Чем лечить атопический дерматит у детей 3 лет
Атопический дерматит у детей
Атопический дерматит — это заболевание, при котором кожа сильно зудит, становится раздраженной, красной, сухой, имеет неровности.
Атопический дерматит — распространенное кожное заболевание, входящее в группу болезней кожи, объединенных более широким термином «экзема».
Существуют и другие типы экземы: нумулярная, дисгидротическая и т. д. Тем не менее, термины «экзема» и «атопический дерматит» часто используют как синонимы.
Как правило, атопический дерматит дебютирует в младенческом возрасте (в 3–6 месяцев) и встречается у 15–20 % детей. Чаще всего его течение максимально тяжелое в первые 1–3 года жизни, по мере взросления ребенка тяжесть болезни снижается. Обычно атопический дерматит исчезает к школьному возрасту или периоду полового созревания. Однако у некоторых людей заболевание может сохраняться всю жизнь, изредка обостряясь, или проявляясь постоянно.
Каковы причины болезни?
Следует различать причину и триггеры атопического дерматита.
Причина до конца не известна современной науке, основной версией является набор генетических, иммунных и кожных изменений, в частности, дефицит кожного белка филаггрина, который отвечает за удержание влаги в коже.
Триггеры атопического дерматита весьма разнообразны, атопическая кожа чрезмерно чувствительна к раздражению, поэтому обострение могут вызвать повышенное потоотделение, жара, грубая одежда, моющие средства, сухость воздуха и т. д. Дети с атопическим дерматитом могут параллельно иметь аллергию на продукты питания, домашних или других животных, пылевых клещей, пыльцу деревьев и травы — эти аллергены также могут являться триггерами обострений.
В целом атопический дерматит имеет волнообразное течение, периоды обострений (чаще всего возникающие по неочевидным причинам или без причин) сменяются периодами ремиссии — отсюда появляется большой соблазн связывать обострения с факторами, не имеющими прямого отношения к болезни, и наоборот — приписывать лечебные свойства совершенно посторонним факторам (например, диете, которую родители начали по ошибке или от отчаяния).
Нельзя не упомянуть устоявшуюся вредную отечественную традицию называть атопический дерматит аллергическим (обычно связывая его с аллергией на белок коровьего молока) и лечить его диетами (строгая «гипоаллергенная» диета кормящей матери, и/или гидролизная/аминокислотная смесь ребенку). Действительно, если у ребенка есть непереносимость белков коровьего молока, она может усугублять или вызывать атопический дерматит, но не наоборот. Далеко не каждый ребенок с атопическим дерматитом имеет непереносимость белков коровьего молока или каких-либо других аллергенов. А значит, назначая диету, или дорогую и неприятную на вкус смесь, врач добавляет семье проблем, не помогая им. В большинстве случаев атопического дерматита выявление аллергий и исключение аллергенов не приносит никакой пользы.
Проявления атопического дерматита
Кожные симптомы и локализация поражений различаются у детей разного возраста. Общие симптомы — появление на коже красных, сухих, зудящих пятен, которые возникают в результате воспаления. Обязательно присутствует зуд — от легкого до невыносимого, нарушающего сон и аппетит. При частом расчесывании на коже могут образовываться царапины (расчесы), мокнутия (отделение серозного экссудата через мельчайшие дефекты эпидермиса), корки или эрозии из-за вторичной инфекции. Иногда, если атопические поражения кожи, поражения от хронического зуда и вторичной инфекции длятся многие недели, могут развиваться очаги атрофии кожи (шрамы, гипопигментация/гиперпигментация, истончение или утолщение кожи).
У младенцев атопический дерматит обычно поражает лицо, кожу волосистой части головы, руки и ноги. У детей старшего возраста, как правило, поражаются только локтевые сгибы, подколенные ямки и запястья. У некоторых детей с тяжелой формой болезни может поражаться все тело. Экзема вызывает сильный зуд, способный в свою очередь приводить к ряду вторичных проблем: нарушениям сна, потере веса, депрессии (у ребенка или у взрослого, который за ним ухаживает) и т. д.
Симптомы обычно ухудшаются в осенне-зимний период (этот факт принято связывать с включением центрального отопления и более суровыми внешними климатическими условиями) и улучшаются в весенне-летний период, а также на морских курортах (это принято связывать с обилием ультрафиолета и более мягкими климатическими влияниями на пораженную кожу). Обычно наиболее тяжелое течение болезни отмечается у детей в возрасте 6–18 месяцев (зимой обострения чаще и тяжелее, летом — реже и легче), затем год от года обострения все реже, протекают легче. К школе большинство детей выздоравливают или имеют проявления, не снижающие качество жизни.
Диагностика
Специального анализа или обследования для подтверждения диагноза атопический дерматит не существует, диагноз ставится клинически. Врач осмотрит сыпь, спросит о симптомах ребенка, семейном атопическом и аллергическом анамнезе. Наличие экземы у членов семьи (в детском возрасте или до сих пор) будет важным ключом к разгадке.
Врач исключит другие состояния, которые могут вызвать воспаление и зуд кожи. В случае затруднений с диагнозом или тяжелого течения болезни педиатр направит ребенка к детскому дерматологу или детскому аллергологу.
Врач может попросить исключить из рациона ребенка некоторые продукты (например, яйца, молоко, сою или орехи) на 2–3 недели, после чего снова ввести их в рацион и наблюдать за симптомами. Если диета приводит к облегчению сыпи, а провокация к ее явному обострению, это подтвердит диагноз и необходимость диеты.
Поскольку точных лабораторных методов подтверждения диагноза атопического дерматита нет, существуют критерии для стандартизации постановки клинического диагноза (самые известные — критерии Ханифина и Райки).
К большим относятся:
Пояснение каждого из этих симптомов выходит за рамки этой статьи; критерии приведены здесь для понимания того, чем руководствуется врач, выставляя диагноз атопического дерматита.
Также существуют различные шкалы оценки тяжести атопического дерматита, применяемые врачами и учеными, самой известной из них является шкала SCORAD. В этой шкале врачу необходимо отметить количество, распространенность и выраженность симптомов атопического дерматита, выразить их в баллах, суммировать баллы и на основе этой суммы выставить степень тяжести болезни.
Лечение атопического дерматита у детей
Не существует полноценного лечения атопического дерматита, то есть нет таких методов терапии, которые привели бы к полному выздоровлению (изменили долгосрочный прогноз болезни). Все существующие методы терапии изменяют лишь краткосрочный прогноз — на ближайшие месяцы.
Тем не менее, лечение необходимо:
Лечение делится на изменение быта (устранение триггеров) и лекарственные вмешательства (устранение симптомов).
Изменение быта. Что родители могут сделать сами?
Не позволяйте коже вашего ребенка становиться чрезмерно сухой, не допускайте тяжелого зуда, избегайте факторов, вызывающих обострения. Попробуйте следовать этим простым советам:
Лекарственные и немедикаментозные вмешательства. Что может предложить врач?
1. Местные (кожные) лекарства.
Основой лечения атопического дерматита являются эмоленты, они же лубриканты, они же увлажняющие местные препараты (кремы, мази, лосьоны). Поскольку сухость и зуд являются частью порочного круга прогрессирования сыпи при атопическом дерматите, на их устранение направлена первая линия терапии этого заболевания.
Эмоленты подбираются индивидуально, желательно покупать их в небольших объемах или пробниках, подбирать оптимальный вариант для кожи вашего ребенка (по качеству увлажнения, отсутствию неприятного пощипывания при нанесении, отсутствию усиления сыпи на сами эмоленты и по общей тактильной приятности для нанесения родителями). Эмолент применяется минимум 1 раз в день на все тело (оптимальное время нанесения — первые 5 минут после купания) и 2–4 раза на самые пораженные участки кожи. При серьезных обострениях с мокнутием, расчесами и корками даже самый «не щиплющий» эмолент может выраженно щипать (как спирт, который вызывает жжение на поврежденной коже, но дает лишь приятный холодок на здоровой). Если вы заметили, что ребенок беспокоится при нанесении эмолента, не мажьте самые пораженные участки в период яркого обострения, наносите его вокруг расчесанных участков. На расчесанные участки используйте местный стероид или ингибитор кальциневрина (см. ниже). Как только противовоспалительный крем уберет обострение, вы сможете снова наносить эмолент сплошным слоем на все пораженные участки, не доставляя ребенку дискомфорт.
Второй линией терапии являются топические (местные) стероиды или, в простонародье, «гормональные кремы». Они используются только для того, чтобы сбить обострение.
Педиатру часто приходится сталкиваться с двумя крайностями: чрезмерным страхом родителей перед топическими стероидами и злоупотреблением топическими стероидами. Избегайте их, они могут сильно навредить вашему ребенку.
Стероиды являются высокоэффективными препаратами, позволяющими подавлять обострение атопического дерматита, и приводить к ремиссии или значительному облегчению тяжести симптомов. Однако они должны использоваться по строгим правилам:
Третьей линией терапии являются ингибиторы кальциневрина (крем с пимекролимусом или такролимусом). Они похожи по действию на стероиды, но стероидами не являются. Ингибиторы кальциневрина лишены части недостатков стероидов (почти не вызывают периоральный дерматит, например), но имеют свои — вызывают жжение кожи, фотосенсибилизацию, значительно слабее стероидов и др. Ваш врач расскажет о них подробнее, если потребуется такое назначение.
Все виды местной терапии хорошо обобщены в короткой и простой памятке для родителей. Вы можете распечатать ее для вашего врача и попросить заполнить пустые строчки препаратами и схемами, наиболее подходящими по его мнению.
2. Системные противозудные препараты.
Антигистаминные препараты — это лекарства от аллергии. Их также можно использовать для уменьшения зуда. Наиболее полезны, когда их дают перед сном (антигистаминные препараты могут вызвать сонливость у ребенка).
3. Ванны с отбеливателем.
Атопический дерматит усугубляется избыточным ростом бактериальной флоры на коже ребенка. Регулярные ванны с разбавленным отбеливателем уменьшают количество бактерий на коже, могут облегчить тяжелое течение атопического дерматита (не используются при легкой и средней тяжести течения болезни) и снизить риск бактериальных инфекций. Их рекомендуется проводить 1–2 раза в неделю, при сильном обострении можно делать это чаще. Подробнее о ваннах с отбеливателем можно прочитать здесь.
4. Влажные обертывания.
После применения местных стероидных препаратов ребенку можно накладывать влажные повязки. Это делает лекарство более эффективным, помогая ему глубже проникать в кожу. Влажные обертывания могут быть эффективными и сами по себе. Обсудите их применение с вашим врачом и почитайте о них подробнее в нашей статье.
Регулярные посещения врача — очень важны. Врач будет следить за динамикой изменений кожи вашего ребенка, побочными эффектами от приема стероидных препаратов и инфекций. Он может изменять схему лечения от приема к приему, балансируя между вредом от болезни и побочными действиями от лекарств. Чем агрессивнее будет протекать атопический дерматит у вашего ребенка, тем более серьезные препараты врач будет назначать, и наоборот, во многих легких случаях он может порекомендовать только эмоленты и антигистамины при зуде.
Фотографируйте максимальные проявления сыпи у вашего ребенка в ожидании приема врача, так как ко дню приема сыпь может сильно измениться; фотографии помогут врачу лучше сориентироваться относительно вида и тяжести сыпи и подобрать оптимальную терапию.
Основные сведения о терапии атопического дерматита вы можете получить, послушав эту лекцию (с 31 минуты). Много дополнительных материалов по атопическому дерматиту можно найти в этом посте и комментариях к нему.
Профилактика и комплексное лечение атопического дерматита у детей
Рассмотрены подходы к комплексному лечению атопического дерматита у детей, включающие мероприятия по снижению экспозиции фактора аллергии, применение злакового прикорма с гипоаллергенными свойствами, коррекцию микробиоценоза кишечника с использованием пре
The article focuses on approaches to complex treatment of atopic dermatitis in children which comprise actions on reduction of allergy exposition factor, application of cereal feeding up with hypoallergic properties, correction of intestinal biocenosis using prebiotics as the feeding up components.
Чтобы устранить проблему, надо сначала устранить причину ее возникновения.
Аномалии конституции у детей, как предрасположенность к тому или иному хроническому патологическому процессу, в том числе и к атопическому дерматиту, требуют применения комплексного профилактического и лечебного подхода.
Конституцию в данном контексте следует понимать как совокупность относительно устойчивых морфологических и функциональных свойств человека, обусловленную наследственностью, возрастом и длительными интенсивными воздействиями окружающей среды, определяющую функциональные возможности и реактивность организма.
Атопия — это генетически детерминированная особенность организма, определяющая своеобразие его адаптивных реакций и предрасполагающая к определенной группе заболеваний. Атопия — не заболевание, а предрасположенность, которая при определенных условиях внешней среды может трансформироваться в болезнь и/или проявляться на первом году жизни в форме атопического дерматита (АтД), который имеет многообразие наименований в различных странах и даже в разных научных школах одной и той же страны: «атопический нейродермит», «диффузный нейродермит», «детская экзема», «эндогенная экзема», «аллергодерматоз».
Атопия — синдром, который может являться результатом множества генных нарушений, с генетической предрасположенностью к выработке избыточного количества IgЕ в ответ на контакт с аллергенами окружающей среды. Термин «атопия» происходит от греческого слова, означающего «чужеродный». Проявлениями атопии являются различные аллергические заболевания и их сочетания. Термин «аллергия» часто используется как синоним аллергических заболеваний, медиатором которых является IgЕ, но у части больных этими заболеваниями уровни этого иммуноглобулина оказываются нормальными, и тогда выделяется не опосредованный IgЕ вариант течения заболевания.
Дерматит — это воспалительное заболевание кожи. Различают несколько форм дерматитов: атопический, себорейный, пеленочный, контактный и др. Наиболее распространенная форма — АтД.
Аллергический диатез — аномалия конституции, характеризуется предрасположенностью организма к аллергическим реакциям и воспалительным заболеваниям. Аллергический диатез является распространенной аномалией конституции. Выявляется аллергический диатез в возрасте 3–6 месяцев, который сохраняется в течение 1–2 лет и у большей части детей в дальнейшем исчезает.
Выделяют следующие виды аллергического диатеза по И. М. Воронцову [1]: аутоиммунный, инфекционно-аллергический и атопический диатез.
Аллергический диатез — наиболее распространенные кожные проявления у младенцев и детей начинаются обычно в течение первых 6 месяцев жизни и нередко продолжаются и во взрослом возрасте. Чаще болеют дети в возрасте до 1 года, чаще в семьях, где прослеживаются случаи аллергических заболеваний.
АтД — хроническое аллергическое заболевание, развивающееся у лиц с генетической предрасположенностью к атопии, имеющее рецидивирующее течение с возрастными особенностями клинических проявлений и характеризующееся экссудативными или лихеноидными высыпаниями, повышением сывороточного IgЕ и гиперчувствительностью к специфическим (аллергенным) и неспецифическим раздражителям [2]. Заболеваемость АтД в Российской Федерации в 2014 году составила 234,4 случая на 100 000 населения, заболеваемость АтД детей в возрасте 0–14 лет в Российской Федерации 1025,9 на 100 000 населения, заболеваемость АтД детей в возрасте 15–17 лет в Российской Федерации 463,7 на 100 000 населения.
В реализации АтД важную роль играет наследственная детерминированность, приводящая к нарушению кожного барьера, дефектам иммунной системы (стимуляция Th2-клеток с последующей гиперпродукцией IgE), гиперчувствительности к аллергенам и неспецифическим раздражителям, колонизации патогенными микроорганизмами (Staphylococcus aureus, Malassezia furfur), а также дисбалансу вегетативной нервной системы с повышением продукции медиаторов воспаления (например, эозинофильных лейкоцитов) [3].
АтД часто связывают с аллергическими заболеваниями, такими как бронхиальная астма и аллергический ринит, рассматривая его как дебютную стадию, предшествующую их развитию и клинической манифестации.
Из других названий этого состояния самый распространенный в литературе — «экзема», предложен даже новый термин: «синдром атопической экземы/дерматита». Ранее широко применялись такие термины, как диффузный нейродермит Брока, почесуха Бенье, экзематоид, конституциональная экзема и др. В нашей стране почти все поражения кожи у детей ранее назывались диатезом.
Течение атопического дерматита
АтД обычно протекает с обострениями и ремиссиями до подросткового возраста. Однако у некоторых людей он остается дольше. АтД может приводить к развитию вирусных, грибковых и бактериальных инфекций.
Этиология и патогенез АтД окончательно не изучены, но особую роль играет наследственная предрасположенность, а также влияние факторов внешней среды.
Среди факторов, поддерживающих хроническое течение АтД, следует отметить патологию органов желудочно-кишечного тракта, выявляемую у 80–97% больных АтД, хронические очаги инфекции (50–60%), аллергические заболевания органов дыхания (30–40%).
В патогенезе АтД имеет значение нарушение трансэпидермального барьера. При АтД отмечается уменьшение количества и изменение соотношения различных фракций церамидов, снижается содержание длинноцепочечных свободных жирных кислот. Эти изменения приводят к увеличению трансэпидермальной потери воды и, как следствие, к повышенной сухости кожи и усилению кожного зуда.
С возрастом ведущая роль пищевой аллергии в возникновении АтД уменьшается (например, до 90% детей, не переносивших коровье молоко, приобретают способность его переносить (толерантность) к 3 годам), и на первый план выходят такие аллергены, как клещ домашней пыли, пыльца, споры плесневых грибов.
Определенную роль в качестве триггерных факторов играет микробная флора и грибковая флора — Staphilococcus aureus, Pitirosporum ovale, Candida albicans. Обычно эти факторы редко встречаются как самостоятельные этиологически значимые аллергены, чаще они выступают в ассоциации с другими аллергенами.
Примерно 10% всех случаев атопических дерматитов вызываются аллергией на определенные виды пищевых продуктов (например, на яйца, земляные орехи, молоко).
Атопический дерматит имеет тенденцию обостряться при усиленном потоотделении, нервно-психическом напряжении и экстремальных значениях температуры и влажности.
У некоторых детей обострение АтД может быть вызвано различными лекарственными средствами. Среди них ведущее место занимают антибиотики, особенно пенициллинового ряда, сульфаниламиды, витамины и др. У некоторых детей проведение вакцинации (особенно АКДС) без учета клинико-иммунологического статуса и соответствующей профилактики может явиться пусковым фактором для манифестации АтД.
В 80% случаев семейный анамнез при атопическом дерматите отягощен, причем чаще по линии матери, реже по линии отца, а часто — по обеим. Если атопические заболевания есть у обоих родителей, риск заболевания у ребенка составляет 60–80%, если у одного — 45–50%, если оба здоровы — 10–20%. Эндогенные факторы в сочетании с различными экзогенными факторами приводят к развитию симптомов АтД.
Следует учитывать и роль психосоматических расстройств, обусловленных врожденными и приобретенными нарушениями нервной системы. Неврологические нарушения выявляются у 55–70% детей, страдающих АтД.
В первые годы жизни АтД является обычно следствием пищевой аллергии. Частой причиной являются белки коровьего молока, яйца, злаки, рыба, а также соя.
Известны преимущества грудного вскармливания, но необходимо соблюдение гипоаллергенной диеты кормящей матерью.
В некоторых случаях, когда сама мать страдает тяжелой аллергией, приходится применять искусственное вскармливание молочными смесями на основе высокогидролизированных или частично гидролизированных молочных белков, реже соевые смеси.
Клинические метаморфозы АтД в зависимости от возраста. Течение АтД подразделяется на три последовательные стадии:
Младенческая стадия. Первые проявления на коже появляются с 3–4 месяцев. Характерна типичная локализация и симметричность очагов поражения. Высыпания обычно локализуются на лице в области щек, оставляя непораженной кожу носогубного треугольника; на разгибательных поверхностях конечностей, на туловище и ягодицах. Этой стадии АтД свойственны экссудативные изменения на коже, что в прошлом обозначалось термином «детская экзема» (от греческого «eczeo» — закипание). Вначале возникает эритема с нечеткими границами, на фоне которой появляются мелкие отечные папулы и микровезикулы (пузырьки размером с булавочную головку), которые легко вскрываются, образуя микроэрозии. Из эрозий на поверхность кожи просачивается экссудат (формируются «серозные колодцы»), образуя участки мокнутия. Клинические проявления характеризуются истинным и эволюционным полиморфизмом. На фоне острых воспалительных явлений появляются корочки, чешуйки, экскориации, пустулы. Период обострения сопровождается сильным зудом. По мере стихания обострения в очагах поражения появляется шелушение и участки дисхромии. Дермографизм обычно красный.
С возрастом меняется локализация и характер кожного процесса. Детская стадия АтД характеризуется высыпаниями, располагающимися преимущественно в локтевых сгибах, подколенных ямках, в области лучезапястных и голеностопных суставов. Экссудативные проявления уменьшаются, исчезает микровезикуляция. На фоне эритемы и умеренной отечности в очагах поражения возникают лихеноидные папулы, которые, сливаясь между собой, образуют участки папулезной инфильтрации, развивается лихенификация. Вокруг очагов лихенификации могут появляться свежие папулезные высыпания, возникновение которых сопровождается зудом различной интенсивности, что приводит к появлению биопсирующих расчесов, геморрагических корочек и трещин. Изменяется дермографизм: для детей этого возраста он становится смешанным или белым. Тяжесть заболевания определяется распространенностью кожного поражения и интенсивностью зуда. Выделяют локализованную, диссеминированную (распространенную) и диффузную (универсальную) формы АтД.
При локализованной форме высыпания располагаются исключительно в локтевых и подколенных сгибах, на тыле кистей и стоп, на лучезапястных и голеностопных суставах и на шее. За пределами этих очагов кожа не изменена. Зуд незначительный, контролируемый.
При распространенной форме АтД патологический процесс распространяется за пределы сгибов на прилегающие к ним участки кожного покрова — на предплечья, плечи, голени, бедра, туловище, где на фоне эритемы появляется большое количество лихеноидных папул с экскориациями и корочками. Границы очагов поражения нечеткие. Отмечается общая сухость кожных покровов с отрубевидным шелушением.
Диффузная форма АтД — наиболее тяжелая форма заболевания. Она характеризуется поражением большей части поверхности кожного покрова, за исключением ладоней и носогубного треугольника. Кожа гиперемирована, напряжена, уплотнена, покрыта многочисленными трещинами, особенно в складках. Пациентов беспокоит нестерпимый зуд, приводящий к биопсирующим расчесам, болезненность и парестезии, периодически возникающий озноб.
Взрослая стадия АтД возникает в подростковом периоде и у взрослых. Очаги поражения локализуются преимущественно на лице, шее и верхней трети туловища. Реже в процесс вовлекается кожа крупных складок и сгибов, внутренние и боковые поверхности конечностей. Характерно преобладание пролиферативных изменений в виде очагов папулезной инфильтрации с лихенизацией на фоне застойной эритемы. У пациентов выражен зуд, нарушен сон, вследствие чего возникают невротические реакции. Нередко к периоду полового созревания интенсивность заболевания становится менее выраженной, а во взрослом периоде и вовсе исчезает.
Ведущий клинический симптом атопического дерматита, встречающийся во всех возрастных группах, — кожный зуд.
АтД сопровождается также комплексом функциональных изменений со стороны нервной системы.
Комплексная профилактика и лечение атопического дерматита
Компонентами комплексного профессионального подхода к решению проблемы АтД у детей первого года жизни является вклад каждого из следующих специалистов.
Акушер-гинеколог, перинатолог
Профилактика АтД должна быть комплексной и начинаться в антенатальном периоде с исключения из рациона питания беременной женщины продуктов аллергической природы и минимизации лекарственной нагрузки.
При ведении беременности, опираясь на приобретенные знания, следует обратить внимание на такие сведения, которые выясняются при сборе анамнеза детей с АтД, как: высокий в динамике уровень общего IgE в крови или определяется избыточная секреция и выхождение гистамина из тучных клеток, а также недостаточная его инактивация, что и формирует склонность к аллергическим реакциям. Провоцирующими факторами могут явиться токсикозы в первой и второй половине беременности, употребление лекарств во время беременности, инфекционные заболевания на ранних сроках беременности, нарушение пищевого режима, особенно в последние месяцы беременности (однообразное, длительное употребление одного из облигатных аллергенов — яиц, меда, кондитерских изделий, молока, мандаринов), а также во время кормления грудью [4].
Необходимо рациональное питание при беременности и кормлении грудью, особенно если у женщины имеется аллергическая настроенность, с употреблением умеренных количеств разнообразной, хорошо обработанной пищи, необходимо исключить из питания яйца, ограничить употребление молока (до 1–2 стаканов в сутки), сахара, меда, шоколада, конфет, орехов, а также колбасных изделий и рыбных консервов.
Ребенок во внутриутробном периоде может диаплацентарно сенсибилизироваться к аллергенам, циркулирующим в организме матери. Потенциальным сенсибилизирующим агентом может являться пища, которая не прошла тепловую обработку (гоголь-моголь, взбитые с белком ягоды и пр.), а также такие продукты, как орехи, рыба, чипсы, шоколад, цитрусовые и многие другие, аллергизирующие свойства которых не снижаются при тепловой обработке.
Во внеутробном периоде аллергены передаются ребенку с грудным молоком и пищей через кишечную стенку, которая обладает повышенной проницаемостью, особенно у детей грудного возраста и особенно после заболеваний желудочно-кишечного тракта, а также в период реконвалесценции от различных заболеваний, при большой потере массы тела.
Пробиотики играют важную роль в первичной профилактике АтД. Пробиотики снижают риск развития АтД, когда они вводятся в последние недели беременности с последующим дополнением новорожденным в течение первых месяцев жизни. Защитный эффект пробиотиков сохраняется как среди подверженных риску аллергии, так и населения в целом. Lactobacillus spp. и различные комбинированные пробиотические бактериальные штаммы эффективны в первичной профилактике АтД [5].
Участковый педиатр
Важно, что проблема АтД междисциплинарная, но координирующая роль в ведении ребенка с таким состоянием должна принадлежать участковому врачу (педиатру, семейному врачу, врачу общей практики), который постоянно наблюдает за ребенком и ведет его, преодолевая с ним ответственные моменты его роста и развития. Не менее важной является при ведении таких детей роль медицинской сестры, которая осуществляет мониторинг состояния ребенка в рамках сестринского процесса.
Для участкового педиатра АтД — это своеобразное состояние реактивности детей, в первую очередь раннего возраста, характеризующееся склонностью к рецидивирующим инфильтративно-дескваматозным поражениям кожи и слизистых оболочек, развитием псевдоаллергических реакций и затяжному течению воспалительных процессов, лимфоидной гиперплазией, лабильностью водно-солевого обмена.
Диагноз устанавливается на основании анамнеза и клинических данных. Атопический дерматит дифференцируют со следующими заболеваниями: чесотка, себорейный дерматит, аллергический контактный дерматит, пеленочный дерматит, псориаз, ихтиоз, микробная экзема, дерматофитии, грибовидный микоз (ранние стадии), ограниченный нейродермит (лишай Видаля), энтеропатический акродерматит.
Профилактические прививки детям с АтД не противопоказаны и при совпадении очередной прививки с обострением она откладывается на один месяц, в течение которого проводится консервативная санация очагов инфекции. Таким образом, профилактические прививки детям проводят в обычные сроки (воздерживаются при генерализованных кожных проявлениях), предварительно назначают антигистаминные препараты за 5 дней до и 5 дней после вакцинации.
Диспансерное наблюдение проводится в поликлинике до 1 года ежемесячно, с 1–4 лет 1 раз в квартал, после 4 лет — 1 раз в год.
Участковая медицинская сестра
Нужен качественный, квалифицированный сестринский патронаж и ведение матерью пищевого дневника, по которому возможен мониторинг роста и развития ребенка, ухода за ним и его вскармливания.
Аллергизация ребенка с первого года жизни может быть вызвана даже обычными продуктами, если ребенок получает их в избыточном количестве (перекорм), особенно при однообразном наборе питательных продуктов.
Также легко может стать аллергенным продукт, который употребляют в тот или иной сезон, при использовании его в рационе в большом количестве (овощи, ягоды, орехи и др.), а также при введении в рацион не соответствующих по возрасту продуктов (икра, креветки, шоколад и др.).
Поскольку аллергены в подавляющем большинстве имеют пищевое происхождение, то лечение атопического дерматита следует начинать с налаживания питания. Задача родителей — обнаружить и убрать из рациона питания ребенка (и кормящей мамы) все продукты, вызывающие реакцию кожи.
В течении АтД имеет значение беспорядочное вскармливание, злоупотребление блюдами, не оптимальными по возрасту ребенка и для кормящей мамы (сладости, соления и острые приправы), введение в рацион ребенка большого количества новых продуктов за небольшой промежуток времени.
Лишение ребенка исключительно грудного/грудного вскармливания в течение первого полугодия жизни является важным фактором риска развития АтД. Существует тесная внутренняя связь между здоровьем и состоянием питания матери и ребенка.
Погрешности в питании кормящей мамы и во вскармливании ребенка приводят к тому, что ребенок с АтД быстро становится гиперчувствителен не только к пищевым веществам, но и к внешним аллергенам, таким как шерсть, домашняя пыль, и фактически становится кандидатом в больные аллергическим ринитом, бронхиальной астмой.
У детей с АтД обнаруживаются нарушения в корково-подкорковых взаимоотношениях, дистония вегетативной нервной системы или повышенная активность парасимпатической системы, а также функциональные изменения печени в виде нарушений жирового, углеводного, водного, солевого, белкового, витаминного обмена, кислотно-щелочного состояния, что неоднозначно сказывается на организме в процессе его приспособления к внешней среде и питанию.
Развитие аллергических реакций характеризуется повышением в крови биологически активных веществ, таких как серотонин, гистамин, лейкотриены и др.
На первом году жизни у детей повышена нервная возбудимость, раздражительность, появляется расстройство сна, снижен аппетит, дети становятся капризные и нервные.
Рекомендации медицинской сестры при патронаже ребенка с АтД:
Дерматолог
Следует учитывать, что к дерматологу ребенок с АтД попадает, как правило, не в самом начале заболевания, а на каком-либо витке «порочного круга»: зуд/расчесы/сыпь/зуд.
К обязательным критериям диагноза АтД относятся зуд, хроническое рецидивирующее течение, атопия у самого больного или родственников и типичные по виду и локализации высыпания.
Дополнительные диагностические критерии: сезонность обострений (ухудшение состояния в холодное время года и улучшение летом); обострение процесса под влиянием провоцирующих факторов (аллергены, ирританты (раздражающие вещества), пищевые продукты, эмоциональный стресс и т. д.); повышение содержания общего и специфических IgE в сыворотке крови; эозинофилия периферической крови; гиперлинеарность ладоней («складчатые») и подошв; фолликулярный гиперкератоз («роговые» папулы на боковых поверхностях плеч, предплечий, локтей); зуд при повышенном потоотделении; сухость кожи (ксероз); белый дермографизм; склонность к кожным инфекциям; локализация кожного процесса на кистях и стопах; экзема сосков; рецидивирующие конъюнктивиты; гиперпигментация кожи периорбитальной области; складки на передней поверхности шеи; симптом Денни–Моргана (дополнительная складка нижнего века); хейлит.
Для постановки диагноза необходимо сочетание трех главных и не менее трех дополнительных критериев.
Наружная терапия зависит от стадии процесса. Она должна нормализовать барьерные функции кожи и оказывать противовоспалительное действие. Наиболее часто используются кремы и пасты, содержащие противозудные и противовоспалительные вещества (деготь, нафталан, ихтиол). При наличии острой воспалительной реакции, мокнутия применяют примочки с вяжущими веществами (танин). При АтД показано применение кратковременных курсов топических глюкокортикостероидов (ТГКС). Топические стероиды, применяемые в педиатрической практике, наряду с выраженным противовоспалительным действием, должны обладать низкой системной биодоступностью, минимальными побочными эффектами. В зависимости от стадии заболевания, локализации процесса используют различные лекарственные формы (лосьон, эмульсия, крем, мазь).
Препараты всегда следует наносить на увлажненную кожу, особенно при использовании мазей. Крема с ТГКС наносят на кожу через 15 минут после увлажнения кожи эмолентом.
Мази с ТГКС наносим на кожу за 15 минут до использования эмоллиентов.
Пропиленгликоль раздражает кожу у детей в возрасте до двух лет. Использование мазей и кремов на основе пропиленгликоля не рекомендовано до достижения возраста двух лет (пропиленгликоль используют для оптимизации растворимости молекулы ТГКС и повышения перкутанной абсорбции). Глицерин в основе эмолентов лучше переносится (менее жгучий эффект), чем мочевина.
Базисная терапия ориентирована на увлажняющее местное лечение и предотвращение специфических и неспецифических факторов провокации.
Эмоленты следует назначать в адекватной дозе, не менее 150–200 г в неделю у детей раннего возраста и до 500 г у взрослых. В зимнее время назначаются эмоленты с большим количеством липидов. Рекомендуется использовать эмоленты сразу после купания, через 2–3 минуты.
Иммунолог
В основе развития АтД лежит генетически детерминированная особенность иммунного ответа организма. Характерной чертой такого генотипа является поляризация иммунного ответа в пользу преобладания и преимущественного активирования Th2-лимфоцитов, что сопровождается высоким уровнем ИЛ-4, ИЛ-5 и общего IgE. При этом отмечается снижение продукции γ-интерферона, который модулирует иммунный ответ и подавляет рост кератиноцитов. Он может тормозить синтез IgE и стимулировать синтез защитных антител. Однако воспалительные изменения на коже при АтД могут развиваться и без участия IgЕ, тем более, что, по данным литературы, приблизительно у 25% больных уровень IgЕ не превышает нормального. Иммунные нарушения объясняют две важные клинические черты АтД:
Инфекционист
Инфекционистам приходится иметь дело с инфекционно-аллергическим дерматитом, при котором имеются длительные периоды повышения СОЭ и субфебрильной температуры, после острых респираторно-вирусных инфекций и заболеваний носоглотки. В плане обследования необходимо взятие мазков с задней стенки рото- и носоглотки на микрофлору и Staphylococcus aureus с определением чувствительности к антибиотикам.
Вскармливание при атопическом дерматите
Ребенка с АтД желательно держать на грудном вскармливании, белки женского молока полностью лишены аллергических свойств и легко расщепляются ферментами малыша. Грудное молоко содержит много секреторного IgА, защищающего слизистую кишечника от крупных молекул аллергенов. И, наконец, это лучшая профилактика дисбактериоза.
Из диеты кормящей матери исключаются облигатные аллергены (цитрусовые, тропические фрукты, клубника, шоколад, икра, рыба, яйца, крепкий чай, кофе, острые сыры, пряности, копчености и т. д.), а также продукты, вызывающие аллергические реакции у конкретного ребенка.
Кроме того, кормящим мамам не следует перегружать свой рацион продуктами из свежего молока — лучше заменить их кисломолочными.
Детям, находящимся на смешанном и искусственном вскармливании, следует максимально сократить поступление белка коровьего молока.
Необходимо следить, чтобы используемые смеси были адаптированными, до 1/3–1/2 суточного рациона могут составлять кисломолочные смеси.
При выраженной кожной реакции на молоко применяются специальные смеси для детей с аллергией к белкам коровьего молока или смеси, рекомендованные при поливалентной аллергии (в частности, приготовленные на основе сои). К сожалению, аллергия на белок коровьего молока в 20–30% случаев сопровождается реакцией и на соевый белок. В таком случае назначают смеси на основе гидролизатов белка.
Этап введения ребенку прикорма
Не следует торопиться с введением прикорма, если ребенок страдает АтД. Чем позже будет введен прикорм, тем выше вероятность того, что пищеварительная система и ферменты «дозреют» и продукт будет нормально усваиваться. В любом случае, не следует вводить прикорм раньше 5–6-месячного возраста. Прикорм вводят с особой осторожностью, фиксируя реакцию на каждый новый продукт в специальном «пищевом» дневнике.
Подбор продуктов прикорма следует осуществлять с учетом степени морфологической и функциональной зрелости, секреторной способности слюнных желез и низкой активности амилазы слюны; количественных и качественных особенностей секреции желудочного сока, ее низкой протеолитической активности.
Каждый продукт вводят, начиная с минимального его количества (половина чайной ложечки), постепенно увеличивая (удваивая) дозу и в течение нескольких недель доводя до возрастной нормы. При появлении аллергической реакции продукт отменяют (попробовать ввести его вновь можно будет только через полгода).
С позиций сформировавшейся к настоящему времени «пребиотической концепции» действуют в направлении стимуляции бифидобактерий и лактобацилл в составе микробиоценоза кишечника ребенка, с учетом потенциальной полезности этих видов микроорганизмов.
Преследуя такую цель, как уменьшение численности условно (потенциально) патогенных микроорганизмов (клостридии и фузобактерии) и, вследствие этого, снижение нагрузки их метаболитами, можно рассчитывать на успешность гипотезы о снижении в результате этого интенсивности проявлений АтД. Такая цель описывается в современной литературе как достижение пребиотического эффекта. Научно доказанным на сегодняшний день является то, что пребиотическим эффектом обладают два представителя «фруктанов» — инулин и олигофруктоза.
Добавление пребиотиков в состав продуктов для детского питания ознаменовалось развитием нового направления в детском питании — поиск, обоснование, создание композиций для прикорма, имеющих заранее заданные функциональные свойства. Наряду с пребиотиками для создания функциональных продуктов питания в состав прикорма добавляются витамины и минералы. Как видно, все эти компоненты могут опосредовать свои эффекты, в частности, через иммунную систему: витамины A, D, E, B1, B2, B6, B12, PP, C, фолиевая кислота, биотин, пантотеновая кислота; минералы — Ca, Fe, Zn, I.
С учетом непрерывно меняющихся предпочтений и потребностей детей первого года жизни в продуктах питания, важно предугадывать эти потребности, а затем оперативно и комплексно реагировать на них, добиваясь не только предотвращения и/или решения проблем, но делая это комфортно как для ребенка, так и для семьи.
Именно с этой целью оптимальным считается комплексный подход к вопросу с решением всего круга проблем, по принципу «360°», позволяющему правильно подобрать продукты прикорма для питания ребенка с учетом всех его индивидуальных особенностей.
Клиническая эффективность пребиотиков доказывается на протяжении последних 20 лет, начиная с работ Gibson (1995) и далее, не менее чем несколькими десятками исследований с доказательным дизайном. Для объективизации клинической эффективности наряду с общепринятыми признаками (рвота, срыгивание, дискомфорт, метеоризм, запор) был использован такой показатель, как вес стула (г/день) в динамике клинических испытаний.
Разумным является введение нужных элементов из линейки продукции: кашек, пюре, печенья и др. в такой последовательности, чтобы минимизировать риск развития несостоятельного пищеварения, клинически проявляющегося признаками, характерными для АтД.
Введение прикорма (некоторые авторы считают с 4–5 месяцев) начинают с безмолочных каш, аллергенность которых низка, благодаря отсутствию в их составе коровьего молока, и только потом (с 6 месяцев), с целью повышения питательной ценности, включают в рацион молочные каши. С 9-месячного возраста вкусовую гамму продуктов обогащают кашами с различными фруктовыми добавками и с 12 месяцев начинают предлагать ребенку каши с хлопьями, злаком и кусочками фруктов, подготавливая ребенка к обогащению и увеличению разнообразия его рациона.
После овощей и каш вводятся фрукты (зеленое яблоко, груша, слива и т. д.), затем мясо (начиная с кролика, индейки, ягненка).
Неоднозначность рекомендаций по введению прикорма по срокам, составам и последовательности их введения следует воспринимать не строго, а с точки зрения их применимости к конкретным условиям и конкретному ребенку. Это позволяет участковому врачу сохранить право на творческое решение вопросов с учетом имеющегося опыта.
Рекомендации по старту с гипоаллергенного прикорма в виде каш основаны на таких преимуществах промышленных технологий, как использование натуральных продуктов, отсутствие молока, сахара, соли, консервантов, красителей, пестицидов, крахмала, ароматизаторов. Технологические процессы оптимизированы в максимальной степени и предусматривают все известные потребности растущего и развивающегося детского организма, например, использование «барабанных технологий» позволяет обеспечить воздушность продукта питания, что очень важно на этапе перехода к глотанию нежидкой пищи.
Низкую аллергенность злаковому прикорму придает использование при их изготовлении муки из кукурузы, гречи, риса.
Наша многолетняя работа с применением гипоаллергенного злакового прикорма сопровождалась изучением мнения родителей по качеству имеющихся на рынке продуктов детского питания. Предпочтения родителей были отданы линейке продуктов Heinz, в меньшей степени Nestle, Nutricia. Со слов опрошенных мам, их привлекали дизайн и доступность продукции Heinz и продуманность линейки для всех возрастных групп с учетом вкусовых предпочтений детей, способности продукта легко и без комочков разводиться в воде, продолжительности интервалов между кормлениями, когда ребенок не проявляет беспокойства ни в связи с тем, что быстро проголодался, ни в связи с расстройствами пищеварения.
Хорошая растворимость в воде, монозлаковый состав каш с включением пребиотиков создают хорошие условия для предотвращения аллергизации и развития АтД. Матери, успешно вскармливающие своего ребенка грудью, чаще получали информацию из объективных, профессионально-информированных источников, к числу которых перспективным представляется присоединение патронажных медицинских сестер после надлежащей их подготовки.
Элиминационная диета
Аллергические симптомы провоцирует аллерген, следовательно, все потенциальные аллергены из меню ребенка и из его окружения нужно исключить, так как аллергены еще и усиливают действие друг друга.
Жирные продукты не могут расщепиться и усвоиться полностью, а сахара усиливают процессы брожения в кишечнике, отравляя детский организм токсинами. Исключите из меню на время аллергических высыпаний все красные овощи и фрукты, ягоды и соки из них, зелень, злаки, содержащие глютен, особенно манную кашу. Питание, диета ребенка с АтД полностью распространяется и на маму, если она кормит грудью. В раннем возрасте основную роль играют диетические ограничения.
Диета, как правило, предусматривает исключение яиц и коровьего молока, а также экстрактивных веществ, пищевых добавок, консервантов, эмульгаторов, жареных блюд, копченостей, соусов, газированных напитков и продуктов с высокой аллергизирущей активностью (мед, шоколад, какао), независимо от того, были они причинным фактором или нет [6].
При этом примерно в 90% случаях пищевыми продуктами, вызывающими обострения АтД, являются молоко, яйца, арахис, соя, пшеница и рыба. Если пищевой аллерген является значимым, то его устранение из диеты приводит к значимому клиническому улучшению.
Подбор элиминационной диеты должен быть индивидуальным и основываться на доказанной непереносимости продукта. Помимо этого рекомендуется уменьшение количества соли в пище.
Купание ребенка с атопическим дерматитом
Запрет купания является ошибкой, но при этом необходимо соблюдать несколько простых правил.
Светолечение
У 74,4% пациентов, страдавших легкой и среднетяжелой формой АтД, было полное разрешение во время летних каникул, 16,3% имели улучшение и только 9,3% без динамики. Ультрафиолет оказывает противомикробное действие, уменьшая колонизацию Staphilococcus aureus и координируя регуляцию антимикробных пептидов, улучшает кожный барьер. Двухнедельный курс гелиотерапии значительно улучшает баланс витамина D за счет увеличения в сыворотке кальцидиола и вызывает заживление при АтД, происходит иммуномодуляция путем апоптоза воспалительных клеток, ингибирование клеток Лангерганса и изменения продукции цитокинов [6].
Организационные вопросы
Организация кормления ребенка должна соответствовать возрасту. Во время различных заболеваний и в период реконвалесценции рекомендуют давать ребенку хорошо обработанную пищу в небольших количествах, а также избегать введения новых продуктов. Необходимо соблюдать правила вакцинации, которую осуществляют только в период ремиссии и после соответственной подготовки. При гигиеническом уходе за новорожденным и ребенком грудного возраста лучше избегать использования новых шампуней, мыла, духов.
Прогноз при соблюдении всех мер профилактики и лечения благоприятный.
Заключение
АтД — клиническая реализация аномалии конституции, которая может манифестировать в любом возрасте при стечении неблагоприятных факторов. Для практического удобства целесообразно эту патологию рассматривать в возрастном аспекте, так как наблюдается непрерывная метаморфоза этого состояния.
Перспективным направлением в решении проблемы, в устранении клинических проявлений являются мероприятия по снижению экспозиции фактора аллергии за счет комплексного подхода к смягчению всех факторов, вносящих вклад в развитие этого патологического состояния, которое следует рассматривать как дебют атопического марша.
Злаковый прикорм с гипоаллергенными свойствами из линейки продуктов Heinz оптимально приспособлен к низкому кислотно-пептическому потенциалу желудка у детей, что позволяет элиминировать механизмы пищевой провокации атопического дерматита у детей первого года жизни.
Интерес представляет коррекция микробиоценоза кишечника, участники которого участвуют в элиминации антигенов, провоцирующих атопический дерматит. Пребиотические компоненты в составе злакового прикорма Heinz поддерживают защиту разнообразия микрофлоры, что профилактически воздействует на интестинальную экосистему.
Литература
* ГБОУ ВПО СпбГМПУ МЗ РФ, Санкт-Петербург
** ФГАОУ ВПО БФУ им. И. Канта, Калининград
Атопический дерматит у детей: уход и лечение
Атопический дерматит – хроническое заболевание кожи. Из-за нарушения биохимических процессов возникает излишняя сухость, шелушение, покраснение, развиваются воспалительные процессы, ощущается зуд. Развивается под воздействием аллергенов, и часто сочетается с бронхиальной астмой, пищевыми аллергиями, аллергическим ринитом. Проявляется в первые годы жизни, чаще до 12 месяцев или в возрасте 2-3 года, когда расширяется детский рацион и в него попадает много продуктов-аллергенов. При правильном лечении и уходе заболевание переходит в стадию стойкой, длительной ремиссии, но может проявляться у подростков, молодых и пожилых людей при контактах с аллергенами, ослаблении иммунной системы, после стрессов.
Симптомы
При атопическом дерматите у детей появляется стянутость кожных покровов, покраснения, кожа шелушится, на ощупь кажется более грубой, могут появляться утолщения. Образуются микроскопические пузырьки, вокруг которых выделяется влага. Ребенок беспокоится, расчесывает пораженные места. При попадании инфекции развивается местное воспаления, ранки плохо заживают. При значительном распространении у детей младшего возраста проявляется общая интоксикация организма: повышается температура, увеличиваются периферические лимфатические узлы. Из-за сильного зуда нарушается сон и аппетит, ребенок часто плачет. Дерматит чаще всего поражает лицо, шею, подмышечные впадины, волосистую часть головы, пах, области под мочками ушей, подколенные ямки, локти.
Профилактика
Атопия переводится с латыни как странность. Причины возникновения заболевания не всегда удается установить. Но длительное наблюдение за пациентами и членами их семей, позволило установить, что оно чаще развивается:
Грудное вскармливание до 6 месяцев и отказ от продуктов, провоцирующих аллергию, снижает вероятность развития атопического дерматита.
Чем кормить ребенка при атопическом дерматите
Чтобы не провоцировать обострение дерматита, снять зуд и покраснение кожи, нужно соблюдать диету. Из детского рациона исключаются продукты, нагружающие иммунную систему: цитрусовые, шоколад, яйца, мед, морепродукты. Опасны красные (клубника, вишня, смородина, яблоки) и экзотические (манго, кокосы, ананасы) фрукты.
Рекомендуется дробное питание: небольшие порции каждые 3-4 часа. Продукты лучше отваривать, тушить, запекать, но не жарить. Не используйте специи, черный перец. Рацион должен быть сбалансированным и содержать достаточно белка, витаминов, микроэлементов.
Как можно дольше не давайте ребенку сладкие газированные напитки, чипсы, сухарики и другие снеки. Если младенец получает грудное молоко, осторожно вводите новые блюда. Добавляйте продукты по одному раз в неделю, чтобы убедиться, что он не провоцирует высыпания. После еды и между приемами пищи предлагайте малышу чистую кипяченую воду.
Уход за кожей
Чтобы снять зуд, не допустить инфицирования пораженных кожных покровов, нужно правильно ухаживать за кожей:
Крем или гель убирают дискомфорт в период обострения и позволяют спокойно спать, есть, играть. Наносите препарат на очищенную кожу, обрабатывайте атопичные поражения и участки вокруг них. Не превышайте рекомендованную дозировку и частоту применения.
Рейтинг лучших средств при атопическом дерматите
Для лечения атопического дерматита используйте специальные детские средства, которые рекомендует дерматолог. В период обострений назначают препараты для перорального приема, нанесения на атопиные участки и общего ухода за телом:
Купание
После легкого душа, который очистит все тело, наносите на влажную кожу Atopic гель для купания с головы до пяток, слегка помассируйте и тщательно смойте. Вытирайте малыша мягким полотенцем, промокающими, но не растирающими движениями. После водных процедур нанесите средство для смягчения кожи Atopic крем для ежедневного ухода. Наносите его несколько раз в течение дня: после мытья рук и умывания.
При приеме ванны температура воды должна быть не выше 36 градусов. Посадите ребенка в воду, предложите ему игрушки или другие развлечения. Через 5-7 минут нанесите Atopic гель для купания с головы до пяток, хорошо смойте его. После купания используйте Atopic крем для ежедневного ухода, а если беспокоит зуд, дайте крему впитаться, а затем обработайте пораженные кожные покровы препаратом, снимающим зуд.
Как выбрать средства, которые подойдут вашему ребенку
Врач-дерматолог может порекомендовать не один, а несколько препаратов на выбор. Они имеют аналогичный механизм действия, но их цена может существенно отличаться. Она зависит от активного и вспомогательных веществ, производителя, формы выпуска. Выбирая крем для атопической кожи ребенка, нужно учитывать возможную индивидуальную непереносимость отдельных компонентов.
Приобретать нужно препараты известных производителей, имеющих хорошую репутацию: российских, европейских, американских. Не менее важно обращаться в крупные аптечные сети, которые напрямую работают с производителями и контролируют качество поступающих в продажу препаратов – это защитит вас от приобретения поддельных лекарств. Учитывайте возраст ребенка: выбирайте кремы и гели с приятным запахом, чтобы ребенок с удовольствием шел в душ.v
При выборе препаратов для перорального приема, предпочтительно покупать сиропы, порошки, капли, а не таблетки и капсулы, которые ребенку трудно глотать.
Средства от атопического дерматита
Атопический дерматит (АД) у детей является одним из наиболее распространенных заболеваний детей раннего возраста. Данное заболевание представляет собой аллергическое воспаление кожи, которое характеризуется зудом, а также частыми рецидивами и возрастными особенностями сыпи на коже. Как правило, дерматит появляется в раннем возрасте, при отсутствии лечения продолжает свое прогрессирование в более старшем возрасте, что значительно ухудшает качество жизни пациентов и их родных.
Распространенность атопического дерматита у детей
Исследования показывают значительный рост распространенности атопического дерматита у детей в РФ.
Также комитетом экспертов по астме и аллергии Европейского бюро ВОЗ была разработана и утверждена еще одна программа – GA2LEN. GA2LEN ( Global Allergy and Asthma European Network ) исследовало частоту встречаемости аллергической патологии среди подростков в возрасте от 15 до 18 лет. Согласно исследованию, наличие симптомов АД встречалось у 33 % подростков, распространенность АД по данным анкет – у 10%, подтвержденный диагноз – у 7% детей подросткового периода. У девочек в 1,5 раза больше, чем у мальчиков.
Причины и симптомы атопического дерматита у детей
Лечение атопического дерматита у детей
В данной статье мы уделим большое внимание именно лечению данного недуга, а также расскажем об основных особенностях применения лекарственных средств у малышей с атопическим дерматитом.
Основой лечения является наружная терапия с использованием различных лекарственных средств. Целью наружной (местной) терапии является полное устранение воспалительных изменений, зуда, а также восстановление водно-липидного слоя кожи. В качестве таких средств используются местные глюкокортикостероиды (гормоны), ингибиторы кальциневрина, эмоленты. Особое внимание уделим эмолентам. Эмоленты представляют собой средства лечебной косметики, которые ухаживают за кожей и предотвращают сухость кожи. В ряде случаев назначается и системная терапия. Под системной терапией подразумевается использование средств, которые применяют внутрь. Наиболее часто в качестве системной терапии используют антигистаминные средства.
Ниже рассмотрим наиболее распространенные средства для лечения АД у детей.
Целью местной терапии атопического дерматита является полное устранение воспалительных изменений и зуда.
Гормоны
В качестве гормонов используют местные глюкокортикостероиды (МГК). Они являются наиболее сильными препаратами в начале заболевания, что позволяет в кратчайшие сроки добиться устранения симптомов данного заболевания. Длительность использования данных препаратов не должна превышать двух недель. По возможности, использование МГК должно быть коротким.
Что должны помнить родители при использовании данных средств:
Местные гормоны существуют различных классов, что зависит от силы их действия. Наиболее распространенными МГК являются: целестодерм, элоком, локоид, дермовейт, кутивейт.
Ингибиторы кальциневрина (ИК)
Особенностью данных средств является отсутствие осложнений, свойственных гормонам. Они могут использоваться вместе с гормонами. После устранения симптомов, МГК можно заменить на ИК, что позволит избежать развития осложнений. Наиболее распространены два лекарства из этой группы: пимекролимус и такролимус. Пимекролимус используется при легкой степени тяжести заболевания, тогда как такролимус используется в тяжелых случаях.
Эмоленты
Как было сказано выше, эмоленты представляют собой средства, которые позволяют восстановить водно-липидный слой кожи. Тем самым они устраняют сухость и способствуют снижению зуда кожи. Используются как при обострении, так и в стадии ремиссии. Как правило, препараты используют несколько раз в сутки – утром и вечером. При отсутствии эффекта, возможно применение до 4-6 раз в день, иногда до 10 раз в сутки. Возможность более частого использования данных препаратов объясняется минимальностью побочных эффектов.
Эмоленты представляют собой средства, которые позволяют восстановить водно-липидный слой кожи.
Эмоленты выпускаются в виде лосьонов, термальной воды, кремов и мазей. Использование той или иной лекарственной формы зависит от стадии болезни. При остром процессе, если есть мокнутие, используют подсушивающие средства (термальная вода, лосьоны). Если нет мокнутия, то возможно использование масел для ванны. После купания нужно нанести крем-эмолент. Даже когда заболевание отступает, очень важно продолжать наносить эмоленты на кожу после купания. Если перестать следить за кожей, то заболевание может обостриться снова.
Ниже перечислим основные средства лечебной косметики, рекомендованные союзом педиатров России:
Помимо местного лечения, используются также и иные средства. Предпочтение отдается антигистаминным препаратам. Среди них используют: цетиризин, левоцетиризин, дезлоратадин, лоратадин, фексофенадин, рупатадин, эбастин.
Атопический дерматит является заболеванием, которое хорошо поддается лечению. В связи со значительным ростом данной патологии, у родителей должна быть повышенная настороженность в плане развития данного недуга у ребенка. Очень важно придерживаться рекомендаций лечащего врача, соблюдать диету и режим, использовать только те препараты, которые имеют доказательный характер. Не занимайтесь самолечением с применением народных средств, при возникновении симптомов заболевания обращайтесь к педиатру.
Атопический дерматит у детей
Высокая распространенность атопического дерматита, особенно у детей первых лет жизни, представляет собой серьезный проблемы для современного здравоохранения. Существующие многочисленные методы лечения данного заболевания не всегда приводят к терапевтическому эффекту, в связи, с чем оно приобретает хроническое течение и может рецидивировать у взрослых, тяжелые формы заболевания наносят психологический, социальный и экономический ущерб семье больного ребенка.
Атопический дерматит относится к генетически детерминированным аллергическим заболеваниям и часто ассоциируется с пищевой аллергией, бронхиальной астмой, аллергическим ринитом, гастроинтестинальными проявлениями аллергии. Ранний дебют заболевания, его сочетание с другими аллергическими болезнями являются неблагоприятными прогностическими признаками. Существенный прогресс в понимании атопического дерматита, одного из сложнейших заболеваний детского возраста, внесли Национальные и Международные программы, посвященные этой проблеме. Благодаря ним практические врачи получили руководство для своевременной диагностики и назначения рационального и адекватного лечения.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Ежегодно во всех регионах страны возрастет число больных не только с впервые установленным диагнозом, но и более тяжелым течением заболевания, особенно в раннем детском возрасте. Дети с атопическим дерматитом склонны к последующему развитию бронхиальной астмы и аллергического ринита.
КЛАССИФИКАЦИЯ
В 2001 году Европейской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов (EACCI) для обозначения этого заболевания предложено название «Синдром атопической экземы/ дерматита» (САЭД). Он может быть аллергическим и неаллергическим. Аллергический САЭД в свою очередь подразделяется на IgE-опосредованный и IgE-неопосредованный. Однако данный термин не нашел широкого признания.
ЭТИОЛОГИЯ
Атопический дерматит имеет мультифакториальную природу возникновения (аллергены, микроорганизмы, стресс, ирританты). У детей раннего возраста ведущими аллергенами являются пищевые продукты животного и растительного происхождения: коровье и козье молоко, куриное яйцо, рыба и морепродукты, бобовые (арахис, соя, горошек, бобы, чечевица), зерновые (пшеница, рожь, ячмень, кукуруза), фрукты и овощи, в основном красной и оранжевой окраски (авокадо, дыня, виноград, клубника, земляника, персик, каштан, хурма, гранаты, цитрусовые, киви, свекла, морковь).
Один из первых аллергенов, вызывающих пищевую аллергию у детей первого года жизни является белок коровьего молока. В последние годы увеличилось число серьезных аллергических реакций (вплоть до анафилактического шока) на прием арахиса. Он часто применяется при изготовлении печеных изделий, конфет, в блюдах китайской и тайской кухни, причем его добавление в продукты не всегда бывает заметным.
У детей старшего возраста доминирующую роль в обострение атопического дерматита приобретают клещевые, пыльцевые и грибковые аллергены. Химические вещества, обладающие раздражающим действием, моющие средства, инфекции, эмоциональные перегрузки, ношение тесной одежды могут вызывать обострение атопического дерматита.
Особенности кожи детей, страдающих атопическим дерматитом
Кожа выполняет защитную, терморегуляторную, выделительную, дыхательную, газообменную и рецепторную функции. Она состоит из трех основных слоев: эпидермиса, дермы и подкожной жировой клетчатки.
Атопический дерматит у детей лечение и происхождение
Кератиноциты принимают участие в процессах аллергического иммунного воспаления, наблюдаемого при атопическом дерматите. На них можно выявить молекулы адгезии (ICAM-1), экспрессия которых почти всегда наблюдается в отсутствие HLA-DR. На кератиноцитах у больных атопическим дерматитом можно также выявить экспрессию CD36, CD1a и даже рецепторов к IgE, что свидетельствует о нарушенной продукции цитокинов.
Помимо кератиноцитов в эпидермисе присутствуют меланиноциты, клетки Лангерганса и клетки Меркеля. Меланиноциты располагаются в базальном слое эпидермиса и продуцируют пигмент меланин, защищающий кожу от ультрафиолетового облучения.
Клетки Лангерганса имеют костномозговое происхождение, обладают антигенпрезентирующей функцией и осуществляют иммунный надзор. При атопическом дерматите они несут на своей поверхности высокоаффинный рецептор к IgE, что является сугубо специфичным феноменом, характерным для этого заболевания. Клетки Лангерганса считаются основными клетками, ответственными за lgE-опосредованное накопление аллергенов в коже и их презентацию Т-клеткам. Их количество у больных с атопическим дерматитом выше, чем у здоровых. При этом эти клетки имеют одинаковый патологический фенотип и повышенную антигенпрезентирующую активность. В повышенной экспрессии рецепторов для IgE на клетках Лангерганса видят одну из главных причин поражения кожи при атопическом дерматите.
Клетки Меркеля контактируют с нервными окончаниями, однако, функция их до конца не выяснена.
Атопический дерматит
Среди основных функций дермы выделяют терморегуляторную (осуществляется за счет изменения величины кровотока в сосудах дермы и потоотделения); механическую (защита подлежащих структур, обусловленная коллагеновыми волокнами и гиалуроновой кислотой) и рецепторную (за счет нервных окончаний, присутствующих в дерме).
Подкожная жировая клетчатка состоит из жировых долек, разделенных фиброзными перегородками. В состав последних входит коллаген, кровеносные и лимфатические сосуды, нервы. В этом слое кожи сосредоточен энергетический резерв организма. Дерма также поглощает энергию механических воздействий.
ПАТОГЕНЕЗ
Патогенетическую основу заболевания составляет аллергическое воспаление и гиперреактивность кожи, а также нарушение барьерной функции эпидермиса за счет генетически детерминированного дефекта липидного метаболизма кератиноцитов.
К настоящему времени накоплено достаточно много данных о патогенезе иммунного воспаления кожи при атопическом дерматите. В его основе лежат Th2-зависимые механизмы. При этом, Т-хелперы 2-го типа посредством выработки интерлейкинов (IL)-4, 5 и 13 стимулируют синтез иммуноглобулинов Е, с которыми связаны основные проявления ранней фазы аллергических реакций немедленного типа. Активация тучных клеток и базофилов при экспозиции аллергенов ведет к выделению биологически активных веществ (гистамина, серотонина, триптазы и др.), вызывающих развитие ранней фазы аллергического ответа с возникновением острых проявлений атопического дерматита. IL-4, IL-13, IL-9 поддерживают пролиферацию тучных клеток.
Последующее развитие аллергического воспаления в коже при атопическом дерматите связано с развитием поздней фазы аллергического ответа, во время которой наблюдаются синтез и секреция противовоспалительных цитокинов IL-1, IL-6, IL-8, IL-5, гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (GM-CSF), фактора некроза опухоли, а также гиперпродукция простагландинов, лейкотриенов, адгезивных молекул, эозинофильных белков. Воздействие указанных цитокинов, медиаторов и молекул адгезии приводит к инфильтрации кожи нейтрофилами, эозинофилами, тучными клетками.
Имеется ряд доказательств, указывающих на ведущую роль Т-лимфоцитов в развитии атопического дерматита.
Клиника и стадии атонического дерматита
Выделяют две стадии (фазы) развития атопического дерматита. Острая стадия характеризуется эритемой, шелушением, эрозиями, мокнутием. Для хронической стадии характерны лихенификация, шелушение, гипер- и гипопигментация. У грудных детей кожные поражения локализуются на лице, шее, туловище и разгибательных поверхностей конечностей. У детей старшего возраста высыпания отмечаются на сгибательных поверхностях (локтевых и коленных ямках) конечностях, шее, кистях и стопах.
Диагностика
Диагностика атопического дерматита основывается на клинических данных. Обследование включает тщательный сбор анамнеза, оценку клинических симптомов и оценку степени тяжести кожного процесса, а также оценку степени социальной и психологической дезадаптации ребенка и влияния заболевания на семью пациента.
ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ
Терапия атопического дерматита является комплексной
Элиминационные мероприятия и диета
Направлены на исключение или уменьшение воздействия факторов, провоцирующих обострение атопического дерматита. Диета подбирается индивидуально, в зависимости от данных анамнеза и результатов аллергологического обследования. Помимо причиннозначимых пищевых аллергенов из рациона питания исключаются мясные, рыбные, грибные бульоны, острые, жареные, консервированные блюда, а также орехи, шоколад, цитрусовые.
Антигистаминные препараты, стабилизаторы тучных клеток
Они применяются при обострении заболевания и в качестве противорецидивного лечения. Используются антигистаминные препараты «старого» и «нового» поколений. При этом антигистаминные препараты с седативным эффектом рекомендуются детям со значительными нарушениями сна, вызванном зудом. Длительность курсового лечения H1-блокаторов «старого» поколения составляет 10-14 дней, в то время как антигистаминные препараты «нового» поколения можно использовать в течение 2-3 месяцев.
Наружная терапия
Наружная терапия направлена на устранение воспалительного процесса в коже, восстановление поврежденного эпидермиса и улучшение его барьерной функции; улучшение микроциркуляции и метаболизма в очагах поражения, уменьшение сухости кожных покровов; профилактику и устранение вторичной бактериальной или грибковой инфекции.
Выбор средств наружной терапии осуществляется дифференцированно в зависимости от возраста ребенка, фазы болезни (острая или хроническая), степени тяжести заболевания (легкая, среднетяжелая и тяжелая), его периода (острый, подострый и ремиссия).
Топические стероиды являются препаратами первой линии для лечения атопического дерматита, особенно в период обострения заболевания.
Основными показаниями к их применению являются развитие тяжелых обострений атопического дерматита и неэффективность других видов наружной терапии. Местное применение кортикостероидных препаратов в течение 3-7 дней позволяет купировать воспалительный процесс в коже и улучшить общее состояние ребенка.
Основные требования, предъявляемые к топическим препаратам: высокая противовоспалительная активность, быстрое облегчение субъективных симптомов заболевания, удобство применения, не ограничивающее социальную и профессиональную активность, максимальная безопасность. В случае, когда традиционная наружная терапия не приносит должного эффекта, достойной альтернативой является назначение топических стероидов, при условии правильного выбора и технологии применения, особенно у маленьких детей. Так, при тяжелом течении атопического дерматита более целесообразно назначить топические глюкокортикостероиды, чем системные. Многообразие форм топических препаратов (крем, мазь, аэрозоль, лосьон, эмульсия) позволяет выбрать: наиболее эффективное наружное средство в каждом конкретном случае.
При длительном и нерациональном использовании ТГКС, особенно фторсодержащих препаратов, могут развиться побочные эффекты: атрофия кожи в виде диффузного истончения эпидермиса и дермы, стрий; сухость, шелушение; акне, фолликулиты, угри; периоральный дерматит; телеангиэктазии; пурпура; гипопигментация; гипертрихоз; замедление репаративных процессов кожи; присоединение или обострение инфекционных заболеваний кожи бактериальной, вирусной, грибковой; контактный дерматит аллергический или ирритантный.
ТГКС четвертого поколения, не содержащие в своей структуре атомов фтора, имеют незначительный процент всасывания, поэтому при кратковременном их использовании системные побочные эффекты отсутствуют.
Следует помнить, что у детей раннего возраста нежелательно использовать глюкокортикостероиды под окклюзионные повязки и назначать фторированные ТГКС!
Смягчающие вещества, применяемые в промежутках между лечением КС, способствуют увлажнению кожи, что повышает эффективность терапии.
Для преодоления «стероидофобии» большое значение имеет обучение пациентов и их родителей в аллергошколах.
Правильная тактика назначения местной глюкокортикостероидной терапии позволяет свести к минимуму нежелательные побочные эффекты и успешно контролировать симптомы болезни.
Средства ухода за кожей у детей с атопическим дерматитом
Нужно всегда помнить, что кожа больного атопическим дерматитом требует постоянного ухода. Очень важным элементом ухода за кожей таких пациентов является устранение или уменьшение ее сухости, причиняющей множество неудобств как, больному ребенку, так и его родителям. Для этого необходимо проводить следующие мероприятия:
— обеспечить оптимальную влажность в помещении, где находится больной ребенок (не менее 50%);
— не запрещать купание (для купания необходимо пользоваться нехлорированной прохладной водой, желательно прошедшей очистку с помощью специальных фильтров);
— в качестве очищающих средств использовать специально разработанные для сухой раздраженной кожи продукты, обогащенные растительными и/или животными жирными кислотами, аминокислотами (они восстанавливают физиологическое значение рН кожи и при этом не нарушают целостность липидного слоя эпидермиса).
В настоящее время разработаны программы ухода за кожей, склонной к атопическим проявлениям, а так же за очень сухой кожей средствами лечебной косметики.
Осложнения атопического дерматита: бактериальные (везикулопустулез, псевдофурункулез, стафилококковое импетиго, фолликулит, фурункулез, гидраденит, стрептококковое и щелевидное импетиго, эктима, рожистое воспаление, язвы, паронихии); вирусные (простой герпес, опоясывающий лишай, герпетиформная экзема Капоши); грибковые (интертригинозный кандидоз, кандидоз гладкой кожи, слизистых оболочек, углов рта, межпальцевых промежутков, кандидозные онихии и паронихии, вульвовагинит, баланопостит), а также смешанные.
В случае бактериальных осложнений атопического дерматита используют комбинированные препараты местного действия, в состав которых входят глюкокортикостероид и антибиотик или антисептик (таблица 1).
Комбинированные препараты для наружной терапии при бактериальных осложнениях атопического дерматита
Таблица 2. Комбинированные препараты для наружной терапии при грибковых осложнениях атопического дерматита
| Наименование препарата | Действующие компоненты |
| Лотридерм | Бетаметазон + клотримазол |
| Кандид Б | Беклометазон + клотримазол |
При распространенных формах грибковой инфекции и при торпидном течении следует использовать системные противогрибковые средства (флуконазол, итраконазол) и топические антимикотические средства.
Однако нужно учитывать, что большинство осложненных форм атопического дерматита не имеет единственной причины возникновения, а является результатом сочетания различных механизмов: бактериальной инфекции, аллергических процессов и, часто, скрытой грибковой инфекции.
В связи с этим в настоящее время оптимальным средством для купирования инфекционных осложнений при атопическом дерматите является использование комбинированных препаратов, в состав которых входят кортикостероиды, антибактериальные и антимикотические средства, что позволяет воздействовать на все звенья патологического процесса (таблица 3).
Комбинированные препараты для наружной терапии
при инфекционных осложнениях атопического дерматита
Препараты, содержащие кортикостероиды, противомикробные и противогрибковые средства
| Наименование препарата | Действующие компоненты |
| Тридерм | Бетаметазон + гентамицин + клотримазол |
| Пимафукорт | Гидрокортизон + неомицин + натамицин |
| Наименование препарата | Действующие компоненты |
| Тридерм | Бетаметазон + гентамицин + клотримазол |
| Пимафукорт | Гидрокортизон + неомицин + натамицин |
Оценка эффективности лечения
Об эффективности терапии судят на основании исчезновения или значительного уменьшения клинических симптомов заболевания, особенно зуда и сухости кожи, а также улучшения физической активности ребенка и его сна.
Осложнения и побочные эффекты лечения.
При несоблюдении правил назначения фармакологических препаратов для системного и наружного применения, длительности курсового лечения, без учета возрастных ограничений возникают нежелательные явления.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН
Дата публикации: 30.05.2016
Оцените, пожалуйста, статью