Что образуется в лунке после удаления зуба
Сколько держится кровяной сгусток после удаления зуба
Заживление лунки происходит в несколько этапов. Сгусток, образующийся после удаления зуба, представляет собой «естественную повязку», которая защищает рану от вредных факторов и ускоряет ее заживление.
После удаления зуба сгусток сначала становится красным, а затем белым из-за фиброза. Наиболее частым осложнением слишком быстрого выпадения сгустка после удаления зуба является болезненная и сухая лунка, которую можно предотвратить, выполнив указания врача.
Сгусток после удаления зуба — почему и как он образуется?
Бывает, что развивающиеся заболевания зубов и их патологическое прорезывание требуют хирургического вмешательства, после которого организму приходится адаптироваться к новому состоянию. Процедура инвазивная и нарушает целостность слизистой оболочки, десен и костей. После удаления зуба процесс заживления лунки начинается буквально за несколько минут. Он состоит из нескольких этапов. В первом из них образуется сгусток.
Пустая лунка сначала заполняется кровью, которая в течение нескольких или десятков минут превращается в сгусток. Он выполняет защитную функцию и играет роль натуральной биологической повязки. Благодаря этому рана изолируется от окружающей среды, что предотвращает ее обезвоживание и заражение бактериями и вирусами. Именно на ее поверхности происходит дальнейшее правильное заживление.
Сгусток содержит особые вещества (в том числе факторы роста), привлекающие клетки иммунной системы — нейтрофилы и макрофаги. Находясь в непосредственной близости от раны, они запускают процесс фагоцитоза, то есть удаление ненужных мертвых тканей и инфицировавших ее микроорганизмов. Эта стадия (образование воспаления) может быть болезненной, хотя симптомы обычно терпимы и купируются обычными обезболивающими. Затем рана реконструируется с помощью коллагеновых волокон, образованных фибробластами, слизистая оболочка отрастает и рана закрывается.
Как выглядит сгусток?
Правильное лечение требует теоретических основ, облегчающих уход. Цвет сгустка в начальной стадии красный. По мере фиброза и перестройки его цвет меняется. Позже можно увидеть белый сгусток, который является нормальным, а затем серый. Не стоит переживать по поводу этого симптома. Вместо этого необходимо воздержаться от манипуляций с заживающей раной. В некоторых случаях сгусток может быть желтоватого или даже черного цвета. Вначале из лунки сочится небольшое количество крови, может появиться неприятный запах.
Размер сгустка зависит от размера раны. После процедуры он должен покрыть всю область. В случае моляров может наблюдаться большой сгусток из-за площади поверхности, которую он должен покрыть.
Когда сгусток выпадает?
Врач сообщит вам, как долго должен оставаться этот сгусток и сколько времени должна заживать рана. При правильном ходе эта структура не выпадает, а только восстанавливается, чтобы рана могла позже зажить. Это может продолжаться месяц, а с восьмерками — даже дольше. Если выпал сгусток, необходима консультация врача. Это может нарушить процесс заживления.
Сухая лунка — когда сгусток выпадает слишком рано
Вымытый сгусток после удаления зуба — основная причина наиболее частого осложнения процедуры — сухой лунки. Чтобы этого не произошло, необходимо не пить и не есть в течение как минимум 2 часов после процедуры. С другой стороны, горячие и газированные напитки, сигареты и алкоголь должны быть исключены из меню на круглосуточное время. Также следует отказаться от упражнений. В этот день запрещено полоскать рот.
Сгусток после удаления восьмерки имеет более высокую вероятность осложнений. Это связано с трудным доступом к этим зубам. В этом случае более ранней потери сгустка можно избежать, соблюдая полужидкую диету в первый день после процедуры и употребляя пищу, чтобы риск контакта с раной был как можно меньше.
Клинические признаки сухой лунки обычно появляются на 3-5 неделе, через день после процедуры. Вместо сгустка видна оголенная кость и появляется некротическая ткань. Состояние чрезвычайно болезненное, поэтому обратитесь к врачу, чтобы осмотреть рану и снять дискомфорт. Лечение состояния после потери сгустка можно поддерживать в домашних условиях с помощью полосканий шалфеем или ромашкой.
С понедельника по пятницу: с 09:00 до 21:00
В субботу, воскресенье: с 10:00 до 19:00
Лицензия № ЛО-77-01-017441 от 31 января 2019 г.
Адрес: г. Москва, ул. Нагатинская, д. 10
Телефон: 8 499 450-82-83
E-mail: [email protected]
Copyrights © 2021 Многопрофильный медицинский центр «Клиника на Нагатинской». Политика конфиденциальности
Как добраться в медицинский центр
1-й Нагатинский проезд, дом 14.
от метро Нагатинская:
Из метро выход №4, автобусная остановка «Метро Нагатинская». Автобус 142 до остановки 1-й Нагатинский проезд. Перейти дорогу, идти вдоль Почты и Вестерн Юнион по Проектируемому проезду. Выйти к 1-му Нагатинскому проезду. Слева будет большое красное здание с балконом, подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».
от метро Пражская:
От м. Пражская доехать до м. Нагатинская.
Из метро выход №5. Трамваи: 3, 16 до остановки 1-й Нагатинский проезд.
Из метро выход № 4, автобусная остановка «Метро Нагатинская», автобус т8 до остановки 1-й Нагатинский проезд.
от метро Анино:
Из метро выход №4. Дойти до автобусной остановки «Метро Анино», сесть на автобус т40 до остановки 1-й Нагатинский проезд.
метро Южная:
От метро Южная доехать до метро Нагатинская.
Из метро выход №4, к автобусу т8, или выход №5 к трамваям 3, 16. До остановки 1-й Нагатинский проезд.
от метро Варшавская:
От метро пройти к автобусной остановке и автобусам т40, 142, т8 до остановки «1-й Нагатинский проезд».
от метро Нагорная:
От метро Нагорная доехать до метро Нагатинская. Выход №4 к автобусам т8, 142, н8(ночной), т40, или выход №5 к трамваям 3, 16 до остановки «1-й Нагатинский проезд».
от метро Тульская:
Из метро выход №2, перейти Большой Староданиловский переулок, слева будет аптека «Ригла» и сеть магазинов. Пройти через парк к Даниловской часовне, повернуть направо и выйти к трамвайной остановке «Серпуховская застава». Сесть на 3-й трамвай, доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд».
от метро Царицыно:
От Царицыно доехать до метро Каширская, дойти до автобусной остановки. Сесть на автобус т71, Доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд».
от метро Орехово:
От метро Орехово доехать до метро Каширская, выход №4, повернуть направо, пройти памятник Г.К. Жукову, дойти до автобусной остановки. Сесть на автобус т71, Доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд».
от метро Домодедовская:
Из метро выход №12, слева будет автобусная остановка. Сесть на автобус т71. Доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд».
от ж/д станция Чертаново:
От станции перейти дорогу, пройти вдоль Проектируемого проезда к Дорожной улице, повернуть налево, идти к автобусной остановке «Центр боевых искусство». Автобусы: 683, 225, 241. Доехать до остановки «Метро Варшавская». Перейти дорогу, пройти к автобусной остановке и автобусам т40, 142. Доехать до остановки 1-й Нагатинский проезд.
от метро Коломенская:
Из метро перейти дорогу и пройти Билайн и Юнистрим к остановке «Метро Коломенская». Сесть на 47, 49 трамвай, доехать до остановки «Ювелирный завод». Повернуть налево к Проектируемому проезду, пройти вдоль медицинского центра и Следственного отдела, пройти Дикси. Обогнуть жилое здание и идти по Проектируемому проезду до светофора. Перейти дорогу к большому красному зданию (дом 14) с балконом. Подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».
Из метро выход №7, к автобусной остановке «Метро Коломенская». Автобусы: 751, 351. Доехать до остановки «Нагатинская набережная, 10». Пройти вдоль набережной до автозаправки «Татнефть» и шлагбаум. Пройти до жилого дома и повернуть налево. Выйти на 1-й Нагатинский проезд. Пройти кофейню «Глафира» до светофора. Перейти дорогу. Пройти вперед и выйти к большому красному зданию (дом 14) с балконом. Подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».
Из метро выход №5, справа будет автобусная остановка. Автобусы: 901, 299, 608, т71. Доехать до остановки «1-й Нагатинский проезд». Пройти Пятерочку (будет слева), повернуть налево к Почте и Вестерн Юнион, идти прямо по Проектируемому проезду. Выйти к 1-вому Нагатинскому проезду. Слева будет большое красное здание с балконом, подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».
от метро Технопарк:
От Технопарка доехать до метро Коломенская, выход №1, пройти «Французскую выпечку», выйти к трамвайной остановке. Сесть на 47, 49 трамвай, доехать до остановки «Ювелирный завод». Повернуть налево к Проектируемому проезду, пройти вдоль медицинского центра и Следственного отдела, пройти Дикси. Обогнуть жилое здание и идти по Проектируемому проезду до светофора. Перейти дорогу к большому красному зданию (дом 14) с балконом. Подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».
от метро Автозаводская:
От метро Автозаводская доехать до метро Коломенская, выход №1, пройти «Французскую выпечку», выйти к трамвайной остановке. Сесть на 47, 49 трамвай, доехать до остановки «Ювелирный завод». Повернуть налево к Проектируемому проезду, пройти вдоль медицинского центра и Следственного отдела, пройти Дикси. Обогнуть жилое здание и идти по Проектируемому проезду до светофора. Перейти дорогу к большому красному зданию (дом 14) с балконом. Подняться на балкон, там будет вывеска «ЭльКлиник».
Белый нарост после удаления зуба: стоит ли паниковать
Проверенные отзывы
Для меня шишки, наросты, образования после удаления зубов – обычное дело. Реакция на обезболивание. Сначала пугалась, а теперь уже и внимания не обращаю. Не болит, не беспокоит – и ладно.
Нарост на месте удаленного зуба напугал меня просто безумно. Представьте, утром смотрю в зеркало, а там на лунке возвышается плотная серо-бело-желтая масса. И трогать страшно, и бездействовать тоже. Отпросилась с работы и бегом к хирургу. Глядя на мою панику приняли без очереди. Оказалось, индивидуальная реакция организма – активное образование какого-то там белка. Ничего сказали не трогать. Постепенно все сошло на нет, а лунка зажила. Спасибо врачам, что успокоили, а то напугалась жутко.
Планировала имплантацию, но врач определил на месте давно удаленного зуба экзостоз. Пришлось убирать. Операция заняла примерно час. Неприятно, но не больно. Зато сейчас нет никаких противопоказаний для установки имплантата.
Мы публикуем только проверенные отзывы пациентов, подтвержденные звонком в клинику или фотографией чека.
Мишин Евгений Владимирович
2-е место в рейтинге имплантологов
После удаления зуба пациенты пристально следят за процессом заживления лунки. И обычно все проходит хорошо — рана затягивается, формируются новые ткани, исчезает покраснение в районе травмированной десны. Но иногда возникают пугающие образования — шишки, гематомы, уплотнения. Особое беспокойство вызывает белый нарост после удаления зуба. Консультация доктора в этом случае желательна, так как наросты бывают как безопасные, так и требующие лечения.
Экзостоз, свищ или полезный налет: виды наростов после удаления
Удаление зуба — всегда травма. Врач извлекает зуб, повреждая мягкие и костные ткани, разрывая кровеносные сосуды. После извлечения зуба рана наполняется кровью, которая сворачивается в сгусток. Естественно образовавшийся тромб закрывает лунку, защищая ее от бактерий и стимулируя процессы регенерации.
При правильном течении событий лунка постепенно зарастает, закрывается, перестает тревожить пациента. Но иногда на месте удаления формируется образование — на самой лунке или около. Возможные варианты:
белый плотный налет;
Каждое образование имеет свою природу и причины появления. Некоторые нуждаются в лечении, другие приносят пользу и проходят самостоятельно.
Белый налет или нарост после удаления зуба
В течение первых часов после удаления в лунке останавливается кровотечение и появляется темный кровяной сгусток. Через пару дней на сгустке заметен белый налет. Внешне похожий на гнойные выделения, он пугает многих пациентов. Но это следующий этап заживления — волокна белка фибрина.
Фибрин выполняет сразу несколько функций:
ускоряет регенерацию тканей — в том числе и костных;
способствует уменьшению размеров лунки;
защищает рану от бактерий и патогенной микрофлоры;
помогает рассосаться кровяному сгустку.
Налет нередко приобретает плотную твердую структуру, и пациенты принимают фибринозную пленку за нарост. Белый нарост на лунке зуба после удаления — естественный процесс заживления — не должен вызывать беспокойства.
Киста или свищ после удаления зуб
Киста и свищ только косвенно напоминают белый нарост. Но часто пациенты описывают патологическое состояние именно так. Причина — наполнение образования жидкостью, гноем, которые придают шишке белесый оттенок.
Свищ — канал, по которому гнойное содержимое выводится из лунки. Располагается недалеко от места удаленного зуба. Ткани вокруг образования воспалены.
Киста — полость, шишка, возникшая при повреждении тканей во время операции. Имеет стенки и содержимое, сильно выделяется над поверхностью десны. Вызывает боль.
И киста, и свищ — патологические образования, требующие удаления. Внешне пациенты определяют их как наросты в области удаления зуба.
Если же видимых проявлений нет, косвенными признаками нездоровья послужат:
ощущение тяжести и давления в районе лунки;
отек мягких тканей;
дискомфорт при приеме пищи;
индивидуальные признаки интоксикации организма.
При неприятных симптомах стоит обратиться к врачу для определения вида патологии и ее лечения. Основные методики — медикаментозная терапия или хирургическое удаление образования. Способ выбирает стоматолог после оценки клинической ситуации.
Экзостоз — костный нарост после удаления зуба
Экзостоз — бугры, шипы, наросты на десне, возникающие из-за наследственных факторов или после сложного удаления зуба. Причиной выступающих гребней становится неправильно сросшаяся кость, последствия смещения костных тканей при неаккуратной работе хирурга.
Патология выглядит неэстетично, но особого дискомфорта не вызывает. При значительных размерах образование может давить на кость и рядом находящиеся зубы, стать противопоказанием к имплантации зубов.
Удаление экзостоза проводят хирургическими методами. После обезболивания врач надрезает мягкие ткани, спиливает нарост, выравнивает кость, накладывает швы. Заживление проходит быстро, повторно образование не появляется.
Другие причины появления нароста на десне
Шишки и наросты на десне появляются после удаления и по другим причинам:
инфекционные процессы, начавшиеся из-за несоблюдения рекомендаций хирурга после удаления;
механическое повреждение — при неаккуратном удалении.
Иногда нарост возникает в месте ввода обезболивающего укола. Подобная гематома рассасывается самостоятельно за 2-3 дня.
Остальные шишки требуют консультации стоматолога.
Что делать при появлении нароста
Если после удаления зуба на десне образовался нарост — искать фото и проводить самодиагностику не стоит. Это не даст нужного результата, так как многие патологии внешне похожи.
Правильное решение — запись на консультацию к лечащему врачу. Стоматолог-хирург осмотрит образование, при необходимости направит на рентген. После установления природы и особенностей нароста назначит терапию или просто успокоит пациента.
Рекомендации после удаления зубов
Чтобы исключить риски появления неприятных последствий, пациенту стоит следовать советам доктора и беречься после удаления зубов. Быстрому восстановлению помогают простые рекомендации:
Тампон, наложенный врачом после удаления, убирают через обозначенное время и очень осторожно. Резкие движения могут извлечь кровяной сгусток, обнажить рану. Попадание инфекции внутрь лунки — высокий риск образования патологических наростов.
Прикладывание холода к щеке. Боль уменьшит кратковременный прохладный компресс. Сделать его можно из кусочка льда, бутылки с холодной водой. Или просто приложить металлическую монетку к щеке в районе удаленного зуба. Держать холод разрешено не более 10 минут. Повторять процедуру допустимо каждый час.
Запрет на полоскание рта. Аккуратно, без резких колебаний, можно очистить рот от запаха лекарств спустя часов после удаления зуба.
Запрет на прием пищи — на 2 часа после хирургического вмешательства.
Только теплое питание — на весь период заживления лунки.
Полный отказ от алкоголя в первый день после удаления — спиртные напитки провоцируют расширение сосудов, что может привести к кровотечению.
Курение только через часа после экстракции зуба.
Активные спортивные или значительные физические нагрузки разрешены через дня после посещения стоматолога.
Бережное отношение к здоровью, соблюдение рекомендаций и контроль самочувствия ускорят процесс восстановления и заживления лунки зуба.
Изучение процесса заживления лунки
Автор: Mauricio G. Araujo
Автор: Mauricio G. Araujo
Изучение процесса заживления лунки после удаления зуба стало очень важной темой для исследований и обсуждений в современной стоматологии. Причина этого основывается на том факте, что после удаления зуба в структуре альвеолярного отростка происходят определенные изменения, которые могут создать сложности для имплантации в благоприятной протетической позиции. Учитывая растущие требования к эстетике в стоматологии, необходимо отметить важность сохранения адекватного объема альвеолярного гребня (АГ) для достижения долгосрочного, эстетически приемлемого результата при протезировании с опорой на дентальные имплантаты (ДИ). Поэтому чрезвычайно важно чтобы результат процесса заживления лунки способствовал формированию АГ с достаточным объемом твердых и мягких тканей для получения идеального клинического исхода при протезировании с опорой на ДИ.
Удаление зуба было однажды описано как ампутация органа, которая может привести к функциональным, физиологическим, постуральным и локальным изменениям. Действительно, удаление зуба изначально воспринимается просто как его потеря, но возрастающие локальные изменения способствуют деформации твердых и мягких тканей АГ. Локальные изменения, которые происходят в процессе закрытия раны и восстановления целостности тканей называются «заживлением лунки». Таким образом, целями данного обзора являются: описание процесса заживления лунки и изучение процесса заживления с точки зрения улучшения клинического исхода лечения.
Альвеолярный отросток
Для понимания процесса заживления лунки и его клинических исходов необходимо знать характеристики тканей, которые составляют его структуру. Ниже представлено краткое анатомическое и гистологическое описание этих тканей.
Анатомические особенности
Альвеолярный отросток может быть охарактеризован как костная структура, которая окружает полностью прорезавшийся зуб, сформированная в соответствии с развитием и прорезыванием зуба (рис. 1). Коронально АГ ограничен костным краем стенок лунки, а воображаемая линия, проведенная по дну лунки перпендикулярно длинной оси корня ограничивает АГ апикально. Дальше этой линии находится основная часть костной структуры ВЧ и НЧ.
Рис.1. КЛКТ, показывающая альвеолярный отросток во фронтальном отделе ВЧ, в области латерального резца
Морфологические характеристики АГ связаны с: (i) размером и формой зубов; (ii) местом прорезывания зубов; (iii)вестибуло-оральный наклон (инклинация) прорезавшегося зуба. В целом зубы имеют тенденцию прорезываться и наклоняться в позиции кнаружи от центра основной кости. В данном клиническом исследовании Januario и др. описали некоторые морфологические особенности передней части АГ ВЧ у людей. Авторы зачислили на исследование 250 участников с нормальным пародонтальным статусом, возрастом от 17 до 66 лет. Каждому участнику была проведена конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) передних зубов ВЧ. Измерение толщины щечной кортикальной пластинки АГ было проведено в трех разных позициях в соответствии с толщиной кости АГ с щечной стороны (т. е. на расстоянии от 1.3 и 5 мм апикальнее гребня). Измерения демонстрируют, что толщина щечной кортикальной пластинки в области всех исследованных зубов была ≤1 мм (средняя толщина
0.5 мм) с учетом того, что 50% областей имели толщину ≤0.5 мм. На основании этих данных можно сделать вывод, что щечная кортикальная пластинка в области фронтальных зубов ВЧ тонкая (рис. 2), а потеря толщины является следствием удаления зубов.
Рис.2 Вид с окклюзионной плоскости. Обратите внимание на толщину щёчной стенки в области центральных резцов Гистологические особенности
Внутренняя часть стенки лунки называется «собственной альвеолярной костью» или «пучковой костью», а остальная часть твердых тканей именуется «альвеолярной костью». Пучковая кость по своей структуре пластинчатая, ширина ее составляет 0.2–0,4 мм и состоит из круговых пластин, хотя альвеолярная кость также пластиночного типа, но состоит из концентрических и интерстициальных пластин и костного мозга. В пучковой кости Шарпеевы волокна расположены таким образом, что соединяют периодонтальную связку и альвеолярную кость. Аналогично на противоположной стороне периодонтальной связки Шарпеевы волокна вплетаются в цемент корня зуба. Цемент корня вместе с периодонтальной связкой и «пучковой костью» альвеолы составляют поддерживающий аппарат зуба. Более того, в области фронтальных зубов ВЧ пучковая кость приблизительно одной толщины с щечной кортикальной пластинкой. Таким образом, щечная кортикальная пластинка также является частью поддерживающего аппарата зуба (рис. 3).
Рис. 3 Щёчно-язычный срез, показывающий участок щёчной стенки. Щёчная стенка состоит в основном из «пучковой кости». Поляризованный свет, краситель, увеличение х50
Заживление лунки
Объемные изменения
Объемные изменения, которые происходят в АГ вследствие удаления зуба, были установлены с использованием различных методик, включающих клиническое обследование, изучение диагностических моделей и рентгенологическое исследование. После множественного удаления зубов и использования полных съемных протезов (ПСП) АГ подвергается заметной усадке в горизонтальной и вертикальной плоскости. Использование ПСП в течение нескольких лет приводит к различным вариантам атрофии АГ вплоть до полной его резорбции. В результате удаления одного зуба АГ подвергается частичной редукции в вертикальной плоскости и значительной редукции в горизонтальной. (Рис. 4)
Из этого можно сделать вывод:
Конец процесса заживления лунки клинически характеризуется закрытием отверстия эпителием и/или рентгенологическими признаками заполнения лунки костной тканью. Среди индивидуумов встречается большая вариабельность случаев в плане времени заживления лунки. Вход в лунку закрывается в период между 10 и 20 неделей, а радиологические признаки костного заполнения отмечаются с 3 по 6 месяц после удаления зуба. Все объемные изменения, сопровождающие заживление лунки происходят в течение первых трех месяцев (рис. 5), а перестройка АГ продолжается в течение года после удаления зуба. Разумно предположить, что процесс заживления зависит от биологических особенностей индивидуумов, размера лунки и объема хирургического вмешательства, проведенного в процессе удаления зуба.
Рис.4 Альвеолярный гребень спустя 12 месяцев после удаления зуба. Отметьте редукцию тканей в щёчно-язычном направлении. 
Рис. 5 Щёчно-язычный срез, иллюстрирующий лунку спустя 2 месяца после удаления зуба. Поверхность кости покрыта остеокластами. Гематоксилин-эозин, увеличение х100 Гистологические изменения
Последовательность процессов, возникающих вследствие удаления зуба, описывается в исследованиях с участием людей и животных. В исследованиях с участием людей биопсии, взятые из краевой или центральной части кости лунки, были использованы для описания процессов заживления, тогда как в исследованиях с животными (собаки), биопсии целостной лунки были подготовлены для гистологического исследования. Хотя процессы формирования и перестройки кости у собак проходят в 3–5 раз быстрее, но, в целом, гистологическое исследование показывает заметное сходство между процессами заживления лунок у собак и у людей. Таким образом, можно отметить, что процесс заживления лунки делится на 3последовательных, нередко дублирующих друг друга, фазы: воспалительную, пролиферативную и фазу перестройки костной ткани (моделирование/ремоделирование).
Фаза воспаления
Фаза воспаления подразделяется на две части: формирование кровяного сгустка и миграция воспалительных клеток. После удаления зуба незамедлительно возникает кровотечение и лунка заполняется кровью. Кровяной сгусток закупоривает несколько сосудов и кровотечение останавливается. Спустя 2–3 дня, большое количество воспалительных клеток мигрирует к ране для «очистки» места перед началом формирования новой ткани. Сочетание воспалительных клеток, прорастающих сосудов и незрелых фибробластов формирует грануляционную ткань. Когда рана становится стерильной, грануляционная ткань замещается временной соединительной тканью, богатой коллагеновыми волокнами и клетками, и начинается пролиферативная фаза заживления.
Фаза пролиферации
Пролиферативная фаза также может делиться на две части — фиброплазия и формирование костной ткани — характеризуется интенсивным течением процесса. Фиброплазия подразумевает ускоренное образование соединительной ткани. Впоследствии соединительная ткань пенетрируется сосудами и клетками, образующими костную ткань, которая в виде пальцевидных выступов внедряется вдоль кровеносных сосудов. Впоследствии эти выступы полностью окружают сосуды, формируя, таким образом, первичный остеон (рис. 6). Первичные остеоны иногда могут быть укреплены грубоволокнистой (параллельно-волокнистой) костной тканью. Незрелая костная ткань появляется в заживающей лунке со второй недели после удаления зуба и остается в ране на протяжении нескольких недель. Незрелая костная ткань не может нести нагрузку, и должна быть заменена зрелой костной тканью (пластинчатой костью и костным мозгом).
Рис. 6. Молодые остеоны в заживающей лунке. коллагеновые волокна организовываются в виде сплетений. Толуидин. Увеличение х100 Фаза моделирования/ремоделирования костной ткани
Является третьей и последней фазой процесса заживления лунки. Моделирование костной ткани характеризуется как изменение формы и архитектоники кости, тогда как ремоделирование — это процесс перестройки костной ткани без изменения ее формы и архитектоники. Замещение незрелой костной ткани пластинчатой и костным мозгом — ремоделирование, тогда как резорбция, которая происходит в стенках лунки и приводит к объемным изменениям в структуре АГ является результатом моделирования. Ремоделирование костной ткани в человеческом организме протекает в течение нескольких месяцев и демонстрирует существенные различия среди индивидуумов. В недавнем исследовании Lindhe и др. исследовали препараты из биопсий, взятых у 36 индивидуумов из областей АГ в задней части ВЧ спустя > 16 недель заживления. Авторы указали, что 60–65% объема ткани занимала пластинчатая костная ткань и костномозговые структуры. Таким образом, полное ремоделирование костной ткани может длиться от нескольких месяцев до нескольких лет.
Резорбция кости стенок лунок изучалась по биопсиям, взятым из челюстей человека, и в ряде исследования, проведенных на собаках. Спустя несколько недель после удаления зуба, в области щечной и язычной стенок лунки, а также навнутренней и наружной стенках появляются остеокласты (рис. 7). Моделирование кости происходит одинаково на щечной и язычной стенках, но так как язычная стенка обычно шире, чем щечная, результаты моделирования, проявляющиеся в вертикальной потере кости, более выражены в области тонкой щечной стенки. Вдобавок, процесс моделирования начинается раньше, чем ремоделирование, и протекает таким образом, что две трети процесса моделирования происходят в первые 3 месяца заживления. В заключение можно сказать, что оба эти процесса приводят к качественным и количественным изменениям в беззубом участке, которые, в свою очередь, выражаются в виде объемной редукции АГ.
Стимулирующие факторы
Первоначальные процессы заживления в ране регулируются сигнальными молекулами (т. е. факторами и цитокинами), такими как тромбоцитарный фактор роста, инсулиноподобные факторы роста, трансформирующим бета фактором и фибропластическим фактором роста. Они инициируют миграцию клеток, дифференцировку и пролиферацию, взаимодействуя друг с другом и в очень упорядоченной временной и пространственной последовательности. Факторы роста (ФР) подают митогенные и ангиогенные сигналы на ранней стадии заживления кости. Активировавшись один раз, факторы роста с помощью лиганд-рецепторных взаимодействий стимулируют ряд процессов, включающих передачу сигналов (трансдукцию), транскрипцию генов, и-РНК опосредованный биосинтез белка и секрецию посттрансляционных белков.
Рис. 7 Щёчно-язычный срез лунки спустя несколько месяцев после удаления зуба. Отмечается интенсивный процесс моделированияремоделирования. Увеличение х20
Несколько исследований были посвящены изучению роли ФР и цитокинов в течение процесса заживления лунки. Fisher и др.оценивали экспрессию факторов роста в процессе заживления лунки кролика.
Авторы отметили: 1) ФР фибробластов-2 представлен в высоких концентрациях на ранних стадиях перед возвращением к более низким значениям; 2) уровень сосудистых эндотелиальных ФР остается постоянным на протяжении всего процесса заживления; 3) уровни тромбоцитарного фактора роста, А увеличиваются в течение первых дней заживления; 4) трансформирующий бета фактор 1 представлен в малых количествах на ранних стадиях; 5) высокая экспрессия костного морфогенетического белка 2 была замечена в период скопления и пролиферации предшественников остеобластов. Trombelli и др. изучали процессы моделирования и ремоделирования костной ткани постэкстракционных лунок человека и оценили экспрессию костного морфогенетического протеина 7 (КМП 7) в течение заживления лунок. Результаты показывают, что уровень КМП 7 повышался на ранних и промежуточных фазах заживления и приводил к активации процессов моделирования и ремоделирования костной ткани, что, в свою очередь, приводило к появлению незрелой кости из соединительной ткани. Из этого можно сделать вывод, что ФР участвуют во многих процессах, часто перекрывающих друг друга, и, как следствие, упрощенная характеристика их эффектов невозможна.
Что из этого можно извлечь?
В различных докладах описываются локальные изменения кости вследствие удаления зуба. Зажившая лунка со временем заполняется новой сформировавшейся костной тканью, вследствие чего объем АГ уменьшается. Редукция АГ более выражена в области моляров, но более критична в переднем отделе, учитывая высокие эстетические требования. Во фронтальном участке ВЧ лунки имеют очень тонкие стенки, которые часто состоят из одной только «пучковой кости». Так как «пучковой кость» является частью поддерживающего аппарата зуба, она постепенно подвергается редукции вследствие потери зуба. В итоге редукцию АГ можно связать с несколькими причинами: хирургическая травма, отсутствие функциональной стимуляции стенок кости, отсутствие «пучковой кости» и периодонтальной связки и генетической информации.
Удаление зуба — это травматическая процедура, сопровождающаяся нарушением целостности мягких тканей, повреждением сосудистых структур, разрывом основных волокон периодонтальной связки. Вдобавок, в стоматологической литературе хорошо известно, что отслоение полнослойного лоскута для обеспечения доступа к корню может быть причиной резорбции кости тонких стенок лунки. Однако различные исследования с участием людей и животных не подтвердили концепцию о том, что удаление зуба без отслоения лоскута предупреждает редукцию АГ. В этих исследованиях было отмечено, что хирургическая травма вызванная отслоением полнослойного лоскута, превосходит хирургическую травму, получаемую при удалении зуба.
Хирургическая травма, обусловленная удалением зуба, может быть уменьшена с помощью минимально инвазивных хирургических манипуляций. Эти процедуры направлены на предотвращение увеличения ниши лунки, иначе ее тонкие стенки могут сломаться. Поэтому для этих целей не рекомендуется использование щипцов для люксации зуба в щечном и язычном направлении. Кроме того щипцами не рекомендуется выполнять ротационные движения, так как поперечное сечение корня редко бывает округлым. В настоящее время существует несколько новых, коммерчески доступных, хирургических инструментов для минимально инвазивной техники удаления зуба. Наиболее часто используются в этих целях периотомы и системы вертикального удаления зуба. Периотомы — это инструменты, разработанные для разрыва волокон периодонтальной связки с мезиальной и дистальной стороны лунки для того, чтобы облегчить и повысить эффективность корневых элеваторов. С другой стороны, системы вертикального удаления зуба разработаны для извлечения корней в вертикальном направлении, тем самым избегая повреждения стенок лунки. В этих техниках на щечную стенку лунки не оказывается никакого давления; однако эти техники эффективны только для конусовидных или прямых корней.
Зубы обеспечивают поддержкой тонкие костные стенки, но когда толщина кости становится ниже определенного порога, в ее структуре появляются фенестрации и мелкие трещины. Предполагается, что для успешной поддержки ДИ толщина стенок АГ должна варьировать от 1 до 2 мм с щечной и язычной стороны для обеспечения стабильной высоты кости. Причина, по которой тонкие костные стенки обеспечивают поддержку зубов, а ДИ при таких условиях не выживают, остается неясной. Предполагается, что наличие «пучковой кости» и периодонтальной связки вокруг зуба объясняет этот факт. Пучковая кость способна существовать в более тонком объеме, чем собственно альвеолярная и базальная кость, потому что периодонтальная связка обеспечивает не только функциональную стимуляцию, но является источником питательных веществ и новых клеток для зуба.
Как известно, после удаления зуба АГ атрофируется по ходу длинной оси базальной кости. Форма кости челюсти возвращается к состоянию на момент прорезывания зубов. Недостаток функциональной стимуляции кости и необходимость ее перестройки для «генетически» обусловленных потребностей костной ткани в соответствии с геометрией АГ при отсутствии зубов могут объяснить эту модификацию
Консервация лунок различными материалами и использование механических барьеров направлены, во-первых, на предупреждение редукции АГ, а во-вторых, на стимулирование процесса моделирования кости. Для оценки исходов различных протоколов хирургических манипуляций были проведены клинические исследования (табл. 1). Результаты этих исследований показывают, что усадка кости АГ вследствие удаления зуба может быть минимизирована в случае использования остеопластических материалов и механических барьеров для заполнения лунок.
Экспериментальные исследования на собаках демонстрируют, что остеопластические материалы, помещенные в постэкстракционную лунку, не тормозят процессы моделирования и ремоделирования костной ткани, которые происходят в стенках лунки вследствие удаления зуба. Однако авторы полагают, что графт обеспечивает формирование твердых тканей denovo в области кортикальной пластинки в зоне удаления, в результате чего увеличивается объем и профиль АГ. Авторы сделали вывод, что заполнение постэкстракционной лунки остеопластическим материалом модифицирует процесс моделирования и компенсирует потерю кости с щечной стороны. Гистологические наблюдения, описанные выше, были подтверждены недавним рандомизированным клиническим исследованием, в котором с помощью радиографического анализа оценивались объемные изменении АГ в области лунок с подсадкой бычьего ксенографта. Авторы отметили, что спустя 4 месяца после заживления щечная стенка в области консервированных лунок заметно редуцировалась по высоте. С другой стороны, площадь поперечного сечения консервированных зон редуцировалась всего на 3% от исходного объема, в отличие от зон без подсадки, где редукция АГ достигала 25%.
В литературе описано, что немедленная имплнтация в лунку после удаления зуба не тормозит процесс моделирования кости, и, таким образом, сохраняется первоначальная форма АГ. Результаты использования различных остеопластических материалов в процессе немедленной имплантации для предупреждения редукции АГ были описаны в различныз клинических и экспериментальных исследованиях. В этих исследованиях твердотканный костный заменитель помещался в пространство между поверхностью ДИ и внутренней поверхностью щечной стенки АГ, а мягкотканный трансплантат адаптировался на внешней поверхности костной стенки. В отчетах о результатах исследований указано, что костная и мягкотканная пластика в комбинации с установкой ДИ препятствует перестройке АГ вследствие удаления зуба.
Нынешнее понимание процесса заживления лунки базируется на 4 основных аспектах. Во-первых, лунки зубов передней области ВЧ имеют относительно тонкую щечную стенку, которая является основой для контура щечной стороны АГ. Во-вторых, щечная стенка вследствие удаления зуба будет подвергаться резорбции, вследствие чего мягкие ткани будут западать вовнутрь, создавая дефект АГ. В-третьих, немедленная имплантация, также как и консервация лунки различными биоматериалами, не предупреждают потерю кости щечной стенки. При этом консервирование лунок уменьшает усадку мягких тканей и в то же время поддерживает формирование новой костной ткани. Отсюда можно сделать вывод, что консервация лунок является компенсаторным механизмом в процессе убыли щечной костной стенки. Последний аспект заключается в том, что процесс удаления зуба, который когда-то считался простой и понятной хирургической процедурой, должен представляться с точки зрения будущего протезирования. Для этого нужно определить необходимые клинические действия для предупреждения редукции АГ, которая будет неизбежно проявляться вследствие удаления зуба
Таб. 1. Клинические исследования для оценки консервации лунок различными остеопластическими материалами и механическими барьерами с точки зрения предупреждения редукции АГ вследствие удаления зуба