Чем лечат красный плоский лишай

Красный плоский лишай

Красный плоский лишай — это кожное заболевание, при котором на отдельных участках тела или на слизистых появляется сыпь. Она может вызывать зуд и дискомфорт, но чаще всего это неопасно. Болезнь считается хронической, но ее можно лечить, чтобы сыпь прошла быстрее и не появились осложнения.

Определение болезни

Красный плоский лишай (lichen ruber planus) — болезнь, при которой появление сыпи возможно на любых участках тела, а также на слизистых половых органов или во рту. При поражении кожи цвет сыпи чаще всего красный. На слизистых сыпь выглядит как небольшие белые пятна. Они могут быть болезненными, с ощущением покалывания или жжения.

Заболевание считают аутоиммунным. Оно начинается, когда Т-лимфоциты атакуют клетки собственного организма. Иногда красный лишай связывают с аллергией, вирусными инфекциями, стрессом, наследственностью. Чаще всего он встречается у взрослых старше 30 лет. Общая распространенность среди этой группы в России — 0,0113%. У детей болезнь встречается редко (только 5% от общего числа заболеваний).

Причины заболевания

Заболевание связывают с сахарным диабетом, гипертонической болезнью. Сыпь на слизистой во рту может появляться у пациентов с хроническими болезнями органов пищеварения. Эти высыпания также могут быть результатом постоянных травм (если человек носит неудобные протезы или у его зубов есть острые края). Еще одна возможная причина появления сыпи во рту — наличие в нем разных металлов (могут использоваться при протезировании, установке брекетов, в других случаях). Из-за этого возникает гальваническая реакция, меняется состав слюны и выработка ферментов. В результате запускается аутоиммунная реакция, которая вызывает сыпь.

Патогенез красного плоского лишая

Известно, что болезнь возникает из-за нарушений в работе иммунной системы. Основная причина — аутоиммунная реакция, которую запускает неизвестный антиген. Это вещество, которое организм воспринимает как чужеродное. Это может быть аллерген, компонент лекарства, вирус. Этот антиген провоцирует активацию иммунных клеток Т-лимфоцитов и их миграцию в кожу. Лимфоциты продуцируют цитокины, и в результате этого на участках слизистых или кожи начинается апоптоз — гибель клеток кожи без воспалительного процесса. В норме функцией апоптоза является устранение «старых», дефектных, поврежденных или больных клеток, но при аутоиммунных нарушениях вместо этого происходит гибель здоровых клеток. В результате на слизистой или на коже появляются высыпания, эти участки могут зудеть или болеть.

Классификация и стадии развития

Красный плоский лишай является хронической болезнью, у которой выделяют три стадии:

От начала прогрессирующей стадии до ремиссии может проходить 6-16 месяцев или меньше, если лечение дает хорошие результаты. Красный плоский лишай может протекать в разных формах (рис. 1). Их различают по тому, где именно появляются высыпания, какими они являются, какие симптомы их сопровождают.

Рисунок 1. Виды поражений кожи и слизистых при красном плоском лишае. Источник: PHIL CDC, Wellcome Collection (Attribution 4.0 International (CC BY 4.0)), ResearchGate

Формы поражения кожи

Если поражена только кожа, считается, что болезнь протекает благоприятно, а прогноз является благоприятным. В этом случае у заболевания может быть несколько форм:

Типичная. Встречается чаще всего. На коже образуются плоские узелки диаметром до 5 мм с небольшим углублением в центре. Папулы мономорфные, выглядят одинаково. Цвет красный или розоватый, поверхность может быть белесой. Высыпания располагаются группами, образуют линии или кольца. Они могут сливаться в большие бляшки, но это происходит редко. Высыпания чаще появляются на туловище, локтевых или коленных сгибах и реже – на ладонях, подошвах стоп или на лице. Сыпь почти всегда зудит.

Формы поражения слизистых оболочек

Симптомами заболевания могут быть покраснение, отек и появление сыпи на слизистых. Высыпания могут появляться на гениталиях или во рту.

Есть шесть форм красного плоского лишая на слизистых.

Важно! Если красный плоский лишай распространяется на слизистые, это может быть опасным. Такое состояние способно перерасти в предраковое, а затем — в плоскоклеточный рак. Это заболевание важно вовремя диагностировать и лечить.

Осложнения

Есть несколько возможных осложнений красного плоского лишая.

При поражении слизистых высыпания считают предраковым состоянием. На их месте могут появляться злокачественные опухоли, если течение болезни приобретает затяжной характер.

Важно! Риск плоскоклеточного рака увеличивается, если не лечить красный плоский лишай, в случаях, когда очаги поражения существуют подолгу. Некоторые факторы (пожилой возраст, сопутствующие заболевания) также могут влиять на риск появления злокачественных опухолей. При длительном течении болезни нужно пройти дополнительное обследование для оценки этого риска.

После поражения слизистых возможно рубцевание их поверхности и появление боли. Если сыпь появлялась на половых органах, это может вызывать дискомфорт во время секса, провоцировать половую дисфункцию. При высыпаниях во рту боль во время еды может привести к нарушению аппетита и проблемам с проглатыванием пищи. Такие осложнения развиваются редко. Обычно они связаны с отсутствием лечения.

Участки повреждений на слизистых и коже — входные ворота для инфекции. Это особенно опасно при высыпаниях во рту или на половых органах. Осложнением может быть кандидоз, стоматит, другие заболевания.

Если поражение затрагивает кожу головы под волосами, осложнением может быть алопеция — необратимое облысение.

Симптомы

Чаще всего при красном плоском лишае сыпь появляется на руках или ногах, на туловище. Болезнь может поражать кожу головы под волосами, а также слизистые половых органов или рта. Общими симптомами этого заболевания являются:

При появлении даже части этих симптомов нужно проконсультироваться с дерматологом. При некоторых формах лишая может не быть зуда или боли, а при других может меняться внешний вид высыпаний.

Когда обратиться к врачу?

При появлении любой сыпи на коже нужно обращаться за консультацией к дерматологу. Пройти осмотр у врача нужно как можно скорее, если на коже рук, ног или тела появляются группы выпуклых красных пятен, если на слизистых есть отек или покраснение с образованием белесых узелков на этих участках. Кожный зуд, покалывание или жжение во рту или в области половых органов, появление залысин на коже головы, истончение ногтей также являются признаками красного плоского лишая и требуют обследования.

Диагностика

За диагностикой при подозрении на красный плоский лишай нужно обращаться к дерматологу или дерматовенерологу. Важно как можно быстрее пройти осмотр и получить консультацию. Обычно врачу достаточно осмотреть сыпь и опросить пациента, чтобы поставить диагноз, но иногда нужны дополнительные исследования.

Врач может назначить:

На приеме нужно рассказать врачу о симптомах, имеющихся заболеваниях, существующих аллергиях, а также о том, какие лекарства принимает пациент, не было ли у него недавно вирусных заболеваний, не проходил ли он лечение у стоматолога или вакцинацию.

Лечение красного плоского лишая

Вызванная красным плоским лишаем сыпь может проходить сама по себе за несколько месяцев, но лучше обратиться к врачу, чтобы он назначил лечение. Это поспособствует ускорению выздоровления, поможет контролировать заболевание и снизит риск осложнений.

Важно! Лечение особенно важно при появлении высыпаний на поверхности слизистых оболочек. Они опасны развитием плоскоклеточного рака. Чтобы исключить этот риск, нужно пройти обследование и соблюдать назначения лечащего врача.

Есть несколько методов лечения красного плоского лишая:

Дополнительно могут использоваться ранозаживляющие и обезболивающие препараты. Если возможно, устраняют факторы, под влиянием которых мог появиться красный плоский лишай. Если это мешающие во рту протезы или брекеты, металлические элементы, их убирают. Если аллергия развивается из-за приема медикаментов, назначения корректируют. Если есть сопутствующие системные заболевания, важно обеспечить их лечение.

Кремы с глюкокортикостероидами – одно из средств лечения красного плоского лишая. Фото: AGLPhotoproduction/Depositphotos

Что можно сделать дома

Чтобы облегчить состояние до обращения к врачу, можно:

Прогноз и профилактика

Если красный плоский лишай появляется на коже, прогноз хороший: его удастся вылечить, если вовремя обратиться к врачу. При поражении слизистых есть риск появления плоскоклеточного рака, если не лечить заболевание. Чаще всего болезнь проходит за несколько месяцев, и повторных обострений не случается.

Специальных мер профилактики красного плоского лишая нет. Эта болезнь не заразна. Врачи рекомендуют укреплять здоровье и иммунитет, своевременно лечить существующие системные заболевания, не допускать появления хронических инфекций.

Заключение

Красный плоский лишай — неприятное, но чаще всего неопасное заболевание, при котором на коже или слизистых оболочках появляется сыпь. Если вовремя обратиться к врачу, его можно вылечить так, чтобы в будущем не появлялось повторных обострений или осложнений

Источник

Современные представления о возможностях терапии больных красным плоским лишаем

Рассматриваются результаты как наружного, так и системного лечения больных красным плоским лишаем с учетом патогенетических особенностей и клинического течения. Показано, что важным моментом в выборе тактики лечения больных красным плоским лишаем является

Results of both external and systemic treatment based on pathogenic features and clinical course of patients with lichen planus were considered. It is shown that an important factor in the choice of tactics of treatment of patients with lichen planus is to assess the pathogenic mechanisms and clinical picture of the disease.

Красный плоский лишай — один из распространенных хронических дерматозов. В последние годы число больных этим дерматозом неуклонно растет. Согласно данным последних публикаций отечественных и зарубежных авторов, красный плоский лишай принято рассматривать как мультифакторное заболевание, в котором участвуют нейроэндокринные, метаболические и иммунные механизмы и при котором эндогенные и экзогенные факторы, наряду с иммунными дефектами, могут играть определенную роль в формировании и характере течения патологического процесса.

Терапия красного плоского лишая является сложной задачей, и один из основных дискутируемых вопросов на сегодняшний день связан с тем, что существующие методы терапии красного плоского лишая в ряде случаев недостаточно эффективны, проводятся длительно и нередко вызывают побочные эффекты [2, 5]. Но нет сомнений в том, что положительный эффект терапии возможен лишь при комплексном и индивидуализированном подходе с учетом формы, стадии и длительности заболевания, локализации и распространенности высыпаний, вовлечения в патологический процесс слизистых оболочек и придатков кожи — волос и ногтевых пластин, выраженности субъективных ощущений и влияния заболевания на качество жизни пациента, предшествующего лечения и его эффективности, а также, безусловно, возраста пациента, его сопутствующих соматических заболеваний и психоэмоционального статуса [1–4].

Перед назначением комплексного лечения крайне важно выявить факторы, которые могли способствовать развитию заболевания, — бытовые и профессиональные вредности, очаги хронической инфекции, стрессовые ситуации, сопутствующие соматические заболевания, а также простудные и вирусные инфекции и по возможности устранить их, от этого будет зависеть успех проводимой терапии и продолжительность ремиссии [2, 4, 6].

Сильнодействующие местные кортикостероиды (мометозона фуроат, клобетазола пропионат) в большинстве случаев являются препаратами первой линии для лечения ограниченных форм красного плоского лишая, включая кожные формы, генитальные и поражения слизистых оболочек полости рта, в том числе и эрозивные [2, 3]. Хотя этот вариант лечения для многих представляется очевидным и может достичь оптимального результата, никаких клинических исследований высокого уровня доказательства относительно данного вида лечения на настоящее время не существует [1, 7]. Исследование, проведенное для изучения безопасности применения 0,1% триамцинолона ацетонида для лечения красного плоского лишая полости рта 3 раза в сутки в течение 3 недель и далее 2 раза в сутки в течение 2 недель, доказало его безопасность и отсутствие системной абсорбции [18].

При гипертрофических формах красного плоского лишая рекомендуются окклюзионные повязки с кортикостероидами II класса. Также возможно введение кортикостероидов внутрь очагов, но данный метод следует применять только при стойких бляшках. Внутриочаговое введение бетаметозона при эрозивных формах красного плоского лишая показало большую эффективность в лечении и отдаленных результатах по сравнению с внутриочаговым введением триамцинолона ацетата [5].

Ряд зарубежных и отечественных авторов находит перспективным применение ингибиторов кальценеврина (такролимус, пимекролимус) в терапии красного плоского лишая в качестве альтернативы топическим кортикостероидам [6]. В рандомизированном исследовании, проведенном F. Gorouhi и соавт. (2007), эффективность 1% крема пимекролимус была сопоставима с 0,1% пастой триамцинолон ацитонида [18]. I. Manousaridis et al. (2013) пришли к заключению, что комбинация ингибитора кальценеврина и топического кортикостерода эффективнее, чем монотерапия препаратами, в отношении и эффективности и побочных эффектов [7]. Такролимус — нестероидный топический иммуносупрессивный препарат, относящийся к группе природных макролидов. Препарат подавляет формирование цитотоксических лимфоцитов, снижает активацию Т-клеток, зависимую от Т-хелперов пролиферацию В-клеток, а также формирование лимфокинов (таких как ИЛ-2, ИЛ-3 и ИФН-γ), экспрессию рецептора ИЛ-2. В двойном слепом рандомизированном исследовании, проведенном в 2016 г., по сравнению топического такролимуса и 0,05% мази клобетазол пропионат при лечении красного плоского лишая полости рта у 68 пациентов ученые пришли к выводу, что 0,1% крем такролимус эффективней топического кортикостероида и может применяться как препарат первой линии [8–10]. Такое лечение может привести к повышению уровня такролимуса в крови, но без клинически значимых побочных эффектов [6]. Побочных эффектов терапии за исключение транзиторного жжения и изменения вкусовой чувствительности не наблюдалось [10]. Положительный эффект был получен также при лечении красного плоского лишая ногтевых пластин при лечении топическим такролимусом после неудачного лечения топическими кортикостероидами. P. Verma и соавт. (2015) с успехом применили топический такролимус в сочетании с дапсоном при лечении пигментной формы красного плоского лишая [11]. Однако в литературе имеются противоречивые данные. Отечественные авторы при изучении эффективности пимекролимуса в качестве средства наружной терапии красного плоского лишая пришли к выводу, что данные средства малоэффективны при лечении дерматоза и наиболее эффективными средствами наружной терапии остаются топические стероиды [12]. В зарубежной литературе также имеются сообщения о канцерогенном действии такролимуса, в связи с чем в настоящее время ведутся дискуссии о режиме дозирования безопасного времени приема препарата [16].

В случаях, когда необходима длительная наружная терапия, альтернативой топическим кортикостероидам может быть также кальципотриол. Кальципотриол — синтетический аналог витамина D, вызывает дозозависимое торможение пролиферации кератиноцитов, ускоряет их морфологическую дифференциацию, обладает противовоспалительным и иммуносупрессивным действием. В рандомизированном контролируемом исследовании сравнивалась эффективность кальципотриола 0,05 мг/г по сравнению с мазью бетаметазона 0,1%, наносимой два раза в день в течение 12 недель у пациентов с кожными проявлениями красного плоского лишая, оба препарата оказались одинаково эффективными. M. de Paola и соавт. (2014) привели пример успешного лечения гипертрофической формы красного плоского лишая мазью кальципотриол. D. Bayramgürler et al. (2002) в своем исследовании наносили мазь, содержащую кальципотриол, 2 раза в сутки на пораженные участки кожи, исключая область гениталий. Полное разрешение высыпаний с развитием поствоспалительной гиперпигментации наблюдалось у 5 из 16 пациентов, частичное разрешение очагов у 4 из 16 пациентов, не было ответа на терапию у 7 из 16 пациентов. Ученые пришли к выводу, что кальципотриол может использоваться при лечении красного плоского лишая, но не как препарат первой линии [15].

Учитывая то, что красный плоский лишай в большинстве случаев сопровождается сильным, порой даже мучительным зудом, лишающим пациента полноценного сна [2], в комплексную терапию часто включают блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов 1-го и 2-го поколения (мебгидролин, клемастин, цетиризин, лоратадин) [1, 4]. Заболевание существенно влияет на качество жизни пациентов и может приводить к развитию тревожно-депрессивных симптомов, что необходимо учитывать при назначении комплексной терапии. Для коррекции психологического статуса, нормализации сна и коррекции зуда применяют анксиолитики (гидроксизин, медазепам, феназепам, афобазол), ноотропы (Тенотен, ноотропил), седативные средства (калия бромид), антиоксидантные средства (Мексидол) [1, 3].

В основе патогенеза красного плоского лишая лежит иммунное воспаление, реакция гиперчувствительности замедленного типа, в связи с этим большинство российских и зарубежных авторов сходятся в едином мнении, что коррекция иммунитета приобретает особое значение при лечении красного плоского лишая [4]. В связи с этим разработаны методы иммуносупрессивной терапии. При распространенных и резистентных формах применяют глюкокортикостероиды в сочетании с производными 4-аминохинолина (гидроксихлорохин, хлорохин). Замечено, что эффективность одновременного назначения этих медикаментов намного выше, чем каждого в отдельности. В терапии больных красным плоским лишаем применяется таблетированная (20–25 мг в пересчете на преднизолон) либо инъекционная форма глюкокортикостероидных препаратов системного действия [2].

Yanan и соавт. (2014), обследовав 150 пациентов с красным плоским лишаем полости рта, выявили, что гидроксихлорохин нормализует повышенный уровень регуляторных Т-клеток в сыворотке крови. Фактор некроза опухоли альфа (ФНО-α) играет ключевую роль в патогенезе красного плоского лишая [2]. В литературе имеются противоречивые данные относительно терапии красного плоского лишая ингибиторами ФНО-α. Ряд авторов получили положительный терапевтический эффект при лечении различных форм красного плоского лишая ингибиторами ФНО-α, в том числе при поражении ногтевых пластин (адалимумаб, этанерцепт). Но в ряде случаев красный плоский лишай индуцируется приемом ингибиторов ФНО-α по поводу других заболеваний. Заслуживает внимания сообщение P. Hollo (2012). Несмотря на то, что в ряде случаев плоский лишай рассматривается как побочный эффект терапии ингибиторами ФНО-α, в тяжелых резистентных к системным глюкокортикостероидам и ацитретину формах красного плоского лишая ингибиторы ФНО-α (адалимумаб) могут быть эффективны. Andrade и соавт. (2014) в своем исследовании пришли к выводу, что, несмотря на положительный эффект терапии красного плоского лишая с поражением слизистой оболочки полости рта ингибиторами ФНО-α, применение его должно быть ограничено из-за возможности развития серьезных побочных эффектов [22].

В последнее время с положительным клиническим эффектом при резистентных и генерализованных формах красного плоского лишая применяется циклоспорин. Основными клетками-мишенями для циклоспорина А (ЦсА) являются CD4+ T-лимфоциты, активация которых лежит в основе развития иммунного ответа. Препарат угнетает высвобождение гистамина из тучных клеток, снижает активность различных клеточных молекул адгезии, подавляет антигенпрезентирующие клетки. Благодаря иммуносупрессивному действию ЦсА блокирует интерлейкиновое звено иммунных реакций, подавляет секрецию ИЛ-2, ИЛ-3, ИЛ-4, ИЛ-7, ИЛ-8 и других цитокинов типа ИФН-γ, ФНО-α, а также продукцию их на поверхности В-клеток, снижает выработку ИЛ-3 и ИЛ-4 тучными клетками и ИЛ-6 активными моноцитами. По данным ряда зарубежных авторов [23], тяжелые формы красного плоского лишая, резистентные к другим методам терапии, эффективно купируются применением ЦсА. Subrata Malakar и соавт. (2016) с успехом применили циклоспорин А при лечении резистентной к системным глюкокортидоидам и метотрексату формы красного плоского лишая. Препарат применяли в течение 3 месяцев, после отмены рецидивов не наблюдалось. V. C. Ho и соавт. (1990) отметили положительный эффект циклоспорина при лечении генерализованной формы красного плоского лишая, кожный покров очистился через 8 недель терапии. Хорошие результаты были получены при лечении циклоспорином редких форм красного плоского лишая. В зарубежной литературе также имеются данные об успешном применении комбинации циклоспорина и преднизолона. Первичные побочные эффекты ЦсА — нефротоксичность и артериальная гипертензия, поэтому контроль за этими параметрами должен проводиться до проведения лечения, через 2 недели, через месяц и затем каждый месяц во время лечения. Продолжительность применения не должна превышать 6 месяцев [24].

В последние годы в нашей стране достаточно часто применяется отечественный препарат тимодепрессин, обладающий иммунодепрессивным действием. В исследовании, проведенной М. В. Щеткиной в 2010 г., было показано, что тимодепрессин в комплексной терапии красного плоского лишая способствует быстрому разрешению клинических симптомов заболевания, ускоренной нормализации пролиферативных процессов в эпидермисе. После лечения тимодепрессином уровни ФНО-α и ИЛ-4 в сыворотке крови больных имели выраженную тенденцию к нормализации [6]. Также положительный эффект у 60% больных с экссудативно-гиперемической формой и у 47,83% пациентов с эрозивно-язвенной формой красного плоского лишая слизистой оболочки полости рта и губ наблюдала Ю. П. Глазкова при включении в комплексную терапию тимодепрессина. Переносимость терапии была отличной, что характеризовалось отсутствием побочных реакций, по сравнению с больными, которым проводилась терапия преднизолоном [25]. С. Г. Сапунцова и соавт. после терапии тимодепрессином наблюдали снижение локального оксидативного стресса и нормализацию селенового статуса у больных красным плоским лишаем [26].

В последние десятилетия большое количество исследований посвящено изучению эффективности интерферона и индукторов интерферона в терапии красного плоского лишая. В своем исследовании О. В. Летаева (2010) пришла к выводу, что использование иммунотропного, противовирусного препарата Панавир в комплексной терапии красного плоского лишая способствует клиническому выздоровлению и значительному улучшению у 73,3% пациентов, а также сопровождается снижением дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ) на 87,2%, снижением относительного и абсолютного числа CD8+ лимфоцитов, уменьшением содержания циркулирующих Т-лимфоцитов в периферической крови, увеличением периода ремиссии до 7 месяцев у 70% больных. А применение комплексной бальнеохимиотерапии с препаратом Панавир у больных красным плоским лишаем тяжелой степени позволило добиться выздоровления и значительного улучшения у 83,3% пациентов, снижения ДИКЖ на 78,7%, достоверного снижения относительного и абсолютного числа CD8+ лимфоцитов и нормализации содержания NK-клеток, продления периода ремиссии у 90,0% пациентов [27].

Е. В. Тихонова пришла к выводу, что применение в комплексной терапии препарата Реаферон-ЕС липинт позволяет добиться клинического выздоровления у 85% пациентов с классической и у 80% с гипертрофической формой красного плоского лишая, а также повышения активности системы неспецифических факторов защиты, стимуляции второй фазы иммунного ответа [28].

Е. Б. Загородняя (2012) наблюдала положительный эффект в виде клинического выздоровления у 90,6% пациентов с красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта после лечения противовоспалительным и иммунокорригирующим препаратом неовир. Однако ряд отечественных и зарубежных авторов имеют противоположное мнение и описывают в своей в практике случаи экзацербации красного плоского лишая на фоне применения индукторов интерферона и призывают быть осторожными при назначении данных препаратов [29].

Доказана эффективность препарата Глутоксим при распространенной форме красного плоского лишая и хроническом течении заболевания, а также у больных с веррукозной формой [12]. При применении данного препарата наблюдалась нормализация цитокинового статуса, что проявлялось в понижении уровня провоспалительных цитокинов.

Е. С. Васильева (2016) использовала в терапии красного плоского лишая иммуномодулирующий препарат Стемокин и добилась купирования патологического процесса в 71,9% случаев. При терапии Стемокином наблюдалась нормализация интерлейкин-зависимой регуляции иммунного ответа посредством оптимизации соотношения провоспалительных (ФНО-α, ИЛ-12, ИЛ-17, МИФ) и противовоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-10) цитокинов [4]. В ряде случаев с определенным эффектом при лечении больных красным плоским лишаем применяются тимопоэтины (Тактивин, Вилозен, Тимоптин), обладающие иммуномодулирующим действием.

Наши исследования свидетельствуют об эффективности отечественного иммуномодулирующего препарата Имунофан в составе комплексной терапии при лечении подострой и хронической формы красного плоского лишая. Иммунорегуляторное действие препарата обусловлено влиянием на восстановление нарушенных показателей клеточного и гуморального иммунитета. В результате исследования нами было обследовано и пролечено 72 пациента. В зависимости от стадии заболевания все больные были разделены на четыре равные группы по 18 человек. Две группы с подострой стадией красного плоского лишая и в период обострения хронической формы получили базисную терапию, включающую десенсибилизаторы, антигистаминные средства и наружно-топический глюкокортикостероид (1% крем мометозона фуроат). Две другие группы, также с подострой формой красного плоского лишая и обострением хронической формы, в дополнение к базисной терапии получали препарат Имунофан по 1,0 мл (50 мкг) через день внутримышечно в течение 10 дней. В ходе проведенного исследования мы пришли к выводу, что разработанный нами метод лечения (патент на изобретение № RU 2564907) способствует клиническому выздоровлению и значительному улучшению у 87,5% пациентов при подострой стадии и 77,3% при хронической стадии красного плоского лишая по сравнению с 64,7% и 61,2% в группах контроля соответственно [30]. В группах, где применялся Имунофан, после лечения была выявлена нормализация показателя CD3+ лимфоцитов, показатель CD4+ и коэффициент Т-хелперы/Т-супрессоры имели тенденцию к снижению. Также наблюдалось достоверное снижение провоспалительных цитокинов ИЛ-1 β и ФНО-α и иммунорегуляторных цитокинов ИЛ-2 и ИНФ-γ как в группе больных подострой, так и при обострении хронической формы красного плоского лишая, получавших в составе комплексной терапии препарат Имунофан, а также снижение уровня адгезивной молекулы sP-селектина в сыворотке крови больных этих групп. ДИКЖ снизился на 83,3% при подострой стадии и 74,7% при хронической стадии. Побочных эффектов в ходе терапии Имунофаном не наблюдалось. Через 6 месяцев после окончания лечения у 88,7% пациентов, получивших в составе комплексной терапии препарат Имунофан, наблюдалась стойкая ремиссия, по сравнению с 63,1% в группах, получивших стандартную терапию [31–33].

Зарубежные авторы с успехом применяют ацитретин при гипертрофической форме (T. J. Jaime и соавт. (2011), A. Alarmi и соавт. (2016)) и резистентной к лечению ладонно-подошвенной форме (Y. P. Zeng и соавт. (2011), B. Solak и соавт. (2015)). Ацитретин обладает антипролиферативным действием, нормализует дифференцировку кератиноцитов, обладает иммуномодулирующим эффектом, уменьшает воспалительную реакцию. Препарат относится к группе ретиноидов — дериватов витамина А. Основываясь на данных литературных обзоров и метаанализов, проведенных в 2014 и 2016 гг. [20, 35], показано, что ацитретин является одним из немногих препаратов для лечения красного плоского лишая, на который был значимо высокий ответ по сравнению с группой плацебо, исследования проводились на большой группе пациентов и согласно клиническим рекомендациям 2015 г. имеют уровень доказательности В [1]. Его применение (30 мг в сутки в течение 8 недель) привело к значительному улучшению у 2/3 пациентов (G. Laurberg и соавт. (1991), T. Shiohara, Y. Kano (2003)). Vazirnia и соавт. (2014) c положительным эффектом в виде полного очищения кожного покрова и отсутствия рецидива после отмены препарата применили ацитретин в дозе 30 мг/сут в течение 3 месяцев при генерализованной форме красного плоского лишая. Авторы рекомендуют применение ацитретина как препарата второй линии при генерализованной форме красного плоского лишая при отсутствии эффекта на системные глюкокортикостероиды. D. J. Lospinoso и соавт. (2013) отметили положительный ответ на лечение ацитретином оверлап-синдрома с красной волчанкой, F. Poon и соавт. (2016) тяжелой эрозивной формы красного плоского лишая в области гениталий, K. Hackländer и соавт. (2014) пемфигоидной формы красного плоского лишая, M. L. Musumeci и соавт. (2014) гипертрофической формы красного плосокого лишая и спровоцированных предыдущим лечением циклоспорином керато­акантом, K. Brockow и соавт. (1997) применяли препарат у детей. Однако ряд авторов описывают неудачные случаи лечения ацитретином красного плоского лишая. Тем не менее препарат обладает тератогенным действием и токсичностью, в связи с чем применение его ограничено. Как утверждает R. P. Usatine, M. Tinitigan (2011), системная терапия изотретиноином должна применяться только при тяжелых, резистентных к другим существующим методам лечения формах. S. K. Muthu и соавт. (2016) получили хороший клинический эффект при лечении пигментной формы красного плоского лишая у 83,7% пациентов с использованием низких доз системного изотретиноина (20 мг в сутки) в течение 6 месяцев в качестве монотерапии. По мнению авторов применение низких доз изотретиноина представляется перспективным методом лечения пигментной формы красного плоского лишая, в виде стабилизации и уменьшения пигментации, особенно у пациентов с ограниченными формами красного плоского лишая и стажем заболевания менее 5 лет [34].

Среди новых препаратов заслуживает внимания препарат алитретиноин, который с успехом начали применять зарубежные коллеги для лечения красного плоского лишая. В своем исследовании A. G. Kolios и соавт. (2013) с положительным эффектом применили препарат алитретиноин при красном плоском лишае кожи, слизистой оболочки полости рта и пищевода, когда терапия системным глюкокортикостероидом в комбинации с клобетазолом и пимекролимусом не дала желаемого эффекта и наблюдались побочные эффекты от приема ацитретина. Алитретиноин применялся в дозе 30 мг на протяжении 6 месяцев. Имеются данные о возможности комбинированного применения ретиноидов и ПУВА-терапии (ре-ПУВА). Данная методика представляется достаточно эффективной за счет сочетанного действия и более безопасной в связи со снижением кумулятивной дозы облучения. Однако повышается риск развития гиперпигментации. Альтернативой ре-ПУВА может быть комбинация узкополосной фототерапии с ретиноидами [21].

В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании с участием 52 пациентов с генерализованной формой красного плоского лишая при применении сульфасалазина в дозировке 2,5 мг в течение 6 недель у 82,6% пациентов наблюдалось видимое улучшение по сравнению с 9,6% в группе плацебо. У 31% пациентов наблюдались побочные явления в виде желудочно-кишечных расстройств и головной боли [20, 35].

При резистентных к лечению формах красного плоского лишая возможно применение метотрексата. В ретроспективном исследовании с участием 10 пациентов наблюдалось улучшение в виде регресса высыпаний и уменьшения зуда у всех пациентов в течение 1 месяца лечения при приеме 15–20 мг метотрексата в неделю и лишь у 5% пациентов отмечался рецидив в течение периода наблюдения. По мнению К. Ю. Федотовой низкие дозы метотрексата 10 мг в неделю более эффективны и безопасны. При сравнении метотрексата и мини-пульс-терапии бетаметазоном в группе метотрексата результаты лечения были лучше, но разница не была статистически значимой. Побочные эффекты метотрексата на гематологические параметры и функции печени могли быть предотвращены путем снижения дозы, однако побочные эффекты бетаметазона были неизбежны. Таким образом, авторы пришли к выводу, что метотрексат может быть использован в качестве альтернативного, более безопасного варианта для лечения красного плоского лишая [20, 36].

Есть сообщения о применении талидомида* при резистентной распространенной форме красного плоского лишая. Препарат назначали по 100 мг в день, после отмены препарата наблюдалась полная ремиссия в течение трех месяцев. Согласно L. Zhang и соавт. (2014), наблюдавшим пациента с оверлап-синдромом с красной волчанкой, который в течение 19 лет применял талидомид без существенных побочных эффектов, при применении талидомида в дозе менее 100 мг в сутки возможно избежать самых частых побочных эффектов талидомида в виде периферической невропатии запоров, онемения, седативного эффекта. Но не стоит забывать о тератогенном действии препарата и назначать препарат с осторожностью женщинам репродуктивного возраста и только в случаях неэффективности других методов терапии.

Как альтернативная терапия, особенно при эрозивно-язвенных формах красного плоского лишая полости рта, может применяться метронидазол. Впервые положительный эффект метронидазола наблюдался у пациентов с красным плоским лишаем кожи и полости рта, получавших лечение метронидазолом по поводу лямблиоза. Из 49 пациентов, получавших метронидазол в дозе 250 мг каждые 8 часов в течение трех месяцев, у 73,47% наблюдалось полное или частичное улучшение патологического процесса [37].

Проспективное открытое исследование итраконазола в дозе 200 мг два раза в день в течение одной недели каждого месяца в течение трех месяцев у 16? пациентов с тяжелой формой красного плоского лишая показало полное прекращение новых поражений у 77,7% пациентов, полное устранение зуда у 55,55% пациентов и полное уплощение поражения у 33,33% пациентов. Механизм действия, как полагают, связан с иммуномодулирующим действием итраконазола. Одно плацебо-контролируемое исследование показало эффективность гризеофульвина для лечения красного плоского лишая. При лечении красного плоского лишая достаточно широко применяются немедикаментозные методы лечения. При распространенных формах красного плоского лишая в ряде случаев фототерапию можно рассматривать как препарат выбора. Так, UVB (узкополосная 311 нм и широкополосная 280–320 нм) и ПУВА-терапия (псорален + UVA 320–400 нм) доказала свою высокую эффективность в лечении распространенных форм красного плоского лишая [7, 21].

ПУВА-терапия включает в себя использование фотоактивного вещества совместно с облучением кожи длинноволновым ультрафиолетовым излучением, данный метод широко используется начиная с 1970-х годов. Согласно систематическому обзору и метаанализу, проведенному в 2015 г., в нерандомизированных контролируемых испытаниях ПУВА-терапия имела сравнимую эффективность с ПУВА-ванной и узкополосной УФ-В-терапией [20]. Длительность ПУВА-терапии составляет в среднем 10–12 недель, для узкополосной фототерапии — 8–9 недель. Исследование сравнения ПУВА-фотохимиотерапии с NB-UVB-фототерапией показало, что ПУВА-фотохимиотерапия привела к более быстрому первоначальному ответу, но после среднего периода наблюдения 20,5 месяцев не было никакой разницы между этими двумя группами в отношении отдаленных результатов [7].

Solak и соавт. получили положительный ответ у 2/3 пациентов с генерализованной формой красного плоского лишая на узкополосную УФ-В-терапию. Эффективность ее основана на индукции Т-клеточного апоптоза. По данным одних авторов эффективность узкополосной УФ-В-терапии выше, по мнению других авторов ниже, чем ПУВА-терапии, но более безопасна, легче переносится и имеет меньший риск онкогенеза благодаря более низким кумулятивным дозам. Но в то же время в литературе встречаются сообщения об индукции красного плоского лишая после ПУВА-терапии. Одно ретроспективное исследование 50 пациентов с генерализованной формой красного плоского лишая, которые лечились с широкополосной и узкополосной УФ-B (NB-UVB) фототерапией, показало полные ответы у 70% пациентов, получающих лечение широкополосным, и у 85% пациентов на NB-UVB-лечение. Представляют интерес данные рандомизированного исследования, проведенного Fariba Iraji и соавт. (2011), в котором сравнили терапию системными кортикостероидами и узкополосной УФ-В-терапией и выявили большую эффективность последней. В большинстве случаев рекомендуется комбинация фототерапии с топическими кортикостероидами (мометазон фуроат) на протяжении 4 недель. Это метод выбора для лечения распространенных форм красного плоского лишая [7].

А. А. Шахнович (2012) в своей работе применила комплексное лечение с применением сочетанной узкополосной средневолновой (311 нм) и широкополосной длинноволновой (320–400 нм) ультрафиолетовой терапии и доказала ее эффективность по сравнению с узкополосной терапией с длиной волны 311 нм. После курса сочетанной терапии наблюдалась нормализация уровня экспрессии генов β-дефенсина (HBD-2) и toll-подобных рецепторов второго типа (TLR2) в очагах пораженной кожи и содержания нейтрофильных дефенсинов (HNP1–3) в сыворотке крови. Высокая терапевтическая эффективность комбинированного метода была получена при применении сочетанной ультрафиолетовой терапии (УФ-В-/УФ-А-терапия) по схеме на фоне стандартного медикаментозного лечения [38].

А. В. Молочков и соавт. (2016) с хорошим клиническим эффектом применяли экстракорпоральную фотохимиотерапию — метод адоптивной иммунотерапии. Метод обладает удовлетворительной переносимостью и в комплексном лечении типичных и атипичных форм красного плоского лишая, а также резистентных форм и позволяет добиться положительного клинического эффекта и длительной ремиссии [39].

Лазеротерапия используется как метод поверхностного облучения в сочетании с общепринятой схемой лечения красного плоского лишая. Включение в схему традиционного лечения лазеротерапии имеет ряд преимуществ: выраженное противовоспалительное и противоотечное действие, стимуляция микроциркуляции, улучшение обмена веществ, оптимизация заживления, анальгезирующее действие. C. S. Dillenburg и соавт. (2014) в своем исследовании сравнили эффективность лазерного облучения диодным лазерным аппаратом InGaAlP и 0,05% геля пропионат клобетазола при лечении атрофической и эрозивной разновидностей красного плоского лишая. В результате доказали более высокую эффективность лазерного облучения. Другие данные были получены авторами, которые сравнили эффективность 0,1% крема триамцинолон ацетонида и низкочастотного лазера и пришли к выводу, что топический стероид более эффективный метод лечения больных красным плоским лишаем слизистой оболочки полости рта, а низкочастотная лазерная терапия может использоваться как альтернативный метод при противопоказаниях к топическим стероидам [40].

Л. Р. Плиева (2005) установила, что применение кислородно-озоновой терапии в комплексном лечении больных красным плоским лишаем обладает выраженной клинической эффективностью у 96% больных красным плоским лишаем и оказывает выраженное иммуномодулирующее воздействие на основные иммунные показатели: снижение до нормальных значений повышенных показателей Т-хелперов, естественных киллеров, иммунореактивного инсулина, реакции бластной трансформации лимфоцитов, ХЛ, ИФН-γ и ИЛ-4 в 92–100% случаев, повышение до нормальных значений сниженных показателей Т-киллеров и фагоцитоза в 100% случаев [41].

Таким образом, на основании проведенного анализа отечественной и зарубежной литературы можно сделать вывод, что на сегодняшний день существует множество методик лечения красного плоского лишая, но нет единого общепринятого метода, который будет отвечать критериям эффективности, безопасности и обеспечивать продолжительную ремиссию. Тем не менее очевидно, что большинство современных методов лечения, учитывая патогенез заболевания, направлено на коррекцию нарушений иммунного статуса у больных красным плоским лишаем. Отсюда напрашивается вывод, что иммуномодулирующая терапия на сегодняшний день играет важную роль в лечении данной патологии. В связи с этим поиск и изучение эффективного и безопасного препарата, обладающего иммуномодулирующей активностью, представляется перспективным и актуальным.

Литература

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Источник

Что такое лишай красный плоский? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Костюковой Д. С., детского дерматолога со стажем в 8 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Симптомы красного плоского лишая

Для заболевания характерны:

Характерными признаками поражения кожи являются:

Патогенез красного плоского лишая

Так как красный плоский лишай — это хроническое заболевание, для которого характерен воспалительный процесс с последовательной сменой фаз:

В развитии заболевания главная роль принадлежит иммунным изменениям в организме. В крови и в области высыпаний происходит нарушение между клетками, регулирующими иммунный ответ. В крови образуются иммунные комплексы, при которых иммунная система не распознаёт собственные клетки. В результате вырабатываются лимфоциты, лейкоциты, иммуноглобулины. Это вызывает повреждение собственных тканей кожи и слизистой.

Классификация и стадии развития красного плоского лишая

По Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют несколько разновидностей болезни:

Также выделяют три стадии болезни:

По клинической картине выделяют множество форм заболевания.

Формы поражения кожи

Формы поражения слизистых оболочек

Осложнения красного плоского лишая

После высыпаний могут оставаться шрамы. Некоторые участки кожи, на которых были высыпания, темнеют. Возможно необратимое выпадение волос — алопеция.

Диагностика красного плоского лишая

Для подбора правильной тактики лечения необходимо сдать:

Чтобы выявить или исключить патологии со стороны внутренних органов, назначаются консультации других специалистов:

При сифилисе сыпь многообразна, представлена одинаковыми по величине папулами тёмно-красного цвета, плотными в основании, овальных очертаний, болезненных при надавливании (симптом Ядассона). Отмечается шелушение по типу воротничка Биетта — появление чешуек по краю папул, когда шелушение в центре уже закончилось. Также для этой болезни характерны положительные серологические реакции — наличие антител в сыворотке крови. При красном плоском лишае все эти признаки не наблюдаются, папулы красновато-фиолетового цвета с пупковидным вдавлением в центре, отличается зудом.

При атопическом дерматите слизистые оболочки не поражаются. Сыпь обычно локализуется на лице, сгибах колен и локтей. Вокруг высыпаний кожа утолщается.

При отрубевидном волосяном лишае (болезни Девержи) папулы желтовато-красного цвета, появляются на коже разгибательной части рук и ног, тыльной стороне пальцев (симптом Бенье — мелкое шелушение при поскабливании). Когда папулы сливаются, образуется поверхность, напоминающая тёрку, кожа становится плотной и грубой. Для красного плоского лишая данная картина не характерна.

Лечение красного плоского лишая

Лекарственная терапия предполагает следующие варианты лечения:

Прогноз. Профилактика

Методов профилактики не существует. Чтобы вовремя выставить диагноз, начать лечение и не допустить развития осложнений, нужно обратиться к врачу при первых признаках заболевания.

Для профилактики рецидивов красного плоского лишая нужно придерживаться здорового образа жизни, исключать приём лекарств, которые могут спровоцировать рецидив, избегать психоэмоциональных перенапряжений.

Источник

Лечим красный плоский лишай

Данное заболевание часто поражает слизистые оболочки полости рта или половых органов. Согласно данным ВОЗ, красный плоский лишай составляет около 2,5% среди всех дерматологических болезней и 15% среди болезней слизистой оболочки ротовой полости.

В комплекс заболеваний, составляющих красный плоский лишай входят два синдрома: синдром Литтла – Лассюэра, включающий нерубцовую алопецию подмышек и лобка и рубцовую алопецию волосистой части головы, а также синдром Гриншпана-Потекаева, включающий диабет, гипертензию и эрозивно-язвенную форму дерматологического заболевания.

Достоверно причина возникновения патологии неизвестна. Выделяют нейрогенную, вирусную, бактериальную, аутоиммунную и токсико-аллергическую теории природы заболевания.

Существует ряд факторов, повышающих вероятность появления красного плоского лишая, а именно:

Лечение данного заболевание комплексное и требует индивидуального подхода. На основе результатов анализов, врачом подбирается схема и дозировка препаратов, как правило местного действия, которые уменьшают симптоматику патологии и предупреждают её повторное появление.

Что такое красный плоский лишай?

Красный плоский лишай является воспалительным дерматозом с различными клиническими проявлениями. В патологический процесс вовлечены ткани кожи и ее придатки (ногти и волосы), а также слизистые оболочки. Обычно заболеванию подвержены представители обоих полов среднего и старшего возраста, но иногда оно наблюдается у детей.

В современной медицине считается, что красный плоский лишай – это реакция гиперчувствительности замедленного типа в ответ на действие неоантигена эпидермального (кожного) происхождения, поскольку значимое место в природе заболевания имеет аутоиммунный аспект. Цитокины, выделяемые клетками иммунитета, провоцируют цитотоксические механизмы и запускают гибель клеток (апоптоз).

Красный плоский лишай характеризуется тремя стадиями течения:

Как определить красный плоский лишай?

Внешнее проявление красного плоского лишая обусловлено процессами повреждения и регенерации клеток кожи и слизистой оболочки.

Для красного плоского лишая характерны следующие признаки:

Врачи классифицируют основные морфологический формы красного плоского лишая, как:

Также в некоторых случаях наблюдаются редкие буллезная, атипичная и пигментная формы заболевания.

Появление первых признаков заболевания требует немедленного медицинского реагирования. Отсутствие своевременного лечения может привести к быстрому прогрессированию патологии и значительному ослаблению защитных сил организма. Какие анализы сдают при красном плоском лишае?

Обычно диагностика красного плоского лишая включает в себя:

Крайне важно на осмотре у врача сообщить ему перечень принимаемых лекарственных препаратов, эпизоды недавнего стоматологического лечения, вакцинации или вирусного заболевания. Данные анамнеза значительно помогут в постановке правильного диагноза и определении природы происхождения красного плоского лишая.

Чем опасен красный плоский лишай?

Отсутствие лечения или тяжелая стадия заболевания может привести к поражению всего кожного покрова, ярко выраженному дискомфорту и значительному снижению иммунитета.

Красный плоский лишай на волосистой части кожи головы может вызвать необратимую потерю волос, а на ногтевых пластинах – деформацию ногтей (истончение, расщепление, отторжение ногтевой пластины, вплоть до лизиса ногтя).

Патологическое поражение в области глаз чревато ухудшением зрения или сужением слезного канала.

Эрозивная форма заболевания нередко приводит к образованию рубцов, и шрамов, а следствием поражений слизистой оболочки гениталий может быть сужение влагалища или фимоз.

Также некоторые формы заболевания склонны к малигнизации и перерождению в плоскоклеточный рак кожи.

Какой врач лечит красный плоский лишай?

Выявление подтипа патологии находится в компетенции врача-дерматолога, им же разрабатывается эффективная схема терапии заболевания. Самолечение или применение народных рецептов терапии патологии могут значительно ухудшить текущую клиническую ситуацию и спровоцировать её прогрессирование.

Нужно ли лечить красный плоский лишай?

Лечить красный плоский лишай необходимо в обязательном порядке. Постоянный очаг инфекции в организме подрывает иммунитет, он может вызвать развитие сопутствующих осложнений или обострение имеющихся нарушений.

Можно ли вылечить красный плоский лишай?

На сегодняшний день медицина располагает широким спектром возможностей для успешного лечения красного плоского лишая. Прогноз терапии благоприятен при соблюдении рекомендаций врача и систематическом выполнении мер по профилактике заболевания.

В большинстве случаев наблюдается самостоятельный регресс поражения, однако при повторном действии фактора-провокатора заболевания может возникнуть рецидив заболевания.

Как вылечить красный плоский лишай?

Состав и тактика терапии плоского лишая зависят от степени распространения поражения, от причины и локализации патологии, от све­дений об эффективности ранее проводимой терапии. Так, лечение заболевания предусматривает применение системных и наружных лекарственных препаратов, а также фототерапию.

Среди наиболее эффективных лекарственных групп препаратов для лечения красного плоского лишая специалисты выделяют:

Как вылечить красный плоский лишай во рту?

Прогрессирование красного плоского лишая на слизистых оболочках может привести к образованию участков эрозии или язв ротовой полости. Следствием их наличия являются не только трудности с употреблением пищи и питьем, но и высокий риск инфицирования окружающих тканей.

Нередко для облегчения симптоматики заболевания назначается лидокаин на вязкой основе и локальные мази, создающие адгезивную пленку. Также эффективными методами лечения являются внутриочаговое введение лекарств и прием системных глюкокортикостероидов.

Хотим дополнительно отметить, что самостоятельный выбор лекарств недопустим, все назначения должны исходить от врача-дерматолога.

Однако, рекомендуем перед посещением специалиста пройти лечение у стоматолога и выполнить санацию полости рта. Нередки случаи, когда терапия инфекционных заболеваний зубов или десен приводила к регрессу красного плоского лишая на слизистых оболочках рта. Не менее важно соблюдать диету при появлении патологии, исключив острые и пряные горячие блюда, поскольку это уменьшит риск травм слизистой и ускорит заживление.

Источник

Красный плоский лишай

Описаны клинические признаки красного плоского лишая, этиология и патогенез заболевания, диагностика и подходы к лечению с использованием гистаминовых Н1-блокаторов и антисеротониновых препаратов и блокаторов катехоламинов, кортикостероидов, витаминотерап

Clinical signs of red flat herpes were described, as well as aetiology and pathogenesis of the disease, diagnostics and approaches to the treatment using histamine H1-blockers and anti-serotonin medications and catecholamine blockers, corticosteroids, vitamin therapy, system treatment and prevention.

Красный плоский лишай (lichen ruber planus), описанный Уилсоном в 1869 г., является хроническим воспалительным заболеванием, которое характеризуется мономорфными высыпаниями папул на коже и видимых слизистых оболочках, чаще на слизистой оболочке рта и красной кайме губ, сопровождающимися зудом различной тяжести. На сегодняшний день это заболевание остается актуальной проблемой, связанной с постоянной частотой его выявления, отсутствием единой патогенетической концепции, а также наличием тяжело протекающих форм и хроническим течением, часто резистентным к проводимой терапии [1, 4, 6, 13]. В общей структуре дерматологической заболеваемости красный плоский лишай (КПЛ) составляет 0,78–2,5%, среди болезней слизистой оболочки рта — 35%. Данное заболевание встречается у всех рас, во всех возрастных группах и у обоих полов, хотя слизистая оболочка чаще поражается у женщин от 40 до 60 лет [1, 19].

Этиология и патогенез. В современной литературе прослеживаются различные теории развития КПЛ, такие как вирусная, неврогенная, наследственная, интоксикационная и иммуноаллергическая [1, 10, 15, 17].

Наиболее пристального внимания в настоящее время заслуживает иммуноаллергическая теория развития данной патологии, основанная, по данным разных авторов, на снижении в крови больного числа Т-клеток и их функциональной активности. Некоторые авторы показывали снижение Т-хелперов и увеличение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры [11–14].

На слизистой оболочке рта проявления КПЛ связаны с наличием у больных патологии желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты и др.), печени, поджелудочной железы. Также у ряда больных отмечается несомненная связь развития болезни с сосудистой (гипертония) и эндокринной (сахарный диабет) патологией. Определенное значение в развитии заболевания на слизистой оболочке рта имеет травма последней, в том числе обусловленная дентальной патологией: острые края зубов, плохо припасованные съемные пластинчатые протезы из пластмассы, отсутствие зубов и др. [1, 6, 7].

В последнее время все чаще появляются сообщения о развитии красного плоского лишая кожи и слизистой оболочки рта в ответ на действие на организм некоторых химических веществ, включая лекарственные средства. Описаны так называемые лихеноидные реакции у лиц, работа которых связана с проявлением цветной кинопленки, имеющих контакт с парафинилендиамином, принимавших тетрациклин (тетрациклиновый лихен), пара-аминосалициловую кислоту (ПАСК), препараты золота и др. Таким образом, заболевание в отдельных случаях может представлять собой аллергическую реакцию на некоторые лекарственные и химические раздражители.

Клинические проявления КПЛ характеризуются образованием мономорфной сыпи, состоящей из плоских, полигональных, с блестящей поверхностью и с центральным западением папул розовато-фиолетового или малиново-красноватого цвета, диаметром 2–3 мм. На поверхности папул имеется своеобразный блеск с восковидным оттенком, который особенно хорошо заметен при боковом освещении. Папулы, сливаясь, образуют небольшие бляшки, на поверхности которых имеются мелкие чешуйки. При смазывании поверхности папул и в особенности бляшек растительным маслом отмечаются мелкие беловатые точки и переплетающиеся в виде паутины полосы, просвечивающие через роговой слой (симптом Уикхема), это обусловлено неравномерным утолщением зернистого слоя эпидермиса. При разрешении патологических очагов часто остается стойкая гиперпигментация. Дерматоз сопровождается зудом, нередко весьма интенсивным, лишающим больных покоя и сна [1, 7–10, 15, 19].

Локализуется КПЛ на сгибательных поверхностях предплечий, в области лучезапястных суставов, на внутренней поверхности бедер и разгибательной — голеней, а также в паховых и подмышечных областях, слизистой оболочке рта. В патологический процесс обычно не вовлекается кожа лица, волосистой части головы, ладоней и подошв. В области конечностей сыпь может иметь линейное (зониформное) расположение.

Около 25% больных КПЛ имеют только поражения слизистых оболочек (рот, головка полового члена, преддверие влагалища) и не сопровождаются проявлениями на коже. На слизистой оболочке щек образуются серовато-опаловые точечные папулы, группирующиеся в виде колец, сети, кружев, на поверхности языка — плоские, напоминающие очаги лейкоплакии, белесоватые опаловые бляшки с четкими зазубренными краями, на красной кайме губ (чаще нижней) — небольшие фиолетового цвета бляшки, слегка шелушащиеся, имеющие на поверхности серовато-белую сетку [1, 7–10, 15, 19].

Изменение ногтей с выраженной продольной исчерченностью, иногда в виде гребешков, гиперемией ногтевого ложа с очаговым помутнением ногтевых пластинок кистей и стоп отмечается у некоторых больных с КПЛ [1, 15].

Для КПЛ характерна изоморфная реакция на раздражение. Нередко типичные элементы дерматоза располагаются линейно на местах экскориаций (феномен Кебнера). Заболевание протекает длительно, нередко многие месяцы. Отмечены случаи генерализации дерматоза с развитием явлений вторичной эритродермии (lichen ruber planus generalisata) [1, 7–10].

Выявляют несколько атипичных форм красного плоского лишая [2, 3, 17]:

Диагноз. При классических проявлениях КПЛ диагностика не представляет трудностей и он устанавливается клинически. В сомнительных случаях может помочь гистологическое исследование, где будет присутствовать типичный мононуклеарный инфильтрат, нарушающий базальную линию кератиноцитов [1, 3].

У некоторых пациентов проводят дифференциальную диагностику КПЛ с псориазом и сифилисом, так как на коже высыпания красного плоского лишая могут напоминать псориатические элементы и сифилитические папулы. Однако папулы при КПЛ имеют характерный цвет высыпаний, полигональную форму, пупкообразное вдавление в центре папул, сетку Уикхема, а отсутствие феноменов стеаринового пятна, лаковой пленки и точечного кровотечения позволяют дифференцировать красный плоский лишай с псориазом. Папулы круглой и полушаровидной формы, их «ветчинный» цвет, плотность, положительные серологические реакции на сифилис позволяют отличать сифилитические папулы. Может возникать затруднение с постановкой диагноза, если высыпания локализуются на слизистой оболочке рта.

Клиническую картину КПЛ слизистой оболочки рта дифференцируют с лейкоплакией, красной волчанкой, сифилитическими папулами и другими заболеваниями.

Лейкоплакия в отличие от КПЛ имеет ороговение в виде сплошной бляшки серовато-белого цвета, не имеет рисунчатого характера поражения.

При красной волчанке очаг поражения гиперемирован, инфильтрирован, гиперкератоз имеется только в пределах очага воспаления в виде нежных точек, коротких полосок, иногда по краю очага сливающихся в виде полос и дуг; в центре очага — атрофия, которой не будет при КПЛ.

Папулы при сифилисе обычно более крупные, круглой или овальной формы, поверхность их покрыта серовато-белым налетом, который при травмировании обычно снимается, на поверхности их обнаруживаются бледные трепонемы. Положительные серологические реакции на сифилис [1, 3, 15, 19].

Подходы к лечению

КПЛ зачастую является хроническим, но доброкачественным заболеванием, иногда бессимптомным, не требующим системного лечения. Однако, принимая во внимание частую хронизацию процесса и множество тяжелых и атипичных форм, сложность его патогенеза, успешное лечение возможно лишь при комплексном и индивидуализированном лечении с использованием современных средств и методов [4, 11, 16, 18].

Особенно важно учитывать факторы, которые способствовали появлению болезни. Необходимо устранить факторы риска — бытовые и профессиональные вредности, сопутствующие заболевания, очаги фокальной инфекции. Проводят санацию полости рта, протезирование. Пищевые продукты не должны вызывать раздражение слизистых оболочек рта. Обращается внимание на предшествующее лечение и переносимость лекарственных веществ [11].

В связи с тем, что материальной основой заболевания является иммунное воспаление (реакция гиперчувствительности замедленного типа — ГЗТ), коррекция иммунитета приобретает особое значение и само заболевание хорошо реагирует на иммунодепрессанты. Для прерывания кооперативной связи иммунокомпетентных клеток в качестве базисной терапии назначают глюкокортикостероиды в сочетании с производными 4-аминохинолина (гидроксихлорохин, хлорохин), особенно при распространенных и резистентных формах. Однако препараты, подавляющие иммунные процессы, необходимо применять только при наличии документально подтвержденного висцерального поражения или если эрозивный процесс мешает приему пищи или процессу речи.

При наличии интенсивного зуда, в остром периоде заболевания, показаны гистаминовые Н1-блокаторы и антисеротониновые препараты и блокаторы катехоламинов. Наряду с этим назначают седативные средства и антидепрессанты, способствующие нормализации сна и уменьшению зуда.

Благоприятное влияние на метаболические процессы оказывает витаминотерапия. На пролиферацию и дифференциацию кератиноцитов оказывает влияние витамин А (суточная доза для взрослых — 100 000 МЕ). Ретиноиды — дериваты витамина А (Тигазон, Неотигазон, Этретинат) уменьшают интенсивность воспалительной реакции, влияют на состояние клеточных мембран и нормализуют процессы пролиферации. Ретиноиды эффективны при поражении слизистой оболочки рта и красной каймы губ. В последние годы с успехом применяются аналоги витамина А — каротиноиды, особенно при атипичных формах, в частности эрозивно-язвенной, а также при поражении слизистой рта и половых органов.

Витамин Е (альфа-токоферола ацетат), используемый как антиоксидант и ингибитор системы цитохрома Р450, позволяет при комплексном лечении кортикостероидами снизить суточную дозу и сократить сроки стероидной терапии. Поливитаминный препарат Аевит показан больным при длительном хроническом течении болезни, при веррукозных формах и поражении слизистых оболочек.

При хроническом рецидивирующем течении дерматоза показаны средства, улучшающие кислородное обеспечение тканей.

Наружное лечение аппликациями кортикостероидных мазей, растворами и взбалтываемыми смесями с ментолом, анестезином, лимонной кислотой, антигистаминными средствами назначают при интенсивном зуде. Гипертрофические очаги разрушают путем криодеструкции или электрокоагуляции. Эрозивно-язвенные очаги подлежат местной терапии эпителизирующими средствами, в их числе Солкосерил, облепиховое масло, масло шиповника.

В настоящее время с успехом используется метод комбинированной фототерапии (UVAB, ультрафиолетовое облучение). Данная терапия оказывает влияние на иммунные реакции, повреждая иммунокомпетентные клетки в коже. При этом исчезает поверхностный лимфоцитарный инфильтрат в дерме, нормализуется клеточный состав в эпидермисе.

Из перечисленных средств и методов лишь рациональный их выбор — последовательное этапное (курсовое) применение с учетом индивидуальных особенностей больного, характера течения заболевания — позволяет достичь положительных результатов.

В последнее время все шире используется иммунотропная терапия красного плоского лишая, в том числе с применением экзогенных интерферонов (Реаферон, Интерлок) и интерфероногенов (Неовир, Ридостин).

При подозрении, что болезнь вызвана каким-либо лекарственным препаратом или химическим веществом, его применение следует прекратить. Необходимо тщательное обследование больных для выявления у них внутренних болезней. В первую очередь нужно исследовать желудочно-кишечный тракт, показатели сахара крови, нервно-психическое состояние [1, 11, 15, 19].

В отсутствие симптомов лечение не требуется. Для уменьшения зуда используют противоаллергические средства. Также врач может назначить витамины, успокоительные средства, физиопроцедуры.

Из физиотерапевтических процедур используют электросон, диадинамические токи паравертебрально, индуктотермию поясничной области. Наружно назначают противозудные взбалтываемые взвеси, кортикостероидные мази, 2–5% дегтярно-нафталанные мази. Прогноз для жизни благоприятный.

Как при любом хроническом процессе, КПЛ требует местной и системной терапии [15, 19].

Местно препаратами выбора являются кортикостероиды. Назначают кортикостероиды I и II класса. При веррукозном процессе рекомендуются окклюзионные повязки с кортикостероидами II класса. Используется введение препаратов внутрь очагов, но данный метод следует применять только при очень стойких веррукозных бляшках.

Кортикостероиды эффективны при lichen planopilaris волосистой части головы, однако их следует наносить по периферии бляшки, а не в ее центре. Также препараты бетаметазона в форме пены очень подходят при данной локализации поражения.

Для очагов на слизистой оболочке, особенно если они эрозивные или изъязвлены, назначают пасты или гели с триамцинолоном, который улучшает состояние у 65% таких пациентов через 2 нед. Применение 0,025% флуоцинолона на основе 4% геля гидроксицеллюлозы в комбинации с гелем хлоргексидина и миконазола для противогрибкового эффекта улучшало состояние у 50% пациентов и служило профилактикой кандидоза полости рта.

Можно назначать полоскание полости рта в течение 5 мин с применением одной растворимой таблетки (500 мкг) препарата бетаметазона, изначально предназначенного для системного применения. Однако этот метод полоскания полезен только для очагов, эрозивных de novo, а не для очагов, которые подверглись эрозии вследствие травмы.

Флуоцинонид 0,025% 6 раз в день в течение 2 мес действует активно по сравнению с плацебо и без побочных эффектов. Бетаметазона валерат в форме аэрозоля применяли в течение 2 мес с хорошими результатами у 8 из 11 пациентов. Недавно установили, что 0,05% клобетазола пропионат более эффективен, чем 0,05% флуоцинонид.

Введение кортикостероидов внутрь очага применяли при плоском лишае слизистой оболочки полости рта. Предпочтительным препаратом является триамцинолона ацетонид, его назначают в дозе 5–10 мг/мл еженедельно или 2 раза в неделю в течение 3–4 нед [4, 18, 19].

Местно ретиноиды применяются при поражении полости рта. Фенретинид, например, давал отличные результаты при двукратном ежедневном применении, причем без местных или отдаленных побочных действий. Ретиноевая кислота 0,1%, третиноин 0,025% и 1% гель изотретиноина — все были эффективны, однако менее, чем местное применение триамцинолона или флуцинонида [19].

Системное лечение

Циклоспорин А (ЦиА) специфически нацелен на клеточно-опосредуемые реакции гиперчувствительности, и это препарат выбора при КПЛ. Начальная доза обычно составляет 5 мг/кг/сут. Ее снижают до 2 мг/кг/сут так скоро, как это возможно: схем с продолжительностью лечения более 6 мес следует избегать. Еженедельно следует контролировать артериальное давление, ежемесячно — функцию почек. Лучшим показанием для применения ЦиА является тяжелый эрозивный КПЛ.

Системные кортикостероиды могут применяться вместо ЦиА. Можно назначать преднизон в дозе 1 мг/кг/сут (или более низкую дозу). Дозу снижают в течение 1 мес. При отмене препарата может возникнуть эффект рикошета. Типично наблюдаются обычные побочные эффекты кортикостероидов.

При эрозивном КПЛ с хроническим активным гепатитом рекомендуется азатиоприн (50–100 мг/сут). Обычно нормализация уровней трансаминаз сопровождается улучшением очагов в полости рта. Однако если у пациента обнаружены антитела к вирусу гепатита С, следует избегать всех иммуносупрессивных воздействий, поскольку иммуносупрессивные препараты могут способствовать развитию рака печени.

Другие препараты, обладающие полезным действием для регрессии клинического процесса при КПЛ, включают Талидомид, гидроксихлорохин, ретиноиды и левамизол.

Гидроксихлорохин применяется в дозе 200–400 мг/сут в течение нескольких месяцев у пациентов, которые имеют очаги в полости рта. При анализе соотношения риска и пользы необходимо учитывать побочное действие на сетчатку глаза и тщательно его контролировать.

Для системного лечения КПЛ применяются ацитретин (0,25–0,75 мг/кг/сут) и изотретиноин (0,25–0,50 мг/кг/сут). Однако данные препараты нельзя назначать женщинам детородного возраста из-за их хорошо известной тератогенности [19].

Оценка эффективности лечения. При условии правильно подобранной терапии регресс патологического процесса наступает в течение 1–2 нед, высыпания исчезают через 1–1,5 мес. Клиническое излечение (выздоровление) характеризуется полным исчезновением папул, на месте которых остаются гиперпигментированные или депигментированные пятна. Последние могут оставаться на неопределенное время (от нескольких недель до нескольких месяцев). Эрозивно-язвенная, гипертрофическая и атрофическая формы красного плоского лишая обычно резистентны к терапии, и высыпания сохраняются на протяжении нескольких месяцев или даже лет.

Первичная профилактика заключается в санации очагов хронической инфекции, лечении психоневрологических расстройств; следует также избегать переутомлений, стрессов. Профилактика обострений: назначение водных процедур — ванн, душа (в остром периоде заболевания не рекомендуются), сероводородных и радоновых ванн; соблюдение диеты (исключение из рациона кофе, пряностей, шоколада, меда, алкоголя) [1, 10, 17, 19].

Литература

А. С. Бишарова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Москва

Источник