Чем лечить дерматит дюринга
Герпетиформный дерматит Дюринга
Что провоцирует / Причины Герпетиформного дерматита Дюринга:
Этиология и патогенез до настоящего времени остаются невыясненными. По современным представлениям герпетиформный дерматит Дюринга имеет аутоиммунную природу. Определенную роль в этиологии заболевания играет повышенная чувствительность к препаратам йода. При даче внутрь 3-5 % раствора йодида калия возникают высыпания, типичные для этого заболевания.
Патогенез (что происходит?) во время Герпетиформного дерматита Дюринга:
Герпетиформный дерматит Дюринга является полиэтиологическим синдромом, развивающимся у лиц с нарушениями функции тонкой кишки (синдромом мальабсорбции) и формированием впоследствии иммуноаллергических реакций.
Заболевание обычно начинается с субъективных ощущений (зуд, жжение, покалывание), небольшой лихорадки, недомогания, которые могут предшествовать кожным высыпаниям за несколько часов, дней или даже месяцев. Высыпания при герпетиформном дерматите характеризуются истинным полиморфизмом и представляют собой сочетание эритематозных пятен; напряженных пузырьков и пузырей как на отечном эритематозном основании, так и на внешне не измененной коже; уртикароподобных эритематозных элементов, папуловезикул. Высыпания симметричны, располагаются чаще всего на разгибательных поверхностях конечностей, плечах, ягодицах, пояснице, лице и волосистой части головы.
Изолированное поражение слизистой оболочки рта не отмечается, но наряду с типичными поражениями кожи возникают изменения в полости рта. Клиническая картина герпетиформного дерматита Дюринга характеризуется полиморфизмом высыпаний. На гиперемированной и отечной слизистой оболочке рта появляются папулы, пузыри и пузырьки. Иногда образуются только пузыри, располагающиеся на гиперемированном основании группами, субэпителиально, с прозрачным содержимым и толстой покрышкой. Это делает их внешне похожими на герпес, вследствие чего заболевание получило свое название. Через 3-4 дня пузыри вскрываются, образуя яркокрасные эрозии с фестончатыми очертаниями, болезненность выражена слабо. Симптом Никольского отрицательный, акантолитических клеток нет. Эрозии в полости рта существуют 2-3 нед. После их эпителизации остаются гипо и гиперпигментированные пятна. Элементы поражения чаще всего локализуются на слизистой оболочке неба и щек. Заболевание характеризуется циклическим течением. Длительность периодов ремиссии может значительно варьировать.
В периферической крови больных герпетиформным дерматитом Дюринга и в содержимом пузырей выявляется эозинофилия.
Диагностика Герпетиформного дерматита Дюринга:
Диагноз дерматита Дюринга ставят на основании типичных клинических проявлений (групповое расположение субэпидермальных пузырей на слизистой оболочке рта, отрицательный симптом Никольского, отсутствие акантолитических клеток, циклическое течение заболевания, типичные полиморфные высыпания на коже), а также эозинофилии в периферической крови, содержимом пузырей и повышенной чувствительности к йоду.
Заболевание дифференцируют от:
Лечение Герпетиформного дерматита Дюринга:
Для лечения дерматита Дюринга используют препараты сульфонового ряда: диафенилсульфон (дапсон, ДДС, авлосульфон), диуцифон и др. Наряду с препаратами сульфонового ряда назначают аскорбиновую кислоту, рутин, витамины группы В, антигистаминные препараты. В случае тяжелого, упорного характера заболевания эти препараты комбинируют с кортикостероидами в суточных дозах (40-50 мг преднизолона в течение 2-3 нед с последующим снижением дозы на 2,5-5 мг каждые 5-7 дней). Назначают диету с исключением продуктов из ржи и пшеницы.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Герпетиформный дерматит Дюринга:
Дерматит герпетиформный
Общая информация
Краткое описание
РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ
ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ДЕРМАТИТОМ ГЕРПЕТИФОРМНЫМ
Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L13.0
Герпетиформный дерматит (dermatitis herpetiformis Duhring; болезнь Дюринга) – воспалительное заболевание кожи, ассоциированное с глютеновой энтеропатией и характеризующееся полиморфными зудящими высыпаниями, хроническим рецидивирующим течением, гранулярным отложением IgA в сосочках дермы.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Общепринятой классификации не существует.
Этиология и патогенез
Герпетиформный дерматит (ГД) – редкий дерматоз, чаще встречающийся у жителей Северной Европы.
По данным эпидемиологических исследований, проведенных в Северной Европе, в различных странах заболеваемость ГД колеблется от 0,4 до 3,5 случаев на 100 000 населения в год, распространенность – от 1,2 до 75,3 случаев на 100 000 населения [1–8].
Обычно заболевание начинается в возрасте 30–40 лет, однако может развиться в детском и пожилом возрасте [9]. Мужчины болеют чаще женщин; соотношение заболеваемости мужчин и женщин варьирует от 1,1:1 до 1,9:1 [10].
По данным официальных государственных статистических наблюдений, в 2014 году распространенность ГД в Российской Федерации составила 2,0 случаев на 100 тысяч населения в возрасте 18 лет и старше, заболеваемость – 0,8 случаев на 100 тысяч населения в возрасте 18 лет и старше. [11]
Герпетиформный дерматит, как и глютен-чувствительная энтеропатия (целиакия), ассоциирован с гаплотипами HLA-DQ2 и HLA-DQ8 [12]. Примерно у 5% пациентов с глютеновой энтеропатией развивается ГД [13].
К потенциальным механизмам развития ГД при глютеновой энтеропатии относятся следующие:
— после употребления и переваривания пищи, содержащей глютен, образуется глиадин, который всасывается через слизистую оболочку тонкой кишки;
— глиадин дезаминируется тканевой трансглютаминазой в слизистой оболочке тонкой кишки, формируются ковалентные перекрестные связи между глиадином и трансглютаминазой;
— дезаминированные пептиды глиадина связываются с молекулами HLA DQ2 или HLA DQ8 на антиген-презентирующих клетках, где они распознаются Тh-лимфоцитами;
— активированные Тh-лимфоциты вырабатывают провоспалительные цитокины и матриксные металлопротеиназы, которые стимулируют повреждение слизистой оболочки кишки и продукцию В-клетками антител против тканевой трансглютаминазы;
— развивается формирование иммунного ответа против эндогенного антигена или множественных эндогенных антигенов вследствие его/их экспозиции во время повреждения тканей и начинается продукция IgA антител, способных связываться с эпидермальной трансглютаминазой;
— IgA антитела к эпидермальной трансглютаминазе распространяются с кровотоком, достигают кожи, и связываются с эпидермальной трансглютаминазой в сосочках дермы;
— отложение иммунных комплексов в сосочках дермы стимулирует хемотаксис нейтрофилов, которые вызывают протеолитическое расщепление базальной мембраны на уровне светлой пластинки, приводящее к формированию субэпидермальных пузырей [14].
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Наблюдаемая иногда мономорфность высыпаний позволила выделить ряд клинических форм ГД [9]:
— буллезная;
— герпесоподобная;
— трихофитоидная;
— строфулезная.
Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением со сменой рецидивов периодами медикаментозных или спонтанных полных ремиссий продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет. Спонтанные ремиссии возможны у 10–25% больных.
Для ГД характерны полиморфизм, группировка и симметричность высыпаний. Высыпания локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, волосистой части головы, плечах, коленях, локтях, крестце, ягодицах, сопровождаются зудом. Сыпь представлена пятнами, волдырями, папулами и пузырями различной величины. Пузыри напряженные, с плотной покрышкой, наполненные прозрачным или мутным, иногда геморрагическим содержимым, образуются на гиперемированном отечном основании. Пузыри вскрываются, образуя эрозии, которые быстро эпителизируются, оставляя гиперпигментацию. Иногда поражение кожи носит локализованный характер. Поражение слизистой оболочки полости рта наблюдается редко. Общее состояние больных удовлетворительное.
Диагностика
Диагноз основывается на анализе анамнестических, клинических и лабораторных данных.
Для постановки диагноза необходимо проведение следующих лабораторных исследований [9, 14]:
— исследование содержимого пузырей на эозинофилию;
— гистологическое исследование биоптата кожи, полученного из свежего очага поражения, содержащего полость (пузырь) позволяет выявить субэпидермальное расположение полости, содержащей фибрин, нейтрофильные и эозинофильные лейкоциты;
— исследование биоптата кожи методом прямой иммунофлюоресценции позволяет выявить зернистые отложения иммуноглобулина класса А в сосочковом слое дермы;
— исследование сыворотки крови методом ИФА:
o определение содержания IgA-антител к тканевой трансглютаминазе в крови;
o определение содержания IgA-антител к эндомизию в крови.
Для оценки общего состояния больного и выявления ассоциированных с ГД заболеваний возможно проведение дополнительных исследований:
— биопсии тонкой кишки (в редких случаях по рекомендации гастроэнтеролога);
— определения маркеров мальабсорбции (уровня железа, витамина В12, фолиевой кислоты в сыворотке крови);
— скрининга на другие аутоиммуные заболевания:
o определение содержания неспецифических антител в крови: антител к тиреопероксидазе (обнаруживаются приблизительно у 20% больных ГД) и к париетальным клеткам желудка (у 10–25% больных ГД), антинуклеарных антител;
o тестирование для выявления заболеваний щитовидной железы (исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ), общего трийодтиронина (Т3) в крови, общего тироксина (Т4) в сыворотке крови);
o типирование на антигены гистосовместимости второго типа (HLA II): DQ2, DQ8.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом, вульгарной пузырчаткой, линеарным IgA-дерматозом, многоформной эритемой, а также с атопическим дерматитом, чесоткой, папулезной крапивницей у детей.
Буллезный пемфигоид Левера отличается от герпетиформного дерматита отсутствием интенсивного зуда, группировки пузырей, локализацией высыпаний в складках тела. При исследовании биоптатов кожи больных буллезным пемфигоидом методом прямой иммунофлюоресценции вдоль базальной мембраны выявляются иммуноглобулины класса G.
Вульгарная пузырчатка. Первые высыпания чаще всего появляются на слизистых оболочках полости рта, носа, глотки и/или красной кайме губ. Больных беспокоят боли при приеме пищи, разговоре, при проглатывании слюны. Характерные признаки – гиперсаливация и специфический запах изо рта. Через 3–12 месяцев процесс приобретает более распространенный характер с поражением кожного покрова. Пузыри сохраняются непродолжительное время (от нескольких часов до суток). На слизистых оболочках их появление иногда остается незамеченным, поскольку покрышки пузырей – тонкие, быстро вскрываются, образуя длительно незаживающие болезненные эрозии. Некоторые пузыри на коже могут ссыхаться в корки. Эрозии при вульгарной пузырчатке обычно ярко-розового цвета с блестящей влажной поверхностью, имеют тенденцию к периферическому росту, возможна генерализация кожного процесса с формированием обширных очагов поражения, ухудшением общего состояния, присоединением вторичной инфекции, развитием интоксикации и смертельным исходом. Одним из наиболее характерных признаков акантолитической пузырчатки является симптом Никольского – клиническое проявление акантолиза, который при вульгарной пузырчатке может быть положительным как в очаге поражения, так и вблизи от него, а также на видимо здоровой коже вдали от очага поражения.
При многоформной экссудативной эритеме наряду с пятнами и папулами могут возникать пузырьки, пузыри, волдыри. На слизистых оболочках образуются пузыри, которые вскрываются с образованием болезненных эрозий. По периферии пятен и/или отечных папул образуется отечный валик, а центр элемента, постепенно западая, приобретает цианотичный оттенок (симптом «мишени», или «радужной оболочки», или «бычьего глаза»). Субъективно высыпания сопровождаются зудом. Высыпания склонны к слиянию, образуя гирлянды, дуги. Высыпания появляются в течение 10–15 дней и могут сопровождаться ухудшением общего состояния: недомоганием, головной болью, повышением температуры. Затем в течение 2–3 недель они постепенно регрессируют, не оставляя рубцов; на их месте может наблюдаться пигментация.
Лечение
Цели лечения:
— прекращение появления новых высыпаний;
— эпителизация эрозий;
— достижение и поддержание ремиссии;
— повышение качества жизни больных.
Общие замечания по терапии
Основу терапии составляет безглютеновая диета, приводящая к разрешению кожного процесса, устранению энтеропатии, исчезновению IgA- антител к глиадину, эндомизию и тканевой трансглютаминазе (С).
Препаратом выбора для лечения больных ГД является дапсон. Терапия дапсоном требует тщательного лабораторного контроля, особенно функции печени и почек. Возможно развитие серьезных побочных эффектов, особенно гемолиза. Может также развиться тяжелый синдром гиперчувствительности [15].
В случае возникновения нежелательных явлений во время терапии дапсоном или его неэффективности может назначаться сульфасалазин. На фоне терапии сульфасалазином могут отмечаться реакции гиперчувствительности, гемолитическая анемия, протеинурия и кристаллурия. Для контроля нежелательных явлений терапии препаратом назначаются клинический анализ крови и общий анализ мочи, которые проводят перед началом терапии и ежемесячно первые 3 месяца, далее – 1 раз в 6 месяцев. Наиболее частые нежелательные явления терапии сульфасалазином – тошнота, рвота и отсутствие аппетита предотвращаются назначением кишечно-растворимых форм препарата.
Системные глюкокортикостероидные препараты малоэффективны.
Диета (B)
Из рациона должны быть полностью устранены пшеница, ячмень, рожь, овес и другие злаки. Также необходимо исключить продукты, содержащие йод (продукты моря, фейхоа, хурма и др.).
Безглютеновая диета приводит к регрессу высыпаний через 1–2 года, однако герпетиформный дерматит неизменно рецидивирует в течение 12 недель после повторного поступления глютена с пищей, в связи с чем пациенты должны пожизненно придерживаться диеты. Только у 10–20% больных развивается иммунная толерантность, и появляется возможность придерживаться обычной диеты после нескольких лет строгой безглютеновой диеты; это наиболее часто наблюдается в случаях начала заболевания в детском возрасте и у пациентов, получавших дапсон.
Строгое соблюдение безглютеновой диеты в течение длительного времени приводит к уменьшению потребности в лекарствах, снижению риска развития лимфом кишечника, разрешению кожных высыпаний и симптомов энтеропатии/мальабсорбции [15].
Схемы терапии
Системная терапия
— дапсон (С) 1 мг на кг массы тела перорально в сутки в течение 1–2 лет (до наступления стойкого эффекта безглютеновой диеты) [15]
или
— сульфасалазин (С) перорально в дозе 1–2 г в сутки [15].
| Примечание. В инструкции по медицинскому применению сульфасалазина дерматит герпетиформный не включен в показания к применению препарата. |
Антигистаминные препараты (D)
Антигистаминные препараты могут применяться для контроля зуда, чередуясь при необходимости каждые 10 дней [16, 17]:
— клемастин 1 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7–10 дней.
или
— хлоропирамин 25 мг перорально 1–2 раза в сутки в течение 7–10 дней
или
— лоратадин 10 мг 1 раз в сутки перорально в течение 7–10 дней
или
— мебгидролин 50–200 мг перорально 1–2 раза в сутки в течение 7–10 дней.
При выраженном зуде показано парентеральное введение антигистаминных препаратов:
— клемастин 2 мг внутримышечно на ночь в течение 7 дней
или
— хлоропирамин 20–40 мг внутримышечно на ночь в течение 7 дней.
Наружная терапия
Глюкокортикостероидные препараты (D)
Топические глюкокортикостероидные препараты могут применяться при выраженном зуде для его уменьшения [15]:
— клобетазола пропионат 0,05% мазь, крем на очаги поражения 1 раз в сутки
или
— триамцинолон 0,1% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки
или
— бетаметазон 0,01% мазь на очаги поражения 2 раза в сутки
Обработка пузырей и эрозий (D) [9]:
Область пузырей, эрозий обрабатывают раствором анилиновых красителей, при наличии вторичной инфекции – аэрозолями, содержащими глюкокортикостероиды и антибактериальные препараты. На эрозии в области слизистой оболочки полости рта наносят антисептические растворы для полосканий.
Особые ситуации
Лечение детей
Рекомендуемая дозировка дапсона у детей – 2 мг на кг массы тела в сутки [16].
Требования к результатам лечения
— регресс высыпаний;
— эпителизация эрозий;
— исчезновение зуда.
Тактика при отсутствии эффекта от лечения
В случае отсутствия эффекта от терапии дапсоном в дозировке 1 мг на кг массы тела в сутки дозировка препарата может быть повышена до 150–200 мг в сутки кратким курсом или может быть назначена терапия сульфасалазином перорально.
ПРОФИЛАКТИКА
Первичная профилактика дерматита герпетиформного не разработана. Мерой вторичной профилактики является соблюдение безглютеновой диеты больными дерматитом герпетиформным и глютеновой энтеропатией (целиакией).
Госпитализация
— отсутствие эффекта от лечения, проводимого в амбулаторных условиях;
— появление новых высыпаний;
— наличие вторичного инфицирования в очагах поражения.
Информация
Источники и литература
Информация
Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Дерматит герпетиформный»:
1. Карамова Арфеня Эдуардовна – заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва
2. Знаменская Людмила Федоровна – ведущий научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, доктор медицинских наук, г. Москва
3. Чикин Вадим Викторович – старший научный сотрудник отдела дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва
МЕТОДОЛОГИЯ
Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 3 | Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) |
| 4 | Мнение экспертов |
Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.
Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.
Болезнь Дюринга. Дерматит герпетиформный
Общая информация
Краткое описание
Герпетиформный дерматит (dermatitis herpetiformis Duhring; болезнь Дюринга) – воспалительное заболевание кожи, ассоциированное с глютеновой энтеропатией и характеризующееся полиморфными зудящими высыпаниями, хроническим рецидивирующим течением, гранулярным отложением IgA в сосочках дермы.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| L 13.0 | Болезнь Дюринга. Дерматит герпетиформный |
Дата разработки протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| ГД | – | герпетиформный дерматит |
| ПИФ | – | прямая иммунофлюоресценция |
| ИФА | – | иммуноферментный анализ |
| ГКС | – | глюкокортикостероиды |
| РКИ | – | рандомизированное контролируемое исследование |
| ПМСП | – | первичная медико-санитарная помощь |
| Ig | – | иммуноглобулин |
| в/в | – | внутривенно |
| в/м | – | внутримышечно |
| гр | – | грамм |
| мг | – | миллиграмм |
| мл | – | миллилитр |
| р–р | – | раствор |
| таб | – | таблетка |
Пользователи протокола: врач общей практики, терапевт, педиатры, дерматовенеролог.
Категория пациентов: взрослые, дети.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты, которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Общепринятой классификации не существует.
В зависимости от преобладающего вида сыпи выделяют ряд клинических форм ГД [1,2]:
· буллезная;
· герпесоподобная;
· уртикароподобная;
· трихофитоидная;
· строфулезная;
· экзематоидная.
Примечание: если герпетический везикулярный дерматит развивается под воздействием канцерогенных опухолей, то его нередко именуют параонкологическим дерматозом.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ 6
Диагностические критерии
Жалобы и анамнез:
Жалобы на:
· кожные высыпания;
· зуд различной интенсивности (выраженный, умеренный);
· жжение.
Из анамнеза:
· кожные заболевания в семье в прошлом и настоящем;
· начало заболевания и его течение (длительность, количество обострений);
· эффективность ранее проводимой терапии другие факторы.
Инструментальные исследования: нет.
Показания для консультации специалистов:
· консультация гастроэнтеролога – при наличии заболеваний желудочно-кишечного тракта;
· консультация невропатолога – при наличии заболеваний нервной системы;
· консультация терапевта – при наличии сопутствующих заболеваний;
· консультация онколога – при подозрении на онкологические заболевания.
Диагностический алгоритм: (схема)
Диагностический алгоритм ГД
| Диагностические показатели | Оценка показателя и заключение | ||
| 1 | а) Полиморфная сыпь (пятна; волдыри, папулы, пузыри); а-1) пузыри различных размеров, обычно с плотной покрышкой, с серозным или мутным, иногда геморрагическим содержимым; а-2) эрозии быстро эпителизируются, оставляя гиперпигментацию; б) склонность к группировке; симметричность высыпаний; в) характерная локализация (преимущественное поражение разгибательных поверхностей верхних и нижних конечностей, волосистой части головы, коленей и локтей, крестца и ягодиц); г) выраженный зуд; д) симптом Никольского отрицательный; | Имеются все перечисленные клинические признаки и симптомы (а (1,2), б, в, г, д). Провести исследование показателей №2 и/или 3. | Имеются некоторые перечисленные клинические признаки и симптомы (два или три из пяти (а, б, в, г, д). Провести исследование показателей №2,3,4,5. |
| 2 | Определение количества в содержимом пузырей (эозинофилия) | Результат положительный. Если имеются все перечисленные клинические симптомы и признаки, диагноз ГД считается подтвержденным. | Результат отрицательный. Провести исследование показателей №3,4,5. |
Диагноз ГД ставится после сопоставления со всеми диагностическими показателями
Диагноз ГД ставится после сопоставления со всеми диагностическими показателями
Диагноз ГД ставится после сопоставления со всеми диагностическими показателями
Диагноз ГД ставится после сопоставления со всеми диагностическими показателями
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:
Дифференциальную диагностику ГД проводят с вульгарной пузырчаткой, буллезным пемфигоидом Левера, буллезной формой токсикодермии, линеарным IgA-дерматозом, а также с атопическим дерматитом, чесоткой, папулезной крапивницей у детей.
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Бетаметазон (Betamethasone) |
| Гентамицин (Gentamicin) |
| Гидрокортизон (Hydrocortisone) |
| Гидрокортизона 17-бутират (Hydrocortisone 17-butyrate) |
| Дезлоратадин (Desloratadine) |
| Дексаметазон (Dexamethasone) |
| Диафенилсульфон (Diaphenylsulfonum) |
| Дифенгидрамин (Diphenhydramine) |
| Клотримазол (Clotrimazole) |
| Лоратадин (Loratadine) |
| Метилпреднизолон (Methylprednisolone) |
| Мометазон (Mometasone) |
| Натамицин (Natamycin) |
| Неомицин (Neomycin) |
| Преднизолон (Prednisolone) |
| Сульфасалазин (Sulfasalazine) |
| Триамцинолон (Triamcinolone) |
| Хлоропирамин (Chloropyramine) |
| Цетиризин (Cetirizine) |
| Цинка оксид (Zinc oxide) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [2]:
При ограниченных легких формах ГД и развитии ремиссии рекомендуется преимущественно амбулаторное лечение.
Немедикаментозное лечение:
· режим 2;
· стол №15 (общий). Безглютеновая диета: исключение продуктов из пшеницы, ржи, овса, ячменя, проса и других злаков, морепродуктов, богатых йодом, а также ограничение употребления поваренной соли;
· отказ от приема йодсодержащих (галогенсодержащих) лекарственных средств.
Медикаментозное лечение
Цели лечения:
1) прекращение появления новых высыпаний;
2) эпителизация эрозий;
3) достижение и поддержание ремиссии;
4) повышение качества жизни больных.
Основные положения терапии [1,2,4]:
Соблюдения безглютеновой диеты является принципиально важным аспектом комплексной терапии (УД – С). Строгое соблюдение безглютеновой диеты в течение длительного времени приводит к уменьшению потребности в лекарствах, снижению риска развития лимфом кишечника, разрешению кожных высыпаний и симптомов энтеропатии/мальабсорбции [3].
Дапсон является препаратом выбора для лечения больных ГД. Необходимо осуществлять лабораторный контроль, в особенности функции печени и почек.
Ниже представлены основные и дополнительные лекарственные средства, используемые в терапии ГД на амбулаторном уровне.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения):
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Диспансерное наблюдение по месту жительства у дерматолога (в процессе которого решаются вопросы поддерживающей терапии, минимизация побочных эффектов от проводимого лечения, мониторинг диеты, психологическая поддержка).
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе:
· разрешение высыпаний на коже;
· отсутствие появления новых высыпаний;
· эпителизация эрозий;
· достижение ремиссии процесса на коже;
· повышение качества жизни.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ 1:
При распространенных, тяжелых формах ГД и обострении кожного процесса рекомендуется преимущественно стационарное лечение.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента (схемы, алгоритмы):
Маршрут пациента с ГД
Немедикаментозное лечение:
Режим 2. Стол №15.
· Безглютеновая диета: исключение продуктов из пшеницы, ржи, овса, ячменя, проса и других злаков, морепродуктов, богатых йодом, а также ограничение употребления поваренной соли;
· отказ от приема йодсодержащих (галогенсодержащих) лекарственных средств.
Медикаментозное лечение:
Ниже представлены основные и дополнительные лекарственные средства, используемые в терапии ГД на стационарном уровне.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Герпетиформный дерматит
Эта болезнь наиболее свойственна лицам мужского пола в возрасте от 20 до 60 лет. Имеет определенную схожесть с герпесом. По своей сути – это хроническая болезнь, проявляющееся в периодической сыпи на кожных покровах полиморфного характера. Обычно сопровождается зудом и жжением на участках высыпания.
Полностью причины проявления герпетиформного дерматита Дюринга до конца не определены. Есть несколько различных теорий, исследования продолжаются и поныне. Тем не менее, определены достаточно четко основные риски и факторы, способствующие развитию и прогрессу заболевания. Среди них, в первую очередь, нервное или физическое переутомление организма, а также вакцинация, токсемия и лимфогранулематоз. Высока степень вероятности и развития вирусной этиологии. Многие исследования подтверждают повышенную чувствительность у некоторых больных к йоду. Еще одна версия заключается в том, что эта болезнь может являться аллергической реакцией организма на эндогенные раздражители.
Симптомы заболевания
Как правило, это яркие, алого цвета высыпания на кожном покрове. Наибольшая их концентрация обычно наблюдается в районе плечевого пояса, верха спины, на ягодицах и поясничной области, внешних местах изгибов конечностей. Возможно проявление сыпи практически на любом участке кожи, зав исключением ступней ног и ладоней рук. Здесь возможно проявление небольших пятен от кровоизлияний, диаметром до трех миллиметров.
Появление сыпи сопровождается обычно сильным зудом в пораженных местах и участках кожного покрова, чувством слабости и увеличением температуры тела.
Длительный период ремиссии заболевания (достигающий года и более) не способствует скорому избавлению от недуга.
Способы лечения
Проведение лечебных мероприятий по избавлению от герпетиформного дерматита Дюринга возложено на врача-дерматолога. Именно он определяет, во-первых, необходимость соблюдения диеты, а во-вторых, проводит наружную терапию и назначает медикаментозное лечение.
Сама болезнь до конца не изучена, точные причины возникновения не установлены. Это, соответственно, затрудняет сам процесс избавления от очень неприятного недуга.
Лечение при герпетиформном дерматите
Первое – медикаментозное. Как правило, назначаются сульфоновые препараты. При отсутствии результата переходят к кортикостероидным препаратам.
Второе – местный уход за пораженными участками кожи. В этих целях назначают прием теплых ванн с использованием раствора перманганата калия — «марганцовки». Для снятия зуда и облегчения применяются различные аэрозоли или мази на основе кортикостероидов. Проявившиеся кровяные пузыри аккуратно прокалывают, удаляют жидкость и обрабатывают или зеленкой, или фукарацином.
Важность применения диеты
В первую очередь, необходимо исключить употребление в пищу белок, любые злаковые. Именно он способствует возникновению аллергической реакции в организме. Как правило, дерматологи и диетологи советуют исключить из рациона питания продукты, содержащие йод. Среди них икра и морская рыба, крабы, мидии, омары, креветки, морская капуста и другие йодосодержащие морепродукты. Важность соблюдения диеты очень велика и является большим шагом вперед на пути избавления от герпетиформного дерматита.
Чем лечить дерматит дюринга
Общепринятой классификации не существует.
Наблюдаемая иногда мономорфность высыпаний позволила выделить ряд клинических форм:
Заболевание характеризуется хроническим рецидивирующим течением со сменой рецидивов периодами медикаментозных или спонтанных полных ремиссий продолжительностью от нескольких недель до нескольких лет.Спонтанные ремиссии возможны у 10—25% больных.Для заболевания характерны полиморфизм, группировка и симметричность высыпаний. Высыпания локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей, волосистой части головы, плечах, коленях, локтях, крестце, ягодицах, сопровождаются зудом.
Сыпь представлена пятнами, волдырями, папулами и пузырями различной величины. Пузыри напряженные, с плотной покрышкой, наполненные прозрачным или мутным, иногда геморрагическим содержимым, образуются на гиперемированном отечном основании. Пузыри вскрываются, образуя эрозии, которые быстро эпителизируются, оставляя гиперпигментацию. Иногда поражение кожи носит локализованный характер. Поражение слизистой оболочки полости рта наблюдается редко. Общее состояние больных удовлетворительное.
Диагноз основывается на анализе анамнестических, клинических и лабораторных данных.
Для постановки диагноза необходимо проведение следующих лабораторных исследований :
исследование сыворотки крови методом ИФА:
Для оценки общего состояния больного и выявления ассоциированных с герпетиформным дерматитом заболеваний возможно проведение дополнительных исследований:
скрининга на другие аутоиммуные заболевания:
Дифференциальную диагностику проводят с буллезным пемфигоидом, вульгарной пузырчаткой, линеарным IgA-дерматозом, многоформной эритемой, а также с атопическим дерматитом, чесоткой, папулезной крапивницей у детей.
Примечание. В инструкции по медицинскому применению сульфасалазина дерматит герпетиформный не включен в показания к применению препарата.
Антигистаминные препараты могут применяться для контроля зуда, чередуясь при необходимости каждые 10 дней :
При выраженном зуде показано парентеральное введение антигистаминных препаратов:
Топические глюкокортикостероидные препараты могут применяться при выраженном зуде для его уменьшения :
Лечение детей.Рекомендуемая дозировка дапсона у детей — 2 мг на кг массы тела в сутки.
В случае отсутствия эффекта от терапии дапсоном в дозировке 1 мг на кг массы тела в сутки дозировка препарата может быть повышена до 150—200 мг в сутки кратким курсом или может быть назначена терапия сульфасалазином перорально.
Первичная профилактика дерматита герпетиформного не разработана. Мерой вторичной профилактики является соблюдение безглютеновой диеты больными дерматитом герпетиформным и глютеновой энтеропатией (целиакией).
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Диагностика и лечение герпетиформного дерматита
Диагностика и лечение герпетиформного дерматита
Диагностика и лечение герпетиформного дерматита
Введение
Герпетиформный дерматит является воспалительным кожным заболеванием с хроническим рецидивирующим течением, зудящими полиморфными очагами и типичными гистопатологическими и иммунопатологическими признаками.На основании ряда доказательств герпетиформный дерматит считается кожным проявлением целиакии. Оба заболевания наблюдаются у чувствительных к клейковине людей, при которых обнаруживаются одни и те же гаплотипы HLA (Dq2 и DQ8), а также наблюдается улучшение после введения безглютеновой диеты. Кроме того, у пациентов с герпетиформным дерматитом почти во всех случаях при биопсии кишечника обнаруживаются типичные для целиакии изменения в виде атрофии ворсинок с интраэпителиальным лимфоцитозом, а также генерация циркулирующих аутоантител к ферменту тканевой трансглутаминазе.
В 2009 году нашей группой были опубликованы руководящие принципы для лечения пациентов с герпетиформным дерматитом. Тем не менее, согласно недавним публикациям, были получены несколько новых данных о клинических и иммунопатологических особенностях герпетиформного дерматита. Кроме того, Европейским обществом педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и питания (ESPGHAN) в 2012 году были разработаны новые руководящие принципы для целиакии.
Клинические особенности
Герпетиформный дерматит, как правило, представляет симметричные, сгруппированные полиморфные очаги, состоящие из эритематозных участков, уртикарных бляшек и папул с вовлечением разгибательных поверхностей коленей, локтей, плеч, ягодиц, области крестца, шеи, лица и кожи головы. Высыпания сопровождаются зудом и жжением различной интенсивности. Субъективные расстройства предшествуют развитию поражений.
Вместе с этими проявлениями у пациентов с герпетиформным дерматитом были зарегистрированы несколько нетипичных проявлений, в том числе в виде пурпуры, петехий на руках и ногах, лейкоцитокластического васкулита, подошвенного кератоза, волдырей, имитирующих хроническую крапивницу и поражений, имитирующих пигментную почесуху. Интересно, что в некоторых случаях дерматоз может проявляться только эритемой или только сильным зудом, что делает диагностику сложной задачей.
Гистопатология
Для типичной гистологической картины пораженной кожи пациентов с герпетиформным дерматитом характерны субэпидермальные пузырьки и пузыри, связанных с накоплением нейтрофилов на верхушках дермальных сосочков. Гистопатология кожи при герпетиформном дерматите не является надежным диагностическим критерием, так как может встречаться и при других буллезных заболеваниях, в том числе линейном дерматите, врожденном буллезном эпидермолизе. Кроме того, как показали Warren и Cockerell, гистопатологическая картина неспецифична примерно в 35%-40% случаев. Поэтому для постановки правильного диагноза гистологическое исследование должно всегда проводиться в комплексе с прямой иммунофлюоресценцией (DIF), которая является золотым стандартом для диагностики герпетиформного дерматита.
Прямая иммунофлюоресценция
Прямая иммунофлюоресценция позволяет выявить два варианта: 1) зернистые отложения IgA в дермальных сосочках и 2) гранулированные отложения IgA вдоль базальной мембраны. Иногда может встречаться сочетание обоих вариантов. Недавно описан третий вариант, состоящий из фибриллярных отложений IgA в основном расположенных на кончиках дермальных сосочков. Такая картина часто наблюдается у 50% японских пациентов с герпетиформным дерматитом.
Другие виды иммунных отложений, которые могут обнаруживаться с помощью прямой иммунофлюоресценции, включают наличие периваскулярных отложений IgA в верхней части дермы, а также гранулированные IgM C3 отложения в дермо-эпидермальном соединении и / или в дермальных сосочках.
Чувствительность и специфичность прямой иммунофлюоресценции при диагностике герпетиформного дерматита около 100%. Кроме того, в соответствии с руководящими принципами ESPGHAN для целиакии, положительная прямая иммунофлюоресценция у пациентов с подозрением на герпетиформный дерматит исключает необходимость проведения биопсии двенадцатиперстной кишки для диагностики целиакии. Прямая иммунофлюоресценция должна быть выполнена на неповрежденной коже, так как в поврежденной коже IgA могут элиминироваться воспалительными клетками. Кроме того, пациенты в период обследования должны находиться на нормальной диете, потому что отложения IgA могут исчезнуть из кожи у пациентов, находящихся на безглютеновой диете. Если пациент находится на безглютеновой диете, то перевод его на диету с нормальным содержанием клейковины должен осуществляться не менее, чем за месяц до биопсии.
В случае отрицательных результатов прямой иммунофлюоресценции у пациентов с высоким клиническим подозрением на герпетиформный дерматит необходимо повторить биопсию из другого непораженного участка кожи. Отрицательные результаты прямой иммунофлюоресценции при герпетиформном дерматите встречаются очень редко. В таких случаях установить диагноз помогает сочетание клинических, гистологических и серологических данных.
Серологические анализы
У пациентов с герпетиформным дерматитом обычно обнаруживаются специфические антитела, которые могут быть обнаружены у пациентов с целиакией. Среди них тест на антитела класса IgA к тканевой трансглутаминазе считается наиболее чувствительным и специфичным методом диагностики первой линии серологического исследования у пациентов с подозрением на герпетиформный дерматит. Некоторые пациенты могут иметь дефицит антител IgA к тканевой трансглутаминазе. Специфическими и чувствительными серологическими маркерами герпетиформного дерматита также являются IgA+IgG суммарные антитела к эндомизию (EMAS), IgA+IgG суммарные антиглиадиновые (анти-DGP) и IgA-антитела к эпидермальной тканевой трансглутаминазе (анти-TGe IgA).
Анти-ТТГ антитела (антитела IgA к тканевой трансглутаминазе)
Анти-ТТГ антитела относятся к подклассу IgA1 и представляют собой маркер кишечных повреждений и тест приверженности пациентов с герпетиформным дерматитом/целиакией к безглютеновой диете. Имеющиеся в продаже наборы для иммуноферментного анализа (ELISA) имеют чувствительность в диапазоне 47%-95% и специфичность более 90% для диагностики герпетиформного дерматита. Метод ИФА для определения перечисленных серологических маркеров целиакии в настоящее время является достаточно чувствительным, дешевым и простым.
EMAS (IgA+IgG суммарные антитела к эндомизию)
Эти антитела направлены против соединительной ткани, окружающей гладкомышечные клетки. Обнаружение антител основано на косвенной иммунофлюоресценции в тканях пищевода обезьян. Тестирование ЕМА показало специфику, близкую к 100%, а чувствительность порядка 52%- 100% при диагностике герпетиформного дерматита. Так как эти антитела отсутствуют у больных, находящихся на безглютеновой диете, то данный тест является маркером соблюдения диеты. Однако, как более дорогое, отнимающее много времени и зависящее от лаборанта, тестирование следует проводить только в сомнительных случаях.
Анти-DGP антитела (Суммарные Ig A + IgG антитела к деамидированным пептидам глиадина)
У пациентов с целиакией анти-антитела DGP показывают более низкую чувствительность и специфичность, чем анти-ТТГ и ЕМАS. В клинической практике тест на анти-антитела DGP должен использоваться только в сомнительных случаях.
Анти-ETG антитела
(IgA-антитела к эпидермальной тканевой трансглутаминазе)
Последние данные показали, что у пациентов с герпетиформным дерматитом обнаруживаются антитела, направленные против эпидермальной тканевой трансглутаминазы, которая считается аутоантигеном герпетиформного дерматита. При герпетиформном дерматите чувствительность метода в диапазоне 52%-100%, а специфичность выше 90%, что аналогично тесту на анти-ТТГ антитела. Данный тест не является широко доступным во всех лабораториях, на сегодняшний день он используется только для исследовательских целей, а не для клинического ведения пациентов.
Другие антитела
К другим антителам, которые в настоящее время проходят испытания в качестве маркеров целиакии и/или герпетиформного дерматита являются анти-ТТГ антитела neoepitope и антитела анти-GAF3X. Хотя они могут быть хорошими маркерами герпетиформного дерматита, необходимы дальнейшие исследования, чтобы подтвердить их полезность в диагностике заболевания.
Тестирование HLA гаплотипов
Как и при целиакии, практически все пациенты с герпетиформным дерматитом несут либо HLA-DQ2 (DQA1 * 05, DQB1 * 02), либо HLADQ8 (DQB1 * 0302) варианты аллелей. Таким образом, присутствие этих аллелей обеспечивает чувствительность, близкую к 100% для герпетиформного дерматита. Отрицательный тест HLA тестирования может оказаться полезным в исключении диагноза герпетиформного дерматита. Он также может быть полезен как инструмент скрининга для пациентов с высоким риском целиакии, в том числе у родственников первой степени родства больных целиакией.
Малая биопсия кишечника
Как и при целиакии у пациентов с герпетиформным дерматитом гистологически в большинстве случаев выявляется атрофия ворсинок, удлинение (гиперплазия) крипт, укорочение и утолщение ворсинок, инфильтрация плазматических клеток, лимфоцитов, тучных клеток, эозинофилов и базофилов. Однако, в общем, гистопатологические изменения у больных с герпетиформным дерматитом мягче, чем те, что у пациентов с целиакией.
Гистологическая картина целиакии классифицируется по модифицированной системе Marsh на 3 стадии, начиная от первой с нормальной слизистой и заканчивая третьей, с атрофией ворсинок (Marsh III).
Герпетиформный дерматит можно рассматривать как целиакию кожи и согласно последнему руководству у пациентов с установленным диагнозом герпетиформного дерматита подтверждения диагноза с помощью биопсии двенадцатиперстной кишки не требуется. Однако, в сомнительных случаях герпетиформного дерматита (например, с нетипичными клиническими или иммунопатологическими особенностями), необходимо принять все необходимые меры для диагностики целиакии, в том числе провести биопсию двенадцатиперстной кишки. Кроме того, биопсия должна быть выполнена в случае желудочно-кишечных осложнений и при подозрении на лимфому.
Диагностический алгоритм
У пациентов с клиническими и / или гистологическими признаками, подозрительными на герпетиформный дерматит, необходимо дополнительно провести биопсию кожи для прямой иммунофлюоресценции и серологический тест на антитела IgA к тканевой трансглутаминазе. Затем диагностический алгоритм должен быть следующим:
1. В случае типичных результатов от прямой иммунофлюоресценции (т.е. гранулированных отложений IgA в кожно-эпидермальном соединении или в области дермальных сосочков) и положительного серологического теста на антитела к трансглутаминазе диагнозы герпетиформного дерматита и, соответственно, целиакии могут быть правомочны.
Лечение
Как отмечалось ранее, герпетиформный дерматит является кожным проявлением целиакии. Поэтому, первым условием в лечении является пожизненное соблюдение пациентом безглютеновой диеты. Тем не менее, в первый месяц после установления диагноза или в воспалительных стадиях болезни только безглютеновой диеты будет недостаточно, чтобы контролировать симптомы и дополнительно могут быть использованы некоторые препараты, в том числе дапсон, сульфоны или стероиды.
Безглютеновая диета
Строгая безглютеновая диета является основой для лечения герпетиформного дерматита / целиакии. Допустимый уровень клейковины не более 20 частей на миллион. Однако, в некоторых странах допускаются продукты с содержанием клейковины до 100 частей на миллион (очень низкий уровень).
Безглютеновая диета может разрешить желудочно-кишечные и кожные проявления, а также предотвратить развитие лимфом и других заболеваний, связанных с индуцированной клейковиной энтеропатией и нарушением всасывания.
Безглютеновая диета устраняет желудочно-кишечные симптомы в среднем за 3-6 месяцев, что значительно быстрее, чем это происходит с сыпью, для разрешения которой требуется в среднем 1-2 года безглютеновой диеты. Высыпания неизменно возобновляются в течение 12 недель после прекращения диеты. IgA антитела могут исчезнуть из кожно-эпидермального соединения после многих лет строгой безглютеновой диеты.
Клейковина присутствует в пшенице, ржи, и ячмене. Хотя в прошлом основой безглютеновой диеты был отказ от всех содержащих клейковину злаковых, в том числе пшеницы, ячменя, ржи и овса, в последнее время некоторые авторы показали, что пациентам с целиакией можно смело употреблять овес. Тем не менее, овес не должен быть загрязнен пшеницей, ячменем или рожью, что характерно для большей части овса.
Несколько недавних исследований показали, что в 20% случаев возможен переход герпетиформного дерматита в стадию ремиссии и, следовательно, врачи должны постоянно пересматривать необходимость безглютеновой диеты для своих пациентов.
Не смотря на очевидные преимущества безглютеновой диеты, на практике многими пациентами с герпетиформным дерматитом она выполняется неохотно. На самом деле это требует скрупулезного мониторинга всех употребляемых продуктов, отнимает много времени и социально ограничивает пациентов. Безглютеновые продукты не являются широко доступными и более дорогие, чем содержащие клейковину их аналоги.
Дапсон
Хотя в литературе нет никаких рандомизированных контролируемых испытаний об эффективности дапсона, он признан терапевтическим вариантом для пациентов с герпетиформным дерматитом на период от 6 до 24 месяцев, пока не появятся результаты безглютеновой диеты. Начальная доза должна быть 50 мг / сут, с тем чтобы свести к минимуму возможные побочные эффекты. Затем доза может быть увеличена до 200 мг / сут и дается, пока не будет достигнут контроль над заболеванием. В поддерживающей фазе при дозе 0,5-1 мг / кг / сут в целом можно контролировать зуд и развитие новых поражений кожи.
Побочные эффекты, связанные с использованием дапсона, зависят от дозы и чаще возникают у пациентов с сопутствующими заболеваниями, такими как анемия, сердечно-сосудистые заболевания, при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы.
Среди них гемолитическая анемия, обычно развивающаяся в течение первых 2 недель) и метгемоглобинемия. Гиперчувствительность к дапсону считается самым тяжелым осложнением и развивается в течение 2-6 недель примерно у 5% пациентов в виде лихорадки, фотосенсибилизации, сыпи, недомогания, лимфаденопатии, неврологических эффектов, нефропатии, гипотиреоза, желудочно-кишечных симптомов и поражения печени в некоторых случаях вплоть до печеночной недостаточности.
В связи с этим следует тщательно контролировать пациентов, использующих дапсон. Перед началом терапии следует выполнить общий анализ крови и мочи, определить уровень глюкоза-6-фосфат-дегидрогеназы, исключить метгемоглобинемию, исследовать функцию печени и почек. В дальнейшем еженедельно на протяжении первого месяца должен осуществляться мониторинг на анемию, метгемоглобинемию и симптомы нейропатии. После первых месяцев общий анализ крови следует проводить дважды в месяц в течение следующих 2 месяцев, а затем каждые 3 месяца (вместе с тестированием функции печени и почек.
Сульфасалазин, сульфапиридин и сульфаметоксипиридазин.
При неэффективности дапсона или в случае его неблагоприятных эффектов показаны сульфасалазин (1-2 г / сут), сульфапиридин (2-4 г / г) и сульфаметоксипиридазин (0,25-1,5 г / сут).
Формы препаратов с энтеросолюбильным покрытием, доступные в настоящее время, могут предотвратить симптомы, связанные с желудочно-кишечными расстройствами.
Другие препараты
Среди других препаратов в случаях локализованных форм болезни могут быть использованы мощные (бетаметазона валерат или дипропионат) или очень сильные (клобетазол пропионат) топические стероиды, уменьшающие зуд и препятствующие появлению новых очагов. Системные стероиды или антигистаминные препараты, хотя и могут снижать зуд и жжение, но их эффективность считается довольно низкой.
Среди других препаратов, согласно отдельным сообщениям, эффективными были топический дапсон, циклоспорин А или азатиоприн, колхицин, гепарин, тетрациклины, никотинамид, микофенолат мофетил и ритуксимаб.
В настоящее время ведется исследование нескольких новых экспериментальных подходов для лечения целиакии, в том числе с использованием инженерных зерновых и ингибирующих глиадин пептидов, иммуномодулирующих стратегий предотвращения развития иммунного ответа против клейковины, коррекция дефекта кишечного барьера и другие (обзор Fasano и др ).
Пациенты с герпетиформным дерматитом должны подвергаться регулярному наблюдению (через 6 месяцев после установления диагноза и затем ежегодно) многопрофильной группой с участием, по крайней мере, врача-дерматолога и диетолога. Цель этих визитов-оценить соблюдение безглютеновой диеты и наличие дислипидемии, исключить возможное развитие кишечной мальабсорбции и / или связанных с целиакией состояний, в том числе развитие других аутоиммунных заболеваний и осложнений, таких как резистентная целиакия, язвенный илеит, целиакия спру, или лимфома. Среди сопутствующих герпетиформному дерматиту аутоиммунных или иммуноопосредуемых заболеваний в литературе наиболее часто описывались тиреоидит Хашимото, инсулин-зависимый сахарный диабет, пернициозная анемия, рассеянный склероз, синдром Шегрена, красная волчанка, ревматоидный артрит, витилиго, псориаз.
Вывод
В этом обзоре были изложены и обсуждены самые последние данные о диагностике и лечении герпетиформного дерматита. Хотя герпетиформный дерматит относится к редким аутоиммунным заболеваниям с конкретными иммунопатологическими изменениями на уровне кожи, его значение выходит за рамки самой кожи.
Герпетиформный дерматит Дюринга
1. Общие сведения
Герпетиформный дерматит Дюринга – один из хронических рецидивирующих дерматозов (тотальных заболеваний кожи), который характеризуется множественными высыпаниями, напоминающими таковые при герпесе. Заболевание известно с конца ХIХ века и названо по имени американского дерматолога Л.А.Дюринга, давшего первое подробное клиническое описание (1884).
Несмотря на столь долгую историю изучения герпетиформного дерматита, многие его аспекты остаются неясными и дискутабельными по сей день. Так, в одних источниках указывается, что пик диагностики приходится на возрастной интервал 30-40 лет, в других этот диапазон расширяется до 16-60 лет. Сообщается также о случаях выявления болезни Дюринга в детском возрасте. Частота встречаемости оценивается в пределах 0,2-1,5% от общего объема диагностируемых и учитываемых дерматологических заболеваний, т.е. буллезный дерматит Дюринга является достаточно редкой болезнью.
2. Причины
В отношении этиопатогенеза обсуждается ряд гипотез, каждая из которых имеет свои резоны, – и ни одна пока не может считаться достоверно доказанной. В частности, некоторое преобладание мужчин среди заболевших дает основания предполагать влияние наследственного или, возможно, гормонального фактора, а повышенная чувствительность к препаратам йода (на чем основана проба Ядассона, один из методов диагностики герпетиформного дерматита) указывает на особый иммунно-аллергический статус больных. Продолжается поиск вирусных и бактериальных патогенов, жизнедеятельность которых могла бы обусловить развитие характерной для болезни Дюринга клинической картины.
Высказываются предположения об аутоиммунном характере заболевания, о влиянии нарушений усвоения витаминов и т.д.
Большинством исследователей рассматривается вероятная связь с тонкокишечным синдромом мальабсорбции, т.е. нарушениями процессов всасывания и метаболизма. Действительно, такого рода дисфункции в кишечнике зачастую становятся причиной полисимптомной патологии, включая как аллергическую предрасположенность, так и заболевания кожи. Однако данная концепция также нуждается в дальнейшем изучении и обосновании.
К факторам риска относят наличие сопутствующих соматических или онкологических заболеваний, а также пребывание под интенсивным солнечным излучением.
3. Симптомы и диагностика
Типичным проявлением герпетиформного дерматита являются пузырьково-гнойничковая сыпь, которой предшествует характерный зуд или покалывание в будущем очаге. Везикулы и пустулы могут значительно различаться размерами, а располагаться в форме окружностей, дуг, «гирлянд» и т.д. Кожа на пораженном участке может быть эритематозной (покрасневшей, отечной и воспаленной) или не отличаться от соседних участков ничем, кроме сыпи. При спонтанном вскрытии гнойников образуются изъязвления, которые затем затягиваются корочками.
Наиболее частая локализация сыпи – предплечья и плечи, ягодицы, шея, поясница, затылочная часть головы. Высыпания носят двусторонний симметричный характер. По некоторым данным, примерно в 10% случаев поражается также слизистая оболочка полости рта.
В некоторых случаях интенсивность зуда достигает невыносимой степени, и больной, фактически не контролируя себя, расчесывает пораженную кожу до крови, – что может исказить характерную картину и затруднить визуальную диагностику.
Диагноз устанавливается клинически и лабораторно – на основании наблюдаемой сыпи, положительного результата вышеупомянутой пробы Ядассона, анализа крови (повышенный уровень эозинофилов), гистологического и иммунофлюоресцентного исследования. Необходимо дифференцировать болезнь Дюринга с рядом симптоматически похожих дерматологических заболеваний (вульгарная пузырчатка, буллезная токсикодермия и др.).
4. Лечение
В большинстве случаев назначаются сульфоновые препараты, витаминные комплексы, антигистаминные средства, реже – кортикостероиды. Обязательна строгая диета с исключением йод- и глютенсодержащих продуктов.
Обычно удается подобрать терапевтическую схему, которая, по меньшей мере, редуцирует симптоматику. Вместе с тем, необходимо подчеркнуть персистирующий, упорный характер заболевания, которое протекает хронически, с рецидивами и ремиссиями (как правило, неполными, хотя сообщается также о случаях полного исчезновения клинических признаков болезни Дюринга).