Чем лечат яичники у женщин
Что такое воспаление яичников? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Шеломиенко Т. В., гинеколога со стажем в 16 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Воспаление яичников — это распространённое заболевание, при этом диагноз «Воспаление яичников» в медицинских терминах обозначается как «Аднексит», «Сальпингит» или «Сальпингоофорит». При воспалении яичников в воспалительный процесс вовлечены не только яичники, но и маточные трубы, поэтому правильным будет диагноз «Сальпингоофорит» — воспаление маточных труб с яичниками (придатков матки).
Диагнозы «Левосторонний сальпингоофорит» или «Правосторонний сальпингоофорит» сейчас не ставятся, так как этот процесс развивается с обеих сторон. Даже если женщину беспокоит боль внизу живота лишь с одной стороны, при обследовании выявляют, что воспаление двустороннее.
Причина воспаления придатков матки — бактериальная инфекция. Инфекция при сальпингоофорите попадает в матку и придатки следующими путями:
Микробная флора может быть:
Основной контингент больных — это молодые женщины, живущие половой жизнью. Однако сальпингоофоритом может страдать и девушка-подросток, которая никогда не имела половых контактов. При этом путь передачи инфекции будет не восходящим, а нисходящим, гематогенным или лимфогенным из очага инфекции, имеющегося в организме.
К факторам риска относят:
Симптомы воспаления яичников
Симптомы заболевания:
Патогенез воспаления яичников
Для понимания, что происходит при воспалении придатков матки (яичников и маточных труб), надо иметь представление об их строении и функциях.
Яичники — парные женские половые железы, расположенные в полости малого таза. Это небольшие по размеру, но очень сложные по строению внутренние органы. От правильной работы яичников зависит полноценная деятельность женской репродуктивной системы [1] .
Функции яичников:
Малейший сбой в работе яичников отражается на работе всей женской репродуктивной системы.
Маточные трубы (яйцеводы, фаллопиевы трубы) — это два канала длиной 10-12 см и диаметром до 4-5 мм. Они расположены по обе стороны матки: одна из сторон фаллопиевой трубы соединена с маткой, а другая прилегает к яичнику. Своё название фаллопиевы трубы получили по фамилии известного итальянского анатома Габриэля Фаллопия, впервые описавшего их в середине 16 века.
Маточная труба состоит из:
Воронка — это расширенный конец маточной трубы, который открывается в брюшину. Воронка маточной трубы окаймлена многочисленными бахромками или «фимбриями», которые способствуют захвату яйцеклетки.
Фимбрии колеблются, создавая ток, который «засасывает» вышедшую из яичника яйцеклетку в воронку маточной трубы. За воронкой следует ампула маточной трубы, далее — самая узкая часть фаллопиевой трубы — перешеек. Перешеек трубы переходит в её маточную часть, которая открывается в полость матки маточным отверстием.
Как и матка, стенки маточной трубы состоят из трёх слоёв:
Таким образом, в организме женщины маточные трубы выполняют одну, но очень важную, транспортную функцию — по ним оплодотворённая яйцеклетка проникает в матку с помощью специальных ресничек, расположенных на внутренней оболочке труб. Попав в матку, она прикрепляется и растёт.
Воспалительный процесс в маточных трубах и яичниках негативно сказывается на их структуре и функциях:
Острое воспаление яичников, своевременно диагностированное и правильно пролеченное, как правило, не переходит в хроническое. Хронический сальпингоофорит — это результат несвоевременного обращения к врачу, неправильного лечения или несоблюдения врачебных назначений. При своевременном обращении к врачу и правильно назначенном лечении шансы справиться с острым сальпингоофоритом и не допустить перехода заболевания в хроническую форму велики. Но иногда хронический процесс развивается, минуя острую стадию. Это может быть связано с особенностями иммунитета женщины или наличием хронического очага инфекции (например тонзиллита). Иногда женщина забывает сообщить врачу о наличии острого сальпингоофорита в анамнезе. Но если при обследовании выявляется характерная симптоматика (и это подтверждается дополнительными методами диагностики), то ставится диагноз «Хронический сальпингоофорит». Для хронического сальпингоофорита характерно преобладание бессимптомных и субклинических форм. Это ухудшает прогноз, так как возможны осложнения болезни или длительный период хронического воспаления в малом тазу. Достаточно высок процент пациенток, неизлеченных от острого сальпингоофорита из-за позднего обращения либо малоэффективной терапии. [2] [4] .
Классификация и стадии развития воспаления яичников
Сальпиногоофорит по форме течения:
По причинам возникновения:
Осложнения воспаления яичников
Осложнения острого сальпингоофорита могут быть очень опасными для здоровья и даже для жизни женщины. Без правильного и своевременного лечения острый сальпингоофорит переходит в хроническую форму.
Заболевание может привести к следующим осложнениям:
При первых признаках заболевания необходимо немедленно обращаться к врачу, не заниматься самолечением, соблюдать все врачебные предписания и не доводить болезнь до тяжёлых осложнений.
Диагностика воспаления яичников
Характерные жалобы при остром воспалительном процессе придатков матки (либо при обострении хронического процесса) — боли внизу живота, повышение температуры тела, выделения из половых путей.
Гинеколог должен грамотно собрать анамнез: сведения об образе жизни, перенесённых болезнях, в каком возрасте произошла первая менструация, живёт ли женщина половой жизнью, какими гинекологическими заболеваниями болела, были ли беременности, и чем они закончились.
Факты, позволяющие врачу заподозрить сальпингоофорит:
После сбора анамнеза выполняют тест на беременность, которая может быть и внематочной. Далее врач проводит гинекологический осмотр на кресле. При остром воспалении в области придатков матки при пальпации возникают выраженные болезненные ощущения, при хроническом — придатки могут быть просто чувствительны. Болевые ощущения также могут возникать при пальпации в области матки. Признаки воспаления заметны также во время осмотра шейки матки при помощи зеркал.
Анализы, обычно назначаемые при сальпингоофорите: общий анализ крови и общий анализ мочи. При остром сальпингоофорите на воспаление в анализе крови укажет повышенное число лейкоцитов — защитных клеток крови (лейкоцитоз) и ускорение СОЭ (скорости оседания эритроцитов). Общий анализ мочи показывает состояние мочеполовой системы, поэтому врач обращает внимание на число лейкоцитов (лейкоцитурия) и на присутствие в моче бактерий (бактериурия). При выраженных изменениях в общем анализе мочи потребуется консультация уролога.
К инструментальным методам диагностики относятся:
УЗИ показано всем женщинам с подозрением на сальпингоофорит. Для оценки кровотока в органах малого таза врачом УЗИ может дополнительно использоваться допплерография. КТ и МРТ применяются гораздо реже, только при необходимости в дообследовании. Они дают лечащему врачу более полную картину в сложных случаях.
Лапароскопия назначается при остром сальпингоофорите в двух ситуациях:
Дифференциальная диагностика
Сальпингоофорит похож на следующие заболевания:
Лечение воспаления яичников
К противовоспалительным средствам относят НПВС — нестероидные противовоспалительные средства. Это группа препаратов, противовоспалительное и жаропонижающее свойства которых важны при терапии как острого, так и хронического сальпингоофорита в стадии обострения. Чаще всего применяются ректально в виде свечей. Кроме того, допустимо назначение фитотерапии, то есть препаратов с противовоспалительными свойствами растительного происхождения.
Дезинтоксикационная терапия проводится в стационаре. Это инфузионная терапия в виде капельниц с физиологическим раствором, назначаемые внутривенно для снятия интоксикации при тяжёлом течении заболевания.
Дополнительно назначаются вагинальные противовоспалительные свечи и противогрибковые средства, принимаемые в таблетках. Свечи — это местная терапия вагинита, а противогрибковые препараты применяют при длительной антибактериальной терапии для профилактики молочницы.
Прогноз. Профилактика
При своевременном обращении за медицинской помощью и соблюдении врачебных рекомендаций прогноз благоприятный. Сексуально активных женщин необходимо информировать о вреде абортов и обследовать на половые инфекции. При выявлении инфекции у пациентки на обследование к врачу-урологу направляют также её партнёра.
Меры профилактики:
При первых же симптомах острого сальпингоофорита либо при обострении хронического следует обратиться к гинекологу. В случае длительной ремиссии (отсутствии обострений) гинеколога необходимо посещать один раз в год.
Поликистоз яичников. Подходы к лечению
Поделиться:
В целом лечение синдрома заключается либо в достижении регулярности менструального цикла с помощью КОК (заодно это профилактика рака яичников и эндометрия и возможность не залететь, а забеременеть), либо в коррекции метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет, профилактика депрессии, тромбозов). И, конечно, при этом не забываем главную цель — благополучно родить здорового ребенка.
Гинеколог часто спрашивает женщин с СПКЯ: «А чего вы сами хотите?». Женщины, как правило, хотят всего и побольше: «Я хочу вылечиться,чтобы забеременеть! И чтобы лишних волос не было. И месячные регулярные. И вообще — можно побыстрее?». Врач реагирует на эти и другие запросы, предлагая и обосновывая схему лечения. Посмотрим, как это выглядит на практике.
Чего хочет женщина: «Хочу регулярные менструации и чтобы волосы в неправильных местах не росли»
Эта задача довольно проста, если женщина не планирует беременность в ближайшие пару-тройку лет.
Что предлагает врач: гормональное лечение
Здесь препаратами первого выбора будут комбинированные оральные контрацептивы. На фоне приема КОК менструальноподобные реакции станут регулярными и комфортными. Заодно мы предотвратим гиперплазию эндометрия с маточными кровотечениями и снизим риск развития рака эндометрия и яичников.
Предпочтительно использовать КОК с антиандрогенными свойствами. Это препараты, в состав которых входит ципротерона ацетат, дроспиренон, хромадинона ацетат (Диане-35, Ярина/Ярина Плюс, Мидиана, Белара). Препарат придется принимать длительно, поэтому необходимо учитывать существующие метаболические нарушения, риск венозных тромбозов и множество других факторов.
Если КОК противопоказаны (при СПКЯ врачу следует быть очень внимательным и отслеживать пациенток с ожирением, повышенным артериальным давлением, курящих, со случаями инсультов/инфарктов у родителей), то легких путей нет. Регуляцию цикла придется проводить с помощью циклического применения гестагенов, а с оволосением бороться с помощью монотерапии антиандрогенами. При этом необходима строжайшая контрацепция: беременность на фоне приема антиандрогенов недопустима.
Женщина упрямится: «Хочу забеременеть, но не хочу худеть»
Ожирение при СПКЯ бывает часто. Именно эти пациентки чаще всего обращаются к нам с жалобами на бесплодие — индекс массы тела выше 40, окружность талии 120 см, но: «Помогите, доктор, только на вас надежда. Уже у всех врачей была, пять лет не могу забеременеть, даже ЭКО уже два раза делала — ничего не помогает».
Что говорит врач: снижение веса обязательно
Ожирение — признанный фактор развития бесплодия и невынашивания. У пациенток с избытком массы тела достоверно чаще встречаются нарушения овуляторной функции. Это защитный барьер, выставленный матерью-природой, потому что беременность у таких женщин часто осложняется развитием тяжелейших поздних гестозов, угрожающих жизни матери и плода, и гестационного сахарного диабета.
Снижение веса на 5–10 % от исходного может привести к восстановлению овуляторных циклов и способности к зачатию (Консенсус по восстановлению фертильности у женщин с СПКЯ в Салониках, 2007 г.).
Худеть придется обязательно. Нельзя планировать беременность, страдая ожирением. Целевые параметры: ИМТ = 29,9, окружность талии менее 80 см. Если это недостижимо, а возраст супругов критический, необходимо добиться хотя бы нормализации артериального давления и обмена веществ.
Попытки забеременеть в период быстрого снижения массы тела вне зависимости от метода снижения веса нежелательны. Ограничение калорийности питания, увеличение физической нагрузки и использование препаратов для похудения на ранних сроках беременности могут серьезно повредить развитию плода. Снижать массу тела и менять образ жизни следует до наступления беременности, в идеале — до начала лечения бесплодия.
Чего хочет врач: «Хочу, чтобы у пациентки не было сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний»
Эта задача намного сложнее. В первую очередь потому, что эта цель больше тревожит врача, чем пациентку, а прикладывать усилия придется именно женщине. К сожалению, женщины до поры до времени ассоциируют избыточный вес только с внешней привлекательностью, считая, что это их личное дело.
Что предлагает врач: контроль давления, холестерина, уровня глюкозы
Первая линия терапии у женщин с избыточной массой тела и ожирением — изменение образа жизни. Не получится обойтись только диетами. Непременно придется идти в спортзал, чтобы под руководством жестокого тренера физическая нагрузка была достаточной. Не менее важно и увеличить общую физическую активность: ходить пешком по лестницам, ходить пешком на работу и с работы (начиная от 1-2 остановок и постепенно увеличивая длину маршрута), завести собачку и не только бродить с ней вокруг дома по 15 минут утром и вечером, а начать ездить на выставки и увлечься собачьими видами спорта.
Волшебной таблетки все еще нет. Метформин, который пытались применять у пациенток с ожирением и СПКЯ с середины 90-х годов ХХ века, снижает риск развития сахарного диабета всего на 16 %, а модификация образа жизни — на 32 %. Сегодня этот препарат назначается по строгим показаниям: при доказанной инсулинрезистентности в случаях, когда изменения образа жизни оказалось недостаточно.
Прогноз зависит от возраста, веса и артериального давления: чем старше, толще и выше, тем более тщательно придется выполнять рекомендации.
Пациентка торопится: «Я уже похудела и выполняю все ваши дурацкие рекомендации, но забеременеть не получается. Давайте что-то делать!»
Если другие причины бесплодия исключены, пациентка подготовлена к беременности, можно смело переходить к активным действиям.
Что предлагает врач: три линии терапии
Первая линия — стимуляция овуляции Кломифеном. Кломифен (клостилбегит) хорошо изучен, доступен по цене, риски невелики. Максимально проводится 12 лечебных циклов, но не более 6 циклов подряд. Однако после шести неуспешных попыток правильнее перейти к плану Б.
План Б, или вторая линия терапии предполагает два примерно равнозначных варианта: продолжить стимуляцию овуляции более мощными средствами, или отправляться в операционную.
Если пациентке ближе мысль о медикаментозном лечении, врач может предложить стимуляцию гонадотропинами (например, Гонал-Ф). Пациенткам с СПКЯ стимуляцию проводят в маленьких дозах, для того, чтобы получить только один лидирующий фолликул.
К сожалению, так получается далеко не всегда, и в рост может пойти целая группа фолликулов. Это чревато не только многоплодными беременностями, но и развитием синдрома гиперстимуляции яичников, вплоть до скопления жидкости в брюшной и грудной полости с болями в животе, рвотой, диареей, одышкой. Таким пациенткам требуется срочная госпитализация.
Хирургическое лечение СПКЯ имеет свои традиции — еще 80 лет назад Штейн и Левенталь успешно помогали пациенткам забеременеть, выполняя клиновидную резекцию яичников.
Сегодняшние лапароскопические операции (электрокаутеризация, лазерный дриллинг и множественная биопсия яичников), значительно более безопасны и реже оставляют после себя спаечный процесс. Однако хирургическое лечение все равно не является основным. Оно показано только если не сработала первая линия терапии или если есть подозрения на непроходимость труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз в сочетании с СПКЯ и бесплодием.
И наконец, третья линия терапии — вспомогательные репродуктивные технологии. Если не помогает ни модификация образа жизни, ни Кломифен, ни лапароскопическая операция, остается только использовать методы экстракорпорального оплодотворения. При ановуляторном бесплодии в сочетании с непроходимостью маточных труб, выраженным эндометриозом, необходимостью генетической предымплантационной диагностики и/или мужским фактором бесплодия ничего другого и не остается.
СПКЯ — не приговор. Даже при длительном отсутствии овуляций, один-два раза в год овуляция может «стрельнуть». У меня есть пациентки с подтвержденным диагнозом, которые легко родили двух детей и тщательно предохраняются, веря, что «залет» возможен при малейшей погрешности. Важно другое: незапланированная беременность при некомпенсированных симптомах поликистоза яичников грозит женщине и плоду самыми разными проблемами. Именно поэтому так важно разумно планировать свою жизнь, заранее готовясь к желанным беременностям и тщательно предупреждая нежеланные.
Товары по теме: [product](Диане-35), [product](Ярина), [product](Ярина Плюс), [product](Мидиана), [product](Белара), [product](Кломифен), [product](клостилбегит), [product](Гонал-Ф), [product](метформин)
Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются различными проявлениями в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Эти условия имеют место во время послеродового или послеабортного периода, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении ВМК, гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностическом выскабливании) [1, 5].
Существующие естественные защитные механизмы, такие как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалищного содержимого, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции. В ответ на инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть «системным воспалительным ответом» [16, 17, 18].
Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие как агрегаты Т-лимфоцитов и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола, действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами [16].
Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой: тогда возникает метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия [12].
Клинические проявления острого эндометрита характеризуются уже на 3–4-й день после занесения инфекции повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс завершается, реже переходит в подострую и хроническую формы, еще реже, при самостоятельной и беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение [5, 12].
Лечение острого эндометрита вне зависимости от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.
Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. В связи с частотой анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение метронидазола. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочтительнее цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, цефотаксим) по 1,0–2,0 г 3–4 раза в день в/м или в/в капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза/сут в/м + Метрогил по 100 мл в/в капельно.
Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1,0 г 6 раз/сут. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не должна быть менее 7–10 дней. В качестве профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250000 ЕД 4 раза в день или Дифлюкан по 50 мг/день в течение 1–2 нед внутрь или внутривенно [5].
Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать ряд инфузионных средств, например раствор Рингера–Локка — 500 мл, полиионный раствор — 400 мл, гемодез (или полидез) — 400 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл, 1% раствор хлористого кальция — 200 мл, Унитиол с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза/сут. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумин, протеин), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы или цельной крови, препаратов аминокислот [12].
Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем ВЧ или УВЧ, магнитотерапию, лазеротерапию.
Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще поражается только слизистая оболочка трубы, возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или в виде пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса рассасывается в результате лечения, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать и расплавлять все большие области малого таза, распространяясь на все внутренние гениталии и близлежащие органы [9, 10, 13].
Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника или пиоварий. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да и в этом нет необходимости. В настоящее время лишь у 25–30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных больных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клиники.
Острый сальпингоофорит лечится также антибиотиками (предпочтительнее фторхинолонами III поколения — Ципрофлоксацин, Таривид, Абактал), так как нередко он сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.
Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом его расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните остается или удовлетворительным, или средней тяжести. Температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы мало нарушается. При пельвиоперитоните, или местном перитоните, кишечник остается не вздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг формулы влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных [14, 15].
Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное — определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя такие препараты, как Роцефин, Цефобид, Фортум предпочтительнее.
«Золотым стандартом» при лечении сальпингоофорита из антибактериальной терапии является назначение Клафорана (цефотаксима) в дозе 1,0–2,0 г 2–4 раза/сут в/м или одну дозу в 2,0 г в/в в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза/сут (гентамицин можно вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением Метрогила в/в по 100 мл 1–3 раза/сут. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5–7 дней, назначая цефалоспорины II и III поколений (Мандол, Зинацеф, Роцефин, Цефобид, Фортум и другие в дозе 2–4 г/сут) [14].
При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса, и притом если возникает необходимость. Как правило, такой необходимости нет, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о прогрессии воспаления и возможном нагноительном процессе.
Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2–2,5 л с включением растворов гемодеза, Реополиглюкина, Рингера–Локка, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором Унитиола 5,0 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3 раза/сут в/в [14].
С целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) по 0,25 г/сут в течение 7–10 дней, а также в/в введение Реополиглюкина по 200 мл (2–3 раза на курс). В дальнейшем применяют целый комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапия, тиосульфат натрия, Гумизоль, Плазмол, Алоэ, ФиБС) [3, 15]. Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, обеспечивающий анальгезирующий, десенсибилизирующий, фибролитический эффекты, усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.
Среди 20–25% стационарных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки у 5–9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств [9, 13].
Можно выделить следующие положения, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:
Морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:
Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:
Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково, антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. В основе гнойных процессов стоит необратимый характер воспалительного процесса. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, часто сопутствующими тяжелым нарушениям функции почек [3, 9].
Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как если таковое проводится, то оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушенных обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции [9].
Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее можно выделить ряд характерных синдромов:
Клинически интоксикационный синдром проявляется в интоксикационной энцефалопатии, головных болях, тяжести в голове и тяжести общего состояния. Отмечаются диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота), тахикардия, иногда гипертензия (или гипотензия при начинающемся септическом шоке, что является одним из ранних его симптомов наряду с цианозом и гиперемией лица на фоне резкой бледности) [4].
Болевой синдром присутствует почти у всех больных и носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия, отмечается болезненность при специальном исследовании, смещении за шейку матки и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования. Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38°С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие четких контуров опухоли, отсутствие эффекта от лечения — все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения. Инфекционный синдром присутствует у всех больных, проявляясь у большинства высокой температурой тела (38°С и выше), тахикардия соответствует лихорадке, так же как и нарастание лейкоцитоза, повышаются СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации, снижается число лимфоцитов, нарастают сдвиг белой крови влево и число молекул средней массы, отражающих нарастающую интоксикацию. Нередко возникает изменение функции почек из-за нарушения пассажа мочи. Метаболические нарушения проявляются в диспротеинемии, ацидозе, электролитном дисбалансе и т. д.
Стратегия лечения данной группы больных строится на органосохраняющих принципах операций, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому у каждой конкретной больной объем операции и время ее проведения должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток — особенно в тех случаях, когда имеется пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при дифференциальной диагностике от онкологического процесса. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия [1, 2].
Предоперационная терапия и подготовка к операции включают:
Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно ценно ввести одну суточную дозу антибиотиков на операционном столе сразу после окончания операции. Эта концентрация является необходимой в качестве барьера для дальнейшего распространения инфекции, так как проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо проходят эти барьеры беталактамные антибиотики (Цефобид, Роцефин, Фортум, Клафоран, Тиенам, Аугментин).
Послеоперационная терапия включает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками и в дальнейшем (по чувствительности). Курс лечения основывается на клинической картине, лабораторных данных, но не должен быть менее 7–10 дней. Отмена антибиотиков проводится по их токсическим свойствам, поэтому гентамицин чаще отменяется первым, после 5–7 дней, или заменяется на амикацин.
Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая, антианемическая терапия сочетаются с иммуностимулирующей терапией (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) [2, 9, 11].
Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации с целью профилактики рецидивов и восстановления специфических функций организма.
Литература
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва
Лечение воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин
Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) характеризуются различными проявлениями в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Эти условия имеют место во время послеродового или послеабортного периода, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении ВМК, гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностическом выскабливании) [1, 5].
Существующие естественные защитные механизмы, такие как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалищного содержимого, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции. В ответ на инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть «системным воспалительным ответом» [16, 17, 18].
Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие как агрегаты Т-лимфоцитов и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола, действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами [16].
Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой: тогда возникает метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия [12].
Клинические проявления острого эндометрита характеризуются уже на 3–4-й день после занесения инфекции повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом и увеличением СОЭ. Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс завершается, реже переходит в подострую и хроническую формы, еще реже, при самостоятельной и беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение [5, 12].
Лечение острого эндометрита вне зависимости от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.
Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя. Дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. В связи с частотой анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение метронидазола. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочтительнее цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, цефотаксим) по 1,0–2,0 г 3–4 раза в день в/м или в/в капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза/сут в/м + Метрогил по 100 мл в/в капельно.
Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1,0 г 6 раз/сут. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не должна быть менее 7–10 дней. В качестве профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250000 ЕД 4 раза в день или Дифлюкан по 50 мг/день в течение 1–2 нед внутрь или внутривенно [5].
Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать ряд инфузионных средств, например раствор Рингера–Локка — 500 мл, полиионный раствор — 400 мл, гемодез (или полидез) — 400 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл, 1% раствор хлористого кальция — 200 мл, Унитиол с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза/сут. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумин, протеин), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы или цельной крови, препаратов аминокислот [12].
Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем ВЧ или УВЧ, магнитотерапию, лазеротерапию.
Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит, грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще поражается только слизистая оболочка трубы, возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или в виде пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса рассасывается в результате лечения, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать и расплавлять все большие области малого таза, распространяясь на все внутренние гениталии и близлежащие органы [9, 10, 13].
Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника или пиоварий. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да и в этом нет необходимости. В настоящее время лишь у 25–30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных больных наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания клиники.
Острый сальпингоофорит лечится также антибиотиками (предпочтительнее фторхинолонами III поколения — Ципрофлоксацин, Таривид, Абактал), так как нередко он сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.
Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом его расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните остается или удовлетворительным, или средней тяжести. Температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы мало нарушается. При пельвиоперитоните, или местном перитоните, кишечник остается не вздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг формулы влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных [14, 15].
Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное — определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя такие препараты, как Роцефин, Цефобид, Фортум предпочтительнее.
«Золотым стандартом» при лечении сальпингоофорита из антибактериальной терапии является назначение Клафорана (цефотаксима) в дозе 1,0–2,0 г 2–4 раза/сут в/м или одну дозу в 2,0 г в/в в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза/сут (гентамицин можно вводить однократно в дозе 160 мг в/м). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением Метрогила в/в по 100 мл 1–3 раза/сут. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5–7 дней, назначая цефалоспорины II и III поколений (Мандол, Зинацеф, Роцефин, Цефобид, Фортум и другие в дозе 2–4 г/сут) [14].
При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса, и притом если возникает необходимость. Как правило, такой необходимости нет, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о прогрессии воспаления и возможном нагноительном процессе.
Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2–2,5 л с включением растворов гемодеза, Реополиглюкина, Рингера–Локка, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором Унитиола 5,0 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3 раза/сут в/в [14].
С целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) по 0,25 г/сут в течение 7–10 дней, а также в/в введение Реополиглюкина по 200 мл (2–3 раза на курс). В дальнейшем применяют целый комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапия, тиосульфат натрия, Гумизоль, Плазмол, Алоэ, ФиБС) [3, 15]. Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, обеспечивающий анальгезирующий, десенсибилизирующий, фибролитический эффекты, усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.
Среди 20–25% стационарных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки у 5–9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств [9, 13].
Можно выделить следующие положения, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:
Морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:
Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:
Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково, антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. В основе гнойных процессов стоит необратимый характер воспалительного процесса. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью, часто сопутствующими тяжелым нарушениям функции почек [3, 9].
Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как если таковое проводится, то оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушенных обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции [9].
Гнойные тубоовариальные образования представляют тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее можно выделить ряд характерных синдромов:
Клинически интоксикационный синдром проявляется в интоксикационной энцефалопатии, головных болях, тяжести в голове и тяжести общего состояния. Отмечаются диспептические расстройства (сухость во рту, тошнота, рвота), тахикардия, иногда гипертензия (или гипотензия при начинающемся септическом шоке, что является одним из ранних его симптомов наряду с цианозом и гиперемией лица на фоне резкой бледности) [4].
Болевой синдром присутствует почти у всех больных и носит нарастающий характер, сопровождается ухудшением общего состояния и самочувствия, отмечается болезненность при специальном исследовании, смещении за шейку матки и симптомы раздражения брюшины вокруг пальпируемого образования. Пульсирующая нарастающая боль, сохраняющаяся лихорадка с температурой тела выше 38°С, тенезмы, жидкий стул, отсутствие четких контуров опухоли, отсутствие эффекта от лечения — все это свидетельствует об угрозе перфорации или о наличии ее, что является абсолютным показанием для срочного оперативного лечения. Инфекционный синдром присутствует у всех больных, проявляясь у большинства высокой температурой тела (38°С и выше), тахикардия соответствует лихорадке, так же как и нарастание лейкоцитоза, повышаются СОЭ и лейкоцитарный индекс интоксикации, снижается число лимфоцитов, нарастают сдвиг белой крови влево и число молекул средней массы, отражающих нарастающую интоксикацию. Нередко возникает изменение функции почек из-за нарушения пассажа мочи. Метаболические нарушения проявляются в диспротеинемии, ацидозе, электролитном дисбалансе и т. д.
Стратегия лечения данной группы больных строится на органосохраняющих принципах операций, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому у каждой конкретной больной объем операции и время ее проведения должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток — особенно в тех случаях, когда имеется пограничный вариант между нагноением и острым воспалительным процессом или при дифференциальной диагностике от онкологического процесса. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия [1, 2].
Предоперационная терапия и подготовка к операции включают:
Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно ценно ввести одну суточную дозу антибиотиков на операционном столе сразу после окончания операции. Эта концентрация является необходимой в качестве барьера для дальнейшего распространения инфекции, так как проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо проходят эти барьеры беталактамные антибиотики (Цефобид, Роцефин, Фортум, Клафоран, Тиенам, Аугментин).
Послеоперационная терапия включает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками и в дальнейшем (по чувствительности). Курс лечения основывается на клинической картине, лабораторных данных, но не должен быть менее 7–10 дней. Отмена антибиотиков проводится по их токсическим свойствам, поэтому гентамицин чаще отменяется первым, после 5–7 дней, или заменяется на амикацин.
Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, ГБО, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая, антианемическая терапия сочетаются с иммуностимулирующей терапией (УФО, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) [2, 9, 11].
Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации с целью профилактики рецидивов и восстановления специфических функций организма.
Литература
В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва
Поликистоз яичников. Подходы к лечению
Поделиться:
В целом лечение синдрома заключается либо в достижении регулярности менструального цикла с помощью КОК (заодно это профилактика рака яичников и эндометрия и возможность не залететь, а забеременеть), либо в коррекции метаболических нарушений (ожирение, сахарный диабет, профилактика депрессии, тромбозов). И, конечно, при этом не забываем главную цель — благополучно родить здорового ребенка.
Гинеколог часто спрашивает женщин с СПКЯ: «А чего вы сами хотите?». Женщины, как правило, хотят всего и побольше: «Я хочу вылечиться,чтобы забеременеть! И чтобы лишних волос не было. И месячные регулярные. И вообще — можно побыстрее?». Врач реагирует на эти и другие запросы, предлагая и обосновывая схему лечения. Посмотрим, как это выглядит на практике.
Чего хочет женщина: «Хочу регулярные менструации и чтобы волосы в неправильных местах не росли»
Эта задача довольно проста, если женщина не планирует беременность в ближайшие пару-тройку лет.
Что предлагает врач: гормональное лечение
Здесь препаратами первого выбора будут комбинированные оральные контрацептивы. На фоне приема КОК менструальноподобные реакции станут регулярными и комфортными. Заодно мы предотвратим гиперплазию эндометрия с маточными кровотечениями и снизим риск развития рака эндометрия и яичников.
Предпочтительно использовать КОК с антиандрогенными свойствами. Это препараты, в состав которых входит ципротерона ацетат, дроспиренон, хромадинона ацетат (Диане-35, Ярина/Ярина Плюс, Мидиана, Белара). Препарат придется принимать длительно, поэтому необходимо учитывать существующие метаболические нарушения, риск венозных тромбозов и множество других факторов.
Если КОК противопоказаны (при СПКЯ врачу следует быть очень внимательным и отслеживать пациенток с ожирением, повышенным артериальным давлением, курящих, со случаями инсультов/инфарктов у родителей), то легких путей нет. Регуляцию цикла придется проводить с помощью циклического применения гестагенов, а с оволосением бороться с помощью монотерапии антиандрогенами. При этом необходима строжайшая контрацепция: беременность на фоне приема антиандрогенов недопустима.
Женщина упрямится: «Хочу забеременеть, но не хочу худеть»
Ожирение при СПКЯ бывает часто. Именно эти пациентки чаще всего обращаются к нам с жалобами на бесплодие — индекс массы тела выше 40, окружность талии 120 см, но: «Помогите, доктор, только на вас надежда. Уже у всех врачей была, пять лет не могу забеременеть, даже ЭКО уже два раза делала — ничего не помогает».
Что говорит врач: снижение веса обязательно
Ожирение — признанный фактор развития бесплодия и невынашивания. У пациенток с избытком массы тела достоверно чаще встречаются нарушения овуляторной функции. Это защитный барьер, выставленный матерью-природой, потому что беременность у таких женщин часто осложняется развитием тяжелейших поздних гестозов, угрожающих жизни матери и плода, и гестационного сахарного диабета.
Снижение веса на 5–10 % от исходного может привести к восстановлению овуляторных циклов и способности к зачатию (Консенсус по восстановлению фертильности у женщин с СПКЯ в Салониках, 2007 г.).
Худеть придется обязательно. Нельзя планировать беременность, страдая ожирением. Целевые параметры: ИМТ = 29,9, окружность талии менее 80 см. Если это недостижимо, а возраст супругов критический, необходимо добиться хотя бы нормализации артериального давления и обмена веществ.
Попытки забеременеть в период быстрого снижения массы тела вне зависимости от метода снижения веса нежелательны. Ограничение калорийности питания, увеличение физической нагрузки и использование препаратов для похудения на ранних сроках беременности могут серьезно повредить развитию плода. Снижать массу тела и менять образ жизни следует до наступления беременности, в идеале — до начала лечения бесплодия.
Чего хочет врач: «Хочу, чтобы у пациентки не было сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний»
Эта задача намного сложнее. В первую очередь потому, что эта цель больше тревожит врача, чем пациентку, а прикладывать усилия придется именно женщине. К сожалению, женщины до поры до времени ассоциируют избыточный вес только с внешней привлекательностью, считая, что это их личное дело.
Что предлагает врач: контроль давления, холестерина, уровня глюкозы
Первая линия терапии у женщин с избыточной массой тела и ожирением — изменение образа жизни. Не получится обойтись только диетами. Непременно придется идти в спортзал, чтобы под руководством жестокого тренера физическая нагрузка была достаточной. Не менее важно и увеличить общую физическую активность: ходить пешком по лестницам, ходить пешком на работу и с работы (начиная от 1-2 остановок и постепенно увеличивая длину маршрута), завести собачку и не только бродить с ней вокруг дома по 15 минут утром и вечером, а начать ездить на выставки и увлечься собачьими видами спорта.
Волшебной таблетки все еще нет. Метформин, который пытались применять у пациенток с ожирением и СПКЯ с середины 90-х годов ХХ века, снижает риск развития сахарного диабета всего на 16 %, а модификация образа жизни — на 32 %. Сегодня этот препарат назначается по строгим показаниям: при доказанной инсулинрезистентности в случаях, когда изменения образа жизни оказалось недостаточно.
Прогноз зависит от возраста, веса и артериального давления: чем старше, толще и выше, тем более тщательно придется выполнять рекомендации.
Пациентка торопится: «Я уже похудела и выполняю все ваши дурацкие рекомендации, но забеременеть не получается. Давайте что-то делать!»
Если другие причины бесплодия исключены, пациентка подготовлена к беременности, можно смело переходить к активным действиям.
Что предлагает врач: три линии терапии
Первая линия — стимуляция овуляции Кломифеном. Кломифен (клостилбегит) хорошо изучен, доступен по цене, риски невелики. Максимально проводится 12 лечебных циклов, но не более 6 циклов подряд. Однако после шести неуспешных попыток правильнее перейти к плану Б.
План Б, или вторая линия терапии предполагает два примерно равнозначных варианта: продолжить стимуляцию овуляции более мощными средствами, или отправляться в операционную.
Если пациентке ближе мысль о медикаментозном лечении, врач может предложить стимуляцию гонадотропинами (например, Гонал-Ф). Пациенткам с СПКЯ стимуляцию проводят в маленьких дозах, для того, чтобы получить только один лидирующий фолликул.
К сожалению, так получается далеко не всегда, и в рост может пойти целая группа фолликулов. Это чревато не только многоплодными беременностями, но и развитием синдрома гиперстимуляции яичников, вплоть до скопления жидкости в брюшной и грудной полости с болями в животе, рвотой, диареей, одышкой. Таким пациенткам требуется срочная госпитализация.
Хирургическое лечение СПКЯ имеет свои традиции — еще 80 лет назад Штейн и Левенталь успешно помогали пациенткам забеременеть, выполняя клиновидную резекцию яичников.
Сегодняшние лапароскопические операции (электрокаутеризация, лазерный дриллинг и множественная биопсия яичников), значительно более безопасны и реже оставляют после себя спаечный процесс. Однако хирургическое лечение все равно не является основным. Оно показано только если не сработала первая линия терапии или если есть подозрения на непроходимость труб, спаечный процесс в малом тазу, эндометриоз в сочетании с СПКЯ и бесплодием.
И наконец, третья линия терапии — вспомогательные репродуктивные технологии. Если не помогает ни модификация образа жизни, ни Кломифен, ни лапароскопическая операция, остается только использовать методы экстракорпорального оплодотворения. При ановуляторном бесплодии в сочетании с непроходимостью маточных труб, выраженным эндометриозом, необходимостью генетической предымплантационной диагностики и/или мужским фактором бесплодия ничего другого и не остается.
СПКЯ — не приговор. Даже при длительном отсутствии овуляций, один-два раза в год овуляция может «стрельнуть». У меня есть пациентки с подтвержденным диагнозом, которые легко родили двух детей и тщательно предохраняются, веря, что «залет» возможен при малейшей погрешности. Важно другое: незапланированная беременность при некомпенсированных симптомах поликистоза яичников грозит женщине и плоду самыми разными проблемами. Именно поэтому так важно разумно планировать свою жизнь, заранее готовясь к желанным беременностям и тщательно предупреждая нежеланные.
Товары по теме: [product](Диане-35), [product](Ярина), [product](Ярина Плюс), [product](Мидиана), [product](Белара), [product](Кломифен), [product](клостилбегит), [product](Гонал-Ф), [product](метформин)
Воспаление яичников у женщин
Содержание:
Воспаление яичников или оорфит – сложное гинекологическое заболевание, при котором прогрессируют инфекционные процессы в придатках яичников. Болезнь коварна тем, что на начальных стадиях развития ярковыраженная клиническая картина отсутствует. Периодически могут беспокоить тянущие боли в нижней части живота, на которые большинство не обращают внимания. Поэтому воспаление яичников у женщин тяжело диагностировать вовремя, в результате чего патология принимает хроническое течение, от которого полностью избавиться практически невозможно. Лечение проводится консервативным способом и основывается на приеме антибиотиков широкого спектра действия. Предотвратить рецидивы помогут простые правила профилактики, которые должна соблюдать каждая женщина, столкнувшаяся с этой неприятной проблемой хотя бы раз в жизни.
Разновидности заболевания
Яичники – парный орган, который сам по себе заболевает крайне редко. В основном причиной воспалительного осложнения является инфекционная патология сопутствующего органа:
Реже инфекция проникает в парный орган лимфогенным путем или кровотоком, например, при аппендиците, ангине, запущенном кариесе.
С учетом характера течения и клинической картины проявления, различают такие виды оорфита:
Острый. Проявляется острой, ярко выраженной симптоматикой. Женщину беспокоит сильная боль в нижней части живота, распространяющаяся в область паха, отдающая в прямую кишку. Острое воспаление яичников у женщин приводит к резкому повышению температуры, кроме этого прогрессируют симптомы интоксикации, из влагалища появляются гнойные или скуровично-гнойные выделения неприятного запаха.
Хронический. Зачастую возникает на фоне не долеченного острого оорфита. Хронические течение сопровождается эпизодами ремиссий и обострений, которые могут повторяться 3 – 5 раз в год. Хронизация приводит к необратимым последствиям, в результате которых в яичниках развиваются дистрофические изменения, нередко приводящие к бесплодию.
Подострый. Течение схоже с острым воспалением, однако в этом случае симптоматика выражена не столь ярко.
С учетом места локализации воспалительного процесса, различают такие формы оорфита:
Правосторонний. Инфекционно-воспалительный процесс локализуется в правом яичнике. Патологическая симптоматика сосредоточена в правой стороне живота.
Левосторонний. Воспаление левого яичника проявляется болезненностью в нижней части живота слева.
Двухсторонний. Патологические процессы поразили правый и левый яичники. Это опасное состояние, которое нередко сопровождается серьезными осложнениями и приводит к женскому бесплодию.
Преимущества МЦ «ЗДОРОВАЯ СЕМЬЯ»
Основные признаки заболевания
У патологии нет специфических симптомов, что существенно усложняет ее диагностику. В результате инфекционный процесс распространяется на здоровые ткани, поверхность которых деформируется, покрывается спайками и рубцами. В запущенных случаях патологические изменения затрагивают внутренние органы, расположенные в брюшной полости. Поэтому если женщина заметила у себя подозрительную симптоматику, нехарактерную привычному состоянию, лучше не ждать, пока самочувствие нормализуется само по себе, а как можно скорее посетить врача и сдать анализы.
Болезненность внизу живота
Этот признак в основном сопровождает острые воспалительные процессы. Инфицирование приводит к отеку и увеличению яичников в размерах, из-за чего рядом расположенные нервные волокна сдавливаются и раздражаются. Это влечет за собой болезненный дискомфорт разной степени интенсивности. Места локализации болей:
поясничный отдел позвоночника;
внутренняя поверхность бедер.
Если наблюдается хроническое воспаление левого яичника или правого, сначала боль локализуется в соответствующей стороне больного органа. Но по мере прогрессирования воспаления болевой синдром распространяется на всю область брюшной полости.
Повышение температуры тела
Стремительный рост температурного показателя – характерный признак прогрессирующего инфекционно-воспалительного процесса. Лихорадка – естественный иммунный ответ организма на внедрение чужеродной инфекции. При повышении температуры обеспечиваются неблагоприятные условия, подавляющие активную жизнедеятельность болезнетворных организмов.
Нарушение работы системы пищеварения
Прогрессирование инфекции в организме приводит к тяжелой интоксикации, которая становится основной причиной нарушения функционирования органов пищеварительной системы. Отравление продуктами распада жизнедеятельности болезнетворной микрофлоры вызывает такую патологическую симптоматику при оорфите:
тошнота, сопровождающаяся приступами рвоты;
Часто такие симптомы делают смазанной истинную клиническую картину заболевания. Больной кажется, что у нее отравление, от которого она начинает принимать соответствующие препараты, не спеша обращаться за врачебной помощью. Однако при воспалении яичников прием абсорбентов не приносит должного эффекта, симптоматика стремительно усугубляется, что должно насторожить женщину.
Неприятные выделения из половых путей
Если у женщины нет никаких проблем со здоровьем органов репродуктивной системы, ее влагалищное отделяемое не имеет посторонних включений и неприятного запаха. При бактериальном воспалении яичников характер выделений меняется и по нему можно определить, что с организмом что-то не так.
Патологические выделения при оррфите бывают:
Гнойные. Наличие гнойных включений во влагалищном отделяемом – признак присоединения бактериальной инфекции и прогрессирования осложнений. Если лечение болезни отсутствует, возрастает риск развития сепсиса и распространения инфекции по всему организму, что очень часто становится причиной летального исхода.
Серозные. Беспокоят при поражении тканей яичников вирусной инфекцией, которая затрагивает тело и шейку матки.
С кровавыми включениями. Присутствие во влагалищных выделениях сгустков крови говорит о нарушении целостности кровеносных сосудов, расположенных в органе.
Нарушения менструального цикла
Сбои в менструальном цикле могут указывать на различные гинекологические патологии. При воспалении яичников нарушения менструального цикла проявляются таким образом:
полное отсутствие менструальных кровотечений;
обильные или скудные кровотечения;
продолжительные перерывы между месячными;
острые, интенсивные боли в нижней части живота.
Такие нарушения возникают в результате сбоев в работе яичников из-за воспаления и развития гормонального дисбаланса.
Боль во время полового контакта
Воспаление органов репродуктивной системы приводит к образованию отека, в результате которого яичники увеличиваются в размерах, сдавливая и раздражая рядом расположенные нервные структуры. При оорфите женщину беспокоит острая боль, которая усиливается во время полового акта.
Болезненность при половом акте может быть связана с недостатком вагинальной смазки, которая перестает вырабатываться в достаточном количестве в результате гормонального дисбаланса.
Гормональные нарушения
Дисфункция яичников, вызванная инфекционными процессами, приводит к гормональному дисбалансу, при котором в организме наблюдается дефицит таких важных женских гормонов, как:
Заподозрить у себя гормональные нарушения можно по таким симптомам:
снижение сексуального влечения;
резкие перепады настроения;
беспричинные скачки артериального давления;
увеличение веса при привычном рационе;
Гормональные сбои чаще всего наблюдаются при двустороннем оорфите хронического течения. В этом случае откорректировать патологию поможет длительное, комплексное лечение, проводимое под строгим наблюдением врача.
Бесплодие
Нередко длительный воспалительный процесс в яичниках становится причиной нарушения созревания яйцеклетки. Зачать ребенка не удается, если к оорфиту присоединилось воспаление фаллопиевой трубы. Прогрессирование патологии приводит к сужению просвета маточной трубы, что при отсутствии лечения рано или поздно приводит к непроходимости, которая и становится основной причиной бесплодия.
Воспаление яичников при беременности
Оорфит существенно снижает шансы зачать и благополучно выносить ребенка. При хроническом течении воспалительного процесса образуются спайки и рубцы, которые препятствуют нормальному передвижению сперматозоидов по маточным трубам и оплодотворению яйцеклетки. Поэтому еще на этапе планирования беременности необходимо диагностировать и вылечить заболевание. Как только функция яичников восстановится, женщина сможет без проблем забеременеть и выносить здорового ребенка.
Воспаление яичников в период менопаузы
Женщины, которые находятся в периоде менопаузы, не меньше других подвержены инфекционно-воспалительным осложнениям, поражающим яичники и рядом расположенные органы репродуктивной системы. В этот период слизистый слой влагалища становится тонким, из-за чего перестает полноценно выполнять свои защитные функции. Инфекции, попавшие во влагалище, могут беспрепятственно распространяться на соседние ткани, поражая репродуктивные органы, вызывая воспаления и сопутствующие осложнения.
Лечение заболевания
Перед тем, как начать лечить воспаление яичников у женщин, врач должен подтвердить диагноз, установить локализацию патологического процесса и выяснит причины заболевания. Поэтому после сбора анамнеза и гинекологического осмотра дается направление на диагностическое обследование, включающее:
исследование мазков на микрофлору;
УЗИ органов, которые расположены в малом тазу;
Острый оорфит купируется с помощью антибиотиков, которые для каждого отдельного случая подбираются индивидуально, с учетом вида возбудителя и его чувствительности к конкретному препарату. Усилить эффект системных антибиотиков помогут вагинальные суппозитории, обладающие противомикробным, успокаивающим, регенерирующим действием.
Для устранения патологической симптоматики назначаются такие группы препаратов:
Улучшить эффект медикаментозного лечения помогут физиотерапевтические процедуры:
Чтобы предотвратить повторное воспаление яичников, после полного излечения важно соблюдать всем доступные правила профилактики:
соблюдать правила интимной гигиены;
вести защищенную половую жизнь, используя барьерные методы контрацепции;
вовремя лечить инфекции мочеполовой системы;
поддерживать иммунитет на высоком уровне.
Стоимость лечения воспаления яичников
Воспаление яичников у женщин симптомы и лечение индивидуальны, нередко сопровождается серьезными осложнениями, вплоть до женского бесплодия. Поэтому оорфит важно диагностировать и вылечить на ранних стадиях, пока патологический процесс не распространился на соседние ткани и не деформировал их. Наши специалисты помогут быстро определить диагноз и назначат максимально эффективную терапию, которая поможет полностью восстановиться и предупредить негативные последствия.
Чтобы уточнить стоимость лечения оорфита и записаться на прием к специалисту клиники «Здоровая семья», позвоните по номеру +7 (495) 185 93 07 либо закажите обратный звонок. Как только менеджеры увидят запрос, они сразу свяжутся с вами и проконсультируют по всем интересующим вопросам.
