Что означает антиангинальное средство

Антиангинальные препараты у больных со стабильной стенокардией

Опубликовано в журнале:
В мире лекарств »» №2 1998 Е.В.КОКУРИНА, ВЕДУЩИЙ НАУЧНЫЙ СОТРУДНИК ГОСУДАРСТВЕННОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ЦЕНТРА ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ МЗ РФ, ДОКТОР МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Вторичная медикаментозная профилактика ишемической болезни сердца (ИБС), и прежде всего адекватная антиангинальная терапия, вносит весьма большой вклад в снижение смертности от сердечно-сосудистых заболеваний.

Для успешного проведения длительной антиангинальной терапии необходим ряд условий.

1. Подавляющему большинству (97%) больных стабильной стенокардией может быть подобрана эффективная, по данным парных велоэргометрий, монотерапия при применении средних разовых доз основных антиангинальных препаратов.

2. При контролируемом регулярном применении подобранных разовых доз антиангинальных препаратов частота приступов стенокардии снижается в 3-4 раза, что сопровождается существенным увеличением времени пороговой нагрузки на велоэргометре.

Таким образом, представленные данные демонстрируют большие возможности монотерапии основными антиангинальными препаратами в относительно небольших дозах. Дискуссия, которая ведется в последние годы в отношении нифедипина, требует осторожности при его применении, взвешенной оценки необходимости его приема для каждого конкретного больного со стабильной стенокардией, особенно при наличии артериальной гипертонии. По-видимому, нужны дальнейшие перспективные исследования, в которых могла бы быть уточнена роль коринфара при лечении ИБС, тем более что, как будет показано ниже, при комбинированном лечении (в частности, в сочетании с пропранололом) этот препарат позволяет достигать весьма положительных результатов.

Как показали данные специально проведенного исследования (5), нередко без учета возможностей монотерапии антиангинальными препаратами у больных стенокардией широко используются различные их комбинации.

Так, в районных поликлиниках комбинации антиангинальных препаратов могут назначаться каждому второму больному со стенокардией. Причем нередко комбинируются препараты из одной и той же группы (например: нитросорбид + нитромазь), что может приводить к возникновению серьезных побочных явлений и другим неблагоприятным последствиям.

Показаниями для назначения комбинированной терапии основными антиангинальными препаратами являются:

Анализ эффективности антиангинальных препаратов, назначаемых в комбинации, позволяет выявить следующие типы взаимодействия препаратов:

По данным специального исследования, проведенного С.К. Кукушкиным и соавторами в ГНИЦ ПМ (9-11), показатели эффективности комбинации как разовых, так и регулярно принимаемых доз основных антиангинальных препаратов, если оценивать средне-групповые данные, касающиеся клинического эффекта и продолжительности пороговых нагрузок на велоэргометре или тредмиле, практически не различаются между собой. Однако при индивидуальном анализе эффективности сочетанного применения антиангинальных препаратов целесообразно выявлять так называемую оптимальную комбинацию.

Вместе с тем нельзя ставить знак равенства между эффективностью и оптимальностью комбинации препаратов. Эффективность комбинаций может быть примерно одинаковой, однако, с учетом переносимости комбинаций и согласия больного, ему иногда следует назначать для длительного приема менее эфективную, но более оптимальную для него комбинацию препаратов.

Сочетание изосорбида динитрата с пропранололом является одной из наиболее часто назначаемых комбинаций антиангинальных препаратов. Теоретические предпосылки целесообразности применения этой комбинации очевидны в силу присущих особенностей механизма действия изосорбида динитрата и пропранолола, поэтому при сочетанном применении они оказывают выраженное положительное влияние на гемодинамические параметры и сократимость миокарда. Так, неблагоприятные эффекты пропранолола (возможное снижение коронарного кровотока, угнетение сократимости миокарда, увеличение давления в легочной артерии, повышение сопротивления периферических сосудов и др.) компенсируются обратными эффектами изосорбида динитрата. Комбинация изосорбида динитрат + пропранолол вызывает также благоприятное перераспределение парного кровотока в пользу субэндокардиальных слоев миокарда. Комбинация 10-20 мг изосорбида динитрата и 40-80 мг пропранолола эффективна у 75% больных стабильной стенокардией (11). При длительном лечении это сочетание по своей эффективности не уступало другим комбинациям основных антиангинальных препаратов и обладало хорошей переносимостью. Однако эффект комбинации изосорбида динитрат + пропранолол достоверно не отличался от эффекта изосорбида динитрата, применяемого в отдельности в аналогичной эффективной дозе. Сочетание изосорбида динитрата и пропранолола оказалось оптимальным у 38,5% больных. Среднегрупповые данные указывают на то, что взаимодействие изосорбида динитрата с пропранололом может быть охарактеризовано как аддитивное. По результатам индивидуального анализа, проведенного С.К. Кукушкиным и соавторами, аддитивность наблюдалась у 75% больных, в 25% случаев регистрировался синергизм.

Основными побочными явлениями при указанном сочетании являются гипотензия, головная боль, головокружение, иногда возникновение изжоги и болей в эпигастральной области.

Возможность сочетания бета-адреноблокаторов и верапамила, в отличие от их сочетания с нифедипином, в настоящее время нельзя считать безусловной. Указанная комбинация требует специального обсуждения.

Известно, что как бета-адреноблокаторы, так и верапамил обладают выраженным отрицательным ино- и хронотропным эффектом, а также способностью угнетать атриовентрикулярную проводимость. M. Parker и соавторы (12), обобщившие опыт комбинированного перорального применения этих препаратов, показали, что верапамил вызывает дозозависимое снижение сократимости миокарда, особенно в присутствии пропранолола. Тем не менее данная комбинация обладает отчетливым антиангинальным эффектом. Следует подчеркнуть, что комбинация пропранолола в суточных дозах 120-320 мг и верапамила в суточных дозах 120-360 мг per os у больных с сохраненной функцией левого желудочка не вызывала частых побочных явлений, обусловленных отрицательным инотропным действием (до 10%). Однако при снижении функции выброса (30%) эта частота возрастала до 25%. Отмечено также, что при применении больших доз пропранолола (в среднем более 500 мг/сут) верапамил значительно снижает сердечный выброс и индекс ударного объема, повышает давление заклинивания в легочных капиллярах. В ряде исследований показано, что пероральное применение верапамила в комбинации с пропранололом обычно бывает безопасным у тех больных, у которых первоначальное лечение пропранололом не вызывало выраженной левожелудочковой недостаточности, гипотензии, брадиаритмии или нарушения проводимости.

Основными побочными явлениями при комбинации этих препаратов являются одышка, брадикардия, отеки, запор. Назначать указанную комбинацию следует, по-видимому, лишь в тех случаях, когда невозможно подобрать другую пероральную антиангинальную терапию.

При внутривенном сочетанном применении этих препаратов описаны фатальные случаи асистолии, в связи с чем этот способ комбинации в настоящее время не используется.

Применение комбинации изосорбида динитрата с нифедипином достаточно ограничено. Как видно из вышеприведенных характеристик, изосорбида динитрат и нифедипин обладают сходным механизмом действия, хотя являются представителями разных групп антиангинальных средств. Поэтому назначение такой комбинации требует большой осторожности и тщательного контроля состояния больного. Ограничения при сочетанном их применении связаны прежде всего с возникновением симптомов выраженной вазодилатации, клинически проявляющейся ортостатической гипотензией, снижением системного артериального давления, тахикардией, головными болями и т.д. Назначение такой комбинации, по-видимому, целесообразно только у больных с выраженным вазоспастическим компонентом и у лиц с сопутствующей артериальной гипертензией и брадикардией, а также при отсутствии противопоказаний для ее применения в случае неэффективности другой антиангинальной терапии.

Мнения специалистов о возможности и необходимости назначения «тройной» комбинации (изосорбида динитрата, пропранолола, нифедипина) до настоящего времени остаются довольно противоречивыми, если судить о тех единичных работах, которые опубликованы по этой проблеме к настоящему времени (13, 14). Для назначения «тройной» комбинации следует проводить строгий отбор больных. Так, по данным отдела профилактической фармакологии ГНИИЦ ПМ МЗ РФ у 22,2% больных «тройная» комбинация не может быть назначена из-за исходной гипотензии или выраженного снижения артериального давления при приеме комбинаций из двух препаратов. У всех остальных больных «тройная» комбинация обладала достаточной антиангинальной активностью, однако ее эффект достоверно не отличался от эффекта сочетания нифедипина и пропранолола. По данным С.К. Кукушкина и соавторов (11) как в среднем по группе больных, так и по индивидуальным данным взаимодействие трех препаратов было аддитивным.

Таким образом, регулярное применение основных антиангинальных препаратов у больных ИБС, стабильной стенокардией II-III функционального классов необходимо начинать с индивидуального подбора их средних доз для проведения монотерапии, применяя при возможности объективные методы верификации их эффекта (парные велоэргометрии, повторные нагрузки на тредмиле). При контролируемой монотерапии изосорбида динитратом, нифедипином, пропранололом в большинстве случаев могут быть получены такие же результаты, как и при комбинации этих препаратов в аналогичных дозах.

Проведение комбинированной терапии этими препаратами должно осуществляться в соответствии с четко определяемыми показаниями к такой терапии. Наиболее оптимальной для лечения больных со стабильной стенокардией напряжения II-III функционального класса следует признать комбинацию пропранолола с нифедипином в указанных дозах. Комбинация изосорбида динитрата с коринфаром в указанной группе больных со стабильной стенокардией не является оптимальной и может применяться только в исключительных случаях у больных с сопутствующей брадикардией и артериальной гипертонией, а также при отсутствии существенных нарушений функционального состояния левого желудочка.

Применение «тройной» комбинации представленных препаратов нередко ограничено исходной или возникающей при комбинации двух препаратов артериальной гипотонией.

Источник

Обзор таблеток от повышенного давления нового поколения

Частое повышение показателей артериального давления (АД) – причина развития серьезных заболеваний (инсульт, инфаркт миокарда и пр.). Гипертоническая болезнь в России диагностируется у каждого третьего человека преклонного возраста. Для борьбы с гипертонией многим пациентам приходится принимать препараты на протяжении всей жизни, чтобы исключить осложнения.

Современные фармакологические компании предлагают большой выбор лекарственных средств, эффективных при гипертонии. Если не знаете, как выбрать таблетки от повышенного давления, ознакомьтесь с рейтингом, представленным ниже. В ТОП вошли лучшие медикаменты с учетом эффективности, стоимости и отзывов.

Классификация препаратов от повышенного давления

Причины гипертонии

Когда нужно вызвать врача на дом при повышении давления?

Общепринятые показатели АД – 120/80. Параметры могут незначительно варьировать в зависимости от времени суток, физической активности и возраста человека.

Таблица – Показатели артериального давления и рекомендации

Источник

Алгоритм лечения стабильной стенокардии

Кафедра клинической функциональной диагностики ФПДО

Причиной стенокардии в 95% случаев выступает атеросклеротическое сужение коронарных артерий не менее чем на 50–70%. В редких случаях ее развитие возможно на фоне ангиоспазма при отсутствии стеноза коронарных артерий.

Лечение стабильной стенокардии (СС) преследует главные цели:

Немедикаментозная терапия стабильной стенокардии включает информирование и обучение пациента о заболевании, индивидуальные рекомендации по отказу от курения, питанию, снижению веса, допустимой физической активности. Принципиальным является адекватное лечение сопутствующих заболеваний, особенно артериальной гипертонии и сахарного диабета.

Антиангинальная терапия. Направлена на предупреждение или снижение числа приступов СС за счет профилактики ишемии миокарда. Для немедленного купирования стенокардии рекомендуют применять различные формы нитроглицерина (таблетки, спрей) или изосорбида динитрат в таблетках (5 мг) под язык (класс I, уровень B) или в форме спрея.

При выборе антиангинальных средств длительного действия препаратами первой линии считаются средства с пульсурежающими свойствами – бета-адреноблокаторы или недигидро­пиридиновые антагонисты кальция, т.к. ЧСС служит основным фактором, определяющим потребность миокарда в кислороде, а укорочение продолжительности диастолы при тахикардии приводит к уменьшению времени, в течение которого происходит кровоток в коронарных артериях, что сопровождается ухудшением перфузии, развитием ишемии миокарда и повышением риска повреждения атеросклеротической бляшки.

Препараты антиангинальной терапии первой линии

Источник

Антиангинальные средства

Синдром стенокардии, классически описанный Геберденом в 1768 году, проявляется в виде приступообразных, кратковременных болей, чаще локализующихся за грудиной, с соответствующей иррадиацией в руку, возникающих после физической работы или в покое и купирующихся обычно в течение 1-10 минут. Вообще приступ, спонтанно проходящий, длится в течение 5-6 минут, во всяком случае не более 20-30 минут, так как далее участок миокарда, страдающий от ишемии, подвергается некрозу с образованием инфаркта.

В соответствии с классификацией ВОЗ выделяют две формы стенокардии :

I форма : ТИПИЧНАЯ форма стенокардии, когда наблюдаются

склеротические изменения коронарных сосудов. В

этом случае angina pectoris провоцируется физи

ческой, психической или холодовой нагрузками;

II форма: ВАРИАНТНАЯ форма стенокардии (или вазоспасти

ческая форма, или стенокардия Принцметала), в

последнее время все чаще встречается у молодых

людей, без признаков склероза сосудов. Эта форма

чаще всего связана с эмоциональным перенапряже

нием, но может возникать и в условиях покоя.

ПАТОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ И ПРИЧИНЫ, ВЕДУЩИЕ К ВОЗ

НИКНОВЕНИЮ И РАЗВИТИЮ СТЕНОКАРДИИ

Основной причиной ишемии миокарда является несоответствие (дисбаланс) между потребностью миокарда в кислороде и его наличием, обеспечиваемым коронарным кровотоком. То есть одним из механизмов, обусловливающих возникновение приступа стенокардии, является нарушение доставки кислорода к миокарду из-за спазма коронарных сосудов.

Говоря о возникновении данного несоответствия, представляется возможным выделить три «слабых места» коронарного кровотока:

1. Коронарные артерии функционально являются концевыми и

имеют очень мало коллатералей.

2. В покое сердечная мышца поглощает из крови максимальное

количество кислорода (60-70%), и поэтому увеличение из

влечения кислорода миокардом является задачей невыпол

3. На коронарный кровоток влияют, в основном, два фактора :

— резистентность коронарных сосудов. Кровь к миокарду

левого желудочка поступает прерывисто, только в диасто

Таким образом, если по какой-либо причине повышение коронарного кровотока не способно удовлетворить увеличивающиеся потребности в кислороде, то развивается стенокардия.

В связи с двумя основными причинами возникновения стенокардии (нарушение доставки кислорода и усиление потребности миокарда в кислороде), существуют и два основных принципа фармакологической коррекции :

1. Расширение коронарных сосудов и повышение таким образом

2. Снижение работы сердечной мышцы и уменьшение таким об

разом потребности миокарда в кислороде.

При лечении больного, страдающего стенокардией, можно преследовать две цели :

1. Купировать (оборвать, обрезать, прекратить) приступ сте

2. Предупредить приступ стенокардии, что означает возмож

ность хронического лечения больных. Такой вид терапии

позволяет профилактировать развитие приступов и увели

чить толерантность (устойчивость) к физической и эмоци

КЛАССИФИКАЦИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ

Для лечения больных с приступами стенокардии используется довольно широкий арсенал средств, обладающих антиангинальной активностью. Этих средств много, несколько десятков, однако, в настоящее время выделяют только три группы препаратов, завоевавшие признание специалистов.

I. Нитросодержащие препараты (или органические нитраты).

Ранее существовали препараты органических и неорганических нитритов (например, амилнитрит и натрия нитрит), то есть соединения азотистой кислоты, но в настоящее время они практически не используются.

II. Бета-адреноблокаторы. III. Антагонисты кальция (блока

торы кальциевых каналов).

тивный препарат данной группы лекарств.

Механизм действия связан с тем, что препарат обладает прямым миотропным действием на гладкую мускулатуру, особенно сосудов (в большей степени, вен, нежели артерий), находящихся в состоянии спазма. Под действием нитроглицерина наиболее значительно расширяются сосуды головного мозга, шеи, головы, то есть сосуды верхней части туловища, в том числе сердца. Преимущественное венодилатирующее влияние нитроглицерина ведет к изменению периферической гемодинамики : депонированию крови и снижению венозного возврата, то есть перераспределению крови. Это сопровождается уменьшением нагрузки на сердце (снижение преднагрузки) и способствует стойкому снижению использования энергии. Такое уменьшение венозного возврата крови к сердцу, вследствие действия на емкостные сосуды, сопровождается следующими эффектами :

— снижением давления в обоих предсердиях;

— снижением ударного объема;

— уменьшением напряжения стенки миокарда;

— уменьшением объема сердца;

Умеренная дилятация артериол, то есть снижение постнагрузки на сердце сопровождается :

— увеличением ударного объема.

Важным фактом является то, что нитроглицерин расширяет коронарные сосуды, особенно наиболее крупные. Нитроглицерин не просто расширяет коронарные сосуды, но и увеличивает количество коллатералей, повышая, тем самым, коллатеральный кровоток. Кроме того, уменьшение сопротивления в коронарных сосудах ведет к такому перераспределению кровотока, что число функционирующих коллатералей становится наиболее значимым в субэндокардиальном слое миокарда, а, как известно, именно в этом слое чаще всего развивается ишемия. С этой точки зрения нитроглицерин целесообразно использовать не только при типичной, но и при вазоспастической форме стенокардии.

Таким образом, снижение сопротивления в коронарных сосудах, особенно в эпикардиальных отделах миокарда, сопровождается:

— снятием спазма коронарных артерий;

— усилением коронарного кровотока.

В целом можно говорить о двояком механизме действия нитроглицерина:

1. Прямое расширение коронарных сосудов (увеличивается

доставка кислорода к ишемизированному участку миокарда)

2. Происходит уменьшение пред- и постнагрузки на сердце

(снижается потребность миокарда в кислороде).

Благодаря этим эффектам, восстанавливается равновесие меж

ду притоком кислорода к миокарду и его потреблением, таким образом устраняется ишемия.

Нитроглицерин хорошо абсорбируется слизистыми оболочками ротовой полости и ЖКТ, а также кожей. Нитроглицерин особенно хорошо всасывается из подъязычной области. При сублингвальном приеме препарата максимальная концентрация его в крови достигается через 4 минуты после приема и начинает снижаться через 15 минут. Спустя 45 минут препарат полностью выводится из организма. Поэтому наиболее часто используемой лекарственной формой нитроглицерина (эталонным препаратом) являются таблетки под язык.

Действие таблеток под язык начинается спустя 1-2 минуты и продолжается в течение 10-30 минут.

Таблетки отечественного производства содержат 0, 5 мг действующего вещества. Таблетки очень нестабильны и их необходимо заменять свежими через каждые 2 месяца.

Для купирования приступа стенокардии обычно достаточно одной таблетки под язык.

Наряду с таблетками, выпускаются капсулы, содержащие 1% масляный раствор нитроглицерина. Капсулы могут содержать 0, 5 и 1, 0 мг нитроглицерна. После помещения капсулы под язык ее следует раздавить.

В Западной Европе получили практическое применение аэрозоли с нитроглицерином (Nitroglycerini spray).

Показания к применению нитроглицерина :

1) Все перечисленные лекарственные формы, относясь к формам короткого действия, применяются для купирования приступов при всех типах стенокардии. В случае типичной стенокардии, когда приступы часто повторяются, нитроглицерин можно приме

нять сублингвально и с целью профилактики возможного приступа, например, за 2-3 минуты перед выходом на улицу, особенно, в морозный день.

Интересен тот факт, что прием 25-30 доз нитроглицерина способствует развитию такой степени коллатерального кровообращения, что становится возможным предупреждение инфаркта.

2) Таблетки под язык можно применять при тромбозе сосудов сечатки (для уменьшения площади поражения).

3) При отсутствии других средств, нитроглицерин может применяться при спазме желчевыводящих путей, в качестве первой доврачебной помощи.

С 1974-82 года на западном рынке получили распространение трансдермальные лекарственные формы (мази, пластыри и диски различной конструкции с фиксированной дозой действующего вещества).

Выпускается 2%-ная нитроглицериновая мазь для натирания кожных покровов в области сердца. При этом нитроглицерин медленно всасывается, его действие начинается через 1 час и длится около 6 часов.

Пластыри, диски обеспечивают терапевтическую концентрацию препарата в крови в течение 24 часов, то есть оказывают пролонгированный эффект.

Наиболее распространены следующие трансдермальные системы (выпускаются в виде пластыря) :

Эти формы препарата показаны для профилактики приступов стенокардии (перед физическими нагрузками, у больных с ночными приступами стенокардии).

Кроме того, следует сказать о такой лекарственной форме нитроглицерина, как раствор для внутривенного применения (перлинганит, нитрожект). Используется только в условиях палаты интенсивного наблюдения для купирования ангинозного статуса у больных с острым инфарктом миокарда.

Побочные эффекты (при приеме вышеперечисленных лекарственных форм нитроглицерина) :

— сильная головная боль, связанная с параличом (резким

расширением) сосудов головного мозга и сдавлением боле

вых рецепторов. Боли могут быть настолько интенсивными,

что пациент может отказаться от приема препарата. Через

1-2 недели боли самостоятельно проходят. Для купирования

болевого синдрома можно назначить препараты спорыньи

(дигидроэрготамин, дигидроэрготоксин), анальгин, кофеин;

— повышение внутричерепного и внутриглазного давления;

— ощущение жара, покраснение лица и кожи верхней половины

В конце 60-х годов нашего столетия с помощью новых технологий, а именно, путем использования метода микрокапсулирования нитроглицерина, были созданы его препараты пролонгированного действия для перорального использования : Сустак (Югославия), Сустонит (Польша).

При поступлении в ЖКТ таблетки растворяются и постепенно выходящий из микрокапсул нитроглицерин начинает действовать. Поэтому эти таблетки показаны лишь для предупреждения приступов стенокардии. Действие сустака продолжается до 4-5 часов. Данные препараты выпускаются в виде двух форм:

Показания к применению:

— купирование приступов стенокардии;

— профилактика приступов стенокардии.

Данная группа средств в последние годы нашла широкое распространение для лечения целого ряда терапевтических заболеваний.

Различают неселективные бета-адреноблокаторы (тимолол, пропранолол, соталол, надолол, окспренолол, пиндолол и др. ) и селективные бета-1-адреноблокаторы (метопролол, атенолол, ацебутолол и др. ).

Терапевтическая активность этой группы препаратов при стенокардии обусловлена их способностью блокировать влияние симпатической нервной системы на сердце, что приводит к снижению его работы и уменьшению потребления миокардом кислорода.

АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ (БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ)

Значение кальция в выполнении организмом жизненно важных функций огромно. Кальций необходим для регуляции процессов возбуждения и торможения как в гладкой, так и в скелетной мускулатуре. Поступая из внешней среды или из внутриклеточного депо под действием различных стимулов, кальций взаимодействует с кальций-связывающими белками цитоплазмы, выполняющими роль регуляторов.

Наиболее часто с этой целью применяют нифедипин (синонимы: фенигидин, коринфар, кордафен, кордипин и др.; таб. по 0, 01). Эффект наступает через 15-20 минут и продолжается 4-6 часов. Препарат уступает нитроглицерину по силе антиангинального эффекта.

В отличие от верапамила препарат обладает слабой антиаритмической активностью, сильно снижает диастолическое давление. Особенно хорошо расслабляет коронарные сосуды при вазоспастической стенокардии. Вообще при этой форме стенокардии антагонисты кальция предпочтительнее. Кроме нифедипина для хронического лечения стенокардии используют созданные в 80-х годах производные нифедипина второго поколения : исрадипин (син.: ломир).

Данная группа препаратов дает незначительное количество побочных эффектов: снижение АД, головные боли, мышечная слабость, тошнота, запоры. Непрерывный прием препаратов в течение 2-3 месяцев ведет к развитию толерантности.

При лечении больных со стенокардией находит применение и такой препарат как дипиридамол (курантил)- производное пирими

дина. Этот препарат действует на микроциркуляцию крови в мелких сосудах, препятствуя агрегации тромбоцитов, увеличивает число коллатералей и интенсивность коллатерального кровотока, однако, может вызвать симптом «обкрадывания», особенно при внутривенном введении у больных с выраженным коронарным атеросклерозом, так как препарат вызывает расширение тех сосудов, которые не поражены склерозом. С другой стороны, этот препарат показан больным, у которых есть стенокардия, а также вследствие различных причин повышена свертываемость крови.

Средства типа валидола имеют рефлекторный тип действия. В состав этого препарата входит ментол (25% раствор ментола в ментоловом эфире изовалериановой кислоты). Является слабым антиангинальным средством, оказывает седативное действие и умеренный рефлекторный сосудорасширяющий эффект. Показан при легких формах стенокардии.

Синоним термина «ИБС» является термин «коронарная болезнь сердца». Некоторые клинические формы ИБС:

1.Стенокардия, грудная жаба, характеризуется преходящими присту­пами загрудинной боли, вызываемой физической или эмоциональной нагрузкой или другими факторами, ведущими к повышению потребностей миокарда в кислороде.

3. Постинфарктный кардиосклероз.

1. устранить причины, вызвавшие приступ (например психическая или физическая перегруз­ка),

2. снизить потребность миокарда в кислороде, уменьшив сократительную активность миокар­да и пред- и постнагрузку на сердце,

3. улучшить коронарное кровообращение.

АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА

I. Средства снижающие потребность миокарда в кислороде и повышающие доставку

1. Нитраты и Молсидомин

2. Блокаторы кальциевых каналов.

II. Средства снижающие потребность сердца в кислороде

2. Амиодарон (см. лекцию по противоаритмическим средствам).

III. Средства повышающие доставку

2. Препараты рефлекторного действия.

а) короткого действия (купирование приступов)

б) длительно действующие препараты (профилактика приступов)

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРОГЛИЦЕРИНА

1.Н. существенно увеличивают емкость венозных сосудов, что приводит к уменьшению воз­врата крови к сердцу, т.е. снижению преднагрузки. Этот эффект сопровождается снижением приступов сердце и сопровождается снижением АД

3.Препарат уменьшают сопротивление в крупных коронарных сосудах.

4.Н. уменьшают потребность миокарда в кислороде вследствие снижения пред- и постнагрузкики на сердце и как следствие этого уменьшают выраженность ишемии миокарда и ее прекращение в период действия препарата.

5. Неспецифический фармакодинамический эффект Н; проявляется в расслаблении желчных путей, снижении тонуса желудочно-кишечного тракта, мочеточников и матки.

ФАРМАКОКИНЕТИКА НИТРОГЛИЦЕРИНА

Лекарственные формы для приема под язык и ингаляционные формы обеспечивают быстрое поступление нитратов в системное кровообращение (через язычную вену, яремную верхнюю полую), минуя печень. Они создают в течение нескольких минут высокие концентрации достаточные для быстрого наступления гемодинамического и антиангинального эффекта. Н. после сублингвального приема быстро и полностью всасывается и быстро метаболиз Антиангинальный эффект после сублингвального применения Н. начинается через 1-3 мин. Пик антиангинального эффекта отмечается на 2-8 минуте, продолжительность эффекта 1 минут. Эти лекарственные формы используются для купирования приступов стенокардии

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ

Побочные эффекты: П. может вызывать головную боль, головокружение, прилив крови к лицу. Причиной этих явлений является расширение сосудов кожи лица и головы и уменьшение кровоснабжения мозга. Происходит «кислородное обкрадывание мозга» т.к. легче расши наружная ветвь сонной артерии. Растирание кожи головы растворами ментола ведет к сужению сосудов, улучшению кровоснабжения мозга и ликвидирует головную боль. Интенсивность головной боли при последующих приемах Н. снижается и она перестает возникать, при этом способность устранять явления стенокардии остается. Н. может вызывать рефлекторную тахикардию (компенсаторная реакция, связанная с падением артериального давления). При передозировке Н. возможно чрезмерное снижение АД вплоть до коллапса. Кроме того нитраты способны вызывать метгемоглобинемию.

К нитратам быстрого действия (для купирования стенокардии) относятся:

Аэрозоль с Н.- баллончики выдающие с каждым нажатием клапана по 0,2 мг Н. Раствор Н. для инфузнй – Перлинганит (в 1мл – 1 мг, фл пр 50 мл)

К нитратам длительно действующим (для профилактики приступов) относятся:

1.препараты содержащие нитроглицерин (микрокалсулированные лекарственные форм).

Сустак мите (т.2.4 мг) и Сустак форте (Таб.4 мг)

Нитронг мите (т.2.6мг) и Нитронг форте (т.6.5 мг)

Нитромак мите (капс. 2,5 мг) и Нитромак форте (капс. 5,4 мг)

Эффект препаратов начинается через 20-40 минут. Пик эффекта через час-два. Длительность у форм мите до 3 часов, у форм форте до 8 часов.

Мази с Н. (мазь Нитронг) начальная доза 2,5 см мази

2.другие нитраты длительного действия:

БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ

Препараты этой группы блокируют вход этого иона в клетки через медленные каналы и тем са­мым:

1. уменьшают зависимую от кальция (Са) силу сокращения миокарда

2. снижают зависящее от кальция использование макроэргических фосфатов и понижают по­требление кислорода

3. обеспечивают кардиопротекцию. т.е. защищают от вредных последствий перегрузки кадиомиоцитов ионами Са, которые являются основным фактором в патогенезе инфаркта миокарда

4. в низких дозах снижают тонус гладких мышц сосудов: коронарных, мозговых, брыжеечных, почечных артерий.

Влияние антагонистов кальция на миокард, водитель ритма сердца и гладкомышечные клетки сосудов выражено по-разному. При ИБС наиболее эффективные препараты – нифедипин, верапамил, и особенно их длительно действующие формы.

НИФЕДИПИН

Фармакокинетика. С белками плазмы крови связывается около 90% принятой дозы нифедипина. Однако он значи­тельно менее липофилен и в меньшей степени, чем веранамил. проникает в ткани. При приеме нифедипина внутрь препарат всасывается полностью. Биодоступность всех лекарственных форм составляет 40-60%. Нифедипин полностью метаболизируется в печени и выводится с мо­чой исключительно в виде неактивных метаболитов. Время наступления максимума концентра­ции в плазме зависит от лекарственной формы. В случае приема нифединина внутрь в виде бы­строрастворимых препаратов (адалат в капсулах, нификард в капсулах) период полувыведения близок к таковому при внутривенном введении. Начало действия нифедипина при приеме кап­сул внутрь наступает через 30-60 мин. Гемодинамическнй эффект продолжается от 4 до 6 ч (в среднем 6,5 ч). Разжевывание препарата ускоряет начало его действия. Эффект при сублингвальном применении наступает через 5-10 мин, достигая максимума через 15-45 мин. Антиангинальный эффект несколько уступает действию нитроглицерина. Нифедипин можно также вводить внутривенно: 0,2 мг медленно, капельно либо с помощью специальной дозирующей системы. Внутривенное введение используют для лечения больных с вазоспастической стенокардией.

Для решения этих проблем создаются препараты антагонистов кальция II поколения, к которым относятся: ‘

2.новые производные дигидропиридинов, бензотиазепина, фениладкиламинов.

Пролонгированные лекарственные формы препаратов первого поколения. Это новые лекарственные формы с замедленным высвобождением лекарственного вещества, обусловливающим пролонгированное действия, с одной стороны, и постоянство терапевтической концентрации, с другой.

Новые лекарственные формы представляют собой:

3. лекарственные терапевтические системы 24-часового действия.

Таким образом, новые лекарственные формы антагонистов кальция обладают рядом

преимуществ перед препаратами 1 поколения:

1. продолжительностью действия на протяжении 12-24 ч.

2. стабильностью плазменной концентрации (нет «пиков» и «спадов»), а значит и стабильностью

эффекта, с одной стороны, и лучшей переносимостью с другой.

Новые производные антагонистов кальция

Антагонисты кальция второго поколения представлены преимущественно производными дигидропиридинов. Отличительной их особенностью является высокоспецифическое воздействие на отдельные органы и сосудистые русла, более мощное воздействие, и очень небольшое по сравнению с нифединином число побочных эффектов.

(См. лекцию но адреноблокаторам) β-адреноблокаторы конкурентно препятствуют действию на β-адренорецепторы освобо­ждающегося из симпатических нервных окончаний норадреналина. Это проявляется уменьше­нием частоты и силы сердечных сокращений в связи с этим падает потребность миокарда в кислороде. Гипотензивный эффект β-адреноблокаторов также способствует разгрузке сердца. При лечении стенокардии предпочтение отдают селективным β1-блокаторам: атаенололу, талинололу, метопрололу, так как они мало влияют на мускулатуру бронхов и уровень липидов в сыворотке. Неселективные бета-адреноблокаторы (анаприлин) переносятся хуже.

III. Средства, повышающие доставку кислорода, в настоящее время применяются достаточно редко из-за малой эффективности и побочных эффектов. К этим препаратам относятся:

Препараты рефлекторного действия: валидол (25% раствор ментола в ментоловом эфире изовалериановой кислоты) и корвалол. Эти препараты применяют при кардионеврозах.

Основную группу антиатеросклеротических средств составляют гиполипидемические препараты, снижающие содержание в крови холестерина и триглицеридов, нормализующие со­отношения между содержанием атерогенных и антиатерогенных липопротеидов. Гиполипиде­мические препараты действуют, изменяя синтез и катаболизм липидов, уменьшают абсорбцию липидов или жирных кислот из желудочно-кишечного тракта, и препятствуют участию жирных кислот в эндогенном синтезе липидов. Следует подчеркнуть, что лечение гиполпидемическими препаратами следует проводить годами.

Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины)

В 1976 г. был открыт новый класс антибиотиков – монокалины, которые специфически подавляют активность фермента З-гидрокси-3-метилпчотарил коэнзим А (ГМГ КоА) редуктазы, катализирующего раннюю реакцию биосинтеза холестерина (ХС). К препаратам этой груп­пы относится ловастатин (мевакор). Основная часть ХС, транспортируемая ЛП плазмы, посту­пает не из внешних источников, синтезируется внутри организма, в основном в печени. Блокируя синтез ХС, мевакор снижает содержание ХС в клетках печени, вследствие чего увеличи­вается захват липопротеидов гепатоцитами из плазмы крови. Лечение мевакором ведет к сни­жению уровня общего ХС на 20-45% в зависимости от чувствительности больных и суточной дозы. Терапевтический эффект мевакора довольно стабилен, явлений тахифилаксии при дли­тельном лечении не наблюдается.

Фармакокинетика. Препарат быстро всасывается в желудочно-кишечном такте. В плазме крови на 95% связан с белками, в печени подвергается метаболизму с образованием активных метаболитов. Выделяется на 90% с фекалиями и на 10% с мочой. Т1/2 равен 3 ч. Побочные эффекты отмечаются в 1-2% случаев (метеоризм, диарея, запоры, тошнота, боли в животе, сухость во рту, расстройства вкуса).

Симвастатин (зокор) представляет собой гипохолестеринемический препарат, получае­мый синтетическим путем из продукта ферментации. Aspergillus terreus, является неактивным лактоном. После приема внутрь подвергается гидролизу с образованием b-гидроксикислотного производного, который является основным метаболитом, оказывающим ингибирующее воздей­ствие на 3-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А (ГМГ-СоА)-редуктазу, фермент, катализи­рующий начальную, ограничивающую скорость, стадию биосинтеза холестерина, реакцию об­разования мевалоната из ГМГ-СоА,

Правастатин (правахол) по механизму действия близок к ловастатину. По данным одного 3-летнего исследования применение пракастатина у больных с ИБС и атеросклеротическим по­ражением сонных артерий привело к уменьшению скорости развития атеросклероза, а у части больных к регрессии бляшек в сонных артериях. Побочные эффекты те же, что и у препаратов этой группы.

Производные фибровой кислоты.

К этой группе относят клофибрат, безафибрат, гемфиброзил, ципрофибрат и фенофибрат. Об­щим в механизме гиполипидемического действия этих препаратов является повышение актив­ности липопротеинлипазы, секреции желчи и снижение продукции печенью триглицеридов. Клофибрат был первым препаратом этой группы, однако из-за побочных эффектов ею применение ограничено.

Фенофибрат (липантил). Положительной особенностью фенофибрата по сравнению с другими фибратами является вызываемое им снижение уровня мочевой кислоты на 10-28%, что позволяет отдавать предпочтение фенофибрату при лечении больных с сочетанием гиперлипидемии и гиперурикемии. Кроме того, этот препарат наряду с ципрофибратом наиболее эффек­тивно снижает уровень холестерина липопротеидов низкой плотности. Он используется при всех типах гиперлипидемии за исключением 1 типа. Побочные эффекты (2 до 15%): желудочного кишечные расстройства, зуд, покраснение, сыпь. быстро проходившие после отмены препарата. В единичных случаях отмечались миалгия, сопровождавшаяся повышением уровня креатинфосфокиназы. импотенция, общая слабость, головная боль, головокружение, бессонница.

Препараты никотиновой кислоты Никотиновая кислота снижает содержание и холестерина, и особенно триглицеридов. Суточная доза никотиновой кислоты, равная 3 г, обеспечивает падение уровня холестерина на 10%, а григлиперидов на 28%. Эти изменения обусловлены уменьшением скорости синтеза ЛПОНП. Скорость синтеза ЛПОНП снижается из-за уменьшения количества свободных жирных кислот, поступающих из жировой ткани, что отражает антилиполитическое действие лекарства. Самым серьезным побочным эффектом никотиновой кислоты и ее производных является расширение сосудов кожи. которое наиболее выражено но время первых недель лечения. Никотинамид не эффективен как препарат, снижающий уровень липидов.

Аннонобменные смолы (Холестирамин). Механизм действия заключается в связывании желч­ных кислот в просвете кишечника, что препятствует их реабсорбции и усиливает их экскреции В результате заметно активируется синтез желчных кислот, а. следовательно, увеличиваются потребности клеток печени в холестерине. Это приводит к возрастанию количества поверхно­стных рецепторе» ЛИНИ, повышению скорости удаления ЛПНП из плазмы и в конечном итог к уменьшению уровня холестерина ЛПНП. Однако использование препаратов ограничивается их неприятными вкусовыми качествами.

Источник