Чем кормить больного на ивл
Чем кормить больного на ивл
Этой стороне интенсивной терапии не всегда уделяется должное внимание. До становления методик энтерального и парентерального питания голодание было одним из факторов, увеличивавших летальность больных, которым проводилась длительная ИВЛ. В противоположностъ здоровым людям, которые быстро адаптируются к голоданию, сберегая протеины за счет утилизации запасов жира, больные с тяжелыми травмами и сепсисом усиленно потребляют белки скелетных мышц и других тканей, включая плазму крови, и это состояние катаболизма сопровождается снижением силы и выносливости скелетных мышц, в том числе, межреберных и диафрагмы. Нарушение функции дыхательной мускулатуры впоследствии затрудняет перевод больных на самостоятельное дыхание.
Дефицит белков, связанный со снижением синтеза плазменных протеинов, включая иммуноглобулины и фибронектины, обусловливает развитие иммунодефицита. Нарушение клеточного иммунитета и дефицит белков в организме впоследствии проявляется в виде замедленного восстановления структуры и функции поврежденных легких.
Учитывая вышеизложенное, питание больного необходимо начинать как можно раньше. У больных с сохранной функцией ЖКТ предпочтение отдается энтеральному питанию, так как оно более физиологично, дешевле и не сопровождается серьезными осложнениями в сравнении с парентеральным питанием.
Больные в сознании с трахеостомической или назотрахеальной трубкой способны принимать жидкую пищу с посторонней помощью. Однако вследствие пониженного аппетита pi ограниченной подвижности питание через рот недостаточно отвечает потребностям, а потому должно быть дополнено или заменено приемом готовых питательных смесей через тонкий назогастральный зонд.
Поскольку у больных РДС опорожнение желудка замедленно, то во избежание его переполнения пишу следует вводить небольшими порциями, а перед этим проверять количество оставшейся в желудке пищи путем ее аспирации.
Жидкую смесь можно вводить капельно через специальное устройство типа «Caremark pumpse». При медленном опорожнении желудка питательную смесь можно вводить через тонкий зонд, эндоскопически установленный в двенадцатиперстную кишку.
Если энтеральное питание почему-либо не удается осуществить, то необходимо проводить парентеральное питание через катетер, введенный в центральную вену. При этом требуется тщательное соблюдение асептики и антисептики, для предотвращения инфицирования. Вследствие высокого содержания глюкозы в питательных растворах, на тромбе вокруг катетера часто обнаруживаются Candida spp. Возможность тромбообразования вокруг катетера предотвращается рациональной антикоагулянтной терапией: гирулогом, гепарином или фраксипарином. Качественные и количественные требования к энтеральному и парентеральному питанию у больных РДС различны и зависят от возраста, роста, веса, уровня метаболизма и других особенностей. Поэтому они определяются на основе индивидуального подхода. Детальные сведения о методах энтерального и парентерального питания можно почерпнуть из специальных монографий.
Зондовое энтеральное питание
Если человек серьезно заболел и не может полноценно питаться обычным путем, врачи могут назначить ему зондовое питание. Оно нужно для того, чтобы пациент выздоровел быстрее и с меньшими потерями. Зондовое питание дает энергию на восстановление организма, уменьшает вероятность инфекционных осложнений, поддерживает работу кишечника.
Что такое зондовое энтеральное питание
Это вид питания, когда человек получает в качестве пищи жидкую смесь не через рот, а сразу в желудок или кишечник. Для этого используются медицинские приспособления: зонд, гастростома или еюностома. Доступ в желудок или кишечник происходит через трубку, идущую через нос в желудок или тонкую кишку, или через стому – хирургически сделанное отверстие в животе для прямого доступа в систему пищеварения.
Для кого предназначено зондовое энтеральное питание
Зондовое питание нужно тем, кто не может глотать из-за болезни, травмы, операции или не хочет есть из-за нарушений психики. При этом, кишечник может выполнять свою функцию. Поддержка пациента с помощью зондового питания нужна пациентам, которые не могут, не хотят или не должны по медицинским показаниям питаться обычным путем. Это может встречаться при таких состояниях, как:
Всем ли подойдет смесь одного состава?
Нет, вид смеси зависит от диагноза. Поэтому в линейке продукции для зондового энтерального питания есть универсальные смеси и несколько вариантов с составом, который будет поддерживать больного человека со специфическими требованиями к питанию. Например, для пациента с диабетом нужна смесь с такими характеристиками, чтобы уровень глюкозы в его крови не поднимался резко после приема специализированной смеси. Таким продуктом энтерального питания может быть Нутриэн Диабет.
Смеси под брендом «Нутриэн» подходят для разных ситуаций. Часто название специализированного продукта говорит само за себя: Нутриэн Нефро – для пациентов с почечной патологией, Нутриэн Гепа – для пациентов с заболеваниями печени, Нутриэн Энергия – для тех, у кого в результате заболевания или агрессивного лечения не хватает энергетических и нутриентных запасов для борьбы с болезнью. Если обобщить основные особенности всех специализированных продуктов под названием НУТРИЭН, то можно сказать следующее:
— благодаря уникальному составу продуктов они обладают высокой биодоступностью, энергия и белок легко усваиваются,
— низкое содержание «быстрых» сахаров минимизирует риск развития или прогрессирования сахарного диабета,
— хорошая текучесть, низкая вязкость позволяют длительно применять Нутриэны без каких-либо побочных эффектов, и тем самым улучшать приверженность диетотерапии, что очень важно для восстановления сил пациентов.
Если соблюдаются медицинские протоколы, подобрана подходящая лечебная смесь и режим ее введения, то современное зондовое питание для тяжелобольных людей – безопасный способ накормить и поддержать пациента.
Чем кормить больного на ивл
Проблема поражения легких при вирусной инфекции, вызванной COVID-19 является вызовом для всего медицинского сообщества, и особенно для врачей анестезиологов-реаниматологов. Связано это с тем, что больные, нуждающиеся в реанимационной помощи, по поводу развивающейся дыхательной недостаточности обладают целым рядом специфических особенностей. Больные, поступающие в ОРИТ с тяжелой дыхательной недостаточностью, как правило, старше 65 лет, страдают сопутствующей соматической патологией (диабет, ишемическая болезнь сердца, цереброваскулярная болезнь, неврологическая патология, гипертоническая болезнь, онкологические заболевания, гематологические заболевания, хронические вирусные заболевания, нарушения в системе свертывания крови). Все эти факторы говорят о том, что больные поступающие в отделение реанимации по показаниям относятся к категории тяжелых или крайне тяжелых пациентов. Фактически такие пациенты имеют ОРДС от легкой степени тяжести до тяжелой.
В терапии классического ОРДС принято использовать ступенчатый подход к выбору респираторной терапии. Простая схема выглядит следующим образом: низкопоточная кислородотерапия – высокопоточная кислородотерапия или НИМВЛ – инвазивная ИВЛ. Выбор того или иного метода респираторной терапии основан на степени тяжести ОРДС. Существует много утвержденных шкал для оценки тяжести ОРДС. На наш взгляд в клинической практике можно считать удобной и применимой «Берлинскую дефиницую ОРДС».
Общемировая практика свидетельствует о крайне большом проценте летальных исходов связанных с вирусной инфекцией вызванной COVID-19 при использовании инвазивной ИВЛ (до 85-90%). На наш взгляд данный факт связан не с самим методом искусственной вентиляции легких, а с крайне тяжелым состоянием пациентов и особенностями течения заболевания COVID-19.
Тяжесть пациентов, которым проводится инвазивная ИВЛ обусловлена большим объемом поражения легочной ткани (как правило более 75%), а также возникающей суперинфекцией при проведении длительной искусственной вентиляции.
Собственный опыт показывает, что процесс репарации легочной ткани при COVID происходит к 10-14 дню заболевания. С этим связана необходимость длительной искусственной вентиляции легких. В анестезиологии-реаниматологии одним из критериев перевода на спонтанное дыхание и экстубации служит стойкое сохранение индекса оксигенации более 200 мм рт. ст. при условии, что используются невысокие значения ПДКВ (не более 5-6 см. вод. ст.), низкие значения поддерживающего инспираторного давления (не более 15 см. вод. ст.), сохраняются стабильные показатели податливости легочной ткани (статический комплайнс более 50 мл/мбар), имеется достаточное инспираторное усилие пациента ( p 0.1 более 2.)
Достижение адекватных параметров газообмена, легочной механики и адекватного спонтанного дыхания является сложной задачей, при условии ограниченной дыхательной поверхности легких.
При этом задача поддержания адекватных параметров вентиляции усугубляется присоединением вторичной бактериальной инфекции легких, что увеличивает объем поражения легочной ткани. Известно, что при проведении инвазинвой ИВЛ более 2 суток возникает крайне высокий риск возникновения нозокомиальной пневмонии. Кроме того, у больных с COVID и «цитокиновым штормом» применяются ингибиторы интерлейкина, которые являются выраженными иммунодепрессантами, что в несколько раз увеличивает риск возникновения вторичной бактериальной пневмонии.
В условиях субтотального или тотального поражения дыхательной поверхности легких процент успеха терапии дыхательной недостаточности является крайне низким.
Собственный опыт показывает, что выживаемость пациентов на инвазивной ИВЛ составляет 15.3 % на текущий момент времени.
Алгоритм безопасности и успешности ИВЛ включает:
В связи с тем, что процент выживаемости пациентов при использовании инвазивной ИВЛ остается крайне низким возрастает интерес к использованию неинвазивной искусственной вентиляции легких. Неинвазивную ИВЛ по современным представлениям целесообразно использовать при ОРДС легкой степени тяжести. В условиях пандемии и дефицита реанимационных коек процент пациентов с тяжелой формой ОРДС преобладает над легкой формой.
Тем не менее, в нашей клинической практике у 23% пациентов ОРИТ в качестве стартовой терапии ДН и ОРДС применялась неинвазивная масочная вентиляция (НИМВЛ). К применению НИМВЛ есть ряд ограничений: больной должен быть в ясном сознании, должен сотрудничать с персоналом. Допустимо использовать легкую седацию с целью обеспечения максимального комфорта пациента.
Критериями неэффективности НИМВЛ являются сохранение индекса оксигенации ниже 100 мм рт.ст., отсутствие герметичности дыхательного контура, возбуждение и дезориентация пациента, невозможность синхронизации пациента с респиратором, травмы головы и шеи, отсутствие сознания, отсутствие собственного дыхания. ЧДД более 35/мин.
В нашей практике успешность НИМВЛ составила 11.1 %. Зав. ОАИР: к.м.н. Груздев К.А.
Организация лечебного питания тяжелобольного человека
Время чтения: 7 мин.
Питание тяжелобольного человека может сильно отличаться от того, к какому мы привыкли в повседневной жизни. Из-за болезни одни продукты перестают усваиваться, другие начинают вызывать неприятные симптомы. Бывает, что человек не хочет есть или теряет способность питаться обычной пищей и обычным способом.
Ольга Котельникова, эксперт по уходу АНО «Мастерская заботы», специалист по обучению персонала, рассказывает, как правильно кормить тяжелобольного подопечного.
Для тяжелобольного человека очень важно организовать лечебное питание и составить рацион питания с учетом состояния его организма.
Почему снижается аппетит
Причины снижения аппетита у тяжелобольного человека могут быть разные. Вот те, что встречаются чаще всего:
Признаки недоедания
Недоедание бывает, если в рационе человеку не хватает каких-то продуктов, нарушено пищеварение и всасывание в желудочно-кишечном тракте, присутствует избыточная потеря питательных веществ. Появляется слабость, быстрая утомляемость, сухость кожных покровов и слизистых оболочек, нарушение сна. Из-за этого тяжелобольной человек становится менее активным.
Из-за недоедания человек может страдать от истощения, у него атрофируются мышцы, снижается артериальное давление и частота сердечных сокращений, нарушается работа желудочно-кишечного тракта.
Чтобы не возникало недоедание, старайтесь кормить больного (и поддерживайте его в этом) в течение дня маленькими порциями — до 7 раз в день. Следите за тем, чтобы человек достаточно пил, вводите в рацион жидкости, которые содержат много белка и калорий, высокоэнергетические питательные смеси.
Признаки нарушения глотания
Если ваш близкий не может проглотить слюну или воду, она выливается изо рта, это говорит о возможном нарушении функции глотания. Иногда даже сам человек понимает, что что-то не так: он делает какие-то несогласованные движения, не может проглотить пищу, течет слюна, ему кажется, что еда прилипла к горлу, он кашляет и не может откашляться, голос человека становится влажным, булькающим.
Существуют 4 степени нарушения глотания:
Обязательно проверяйте сохранность функции глотания. Если у вашего подопечного течет слюна изо рта, он не может облизать губы, не может держать голову — не начинайте кормить его! Сначала проведите тест на глотание:
Шаг 1. Убедитесь, что человек слышит вас и адекватно реагирует. Обязательно придайте телу человека сидячее или полусидячее положение! Попросите его проглотить слюну, облизнуть губы. Если при этом возникают сложности, обратитесь к врачу. Если нет, переходе к следующему шагу.
Шаг 2. Предложите человеку чайную ложку воды, потом вторую и третью. Если он проглатывает это без проблем, предложите выпить полстакана воды. Если все в порядке, кормите человека обычным способом. Если вода выливается изо рта, человек поперхивается, кашляет, голос становится хриплый и влажный, обратитесь к врачу.
При нарушении глотания часто назначают загустители для энтерального питания, они могут быть натуральными (желатин, крахмал) и полусинтетическими (целлюлозы и модифицированные крахмалы). Загустители используют, чтобы человек чувствовал глоток и то, как проходит пища.
Ни в коем случае не кормите больного человека в положении лежа на спине и на боку. Нужно придать ему положение сидя или полусидя, голова при этом не должна быть запрокинута. При нарушении глотания тщательно измельчайте еду, не давайте питье вместе с сухой пищей. Если есть серьезные нарушения глотания — показано кормление через зонд или гастростому, потому что пища может попасть в дыхательные пути.
Признаки обезвоживания
Если человек потребляет мало жидкости, у него может случиться обезвоживание, которое может привести к серьезным осложнениям. Признаки обезвоживания:
Как проверить, есть ли у человека обезвоживание?
Защипните складку кожи на тыльной стороне его руки: если после отпускания она быстро разгладилась, все в порядке. Если складка расправляется не сразу, значит, есть проблема и нужно обратить внимание на потребление больным жидкости. Учитывайте не только жидкости в чистом виде, но и съеденные супы, фрукты, овощи, ягоды, мороженое.
Контролируйте количество выпиваемой человеком жидкости в течение суток, а также количество выделяемой мочи. Наблюдения можно записывать в дневник.
Как правильно кормить больного
Виды энтерального питания
Энтеральное питание универсально, им можно кормить привычном способом, через зонд напрямую в желудок через нос или ротовую полость, через гастростому. Лечебное энтеральное питание может частично или полностью заменять обычную еду или же использоваться как дополнительное питание, чтобы человек получал больше полезных веществ.
Энтеральное питание назначают, если человек не может есть сам: находится в коме, не может глотать, у него сломаны лицевые кости черепа, есть черепно-мозговые травмы, последствия инсульта, онкология.
Сипинг (питательные смеси) назначают, когда человек не может есть обычную пищу, у него анорексия, истощение. Кормить смесями можно через трубочку, человек может пить маленькими глотками из бутылочки или из стакана.
Сипинги нельзя использовать, если у человека нарушены сознание или глотание, есть полная непроходимость пищевода и кишечника.
Кормление через гастростому и уход за ней
Через гастростому можно вводить самостоятельно приготовленную жидкую еду: бульоны, жидкие кисели, компоты, соки, некрепкий чай. Промывайте водой гастростому до и после приема пищи.
Договоритесь с вашим близким: если его будет что-то тревожить, он подаст знак.
Однажды я наблюдала ситуацию: женщина кормила свою дочь, вводя ей через гастростому 400 мл воды. Она объяснила, что врач сказал делать это по утрам. Подопечная пыталась что-то сказать, но мама не замечала. Оказывается, она перепутала: врач рекомендовал промывать гастростому 30-40 мг воды после каждого кормления. Если у вас возникают вопросы, лучше переспросите врача несколько раз, чтобы не навредить вашему близкому.
Перед кормлением обязательно проверяйте температуру пищу и воды: часто об этом забывают, а слишком горячее может стать причиной ожогов.
Ухаживайте за кожей вокруг гастростомы: используйте нетканые салфетки, раствор мирамистина или хлоргексидина. На закрывайте гастростому пластырями или салфетками, это приводит к распространению инфекций и пролежням, образуются грануляции. После заживления раны,1-2 раза в день проворачивайте стому ее на 360°, для правильного формирования. Если гастростома закупорилась, промойте ее кипяченой водой. Если не помогло, разведите в воде панкреатин и введите его в трубку на один час. Можно использовать газированную воду. Тогда введите ее в трубку на 20 минут.
В первые недели после того, как человеку установили гастростому, она может подтекать — меняйте положение человека при кормлении. Если трубка погрузилась глубже в желудок – не тяните за нее. Или выпала – отверстие (стома) может полностью закрыться за 4-6 часов. В этих случаях нужно быстро обратиться к врачу.
Стома обычно не болит, но если неприятные ощущения, припухлость, раздражение все-таки возникают, регулярно и тщательно осматривайте и ухаживайте за стомой.
Внимательно следите за полостью рта человека, даже если он питается через зонд или гастростому. Во рту все равно образуются бактерии, это может привести к осложнениям, воспалению в ротовой полости.
Как правильно давать человеку лекарства через гастростому, расскажет врач. Уточните, как вводить лекарство, можно ли вводить его через гастростому, совместимо ли оно с другими препаратами. Не забывайте промывать трубку до и после введения лекарств.
Кормление через зонд
Через зонд человека кормят в положении сидя. Температура пищи должна быть 38-40 градусов, кормить нужно медленно, 10-15 минут.
Перед каждым кормлением проверяйте, не сместился ли зонд: для этого на нем ставят отметку. После кормления оставьте человека в полусидячем положение на 30-40 минут.
В промежутках между кормлениями на зонде стоит заглушка. Прокручивайте зонд несколько раз в области носа или рта несколько раз в сутки: это предотвратит появление пролежней. Прокручивайте зонд осторожно, чтобы не повредить слизистую.
Даже если человек ест через зонд, нужно тщательно следить за гигиеной полости рта!
Питание пациента в терминальной стадии
Не кормите человека насильно.
В конце жизни и в период умирания человеку не нужно много пищи, порции очень маленькие. Если у больного есть пожелание поесть, покормите его, если нет, не нужно заставлять. Обычно, умирая, люди не испытывают голода или жажды.
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ): инвазивная и неинвазивная респираторная поддержка
К искусственной вентиляции легких (ИВЛ) прибегают для оказания помощи пациентам с острой или хронической дыхательной недостаточностью, когда больной не может самостоятельно вдыхать необходимый для полноценного функционирования организма объем кислорода и выдыхать углекислый газ. Необходимость в ИВЛ возникает при отсутствии естественного дыхания или при его серьезных нарушениях, а также во время хирургических операций под общим наркозом.
Что такое ИВЛ?
Искусственная вентиляция в общем виде представляет собой вдувание газовой смеси в легкие пациента. Процедуру можно проводить вручную, обеспечивая пассивный вдох и выдох путем ритмичных сжиманий и разжиманий легких или с помощью реанимационного мешка типа Амбу. Более распространенной формой респираторной поддержки является аппаратная ИВЛ, при которой доставка кислорода в легкие осуществляется с помощью специального медицинского оборудования.
Показания к искусственной вентиляции легких
Искусственная вентиляция легких проводится при острой или хронической дыхательной недостаточности, вызванной следующими заболеваниями или состояниями:
Инвазивная вентиляция легких
Эндотрахеальная трубка вводится в трахею через рот или через нос и подсоединяется к аппарату ИВЛ
При инвазивной респираторной поддержке аппарат ИВЛ обеспечивает принудительную прокачку легких кислородом и полностью берет на себя функцию дыхания. Газовая смесь подается через эндотрахеальную трубку, помещенную в трахею через рот или нос. В особо критических случаях проводится трахеостомия – хирургическая операция по рассечению передней стенки трахеи для введения трахеостомической трубки непосредственно в ее просвет.
Инвазивная вентиляция обладает высокой эффективностью, но применяется лишь случае невозможности помочь больному более щадящим способом, т.е. без инвазивного вмешательства.
Кому и когда необходима инвазивная ИВЛ?
Подключенный к аппарату ИВЛ человек не может ни говорить, ни принимать пищу. Интубация доставляет не только неудобства, но и болезненные ощущения. Ввиду этого пациента, как правило, вводят в медикаментозную кому. Процедура проводится только в условиях стационара под наблюдением специалистов.
Инвазивная вентиляция легких отличается высокой эффективностью, однако интубация предполагает введение пациента в медикаментозную кому. Кроме того, процедура сопряжена с рисками.
Традиционно инвазивную респираторную поддержку применяют в следующих случаях:
Как работает аппарат инвазивной ИВЛ?
Принцип работы приборов для инвазивной ИВЛ можно описать следующим образом.
Особенности оборудования для инвазивной вентиляции
Оборудование для инвазивной вентиляции легких имеет ряд характерных особенностей.
Неинвазивная вентиляция легких
За последние два десятилетия заметно возросло использование оборудования неинвазивной искусственной вентиляции легких. НИВЛ стала общепризнанным и широко распространенным инструментом терапии острой и хронической дыхательной недостаточности как в лечебном учреждении, так и в домашних условиях.
Одним из ведущих производителей медицинских респираторных устройств является австралийская компания ResMed
НИВЛ — что это?
Неинвазивная вентиляция легких относится к искусственной респираторной поддержке без инвазивного доступа (т.е. без эндотрахеальной или трахеостомической трубки) с использованием различных известных вспомогательных режимов вентиляции.
Оборудование подает воздух в интерфейс пациента через дыхательный контур. Для обеспечения НИВЛ используются различные интерфейсы – носовая или рото-носовая маска, шлем, мундштук. В отличие от инвазивного метода, человек продолжает дышать самостоятельно, но получает аппаратную поддержку на вдохе.
Когда применяется неинвазивная вентиляция легких?
Ключом к успешному использованию неинвазивной вентиляции легких является признание ее возможностей и ограничений, а также тщательный отбор пациентов (уточнение диагноза и оценка состояния больного). Показаниями для НИВЛ являются следующие критерии: