Что означает расположение иерархии доказательств в виде пирамиды

Иерархия доказательств

Из Википедии — свободной энциклопедии

Иерархия доказательств отражает относительное качество (надежность получаемых данных при их проведении) различных видов биомедицинских исследований экспериментальной медицины, которое выражается в уровнях доказательств.

Содержание

Понятие

Существует согласие по поводу относительной силы основных типов эпидемиологических исследований, но нет единой, общепринятой иерархии доказательств.

К примеру, в одной иерархии доказательств рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) занимают место выше обсервационных исследований, а экспертное заключение и личный опыт оцениваются как самые ненадежные.

Иерархии доказательств являются неотъемлемой частью доказательной медицины.

Пример иерархий

Т. Гринхальх упорядочила различные типы первичного исследования в следующем порядке (от наиболее убедительных к наименее): [1] [2]

Критика

Более десятилетия после создания, иерархия доказательств все чаще подвергалась критике. В 2011 году систематический обзор критической литературы выявил три вида критики касательно:

Многое из критики доказательной медицины, опубликованное в журналах философии, игнорируется ее клиницистами-сторонниками.

Когнитивисты М. Роулинс и Р. Блюм, занимающиеся проблемой иерархии доказательств, отмечают, что доказательная медицина ограничивает способность результатов исследований предоставлять информацию об отдельных пациентах, и ​​что для понимания причин заболеваний необходимы как исследования, проводимые на уровне популяций, так и лабораторные исследования. Иерархия доказательств доказательной медицины не учитывает насколько безопасно и эффективно исследуемые медицинские вмешательства. РКИ следует разрабатывать «для выяснения внутригрупповой изменчивости, которая может быть выполнена только в том случае, если иерархия доказательств заменяется сетью, которая учитывает взаимосвязь между эпидемиологическими и лабораторными исследованиями».

К. Борджерсон пишет, что обоснования для уровней иерархии не являются абсолютными и эпистемологически не оправдывают их, но что «медицинские исследователи должны уделять более пристальное внимание социальным механизмам управления повсеместными убеждениями».

Дж. Конкато утверждал, что это дало РКИ слишком много полномочий и что не на все исследовательские вопросы можно было бы ответить через РКИ: либо из-за практических, либо из-за этических проблем. Даже если доказательства доступны из высококачественных РКИ, доказательства других типов исследований могут по-прежнему иметь значение.

Источник

Преимущества доказательной медицины

· Совершенствуются наши навыки чтения.

· Она вынуждает нас задавать вопросы и скептически относиться к ответам.

· Мы должны почитать ее как налогоплательщики (можно отказаться от расточительных методов).

· ДМ предполагает, что мы будем идти в ногу со временем, и оправдывает наши путешествия к границе известного.

· ДМ открывает для пациентов процесс принятия решений в медицине.

Доказательная медицина предоставляет лишь небольшую помощь в ежедневной практике клинициста, где очевидность соотношения между риском и выгодами несовершенна и противоречива. В качестве альтернативы, то что теоретически является черным и белым, может быстро стать серым на практике, когда клиницист решает проблемы конкретного пациента.

Обучая студентов доказательной медицине, мы помогаем ориентироваться в большом потоке медицинской информации, критически оценивать ее, даем представление о том, как писать статьи, научные работы.

ВОПРОС: ЭРЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ. ЧТО МЫ ЗНАЕМ О НИХ?

Эпидемиология это область медицины, изучающая причины возникновения и закономерности распространения инфекционных заболеваний разрабатывающие меры профилактики и борьбы с ними По определению J.M.Last 1995г. эпидемиология это изучение, распространения болезней и факторов, обуславливающих развитие заболеваний и способствующих восстановлению здоровья в популяции или целевой группе для организации мероприятий по укреплению и восстановлению здоровья.

В эволюции эпидемиологии существует 3 эры:

1 санитарная статистика,

2 эпидемиология инфекционных болезней

3 эпидемиология всех болезней.

В эру санитарной статистики проводилась регистрация случаев заболеваемости с целью организации мер по локализации очага заболеваемости, предупреждению распространения заболеваемости. Причина заболевания человека неизвестна, ее связывали с теорией миазм: т.е поступающими некими вредными веществами из почвы, воздуха и воды.

Период эпидемиологии инфекционных болезней получил свое развитие с открытием микробиологии, когда была доказана инфекционная теория заболеваний. Доказано было, что причиной заболевания человека являются микроорганизмы.

ВОПРОС: КАКОВЫ ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ?

· Количественный подход в КЭ обеспечивает вероятность ожидаемого клинического эффекта при изучении клинических явлений. Количественные результаты более доказательны, т.к позволяют оценить ошибку, выразить клинические исходы в цифровом эквиваленте. Для того, чтобы результаты исследований можно было применить в практике необходимо соблюдение определенных требований: правильное использование статистических методов обработки данных; грамотная подобранный дизайн исследования и обоснованный способ рандомизации; адекватный выбор критериев исхода болезни под влиянием лечения и без него.

· Следующим принципом является КЭ выборка популяции с определенными особенностями для проведения исследования. Популяция это большая группа людей проживающее в определенном географическом регионе и обладающее некоторым признаком, а выборка это часть популяции, методом отбора. Благодаря соблюдению принципу выборка-популяция подтверждается достоверность проводимых исследований, т.е справедливость полученных результатов применительно к выборке и обобщаемость, когда результаты данного исследования могут быть распространены на другие группы. При этом критерии включения и исключения из исследования должны быть четко обозначены, детальное описаны и строго соблюдены. Критерии необходимо оценивать теми же средствами, которые доступны в повседневной практике. Группы исследования целенаправленно формируются по определенным демографическим и клиническим признакам для увеличения достоверности.

· Достоверность исследования определяется тем в какой мере результаты справедливы в отношении данной выборки. Тремя «китами» достоверности являются: случайная слепая выборка испытуемых в группы сравнения (слепая рандомизация); достаточная величина выборки; слепой контроль (в идеале тройной). Правильно организованные исследования свободны от так называемых систематических ошибок, что повышает достоверность исследований. Достоверность необходимое, но недостаточное условие для того, чтобы клиническое исследование было полезным.

ВОПРОС: КАКИЕ МЕТОДЫ ПРИМЕНЯЮТСЯ В КЛИНИЧЕСКОЙ ЭПИДЕМИОЛОГИИ?

Экспериментальный метод – этим методом проводится проверка гипотез, организация проектов.

ВОПРОС: В ЧЕМ ЗАКЛЮЧАЕТСЯ ПРОВЕДЕНИЕ МЕТОДА НАБЛЮДЕНИЯ И ОПРОСА?

ВОПРОС: КАК КЛАССИФИЦИРУЮТСЯ КЛИНИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЕ?

В зависимости от организации различают следующие типы клинических исследований: обсервационныеи экспериментальные.При проведенииобсервационных исследований исследователь наблюдает за развивающимися событиями в естественных условиях, не производя на них никакого влияния. Обсервационные исследования делятся на аналитические и описательныеисследования.

В аналитическихисследованияхизучается этиология, устанавливается причинно-следственная связь и определяется прогноз. Проводится оценка вероятности гипотезы в КИ, в процессе наблюдения м сравнения за течением болезни не предпринимая никакого вмешательства. К аналитическим исследованиям относят исследование “случай-контроль”, когортное исследование. В описательных исследованиях формулируется определенная гипотеза, проводят поиск закономерностей. Описа­тельные исследования используются, например, в эпидемиологии для изуче­ния влияния неконтролируемых факторов на возникновение заболевания.

К обсервационным описательным исследованиям относят описание случая, исследование серии случаев, поперечные.

ВОПРОС: С КАКОЙ ЦЕЛЬЮ ПРИМЕНЯЮТ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ?

Это клинические испытания относятся к экспериментам на людях. При проведении исследования в протоколе оговариваются все условия эксперимента, в ходе которого проверяются и подтверждаются выдвинутые гипотезы. В процессе изучения и анализа фактора, влияющего на исход, исследователь контролирует этот фактора, и может вносить корректировки в действие фактора, такого как, например, эффективность новых средств лечения. Экспериментальные исследования могут быть контролируемые и неконтролируемые исследования, с преднамеренным вмешательством. Контролируемые исследования проводятся с целью увеличения доказательности, когда клинический исход в контрольной группе сопоставляется с исходом в опытной группе. В неконтролируемых исследованиях группа контроля отсутствует. Проводится сбор клинической информации в течении заболевания, сравнении состояния до и после лечения, или в перекрестном исследовании с применением разных групп препаратов. Контролируемые исследования в свою очередь делятся на рандомизированные и нерандомизированные исследования.

Рандомизированое контролируемое исследование: простое слепые, двойное слепое контролируемое тройное слепое контролируемое, мультицентровое исследование

По наличию вмешательства:исследования без вмешательства и исследования с вмешательством. Вмешательства характеризуются практической применимостью, сложностью и применимостью.

ВОПРОС: КАК ИССЛЕДОВАНИЯ РАЗДЕЛЯЮТСЯ ПО ВРЕМЕНИ?

Поперечные исследования предполагают однократное обследование объектов исследования. Продольные исследования проводятся на протяжении определенного временного интервала. По соотношению времени сбора данных и формирования групп изучаемых объектов выделяют проспективные и ретроспективные исследования.

Проспективным называется исследование, когда сбор данных осуществляется в настоящее время и продолжается до осуществления анализа. В рамках проспективных исследований группы объектов, подлежащих изучению, формируют до начала сбора данных, а при ретроспективных – после сбора данных.

Качественные изучают патогенез, исследование редких форм заболеваний, генерация новых гипотез

Количественные исследования, в результате которых формулируется вероятность изучаемого прогноза в цифровом виде, обеспечивают эпидемиологический подход в КИ.

ВОПРОС: КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОТНОСЯТСЯ К ПЕРВИЧНЫМ ИЛИ ВТОРИЧНЫМ ИССЛЕДОВАНИЯМ?

Первичные описывают метод и результаты исследований, проведенными авторами и подразделяются на 3 категории:

Вторичные исследования обобщают данные первичных и уже на их основе формулируют какие-либо выводы.

Вторичные исследования также подразделяются на ряд подтипов:

ВОПРОС: КАК ЗАВИСИТ ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ ОТ ЕГО ЦЕЛИ?

Обсуждение темы принятия клинического решения, постановки диагноза, проведения обследования, назначения лечения среди студентов проходит очень активно, т.к. эта тема им близка и всегда актуальна. Но при уточнении, какое же исследование позволит дать однозначный ответ на поставленный вопрос, у студентов возникают затруднения. Таблица 2 помогает разобраться в данной проблеме.

Таблица 2 – Зависимость дизайна исследований от цели

ВОПРОС: В КАКОМ ПОРЯДКЕ РАСПОЛАГАЮТСЯ ИССЛЕДОВАНИЯ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ЦЕННОСТИ ИССЛЕДОВАНИЯ?

Различные типы первичных исследований имеют различную ценность («иерархия доказательств»). Доказательства располагаются в следующем порядке.
1 Систематические обзоры и мета-анализы.
2 РКИ с определенными результатами (доверительные интервалы не выходят за рамки клинически значимого эффекта).
3 РКИ с неопределенными результатами (доверительные интервалы выходят за рамки клинически значимого эффекта).
4 Когортные исследования.
5 Исследования «случай—контроль».
6 Поперечные исследования.
7 Сообщения о случаях, серии случаев.

ВОПРОС: ЧТО ОЗНАЧАЕТ РАСПОЛОЖЕНИЕ ИЕРАРХИИ ДОКАЗАТЕЛЬСТВ В ВИДЕ ПИРАМИДЫ?

Наименее значимые в клиническом отношении материалы исследований располагаются внизу пирамиды, а наиболее значимые вверху. Уровни находящиеся выше поперечных исследований, это экспериментальные клинические исследования, расположенные ниже наименее клинически обоснованны, но в различных публикациях наиболее часто встречаются материалы этих исследований (рис. 1).

Рис. 1 Иерархия исследований

ВОПРОС: КАКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ ОТНОСЯТСЯ К НАИМЕНЕЕ ДОКАЗАТЕЛЬНЫМ?

Определенные трудности возникают у студентов при рассмотрении вопроса о дизайне исследований. Слово «design», в переводе означает план, проект, конструкция. Знание сущности различных дизайнов клинических исследований помогает в понимании основных положений клинической эпидемиологии. Поэтому представление основ знаний дизайна исследований является особенно актуальным.

Самый нижний «этаж» пирамиды представлен исследованиями описание отдельных случаев и описание серии случаев. Описание отдельных случаев наибо­лее часто и давно встречаемый вид медицинского исследования. Это исследование относится к качественным исследованиям. Он заключается в информировании медицинской общественности о новой болезни или проблемы, редком клиническом случае, «классическом»случае или новом феномене. Эти исследования не планируются, а возникают стихийно (Эренштайн В., 2006, с. 19). Они являются богатым источником, для КИ с более высоким уровнем доказательности. При проведении данного исследования возможно изучение течения заболевания, т.к. квалифицированное описание клинического случая позволяет получить целостную картину о функциональном статусе организма.

Описание случая один случай необычной находки

Рис. 2 Дизайн исследования описание серии случаев

В иерархии выше находится одномоментное (поперечное) исследование.Каждого исследуемого обследуют однократно, проводят описание заболевания, по совокупности признаков, вариантов, тяжести течения в данный период времени, но процесс его развития не исследуется. Целью является уточнение симптоматики, определения связи некоторых симптомов с диагнозом и тяжестью заболевания. Группы участников обследуют для изучения распространенности того или иного исхода, тече­ния заболевания, а также эффективности диагностики. Преимуществом одномоментных (поперечных) исследований являетсяотносительная простота и низкие затраты. К недостаткам относится сложности при формирования выборки в изу­чаемой популяции (репрезентативной выборки), т.к. она должна быть адекватной существующей типичной ситуации и не дают надежных оснований для прогноза.

ВОПРОС: ЧТО ТАКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛУЧАЙ-КОНТРОЛЬ?

Рис. 3 Дизайн исследования случай-контроль.

Преимуществом исследования дан­ного типа являются

· Его относительная простота, дешевизна и быстрота выполнения.

· Не требует большого промежутка времени и является поэтому методом выбора при расследовании вспышек.

· Возникнове­ние возможных систематических ошибок (смещений) связанных с отбором участников исследования,

· Несопоставимость групп по полу или какому-либо другому существенному признаку, потенциально влияющему на эффективность медицинского вмешательства; интересующие данные о воздействии фактора могут быть недоступны или неточны.

· Не всегда удается организовать достаточное количество случаев для контроля, удовлетворяющих необходимым требованиям.

· Ретроспективный характер не позволяет достоверно регистрировать временные соотношения между явлениями

· Возможны погрешности в оценке достоверности воздействия

· «Искусственный» подбор групп сравнения

ВОПРОС: ЧТО ТАКОЕ КОГОРТНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ?

Когортные исследования фактора риска это наиболее подходящий вариант в ситуации, когда эксперимент невозможен. Сначала определяют когорту, в которой есть лица, подвергающиеся воздействию фактора риска, и лица, на которых данный фактор риска не воздействовал. Затем длительное время за ними наблюдают, собирают данные о заболеваемо­сти. Лица из обеих групп сравниваются между собой на предмет появления у них исследуемого исхода. Для этого надо заранее определить, какие данные необходимы, и затем эти данные в полном объеме собираются. Таким образом можно выяснить, каким образом изучаемый фактор риска связан с последующими исходами (заболеваниями). Изучаемым исходом может быть любой клинический исход, в котором выделенная когорта участников наблюдается в течение определенного времени. В классическом когортном КИ вначале подбирают две или более когорты, которые различаются по факторам риска, а затем в течение определенного времени (обычно годы и десятилетия) регистрируют новые клинические случаи (рис. 4.)

Рис. 4 Дизайн когортных исследований

Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет

Источник

Доказательная медицина

История развития доказательной медицины, принципы, методы клинической эпидемиологии. Характеристика экспериментальных исследований, понятие когортного метода, его преимущества и недостатки. Формирование контрольной группы и анализ медицинской статьи.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на http://allbest.ru

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ КАЗАХСТАН

РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ЦЕНТР ИННОВАЦИОННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНСКОГО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ АО «МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ АСТАНА»

Авторы: Дербисалина Г.А.,

Доказательную медицину нужно рассматривать не как самостоятельную дисциплину учебного плана, а как комплекс мероприятий, интегративно, поэтапно готовящих врача к самостоятельному принятию решений, ориентирующих его на постоянный поиск новой информации по решению медицинских проблем. Соответствующие знания и навыки должно накапливаться в процессе изучения общеобразовательных предметов, специальных дисциплин, а также при последипломной подготовке и переподготовке медицинских специалистов. В перспективе клинические научные исследования и медицинское образование в аспекте доказательности принимаемых решений должны интегрироваться в единую систему. Учебно-методическое пособие составлено по принципу наиболее часто задаваемых вопросов и ответов на них. Авторы надеются, что наше учебно-методическое пособие «Доказательная медицина в вопросах и ответах» поможет как студентам, так и преподавателям основ доказательной медицины в медицинских университетах.

доказательный медицина эпидемиология когортный

1. КАКОВЫ ПРЕДПОСЫЛКИ РАЗВИТИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ?

Основы медицины, начиная с Гиппократа и по сегодняшний день, остаются неизменными. Как и тысячи лет назад, так и сейчас, ежедневно перед врачами и пациентами встают одни и те же вопросы: каков диагноз? Каким должно быть лечение? Какой прогноз ожидается?

Цели медицины также остаются неизменными:

1. облегчить страдание,

2. восстановить утраченные функции,

В конце XX века государства всего мира, пытаясь обеспечить высококачественную охрану здоровья, столкнулись с нарастающими трудностями контроля над расходами на медицинскую помощь. Несоответствие между потребностями в медицинской помощи и ресурсами здравоохранения привело к пониманию необходимости использования информации о клинической эффективности различных вмешательств при выборе приоритетов.

В качестве одного из важнейших побудительных мотивов, приведших к переоценке приоритетов, явилось и по сей день является растущее “засилье” фармацевтических фирм, которые, как это ни парадоксально, во-многом формируют стратегию научного поиска. Действительно, сегодня трудно представить себе возможность проведения какой-либо научной конференции, вплоть до международных конгрессов, без спонсорства крупных фармацевтических фирм. Зачастую последние напрямую диктуют выбор тематики научных форумов, естественно, подгоняя ее под свои промышленные интересы (реклама препаратов). Фармацевтические фирмы являются заказчиками многих научных исследований, исполнители которых тем самым, вольно или невольно, участвуют в рекламе медицинских препаратов. То же самое можно сказать о фирмах-производителях медицинского оборудования и аппаратуры.

Доказательная медицина на кафедре Общей врачебной практики № 1 преподается на 3 курсе по специальностям «Общая медицина», «Общественное здравоохранение», «Фармация» наряду с фундаментальными дисциплинами, когда у студентов еще нет клинического мышления и взгляд на принятие решений в отношении больных не «замылен», т.е не образовались стереотипы в принятии решений.

2. ЧТО ТАКОЕ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА?

Доказательная медицина является способом медицинской практики, совокупностью инструментов, технология, требующая от врача критической оценки мнений различных экспертов и результатов клинических исследований. Она служит для наведения мостов между результатами научных исследований и клинической практикой. Доказательная медицина помогает определить прогноз заболевания или риск развития того или иного заболевания под воздействием того или иного вредного фактора.

3. КАКОВА ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

В конце 70-х годов XX века группа эпидемиологов из университета МакМастер из г.Онтарио Канада (McMaster University, Ontario, Canada) в составе Брайана Хэйнса, Питера Тагвелла и Виктора Нойфельда под руководством Дэвида Сакетта (David Lawrence Sackett) решила написать серию статей, призванных помочь врачам в изучении отчетов об исследованиях, которые публикуются в медицинских журналах. Первые статьи появились в Canadian Medical Association Journals в 1981 г. При описании основных принципов разработанного ими подхода к практическому применению полученных в ходе исследований данных авторы использовали термин «критическая оценка». Спустя несколько лет члены группы убедились в необходимости крупномасштабной программы, реализация которой позволила бы научить врачей не просто «листать» журналы, но использовать их для решения проблем, возникающих при лечении конкретных больных. Процесс практического применения опубликованных в литературе данных Д.Сакетт назвал «переносом критической оценки к постели больного».

В печати термин «доказательная медицина» впервые появился осенью 1990 г., когда вышел информационный бюллетень для поступающих в ординатуру по внутренним болезням в университете МакМастер. В этом документе говорилось: «При повседневном использовании методов диагностики, лечения и прогнозирования ординаторы должны придерживаться просвещенного скептицизма. Такой подход, получивший название доказательной медицины, основан на концепции, которая изложена в руководстве «Клиническая эпидемиология». Он заключается в тщательном изучении актуальных научно обоснованных данных, оценке их достоверности и практической значимости. Врач должен уметь четко формулировать клинический вопрос, осуществлять поиск ответа на него в медицинской литературе, проводить критическую оценку найденных фактов, определять возможность их использования при лечении конкретного больного и непосредственно применять найденные данные на практике».

Позднее термин «доказательная медицина» появился на страницах журнала American College of Physicians Journal Club (АСР Journal Club) в 1991 г. Тем временем группа энтузиастов из университета МакМастер, среди которых следует также упомянуть Дебору Кук, Романа Йешке, Джима Нишикаву, Пэта Брилл-Эдвардса и Акбара Панджу, продолжала разрабатывать вопросы практического внедрения принципов ДМ и обучения ее основам. Работа оказалась весьма продуктивной. Рабочая группа поставила своей целью подготовить серию статей, которые послужили бы продолжением материалов, опубликованных в Canadian Medical Association Journal, и позволили бы ознакомить врачей с принципами практического применения данных медицинской литературы. В написании статей принимали участие многие специалисты, работавшие вне стен университета МакМастер. Итогом усилий Рабочей группы при активном содействии главного редактора журнала Journal of the American Medical Association (JAMA) Драммонда Ренни стало появление на свет серии из 25 статей под общим названием «Путеводитель читателя медицинской литературы». Они публиковались в JAMA с 1993 по 2000 гг.. Прошло не так много времени, и стало ясно, что принципы ДМ с одинаковым успехом могут применять в своей повседневной деятельности практически все медицинские работники (в том числе медицинские сестры, стоматологи, физиотерапевты, специалисты в области профессиональных заболеваний, мануальные терапевты, ортопеды и многие другие). Таким образом, наиболее правильно было бы говорить о «медицинской помощи, основанной на принципах доказательной медицины», поскольку этот термин включает в себя все аспекты ДМ, касающиеся практического использования научно обоснованных данных при лечении больных.

В России Центр доказательной медицины открыт в феврале 1998 г. на базе факультета фундаментальной медицины Московского государственного университета им. М.В. Ломоносова профессором В.В.Власовым и является независимой экспертной организацией.

В Казахстане доказательная медицина в соответствии с Государственным общеобязательным стандартом образования 2006г. преподается на 3 курсе на трех специальностях, на сегодняшний день существует несколько центров ДМ на базе медицинских университетов.

4. ЧЕМ ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА ОТЛИЧАЕТСЯ ОТ “ТВОРЧЕСКОГО ПОДХОДА К МЕДИЦИНЕ”?

Ответ приведен в таблице 1.

Источник