Чем кормить ребенка с дцп для набора веса

09.04.202209.04.2022 admin 0 Comments

Нарушения нутритивного статуса у детей с церебральным параличом

В статье рассматриваются нарушения нутритивного статуса у детей с церебральным параличом (ДЦП). Обсуждаются значение ожирения, гипотрофии, мальнутриции и факторов риска по их развитию. Отдельно рассматривается микронутриентный статус при ДЦП.

Abnormalities in nutritional status of children with cerebral palsy (CP) are considered. The significance of obesity, hypotrophy, malnutrition and risk factors for its development are discussed. Micronutrient status in patients with CP is specially addressed.

О проблемах с приемом пищи и нарушениях ассимиляции нутриентов при детском церебральном параличе (ДЦП) на протяжении последних 50 лет неоднократно сообщалось в работах исследователей из различных стран. Общеизвестно, что проблемы с приемом и утилизацией пищи могут сопровождаться нарушениями нутритивного статуса [1, 2]. Направленность последних может быть диаметрально противоположной, то есть у пациентов с ДЦП встречаются как мальнутриция, так и ожирение.

Как указывают K. L. Bell и P. S. Davies (2003), у детей с церебральным параличом чаще встречаются изменения в составе тела, они оказываются ниже ростом и имеют массу тела меньше, чем их здоровые сверстники [3]. Выраженные нарушения нутритивного статуса (мальнутриция) при отсутствии их соответствующей адекватной коррекции могут вызывать нарушения со стороны иммунной и эндокринной систем, приводить к нейромышечной дисфункции и нарушениям когнитивной деятельности [3].

Ожирение при ДЦП

У части детей с ДЦП, при отсутствии выраженных орально-моторных проблем, например, при спастическом тетрапарезе, может отмечаться избыточная прибавка в весе. Это происходит в связи с тем, что ограниченный объем физической активности в совокупности с пониженным показателем обезжиренной массы тела (FFM) способствует снижению энерготрат организма.

При спастических типах ДЦП отмечаются низкие уровни физической активности и расход энергии. В этой связи E. Denhoff и S. A. Feldman (1981) указывают, что таким больным необходимо всего около 1200 ккал/сут [2]. В соответствии с их рекомендациями, потребность в энергии лучше всего определять на основании единиц измерения роста пациентов (ккал/см). Детям с тяжелыми поражениями центральной нервной системы (ЦНС) (в условиях клиники) потребуется 11,1 ккал/см (то есть 75% от обычной потребности для нормального развития).

L. G. Bandini и соавт. (1991) подчеркивают, что при спастическом тетрапарезе суточные энерготраты и потребность пациентов в пищевых калориях ниже, а не выше нормы, как было принято считать ранее [4].

Кроме того, известно, что дети, страдающие ДЦП, по достижении школьного возраста нередко отдают предпочтение высококалорийным продуктам питания. При ДЦП избыточное потребление пищи и ожирение менее значимы, чем алиментарный дефицит. Тем не менее, проблеме ожирения при ДЦП посвящены работы P. Khattraa и M. Seearb (2007), B. M. Rogozinski и соавт. (2007), J. H. Rimmer и соавт. (2010, 2011), D. G. Kwon и соавт. (2011), E. S. Park и соавт. (2011), а также M. D. Peterson и соавт. (2013) [5–11].

Гипотрофия и мальнутриция при ДЦП

Причины гипотрофии и мальнутриции при ДЦП довольно многочисленны. Так, недостаточность питания у детей с церебральными параличами может являться следствием следующих причин и факторов:

1) сложностей вскармливания в результате нарушений жевания и глотания (дискоординация деятельности мышц губ, языка, неба и глотки);
2) замедленного развития в результате повреждения мозговых центров, обеспечивающих питание и рост (гипоталамические центры);
3) зубного кариеса/гипоплазии эмали и других стоматологических проблем;
4) несоответствия пищевых привычек индивидуальному выходу (расходу) энергии;
5) дефицита минеральных веществ, вызванного хроническим приемом антиконвульсантов или отсутствием активных движений [1, 2].

Eсть мнение, что многие дети с умеренными/тяжелыми формами ДЦП подвержены дефициту питательных веществ, поскольку потребляют в избыточных количествах молоко и молочные продукты, что имеет место наряду с недостаточным включением в их рацион мяса, фруктов и овощей.

J. W. Hung и соавт. (2003) среди факторов риска сниженного нутритивного статуса у детей со спастическими формами церебрального паралича называют следующие: потеря пищи при ее приеме (p = 0,026), наличие более чем одной проблемы со вскармливанием (p = 0,044), разнообразие консистенции пищи (p

ФГАУ НЦЗД МЗ РФ, Москва

Источник

Опыт коррекции пищевого статуса у детей с детским церебральным параличом: клиническое наблюдение

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Детский церебральный паралич (ДЦП) — группа стабильных нарушений развития моторики и поддержания позы, ведущих к двигательным дефектам, обусловленным непрогрессирующим повреждением и/или аномалией развивающегося головного мозга у плода или новорожденного ребенка. Пациенты с ДЦП составляют группу риска по развитию нарушений нутритивного статуса, которые выявляются в среднем у половины детей с данным заболеванием. Правильная оценка пищевого статуса с последующей коррекцией рациона позволяет стабилизировать биохимические показатели макро- и микронутриентов сыворотки крови, улучшить самочувствие ребенка за счет коррекции проявлений сопутствующей патологии, повысить эффективность реабилитационных мероприятий. При составлении рациона для ребенка с ДЦП необходимо учитывать возрастные потребности в пищевых веществах и энергии, патогенез основного заболевания и характер сопутствующей патологии (запоры, гастроинтестинальная пищевая аллергия, дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь и др.). Данная работа иллюстрирует опыт диетологической коррекции нутритивного статуса у пациентов с ДЦП. В связи с наличием у пациентов нутритивной недостаточности и пищевой аллергии, в т. ч. к белку коровьего молока, с целью коррекции использовались специализированные элементные и полуэлементные энтеральные лечебные смеси.

Ключевые слова: детский церебральный паралич, нутритивная поддержка, диетотерапия, энтеральное питание, дефицит массы тела, пищевая аллергия.

Для цитирования: Титова О.Н., Строкова Т.В., Таран Н.Н. и др. Опыт коррекции пищевого статуса у детей с детским церебральным параличом: клиническое наблюдение. РМЖ. 2019;7:16-21.

Experience of nutritional condition correction in children with infantile cerebral palsy: clinical review

1 Federal Research Center for Nutrition, Biotechnology and Food Safety, Moscow

2 Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

Infantile cerebral palsy (ICP) is a group of stable disorders in the motor skills development and maintaining posture, leading to motor defects caused by non-progressive damage and/or developing brain anomaly in fetus or newborn baby. Patients with ICP are at the development risk of nutritional condition disorders, which are detected in average of half of children with this disease. Correct assessment of the nutritional condition with subsequent dietary correction can stabilize the biochemical parameters of macro-and micro-nutrients in blood serum, improve the health of the child by correcting the comorbidity manifestations, improve the rehabilitation measures effectiveness. When compiling a diet for a child with ICP, it is necessary to take into account age-related needs for nutrients and energy, the pathogenesis of the underlying disease and the nature of the comorbidity (constipations, gastrointestinal food allergy, dysphagia, gastroesophageal reflux disease, etc.). This article illustrates the dietary correction experience of nutritional condition in patients with ICP. Due to the presence of nutritional insufficiency and food allergy, including cow’s milk protein, specialized elemental and semi-elemental enteric therapeutic mixtures were used for correction.

Keywords: infantile cerebral palsy, nutritional support, diet therapy, enteric nutrition, weight deficit, food allergy.

For citation: Titova O.N., Strokova T.V., Taran N.N. et al. Experience of nutritional condition correction in children with infantile cerebral palsy: clinical review. RMJ. 2019;7:16–21.

В статье представлен опыт диетологической коррекции нутритивного статуса у пациентов с ДЦП. Описано клиническое наблюдение.

Введение

По данным ВОЗ, ДЦП является основной причиной детской неврологической инвалидности в мире, частота встречаемости его в мире составляет 3–4 случая на 1000 новорожденных [3]. В Российской Федерации распространенность зарегистрированных случаев ДЦП составляет 2,2–3,3 случая на 1000 новорожденных [1].

Пациенты с ДЦП составляют группу риска по нутритивной недостаточности. Нарушения нутритивного статуса выявляются в среднем у половины детей данной категории [4]. Нарушения питания у детей с ДЦП включают дефицит веса разной степени, замедление темпов роста, остеопению (более чем у 70%) и ожирение (10–15%) [3]. Дети, страдающие ДЦП, нуждаются в тщательном мониторинге пищевого статуса, разработке рациона с назначением нутритивной поддержки по показаниям и ее обязательной коррекцией в динамике наблюдения с учетом возраста, характера течения основного заболевания, наличия сопутствующей патологии, а также объема и интенсивности реабилитационных мероприятий.

Оценка физического развития пациентов с ДЦП проводится с использованием центильных таблиц, разработанных для пациентов с данной патологией с учетом моторного класса по системе оценки глобальных моторных функций (Gross Motor Function Classification System, GMFCS). Z-критерий ИМТ может определяться путем перевода перцентильных показателей в Z-критерии с использованием таблиц (табл. 1). Критерии оценки показателей физического развития представлены в таблице 2.

Клиническое наблюдение 1

Ребенок В. впервые госпитализирован в отделение педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии ФГБУН «ФИЦ питания и биотехнологии» в возрасте 13 лет с жалобами на сниженный избирательный аппетит, вздутие и боли в животе, не связанные с приемом пищи, тошноту, неустойчивый стул: чередование запоров с задержкой стула до 3 дней и разжиженного стула с кусочками непереваренной пищи, низкую массу тела, шелушение кожи на подушечках пальцев рук.

Анамнез: мальчик от II беременности (I беременность замершая), протекавшей на фоне хронической фетоплацентарной недостаточности, угрозы прерывания на всем сроке. Роды I самостоятельные, преждевременные (35–36 нед. гестации), с двойным обвитием пуповиной вокруг шеи. При рождении масса тела — 2480 г, длина — 51 см. Оценка по шкале Апгар — 7/8 баллов. В связи с тяжелым состоянием, обусловленным дыхательной недостаточностью и неврологической симптоматикой, госпитализирован в отделение интенсивной терапии, где в течение 3 сут проводилась ИВЛ. На 7-е сут жизни переведен в отделение патологии новорожденных с диагнозом: гипоксически-ишемическое поражение ЦНС. Грудное вскармливание проводилось до 2 мес., смешанное — до 4 мес., затем искусственное (адаптированные молочные смеси на основе цельного белка). Введение прикорма с 4 мес. (начиная с творога). В 5 мес. введены овощи, в 6 мес. — коровье молоко (2,5% жирности). На первом году наблюдался у специалистов по поводу задержки психомоторного и речевого развития.

В возрасте 3 мес. появились признаки внутричерепной гипертензии (по данным нейросонографии) и тетрапареза. В 1 год 2 мес. установлен диагноз ДЦП. Спастический тетрапарез. Постоянно наблюдается специалистами по месту жительства, проводятся реабилитационные мероприятия по поводу резидуально-органического поражения ЦНС; ДЦП, спастического левостороннего гемипареза с преимущественным поражением левой верхней конечности, GMFCS I уровень. Сопутствующие заболевания: аутоиммунный тиреоидит, субклинический гипотиреоз, медикаментозная компенсация. Миопия слабой степени. Множественные приводящие контрактуры левой верхней и нижней конечности. Нарушение осанки. Поло-эквино-варусные стопы. Дизартрия псевдобульбарная. Смешанное специфическое расстройство развития.

Наследственность: по линии матери: у мамы — хронический гастрит; у дедушки — рак желудка; по линии отца: у папы — артериальная гипертензия; у бабушки — сахарный диабет 2 типа; у деда — артериальная гипертензия, инфаркт миокарда.

Перенесенные заболевания: ОРВИ; анемия в раннем возрасте; в 7 лет — ветряная оспа, эписклерит, оперативные вмешательства: в 7,5 года — сухожильно-мышечная пластика на левой кисти.

Со слов матери, с рождения у ребенка отмечаются ежедневные колики, задержка стула до 4–5 дней, низкие темпы прибавки массы тела (рис. 1).

С 3 мес. до 4 лет большая часть приемов пищи осуществлялась во сне в связи с наличием позывов на рвоту или рвоты при приеме еды во время бодрствования. До 4 лет в рационе присутствовала исключительно протертая пища. На момент госпитализации в рационе преобладали молочные и кисломолочные продукты, крупы (гречневая, кукурузная, овсяная, рисовая 1 раз в неделю), макаронные изделия, мясо в протертом виде (курица, индейка, говядина), хлеб и хлебобулочные изделия, овощи (капуста цветная, свежие огурцы, картофель, морковь, лук репчатый, свекла), фрукты (яблоки, бананы, груши). Специализированное лечебное питание не получал.

Только для зарегистрированных пользователей

Источник

Нарушения нутритивного статуса у детей с церебральным параличом

Понятие «состав тела» предусматривает оценку содержания воды, жиров и нежировых твердых веществ (костной и мышечной тканей) — тощей массы тела. Для оценки состава тела используются различные способы (калиперометрия, биоэлектрический, биоимпедансный анализ, плетизмография, ультразвуковое исследование (УЗИ) подкожной жировой клетчатки и мышечной ткани, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), рентгеновская абсорбциометрия и т. д.). На состав тела оказывают влияние соотношение количества жировой и мышечной ткани, изменения объемов общей, внеклеточной и внутриклеточной жидкости. Особенностям состава тела у пациентов с детским церебральным параличом (ДЦП) школьного возраста была посвящена работа K. Berg и B. Isaksson (1970) [1].

Состав тела при ДЦП

Q. W. Spender и соавт. (1988) при помощи калиперометрии исследовали распределение жировой ткани у 95 детей с ДЦП, выявив у них значительное обеднение жировых отложений в области трехглавой мышцы по сравнению с таковыми в подлопаточной области (с учетом существующих в США популяционных стандартов для разных полов, возраста и расовой принадлежности) [2]. Предполагается, что столь дифференцированное распределение жировой ткани было сопряжено с высоким показателем сниженного нутритивного статуса (мальнутриции), наблюдаемого в группе обследуемых пациентов [2]. A. Yakut и соавт. (2006) продемонстрировали, что толщина кожной складки над трицепсом — оптимальный показатель в оценке нутритивного статуса при ДЦП [3].

Исследования состава тела у пациентов с ДЦП (возраст 13–20 лет) выполнены L. G. Bandini и соавт. (1991) — в сопоставлении с пациентами, страдающими миелодисплазией [4]. При этом анализировались уровни метаболизма в состоянии покоя (RMR), общие энерготраты (TEE), использованы метод непрямой калориметрии и дважды меченой воды. У пациентов обеих подгрупп такие показатели, как обезжиренная масса тела (FFM), RMR и TEE, оказались существенно сниженными по сравнению со здоровыми сверстниками. Авторы заключили, что у детей с ДЦП (и миелодисплазией) потребности в пищевой энергии снижены ввиду наличия низких показателей FFM и двигательной активности. Они предположили, что конкретный тип имеющегося паралича оказывает влияние на энерготраты в состоянии покоя [4].

Паттерн состава тела и уровни энерготрат при спастическом тетрапарезе исследовали V. A. Stallings и соавт. (1995), а затем M. O. Azcue и соавт. (1996) [5, 6]. Под наблюдением V. A. Stallings и соавт. (1995) находились 136 детей (возраст 2–12 лет); при этом были использованы антропометрические методы и определение общего содержания воды в организме [5]. По сравнению с контрольной группой (39 детей), у пациентов со спастическими тетрапарезами состав тела и показатели нутритивного статуса были значительно снижены, как и уровень возраст-зависимого приобретения тощей (обезжиренной) массы тела, что свидетельствовало о частой встречаемости мальнутриции при этой форме ДЦП [5].

В свою очередь, M. O. Azcue и соавт. (1996) предприняли попытку изучить взаимосвязь между уровнем энерготрат в состоянии покоя и клеточной массой тела у детей со спастическим тетрапарезом (по сравнению со здоровыми сверстниками) [6]. С этой целью были обследованы 13 пациентов с ДЦП и 15 здоровых детей. Исследователи определяли у пациентов энерготраты в состоянии покоя (непрямая калориметрия), а также использовали ряд методов определения состава тела (измерение толщины кожных складок, методы разведения, биоимпедансный анализ и т. д.). В целом REE у детей со спастическим тетрапарезом оказался существенно ниже, чем у здоровых индивидов. Корреляционные связи между REЕ и массо-ростовыми показателями были слабыми. У 9 из 13 детей с ДЦП имелось значительное снижение REE на единицу тощей ткани или внутриклеточной воды. M. O. Azcue и соавт. (1996) сформулировали постулат, в соответствии с которым центральной нервной системе принадлежит определяющая роль в регуляции энергии, а для поддержания адекватного нутритивного статуса у детей со спастическим тетрапарезом следует учитывать индивидуальные энерготраты таких пациентов [6].

K. K. Bell и P. S. Davies (2003) применили метод биоэлектрического импедансного анализа для определения общего содержания воды у детей с нетяжелыми формами ДЦП (амбулаторные пациенты) [7]. В дополнение к этому английские исследователи изучали у них индексы обезжиренной массы тела и процентное содержание жировой ткани в организме. При этом не было обнаружено никаких статистически или биологически значимых различий по сравнению со здоровыми детьми [7].

При спастическом тетрапарезе (возраст 5–14 лет) D. L. Johnson и соавт. (2009) обнаружили феномен инфильтрации жировой ткани в скелетную мускулатуру [8]. При этом был применен метод МРТ с исследованием мышечной ткани в области средней трети бедра. Оказалось, что при ДЦП в исследуемой области отмечалось повышение жировой ткани в 2,3 раза большее, чем у здоровых детей аналогичного возраста; содержание мышечной ткани у пациентов со спастическим тетрапарезом было меньше на 51%. Авторы предполагают, что значительный уровень жировой инфильтрации скелетной мускулатуры при спастическом тетрапарезе ассоциирован со сниженной физической активностью пациентов [8].

Адекватное или неадекватное потребление пищевых веществ определяет состав тела при ДЦП. E. A. Calis и соавт. (2010) cчитают, что потребление энергии не коррелирует с показателями нутритивного статуса при тяжелых формах ДЦП с интеллектуальными нарушениями; большее значение они придают энерготратам, на основании которых рекомендуется строить индивидуализированные рационы питания (во избежание мальнутриции и ожирения) [9].

J. L. Walker и соавт. (2012) искали взаимосвязь между потреблением пищевой энергии, макронутриентами и составом тела при ДЦП в дошкольном возрасте, сопоставляя навыки грубой моторики пациентов с таковыми у здоровых детей [10, 11]. Под наблюдением находились 73 ребенка с ДЦП и 16 здоровых детей (средний возраст 2,8 ± 0,9 года). Потребление пищи оценивалось на основании 3-дневной регистрации фактического рациона питания, состав тела определялся с использованием методов изотопной дилюции. Была выявлена достоверная взаимосвязь между потреблением энергии и тощей (обезжиренной) массой тела (ее выраженность преобладала у здоровых детей); значимых корреляций между потреблением пищи и другими показателями состава тела не обнаруживалось. У неамбулаторных пациентов, получающих зондовое питание, имело место значительно меньшее потребление белка (по сравнению с детьми, получающими пищу оральным путем). Полученные данные позволяют предполагать, что взаимосвязь между потреблением пищи и составом тела, не вполне очевидная в обследованной группе, появляется с течением времени, а уровень физической активности в этом возрасте обладает более значимым влиянием на состав тела [10, 11].

Нутритивный статус при ДЦП на фоне клинического питания

В качестве отдельной проблемы следует рассматривать нутритивный статус пациентов с ДЦП, получающих нутриенты посредством методов клинического питания (гастростома, энтеральное питание). Одними из первых на этот аспект обратили внимание J. L. Pitts и соавт. (1961) [12].

G. R. Rempel и соавт. (1988) описали особенности нутритивного статуса и физического развития у 57 детей с тяжелыми формами ДЦП (во всех случаях имелись нейромоторные и орофациальные нарушения, интеллектуальная недостаточность), получающих питание через гастростому [13]. При оценке по центильным таблицам до установки гастростомы свыше 90% пациентов оказались на уровне ниже 5-й центили по росту и массе тела, а у 80% детей отмечался дефицит веса по отношению к имеющемуся росту. После гастростомии у 33% пациентов сохранялся дефицит веса и роста, а у 21% детей отмечена избыточная масса тела по отношению к росту (в большинстве случаев показатели роста и веса сохранялись на уровне ниже центили 5). Нормализация линейного роста достигалась реже, чем восстановление массы тела. Пациенты с ДЦП, у которых гастростома была установлена на первом году жизни, с большей вероятностью превышали центиль 5 по росту и весу. Хотя механизмы задержки физического развития у детей с тяжелыми формами ДЦП неизвестны, предполагается, что одним из основных факторов в этом аспекте является недостаточное питание. Поэтому в указанной ситуации вскармливание через гастростому может улучшить нутритивный статус пациентов, хотя не ликвидирует задержку в физическом развитии [13].

Влияние нарушений нутритивного статуса на ЖКТ и нервную систему

Нутритивный статус определяет влияние на многие органы и системы организма, но при ДЦП особое значение приобретает его взаимосвязь с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ) и функциями центральной нервной системы (ЦНС). Около четверти детей с ДЦП страдают пищевыми дисфунциями, что требует большей продолжительности времени для приема пищи. У многих пациентов, помимо основного заболевания, имеются сопутствующие патологические состояния, являющиеся следствием поражения гастроинтестинальной системы, в частности, оральная, фарингеальная или эзофагеальная дисфагия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) и др.

Нередко имеются проблемы со стороны полости рта, включая зубной кариес, гипоплазию эмали, аномалии прикуса, а также бруксизм. Все это препятствует формированию нормального навыка жевания, измельчения и глотания пищи; может формироваться гиперчувствительность слизистых ротовой полости к некоторым продуктам питания, а также стойкая привычка отказа от твердой пищи. У части пациентов с ДЦП, получавщих фенитоин для контроля эпилептических пароксизмов, может развиться гиперплазия десен.

Исследование G. Erkin и соавт. (2010) нацелено на выявление проблем с питанием и ЖКТ при ДЦП [17]. Авторы оценивали взаимосвязь указанных проблем с тяжестью ДЦП. С этой целью были обследованы 120 пациентов в возрасте 2–12 лет (средний возраст 6,0 ± 2,4 года); среди них были дети с диплегией, гемиплегией и тетрапарезами (по шведской классификации). Тяжесть ДЦП устанавливали на основании системы GMFC, а имеющуюся у пациентов пищевую дисфункцию рассматривали как легкую, умеренную и тяжелую. Авторы проводили сопоставление нарушений приема пищи и ЖКТ с тяжестью ДЦП с использованием χ-теста. Из 120 наблюдаемых детей у 46 было выявлено отсутствие аппетита (38,3%), у 37 (30,8%) — сиалорея, у 30 (25%) — запоры, у 23 (19,2%) — нарушения глотания, у 26 (21,7%) — пищевая дисфункция. Основываясь на системе GMFC, G. Erkin и соавт. (2010) обнаружили, что частота нарушений со стороны ЖКТ и пищевой дисфункции была значительно выше у детей с ДЦП, отнесенных к группе с тяжелыми проявлениями болезни [17]. Пациентам с пищевой дисфункцией требовалось гораздо больше времени для приема пищи. C. E. Erasmus и соавт. (2012) подтверждают частые затруднения при глотании пищи у пациентов с ДЦП [18].

Нарушения нутритивного статуса при ДЦП в виде мальнутриции могут влиять не только на функции ЖКТ, но и на неврологические функции. A. Сampanozzi и соавт. (2007) указывают, что у большинства детей с ДЦП имеются ГЭРБ и хронические запоры, что сочетается с плохой координацией моторных функций [19]. Авторы предприняли попытку оценить взаимосвязь между мальнутрицией и проблемами со стороны ЖКТ, а также роль питания в грубой моторике у детей с ДЦП и интеллектуальной недостаточностью. Были обследованы 10 детей в возрасте от 1 года до 14 лет (средний возраст 5,8 ± 4,7 года); использовались методы нутритивной оценки (вычисление индекса массы тела, определение жировой и обезжиренной массы тела), 24-часовой интраэзофагеальный pH-мониторинг и/или эндоскопическое исследование с анализом биоптата до и после 6-месячного лечения омепразолом и диетотерапии (повышение суточного уровня потребления калорий на 20%), а также оценка моторной функции с использованием GMFM до и через 6 месяцев после начала нутритивной реабилитации. У 11 детей (52%) индекс массы тела по возрасту составлял ≤ 5 перцентили, а у 15 пациентов (71%) обезжиренная масса тела соответствовала ≤ 80% от идеального значения по росту. ГЭРБ наличествовал у 14 детей (67%), причем 9 из этих пациентов страдали и ГЭРБ, и хроническими запорами. Среди пациентов с обезжиренной массой тела ≤ 80% ГЭРБ присутствовала в 11 случаях (73%), а хронические запоры — в 9 (60%). При рассмотрении группы детей с индексом массы тела ≤ 5 перцентили оказалось, что ГЭРБ имела место у 11 пациентов (82%), а хронические запоры — у 7 (64%). Шестимесячный курс назначенной диетотерапии завершили 14 детей с мальнутрицией (обезжиренная масса тела ≤ 80%); показатели их стартового и окончательного индекса массы тела составили соответственно 13,56 ± 1,31 и 14,15 ± 1,85 (p = 0,08). Значения GMFM существенно улучшились у 9 из 14 пациентов группы А (p

ФГАУ НЦЗД МЗ РФ, Москва

Источник

ДЦП и питание

Питание – это не просто приём пищи. Для детей с ДЦП это ещё и одна из важнейших составляющих терапии. От еды и процесса кормления зависит качество жизни ребёнка и даже его социализация.

Если пища плохо усваивается или поступает в недостаточных объёмах (или, наоборот, чрезмерных), ребёнок может испытывать дискомфорт и даже боль. Кроме того, могут возникнуть проблемы с весом и настроением.

Дефицит витаминов и элементов плохо сказывается на физическом и психическом состоянии даже здоровых людей. А в случае с детьми, у которых есть врождённые патологии развития, это пагубное влияние приобретает особенно серьёзный характер.

У детей с ДЦП часто наблюдается белково-энергетическая недостаточность. Она может быть вызвана мышечной спастикой; гиперкинезами; нарушениями функций жевания и глотания, а также некоторыми заболеваниями, которые часто сопутствуют детскому церебральному параличу и сниженному иммунитету: эпилепсия, пневмония, бронхит.

Из-за нарушения энергообмена ребёнка очень скоро покидают силы, появляется нутритивная недостаточность. В связи с этим абилитация и реабилитация таких детей оказывается нерезультативной.

Нутритивная недостаточность возникает тогда, когда в организм не поступают в нужном объёме питательные вещества (нутриенты). Исправить это можно посредством специальной диеты, корректировки введения пищи или при помощи медицинских препаратов.

Отметим, что диету, способ кормления и лекарства может назначать только врач.

Очень часто детям с ДЦП назначают энтеральное или парентеральное питание. Разберёмся что это такое.

При энтеральном питании используют назогастральный зонд или гастростому. По ним питательная смесь доставляется в желудок. Такой способ питания необходим тогда, когда ребёнок в силу своего состояния не может глотать пищу. Вследствие этого в его организм не поступают питательные вещества, что влечёт за собой стремительную потерю в весе и задержку роста.

Энтеральное питание противопоказано, если у ребёнка наблюдается непроходимость кишечника; если в желудочно-кишечном тракте присутствует кровотечение; если у ребёнка непрекращающаяся рвота; если диагностирован острый панкриатит или анурия (отсутствие поступления мочи в мочевой пузырь).

При парентеральном питании практикуется внутривенная инфузия (медленное введение вещества). Таким образом, человек получает нутриенты напрямую в кровь в обход желудка и кишечника. Такой вид питания врачи назначают в том случае, если организм пациента не можем усваивать пищу или если питание через рот, зонд или стому может вызвать ухудшение состояния.

Прежде всего, родителям нужно позаботиться о том, чтобы кормление ребёнка было безопасным. Для этого необходимо знать, способен ли ребёнок глотать пищу. Затем следует выбрать наиболее безопасный и комфортный способ кормления. К этому нужно подойти осознанно и хладнокровно, ни в коем случае не бояться зондов и гастростом – страх и смущение придётся отринуть, ведь главное – это помочь своему ребёнку.

Если навык глотания всё же утрачен, необходимо предпринять меры по его восстановлению, дабы возобновить естественный приём пищи. А также следите за положением ребёнка во время кормления и порядком приёма пищи.

Реабилитационный центр «Сакура» заботится о здоровье ваших детей.

Источник

Чем кормить ребенка с дцп для набора веса

Питание детей с неврологической патологией

Сотрудник «Государственного педиатрического медицинского университета» г. Санкт-Петербург, подготовила статью посвященную теме питания детей с неврологической патологией. Дети с неврологической патологией часто нуждаются в постороннем уходе и кормлении. Сопутствующая гастроинтестинальная патология усугубляет нутритивный дефицит. Оценка нутритивного статуса у детей с церебральным параличом проводится с учетом шкалы двигательной активности. Расчет питания — в зависимости от патологии. Выбор питания должен быть адаптирован к особенностям процессов пищеварения и метаболизма, что повышает эффективность лечебного процесса и реабилитации. Предложены варианты диетической коррекции питания при пищевых ограничениях.

Дети с неврологической патологией нередко нуждаются в постороннем уходе. Особые проблемы вызывает кормление этих пациентов. Затруднения для введения пищи могут возникнуть при некоторых неврологических, гастроинтестинальных, соматических нарушениях, врожденных пороках развития и травмах пищеварительного тракта и челюстно-лицевой области. В большинстве этих патологических состояний причиной невозможности самостоятельного приема пищи является дисфагия — затрудненное глотание, симптом заболеваний пищевода, смежных с ним органов или неврогенных расстройств акта глотания. Традиционно для питания тяжелых пациентов использовали протертую полужидкую пищу, бульоны. Процесс кормления длителен, иногда занимает более часа за один прием пищи.

Изменение вкусовых предпочтений, капризность в питании, истощение нервной системы и наступление сна в процессе кормления, приводят к ежедневному дефициту энергии и основных нутриентов. При этом со временем прогрессирует дефицитность питания, развиваются сопутствующие гастроэнтерологические нарушения.

Нередко, с прогрессированием белково-энергетической недостаточности, идет регресс наработанных навыков, ребенок чаще и более тяжело болеет. Ситуация приобретает социальную значимость. Частая госпитализация этих пациентов, необходимость использования для лечения банальных инфекций препаратов резерва ведут к дополнительным материальным затратам. При дефиците веса имеются сложности в дозировке специфической терапии (антиконвульсантами), которую нередко дети с органическим поражением головного мозга получают на постоянной основе. Лежачее положение, отсутствие навыка самостоятельного жевания и глотания у данных пациентов обусловливает необходимость постоянного искусственного питания.

Среди пациентов, имеющих дефицит нутритивного статуса, недостаток веса, 40% приходится на детей с неврологической патологией. Причин этому несколько. При наличии двигательных нарушений у детей, нередко имеются нарушения и со стороны желудочно-кишечного тракта, в частности моторики ЖКТ. В зависимости от места, характера и степени поражения центральной нервной системы дети имеют разные варианты гастроинтестинальных проявлений и выраженности дефицита питания.

Двигательные нарушения кодируются по международной шкале Gross Motor Function Classification System. Градация возможностей к движению построена по возрасту: до 2 лет, 2–4 года, 4–6 лет, 6–12 лет, 12–18 лет и по возможности передвижения для каждой возрастной группы. Вариантов двигательной активности несколько: передвижение в поддерживающих ходунках, с помощью ручных приспособлений, с физической помощью, или на моторизированных средствах передвижения, самостоятельно в инвалидном кресле, или возит другое лицо, либо сам может ходить, использует колесные средства передвижения. Уровней двигательной активности пять:

1 уровень — ходьба без ограничений;

2 уровень — ходьба с ограничениями;

3 уровень — ходьба с использованием ручных приспособлений для передвижения;

4 уровень — самостоятельное передвижение ограничено, могут использоваться моторизированные средства передвижения;

5 уровень — перевозка в ручном инвалидном кресле.

Оценка физического развития и оценка нутритивного статуса у пациентов с нарушениями движения проводится по центильным таблицам не для здоровых детей, а в соответствии с уровнем двигательной активности, согласно шкале GMFCS.

Измерение роста у детей, длительно находящихся в спастическом состоянии, с деформациями скелета, также затруднительно, и рассчитывается по таблицам коэффициентов, в зависимости от длины голени. Для спинальных больных применим метод Далласа-Хода. Долженствующая масса тела вычисляется уменьшением стандартного значения на 5–10% при параплегии, и на 10–15% при тетраплегии. В соответствии с полученными результатами диагностируется недостаточность питания, степень выраженности и рассчитывается нутритивный риск.

Дополнительное искусственное питание показано пациентам с выраженным дефицитом веса; при невозможности обеспечения более 60–80% рациона более 10 дней у детей старшей возрастной группы, более 5 дней — дошкольников и, более 3 дней детей 1 года, если общее время кормления составляет более 4 часов в день, при неадекватных прибавках роста и массы тела более 1 месяца у детей младше 2 лет и более 3 месяцев у детей старше 2 лет, потере веса более 5% на фоне терапии, снижении скорости роста более 2 см/год от долженствующего, а также, когда кормление является стрессом для обеих сторон.

Особую группу составляют дети с детским церебральным параличом и двигательными нарушениями, сопутствующими симптомами, как и у детского церебрального паралича: с поражениями головного мозга травматического и нетравматического характера; ранним аутизмом; фенилкетонурией; поражениями спинного мозга; шизофренией. Самые тяжелые нарушения нутритивного статуса у пациентов со спастическими и атетозными двигательными нарушениями. Они, как правило, сопровождаются болевыми ощущениями разной степени выраженности, но на постоянной основе, о которых дети не всегда могут сказать. Парезы; деформации конечностей и костей скелета и связанные с ними боли; нарушение осанки и тонуса мышц; проблемы с проглатыванием пищи; хаотичные движения конечностями, судорожный синдром сопутствуют органической патологии ЦНС. Сопутствует неврологической патологии поражение желудочно-кишечного тракта. Дисфагия оральная, фарингеальная или эзофагеальная, более чем у 75% выявлен гастроэзофагеальный рефлюкс, более 60% страдают запорами, гипоплазия эмали, зубной кариес, аномалии прикуса, бруксизм и постоянное слюнотечение — не полный список проблем этих детей.

Искусственное питание включает в себя энтеральное и парентеральное питание, при работающем желудочно-кишечном тракте выбирают более физиологичный первый способ. Энтеральное питание за последние десятилетия неуклонно внедряется в практику стационаров, хосписов, в домашний уход. Выбор введения питательного субстрата зависит от степени неврологического повреждения и сопутствующих гастроинтестинальных нарушений. При невозможности естественного способа кормления, или его неэффективности, частых аспирациях выбор за введение пищи через зонд или стому.

Для определения объема питания, которое может метаболизировать пациент с неврологической симптоматикой, необходимо установить индивидуальные потребности. Энерготраты у пациентов неврологического профиля отличаются от здоровых и зависят от уровня физической активности — или уровня двигательной активности (шкала GMFCS), особенностей заболевания и выбора терапии. Потребности неврологического пациента отличаются от здоровых детей и общепринятых рекомендаций! Боль, тревожность, гипертермия могут повышать потребности с 7 до 66% от исходной цифры по возрасту. Наличие пролежней требует увеличения энергоценности рациона на 20%. Реабилитационные мероприятия увеличивают потребности от 42 до 91%, поэтому, оставаясь на привычном рационе, ребенок в процессе реабилитации худеет. При этом применение седативных и блокирующих нейромышечную проводимость препаратов, обезболивание понижают потребности в энергии от 20 до 40%. Ряд антиконвульсантов увеличивают аппетит, и соответственно набор веса, а некоторые, наоборот, имеют анорексигенный эффект.

Итак, расчет потребностей для неврологического пациента лучше проводить по специальным формулам, как и оценку физического развития.

Потребности в нутриентах. Доля белка в рационе должна составлять 10–15% от всей энергоценности рациона, не менее. Возможно увеличение квоты белка до 15–20% при лечении глюкокортикостероидами, при нарушении трофики тканей — пролежнях, во время реабилитационных мероприятий.

Потребности в жидкости составляют около 1,5 мл/ккал, если нет патологических потерь (рвота, диарея…). При наличии сопутствующей бульбарной или псевдобульбарной патологии необходимо использовать загустители пищи для жидких продуктов питания.

Ряд неврологических патологий требуют в своем генезе исключения пищевых белков, как одного из патогенетических звеньев патологического процесса. В частности, самыми проблемными являются белки глютена (чаще пшеницы) и белки коровьего молока. Что касается непереносимости глютенсодержащих белков, то эти состояния не относятся к целиакии, однако, могут сопровождать и ее тоже. Безглютеновая диета часто обсуждается в качестве перспективного дополнения к стандартной диете при аутистических расстройствах личности (РАС). Положительное влияние безглютеновой и безмолочной диеты обеспечено за счет выявленных ранее расстройств ЖКТ, при этом достоверное улучшение коммуникативных навыков по шкалам наблюдения и диагностики аутизма. Подбор диетотерапии у таких детей индивидуален. Потенциально эффективна безглютеновая и безказеиновая диета при шизофрении, резистентной к препаратам эпилепсии. Диета рассматривается как дополнение к основной терапии. Положи-тельная роль диетотерапии при вышеописанных заболеваниях связана с функционированием структуры «Gut-Brain Axis» — оси взаимодействия кишечника и ЦНС. Глютен активирует экспрессию зонулина (белка группы гаптоглобинов, вырабатываемых в печени и тканях внутреннего эпителия), облегчает свое проникновение во внутреннюю среду организма. При этом продукт частичного расщепления глютена в ЖКТ является глютеморфин (глиадоморфин), обладающий опиоидной активностью, способный проникать через гематоэнцефалический барьер. В условиях повышенной проницаемости слизистой оболочки кишечника и активном употреблении глютенсодержащих продуктов, опиоидное действие может активно реализовываться. Аналогичным действием обладают и продукты метаболизма казеина белка коровьего молока — казоморфины. Глютен может уменьшать содержание триптофана в ЦНС. Триптофан является предшественником серотонина, при уменьшении концентрации последнего развиваются когнитивные и поведенческие расстройства. Также, невозможно исключить воздействие глютена на состав микрофлоры кишечника, что объясняет различие в профиле жирных кислот в кале больных аутиз- мом от такового у здоровых детей. Тем не менее, доказательная база находится в стадии накоплении материала, катанемнистических данных в настоящее время нет.

Исключение из рациона важных для детского организма нутриентов без адекватной замены невозможно. Молочный белок может быть заменен на растительное «молоко», широко распространенное в специализированных диетических магазинах: рисовое, миндальное, кокосовое, кедровое, соевое молоко. Для детей с нутритивным дефицитом используются специализированные смеси на основе глубокого гидролизата белков коровьего молока.

Глютенсодержащие крупы заменяются на рис, гречу, кукурузу, пшено, киноа, амарант. Для диетического разнообразия возможно использование макаронных безглютеновых изделий с растительными маслами и мясом. В виду исключения творога и сыра из рациона ребенка, замена по белковому и жировому компоненту идет за счет мясных блюд.

Таким образом, выбор диетотерапии пациенту неврологического профиля должен опираться на данные объективного исследования нутритивного статуса, способности принятия пищи и жидкости, способов доставки пищевого субстрата. Мониторинг нутритивного статуса осуществляется традиционно, как субъективно, так и объективно. Повышение физической активности, положительный эмоциональный фон, адекватное реагирование на медикаментозную терапию по основному или сопутствующему заболеванию, возможность вертикализации и продолжения реабилитационных мероприятий отнесем к положительным моментам нутритивной поддержки. К объективному мониторингу относится антропометрия, окружность плеча в сантиметрах, кожно-жировые складки, и данные лабораторных исследований: нормализация уровней альбумина, трансферрина, мочевины, креатинина, электролитов и глюкозы в динамике. В то же время при наличии диетических ограничений рост и развитие ребенка не должны замедляться.

Источник

Основы питания детей с церебральным параличом старше одного года

Значение питания в комплексе реабилитационных мер

Для эффективной реабилитации и абилитации ребенка с ДЦП требуется комплексный подход. Значительную роль в этом комплексе играет питание. От того, что ест ребенок и каким образом происходит кормление, во многом зависит качество его жизни и социализация.

При отсутствии сбалансированной диеты даже взрослый здоровый человек может испытывать дискомфорт, боли, проблемы с весом, дефекацией, настроением. Зачастую возникает хроническая усталость, падает иммунитет. Если же речь идет о ребенке, и тем более – ребенке с серьезными нарушениями развития, то на его физическом и психическом состоянии тем более будет неблагоприятно сказываться дефицит основных нутриентов – витаминов и минеральных веществ, поступающих с пищей.

У детей с ДЦП мышечная спастика или выраженная атония, гиперкинезы, проблемы с жеванием и глотанием пищи, псевдобульбарный, бульбарный синдром, ГЭРБ(Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь.) (с образованием эрозий и рвотами), сниженная физическая активность, сопутствующие заболевания (эпилепсия, частые пневмонии, бронхиты и др.) приводят к быстрому прогрессированию белково-энергетической недостаточности. Также для детей с ДЦП характерны повышенные энергозатраты, связанные с нарушением энергообмена и недостаточной регуляцией функций вегетативной нервной системы.

Понятно, что при таких проблемах физическая абилитация, ежедневно необходимая детям с этими формами ДЦП, становится малорезультативной, так как у ребенка не хватает сил на двигательную активность вследствие нутритивной недостаточности.

О питании детей первого года см.: Лечебное питание детей первого года жизни. (Под ред. А.А. Баранова и В.А. Тутельяна). – М.: Союз педиатров России, 2011; Методические рекомендации о детском церебральном параличе для родителей пациентов. (Под ред. Т.Т. Батышева, главного специалиста по детской неврологии Департамента здравоохранения). – М., 2012.

Основные понятия

Нутритивная недостаточность – это дисбаланс между потребностями организма в питательных веществах и количеством поступающих нутриентов. Это состояние зависит от количества потребляемых питательных веществ, от изменений потребностей организма в питательных веществах, а также усвояемости нутриентов. Нутритивная недостаточность служит прямым показанием к назначению нутритивной поддержки.

Иногда бывает достаточно скорректировать питание, подобрав индивидуальную диету, адекватный путь введения пищи, медикаментозную поддержку. В ряде случаев требуется назначение энтерального или парентерального питания.

Фортификация – обогащение пищи витаминами, микроэлементами.

Индивидуальная диета – диета, назначаемая врачом в соответствии с диагнозом и общим состоянием ребенка. В настоящее время в отдельных случаях с успехом используются такие диеты, как безглютеновая, бесказеиновая и пр. Отсутствие данных доказательной медицины об их клиническом применении не позволяют рекомендовать их в рамках данного методического пособия.

Парентеральное питание – способ введения питательных веществ в организм путем внутривенной инфузии в обход желудочно-кишечного тракта. Может быть частичным и полным. Применяется, когда пациент не может принимать и/или усваивать пищу либо когда есть опасность ухудшения болезни при питании через рот, зонд или стому, а также при невозможности дать достаточное количество нутриентов.

Энтеральное питание (ЭП) – вид клинического питания, при котором доставка в организм пациента питательных веществ в составе лечебных смесей осуществляется внутрижелудочно через желудочный зонд или гастростому или внутрикишечно – через зонд, заведенный в 12-перстную или тонкую кишку; через еюностому. В настоящее время появились лечебные смеси для перорального и энтерального питания (сипингового, то есть маленькими глотками).

Потребность в энтеральном питании зависит от тяжести клинических проявлений основного (ЦП) и сопутствующих заболеваний ребенка, напрямую влияющих на появление питательной недостаточности.

Для назначения ЭП есть прямые показания:

1. Невозможность дать необходимое ребенку количество калорий в пределах максимально возможного по возрасту/росту суточного объема пищи.

2. Гипотрофия 1–4 степени:

• острая, выражающаяся в дефиците массы по росту;

• хроническая, сопровождающаяся существенной задержкой роста.

3. Быстропрогрессирующая потеря массы тела: более 2% за неделю, 5% за месяц, 10% за 3 месяца.

4. Гипопротеинемия, гипоальбуминемия.

5. Отсутствие возможности оптимального естественного питания.

6. Возросшие из-за гиперкатаболизма потребности.

Но есть и абсолютные противопоказания к назначению ЭП:

• органическая и паралитическая непроходимость кишечника;

• кровотечение из ЖКТ;

• неукротимая рецидивирующая рвота;

• острый деструктивный панкреатит;

Безопасность кормления

Прежде чем решать вопрос о нутритивной поддержке, нужно убедиться, что кормление ребенка происходит безопасным для него способом и не вызовет серьезных осложнений. Речь идет, в первую очередь, об аспирации, которая столь часто становится причиной пневмоний и внезапной смерти.

У безопасного кормления есть несколько составляющих. Рассмотрим их подробнее.

Чтобы кормление ребенка было безопасным, нужно:

1) оценить способность ребенка к проглатыванию пищи и напитков;

2) выбрать безопасный метод введения пищи и напитков;

3) в дальнейшем принимать меры для восстановления акта глотания и возвращения к естественному пути приема пищи;

4) следить за правильным положением ребенка при кормлении;

5) соблюдать оптимальный порядок кормления.

1. Оценка акта глотания

Нарушение акта глотания (дисфагия) этиологически связано с тремя причинами: нейрогенной (поражение нервной системы и мышц), психогенной (истерические рвоты, снижение или избирательность аппетита, тревожность – так называемая боязнь первой ложки, нарушение детско-родительских отношений), ятрогенной (последствия оперативных вмешательств, наркоза, наличие трахеостомы).

Дисфагия является последовательной или изолированной дисфункцией оральной, фарингеальной и эзофагальной фаз глотания.

Нарушения на I фазе глотания – оральной. Проблемы проявляются в нарушении формирования пищевого комка. Причинами могут быть нарушения жевания, псевдобульбарный паралич, неугасшие рефлексы новорожденных, сниженный нёбный и глоточный рефлекс.

Жевание – произвольный акт. Помимо возможностиу ребенка должно быть желаниеего осуществлять. Мотивацией жевания является привлекательная пища. Необходимо учитывать присущую большинству детей, в том числе и детям с ЦП, тревожность, связанную с первой пробой незнакомой пищи: нужно стараться заинтересовать, стимулировать ребенка на «эксперимент».

При нарушении этой фазы жевания эффективными являются изменения в консистенции пищи (измельчение), однородности (разделение на жидкую и твердую), месте в полости рта, куда ее кладут (за щеку, на середину языка, на корень и т. д.)

Нарушения на II фазе глотания – фарингеальной. Проблемы проявляются в отсутствии синхронности акта глотания и дыхания. При этих проблемах эффективными могут оказаться изменения в густоте пищи (использование загустителей), ее консистенции (измельчение), однородности (разделение на жидкую и твердую), вкусе, температуре (пища, питье температурой 36° вызывают наибольшие проблемы при нарушении глотания на этой фазе).

Нарушения на III фазе глотания – эзофагальной. Проблемы связаны с состоянием пищевода (последствия операций, стенозы, спайки, эрозии и пр.). Показана консультация гастроэнтеролога, торакального хирурга.

Во время кормления о высокой вероятности дисфагии свидетельствуют следующие признаки:

• кашель или покашливание до, во время или после глотания;

• изменение качества голоса во время или после глотания, например, «влажный», «булькающий» голос, хрипота, временная потеря голоса;

• затрудненное дыхание, прерывистое дыхание после глотания;

• затруднения при жевании;

• слюнотечение или неспособность сглатывать слюну;

• выпадение пищи изо рта во время еды (это может быть следствием того, что у человека плохо смыкаются губы или его язык давит вперед во время глотка вместо нормальных движений вверх и назад);

Иногда наличие проблемы можно определить лишь косвенно по частым бронхопневмониям или при инструментальном исследовании (так называемые немые аспирации при медленном стекании пищи в дыхательные пути).

О порядке обследования пациента с дисфагией читайте ниже, в разделе «План обследования пациента с дисфагией».

2. Выбор безопасного метода введения пищи и напитков

При дисфагии жизненно важно для больного незамедлительно выбрать альтернативный безопасный метод введения пищи и напитков: питание через зонд или гастростому.

Гастростома – это искусственно созданный канал для кормления или введения лекарств непосредственно в желудок через отверстие (стому) в брюшной стенке. Гастростома используется, когда показания к зондовому кормлению прогнозируемо сохранятся дольше одного-трех месяцев, так как длительное использование назогастрального зонда может привести к развитию осложнений (пролежни, инфекции пазух носа, заброс содержимого желудка в пищевод и легкие, эрозивно-язвенные изменения, желудочное кровотечение).

Виды гастростомических трубок:

• баллонная (длинная и низкопрофильная).

Прямые показания к кормлению через зонд или стому

1. Невозможность приема пищи через рот:

• проблема с глотанием и жеванием;

2. Опасность аспирации.

Гастростомические трубки устанавливается с помощью эндоскопа под защитой наркоза, вся процедура занимает 15–20 минут. Трубки подбираются индивидуально. Преимущество баллонных трубок в том, что наркоз дается, как правило, только один раз – при первичной установке трубки. Замена чрескожной трубки производится при повторной госпитализации и даче наркоза, баллонной – в домашних условиях. Желательная регулярность смены гастростомических трубок – каждые 4–6 месяцев.

Уход за современными гастростомическими трубками прост и удобен. Ребенка с такими трубками можно купать, выкладывать на живот, они не заметны под одеждой и, как правило, не требуют перевязок.

Возможные проблемы – подтекание содержимого желудка, местная инфекция, грануляции, закупорка, выход трубки – обычно решаются в домашних условиях и не требуют госпитализации.

Итак, выбирая альтернативный метод кормления – зонд или гастростому, – нужно учитывать, что назогастральный зонд можно применять не более 1–3 месяцев из-за риска серьезных осложнений (см. выше). Поэтому правильнее будет сразу установить гастростому. Как только необходимость в ней отпадет, ее извлекают, и в кратчайшие сроки отверстие полностью заживляется.

3. Восстановление акта глотания

Если ради безопасности пациента был выбран альтернативный способ кормления, в дальнейшем желательно применять методики восстановления процессов жевания и глотания, используемые логопедами. При успешном применении эти методики могут помочь со временем вернуться к естественному пути приема пищи и напитков, расширить рацион, снизить риск аспирации. Об этом см. в Главе 9 (раздел «Логопедические проблемы и способы их решения»), а также в Главе 7 (раздел «Методика Кастильо Моралеса»).

4. Правильное положение ребенка при кормлении

Для облегчения акта глотания и уменьшения риска аспирации кормить ребенка нужно в максимально возможной вертикальной позе. Идеально – если ребенок при этом сидит на стульчике для кормления или в домашней коляске.

Если вертикализация невозможна, допустимо положение: корпус приподнят (угол 40–45°), голова немного приподнята с помощью валика, плечи приведены вперед (нужны валики под руки), валик под коленями, под стопами упор. Возможно также положение приподнятого корпуса в полуразвороте с сохранением остальных позиций.

В положении сидя должны исключаться рефлексзапрещающие позиции, ведущие к максимальному расслаблению мышц, в том числе мышц, участвующих в глотании. Обычно это положение лежа или на руках ухаживающего. Правильное положение сидя: фиксация таза, установка суставов ног в положение 90–90–90° (тазобедренный–коленный–голеностопный сустав), упор под локти на уровне груди, приведение головы к центральному положению (по средней линии).

Положение на руках является оптимальным только для кормления детей первых месяцев жизни, еще не способных самостоятельно удерживать голову и сидеть.

5. Порядок кормления

Для переваривания пищи важное значение имеет режим, место кормления и некоторые другие факторы. Правильный порядок кормления предполагает максимально возможное участие ребенка в процессе питания. Тогда и процесс пищеварения проходит оптимально.

При использовании зонда или гастростомы порядок кормления зависит от состояния ребенка. Если состояние позволяет, то порядок соблюдается в полном объеме с тем лишь отличием, что питание вводится другим путем. По разрешению врача небольшое количество пищи (1–5 чайных ложек) может предлагаться перорально для поддержания органолептических ощущений и лучшей выработки пищеварительных соков и ферментов.

Кормление ребенка с ЦП через соску можно считать безвредным только до двухлетнего возраста. При более длительном использовании соски происходит задержка рефлексов новорожденных, однообразные длительные иттерационные (повторяющиеся) движения оказывают тормозящее влияние на стволовые структуры, мешают формированию произвольности на корковом уровне.

Порядок кормления(памятка для ухаживающих)

Кормить ребенка нужно в специальном месте в соответствии с назначенным режимом. Недопустимо использовать во время кормления отвлекающие факторы (телевизор, видео и пр.).

1. Предупредить ребенка (даже если считается, что он не понимает обращенную речь), что наступает время поесть, назвать предстоящий прием пищи (завтрак, обед, ужин), сказать, что он будет есть, зачем это нужно (при сниженном аппетите).

2. Перед едой ребенку обязательно вымыть руки, если предполагается хотя бы минимальный их контакт с пищей и столовыми приборами.

3. Переместить ребенка в специальное место для кормления, придать правильное положение сидя или полулежа.

4. Желательно использовать индивидуальный набор посуды с детской тематикой, если ребенок полностью или частично питается через рот.

5. Если состояние ребенка позволяет, при кормлении через рот нужно использовать руку самого ребенка (пассивно, пассивно-активно, активно): это является значимым развивающим фактором.

6. Активно одобрять за количество съеденного, поощрять и заинтересовывать в еде.

7. После кормления вытереть лицо, руки ребенка, при необходимости переменить одежду или постельное белье, убрать посуду, навести порядок.

8. После кормления поддерживать положение ребенка сидя или полулежа в течение 40 минут для уменьшения вероятности рефлюкса и аспирации. В это время в качестве поощрения можно использовать просмотр спокойных, лучше – хорошо известных ребенку телепередач.

При питании через зонд или гастростому без возможности вертикализации ребенок находится в положении полулежа. Из ритуалов остаются обязательными пункты 1, 6, 8.

План обследования пациента с дисфагией

1. Сбор жалоб и анамнестических данных с обязательным уточнением информации об условиях возникновения дисфагии, в том числе о консистенции пищи

Клинический осмотр пациента включает в себя оценку глотания по стандартизированной скрининговой шкале, позволяющей определить способ безопасного кормления и избежать указанных выше осложнений (см. Приложение 7). Осмотр проводится медсестрами.

Высоким признается риск аспирации, если из перечисленных ниже признаков имеются два или более. Низкий уровень – если в наличии только один признак. Если нет ни одного из перечисленный признаков – риск аспирации отсутствует.

Признаки наличия риска аспирации:

• дизартрия (перед началом теста);

• дисфония (перед началом теста);

• аномальный кашель (перед началом теста);

• слабый или отсутствующий рвотный рефлекс (проверяется перед тестом);

• кашель сразу же после проглатывания воды;

• изменение голоса (в течение первой минуты после проглатывания воды просят, если это возможно, сказать «аааа»).

Также в амбулаторной практике для оценки навыков приема пищи и питья можно использовать Международный уровневый опросник EDACS (Eatingand Drinking Ability Classification System). Шкала и алгоритм разработаны Фондом национальной системы здравоохранения Департамента Графства Сассекс (Великобритания). К сожалению, пока у правообладателя не получено разрешение на публикацию опросника на русском языке, но информация о шкале доступна на английском (См.: www.EDACS.org, http://www.sussexcommunity.nhs.uk/downloads/get-involved/research/chailey-research/edacs/edacs-guidelines-translation.pdf (дата обращения: 1.08.2017).

Опросник построен как алгоритм выяснения способности пациента пить и есть (в том числе откусывать и жевать твердую пищу, глотать пищу и жидкость) без риска аспирации. В зависимости от количества и качества ограничений, определяется уровень по шкале – от I, который в еде и питье не отличается от своих обычных сверстников – до V, для которого возможно только зондовое кормление. С возрастанием уровня увеличивается риск осложнений при кормлении через рот (аспирация, потеря веса).

Начиная со II уровня врач должен оценивать сопутствующую клиническую картину:

1) наличие частых (возможно, аспирационной природы) бронхитов и пневмоний;

2) отрицательная динамика веса;

3) возможность употребления ребенком достаточного объема пищи;

4) длительность существующих изменений (во время острого заболевания, в течение нескольких месяцев).

Если нет риска аспирации, решается вопрос о методе нутритивной поддержки.

2. Тест оценки глотания

Если есть риск аспирации, то проводится тест на оценку глотания с продуктами различной плотности и объемом (последовательно) 5, 10 и 20 мл:

• консистенция «нектар» (густой кисель, мед, густая сметана, то есть такая, которая медленно стекает с ложки). Если глотание на этом этапе нарушено, необходимо перейти к тесту с пудингом;

• консистенция «жидкость» (вода, сок, чай, кофе). Если глотание на этом этапе нарушено, необходимо перейти к тесту с пудингом;

• консистенция «пудинг» (пудинг, густой йогурт).

Тест проводит специалист по глотанию – логопед.

Показатели дисфункции глотания (достаточно одного критерия):

Если выявлена дисфункции глотания, в дальнейшем, по возможности, проводится инструментальное исследование, которое оценивается по двум шкалам: по шкале оценки аспирации в соответствии с критериями Rosenbek (Приложение 8) и Федеральной эндоскопической шкале по оценке тяжести дисфагии (Приложение 9).

3. Инструментальные исследования при дисфункции глотания

Фиброларинготрахеоскопия

Это наиболее информативный метод для оценки динамики расстройств глотания. Он позволяет оценить положение надгортанника и объем его движений при глотании, чувствительность слизистой оболочки гортаноглотки и визуализировать затекание слюны в трахею. Фиброскопия позволяет оценить подвижность голосовых складок при дыхании и попытке фонации, оценить объем движения черпаловидных хрящей, качество смыкания голосовой щели при глотании, выявить наличие отека и воспалительных изменений слизистой оболочки гортани, осмотреть подскладочное пространство и оценить проходимость трахеи.

Недостатки метода: аспирацию можно заметить только до и после глотания (во время глотания – «белое пятно»).

Эзофагоскопия

Метод позволяет определить наличие спазма пищевода, механического препятствия пассажу болюса по пищеводу, провести биопсию для цитологического исследования материала на ранней стадии.

Рентгеновское обследование

С его помощью возможно оценить состояние легких, желудка и пищевода. Рентгеновское исследование грудной клетки позволяет оценивать состояние легких (наличие ателектаза нижней доли правого легкого и др.), средостения (уровня жидкости и др.), желудка (отсутствие газового пузыря). Особенно информативно рентгеновское исследование пищевода с глотанием бария (проводится в первые 48 ч после глотания). Асимметричное сужение просвета пищевода с неровными контурами позволяет предположить наличие опухоли, а симметричное, равномерное сужение – диффузный спазм пищевода.

Видеофлюороскопия

Это исследование остается «золотым стандартом» диагностики дисфагии и подбора консистенции пищевых болюсов. Это динамическая флюроскопическая оценка оральной, орально-трансферной, фарингиальной и частично эзофагальной (пищеводной) стадий глотания. Можно выявить аспирацию до, во время и после глотания, позволяет определить локализацию дисфагии, возможную причину (наличие мышечного спазма пищевода).

Недостатки метода:

• не видно непосредственно голосовые связки;

• нужен рентгенологический кабинет и некоторая степень мобильности пациента;

• ограничена информация о сенсорном компоненте.

Из-за использования радиоактивных изотопов исследование проводят после рентгеновского, но с перерывом не менее 12 часов. Такого времени достаточно для очищения пищевода от бария.

Оценка нутритивного статуса

1. Оценка физического развития

Чтобы понять, нужна ли ребенку коррекция питания, каков оптимальный алгоритм нутритивной поддержки, нужно оценить гармоничность его развития и, при необходимости, соотношение жировой и мышечной массы.

Как это можно сделать?

Вариант 1. По центильным таблицам для детей от 1 года до 7 лет

К сожалению, в России не существует специальных центильных таблиц для детей с ЦП. Однако, ориентируясь на центильные таблицы ВОЗ по детям с ЦП и зарубежные публикации, можно сделать вывод, что необходимо делать поправку на заболевание и понимать, что отставание этих детей в физическом развитии при отсутствии грамотной коррекции неизбежно прогрессирует с возрастом и напрямую зависит от уровня GMF и выраженности спастики.

Чтобы выяснить, нужна ли коррекция питания ребенка, нужно:

1) оценить физическое развитие ребенка;

2) определить энергозатраты;

3) определить и рассчитать основные нутриенты.

GMF 1: незначительные отклонения от средних (50 центилей) и нижних (10 центилей) весовых показателей в сторону снижения. При небольшом (около 1 кг) отклонении верхнего (90 центилей) в сторону увеличения рост равномерно незначительно отклонен в сторону снижения.

GMF 2: 50 центилей по весу детей с этой группой ЦП примерно соответствуют 10 центилям здоровых; 50 центилей по росту – несколько ниже 10-центильного показателя здоровых детей.

GMF 3: 50 центилей по весу примерно равно 3 центилям здоровых детей; 50 центилей по росту – менее 3 центилей здоровых детей.

GMF 4: 50 центилей по весу примерно на 1 кг ниже 3 центилей здоровых детей; 50 центилей по росту – на 3–4 кг ниже 3 центилей здоровых детей.

GMF 5: нарастание роста и веса замедляется с первых месяцев жизни, а с двух лет вес нарастает в 2 раза медленнее, чем рост. Поэтому массо-ростовой показатель до 7 лет на 2 единицы меньше, чем у здоровых детей. В цифрах это выглядит примерно так: 10-, 50-, 90-центильный массо-ростовой показатель снижен на 2 единицы; снижение ростового показателя нарастает от 1 года до 7 лет от 7 до 18 см разницы по сравнению с показателями здоровых детей соответственно; весового от 1 года до 7 лет – от 2 до 6 кг.

Вариант 2. Вычисление индекса массы тела (ИМТ) у детей старше 7 лет

Расчет индекса массы тела (Кетле II) наиболее информативен для оценки состояния питания детей старше 7 лет. Вычисляется с помощью формулы:

ИМТ = вес (кг) : рост (м)2 (в квадрате)

Результат оценивается следующим образом:

ИМТ = 16 и менее – выраженный дефицит массы;

ИМТ = 16–18 – недостаточная (дефицит) масса тела;

ИМТ = 25–30 – избыточная масса тела (предожирение);

ИМТ = 30–35 – ожирение первой степени;

ИМТ = 35–40 – ожирение второй степени;

ИМТ = 40 и более – ожирение третьей степени (морбидное).

Норма ИМТ для детей с ЦП в соответствии с группами GMF:

Пример:

Девочка 1,5 года, ЦП. Рост 74 см, вес 5600 г

Вывод: ИМТ, равный девяти, говорит о выраженном дефиците массы тела. На основании центильной таблицы роста (рост ниже 10 центилей) можно сделать вывод о наличии хронической нутритивной недостаточности.

Оценки индекса массы тела или центильной таблицы достаточно для понимания необходимости назначения дополнительного лечебного питания. Однако можно использовать и более точные оценочные методы.

Вариант 3. Лабораторные методы определения прогностического индекса гипотрофии

В динамике оцениваются показатель альбумина крови, абсолютное количество лимфоцитов, толщина кожной складки над трицепсом (КЖСТ), окружность плеча (ОП) (Окружность плеча изолированно не является значимым показателем, так как помимо мышечной массы включает в себя толщину костей и нервно-сосудистого пучка, что влияет на интерпретацию результатов. В некоторых таблицах вводится поправка на толщину плечевой кости (10 см2 для мужчин и 6,5 см2 для женщин). Однако для детей такая поправка не значима: им необходимо вносить дополнительные коррективы на возраст. Существуют формулы для расчета показателя окружности мышц плеча (ОМП) – этот показатель характеризует состояние мышечной массы (соматического пула белка):

ОМП (см) = ОП (см) – 0,314 х КЖСТ (мм).

Однако эту формулу тоже невозможно применить у детей с ЦП, так как при атрофии в мышцах увеличивается относительное содержание воды, жиров и коллагена. Поэтому у детренированных и истощенных больных расчет по этой формуле дает завышенный результат.)

Калипером замеряется кожно-жировая складка в области трицепса нерабочей руки. Полученная величина считается интегральным показателем состояния жировых депо организма (см. Приложение 6). Сантиметровой лентой измеряется окружность плеча в области того же трицепса.

Измерение толщины кожной складки

1. Найти нужный участок руки (средняя точка между акромиальным отростком лопатки и локтевым отростком локтевой кости). Рука пациента свободно свисает вниз.

2. Оттянуть кожу с подкожной жировой клетчаткой, зажав ткань между большим и указательными пальцами.

3. Наложить штангенциркуль на 1 см дистальнее пальцев на середине расстояния между основанием и вершиной кожной складки.

4. Кожу во время измерения не отпускают.

5. Через 2–3 с измерить толщину складки с точностью до 0,5 мм.

6. Повторить измерения до трех раз, чтобы результаты не отличались более чем на 1,0 мм, а затем определить среднее значение.

Измерение окружности плеча

1. Измерительную ленту наложить горизонтально. Она должна охватывать руку, касаясь кожи, но не сдавливая подлежащие ткани.

2. Измерения следует проводить трижды с точностью до 1 мм, как и при измерениях толщины кожной складки.

Полученные показатели сравнивают со стандартными и определяют степень нарушения питания.

Лабораторные исследования крови

Уровень альбуминов крови отражает длительный дефицит белка в рационе. При таком дефиците белка быстро снижается и трансферрин. По абсолютному содержанию лимфоцитов можно оценить напряженность иммунитета и недостаточное поступление белка (при его недостатке блокируется ДНК в тканях с высокой репликацией, в частности, костном мозге).

Используя данные, полученные при калипометрии, измерении окружности плеча и лабораторных исследованиях, можно рассчитать прогностический индекс гипотрофии (ПИГ) и, как следствие, риск развития осложнений:

ПИГ (%) = 140–1,5 (А) – 1(ОП) – 0,5(КЖСТ) – 20 (Л)

А – альбумин крови, г/л;

ОП – окружность плеча, см;

КЖСТ – толщина складки над трицепсом, мм;

Л – абсолютное количество лимфоцитов, тыс/мкл.

Оценка:

20–30% – гипотрофия I степени (минимальный риск развития осложнений);

30–50% – гипотрофия II степени (средний риск);

>50% – гипотрофия III степени (высокий риск).

При отсутствии калипера можно определять ПИГ по формуле:

с другими коэффициентами оценки.

Оценка:

21–30% – гипотрофия I степени (минимальный риск);

31–40% – гипотрофия II степени (средний риск);

>40% – гипотрофия III степени (высокий риск).

2. Определение энергозатрат и основных нутриентов

Чтобы рассчитать дозировки для нутритивной поддержки детей, необходимо определить их энергозатраты. Для этого есть несколько способов.

Вариант 1. Инструментальные методы

1. Непрямая калориметрия – наиболее точный метод, позволяющий определить необходимое пациенту количество калорий, белков, жиров и углеводов на основании анализа выдыхаемого воздуха. Непрямую калориметрию проводят метаболографом с маской-куполом или маской для пациентов со спонтанным дыханием. Исследование выполняется в покое при пассивной и активной нагрузках.

2. Биоимпедансометрия – метод, основанный на измерении биоэлектрического сопротивления тканей биоимпедансным анализатором. С его помощью осуществляют интегральную оценку состава тела по трехкомпонентной модели: 1) анализ жировой массы, тощей массы и общего содержания жидкости в организме, ИМТ; 2) основной обмен веществ (ккал); 3) соотношение ионов натрия и калия в организме. (Англ. lean body mass – внеклеточная масса (соединительная ткань, внеклеточная жидкость) и активная клеточная масса (клетки мышц и органов, нервные клетки).

Вариант 2. По формулам

Основной обмен можно рассчитать индивидуально по формулам, предложенным ВОЗ:

Формулы основного обмена (ЭОО)

Фактические расходы энергии (ФРЭ)

ФРЭ = ЭОО х ФА х ФС х ТФ х ДМТ.

ФА – фактор активности: постельный режим – 1,3; палатный режим – 1,5; общий режим – 1,7.

ТФ – температура тела: 38–1,1; 39–1,2; 40–1,3; 41–1,4.

ДМТ (дефицит массы тела): 10–20% – 1,1; 20–30% – 1,2; больше 30% – 1,3.

ФС (фактор стресса): отсутствует – 1,0; нетяжелые операции – 1,2; большие операции – 1,3; перитонит – 1,4; сепсис – 1,5; тяжелые травмы – 1,8; сотрясение мозга – 1,9; ожоги до 20% –1,5; ожоги 20–40% – 2,0; более 40% – 2,5.

Приводимые коэффициенты не установлены раз и навсегда, они постоянно пересматриваются специалистами. Так, зачастую на практике диетологи рекомендуют к полученному ФРЭ добавлять 20–30% полученной калорийности, учитывая более высокий расход энергии у детей со спастичными и гиперкинетическими формами ЦП.

Вариант 3. Статистический метод

По неопубликованным данным одного из московских НИИ, регулярно проводящим непрямую калориметрию детям с тяжелыми формами ЦП, у таких детей выявлен повышенный расход энергии вне зависимости от его формы: 70–80 ккал/кг (при средних 18 ккал/кг).

Важно! Для большинства тяжелобольных детей сам прием пищи является существенной физической нагрузкой, если не используются альтернативные пути введения пищи. Это также надо учитывать при вычислении необходимой калорийности (эмпирически).

По общему мнению специалистов, занимающихся проблемами питания детей со спастическими и гиперкинетическими формами ЦП, коррекция нутритивного статуса таких пациентов является практически неразрешимой задачей без применения альтернативных методов введения пищи (то есть кормления через зонд или гастростому).

Без этого детям невозможно дать необходимый объем пищи. При спастике и гиперкинезах организм неспособен воспринять и переварить необходимое (значительно повышенное!) в таких случаях количество калорийной пищи, в том числе и энтерального питания.

3. Расчет основных нутриентов

Корректируя питание, врач всегда должен помнить об опасности превышения нормы по основным нутриентам и производить их расчет.

1. Избыток белков может привести к азотемии и дисфункции печени.

2. Избыток жиров может привести к дефициту кислорода за счет высокой потребности в нем и иммуносупрессии.

3. Избыток углеводов может привести к стеатозу печени, электролитным нарушениям, гипергликемии, осмотической диарее.

Расчет основных нутриентов при энтеральном питании:

Белки (г/сут) = ФРЭ х 0,15: 4 (но не более 2–2,5 г/кг) (примерно 1 г/кг/сут).

Жиры (г/сут) = ФРЭ х 0,3: 9 (примерно 1 г/кг/сут).

Углеводы (г/сут) = ФРЭ х 0,55: 4 (примерно 4 г/кг/сут).

Обычное соотношение – 1:1:4, которое может меняться в зависимости от возраста, физической нагрузки и пр.

Возможен расчет питания по необходимому количеству белка, когда не удается достичь нужной калорийности. Расчет проводится при контроле содержания азота в крови, чтобы избежать избыточного введения белка.

Расчет питания, выбор лечебной смеси

1. Анализ полученных результатов

Для того чтобы рассчитать, какая нутритивная поддержка необходима ребенку, нужно сравнить полученные результаты (рассчитанное количество калорий, белков, жиров, углеводов) с фактически получаемыми. Для этого необходимо взять данные из дневника питания (см. Приложение 7) за 1 день (или средние за 3 дня) и вычислить разницу получаемого ребенком и необходимого калоража, белков, жиров, углеводов. Эта разница и будет составлять количество и состав нутритивной поддержки (калориии, белки, жиры, углеводы). Для удобства расчета количества калорий по дневнику питания можно воспользоваться одним из онлайн калькуляторов расчета калорийности в интернете.

2. Определение максимально возможного объема пищи

Учитывая частое отставание в физическом развитии детей с ЦП, точнее будет ориентироваться не на возраст, а на рост ребенка.

3. Определение количества пищи на один прием

Вариант 1. По усредненным значениям

Суточное количество (при отсутствии иных показаний по состоянию ЖКТ) распределяется между отдельными приемами пищи относительно равномерно: 350–400 г и 400–500 г соответственно возрасту детей.

Вариант 2. Оценка функционального состояния ЖКТ

Если назначенный физиологический объем правильно подобранного лечебного питания подходящей консистенции и температуры, вводимого постепенно (за 2–4 недели) и медленно (за 20–30 минут), ребенком не усваивается (возникают срыгивания, рвоты, вздутия живота и другие проблемы), необходимо оценить состояние желудочно-кишечного тракта, если это не было сделано заранее. Педиатр проводит стандартные обследования и назначает консультацию гастроэнтеролога. Превентивно объем пищи снижают на одно кормление, питание вводят дробно, часто, по 50–150 мл – в зависимости от переносимости. Если обследование показывает необходимость лечения, проводят медикаментозное, а иногда и хирургическое лечение.

Пример:при длительной безрезультативной медикаментозной терапии ГЭР эффективным методом оказывается операция фундопластики, с помощью которой удается надежно избежать обратного заброса пищи в пищевод.

4. Выбор лечебной смеси

Если нет возможности ввести необходимое количество калорий и нутриентов с общим или диетическим столом, ребенку назначается питание энтеральной смесью.

К стандарту качества современной энтеральной смеси относится:

• достаточная калорическая плотность (не менее 1 ккал/мл);

• безлактозная или низколактозная углеводная составляющая;

• низкая вязкость для перманентного введения;

• отсутствие среди побочных реакций опасного стимулирования кишечной моторики;

• информация о генетической модификации при использовании соевых белков;

• ясное указание места производства.

Какие белковые компоненты входят в состав современных смесей для энтерального питания?

1) интактный или цельный белок: казеин, сывороточный, соевый и т. д. (полимерные смеси);

2) гидролизованный белок – пептиды. В состав пептидов входит от 2 до 99 аминокислот (олигомерные, полу-элементные или гидролизованные смеси);

3) свободные аминокислоты (элементные смеси).

Принципы назначения лечебных смесей

Методы введения смеси для энтерального питания:

• сипинговый – самостоятельный пероральный прием жидкого питания в полном или частичном объеме;

• зондовый (через назогастральный, назоеюнальный зонды);

• через гастростому, еюностому.

Возможные побочные реакции на проведение энтерального питания:

Наиболее частые причины побочных реакций:

• неправильное размещение зонда;

• слишком высокая скорость введения смеси;

• выбор концентрации и вида смеси без учета функционального состояния ЖКТ.

Профилактика побочных явлений:

• вводимая смесь должна быть комнатной температуры для перорального введения и подогретая до 37° – при введении в зонд или гастростому;

• вне зависимости от пути введения (перорального, зондового или через гастрому), смесь должна вводиться медленно, с примерной скоростью 100 мл за 10–15 минут.

5. Основные принципы введения лечебных смесей

I. При гипотрофии (нутритивной недостаточности) I степени специализированная смесь при хорошей переносимости вводится за одну неделю.

II. При гипотрофии II степени диетическая коррекция подразделяется на три периода:

1) адаптационный – определение толерантности к пище. Происходит проверка переносимости подобранной смеси, замена ее в случае необходимости;

2) репарационный (промежуточный). Объем питания постепенно (в течение одной недели) увеличивается. В этот период целесообразно назначать ферментные препараты и средства, положительно влияющие на обменные процессы (Р е п а р а ц и я – постепенное увеличение объема питания);

3) период усиленного питания (по произведенному расчету). Ребенок получает рассчитанный объем в комплексе с лекарственными препаратами, улучшающими переваривание и усвоение пищи.

III. При гипотрофии III степени зачастую требуется период стационарного лечения с проведением интенсивной терапии, использованием парентерального питания.

1. Адаптационный период. Энтеральное питание, если оно возможно, оптимально вводить через зонд или гастростому с помощью инфузионного насоса медленно и непрырывно. Длительность этого периода варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушений толерантности к пище (анорексия, рвота, диарея). Постепенно переходят на порционное введение питательной смеси: 10 раз, затем 7–8 раз в сутки с сохранением и равномерным распределением достигнутого объема. С этой целью можно вначале оставлять постоянную инфузию на ночное время до момента, когда порционное питание по калорийности не превысит 75% дневной нормы потребления.

2. Репарационный период длится 2–4 недели. Целесообразна заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы, биопрепаратами. Анаболические средства применяют с осторожностью, так как при их использовании в условиях дефицита питательных веществ возможны глубокие нарушения белкового и других видов обмена, а также угнетение ферментов пристеночного пищеварения. Показано применение витаминотерапии со стимулирующей и заместительной целью. С этого периода начинают лечение сопутствующих заболеваний: рахита, железодефицитной анемии.

3. Период усиленного питания длится от 6 недель.

При гипотрофии основной показатель адекватности диетотерапии – прибавка массы тела. Оптимальной считается прибавка, превышающая 10 г/кг в сутки, средней – 5–10 г и низкой – менее 5 г/кг в сутки.

IV. При эйтрофии лечебная смесь вводится с заместительной или нутриент-корректирующей целью при хорошей переносимости с постепенным увеличением объема за 1 неделю.

V. При гипертрофии с превышением мышечной массы питательная смесь вводится с заместительной или нутриент-корректирующей целью.

Исследования показали, что при переводе детей с гипотрофией на энтеральное питание масса тела повышается преимущественно за счет отложения жира, так как восстановление мышечной ткани без активной работы конечностей невозможно. Таким образом, при отсутствии значительной нагрузки на мышцы из-за спастики и гиперкинезов лечебное питание необходимо сочетать с реабилитационными занятиями, ежедневными дозированными нагрузками.

Необходимые дополнения

Фортификация пищи

У детей с ЦП сопутствующей проблемой, отягощающей состояние, является выраженный дефицит отдельных микроэлементов и витаминов. Причины – недостаток их поступления с пищей или нарушенное усвоение в ЖКТ, недостаток движения, прогулок, прием различных препаратов, в том числе противосудорожных. Известно, что с недостатком кальция, фосфора, витамина Д связаны остеопороз, нарушенный рост зубов; с недостатком железа, фолиевой кислоты – анемия; йода – гипотиреоз и т. д.

Если клиническая картина налицо, педиатр назначает соответствующее лечение.

Иногда дефицит таких значимых элементов, как цинк, магний, селен и прочее остается не диагностированным из-за стертых симптомов. Педиатру может помочь анализ волос пациента на микроэлементы. В отличие от анализа крови, он выявляет хронический дефицит микроэлементов. При своевременной коррекции многих осложнений удается избежать.

Суточный объем воды

Мозг состоит из воды на 60–95%. Многие отделы головного мозга большую часть энергии получают с водой, выступающей в качестве транспортного средства. Недостаточное потребление воды приводит к «сморщиванию» нейронов, замедлению биохимических процессов клеточной коммуникации. Даже легкая дегидратация (1–2%) приводит к значительному снижению когнитивных функций. Также нужно учитывать, что вода участвует в проведении нервных импульсов к различным отделам организма по нейрональной сети. Дисфагия обычно сопровождается де- или гипогидратацией той или иной степени выраженности. Поэтому особое внимание необходимо уделять адекватной гидратации пациентов.

Потребности детей в воде определяются возрастом и массой тела. В России в настоящий момент нет единых рекомендаций по нормам потребления воды детьми.

Самая простая для вычислений формула рассчитывается по массе тела ребенка (для детей старше одного года):

суточный объем воды = 30 мл/кг/сутки.

Таким образом, примерный алгоритм ведения пациентов в зависимости от ИМТ после оценки акта глотания и выбора безопасного способа введения пищи можно представить следующим образом (см. схему ниже).

Процесс кормления как социализация ребенка

Процесс кормления, вне зависимости от пути введения пищи, является очень важным моментом в жизни семьи.

Во время кормления происходит взаимодействие ребенка и ухаживающего родственника: дарение и принятие, физический и эмоциональный контакт, порой единственные в течение дня из-за загруженности ухаживающего. Осознавая это, можно использовать кормление и для выражения ребенку своей любви, и для его социализации и развития.

Ребенку нужно давать возможность участвовать в выборе еды, в кормлении (например, пользоваться рукой ребенка с вложенной в нее ложкой, чтобы донести пищу до рта), ощутить консистенцию, температуру пищи не только во рту, но и тактильно. Нужно говорить с ребенком, успокаивать и подбадривать, создавать атмосферу спокойствия и доброжелательности, столь важную и для формирования доверия между ребенком и его близким, и для хорошего усвоения пищи. При отсутствии контакта кормление может стать затруднительным, малорезультативным (потому что полученная пища будет плохо усваиваться, или ее объема будет недостаточно, или повысится риск аспирации) и даже невозможным из-за отказа ребенка.

Алгоритм педиатрического ведения пациента с ДЦП по вопросам питания

Александра Евгеньевна Коршикова-Морозова, врач-педиатр, паллиативный врач детской выездной службы Марфо-Мариинского медицинского центра «Милосердие» (Москва)

Источник

Для чего все в жизни происходит?

Чем кормить ребенка с дцп для набора веса

Нарушения нутритивного статуса у детей с церебральным параличом

Ожирение при ДЦП

Гипотрофия и мальнутриция при ДЦП

Опыт коррекции пищевого статуса у детей с детским церебральным параличом: клиническое наблюдение

Введение

Клиническое наблюдение 1

Нарушения нутритивного статуса у детей с церебральным параличом

Состав тела при ДЦП

Нутритивный статус при ДЦП на фоне клинического питания

Влияние нарушений нутритивного статуса на ЖКТ и нервную систему

ДЦП и питание

Чем кормить ребенка с дцп для набора веса

Питание детей с неврологической патологией

Основы питания детей с церебральным параличом старше одного года

Добавить комментарий Отменить ответ

Нарушения нутритивного статуса у детей с церебральным параличом

Ожирение при ДЦП

Гипотрофия и мальнутриция при ДЦП

Опыт коррекции пищевого статуса у детей с детским церебральным параличом: клиническое наблюдение

Введение

Клиническое наблюдение 1

Нарушения нутритивного статуса у детей с церебральным параличом

Состав тела при ДЦП

Нутритивный статус при ДЦП на фоне клинического питания

Влияние нарушений нутритивного статуса на ЖКТ и нервную систему

ДЦП и питание

Чем кормить ребенка с дцп для набора веса

Питание детей с неврологической патологией

Основы питания детей с церебральным параличом старше одного года

Вам также понравится

Чем можно протирать очки для зрения

Что посмотреть в железноводске и окрестностях летом

Чем капать глаз при конъюнктивите

Добавить комментарий Отменить ответ