Внебольничная пневмония в начале ХХI века: плата за жизнь в большом городе
Для того чтобы хорошо оценить новое, необходимо, прежде всего, понять и оценить старое. И. П. Павлов
Для того чтобы хорошо оценить новое, необходимо, прежде всего, понять и оценить старое. И. П. Павлов
В эпоху глобализации медицинских знаний и беспрецедентного развития антибактериальной фармакотерапии пневмония остается важнейшим социально-значимым инфекционным заболеванием городского населения всех возрастов и профессий.
Пневмония — острое инфекционное заболевание, основным общепатологическим признаком которого является воспаление дистальных отделов дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванное бактериями, вирусами, грибами и простейшими.
Клинико-морфологические проявления пневмонии зависят от возбудителя, иммунного статуса организма, морфологических особенностей воспалительной реакции и объема поражения легочной ткани. При этом наблюдается полнокровие капилляров, возникает повреждение эндотелия, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, быстрому накоплению в альвеолах эритроцитов, нейтрофилов, фибрина. В некоторых случаях возникает некроз ткани с формированием абсцесса, отграничиваемого грануляционной тканью и макрофагами. Среди пневмоний выделяют долевые, бронхопневмонии и интерстициальные.
В соответствии с рабочей классификацией принято выделять следующие виды пневмонии:
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям городского населения. По данным научных исследований, общее число ежегодно болеющих ВП в России превышает 1 500 000 человек. Между тем, согласно официальным статистическим данным, число новых случаев всех заболеваний органов дыхания, например, в 2004 году составило всего 41 946 человек или 294,0/1000 чел взрослого населения России (Федеральная служба государственной статистики России — Росстат). Такое несоответствие данных является результатом принятого в России статистического учета только тех случаев ВП, которые стали основным заболеванием — причиной обращения за медицинской помощью или причиной летального исхода, то есть преимущественно случаев ВП у молодых больных, с неотягощенным коморбидным фоном. Так, например, по данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, в 1999 году среди лиц в возрасте 18 лет было зарегистрировано 440 049 (3,9%) случаев ВП. В 2000–2003 годах заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы превышала 40% (отчеты медицинской службы МО РФ). Между тем во взрослой популяции частота ВП оказывается наибольшей именно у лиц пожилого и старческого возраста и составляет 22–51% против 5–12% у молодых (L. Smeeth et al.).
Очаговая инфильтрация легочной ткани и, по крайней мере, два из ниже перечисленных симптомов:
Заболеваемость и смертность от внебольничной пневмонии варьируют в различных популяциях и зависят от целого ряда факторов, ухудшающих прогноз. Общая летальность при ВП, по данным литературы, варьирует в пределах 5–7%. У лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний летальность при ВП оказывается не более 1–3%. Летальность у госпитализированных пациентов составляет 8–14%. В старших возрастных группах, у пациентов с сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания), а также при тяжелой ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ > 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) летальность достигает 15–30%. В мегаполисах России пневмония является причиной 10% летальных исходов. В Москве смертность от пневмонии составляет около 20/100 тыс. взрослого населения или около 1,7% всех летальных исходов (Мосгорстат, 2004).
Летальная пневмония в большинстве случаев является смертельным осложнением и очень часто не диагностируется при жизни больного. В случаях смерти вне стационара частота расхождения диагноза при пневмонии достигает 67%.(рис 1).
Рис 1. Эпидемиология летальной пневмании в Москве.
Согласно собственным данным, пневмония является причиной летального исхода около 17% больных в группе терапевтических нозологий.(рис 2)
Из 173 (16,8%) случаев в 54% летальная пневмония имела место у женщин, средний возраст которых превышал 70 лет. При аутопсии в 58% случаев летальная пневмония была расценена как смертельное осложнение, 15% — как основное заболевание— причина летального исхода, а в 27% случаев была верифицирована инфарктная пневмония.
У 42% умерших от пневмонии диагноз основного заболевания (основное+ фоновое заболевания) после аутопсии включал более 3, в 25% — более 4, в 10% — более 5 нозологий. Более чем в половине случаев пневмония оказалась смертельным осложнением заболеваний сердца и сосудов, а почти в 20% случаев развилась на фоне хронической алкогольной интоксикации.(рис 3)
Рисунок 3. Частота выявления пневмании у умерших от разных заболеваний.
Согласно клиническим данным, с хронической алкогольной интоксикацией, острым отравлением этанолом и алкогольным синдромом отмены были тесно связаны около 39% случаев летальной пневмонии, причем в 23% случаев пневмония была долевой 9. (рис 4, 5)
Рисунок 4. Клинико-морфологические формы летальной пневмонии в многопрофильном стационаре.
Рисунок 5. а)Двухсторонняя крупозия нижнедолевая пневмония б) окраска гематокселином и зозизном, х 200
Возраст больных, умерших от пневмонии на фоне ХАИ, составил 45,8 ± 9 лет (М±SD), и большинство пациентов были мужчины. Все больные были госпитализированы по каналу СМП на 4–9 сутки от начала заболевания, и почти у половины появлению симптомов ВП предшествовало прекращение запоя. Печально, что хроническое злоупотребление алкоголем как предиктор неблагоприятного прогноза ВП не было отмечено ни у одного пациента. В процессе лечения в 22% случаях долевой пневмонии развился плеврит, а в 33% всех случаев— ранняя деструкция ткани легкого. На этапе госпитализации состояние всех больных было расценено как тяжелое, и они были госпитализированы в ОИТ. Стандартный режим антибактериальной терапии включал: ципрофлоксацин+ цефотаксим + метронидазол в/в.
В 57% случаев летальная пневмония была верифицирована как осложнение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая также была основной составляющей полипатии и как основное заболевание конкурировала с цереброваскулярной болезнью и хроническими формами ИБС. Средний возраст больных с ССЗ составил 76,2±5 лет. Более 50% больных были госпитализированы более чем через 7 дней от начала ВП, но в направительном диагнозе ВП была указана только в 11% случаев. В сопроводительных документах полностью отсутствовала информация о догоспитальном антибактериальном лечении. Между тем более 70% больных принимали антибактериальные препараты более 2 раз в течение последнего года амбулаторно и каждый раз — во время стационарного лечения в связи с обострением ССЗ или ХОБЛ, а прививки от гриппа в прошедшем году получили только 3 больных с ХОБЛ и 2 больных с ССЗ.
На этапе госпитализации только у 27% больных имела место характерная клиническая картина ВП. В остальных случаях тяжесть состояния была обусловлена декомпенсацией основного заболевания: CCЗ или ХОБЛ или отражала интоксикацию различной степени тяжести. Таким образом, изначально в подавляющем большинстве случаев ВП на фоне ССЗ либо не диагностирована, либо не была квалифицирована как тяжелая, что и нашло отражение в режиме антибактериальной терапии. При состоянии больных средней тяжести больные с ВП в большинстве случаев получали монотерапию: ампициллин или цефазолин или цефотаксим в/м или ципрофлоксацин внутрь. При оценке состояния больного как тяжелое больной получал комбинированное антибактериальное лечение: ципрофлоксацин + цефоперазон или ципрофлоксацин + метронидазол в/в.
Оказание медицинской помощи в соответствии с современными рекомендациями по диагностике и лечению в значительной степени нивелирует влияние факторов негативного прогноза и улучшает исходы внебольничной пневмонии. Основой современного алгоритма лечения ВП являются три этапа:
Согласно консенсусу клинических рекомендаций, выполнение 2 и 3 задач сегодня безусловно базируется на стратификации больных с ВП на основании такого важнейшего критерия, как предполагаемый возбудитель (табл. 1, стр. 48).
Отнесение больного к одной из указанных групп является основанием выбора эмпирической антибактериальной терапии (табл. 2–4, стр. 48). Таким образом, средне-тяжелый кардиологический больной в условиях стационара, обладающий высоким риском раннеприобретенной нозокомиальной инфекции, должен получать терапию респираторными фторхинолонами (мокси- или левофлоксацин), в/в или комбинацией бета-лактам + макролид, в/в в режиме ступенчатой терапии (IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID. 2007).
К сожалению, на практике доступность клинических рекомендаций и стандартизация подходов к диагностике и лечению не всегда приводят к улучшению исходов ВП. По нашим данным, важнейшим дефектами медицинской помощи являются трудности в диагностике и оценке тяжести и выявлении факторов негативного прогноза при ВП у пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения. В большинстве случаев эти диагностические проблемы являются результатом неправильной трактовки клинических и эпидемиологических данных и приводят к позднему началу и неверному выбору эмпирической антибактериальной терапии. Еще одним не менее важным фактором, влияющим на исход ВП у пожилых и отягощенных полиорганной недостаточностью больных, является оценка анамнеза предшествовавшей антибактериальной терапии и уровня резистентности возбудителя к проводимому лечению. Понятно, что эта задача требует более углубленного и детального рассмотрения и только в клинических условиях.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент,А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, МГМСУ, Москва
Что такое пневмония? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Макарова Е. А., пульмонолога со стажем в 12 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Пневмония, или воспаление лёгких(Pneumonia) — вариант острой респираторной инфекции, поражающей лёгочную ткань. Лёгкие состоят из небольших мешотчатых образований (альвеол), которые в ходе акта дыхания здорового человека должны наполняться воздухом. При пневмонии альвеолы заполнены жидкостью (экссудатом) и гноем, которые ухудшают газообмен. [1]
Внебольничная пневмония (ВП) — это острое инфекционное заболевание, особенно часто встречающееся среди жителей городов. По статистике, предоставленной разными авторами, в России пневмонией ежегодно заболевает около 1 500 000 человек. В структуре смертности на долю пневмоний в России в 2015 году приходилось до 50% (в группе болезней органов дыхания), в 2016 году смертность от этого заболевания достигла 21 на каждые 100 тысяч жителей. [2]
Факторы риска
Наибольшему риску развитию пневмонии подвержены:
К другим факторам риска относятся:
Заразна ли пневмония
Пневмонию может вызывать множество различных микроорганизмов. Многие из них передаются от человека к человеку, однако не у всех при воздействии одних и тех же микробов развивается пневмония.
Как передаётся пневмония
Вирусы и бактерии, приводящие к развитию пневмонии, могут передаваться воздушно-капельным и контактно-бытовым путём. Грибковая пневмония обычно развивается, когда люди вдыхают микроскопические частицы грибка из окружающей среды.
Симптомы пневмонии
Переохлаждение организма нередко становится причиной, запускающей процесс развития воспаления лёгких у взрослых. Затем последовательно появляются симптомы заболевания.
Как распознать симптомы пневмонии:
Признаки пневмонии у взрослого:
Признаки пневмонии у ребёнка
У детей симптомы пневмонии обычно выражены сильнее — они болеют с более высокой температурой, при которой могут развиться фебрильные судороги. Кроме того, дети, особенно совсем маленькие, зачастую плохо умеют откашливать мокроту, поэтому не всегда удаётся заметить её гнойный характер — жёлтый или зелёный цвет и неприятный запах.
Патогенез пневмонии
Ведущие механизмы, которые приводят к развитию ВП:
Стартовым импульсом развития пневмонии лёгких становится прикрепление (адгезия) микробных агентов к поверхностной мембране клеток эпителия бронхов, особенно при предшествующей дисфункции реснитчатого мерцательного эпителия и изменении мукоцилиарного клиренса.
Следующим шагом в образовании воспаления является размножение микробного агента в клетках бронхиального эпителия. Нарушение целостности мембраны этих клеток приводит к интенсивной продукции биологически активных веществ — цитокинов. Они вызывают направленное движение (хемотаксис) макрофагов, нейтрофилов и целого ряда иных клеток в область воспаления.
На следующих стадиях воспалительного процесса очень значимую роль играет последовательное проникновение (инвазия), жизнедеятельность микроорганизмов внутри клеток и продукция токсинов. Все эти процессы в итоге заканчиваются экссудативным воспалением внутри альвеол и бронхиол. Наступает фаза клинических проявлений болезни. [4]
Классификация и стадии развития пневмонии
В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе «Х. Болезни органов дыхания» выделяют следующие виды пневмонии:
Данная классификация построена по этиологическому принципу, то есть основывается на виде возбудителя, послужившего причиной воспаления лёгких. [5]
Также отдельно выделяют аспирационную пневмонию, которая возникает при вдыхании или пассивном попадании в лёгкие различных веществ в большом объёме, чаще всего — рвотных масс, которые вызывают воспалительную реакцию.
К аспирационной пневмонии приводят:
Особенности лечения аспирационной пневмонии — использование эндоскопических методов промывания и очищения дыхательных путей, антибактериальных и отхаркивающих препаратов.
В современной клинической практике самой популярной является классификация, учитывающая три основных фактора: условия появления пневмонии, особенности инфицирования лёгочной ткани и статус иммунной системы пациента. В этом аспекте очень важно отличать внебольничную пневмонию (ВП) и внутрибольничную пневмонию (нозокомиальную, НП), поскольку концепции их лечения разнятся. Внебольничной считают пневмонию, развившуюся за пределами стационара либо выявленную в первые 48 часов после госпитализации в стационар. С 2005 года ряд авторов выделяет пневмонию, связанную с медицинским вмешательством. [6]
Признаки внебольничной, внутрибольничной (нозокомиальной) и связанной с оказанием медицинской помощью пневмонии
Осложнения пневмонии
Многие авторы выделяют две категории осложнений, развивающихся при пневмонии — «лёгочные» и «внелёгочные».
К «лёгочным» осложнениям относятся:
«Внелёгочными» осложнениями являются:
В настоящее время такое деление представляется весьма условным, поскольку интоксикационный синдром при пневмонии распространяется на весь организм.
Плеврит — воспалительное заболевание, при котором в плевральной полости скапливается избыточное количество жидкости. Наблюдается особенно часто при бактериальной и вирусной природе возбудителя.
Абсцесс лёгкого — патологический инфекционный процесс, проявляющийся образованием в лёгочной ткани более или менее ограниченной полости (> 2 см в диаметре) из-за местного отмирания тканей и последующего гнойного распада. Очень часто к развитию абсцессов приводит инфицирование анаэробными микроорганизмами.
Эмпиема плевры — скопление гноя в плевральной полости, довольно часто становится крайне неблагоприятным исходом течения экссудативного плеврита.
Острая дыхательная недостаточность — резкое нарушение дыхания, при котором уменьшается транспорт кислорода в лёгкие, а обеспечение должного газового состава артериальной крови становится невозможным. В результате недостаточного поступления кислорода наступает «кислородное голодание» (гипоксия). Значительный дефицит кислорода угрожает жизни больного и может потребовать развёртывания мероприятий неотложной интенсивной терапии.
Сепсис — является самым грозным и тяжёлым осложнением пневмонии. Он развивается при проникновении инфекционного агента в кровь, и далее происходит его циркуляция по кровяному руслу. Особенность сепсиса заключается в образовании гнойных очагов во всём теле. Клинические проявления сепсиса очень яркие: температура тела повышается до фебрильных цифр, возникает тяжёлый синдром интоксикации, проявляющийся головной болью, тошнотой, рвотой, реже диареей, кожа становится «землистого» оттенка).
ДВС-синдром — патология со стороны системы гемостаза (свёртывающей и противосвёртывающей системы крови), приводящее к изменению нормальной микроциркуляции в сосудистом русле за счёт массивного кровотечения с одновременным образованием тромбов. [7]
Диагностика пневмонии
Диагностические исследования при ВП направлены на уточнение диагноза, определение возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, а также на обнаружение осложнений.
Алгоритм диагностики при подозрении на ВП включает:
Диагноз ВП является доказанным при выявлении у пациента очаговой инфильтрации лёгочной ткани, подтвержденной рентгенологически и, как минимум, двух из перечисленных ниже признаков:
Важно! При отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких диагноз «ВП» считается неуточненным. При этом диагноз «Пневмония» может быть обоснован данными эпиданамнеза (истории болезни), наличием соответствующих жалоб и местных проявлений. [3]
Очень важным моментом в диагностике пневмоний является использование метода пульсоксиметрии. Во всех клинических рекомендациях озвучена необходимость измерения сатурации у каждого пациента с воспалением лёгких. [9]
В настоящий момент существует целый ряд диагностических приёмов, позволяющих разделить все ВН на две категории — тяжёлые и нетяжёлые. Так, главной задачей шкал оценки тяжести (бальных систем) является выявление пациентов с неблагоприятным прогнозом и высоким риском осложнений. [8] Примеры таких шкал являются:
После определения степени тяжести лечащий врач принимает решение о месте лечения — амбулаторное наблюдение или госпитализация.
Как отличить воспаление лёгких от ОРВИ, гриппа и бронхита
Чтобы отличить воспаление лёгких от сезонных ОРВИ, гриппа и бронхита необходима визуализация лёгких — рентгенография органов грудной клетки, цифровая флюорография или компьютерная томография органов грудной клетки. Эти методы позволяют обнаружить инфильтраты в лёгочной ткани.
Лечение пневмонии
Какой врач лечит заболевание
Пневмонию лечит терапевт или пульмонолог.
Когда обратиться к врачу
К врачу следует обратиться при появлении проблем с дыханием, болях в груди, постоянной лихорадке (свыше 38 °C) и кашля, особенно с мокротой.
Показания при заболевании
Лечение пациентов с ВП является комплексным и основывается на нескольких базовых принципах:
Чрезвычайно важным является своевременное обнаружение и лечение декомпенсации или обострения сопутствующих заболеваний, так как их наличие/тяжесть может кардинальным образом влиять на течение пневмонии. [10]
Антимикробные препараты
Важно! Антибактериальная терапия (АБТ) может быть назначена только врачом, в противном случае резко возрастает риск лекарственной устойчивости (резистентности) микроорганизмов.
Основные группы антимикробных препаратов, используемых при лечении пневмонии:
В некоторых случаях при наличии особых показаний могут быть использованы препараты других групп (тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, ванкомицин, линезолид).
При вирусных пневмониях (как правило, ассоциированных с вирусом гриппа) наибольшее значение имеют ингибиторы нейраминидазы (оселтамивир и занамивир), которые обладают высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б.
При лечении амбулаторных пациентов предпочтение отдают пероральным антибиотикам (обычно в таблетированной форме). При лечении пациентов в стационаре используют ступенчатый подход: начинают с парентерального введения антибиотиков (предпочтителен внутривенный путь), в дальнейшем по мере клинической стабилизации пациента переводят на пероральный приём (таблетки).
Длительность антимикробной терапии нетяжёлой ВП определяется индивидуально, при тяжёлой ВП неуточнённой этиологии — продолжается как минимум 10 дней. Осуществление более длительных курсов АБТ (от 14 до 21 дней) рекомендовано только при развитии осложнений болезни, наличии очагов воспаления за пределами лёгочной ткани, инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами (P.aeruginosa).
В клинической практике очень важным является решение о возможности прекращения АМТ в нужный момент. Для этого разработаны критерии достаточности:
Респираторная поддержка
Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является ведущей причиной смерти пациентов с ВП, поэтому адекватная респираторная поддержка — важнейший компонент лечения таких пациентов (конечно же, в совокупности с системной антибиотикотерапией). Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО2 [4]
Кислородотерапия проводится в случае умеренной нехватки кислорода в крови при помощи простой носовой маски или маски с расходным мешком.
Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) используется в том случае, если даже при ингаляциях кислородом целевой уровень насыщения крови кислородом не достигается.
Показания к ИВЛ при ОДН на фоне ВП:
Неантибактериальная терапия
Представлена тремя основными классами препаратов:
Глюкокортикостероиды
Вопрос о назначении ГКС рассматривается в первую очередь при тяжёлой ВП, которая осложнена септическим шоком. ГКС способствуют ограничению разрушающего влияния системного воспаления с помощью различных геномных и негеномных эффектов.
Иммуноглобулины
Применение ИГ при терапии инфекций, осложнённых сепсисом, основано на разнообразных эффектах: от нейтрализации бактериальных токсинов до восстановления реактивности клеток при феномене «иммунного паралича».
В лечении сепсиса наиболее эффективны поликлональные ИГ, которые по сравнению с плацебо снижают относительный риск смерти. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентами с тяжёлой ВП, осложнённой сепсисом нецелесообразно.
Иммуностимуляторы
Интерес к этим препаратам связан с их способностью усиливать фагоцитоз, образование и созревание нейтрофилов. Однако в связи с отсутствием убедительной доказательной базы на текущий момент они практически не используются в рутинной практике.
Противопоказания при заболевании
При пневмонии крайне не рекомендуется заниматься самолечением, особенно с использованием антибиотиков. В настоящий момент существует много групп антибактериальных препаратов, для подбора адекватной терапии врач задаст несколько вопросов об истории заболевания, лекарственной непереносимости, предыдущем использовании антибиотиков и о том, какие ещё препараты пациент принимает регулярно. В остром периоде заболевания рекомендовано воздержаться от активного использования физиотерапевтических методов лечения, особенно связанных с нагреванием тканей.
Прогноз. Профилактика
Благоприятный или неблагоприятный исход при ВП зависит от нескольких факторов:
Риск смерти минимален у пациентов молодого и среднего возраста с нетяжёлым течением ВП и не имеющих сопутствующие заболевания. У пациентов пожилого и старческого возраста существует риск летального исхода при наличии значимой сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, диабет, хроническая сердечная недостаточность), а также в ситуациях развития тяжёлой ВП.
Основная причина смерти больных с тяжёлой ВП — устойчивая нехватка кислорода, септический шок и недостаточность всех органов и систем. Согласно исследованиям, основными факторами, связанными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжёлой ВП, являются:
Говоря о России, отдельно следует упомянуть позднее обращение пациентов за квалифицированной медицинской помощью. Это становится дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода.
Как предотвратить пневмонию
В настоящий момент во всём мире доступны весьма эффективные средства, позволяющие защитить себя и своих близких от этого грозного заболевания — пневмококковые и гриппозные вакцины.
С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмоний, у взрослых используются две вакцины:
Все пациенты с высоким риском пневмоний должны быть защищены такими вакцинами. [11]
Воспаление лёгких или пневмония – вирусное заболевание, которое поражает лёгочную ткань и препятствует нормальному кислородному обмену между воздухом и кровью. Воспалительные выделения, которые попадают в альвеолы, не позволяют организму получать достаточный объем кислорода. А если заболевание захватывает большую часть легких, развивается острая дыхательная недостаточность.
Пневмонии подвержены люди со слабой иммунной системой, дети и пожилые люди. Ежегодно только в России от заболевания страдают 1,5 млн человек и 30% из них составляют дети младшего возраста и люди старше 70 лет.
Но пневмонию можно и нужно лечить! И делать это рекомендуется с помощью комплексного подхода. Лечение любого заболевания начинается с правильной постановки диагноза. Поэтому при первых признаках развития патологии обращайтесь за консультацией специалиста.
Какие первые симптомы пневмонии, как правильно и комплексно подходить к лечению и что требуется для диагностики заболевания, мы расскажем в этой статье.
Причины развития пневмонии
Пневмония развивается, когда в легкие попадают бактерии и вирусы, а также инородные агенты, которые поражают часть или всю легочную ткань. Возбудители патологии попадают в организм человека респираторным путем, редко – через кровь.
Почему заболевание быстро развивается в теле человека с пониженным иммунитетом? В нашем организме постоянно присутствуют бактерии, но защитные механизмы не дают им размножаться, вызывая патологию. Но если иммунная система ослаблена, вредная микрофлора увеличивает популяцию, что приводит к появлению воспалительного процесса.
Также часто развивается вирусная пневмония на фоне распространения простудных заболеваний верхних дыхательных путей (бронхита, трахеита). Также причиной воспаления легких может стать переохлаждение организма, стресс, переутомление, злоупотребление курением. Риск развития заболевания повышается у людей с хроническими заболеваниями и ожирением.
Признаки пневмонии у взрослого
При появлении заболевания у человека повышается температура тела, которая может достигать 38°, присутствует общая слабость во всем организме, болит голова, пациенту хочется лечь и расслабиться. Через несколько дней появляется сильный приступообразный кашель, появляется мокрота.
Боль в грудной клетке, особенно в очаге воспаления, а также появление одышки говорят о серьезности ситуации и явно указывают на воспаление лёгких.
Здесь указаны общие признаки, однако характер и время их проявления может отличаться в зависимости от вида пневмонии. При вирусной пневмонии первые симптомы появляются стремительно и больной чувствует резкое ухудшение самочувствия. С самого начала болезни наблюдается боль в мышцах, высокая температура тела, сильная головная боль, мучительный сухой кашель.
Бактериальная пневмония напротив развивается постепенно. Болезнь начинается только через 2 недели после появления первых признаков. После этого наступает резкое облегчение, улучшение общего состояния больного, потом снова резко поднимается температура, возникает головная боль, усиливается кашель, появляется гнойная мокрота.
Одним из серьезных видов заболевания является атипичная двусторонняя пневмония, которая обширно поражает лёгочную ткань и развивает дыхательную недостаточность. По своим симптомам двусторонняя пневмония напоминает простудную вирусную инфекцию, а в лёгких еще не слышны характерные хрипы. Многие начинают лечиться самостоятельно, что усугубляет состояние.
Поначалу заболевший думает, что его состояние улучшилось, симптомы патологии начинают уходить. Но потом кашель усугубляется и начинается вторая волна заболевания.
Симптоматика у пожилых людей может немного отличаться. В первую очередь появляется сухой кашель, одышка во время небольших физических нагрузок на тело или даже в состоянии покоя. Часто заболевание протекает без повышения температуры у людей зрелого возраста.
Признаки пневмонии у ребенка
Часто пневмония у детей появляется как осложнение какой-либо вирусной инфекции (ОРВИ, грипп и т. д.).
Заразна ли пневмония?
Воспалительный процесс в легочной системе чаще всего появляется по причине размножения вируса и как осложнение перенесенного гриппа или ОРВИ. Самой пневмонией в таких случаях заболеть невозможно, но легко подхватить заболевание, которое стало первопричиной. То есть пневмония сама по себе не заразна, а развитие воспаления в лёгких – самостоятельное осложнение, которое возникло на фоне ослабленного иммунитета и неправильного самолечения.
Может ли пневмония пройти сама по себе без лечения?
Воспаление легких или пневмония — одно из самых опасных и частых заболеваний дыхательной системы. Опасность заключается в том, что не всегда специалисты успевают вовремя поставить диагноз. Люди не идут с кашлем и температурой к доктору, а предпочитают пару дней отлежаться дома, пока заболевание не распространится. Состояние может ухудшиться до двусторонней пневмонии, которая несет за собой тяжелые последствия, длительное лечение или хронические заболевания.
Сто лет назад, до открытия пенициллина, пневмония забирала жизни заболевших. Наука и медицина не стоят на месте — за сто лет наша жизнь кардинально изменилась. У людей в каждой аптечке лежат антибиотики, а в больницах проводят операции на современном оборудовании. Однако по данным РАН, пневмония все еще входит в список самых смертоносных инфекционных болезней, и ее не стоит недооценивать.
Пневмония сама не пройдет. Эта болезнь может привести к смерти человека, поэтому обращение к врачу жизненно важно. Лечение пневмонии должен назначать врач. Именно он определяет: нужны ли антибиотики и какие, а также решает вопрос о степени тяжести заболевания.
При пневмонии всегда высокая температура и сильный кашель, так ли это?
Это очень большое и опасное для здоровья заблуждение. Ошибки при диагностировании заболевания — одна из основных причин смертности от пневмонии. По данным врачей, до 30% случаев пневмонии не диагностируются или выявляются слишком поздно, так как люди не видят надобности приходить к врачу до появления высокой температуры. В итоге это приводит к ухудшению состояния человека и развитию тяжелых осложнений. Бессимптомная, скрытая, но самая настоящая пневмония нередко развивается у детей и у пожилых людей. Главная и самая опасная проблема диагностики пневмонии у пожилых пациентов заключается в том, что болезнь успешно маскируется под различные хронические заболевания. В таком случае она проходит без самого главного для нас маркера заболевания — без температуры. Как тогда понять, что пневмония проходит у взрослого человека? — Наблюдать за своим организмом, и своевременно при ухудшении самочувствия обращаться к врачу.
При наличии каких признаков следует обратиться к доктору?
К слову, миф о том, что пневмония обязательно сопровождается сильным кашлем — всего лишь миф. Эта проблема в большинстве своем свойственна не старшему поколению, а детям. Нередки случаи, когда пневмония прогрессирует, а кашля нет. Если вовремя не обратиться к врачу и не поставить диагноз, то у ребенка могут появиться хронические последствия.
Воспаление легких у детей можно выявить по следующим симптомам:
Как передается пневмония?
Заболевание может передаваться разными способами, среди которых:
Однако обрабатывать предметы личной гигиены нужно очень тщательно. Доказано, что вирусный микроорганизм способен выживать до 4 часов на любой поверхности. Болезнетворным бактериям нестрашен мороз, даже хлоркой его можно уничтожить лишь спустя пять минут после непосредственной обработки.
Пневмония и бронхит: в чем различие?
Оба заболевания оказывают влияние на дыхательную систему человека, а значит имеют схожие симптомы. Зачастую две патологии бывает сложно отличить друг от друга.
Пневмония
Бронхит
В большинстве случаев сопровождается резким повышением температуры до 38-39° и лихорадочным состоянием. Наблюдается незначительное повышение температуры.
Сопровождается сильным сухим кашлем. В некоторых случаях может появиться мокрота зеленоватого цвета или с прожилками крови. Влажный кашель, мокрота имеет светлый оттенок.
При прослушивании грудной клетки слышны «влажные» хрипы.
При прослушивании грудной клетки слышны «сухие» хрипы.
Как происходит диагностика пневмонии?
Если заболеванием страдает ребенок, нужно обратиться за осмотром педиатра. Если взрослый – запишитесь на прием к терапевту, который направит вас при необходимости к узкопрофильному специалисту. Врач проведет внешний осмотр, соберет анамнез, изучит историю болезни и узнает о проявляющихся симптомах заболевания.
Вас направят на сдачу лабораторных анализов:
Из диагностических методов исследования вам назначат:
Способы лечение пневмонии
Если пневмония имеет бактериальную природу, назначают прием антибиотиков. Их эффективность можно оценить через 48-72 часа. Если температура спадает, кашель становится реже, а пациент начинает чувствовать себя лучше, прием продолжается. Прерывать курс лекарств нельзя, и важно принимать их правильно по предписанию врача. Если антибиотики не помогают, назначают другое лечение или меняют на препарат из другой группы.
При вирусной пневмонии антибиотики не эффективны, поэтому назначают противовирусные препараты. В качестве вспомогательных веществ могут быть назначены витамины и иммуномодуляторы.
Как только температура тела больного вернулась к норме, можно назначать физиотерапию. Она позволяет вывести мокроту из лёгких. Для этого нередко принимают и фитопрепараты, например, корень солодки или комплексные грудные сборы.
Вместе с медикаментозным лечением больным необходим постельный режим, питание с содержанием белка и витаминов, обильное теплое питье. Для лучшего эффекта рекомендуются терапевтические методы – электрофорез, ингаляции, массаж, магнитотерапия и т.д.
Прививка от пневмонии как профилактика
Прививаться от пневмококковой инфекции стоит в тех случаях, когда:
Существует несколько препаратов, которые вводятся внутривенно от защиты от заболевания. Все они отличаются по своему составу, стоимости и широтой спектра действия.
Во взрослом возрасте прививка ставится единоразово, стойкая иммунная реакция на возбудителя вырабатывается через 2-3 недели. Но при этом специалисты рекомендуют прививаться раз в 5 лет.
Диагностикой и лечением пневмонии занимаются специалисты клиники «Медюнион». Записаться на прием к специалисту вы можете одним из удобных для вас способов:
Внебольничная пневмония в начале ХХI века: плата за жизнь в большом городе
Для того чтобы хорошо оценить новое, необходимо, прежде всего, понять и оценить старое. И. П. Павлов
Для того чтобы хорошо оценить новое, необходимо, прежде всего, понять и оценить старое. И. П. Павлов
В эпоху глобализации медицинских знаний и беспрецедентного развития антибактериальной фармакотерапии пневмония остается важнейшим социально-значимым инфекционным заболеванием городского населения всех возрастов и профессий.
Пневмония — острое инфекционное заболевание, основным общепатологическим признаком которого является воспаление дистальных отделов дыхательных путей, интерстиция и микроциркуляторного русла, вызванное бактериями, вирусами, грибами и простейшими.
Клинико-морфологические проявления пневмонии зависят от возбудителя, иммунного статуса организма, морфологических особенностей воспалительной реакции и объема поражения легочной ткани. При этом наблюдается полнокровие капилляров, возникает повреждение эндотелия, что приводит к повышению проницаемости сосудистой стенки, быстрому накоплению в альвеолах эритроцитов, нейтрофилов, фибрина. В некоторых случаях возникает некроз ткани с формированием абсцесса, отграничиваемого грануляционной тканью и макрофагами. Среди пневмоний выделяют долевые, бронхопневмонии и интерстициальные.
В соответствии с рабочей классификацией принято выделять следующие виды пневмонии:
Внебольничная пневмония (ВП) относится к наиболее распространенным острым инфекционным заболеваниям городского населения. По данным научных исследований, общее число ежегодно болеющих ВП в России превышает 1 500 000 человек. Между тем, согласно официальным статистическим данным, число новых случаев всех заболеваний органов дыхания, например, в 2004 году составило всего 41 946 человек или 294,0/1000 чел взрослого населения России (Федеральная служба государственной статистики России — Росстат). Такое несоответствие данных является результатом принятого в России статистического учета только тех случаев ВП, которые стали основным заболеванием — причиной обращения за медицинской помощью или причиной летального исхода, то есть преимущественно случаев ВП у молодых больных, с неотягощенным коморбидным фоном. Так, например, по данным ЦНИИ организации и информатизации здравоохранения МЗ РФ, в 1999 году среди лиц в возрасте 18 лет было зарегистрировано 440 049 (3,9%) случаев ВП. В 2000–2003 годах заболеваемость ВП у военнослужащих срочной службы превышала 40% (отчеты медицинской службы МО РФ). Между тем во взрослой популяции частота ВП оказывается наибольшей именно у лиц пожилого и старческого возраста и составляет 22–51% против 5–12% у молодых (L. Smeeth et al.).
Очаговая инфильтрация легочной ткани и, по крайней мере, два из ниже перечисленных симптомов:
Заболеваемость и смертность от внебольничной пневмонии варьируют в различных популяциях и зависят от целого ряда факторов, ухудшающих прогноз. Общая летальность при ВП, по данным литературы, варьирует в пределах 5–7%. У лиц молодого и среднего возраста без сопутствующих заболеваний летальность при ВП оказывается не более 1–3%. Летальность у госпитализированных пациентов составляет 8–14%. В старших возрастных группах, у пациентов с сопутствующими заболеваниями (хроническая обструктивная болезнь легких, злокачественные новообразования, алкоголизм, сахарный диабет, заболевания почек и печени, сердечно-сосудистые заболевания), а также при тяжелой ВП (мультилобарная инфильтрация, вторичная бактериемия, тахипноэ > 30/мин, гипотензия, острая почечная недостаточность) летальность достигает 15–30%. В мегаполисах России пневмония является причиной 10% летальных исходов. В Москве смертность от пневмонии составляет около 20/100 тыс. взрослого населения или около 1,7% всех летальных исходов (Мосгорстат, 2004).
Летальная пневмония в большинстве случаев является смертельным осложнением и очень часто не диагностируется при жизни больного. В случаях смерти вне стационара частота расхождения диагноза при пневмонии достигает 67%.(рис 1).
Рис 1. Эпидемиология летальной пневмании в Москве.
Согласно собственным данным, пневмония является причиной летального исхода около 17% больных в группе терапевтических нозологий.(рис 2)
Из 173 (16,8%) случаев в 54% летальная пневмония имела место у женщин, средний возраст которых превышал 70 лет. При аутопсии в 58% случаев летальная пневмония была расценена как смертельное осложнение, 15% — как основное заболевание— причина летального исхода, а в 27% случаев была верифицирована инфарктная пневмония.
У 42% умерших от пневмонии диагноз основного заболевания (основное+ фоновое заболевания) после аутопсии включал более 3, в 25% — более 4, в 10% — более 5 нозологий. Более чем в половине случаев пневмония оказалась смертельным осложнением заболеваний сердца и сосудов, а почти в 20% случаев развилась на фоне хронической алкогольной интоксикации.(рис 3)
Рисунок 3. Частота выявления пневмании у умерших от разных заболеваний.
Согласно клиническим данным, с хронической алкогольной интоксикацией, острым отравлением этанолом и алкогольным синдромом отмены были тесно связаны около 39% случаев летальной пневмонии, причем в 23% случаев пневмония была долевой 9. (рис 4, 5)
Рисунок 4. Клинико-морфологические формы летальной пневмонии в многопрофильном стационаре.
Рисунок 5. а)Двухсторонняя крупозия нижнедолевая пневмония б) окраска гематокселином и зозизном, х 200
Возраст больных, умерших от пневмонии на фоне ХАИ, составил 45,8 ± 9 лет (М±SD), и большинство пациентов были мужчины. Все больные были госпитализированы по каналу СМП на 4–9 сутки от начала заболевания, и почти у половины появлению симптомов ВП предшествовало прекращение запоя. Печально, что хроническое злоупотребление алкоголем как предиктор неблагоприятного прогноза ВП не было отмечено ни у одного пациента. В процессе лечения в 22% случаях долевой пневмонии развился плеврит, а в 33% всех случаев— ранняя деструкция ткани легкого. На этапе госпитализации состояние всех больных было расценено как тяжелое, и они были госпитализированы в ОИТ. Стандартный режим антибактериальной терапии включал: ципрофлоксацин+ цефотаксим + метронидазол в/в.
В 57% случаев летальная пневмония была верифицирована как осложнение сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) или хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), которая также была основной составляющей полипатии и как основное заболевание конкурировала с цереброваскулярной болезнью и хроническими формами ИБС. Средний возраст больных с ССЗ составил 76,2±5 лет. Более 50% больных были госпитализированы более чем через 7 дней от начала ВП, но в направительном диагнозе ВП была указана только в 11% случаев. В сопроводительных документах полностью отсутствовала информация о догоспитальном антибактериальном лечении. Между тем более 70% больных принимали антибактериальные препараты более 2 раз в течение последнего года амбулаторно и каждый раз — во время стационарного лечения в связи с обострением ССЗ или ХОБЛ, а прививки от гриппа в прошедшем году получили только 3 больных с ХОБЛ и 2 больных с ССЗ.
На этапе госпитализации только у 27% больных имела место характерная клиническая картина ВП. В остальных случаях тяжесть состояния была обусловлена декомпенсацией основного заболевания: CCЗ или ХОБЛ или отражала интоксикацию различной степени тяжести. Таким образом, изначально в подавляющем большинстве случаев ВП на фоне ССЗ либо не диагностирована, либо не была квалифицирована как тяжелая, что и нашло отражение в режиме антибактериальной терапии. При состоянии больных средней тяжести больные с ВП в большинстве случаев получали монотерапию: ампициллин или цефазолин или цефотаксим в/м или ципрофлоксацин внутрь. При оценке состояния больного как тяжелое больной получал комбинированное антибактериальное лечение: ципрофлоксацин + цефоперазон или ципрофлоксацин + метронидазол в/в.
Оказание медицинской помощи в соответствии с современными рекомендациями по диагностике и лечению в значительной степени нивелирует влияние факторов негативного прогноза и улучшает исходы внебольничной пневмонии. Основой современного алгоритма лечения ВП являются три этапа:
Согласно консенсусу клинических рекомендаций, выполнение 2 и 3 задач сегодня безусловно базируется на стратификации больных с ВП на основании такого важнейшего критерия, как предполагаемый возбудитель (табл. 1, стр. 48).
Отнесение больного к одной из указанных групп является основанием выбора эмпирической антибактериальной терапии (табл. 2–4, стр. 48). Таким образом, средне-тяжелый кардиологический больной в условиях стационара, обладающий высоким риском раннеприобретенной нозокомиальной инфекции, должен получать терапию респираторными фторхинолонами (мокси- или левофлоксацин), в/в или комбинацией бета-лактам + макролид, в/в в режиме ступенчатой терапии (IDSA/ATS Guidelines for CAP in Adults. CID. 2007).
К сожалению, на практике доступность клинических рекомендаций и стандартизация подходов к диагностике и лечению не всегда приводят к улучшению исходов ВП. По нашим данным, важнейшим дефектами медицинской помощи являются трудности в диагностике и оценке тяжести и выявлении факторов негативного прогноза при ВП у пациентов с хроническими заболеваниями органов кровообращения. В большинстве случаев эти диагностические проблемы являются результатом неправильной трактовки клинических и эпидемиологических данных и приводят к позднему началу и неверному выбору эмпирической антибактериальной терапии. Еще одним не менее важным фактором, влияющим на исход ВП у пожилых и отягощенных полиорганной недостаточностью больных, является оценка анамнеза предшествовавшей антибактериальной терапии и уровня резистентности возбудителя к проводимому лечению. Понятно, что эта задача требует более углубленного и детального рассмотрения и только в клинических условиях.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
Е. И. Вовк, кандидат медицинских наук, доцент,А. Л. Верткин, доктор медицинских наук, профессор, МГМСУ, Москва
Основы антибактериальной терапии внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста
Какие возбудители пневмонии наиболее типичны у пожилых людей? Каковы принципы выбора антибиотиков у пожилых людей? Важным фактором риска развития острой пневмонии является пожилой и старческий возраст, что приобретает особое значение в связи с увеличе
Какие возбудители пневмонии наиболее типичны у пожилых людей? Каковы принципы выбора антибиотиков у пожилых людей?
Важным фактором риска развития острой пневмонии является пожилой и старческий возраст, что приобретает особое значение в связи с увеличением продолжительности жизни в развитых странах. Пневмонии у лиц пожилого и старческого возраста представляют серьезную проблему из-за значительной частоты, трудностей диагностики и лечения, высокой летальности. В возрастной группе старше 60 лет заболеваемость пневмонией составляет от 20 до 40 случаев на 1000 населения. В Москве распространенность внебольничных пневмоний среди лиц пожилого и старческого возраста составляет 17,4 на 1000. В последние годы отмечается тенденция к увеличению смертности от пневмонии; в середине 90-х годов она достигла отметки 18 на 100 тыс. населения.
Пневмония у лиц старше 60 лет обычно развивается в условиях анатомически измененной легочной паренхимы, нарушений вентиляции и перфузии. Возрастные изменения многих органов и тканей определяют снижение способности организма человека препятствовать проникновению патогенных микроорганизмов и противостоять развитию инфекционного процесса.
У пожилых людей инфекционное заболевание часто характеризуется скудной клинической симптоматикой: отсутствием острого начала, слабовыраженной лихорадочной реакцией, умеренными изменениями лейкоцитарной формулы. Иногда инфекция у таких пациентов протекает атипично и клинически может проявляться симптомами со стороны ЦНС (заторможенность, сонливость, слабость, нарушение сознания, изменения психики, головная боль, головокружения и т. д.), внезапным появлением или прогрессированием дыхательной, сердечной или почечной недостаточности.
Одна из особенностей больных пожилого и старческого возраста — это наличие двух или более сопутствующих заболеваний, которые, влияя как на патогенез пневмонии, так и на фармакокинетику лекарств, отягощают течение инфекционного процесса и увеличивают вероятность осложнений. У 80-90% пожилых больных наиболее часто встречаются сердечная недостаточность, хронические обструктивные заболевания легких, неврологические сосудистые заболевания, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, заболевания печени, опухоли.
Выбор антибактериальной терапии пневмонии, как правило, должен быть основан на этиологическом принципе, который может включать внебольничный и внутрибольничный характер пневмонии, наличие и специфику фоновой патологии, эпидемиологическую обстановку, особенности клинико-рентгенологической ситуации. Наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии, в том числе и у пожилых, остается S. pneumoniae, на долю которого приходится 30% и более случаев заболевания. Однако у пожилых больных возрастает роль грамотрицательных микроорганизмов, таких как H. influenzae (8–25%), E. coli, Рoteus spp., Kl. pneumoniae. Развитие нетяжелой пневмонии у лиц старше 60 лет чаще всего связывается с инфекцией S. pneumoniae, H. influenzae и аэробными грамотрицательными микроорганизмами. В этиологической структуре внебольничной пневмонии тяжелого течения доминируют S. aureus, P. aeruginosa, L. pneumophila и K. pneumoniae.
В практической медицине не всегда удается выявить возбудитель пневмонии из-за отсутствия у 30-35% больных (а у пожилых — более 50%) продуктивного кашля в ранние сроки заболевания и значительной продолжительности традиционных микробиологических исследований. Таким образом, основным подходом в терапии внебольничной пневмонии у пожилых является эмпирический выбор антибактериальных средств.
Лечение у лиц пожилого и старческого возраста сопряжено со значительными сложностями. Основным принципом лекарственной терапии в гериатрии должно быть применение только необходимых препаратов, обладающих наибольшей эффективностью при минимальном побочном действии. В то же время, кроме лекарственной терапии пневмонии и ее осложнений, лица старше 60 лет нередко нуждаются в приеме медикаментов для лечения сопутствующих заболеваний. Несмотря на то что политерапия может привести к увеличению частоты побочных действий, отмена антиаритмических, коронароактивных и некоторых других препаратов часто невозможна. Полипрогмазию следует воспринимать как особенность, свойственную пожилому возрасту.
С возрастом изменяется фармакокинетика лекарственных средств, что может привести к изменению фармакодинамических эффектов. Возрастное уменьшение проникновения лекарств в ткани в результате снижения объема распределения и снижения уровня тканевого кровотока может являться одной из причин недостаточной клинической и бактериологической эффективности антибиотиков у больных пожилого возраста. С возрастом уменьшается уровень метаболизма лекарств в печени в результате уменьшения массы печени, печеночного кровотока и активности микросомальных ферментов, что приводит к уменьшению клиренса и повышению сывороточных концентраций тех антибактериальных средств, которые в основном метаболизируются в печени. В результате атрофии коркового слоя почек с возрастом снижается уровень клубочковой фильтрации. У больных пожилого возраста экскреция многих лекарственных средств замедляется, что приводит к увеличению их концентрации в крови. Дозы антибактериальных препаратов, имеющих преимущественно почечный путь элиминации, у пожилых больных желательно корректировать в зависимости от индивидуальной величины клубочковой фильтрации. Это особенно важно для потенциально токсичных лекарств, таких как аминогликозиды, ванкомицин, карбенициллин, тикарциллин, тетрациклины.
Антибактериальная терапия должна быть ранней и адекватной по дозе, способу применения и длительности использования, а также корригируемой в процессе лечения в зависимости от клинического эффекта. Эффективность лечения в первую очередь зависит от правильного выбора антибактериального препарата и соответствия его этиологии заболевания. Кроме того, необходимо знать о наличии и возможности антибиотикорезистентности в данной ситуации, учесть тяжесть пневмонии, функциональное состояние печени или почек и риск развития побочных эффектов.
Тяжесть пневмонии также является одним из клинических ориентиров в выборе первоначального антибактериального препарата и путей его введения. При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать возможные побочные эффекты препаратов и избегать назначения лекарственных средств, которые могут вызвать нежелательные эффекты и ухудшить течение основного и сопутствующих заболеваний. Не рекомендуется применять антибиотики с бактериостатическим действием (тетрациклины, хлорамфеникол, сульфаниламиды), так как вследствие снижения защитных сил пожилого организма при лечении этими препаратами высока вероятность неполного бактериологического эффекта, что увеличивает риск развития рецидива инфекции и хронизации инфекционного процесса. Кроме того, при применении бактериостатиков повышен риск селекции устойчивых штаммов микроорганизмов и развития суперинфекции.
Имеющийся опыт свидетельствует о том, что в России тяжелые внебольничные пневмонии у пожилых часто лечат комбинациями из β-лактамов и аминогликозидов, что нельзя считать достаточно обоснованным. Аминогликозидные антибиотики не активны в отношении пневмококков и атипичных патогенов, малоактивны в отношении стафилококков. В качестве аргументов в пользу такой комбинации обычно ссылаются на возможность расширения спектра действия комбинации, проявление синергизма и преодоление возможной резистентности. Однако представление о высокой степени синергизма между бета-лактамами и аминогликозидами несколько преувеличено, так как эта комбинация не приводит к усилению клинического эффекта. Устойчивость грамотрицательных микроорганизмов к цефалоспоринам III поколения в настоящее время практически всегда ассоциируется с резистентностью к гентамицину и тобрамицину (в частности, в Москве). Кроме того, использование аминогликозидов должно сопровождаться контролем функции почек и слуха.
В нашей стране в течение многих лет при эмпирическом лечении пневмоний использовали внутримышечное введение пенициллина, однако, изменение спектра возбудителей с довольно высоким удельным весом гемофильной палочки, микоплазмы и других бактерий, нечувствительных к пенициллину, диктует изменение тактики антибактериальной терапии. Появление пенициллинорезистентных штаммов пневмококка, а также необходимость введения пенициллина каждые 3-4 часа требует замены препарата первой линии для лечения амбулаторных пневмоний.
Для лиц старше 60 лет чаще применяют антибиотики широкого спектра действия. Это оправданно из-за полиэтиологичности пневмоний у этого контингента, широкой распространенности ассоциаций грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов. Пероральное применение препаратов имеет ряд несомненных преимуществ перед парентеральным — в частности, оно безопаснее, проще и дешевле. Предпочтение следует отдать средствам с различными формами введения с использованием режима «ступенчатой» терапии.
В абсолютном большинстве случаев необходимо предпочесть монотерапию, преимущества которой состоят в уменьшении риска неадекватного взаимодействия антибактериальных средств, нежелательных взаимодействий с другими лекарственными средствами, риска развития токсических явлений, в облегчении работы медперсонала, снижении стоимости лечения.
В целях оптимизации антибактериальной терапии на основании многоцентровых исследований были предложены многочисленные алгоритмы лечения внебольничной пневмонии у пожилых больных. Так, С. В. Яковлев (1999) предлагает дифференцированный подход к терапии больных пожилого возраста, разделяя их на группы. Для амбулаторных пациентов без сопутствующей патологии препаратами выбора являются: амоксициллин/клавулановая кислота перорально и цефуроксим аксетил, как альтернативные средства — амоксициллин, ампициллин, доксициклин и грепафлоксацин. Для амбулаторных больных с сопутствующей патологией — цефтриаксон и грепафлоксацин. Амоксициллин/клавулановая кислота и фторхинолоны (ципрофлоксацин и офлоксацин) у данной категории больных являются альтернативными. У госпитализированных больных при нетяжелом и неосложненном течении пневмонии препаратами первого ряда являются цефуроксим или амоксициллин/клавуланат внутривенно. Альтернативными — грепафлоксацин, цефалоспорины III поколения (цефотаксим* или цефтриаксон) внутривенно, доксициклин. У госпитализированных больных при тяжелом течении — цефалоспорины III поколения внутривенно + макролид внутривенно. В качестве альтернативы в данной группе могут применяться фторхинолоны внутривенно.
В октябре 1998 года на VIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва) были представлены рекомендации по антибиотикотерапии у взрослых, разработанные Комиссией по антибактериальной политике при Минздраве РФ и РАМН, в соответствии с которыми для больных пневмонией в возрасте 60 лет и старше и с сопутствующими заболеваниями в качестве средств выбора рекомендуются «защищенные» аминопенициллины (ампициллин/сульбактам**, амоксициллин/клавуланат) или целафоспорины II поколения (цефуроксим-аксетин). Учитывая вероятность у данной группы пациентов хламидийной или легионеллезной инфекции, оправданным представляется комбинированное лечение с использованием макролидных антибиотиков.
При тяжелой внебольничной пневмонии, в том числе и у пожилых больных, средствами выбора являются парентерально вводимые цефалоспорины III поколения (цефотаксим или цефтриаксон) в комбинации с макролидами для парентерального введения (эритромицин, спирамицин). Приведенная комбинация перекрывает практически весь спектр потенциальных этиологических агентов тяжелой внебольничной пневмонии — как «типичных», так и «атипичных».
В Федеральном руководстве для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система) 2000 года в разделе «Противомикробные средства» для лечения внебольничной пневмонии у пациентов старше 60 лет и с сопутствующими заболеваниями рекомендованы амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II-III поколения + макролид. При клинически тяжелых пневмониях: бензилпенициллин + макролид парентерально, цефотаксим или цефтриаксон + макролид парентерально, фторхинолоны. При абсцедирующей пневмонии — ампициллин/сульбактам или амоксициллин/клавуланат, линкозамид + целафоспорины II-III поколения (или фторхинолоны), имипенем или меропенем.
В данных рекомендациях в основном перечислены группы препаратов (например, цефалоспорины III поколения, макролиды и т. д.) без конкретизации особенностей отдельных препаратов внутри группы и без учета разнообразных клинических, фармакокинетических и фармакоэкономических показателей. Без ущерба клинической эффективности с учетом характерных особенностей в каждой группе можно выделить наиболее оптимальные препараты для лечения внебольничной пневмонии. Так, из цефалоспоринов III поколения — цефтриаксон (длительный период полувыведения), из макролидов — спирамицин (парентеральная и пероральная формы введения), из линкозамидов — клиндамицин (активнее и безопаснее линкомицина и лучше всасывается при приеме внутрь). Из фторхинолонов предпочтительнее новые фторхинолоны (моксифлоксацин, левофлоксацин), так как ципрофлоксацин, пефлоксацин и офлоксацин характеризуются сниженной активностью против пневмококков. Карбапенемы целесообразно использовать как препараты выбора в случаях, угрожающих жизни больного, а также как препараты резерва при неэффективности предыдущей антибактериальной терапии.
Адекватный выбор первоначального антибактериального препарата имеет не только клиническое значение. Здесь нельзя также не учитывать экономические аспекты, особенно у пожилых больных, поскольку ошибка в выборе сама по себе влечет за собой экономические убытки.
В настоящее время все более актуальным становится вопрос стоимости эффективной терапии. Примерно 60% пациентов старше 65 лет относятся к льготной категории населения, имеющей право на бесплатное (или с 50%-ной скидкой) приобретение лекарственных препаратов. Поэтому вопрос правильного выбора с точки зрения фармакоэкономики и затратно-эффективного отбора лекарственного препарата для лечения пожилого человека приобретает не только медицинский, но и социальный характер.
Таким образом, основой лечения пневмоний является адекватная антимикробная терапия: учет соответствия назначаемого антибактериального средства выделенному или предполагаемому возбудителю; оптимальная дозировка; оптимизация путей введения препарата; учет осложнений заболевания и сопутствующей патологии; профилактика возможных побочных эффектов от применения препаратов; обоснованная длительность лечения; учет стоимости препарата.
Литература
1. Алексеев В. Г., Яковлев В. Н. Очерки клинической пульмонологии. М., 1998. С. 176. 2. Антибактериальная терапия пневмоний у взрослых. Учебно-метод. пособие для врачей. М.: РМ-Вести. 1998. С. 28. 3. Дворецкий Л. И. Пневмонии у больных пожилого и старческого возраста. М. РМЖ. 1998, т. 6. № 21. С. 1364-1372. 4. Дворецкий Л. И., Лазебник Л. Б., Яковлев С. В. Диагностика и лечение бактериальных инфекций у пожилых // М.: Универсум Паблишинг, 1997. С. 54. 5. Ноников В. Е. Пневмонии в пожилом и старческом возрасте // М. Ж. Клинич. геронтол. / 1995, № 1. С. 9-13. 6. Федеральное руководство для врачей по использованию лекарственных средств (формулярная система). Раздел 5: «Противомикробные средства»/ М. 2000. 7. Яковлев С. В. Внебольничная пневмония у пожилых: особенности этиологии, клинического течения и антибактериальной терапии. М.: РМЖ. т. 7, № 16. С. 763-768.
Обратите внимание!
* В России производится под торговым названием Цефосин®
** В России производится под торговым названием Сультасин®
