ухудшение кожного процесса, выраженность субъективных ощущений пациента, нарушение его повседневной жизнедеятельности.
Так, например, по выраженности угревой (акнеподобной) сыпи выделяют 4 степени процесса:
I степень — площадь высыпаний менее 10%, возможен кожный зуд (болезненность);
II степень — площадь высыпаний 10-30%, кожный зуд (болезненность), негативное психологическое воздействие, ограничение активности;
III степень — площадь высыпаний более 30% кожный зуд (болезненность), негативное психологическое воздействие, ограничение самообслуживания, возможна локальная суперинфекция;
IV степень — площадь высыпаний любая связанная с распространенной суперинфекцией, требующей назначения внутривенной антибиотикотерапии, жизнеугрожающее состояние.
Таким образом, более тяжелые степени кожной токсичности требуют более активной терапии, снижения дозы химиопрепаратов, а при тяжелой III-IV степени приходится прерывать противоопухолевую терапию.
Первая помощь при кожной токсичности
Уже накануне противоопухолевой терапии врач-онколог назначает профилактическую терапию кожной токсичности, которая включает в себя:
Если на фоне профилактической терапии проявления кожной токсичности все-таки прогрессируют, необходимо сообщить об этом лечащему врачу и получить консультацию врача-дерматолога (дерматовенеролога), который назначит дополнительное лечение кожной токсичности.
Кроме того, пациенты с наличием хронических кожных заболеваний должны получить консультацию врача-дерматолога еще перед началом курса химиотерапии.
Чем опасно отсутствие лечения кожной токсичности?
При отсутствии лечения кожной токсичности возможно развитие распространенной суперинфекции, тяжелого жизнеугрожающего состояния и прерывание курса системной лекарственной противоопухолевой терапии.
Как правильно ухаживать за кожей во время химиотерапии?
Полностью избежать кожной токсичности невозможно, но при помощи следующих профилактических мероприятий можно уменьшить ее интенсивность:
Что делать, если возникает зуд?
Если пациент получает профилактическую терапию кожной токсичности: увлажняющие кремы-эмоленты утром, 1% гидрокортизоновый крем вечером, солнцезащитный крем и все-таки возникает зуд, — следует обратиться к лечащему врачу, либо на консультацию врача-дерматолога (дерматовенеролога).
Для облегчения зуда можно дополнительно нанести на зудящие области кремы-эмоленты. Внутрь можно принять 1 таблетку антигистаминного препарата 2-го поколения.
Что делать, если возникает сыпь?
Если пациент применяет профилактическую терапию кожной токсичности и при этом развивается сыпь, следует обратиться к лечащему врачу, который оценит степень тяжести, назначит дополнительное лечение, либо консультацию врача-дерматолога (дерматовенеролога).
Что делать, если поднялась температура?
Следует сообщить об этом лечащему врачу. При повышении температуры тела выше 38 гр. необходимо принять внутрь нестероидный противовоспалительный препарат.
Что делать, если есть сухость и шелушения?
Сухость и шелушение хорошо корректируются при помощи кремов-эмолентов, которые можно наносить 2 и более раз в сутки.
Что делать, если кожа меняет цвет?
Гиперпигментация кожи обычно развивается через 2–3 недели после окончания химиотерапии или на 10–12 неделе после начала курса лечения. Появляются окрашенные пятна на кончиках пальцев, локтевых суставах или ладонях, лице, вдоль используемых для инъекции вен.
Гиперпигментация дополнительного лечения не требует. После окончания курса противоопухолевой терапии она постепенно исчезнет. Специфической профилактики нет.
Как вести себя на солнце во время проведения курса химиотерапии?
Необходимо исключить пребывание на солнце. Рекомендовано ношение одежды с длинным рукавом, головной убор с широкими полями, солнцезащитные очки. Для верхней одежды предпочтение следует отдавать льняным тканям как более эффективным в отношении солнцезащиты, чем хлопчатобумажные. При этом окрашенные ткани обладают большим защитным эффектом по сравнению с белыми. Кроме того, нейлон, шерсть и полиэстер лучше защищают от ультрафиолетового облучения, чем хлопок.
Даже в холодные периоды года и при отсутствии солнца за 20 мин до выхода на улицу рекомендуется наносить на открытые участки кожи (лицо, кисти и др.) аптечные солнцезащитные кремы с максимальной комплексной защитой: SPF 50+/PPD 46.
Что при кожной токсичности категорически нельзя делать?
Нельзя заниматься самолечением кожной токсичности, в том числе народными средствами и самостоятельно снижать дозу, либо отменять противоопухолевые препараты.
Современный подход к профилактике венозных тромботических осложнений у онкологических больных, получавших химиотерапию в амбулаторных условиях
Опубликовано в журнале:
« Онкология. Журнал им. П.А. Герцена » 5, 2018
Н.Н. Лебедев, В.Е. Розано, А.Н. Шихметов, Г.М. Васильева, А.В. Бондаренко
МЧУ «Отраслевой клинико-диагностический центр» ПАО «Газпром», Москва, Россия
Статья посвящена медикаментозной терапии венозных тромботических осложнений (ВТО) с учетом патогенеза тромбофилии у онкологических больных, получавших химиотерапию в амбулаторных условиях.
В лечении онкологических больных, получавших химиотерапию, большое значение имеет возможность воздействия на сосудистую эндотелиальную дисфункцию, ассоциированную с системой гемостаза, а также на микроциркуляторное кровеносное русло, так как они определяют развитие и течение ВТО.
Установлено, что препарат «Венарус», основным компонентом которого является диосмин с гесперидином, влияет на функциональное состояние микроциркуляторного русла, активизируя пролиферацию сосудистого эндотелия. В работе проанализированы сравнительные результаты профилактики ВТО у онкологических больных, получавших химиотерапию с использованием венаруса и низкомолекулярных гепаринов. Установлено, что клиническое применение венаруса эффективно у данной категории пациентов на протяжении всего курса лечения с максимальным положительным действием на протяжении первых 4 нед.
Сделан вывод, что потенциальным направлением для уменьшения риска развития ВТО у онкологических больных, получавших химиотерапию в амбулаторных условиях, может быть коррекция сосудистых эндотелиальных нарушений.
Ключевые слова: онкологические больные, сосудистая эндотелиальная дисфункция, нарушения гемостаза, профилактика венозных тромботических осложнений, низкомолекулярные гепарины, венарус.
A current approach to preventing venous thrombotic events in cancer patients receiving outpatient chemotherapy
N.N. Lebedev, V.E. Rozano, A.N. Shikhmetov, G.M. Vasilyeva, A.V. Bondarenko
Industrial Clinical and Diagnostic Center, PАО «Gazprom», Moscow, Russia
The paper deals with drug therapy for venous thrombotic events (VTE) with consideration for the pathogenesis of thrombophilia in cancer patients receiving outpatient chemotherapy.
Of great importance is the fact that chemotherapy received by cancer patients can impact vascular endothelial dysfunction associated with the hemostatic system, as well as on the microcirculatory bloodstream, since they all determine the development and course of the VTE. Venarus, the main component of which is diosmin with hesperidin, has been found to affect the functional state of the microcirculatory bed, by activating the proliferation of the vascular endothelium.
The paper analyzes the comparative results of VTE prevention in cancer patients receiving chemotherapy with Venarus and low-molecular-weight heparins. It has been ascertained that the clinical use of Venarus is effective in this category of patients throughout the treatment cycle, by providing the maximum positive effect within the first 4 weeks.
It is concluded that the potential direction to reduce the risk of VTE in cancer patients receiving outpatient chemotherapy may be the correction of vascular endothelial disorders.
Keywords: cancer patients, vascular endothelial dysfunction, hemostatic disorders, prevention of venous thrombotic events, low-molecular-weight heparins, Venarus.
Венозные тромботические осложнения (ВТО) являются частым, достигающим 20% и более, осложнением у онкологических пациентов [1]; независимым негативным фактором прогноза, повышающим вероятность смерти у этих больных [2]; второй по частоте причиной смерти после инфекционных осложнений [3, 4].
Многочисленные исследователи отмечали, что если наличие опухоли повышает риск ВТО в среднем в 4 раза, то у пациентов, получающих химиотерапию, он выше популяционного уровня в 6 раз, так как цитостатическая терапия повреждает как опухолевые клетки с выходом прокоагулянтных субстанций в кровоток, так и эндотелий сосудов [5, 6], при этом ежегодное число случаев возникновения ВТО у онкологических пациентов, получающих химиотерапию, оценивается в пределах 10-20% [7, 8].
Показано, что наряду с такими факторами, как триада Вирхова (повреждение сосудистой стенки, венозный стаз, гиперкоагуляция), прокоагуляционная активность опухолевых клеток, индуцирующих образование тромбина, существенную роль в развитии ВТО играет сосудистая эндотелиальная дисфункция, снижающая противотромботические свойства эндотелия, обусловленная нарушением структурной целостности и функциональной стабильности сосудистого эндотелия опухолевыми клетками и цитокинами [5, 9, 10].
Таким образом, в настоящее время проблема ранней диагностики эндотелиальной дисфункции и способов ее терапевтической коррекции остается весьма важной и недостаточно изученной при развитии ВТО у пациентов с онкологическими заболеваниями, получавших химиотерапию в амбулаторных условиях.
Имеются указания на то, что именно гепарины способны оказывать антиангиогенное действие за счет торможения формирования ангиогенного матрикса (фибриновых структур) и предотвращения активации протеаз коагуляционного каскада (в первую очередь тромбина), способствуя снижению продукции сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), протеазоактивируемых рецепторов (PAR), миграции эндотелиальных клеток, что в конечном итоге минимизирует эндотелиальную дисфункцию [11].
Однако если контроль за антитромботическим эффектом гепаринов не представляет особых трудностей вне зависимости от сроков пребывания пациентов в стационаре, то при проведении химиотерапии в амбулаторных условиях не рекомендуется проведение рутинной профилактики ВТО, так как последняя, не влияя на выживаемость больных раком, может сопровождаться развитием тяжелых осложнений [13]. Поэтому на сегодняшний день остается спорным вопрос назначения антикоагулянтов пациентам с онкопатологией в амбулаторных условиях.
В последние годы все чаще обращают внимание на флавоноиды, основным механизмом действия которых является нормализация структуры эндотелия и функции сосудов микроциркуляторного русла [14, 15].
К числу наиболее известных препаратов этой группы относятся комбинированные лекарственные средства, в состав которых входят диосмин и гесперидин, обладающие эндотелийпротективным действием [16, 17].
Отечественный препарат Венарус, выпускаемый компанией «Оболенское», входит в группу лекарственных средств-флеботоников, которые содержат оба этих компонента: диосмин (450 мг) и гесперидин (50 мг).
Материал и методы
Дизайн исследования одобрен этическим комитетом Отраслевого клинико-диагностического центра ПАО «Газпром». Каждый пациент подписывал информированное согласие на участие в исследовании. В исследование включены 55 мужчин и 50 женщин, средний возраст 52,3±13,8 года, наблюдавшиеся в течение 2016-2017 гг. в связи с проведением химиотерапии, которым осуществлялась тромбопрофилактика и которые случайным образом были распределены на две группы в зависимости от характера антикоагулянтной терапии.
Пациенты с указанными онкологическими заболеваниями выбраны намеренно, так как доказано, что риск развития ВТО у них наиболее высокий [19].
Исключением из исследования стали пациенты с недавно перенесенным геморрагическим инсультом; клиническими признаками или угрозой развития кровотечения из опухоли или другого источника (в том числе варикозное расширение вен пищевода); тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 50Т09/л); тяжелой дисфункцией тромбоцитов; нарушением факторов свертывания; недавно перенесенной «большой» операцией с высоким риском развития кровотечения; недавно перенесенной спинальной анестезией / люмбальной пункцией, посттромбофлебитическими изменениями и/или тромботическими поражениями вен нижних конечностей, рожистым воспалением в анамнезе.
Систему гемостаза оценивали на основании определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), концентрации фибриногена, протромбинового времени (ПВ), антитромбина III, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), D-димера, международного нормализованного отношения (МНО), которые определяли с помощью анализатора коагуляции крови SysmexCA-500 («Sysmex», Япония) или ACL TOP 500 («Instrumentation laboratory», США).
Лабораторный контроль основных показателей теста тромбодинамики осуществляли на анализаторе Регистратор тромбодинамики Т-2 («Hemacore», Россия), что позволяло в течение 60 мин от момента забора крови оценить состояние гемостаза.
Изучали показатели эндотелиальной функции, ассоциированной с системой гемостаза: содержание слущенных (циркулирующие) эндотелиоцитов в периферической крови; содержание метаболитов NO (мет.NO) в крови; определяли эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД).
Таблица 1. Характеристика показателей состояния эндотелия у онкологических больных, получавших химиотерапию
Таблица 2. Характеристика показателей системы гемостаза у онкологических больных, получавших химиотерапию
Как справиться с побочными эффектами химиотерапии
Эта информация поможет вам справиться с побочными эффектами химиотерапии.
Возможные побочные эффекты химиотерапии
Медсестра/медбрат просмотрит эту информацию вместе с вами и расскажет вам о возможных побочных эффектах. У вас могут появиться все, лишь некоторые или ни одного из этих эффектов.
В строках ниже ваша медсестра/медбрат будет записывать тип полученной химиотерапии и день ее получения:
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
слабость;
Слабость — ощущение необычайной усталости, утомления и отсутствия сил. Слабость после химиотерапии может проявляться в форме чувства усталости — от легкой до сильно выраженной. Слабость может возникнуть быстро или развиваться постепенно.
Как справиться с проблемой
Дополнительную информацию о том, как справиться со слабостью, читайте в материале Способы справиться со слабостью при заболевании раком и смотрите в видеоролике, приведенном в начале этого раздела.
Тошнота, рвота или потеря аппетита
Некоторые лекарства, применяемые во время химиотерапии, могут вызывать тошноту (ощущение подступающей рвоты) и рвоту. Это связано с тем, что химиотерапия раздражает центры мозга, контролирующие тошноту, или клетки, выстилающие слизистую оболочку полости рта, горла, желудка и кишечника.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Дополнительную информацию о том, как справиться с тошнотой и рвотой во время химиотерапии, читайте в материале Тошнота и рвота, обусловленные химиотерапией и смотрите в видеоролике, приведенном в начале этого раздела.
Запор
Запор — это опорожнение кишечника реже, чем обычно, твердый стул, затрудненное опорожнение кишечника или все три признака. Это распространенный побочный эффект приема обезболивающих лекарств или препаратов от тошноты. Некоторые виды химиотерапии также могут вызвать запор.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Дополнительную информацию о том, как справиться с запорами, читайте в материале Запор и смотрите в видеоролике, приведенном в начале этого раздела.
Диарея
Диарея — это жидкий или водянистый стул (кал), более частые, чем обычно, опорожнения кишечника или сочетание этих двух симптомов. Некоторые виды химиотерапии могут вызвать диарею.
Как справиться с проблемой
Дополнительную информацию о том, как справиться с поносом, а также перечень продуктов, которые стоит и не стоит употреблять, читайте в материале Диарея.
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Мукозит
Некоторые виды химиотерапии могут вызвать мукозит. Мукозит — это покраснение, отек, чувствительность или появление язв в области рта, языка или губ. Симптомы могут появиться через 3–10 дней после первого сеанса химиотерапии.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Для получения дополнительной информации о том, как справиться с язвами во рту, ознакомьтесь с материалом Уход за полостью рта во время лечения рака.
Ослабление иммунной системы
Ослабление иммунной системы может быть вызвано нейтропенией. Нейтропения — это состояние, при котором снижено количество нейтрофилов в вашей крови. Нейтрофилы — это разновидность белых кровяных клеток (лейкоцитов), помогающих организму противостоять инфекциям. Нейтропения часто бывает следствием химиотерапии.
При нейтропении вы подвержены повышенному риску инфицирования. Следующие инструкции помогут избежать возникновения инфекции. Следуйте этим инструкциям, пока число нейтрофилов (количество нейтрофилов в крови) не станет нормальным.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Повышенный риск кровотечений
На 10–14 день после химиотерапии у вас может снизиться число тромбоцитов (количество тромбоцитов в крови). Низкое количество тромбоцитов снижает способность организма прекращать кровотечение или образование синяков.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Дополнительную информацию о способах снижения риска кровотечений читайте в материале Пониженное количество тромбоцитов.
Истончение или выпадение волос
Некоторые виды химиотерапии могут приводить к выпадению волос. Обычно оно начинается спустя 2–4 недели после первого сеанса химиотерапии. Если у вас выпали волосы, они начнут отрастать через несколько месяцев после окончания курса лечения. У отросших волос может быть другой цвет или текстура.
Как справиться с проблемой
Для получения дополнительной информации о выпадении волос в период лечения рака ознакомьтесь с материалом Выпадение волос и лечение рака.
Нейропатия (онемение или покалывание кистей рук и ступней)
Некоторые лекарства для химиотерапии могут оказывать влияние на нервные окончания кистей рук или ступней. У вас может появиться онемение или покалывание (легкое или острое) в пальцах рук, ног или в пальцах рук и ног одновременно. В зависимости от того, как долго вы проходите курс химиотерапии, эти ощущения могут продолжаться в течение короткого периода времени или в течение всей вашей оставшейся жизни. Ваш медицинский сотрудник может дать вам лекарство или изменить дозу препарата для химиотерапии с целью облегчения симптомов.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Изменения кожи и ногтевой пластины
Некоторые виды химиотерапии могут привести к изменению состояния кожи. Возможно, что кожа, ногти, язык и вены, в которые вводилось лекарство для химиотерапии, приобретут более темный оттенок. Также могут наблюдаться общие изменения состояния кожи, такие как сухость и зуд. Ваши ногти могут стать слабыми и хрупкими и могут потрескаться.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас появились следующие симптомы:
Холодовая чувствительность
Холодовая чувствительность — это онемение, покалывание (легкое или острое) или спазмы в руках или ногах. У вас также может появиться покалывание в губах и языке или спазмы (подергивания) горла и челюстей. Некоторые люди постоянно чувствуют, как будто язык тяжелый и им трудно шевелить. В результате их речь может стать невнятной.
Холодовая чувствительность проявляется под воздействием низких температур, например, морозной погоды, холодных продуктов и напитков.
Холодовая чувствительность обычно уменьшается или проходит между курсами химиотерапии. Чем больше курсов вам назначено, тем дольше она может проявляться.
Лечение после химиотерапии
Химиотерапия – один из безоперационных способов борьбы с раком. Лечение основано на введении в организм больного препаратов, которые содержат токсины и яды, сдерживающие или полностью прекращающие рост злокачественной опухоли. Химиотерапия наносит громадный урон человеческому организму. В результате воздействия ядов и токсинов повреждаются и гибнут не только атипичные клетки, но и здоровые, поражается печень, почки и другие системы. Поэтому после химиотерапии человеку необходимо лечение – комплексное, профессиональное, которое поможет справиться с побочными эффектами, пойти на поправку и полностью восстановиться.
Когда показана химиотерапия?
Решение о медикаментозном лечении онкологии принимает лечащий врач, основываясь на результатах анализов и аппаратных исследований. Как правило, к химиотерапии прибегают в следующих случаях:
Чаще всего медикаментозная терапия онкологии назначается для профилактики метастазирования ранее удалённых опухолей, а также лечения рака крови (лейкоз, гемобластоз) и других редких видов злокачественных новообразований (хориокарцинома, рабдомиосаркома). Также химиотерапия применяется для подготовки опухоли к операции – чтобы хирург мог её полностью удалить, не оставив ни единой раковой клетки.
Какие препараты химиотерапии для каких опухолей применяются
Это 2 группы средств консервативного лечения рака – цитостатики и цитотоксины. Первые проникают в атипичную клетку, нарушают её ДНК, запуская процесс самоуничтожения. Чаще всего для лечения используются следующие цитостатики: Гидроксимочевина, Фторурацил, Циклофосфан, препараты платины.
Цитотоксины уничтожают клетки – и раковые, и здоровые, вызывая тяжёлые побочные эффекты в организме у больных раком. Среди таких препаратов выделяют несколько групп:
Больше всего побочных эффектов у цитостатиков и цитотоксинов. Поэтому лечение после химиотерапии – неотъемлемая часть процесса избавления от рака. Оно позволяет ускорить восстановление клеток организма, облегчить состояние больного и улучшить качество его жизни.
Побочные эффекты химиотерапии
Рак – тяжёлое заболевание, которое требует от пациента немалых физических и эмоциональных сил для лечения. Побочные эффекты, среди которых не только физиологические, но и психологические страдания, многих выбивают из колеи, заставляя замкнуться, отгородиться от внешнего мира. Это часто приводит к ухудшению общего состояния больных раком.
Наиболее частые побочные эффекты при лечении химиотерапией:
Это лишь небольшая часть побочных эффектов при лечении рака химиопрепаратами. Реакция организма зависит не только от его индивидуальности, но и от применяемых средств. Если больному раком назначают для лечения лекарства таргетной терапии, то проблем с ЖКТ скорее всего не будет. У таких пациентов почти не бывает тошноты, рвоты, изжоги, поносов и запоров. Также большую роль играет предподготовка к лечению, которая позволяет провести реабилитацию большинства хронических заболеваний. Это помогает избежать их обострения после химиотерапии и быстрее восстановиться.
Лечение онкобольных после медикаментозной терапии рака
Применение лекарств для купирования злокачественного процесса имеет множество положительных моментов, за исключением одного – побочных эффектов. Однако с ними можно справиться, если своевременно начать лечение после химиотерапии рака.
Его назначает лечащий врач, опираясь на результаты последних анализов, аппаратных исследований и жалобы пациента. Лечение включает в себя:
Диета в пост лечении рака
Одна из распространённых реакций организма на терапию препаратами, содержащими яды и токсины – тошнота и потеря аппетита. Отказываться от еды нельзя, потому что она даёт силы для восстановления, однако рацион пересмотреть придётся.
Основные рекомендации по питанию больных раком, которые восстанавливаются после лечения химиотерапией:
Рекомендации по самому рациону касаются не только продуктов, но и приготовления различных блюд:
В день больному раком, который проходит лечение после воздействия химиопрепаратами, нужно выпивать около полутора литров жидкости. По этому вопросу рекомендуется проконсультироваться с врачом. Если наблюдается скопление жидкости в брюшине, лёгких или плевральной полости, её количество ограничивают.
Иммуномодуляторы в пост лечении рака
Химиотерапия для организма человека представляет сильнейший стресс. Больше всего повреждается костный мозг, отвечающий за кровь. После лечения её показатели значительно ухудшаются, показывая нехватку основных компонентов – лейкоцитов, эритроцитов и тромбоцитов, из-за чего возникают лейкопения, эритропения, тромбоцитопения.
Нехватка белых кровяных телец в организме сказывается на иммунитете – он становится настолько слабым, что больной может подхватить любую инфекцию или вирус, к которым ранее был невосприимчив. Для коррекции состояния больных раком лечение после химиотерапии всегда включает препараты-иммуномодуляторы, которые стимулируют гемопоэз (процесс кроветворения в костном мозге):
Иммуномодулирующие препараты применяются для улучшения качества жизни пациентов, больных раком. Их эффективность доказана более чем 30-летней практикой применения у онкологических больных во время химиотерапии и в период восстановления.
Симптоматическое лечение
Лечение расстройств ЖКТ
Первое, что делает врач – устанавливает причину состояния. Тошнота и рвота возникают не только от отравления организма больного раком при лечении токсическими противоопухолевыми препаратами. Часто это происходит в результате кишечной непроходимости – механической или динамической (отёк головного мозга, гиперкальциемия). Если ничего серьёзного не обнаружено, больному раком для лечения прописывают Церукал или Дексаметазон, если они действуют слабо, могут назначаться Зофран, Навобан, Осетрон.
Запор – один из побочных эффектов химиотерапии у особо тяжёлых больных. Здесь рекомендации врача исключительно индивидуальны. Если не стоит вопрос об оперативном лечении запора, проводят поэтапную терапию:
Диарея возникает либо как функциональное нарушение, либо как психоневрологическое осложнение после химиотерапии рака. Лечение включает в себя:
Если анализы выявляют инфекционную природу диареи, для лечения состояния назначаются антибиотики.
Печень и почки
Оба органа участвуют в фильтрации, а потому сильнее остальных поражаются при лечении от рака. Для восстановления печени сначала нужно её очистить от скопившихся в ней вредных веществ. Для этой цели применяется Легалон – препарат на основе семян расторопши. После очищения основная задача – восстановить повреждённые химиотерапией клетки печени, чтобы орган снова заработал корректно и начал выполнять свою прямую функцию – очищать кровь от вредных веществ. Для лечения используют БАДы – Эссенциале Форте, Карсил, Флор Эссенс.
С почками несколько сложнее. Агрессивное воздействие токсических/ядовитых препаратов может вызвать мочекислую нефропатию, почечную недостаточность. Для восстановления правильной работы почек применяют:
Если диагностируются воспалительные заболевания почек и мочевыводящих путей, для лечения назначаются антибактериальные препараты – Нитроксолин, Фурадонин.
Кровь
При лечении рака сильнодействующими токсичными препаратами в крови наблюдается сильная нехватка компонентов. Чтобы повысить уровень лейкоцитов, назначаются витаминные комплексы, содержащие витамины группы B, в частности B9 и 12.
Аскорбиновая и фолиевая (витамин B9) кислоты, кальций + витамин D3, магний и цинк ускорят выработку тромбоцитов. Эритроциты восстанавливаются самостоятельно. Повысить гемоглобин можно с помощью витаминов B12, B9, препаратов железа.
Психологическая помощь
Для пациентов, больных раком, свойственны стрессы и депрессия, которые загоняют человека в состояние безысходности и апатии. Это прямым образом сказывается на процессе лечения и выздоровления. Помощь психотерапевта в такой ситуации необходима. Важно найти своего врача, которому можно доверять и рассказывать о своих страхах и фобиях. Это поможет больному раком вернуться к полноценной жизни в социуме.
После каждого курса химиотерапии пациент нуждается в комплексном лечении. Выполняя все рекомендации лечащего врача, больной быстрее восстанавливается, что позволяет ему не выпадать надолго из нормальной жизни.
Что вам необходимо сделать
2. Нашим пациентам мы предлагаем курсы реабилитации:
3. Если вам понравилась статья оставьте комментарии ниже.
Противоопухолевое лечение и кожная токсичность
Что такое кожная токсичность?
Кожная токсичность – это кожные реакции, которые появляются более чем у 80% пациентов на фоне системной лекарственной противоопухолевой терапии. Эти реакции являются результатом токсического, угнетающего воздействия химиотерапии на растущие, быстроделящиеся клетки организма, в том числе клетки кожи, волос и ногтей. Так ранние реакции развиваются через 1-2 недели, отсроченные реакции через 3-5 недель и поздние реакции через 6 и более недель.
При химиотерапии кожа у пациента становится очень сухой, истончается, шелушится, трескается; может появляться кожный зуд. На лице, голове, туловище появляются акнеподобные (угревые) высыпания. На ладонях и подошвах кожа краснеет, грубеет, трескается, шелушится. На туловище и конечностях могут появляться высыпания в виде пятен и узелков. При попадании на кожу солнечных лучей могут возникать фотоаллергические реакции. Развивается выпадение волос, изменения ногтей и ногтевых валиков.
Типы кожной токсичности
К настоящему моменту описано более 30 различных вариантов кожной токсичности. Наиболее часто встречаются:
Химиотерапия, таргетная терапия и кожная токсичность
Для различных видов противоопухолевой терапии характерны свои особенности кожных реакций.
Так при химиотерапии (цитостатики) нарушаются процессы роста и механизмы деления всех клеток организма, а не только опухолевых. При этом происходит прямое цитотоксическое действие на клетки кожи и ее придатков, вследствие чего развиваются ладонно-подошвенный синдром, нарушение пигментации кожи, выпадение волос, изменение ногтей.
При таргетной терапии клетки кожи становятся «второй мишенью», помимо опухолевых клеток, так как несут на себе те же рецепторы, блокируемые препаратом. Например, препараты ингибиторы EGFR (эпидермального фактора роста) подавляют рост клеток кожи, волос и ногтей, вызывают выброс повреждающих тканевых ферментов и асептическое воспаление. В результате развиваются акнеподобные (угревые) высыпания, ксероз (сухость, истончение, шелушение) кожи, изменения волос и ногтей, поражение слизистых оболочек, ладонно-подошвенные кожные реакции, фотореакции (патологические кожные реакции на солнце).
Степень кожной токсичности
При оценке степени тяжести кожной токсичности учитывается площадь поражения, объективное ухудшение кожного процесса, выраженность субъективных ощущений пациента, нарушение его повседневной жизнедеятельности.
Так, например, по выраженности угревой (акнеподобной) сыпи выделяют 4 степени процесса:
I степень — площадь высыпаний менее 10%, возможен кожный зуд (болезненность);
II степень — площадь высыпаний 10-30%, кожный зуд (болезненность), негативное психологическое воздействие, ограничение активности;
III степень — площадь высыпаний более 30% кожный зуд (болезненность), негативное психологическое воздействие, ограничение самообслуживания, возможна локальная суперинфекция;
IV степень — площадь высыпаний любая связанная с распространенной суперинфекцией, требующей назначения внутривенной антибиотикотерапии, жизнеугрожающее состояние.
Таким образом, более тяжелые степени кожной токсичности требуют более активной терапии, снижения дозы химиопрепаратов, а при тяжелой III-IV степени приходится прерывать противоопухолевую терапию.
Первая помощь при кожной токсичности
Уже накануне противоопухолевой терапии врач-онколог назначает профилактическую терапию кожной токсичности, которая включает в себя:
Если на фоне профилактической терапии проявления кожной токсичности все-таки прогрессируют, необходимо сообщить об этом лечащему врачу и получить консультацию врача-дерматолога (дерматовенеролога), который назначит дополнительное лечение кожной токсичности.
Кроме того, пациенты с наличием хронических кожных заболеваний должны получить консультацию врача-дерматолога еще перед началом курса химиотерапии.
Чем опасно отсутствие лечения кожной токсичности?
При отсутствии лечения кожной токсичности возможно развитие распространенной суперинфекции, тяжелого жизнеугрожающего состояния и прерывание курса системной лекарственной противоопухолевой терапии.
Как правильно ухаживать за кожей во время химиотерапии?
Полностью избежать кожной токсичности невозможно, но при помощи следующих профилактических мероприятий можно уменьшить ее интенсивность:
Что делать, если возникает зуд?
Если пациент получает профилактическую терапию кожной токсичности: увлажняющие кремы-эмоленты утром, 1% гидрокортизоновый крем вечером, солнцезащитный крем и все-таки возникает зуд, — следует обратиться к лечащему врачу, либо на консультацию врача-дерматолога (дерматовенеролога).
Для облегчения зуда можно дополнительно нанести на зудящие области кремы-эмоленты. Внутрь можно принять 1 таблетку антигистаминного препарата 2-го поколения.
Что делать, если возникает сыпь?
Если пациент применяет профилактическую терапию кожной токсичности и при этом развивается сыпь, следует обратиться к лечащему врачу, который оценит степень тяжести, назначит дополнительное лечение, либо консультацию врача-дерматолога (дерматовенеролога).
Что делать, если поднялась температура?
Следует сообщить об этом лечащему врачу. При повышении температуры тела выше 38 гр. необходимо принять внутрь нестероидный противовоспалительный препарат.
Что делать, если есть сухость и шелушения?
Сухость и шелушение хорошо корректируются при помощи кремов-эмолентов, которые можно наносить 2 и более раз в сутки.
Что делать, если кожа меняет цвет?
Гиперпигментация кожи обычно развивается через 2–3 недели после окончания химиотерапии или на 10–12 неделе после начала курса лечения. Появляются окрашенные пятна на кончиках пальцев, локтевых суставах или ладонях, лице, вдоль используемых для инъекции вен.
Гиперпигментация дополнительного лечения не требует. После окончания курса противоопухолевой терапии она постепенно исчезнет. Специфической профилактики нет.
Как вести себя на солнце во время проведения курса химиотерапии?
Необходимо исключить пребывание на солнце. Рекомендовано ношение одежды с длинным рукавом, головной убор с широкими полями, солнцезащитные очки. Для верхней одежды предпочтение следует отдавать льняным тканям как более эффективным в отношении солнцезащиты, чем хлопчатобумажные. При этом окрашенные ткани обладают большим защитным эффектом по сравнению с белыми. Кроме того, нейлон, шерсть и полиэстер лучше защищают от ультрафиолетового облучения, чем хлопок.
Даже в холодные периоды года и при отсутствии солнца за 20 мин до выхода на улицу рекомендуется наносить на открытые участки кожи (лицо, кисти и др.) аптечные солнцезащитные кремы с максимальной комплексной защитой: SPF 50+/PPD 46.
Что при кожной токсичности категорически нельзя делать?
Нельзя заниматься самолечением кожной токсичности, в том числе народными средствами и самостоятельно снижать дозу, либо отменять противоопухолевые препараты.
Осложнения химиотерапии: как уберечь от них свои вены?
Введение химиотерапевтических препаратов, применяемых при лечении онкологических заболеваний, в большинстве случаев проводится через вены. Именно они страдают первыми, подвергаясь воздействию токсичных препаратов. Повреждающее действие цитостатиков усугубляется тем, что инъекции в одну и ту же вену проводятся многократно, в некоторых случаях – ежедневно.
При внутривенном введении цитостатических препаратов нередко развиваются венозные воспалительные реакции. Проявляются они разнообразно – от выраженной боли по ходу сосудов уже во время инъекции, до острых флебитов, тромбофлебитов, флеботромбозов.
Какие нежелательные явления в области вен могут возникнуть при проведении химиотерапии?
Пациенту следует поднять руки и приложить тепло или холод к венам (в зависимости от вида вводимого лекарства). Чаще всего эти симптомы проходят примерно через 30 минут и не приводят к каким-либо осложнениям в дальнейшем.
Необходимо сразу же, не вынимая шприц или катетер, попытаться извлечь препарат. Затем удалить иглу и ввести соответствующий препарату антидот.
Препараты с кожно-нарывным действием — доксрубицин, эпирубицин, митомицин, винбластин, винкистин обычно вызывают сильную боль. В течение нескольких дней возможно появление отека, затем происходит уплотнение тканей. Через одну-четыре недели на коже могут появиться язвы и развиться некроз, то есть омертвение тканей. Самостоятельное заживление практически невозможно, пациенту необходимо обратиться за помощью к хирургу.
Любая химиотерапия должна проводиться только в специализированном отделении медицинского учреждения с соответствующей аккредитацией. Каждый препарат имеет свою сложную систему введения. Чтобы свести к минимуму побочные эффекты или предотвратить их появление, врачи и медсестры должны иметь необходимую подготовку и опыт работы с цитостатиками.
Венозные осложнения после проведения химиотерапевтического лечения
Довольно частыми осложнениями после курса химиотерапии являются болезни вен – флебиты. Это воспалительные процессы стенок кровеносных сосудов, которые иногда приводят к образованию тромбов и появлению тромбофлебита. В первую очередь это происходит у пациентов с плохим состоянием сосудов, у которых есть склонность к образованию тромбов.
Подготовка вен к химиотерапии и профилактика побочных эффектов
Пациентам рекомендуется пить больше воды и держать руки в тепле. Непосредственно перед процедурой химиотерапии помогут эспандер, теплые обертывания. Для создания компрессии врач может использовать манометр.
Но не всегда есть возможно выбирать – каждый препарат имеет свою рекомендованную концентрацию, скорость введения и метод.
Инъекции химиопрепаратов должны проводиться попеременно в вены разных конечностей, если, опять-таки, существует такая возможность.
Следующие 48 часов после химиотерапии рекомендуется как можно чаще держать «страдающую» конечность в приподнятом положении.
Лечение осложнений
В первую очередь, при поражении окружающих тканей, необходимо сообщить об этом своему химиотерапевту.
Различные методы самолечения могут лишь усилить химический ожог и привести к появлению язв.
При воспалениях и некрозах
Допускается применение теплого компресса, либо пакета со льдом в зависимости от типа препарата. Возможна аппликация гидрокортизоновой мази при наличии воспалительной реакции. Внимание! Перед лечением консультация с врачом обязательна.
В случае сохранения симптомов в течение двух и более дней, дальнейшим лечением таких осложнений занимается хирург. При затянувшихся более, чем на 10 дней некрозах, проводится иссечение омертвевших тканей с последующей пластикой дефекта.
При флебитах и тромбофлебитах
Лечение разросшихся флебитов и тромбофлебитов, вызванных введением цитостатиков, производится исключительно врачом и не отличается от лечения этих заболеваний, возникших вследствие других причин. Цель лечения состоит в том, чтобы уменьшить болезненность и убрать воспаление, а также предупредить развитие осложнений. Если тромбофлебит обусловлен катетером, то катетер необходимо удалить.
Использование венозного доступа для проведения химиотерапии
Для введения препарата в течение длительного времени, применяется установка специального устройства – венозного катетера, либо имплантируемого порта, что делает химиотерапию гораздо более щадящей процедурой для вен, снижает риск нежелательной «побочки».
Периферический венозный катетер сегодня является распространенным устройством в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга. При адекватном уходе, установленный катетер можно применять до 7-10 дней. Эти устройства требуют тщательного ухода и промывки, а их многократная установка повышает риск занесения инфекции.
Центральный венозный катетер устанавливается на крупные вены и имеет очевидные преимущества: он может устанавливаться на длительное время, не ограничивает скорость и объем введения раствора, крупные вены легче усваивают препарат. В то же время растет риск инфицирования и усиливаются его последствия. Использование такого катетера предполагает повышенные требования к квалификации персонала и к уходу за устройством.
Имплантируемый венозный порт лишен многих недостатков катетеров. Это небольшое устройство, которое под местной анестезией устанавливается под кожу пациента (как правило, в правую подключичную область) и соединяется с яремной веной. При этом возраст и комплекция пациента не имеют значения. Размеры – всего 4 сантиметра в диаметре при толщине в 1 сантиметр. Внешняя часть устройства имеет силиконовую мембрану, через которую вводятся лекарственные препараты. Уход за портом предполагает использование для инъекций исключительно игл Губера и промывание физраствором после инфузии или забора крови. Такие иглы не повреждают силиконовую мембрану и позволяют провести до 2000 инъекций.
Порт не виден снаружи, не может случайным образом инфицироваться, его использование не накладывает ограничений на образ жизни пациента: можно плавать, заниматься спортом, проходить МРТ/КТ. Срок службы порта составляет 5-7 лет.
Порты широко используются в странах Западной Европы, когда планируется проведение множественных сеансов химиотерапии, особенно цитостатическими препаратами. В консультационно-диагностическом отделении НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова уже сложилась практика установки венозных портов онкологическим пациентам, несмотря на то, что в отечественных онкологических учреждениях эти устройства используются, пока, довольно редко.
Авторская публикация:
ТКАЧЕНКО ЕЛЕНА ВИКТОРОВНА
онколог-химиотерапевт, гериатр
Заведующий отделением краткосрочной химиотерапии, врач-онколог высшей категории
НМИЦ онкологии им Н.Н. Петрова
Как справиться с побочными эффектами химиотерапии
Эта информация поможет вам справиться с побочными эффектами химиотерапии.
Возможные побочные эффекты химиотерапии
Медсестра/медбрат просмотрит эту информацию вместе с вами и расскажет вам о возможных побочных эффектах. У вас могут появиться все, лишь некоторые или ни одного из этих эффектов.
В строках ниже ваша медсестра/медбрат будет записывать тип полученной химиотерапии и день ее получения:
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
слабость;
Слабость — ощущение необычайной усталости, утомления и отсутствия сил. Слабость после химиотерапии может проявляться в форме чувства усталости — от легкой до сильно выраженной. Слабость может возникнуть быстро или развиваться постепенно.
Как справиться с проблемой
Дополнительную информацию о том, как справиться со слабостью, читайте в материале Способы справиться со слабостью при заболевании раком и смотрите в видеоролике, приведенном в начале этого раздела.
Тошнота, рвота или потеря аппетита
Некоторые лекарства, применяемые во время химиотерапии, могут вызывать тошноту (ощущение подступающей рвоты) и рвоту. Это связано с тем, что химиотерапия раздражает центры мозга, контролирующие тошноту, или клетки, выстилающие слизистую оболочку полости рта, горла, желудка и кишечника.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Дополнительную информацию о том, как справиться с тошнотой и рвотой во время химиотерапии, читайте в материале Тошнота и рвота, обусловленные химиотерапией и смотрите в видеоролике, приведенном в начале этого раздела.
Запор
Запор — это опорожнение кишечника реже, чем обычно, твердый стул, затрудненное опорожнение кишечника или все три признака. Это распространенный побочный эффект приема обезболивающих лекарств или препаратов от тошноты. Некоторые виды химиотерапии также могут вызвать запор.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Дополнительную информацию о том, как справиться с запорами, читайте в материале Запор и смотрите в видеоролике, приведенном в начале этого раздела.
Диарея
Диарея — это жидкий или водянистый стул (кал), более частые, чем обычно, опорожнения кишечника или сочетание этих двух симптомов. Некоторые виды химиотерапии могут вызвать диарею.
Как справиться с проблемой
Дополнительную информацию о том, как справиться с поносом, а также перечень продуктов, которые стоит и не стоит употреблять, читайте в материале Диарея.
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Мукозит
Некоторые виды химиотерапии могут вызвать мукозит. Мукозит — это покраснение, отек, чувствительность или появление язв в области рта, языка или губ. Симптомы могут появиться через 3–10 дней после первого сеанса химиотерапии.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Для получения дополнительной информации о том, как справиться с язвами во рту, ознакомьтесь с материалом Уход за полостью рта во время лечения рака.
Ослабление иммунной системы
Ослабление иммунной системы может быть вызвано нейтропенией. Нейтропения — это состояние, при котором снижено количество нейтрофилов в вашей крови. Нейтрофилы — это разновидность белых кровяных клеток (лейкоцитов), помогающих организму противостоять инфекциям. Нейтропения часто бывает следствием химиотерапии.
При нейтропении вы подвержены повышенному риску инфицирования. Следующие инструкции помогут избежать возникновения инфекции. Следуйте этим инструкциям, пока число нейтрофилов (количество нейтрофилов в крови) не станет нормальным.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Повышенный риск кровотечений
На 10–14 день после химиотерапии у вас может снизиться число тромбоцитов (количество тромбоцитов в крови). Низкое количество тромбоцитов снижает способность организма прекращать кровотечение или образование синяков.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Дополнительную информацию о способах снижения риска кровотечений читайте в материале Пониженное количество тромбоцитов.
Истончение или выпадение волос
Некоторые виды химиотерапии могут приводить к выпадению волос. Обычно оно начинается спустя 2–4 недели после первого сеанса химиотерапии. Если у вас выпали волосы, они начнут отрастать через несколько месяцев после окончания курса лечения. У отросших волос может быть другой цвет или текстура.
Как справиться с проблемой
Для получения дополнительной информации о выпадении волос в период лечения рака ознакомьтесь с материалом Выпадение волос и лечение рака.
Нейропатия (онемение или покалывание кистей рук и ступней)
Некоторые лекарства для химиотерапии могут оказывать влияние на нервные окончания кистей рук или ступней. У вас может появиться онемение или покалывание (легкое или острое) в пальцах рук, ног или в пальцах рук и ног одновременно. В зависимости от того, как долго вы проходите курс химиотерапии, эти ощущения могут продолжаться в течение короткого периода времени или в течение всей вашей оставшейся жизни. Ваш медицинский сотрудник может дать вам лекарство или изменить дозу препарата для химиотерапии с целью облегчения симптомов.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Изменения кожи и ногтевой пластины
Некоторые виды химиотерапии могут привести к изменению состояния кожи. Возможно, что кожа, ногти, язык и вены, в которые вводилось лекарство для химиотерапии, приобретут более темный оттенок. Также могут наблюдаться общие изменения состояния кожи, такие как сухость и зуд. Ваши ногти могут стать слабыми и хрупкими и могут потрескаться.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас появились следующие симптомы:
Холодовая чувствительность
Холодовая чувствительность — это онемение, покалывание (легкое или острое) или спазмы в руках или ногах. У вас также может появиться покалывание в губах и языке или спазмы (подергивания) горла и челюстей. Некоторые люди постоянно чувствуют, как будто язык тяжелый и им трудно шевелить. В результате их речь может стать невнятной.
Холодовая чувствительность проявляется под воздействием низких температур, например, морозной погоды, холодных продуктов и напитков.
Холодовая чувствительность обычно уменьшается или проходит между курсами химиотерапии. Чем больше курсов вам назначено, тем дольше она может проявляться.
Современный подход к профилактике венозных тромботических осложнений у онкологических больных, получавших химиотерапию в амбулаторных условиях
Опубликовано в журнале:
« Онкология. Журнал им. П.А. Герцена » 5, 2018
Н.Н. Лебедев, В.Е. Розано, А.Н. Шихметов, Г.М. Васильева, А.В. Бондаренко
МЧУ «Отраслевой клинико-диагностический центр» ПАО «Газпром», Москва, Россия
Статья посвящена медикаментозной терапии венозных тромботических осложнений (ВТО) с учетом патогенеза тромбофилии у онкологических больных, получавших химиотерапию в амбулаторных условиях.
В лечении онкологических больных, получавших химиотерапию, большое значение имеет возможность воздействия на сосудистую эндотелиальную дисфункцию, ассоциированную с системой гемостаза, а также на микроциркуляторное кровеносное русло, так как они определяют развитие и течение ВТО.
Установлено, что препарат «Венарус», основным компонентом которого является диосмин с гесперидином, влияет на функциональное состояние микроциркуляторного русла, активизируя пролиферацию сосудистого эндотелия. В работе проанализированы сравнительные результаты профилактики ВТО у онкологических больных, получавших химиотерапию с использованием венаруса и низкомолекулярных гепаринов. Установлено, что клиническое применение венаруса эффективно у данной категории пациентов на протяжении всего курса лечения с максимальным положительным действием на протяжении первых 4 нед.
Сделан вывод, что потенциальным направлением для уменьшения риска развития ВТО у онкологических больных, получавших химиотерапию в амбулаторных условиях, может быть коррекция сосудистых эндотелиальных нарушений.
Ключевые слова: онкологические больные, сосудистая эндотелиальная дисфункция, нарушения гемостаза, профилактика венозных тромботических осложнений, низкомолекулярные гепарины, венарус.
A current approach to preventing venous thrombotic events in cancer patients receiving outpatient chemotherapy
N.N. Lebedev, V.E. Rozano, A.N. Shikhmetov, G.M. Vasilyeva, A.V. Bondarenko
Industrial Clinical and Diagnostic Center, PАО «Gazprom», Moscow, Russia
The paper deals with drug therapy for venous thrombotic events (VTE) with consideration for the pathogenesis of thrombophilia in cancer patients receiving outpatient chemotherapy.
Of great importance is the fact that chemotherapy received by cancer patients can impact vascular endothelial dysfunction associated with the hemostatic system, as well as on the microcirculatory bloodstream, since they all determine the development and course of the VTE. Venarus, the main component of which is diosmin with hesperidin, has been found to affect the functional state of the microcirculatory bed, by activating the proliferation of the vascular endothelium.
The paper analyzes the comparative results of VTE prevention in cancer patients receiving chemotherapy with Venarus and low-molecular-weight heparins. It has been ascertained that the clinical use of Venarus is effective in this category of patients throughout the treatment cycle, by providing the maximum positive effect within the first 4 weeks.
It is concluded that the potential direction to reduce the risk of VTE in cancer patients receiving outpatient chemotherapy may be the correction of vascular endothelial disorders.
Keywords: cancer patients, vascular endothelial dysfunction, hemostatic disorders, prevention of venous thrombotic events, low-molecular-weight heparins, Venarus.
Венозные тромботические осложнения (ВТО) являются частым, достигающим 20% и более, осложнением у онкологических пациентов [1]; независимым негативным фактором прогноза, повышающим вероятность смерти у этих больных [2]; второй по частоте причиной смерти после инфекционных осложнений [3, 4].
Многочисленные исследователи отмечали, что если наличие опухоли повышает риск ВТО в среднем в 4 раза, то у пациентов, получающих химиотерапию, он выше популяционного уровня в 6 раз, так как цитостатическая терапия повреждает как опухолевые клетки с выходом прокоагулянтных субстанций в кровоток, так и эндотелий сосудов [5, 6], при этом ежегодное число случаев возникновения ВТО у онкологических пациентов, получающих химиотерапию, оценивается в пределах 10-20% [7, 8].
Показано, что наряду с такими факторами, как триада Вирхова (повреждение сосудистой стенки, венозный стаз, гиперкоагуляция), прокоагуляционная активность опухолевых клеток, индуцирующих образование тромбина, существенную роль в развитии ВТО играет сосудистая эндотелиальная дисфункция, снижающая противотромботические свойства эндотелия, обусловленная нарушением структурной целостности и функциональной стабильности сосудистого эндотелия опухолевыми клетками и цитокинами [5, 9, 10].
Таким образом, в настоящее время проблема ранней диагностики эндотелиальной дисфункции и способов ее терапевтической коррекции остается весьма важной и недостаточно изученной при развитии ВТО у пациентов с онкологическими заболеваниями, получавших химиотерапию в амбулаторных условиях.
Имеются указания на то, что именно гепарины способны оказывать антиангиогенное действие за счет торможения формирования ангиогенного матрикса (фибриновых структур) и предотвращения активации протеаз коагуляционного каскада (в первую очередь тромбина), способствуя снижению продукции сосудистого эндотелиального фактора роста (VEGF), протеазоактивируемых рецепторов (PAR), миграции эндотелиальных клеток, что в конечном итоге минимизирует эндотелиальную дисфункцию [11].
Однако если контроль за антитромботическим эффектом гепаринов не представляет особых трудностей вне зависимости от сроков пребывания пациентов в стационаре, то при проведении химиотерапии в амбулаторных условиях не рекомендуется проведение рутинной профилактики ВТО, так как последняя, не влияя на выживаемость больных раком, может сопровождаться развитием тяжелых осложнений [13]. Поэтому на сегодняшний день остается спорным вопрос назначения антикоагулянтов пациентам с онкопатологией в амбулаторных условиях.
В последние годы все чаще обращают внимание на флавоноиды, основным механизмом действия которых является нормализация структуры эндотелия и функции сосудов микроциркуляторного русла [14, 15].
К числу наиболее известных препаратов этой группы относятся комбинированные лекарственные средства, в состав которых входят диосмин и гесперидин, обладающие эндотелийпротективным действием [16, 17].
Отечественный препарат Венарус, выпускаемый компанией «Оболенское», входит в группу лекарственных средств-флеботоников, которые содержат оба этих компонента: диосмин (450 мг) и гесперидин (50 мг).
Материал и методы
Дизайн исследования одобрен этическим комитетом Отраслевого клинико-диагностического центра ПАО «Газпром». Каждый пациент подписывал информированное согласие на участие в исследовании. В исследование включены 55 мужчин и 50 женщин, средний возраст 52,3±13,8 года, наблюдавшиеся в течение 2016-2017 гг. в связи с проведением химиотерапии, которым осуществлялась тромбопрофилактика и которые случайным образом были распределены на две группы в зависимости от характера антикоагулянтной терапии.
Пациенты с указанными онкологическими заболеваниями выбраны намеренно, так как доказано, что риск развития ВТО у них наиболее высокий [19].
Исключением из исследования стали пациенты с недавно перенесенным геморрагическим инсультом; клиническими признаками или угрозой развития кровотечения из опухоли или другого источника (в том числе варикозное расширение вен пищевода); тромбоцитопенией (количество тромбоцитов менее 50Т09/л); тяжелой дисфункцией тромбоцитов; нарушением факторов свертывания; недавно перенесенной «большой» операцией с высоким риском развития кровотечения; недавно перенесенной спинальной анестезией / люмбальной пункцией, посттромбофлебитическими изменениями и/или тромботическими поражениями вен нижних конечностей, рожистым воспалением в анамнезе.
Систему гемостаза оценивали на основании определения активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ), концентрации фибриногена, протромбинового времени (ПВ), антитромбина III, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК), D-димера, международного нормализованного отношения (МНО), которые определяли с помощью анализатора коагуляции крови SysmexCA-500 («Sysmex», Япония) или ACL TOP 500 («Instrumentation laboratory», США).
Лабораторный контроль основных показателей теста тромбодинамики осуществляли на анализаторе Регистратор тромбодинамики Т-2 («Hemacore», Россия), что позволяло в течение 60 мин от момента забора крови оценить состояние гемостаза.
Изучали показатели эндотелиальной функции, ассоциированной с системой гемостаза: содержание слущенных (циркулирующие) эндотелиоцитов в периферической крови; содержание метаболитов NO (мет.NO) в крови; определяли эндотелийзависимую вазодилатацию (ЭЗВД).
Таблица 1. Характеристика показателей состояния эндотелия у онкологических больных, получавших химиотерапию
Таблица 2. Характеристика показателей системы гемостаза у онкологических больных, получавших химиотерапию