Сам по себе рефлюкс у большей части младенцев — возрастная норма.
Почти всегда врач, осмотрев малыша со срыгиваниями и задав несколько вопросов, успокаивает родителей и призывает просто подождать, пока пищевод и желудок дозреют.
Но бывают ситуации, когда врач подозревает, что у младенца не просто рефлюкс, а рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Когда мы подозреваем у младенца ГЭРБ?
Есть регургитация (выброс содержимого желудка в полость рта, срыгивание)
Сразу хочется отметить, что каждой подобной жалобе можно найти другое, не связанное с эзофагитом медицинское объяснение.
ГЭРБ у младенца и антикислотные препараты.
Когда подозревается именно рефлюксная болезнь, то логичным кажется назначить младенцу лечение, чтобы избавить его от беспокоящих симптомов
Самая популярная и эффективная у детей постарше и взрослых группа — препараты, подавляющие кислотность, чаще ингибиторы протонной помпы (ИПП).
Эти препараты стали крайне популярны за рубежом и для лечения младенцев (в России пока официально с года)
Насколько популярны антикислотные препараты?
С 1999 по 2004 года частота использования ИПП у детей до года повысилась в 7 раз
По другому исследованию 874,447 американских детей до года с 2001 по 2013 годы получали антикислотные препараты.
А может сначала обследовать на ГЭРБ?
В моей практике несколько раз сталкивался с малышами, которые уже до меня получали такое лечение во время проживания семьи в США или Европе.
Обычно младенцы получали антикислотные препараты именно в связи с теми жалобами, о которых я писал чуть выше, а не из-за объективных подтверждения воспаления пищевода по результатам фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).
Эндоскопия — непростая процедура и требует особого опыта именно в этом возрасте. Также нужен и более тонкий эндоскоп.
В большей части случаев фиброскопию при подозрении на рефлюксную болезнь не делают, а сразу назначают лечение.
Другой вариант подтверждения болезненного рефлюкса — суточный мониторинг кислотности в пищеводе. Не везде доступная даже для взрослых процедура. Малореально это сделать малышу до года вне избранных гастроэнтерологических центров.
А любимое в России УЗИ желудка?
Отличный способ для исключения редкого, но очень опасного состояния, проявляющегося рвотами у младенцев — пилоростеноза.
Но для других ситуаций бесполезен.
Как доказательство приведу результаты сравнения с золотым стандартом — суточным исследованием рН в пищеводе:
Низкая специфичность говорит, что положительный результат обследования слишком часто может быть и у здоровых детей.
Именно поэтому УЗИ желудка нет в гайдлайнах по диагностике рефлюксной болезни как у детей, так и у взрослых.
Мы пришли к выводу, что после этапа проведения дифференциального диагноза самым логичным и простым выходом для врача при подозрении на рефлюксную болезнь у младенца — начать лечение антикислотными препаратами.
И тут начинаются проблемы.
Небольшая, но уже имеющаяся статистика показывает не очень убедительную пользу от такого лечения.
Полученные результаты хуже, чем у взрослых.
Есть разные версии.
Самая убедительная на мой взгляд — часть беспокоящих младенца симптомов связаны вовсе не с рефлюксом.
Младенец не скажет, что его замучила изжога или он не спит и выгибается из-за неприятных ощущений за грудиной.
Мы это только предполагаем.
Если мы не видим других объяснений для жалоб, кроме рефлюксной болезни, но не получили эффекта от 4-8 недель лечения, надо снова пересмотреть ситуацию с разных сторон.
Возможно, что-то было упущено…
Есть еще один нюанс. Пока ингибиторы протонной помпы не получили официального разрешения для детей до года в России, их можно назначить только по решению врачебной комиссии.
Сразу отвечу на вопрос — почему обсуждается лечение только антикислотными препаратами?
Альтернативные препараты — есть место для них?
Препараты с местным защитным эффектом — антациды (у нас разрешен для младенцев Фосфалюгель) и альгинаты (например, популярны в Великобритании) показали себя еще слабее. И это логично, так как их местный эффект слишком ограничен по времени.
Прокинетики, в частности очень популярный в России Мотилиум в суспензии, имеют очень хилую доказательную базу и не рекомендуются гайдлайнами.
Тему прокинетиков при ГЭРБ мы еще позже обсудим отдельно
Детская городская больница Святой Ольги, Санкт-Петербург
Последнее десятилетие характеризуется ростом патологии желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) как у взрослых, так и у детей. В структуре этих заболеваний основное место по частоте и разнообразию поражения органов и систем принадлежит кислотозависимым заболеваниям, к которым принято относить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит, хронический гастродуоденит (ХГД), язвенную болезнь, а также хронический панкреатит.
Если частота гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни в детской популяции остается относительно стабильной в течение последних 5–7 лет, то применительно к ГЭРБ отмечается отчетливая тенденция к нарастанию частоты этого заболевания. Именно эти тенденции и дали основание группе экспертов ВОЗ образно назвать ГЭРБ «болезнью 21 века».
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является одним из наиболее частых моторных нарушений верхних отделов ЖКТ. Частота его, по данным разных авторов, колеблется в диапазоне 18–25% в популяции детей, страдающих расстройствами пищеварения [2,3,4].
Собственно ГЭР как механизм, его клинические проявления, а также возможные осложнения, заметно снижающие качество жизни больного, составляют относительно новую нозологическую форму – ГЭРБ.
Среди существующих многочисленных определений этого заболевания нам представляется наиболее удачным следующее:
«ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки (СО) пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно–кишечного содержимого» [3].
С теоретических позиций ГЭРБ представляет собой ту относительно редкую «модель» заболевания, в рамках которой трудно разделить этиологию и патогенез. Среди множества факторов, объясняющих возникновение и развитие ГЭРБ, основным является нарушение «запирательного» механизма кардии, который может иметь абсолютный и относительный характер.
Кроме этого, механизм развития данного заболевания подразумевает недостаточную эффективность эзофагеального очищения (клиренса), а также изменение резистентности СО пищевода. Определенную негативную роль играет и повышение кислотообразующей функции желудка, вследствие чего рефлюктат (компоненты желудочного содержимого) приобретает особые агрессивные свойства. Примерно по таким законам реализуется так называемый «кислотный» ГЭР.
В то же время у части детей определяется рефлюкс щелочных компонентов (желчь и дуоденальный сок) в пищевод, что принято называть «щелочным» ГЭР. Согласно данным литературы истинный «щелочной» ГЭР встречается очень редко, не превышая по частоте 5% в популяции детей с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ [3,6].
Помимо указанных факторов, в генезе ГЭРБ значимая роль принадлежит некомпенсированному приросту интрагастрального или интраабдоминального давления.
Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что ГЭРБ является заболеванием со сложным патогенезом и превалирование одного или нескольких факторов обусловливает широкую палитру клинико–морфологических вариантов этой нозологической формы.
Эзофагит симптомы и лечение
Клиническая картина ГЭРБ полиморфна и часто зависит от характера основной патологии ЖКТ. Вместе с тем она достаточно специфична и представлена эзофагеальными (пищеводными) и экстраэзофагеальными (внепищеводными) симптомами.
Пищеводная симптоматика включает такие жалобы, как изжогу, отрыжку, регургитацию, горечь во рту, симптом «мокрого пятна», дисфагию, одинофагию (боли за грудиной во время еды). Последние две жалобы встречаются в детском возрасте достаточно редко и свидетельствуют, как правило, о значительных моторных и/или структурных нарушениях пищевода. Следует отметить, что выраженность клинических признаков заболевания у детей не всегда коррелирует с интенсивностью рефлюксов и качеством рефлюктата.
Внепищеводная симптоматика ГЭРБ также весьма многолика. В настоящее время различают следующие экстраэзофагеальные «системные» проявления этого заболевания: 1) бронхолегочные (кашель, одышка, затруднение дыхания, приступы удушья), 2) оториноларингологические (осиплость и потеря голоса, рецидивирующие боли в горле и/или ушах), 3) кардиологические (боли в сердце, нарушения ритма), 4) стоматологические [3,4,8].
ГЭР – ассоциированные бронхолегочные нарушения не случайно стоят на первом месте в этом перечне. Они наиболее изучены, более известны практическим врачам и приобрели за последние годы определенную доказательную базу.
История изучения взаимосвязи патологии пищевода и бронхолегочного дерева берет свое начало с конца
19 века. Так, еще в 1892 году W. Osler отмечал необходимость избегать чрезмерной еды и впервые описал приступы удушья, связанные с аспирацией желудочного содержимого. В 1934 г. G. Bray указал на связь между пищеварительным трактом и бронхиальной астмой (БА). Дальнейшее изучение этой проблемы было продолжено работами Mendelson (1946) и Frieland (1966). Ими же был введен термин «рефлюкс–индуцированная БА» [1].
В последующие годы Mansfield и Stein выявили снижение проходимости дыхательных путей на фоне изжоги. Серьезные педиатрические исследования по этой теме впервые проведены в 60–70–е годы прошлого столетия, и к настоящему времени имеется достаточный фактический материал. Своеобразным отражением этого опыта явилась классификация БА под редакцией И.М. Воронцова (1996 г.), в которой отдельным пунктом выделена «астма гастроэзофагеального рефлюкса».
ГЭР – ассоциированные респираторные нарушения традиционно подразделяют на 2 группы: «верхние» (апноэ, стридор, ларингит) и «нижние» (синдром бронхиальной обструкции, бронхиальная астма). Симптоматику, присущую этим состояниям, в англоязычной литературе характеризует специальный термин – RARS (reflux–associated respiratory syndrome).
Связь между пищеводом и бронхиальным деревом объясняется общностью их происхождения от первичной пищеварительной трубки и единой иннервацией веточками блуждающего нерва [9].
ГЭР может вызывать респираторные заболевания двумя путями: 1) прямым, с развитием механической окклюзии просвета трахеобронхиального дерева аспирационным материалом и 2) непрямым (невральным) с развитием дискринии, отека и бронхоспазма [3,5].
Рефлюкс гастрит
Прямой путь развития респираторных нарушений у детей, страдающих ГЭРБ, обусловлен, в первую очередь, макроаспирацией желудочного содержимого с развитием механической бронхообструкции и (реже) пневмонии. Макроаспирация кислого материала (pH
Лечение гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей мы уже обсуждали, в том числе с позиции доказательной медицины согласно последним рекомендациям самых уважаемых в мире врачебных организаций.
Но эти статьи были предназначены в основном для врачей…
Данный пост — моя попытка максимально популярно рассказать родителям о проблеме.
Итак, как же помочь ребенку с выставленным диагнозом ГЭРБ?
Во многих случаях, когда есть жалобы, но нет признаков осложнений, врачи не начинают сразу с лекарств.
Иногда достаточно изменить питание и скорректировать образ жизни ребенка.
Возможно, этого хватит — жалобы исчезнут или значительно уменьшатся.
Что можно посоветовать?
Избегать переедания и уменьшить размер порций — так они не будут вызывать переполнение желудка и повышение внутрижелудочного давления.
Ограничить жирную и жареную пищу — она замедляет естественное прохождение пищи
из желудка в кишечник
Избегать продукты, которые расслабляют клапан между пищеводом и желудком — главную защиту от рефлюксов.
К таким продуктам относят шоколад, кофеин-содержащие напитки, мяту, цитрусы и томаты (также и соки из последних).
Помнить, что пассивное курение усиливает рефлюкс.
Тесная одежда и ремни, которые сдавливают область живота, повышают внутрибрюшное давление и могут провоцировать рефлюкс
Для детей с избыточной массой поставить задачу снизить массу тела.
Если рефлюкс провоцируется определенной физической активностью — кувырки, наклоны вперед и так далее — по возможности избегать этих ситуаций.
Хотя как это объяснить активному и подвижному малышу, мне не очень понятно.
Есть дети (и взрослые, конечно), у которых жалобы появляются в горизонтальном положении. Именно тогда гравитация не помогает удерживать пищу в желудке и рефлюкс усиливается.
Таким детям я рекомендую не ложиться сразу после приема пищи.
Реализовать этот совет в условиях детского сада — нелегко: с давних пор принято, что вскоре после обеда (самого объёмного приема пищи за день) детей укладывают на дневной сон.
Ужин у таких детей по возможности должен быть за 2.5-3 часа до ночного сна.
Подобные советы я также даю детям с ларингофарингеальным рефлюксом.
Многие эксперты по данному необычному варианту рефлюкса, когда заброс агрессивного содержимого желудка идет в дыхательные пути, считают, что именно в ночные часы все и происходит.
Возможно, именно поэтому ларингофарингеальных рефлюкс часто не сопровождается дневными жалобами на изжогу, отрыжку пищей и так далее.
Хороший вариант также изменить горизонтальное положение во время сна — можно положить ребенка с небольшим наклоном, чтобы голова и горло были выше желудка.
Способы создать такой наклон уже обсуждались, но продолжают появляться и новые способы — в комментариях вы можете поделиться своими лайфхаками.
Таким образом, можно помочь некоторым детям с ГЭРБ, не прибегая к медикаментам.
Но возможна и ситуация, когда без лекарств не обойтись.
Какие лекарства тогда подойдут для детей?
Напоминаю, что, исходя из определения рефлюксной болезни, перед врачами стоят две задачи:
Самой эффективной группой являются препараты, ограничивающие выделение соляной кислоты — самого агрессивного вещества желудочного сока.
У них нет задачи полностью убрать кислоту — она нужна для обработки пищи.
Надо уменьшить количество кислоты настолько, чтобы эпизодов повышения кислотности в пищеводе стало как можно меньше.
Там мы предоставим слизистым пищевода возможность постепенно восстановиться и далее лучше защищать себя самостоятельно.
Исторически первыми начали применять для подавления кислотности Н2-гистаминоблокаторы — из них до сих пор используются ранитидин и фамотидин.
Но довольно быстро им на смену пришли и почти вытеснили блокаторы (они же ингибиторы) протонной помпы (ИПП) – омепразол, панторазол, лансопразол, рабепразол, эзомепразол и декслансопразол.
У детей мало исследований по сравнению эффективности Н2 — гистаминоблокаторов и ИПП, но есть значительно более масштабный опыт их сравнения у взрослых людей с ГЭРБ.
Этот опыт говорит, что ИПП все-таки лучше.
Тем не менее во многих западных странах Н2-гистаминоблокаторы активно используют у детей до сих пор.
Возможно, из-за большого наработанного опыта врачей или, возможно, по экономическим соображениям.
В российских рекомендациях по ГЭРБ у детей прямо сказано, что H2-гистаминоблокаторы имеют меньшую эффективность, неблагоприятный фармакотерапевтический профиль, а также высокий риск развития тахифилаксии (привыкания), поэтому у детей в качестве антисекреторной терапии использовать их не рекомендуется.
Сейчас ингибиторы протонной помпы — главные препараты для лечения рефлюкса у детей и взрослых.
Подробнее об ингибиторах протонной помпы.
В России эзомепразол (Нексиум) разрешен с 1 года в специальной детской форме, в США он разрешен по особым показаниям и детям до года.
Не все препараты, используемые у взрослых, разрешены у детей.
Некоторые не имеют детской формы.
На некоторые пока в России не получены разрешительные документы.
Тем не менее, с 12 лет выбор препаратов уже достаточно велик.
Ингибиторы протонной помпы зарекомендовали себя как эффективные препараты с отличной переносимостью.
Но всегда хочется еще чего-нибудь покруче.
Недавно в некоторых странах появился вонопразан (vonoprazan) — антисекреторное средство из совершенно новой группы — калий-конкурентный блокатор секреции соляной кислоты.
Вонопразан лучше справляется с контролем кислотности в желудке и пищеводе, чем ИПП.
В России он пока не зарегистрирован, да и у детей пока нигде не разрешен.
Но кто мешает помечтать…
Еще одна группа, которая очень популярна среди детских врачей — антациды.
Сюда относятся Фосфалюгель, Альмагель, Маалокс и множество других.
Эти препараты связывают сиюминутно кислоту на слизистых пищевода и желудка. Время контакта кислоты со слизистыми уменьшается — это и есть главный бонус.
Также они быстро уменьшают диспептические жалобы — изжогу, жжение в эпигастрии, это дополнительный бонус.
Но главный минус антацидов — кратковременность эффекта: очень уж быстро они уходят из желудка.
Именно поэтому для хронического лечения ГЭРБ антациды обычно не используются.
Только разово или короткими курсами.
Они хороши как быстрая помощь ребенку при диспепсии.
В отличии от антикислотных препаратов антациды могут бороться с щелочным рефлюксом — они связывают желчь, которая может быть тоже агрессивна для слизистых пищевода.
Статистики на этот счет мало, но в случаях щелочных рефлюксов антациды очень популярны.
Близкой родней антацидов являются альгинаты (Гевискон), которые тоже защищают от кислоты слизистые.
Они создают «пену» на поверхности содержимого желудка, которая мешает выходить желудочному соку в пищевод.
Главная проблема у альгинатов такая же, как у антацидов — недолгий эффект и соответственно необходимость в повторном приеме в течении дня.
Альгинаты можно однократно принять при изжоге, но они могут быть назначены врачом и на короткие курсы.
Суммируем: антациды и альгинаты могут быть полезны для лечения ГЭРБ у детей и взрослых, но первые роли они не играют.
Иногда для усиления лечения полезно ускорить прохождение пищи через желудок. Переполнение желудка повышает давление внутри него и способствует забросам в пищевод.
В этом случае в лечение добавляется прокинетик, этой группе я недавно посвятил целый пост.
А сейчас важный вопрос…
Если главный виновник рефлюксной болезни — это клапан между желудком и пищеводом, который вместо того, чтобы впускать все в желудок сверху и не выпускать обратно, слишком часто открывает без повода и выпускает что-то агрессивное из желудка в пищевод, то почему бы не полечить именно этот клапан?
Как можно напрямую подействовать на этот клапан?
Первый вариант — операция по укреплению этого клапана.
Но здесь есть свои тонкости, о которых будет отдельный разговор.
Второй вариант — препараты.
Есть несколько препаратов, которые уменьшают частоту спонтанных (без повода) открытий клапана.
Самый известный из них — баклофен.
Этот препарат популярен у неврологов, они его используют для уменьшения спастичности мышц.
В инструкции официально применение при ГЭРБ не прописано!
Есть очень малое количество научных работ по его применению у детей, но имеющиеся данные говорят: препарат неплохо помогает при ГЭРБ, но частота побочных эффектов со стороны центральной нервной системы довольна велика.
Этот препарат оставлен для крайних ситуаций.
В следующей статье я расскажу, когда врачи предлагают для лечения ГЭРБ у ребенка операцию.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС: ОТ НОРМЫ ДО ПАТОЛОГИИ
Если ваш ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями, возможно, вам пора, не удивляйтесь, обратиться к гастроэнтерологу. Сегодня поговорим о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) с к.м.н., заведующей педиатрическим отделением Консультативно-диагностического центра Детской больницы №9 им. Г.Н. Сперанского Еленой Владиславовной Вигуржинской, которая расскажет, почему нельзя на ночь давать ребенку кефир, какие дети с ГЭРБ нуждаются и в лечении невропатолога.
Важно: Налет на зубах, географический язык, запах изо рта, частые лор-патологии, крупы и обструктивный бронхит – серьезный повод обратиться за консультацией к гастроэнтерологу!
Интересный факт: У импульсивных и эмоциональных детях ГЭР может проявляться более выражено. В этом случае ребенок попадет в руки не только к гастроэнтерологу, но и к невропатологу.
Факторы, способствующие развитию ГЭР : анатомическая особенность строения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста, морфо-функциональная незрелость сфинктерного аппарата, наследственная предрасположенность, стрессовые ситуации, большие физические и психологические нагрузки, нарушение режима дня, неправильное питание.
Как выявляется ГЭР? Специалист в индивидуальном порядке решает, какое исследование назначить. В первую очередь, сбор анамнеза: доктор расспрашивает родителей о жалобах ребенка. Затем, назначается ультразвуковое исследование брюшной полости (строго натощак, зубы не чистить) с водно-сифонной пробой. Может быть назначена фиброгастродуоденоскопия и рентген грудной клетки с барием.
. Важно: Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть симптомом хеликобактерной инфекции. Поэтому, в первую очередь, нужно выявить и убрать бактерию. Еще одна возможная причина рефлюкса – гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Ведение пищевого дневника поможет понять родителям, от какого «несъедобного» для него продукта пытается избавиться желудок ребенка.
Что будет, если не лечить ГЭР? Возможно развитие хронического состояния, которое может привести к воспалению, эрозиям и даже язвам в пищеводе, замене нормальных клеток в пищеводе на патологические.
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (Vakil N. et al., 2006).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7% до 17%. Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.
Диагностика
• поражением зубной эмали.
При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).
Показатели
Среднее значение
Верхняя граница нормы
Общее время рН
1,9 ± 1,6
5,0
Число эпизодов рефлюкса
10,6 ± 8,8
27,0
Число эпизодов рефлюкса, длительностью более 5 мин.
1,7 ± 1,2
5,8
Наиболее продолжительный эпизод, (мин)
8,1 ± 7,2
22,5
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Лечение строится на трех основных принципах:
3) хирургическая коррекция.
Лечение детей старшего возраста
(Класс рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендации
Комментарии
1. Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см
Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
Сон на левом боку и возвышенный головной конец кровати уменьшает частоту ГЭР (Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 1с)
Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно используется лапароскопическая фундопликация.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b).
Прогноз
Профилактика
• Избегать горизонтального положения после еды в течение двух-трех часов.
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНЫЙ РЕФЛЮКС: ОТ НОРМЫ ДО ПАТОЛОГИИ
Если ваш ребенок часто болеет острыми респираторными заболеваниями, возможно, вам пора, не удивляйтесь, обратиться к гастроэнтерологу. Сегодня поговорим о гастроэзофагеальном рефлюксе (ГЭР) с к.м.н., заведующей педиатрическим отделением Консультативно-диагностического центра Детской больницы №9 им. Г.Н. Сперанского Еленой Владиславовной Вигуржинской, которая расскажет, почему нельзя на ночь давать ребенку кефир, какие дети с ГЭРБ нуждаются и в лечении невропатолога.
Важно: Налет на зубах, географический язык, запах изо рта, частые лор-патологии, крупы и обструктивный бронхит – серьезный повод обратиться за консультацией к гастроэнтерологу!
Интересный факт: У импульсивных и эмоциональных детях ГЭР может проявляться более выражено. В этом случае ребенок попадет в руки не только к гастроэнтерологу, но и к невропатологу.
Факторы, способствующие развитию ГЭР : анатомическая особенность строения верхних отделов желудочно-кишечного тракта у детей раннего возраста, морфо-функциональная незрелость сфинктерного аппарата, наследственная предрасположенность, стрессовые ситуации, большие физические и психологические нагрузки, нарушение режима дня, неправильное питание.
Как выявляется ГЭР? Специалист в индивидуальном порядке решает, какое исследование назначить. В первую очередь, сбор анамнеза: доктор расспрашивает родителей о жалобах ребенка. Затем, назначается ультразвуковое исследование брюшной полости (строго натощак, зубы не чистить) с водно-сифонной пробой. Может быть назначена фиброгастродуоденоскопия и рентген грудной клетки с барием.
. Важно: Гастроэзофагеальный рефлюкс может быть симптомом хеликобактерной инфекции. Поэтому, в первую очередь, нужно выявить и убрать бактерию. Еще одна возможная причина рефлюкса – гастроинтестинальная форма пищевой аллергии. Ведение пищевого дневника поможет понять родителям, от какого «несъедобного» для него продукта пытается избавиться желудок ребенка.
Что будет, если не лечить ГЭР? Возможно развитие хронического состояния, которое может привести к воспалению, эрозиям и даже язвам в пищеводе, замене нормальных клеток в пищеводе на патологические.
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) – это состояние, развивающееся в случаях, когда заброс содержимого желудка в пищевод вызывает причиняющие беспокойство симптомы и/или приводит к развитию осложнений (Vakil N. et al., 2006).
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Эпидемиология
Частота выявления рефлюкс-эзофагита у детей с заболеваниями пищеварительной системы составляет от 8,7% до 17%. Распространенность ГЭРБ в детском возрасте неизвестна, что обусловлено как многообразием клинико-морфологических вариантов заболевания, так и отсутствием единого системного подхода к вопросам диагностики и лечения.
Диагностика
• поражением зубной эмали.
При оценке полученных результатов используются принятые во всем мире нормативные показатели, разработанные T.R. DeMeester (табл. 1).
Показатели
Среднее значение
Верхняя граница нормы
Общее время рН
1,9 ± 1,6
5,0
Число эпизодов рефлюкса
10,6 ± 8,8
27,0
Число эпизодов рефлюкса, длительностью более 5 мин.
1,7 ± 1,2
5,8
Наиболее продолжительный эпизод, (мин)
8,1 ± 7,2
22,5
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Терапия гастроэзофагальной рефлюксной болезни, учитывая многокомпонентность данного патофизиологического феномена, комплексная. Она включает диетотерапию, постуральную, медикаментозную и немедикаментозную терапию, хирургическую коррекцию («степ-терапия»). Выбор метода лечения или их комбинации проводится в зависимости от причин рефлюкса, его степени и спектра осложнений. Лечение строится на трех основных принципах:
3) хирургическая коррекция.
Лечение детей старшего возраста
(Класс рекомендаций С; уровень достоверности доказательств 4)
Рекомендации
Комментарии
1. Спать с приподнятым головным концом кровати не менее чем на 15 см
Уменьшает продолжительность закисления пищевода.
Сон на левом боку и возвышенный головной конец кровати уменьшает частоту ГЭР (Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 1с)
Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно используется лапароскопическая фундопликация.
(Класс рекомендаций В; Уровень доказательности 2b).
Прогноз
Профилактика
• Избегать горизонтального положения после еды в течение двух-трех часов.
Детская городская больница Святой Ольги, Санкт-Петербург
Последнее десятилетие характеризуется ростом патологии желудочно–кишечного тракта (ЖКТ) как у взрослых, так и у детей. В структуре этих заболеваний основное место по частоте и разнообразию поражения органов и систем принадлежит кислотозависимым заболеваниям, к которым принято относить гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), хронический гастрит, хронический гастродуоденит (ХГД), язвенную болезнь, а также хронический панкреатит.
Если частота гастрита, гастродуоденита и язвенной болезни в детской популяции остается относительно стабильной в течение последних 5–7 лет, то применительно к ГЭРБ отмечается отчетливая тенденция к нарастанию частоты этого заболевания. Именно эти тенденции и дали основание группе экспертов ВОЗ образно назвать ГЭРБ «болезнью 21 века».
Гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР) является одним из наиболее частых моторных нарушений верхних отделов ЖКТ. Частота его, по данным разных авторов, колеблется в диапазоне 18–25% в популяции детей, страдающих расстройствами пищеварения [2,3,4].
Собственно ГЭР как механизм, его клинические проявления, а также возможные осложнения, заметно снижающие качество жизни больного, составляют относительно новую нозологическую форму – ГЭРБ.
Среди существующих многочисленных определений этого заболевания нам представляется наиболее удачным следующее:
«ГЭРБ – это хроническое рецидивирующее заболевание, характеризующееся определенными пищеводными и внепищеводными клиническими проявлениями и разнообразными морфологическими изменениями слизистой оболочки (СО) пищевода вследствие ретроградного заброса в него желудочного или желудочно–кишечного содержимого» [3].
С теоретических позиций ГЭРБ представляет собой ту относительно редкую «модель» заболевания, в рамках которой трудно разделить этиологию и патогенез. Среди множества факторов, объясняющих возникновение и развитие ГЭРБ, основным является нарушение «запирательного» механизма кардии, который может иметь абсолютный и относительный характер.
Кроме этого, механизм развития данного заболевания подразумевает недостаточную эффективность эзофагеального очищения (клиренса), а также изменение резистентности СО пищевода. Определенную негативную роль играет и повышение кислотообразующей функции желудка, вследствие чего рефлюктат (компоненты желудочного содержимого) приобретает особые агрессивные свойства. Примерно по таким законам реализуется так называемый «кислотный» ГЭР.
В то же время у части детей определяется рефлюкс щелочных компонентов (желчь и дуоденальный сок) в пищевод, что принято называть «щелочным» ГЭР. Согласно данным литературы истинный «щелочной» ГЭР встречается очень редко, не превышая по частоте 5% в популяции детей с моторными нарушениями верхних отделов ЖКТ [3,6].
Помимо указанных факторов, в генезе ГЭРБ значимая роль принадлежит некомпенсированному приросту интрагастрального или интраабдоминального давления.
Резюмируя вышесказанное, можно сказать, что ГЭРБ является заболеванием со сложным патогенезом и превалирование одного или нескольких факторов обусловливает широкую палитру клинико–морфологических вариантов этой нозологической формы.
Эзофагит симптомы и лечение
Клиническая картина ГЭРБ полиморфна и часто зависит от характера основной патологии ЖКТ. Вместе с тем она достаточно специфична и представлена эзофагеальными (пищеводными) и экстраэзофагеальными (внепищеводными) симптомами.
Пищеводная симптоматика включает такие жалобы, как изжогу, отрыжку, регургитацию, горечь во рту, симптом «мокрого пятна», дисфагию, одинофагию (боли за грудиной во время еды). Последние две жалобы встречаются в детском возрасте достаточно редко и свидетельствуют, как правило, о значительных моторных и/или структурных нарушениях пищевода. Следует отметить, что выраженность клинических признаков заболевания у детей не всегда коррелирует с интенсивностью рефлюксов и качеством рефлюктата.
Внепищеводная симптоматика ГЭРБ также весьма многолика. В настоящее время различают следующие экстраэзофагеальные «системные» проявления этого заболевания: 1) бронхолегочные (кашель, одышка, затруднение дыхания, приступы удушья), 2) оториноларингологические (осиплость и потеря голоса, рецидивирующие боли в горле и/или ушах), 3) кардиологические (боли в сердце, нарушения ритма), 4) стоматологические [3,4,8].
ГЭР – ассоциированные бронхолегочные нарушения не случайно стоят на первом месте в этом перечне. Они наиболее изучены, более известны практическим врачам и приобрели за последние годы определенную доказательную базу.
История изучения взаимосвязи патологии пищевода и бронхолегочного дерева берет свое начало с конца
19 века. Так, еще в 1892 году W. Osler отмечал необходимость избегать чрезмерной еды и впервые описал приступы удушья, связанные с аспирацией желудочного содержимого. В 1934 г. G. Bray указал на связь между пищеварительным трактом и бронхиальной астмой (БА). Дальнейшее изучение этой проблемы было продолжено работами Mendelson (1946) и Frieland (1966). Ими же был введен термин «рефлюкс–индуцированная БА» [1].
В последующие годы Mansfield и Stein выявили снижение проходимости дыхательных путей на фоне изжоги. Серьезные педиатрические исследования по этой теме впервые проведены в 60–70–е годы прошлого столетия, и к настоящему времени имеется достаточный фактический материал. Своеобразным отражением этого опыта явилась классификация БА под редакцией И.М. Воронцова (1996 г.), в которой отдельным пунктом выделена «астма гастроэзофагеального рефлюкса».
ГЭР – ассоциированные респираторные нарушения традиционно подразделяют на 2 группы: «верхние» (апноэ, стридор, ларингит) и «нижние» (синдром бронхиальной обструкции, бронхиальная астма). Симптоматику, присущую этим состояниям, в англоязычной литературе характеризует специальный термин – RARS (reflux–associated respiratory syndrome).
Связь между пищеводом и бронхиальным деревом объясняется общностью их происхождения от первичной пищеварительной трубки и единой иннервацией веточками блуждающего нерва [9].
ГЭР может вызывать респираторные заболевания двумя путями: 1) прямым, с развитием механической окклюзии просвета трахеобронхиального дерева аспирационным материалом и 2) непрямым (невральным) с развитием дискринии, отека и бронхоспазма [3,5].
Рефлюкс гастрит
Прямой путь развития респираторных нарушений у детей, страдающих ГЭРБ, обусловлен, в первую очередь, макроаспирацией желудочного содержимого с развитием механической бронхообструкции и (реже) пневмонии. Макроаспирация кислого материала (pH
Сам по себе рефлюкс у большей части младенцев — возрастная норма.
Почти всегда врач, осмотрев малыша со срыгиваниями и задав несколько вопросов, успокаивает родителей и призывает просто подождать, пока пищевод и желудок дозреют.
Но бывают ситуации, когда врач подозревает, что у младенца не просто рефлюкс, а рефлюксная болезнь (ГЭРБ).
Когда мы подозреваем у младенца ГЭРБ?
Есть регургитация (выброс содержимого желудка в полость рта, срыгивание)
Сразу хочется отметить, что каждой подобной жалобе можно найти другое, не связанное с эзофагитом медицинское объяснение.
ГЭРБ у младенца и антикислотные препараты.
Когда подозревается именно рефлюксная болезнь, то логичным кажется назначить младенцу лечение, чтобы избавить его от беспокоящих симптомов
Самая популярная и эффективная у детей постарше и взрослых группа — препараты, подавляющие кислотность, чаще ингибиторы протонной помпы (ИПП).
Эти препараты стали крайне популярны за рубежом и для лечения младенцев (в России пока официально с года)
Насколько популярны антикислотные препараты?
С 1999 по 2004 года частота использования ИПП у детей до года повысилась в 7 раз
По другому исследованию 874,447 американских детей до года с 2001 по 2013 годы получали антикислотные препараты.
А может сначала обследовать на ГЭРБ?
В моей практике несколько раз сталкивался с малышами, которые уже до меня получали такое лечение во время проживания семьи в США или Европе.
Обычно младенцы получали антикислотные препараты именно в связи с теми жалобами, о которых я писал чуть выше, а не из-за объективных подтверждения воспаления пищевода по результатам фиброгастродуоденоскопии (ФГДС).
Эндоскопия — непростая процедура и требует особого опыта именно в этом возрасте. Также нужен и более тонкий эндоскоп.
В большей части случаев фиброскопию при подозрении на рефлюксную болезнь не делают, а сразу назначают лечение.
Другой вариант подтверждения болезненного рефлюкса — суточный мониторинг кислотности в пищеводе. Не везде доступная даже для взрослых процедура. Малореально это сделать малышу до года вне избранных гастроэнтерологических центров.
А любимое в России УЗИ желудка?
Отличный способ для исключения редкого, но очень опасного состояния, проявляющегося рвотами у младенцев — пилоростеноза.
Но для других ситуаций бесполезен.
Как доказательство приведу результаты сравнения с золотым стандартом — суточным исследованием рН в пищеводе:
Низкая специфичность говорит, что положительный результат обследования слишком часто может быть и у здоровых детей.
Именно поэтому УЗИ желудка нет в гайдлайнах по диагностике рефлюксной болезни как у детей, так и у взрослых.
Мы пришли к выводу, что после этапа проведения дифференциального диагноза самым логичным и простым выходом для врача при подозрении на рефлюксную болезнь у младенца — начать лечение антикислотными препаратами.
И тут начинаются проблемы.
Небольшая, но уже имеющаяся статистика показывает не очень убедительную пользу от такого лечения.
Полученные результаты хуже, чем у взрослых.
Есть разные версии.
Самая убедительная на мой взгляд — часть беспокоящих младенца симптомов связаны вовсе не с рефлюксом.
Младенец не скажет, что его замучила изжога или он не спит и выгибается из-за неприятных ощущений за грудиной.
Мы это только предполагаем.
Если мы не видим других объяснений для жалоб, кроме рефлюксной болезни, но не получили эффекта от 4-8 недель лечения, надо снова пересмотреть ситуацию с разных сторон.
Возможно, что-то было упущено…
Есть еще один нюанс. Пока ингибиторы протонной помпы не получили официального разрешения для детей до года в России, их можно назначить только по решению врачебной комиссии.
Сразу отвечу на вопрос — почему обсуждается лечение только антикислотными препаратами?
Альтернативные препараты — есть место для них?
Препараты с местным защитным эффектом — антациды (у нас разрешен для младенцев Фосфалюгель) и альгинаты (например, популярны в Великобритании) показали себя еще слабее. И это логично, так как их местный эффект слишком ограничен по времени.
Прокинетики, в частности очень популярный в России Мотилиум в суспензии, имеют очень хилую доказательную базу и не рекомендуются гайдлайнами.
Тему прокинетиков при ГЭРБ мы еще позже обсудим отдельно
Особенности течения гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у детей
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Это связано с ее широкой распространенностью, в том числе и среди детей, разнообразием клинических проявлений&n
Проблема гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) является одной из актуальных проблем детской гастроэнтерологии. Это связано с ее широкой распространенностью, в том числе и среди детей, разнообразием клинических проявлений (включая большое число «внепищеводных» жалоб, порой затрудняющих своевременную постановку диагноза заболевания), возможностью развития серьезных осложнений (в частности, синдрома Баррета), необходимостью длительного медикаментозного лечения. Частота возникновения ГЭРБ в общей популяции населения составляет от 7 до 20% [2, 7, 8], а у детей колеблется, по данным разных авторов, от 2–4% [2] до 8,7–49% [1].
Согласно современной классификации ВОЗ, ГЭРБ — это хроническое рецидивирующее заболевание, обусловленное нарушением моторно-эвакуаторной функции органов гастроэзофагеальной зоны и характеризующееся спонтанным или регулярно повторяющимся забрасыванием в пищевод желудочного или желудочно-кишечного содержимого, что приводит к повреждению дистального отдела пищевода с развитием в нем эрозивно-язвенных, катаральных и/или функциональных нарушений [3]. ГЭРБ как самостоятельная нозологическая единица официально получила признание в октябре 1997 года (Генваль, Бельгия) [1, 6]. Было предложено выделять эндоскопически негативную (НЭРБ), эндоскопически позитивную ГЭРБ и пищевод Барретта [3, 5, 6]. При НЭРБ присутствуют типичные клинические симптомы, но отсутствуют эндоскопические проявления. НЭРБ называют также «симптоматической» ГЭРБ [4]. По данным, представленным на Всемирном конгрессе гастроэнтерологов в Лос-Анжелесе (2002), более 60% пациентов с ГЭРБ имеют неэрозивную форму заболевания [4].
ГЭРБ — полисистемное заболевание, основную роль в развитии которого играют расстройства моторики: снижение тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС), замедление эвакуации желудочного содержимого, нарушение пищеводного клиренса. Формирование воспалительных изменений в пищеводе — рефлюкс-эзофагит (РЭ) — связано с забросом и длительным спонтанным контактом слизистой оболочки пищевода с кислым или щелочным содержимым желудка и двенадцатиперстной кишки [4, 6, 11].
Принято различать физиологический и патологический гастроэзофагеальный рефлюкс (ГЭР). Физиологический ГЭР обычно отмечается после приема пищи, характеризуется отсутствием клинических симптомов, незначительной продолжительностью эпизодов ГЭР (менее 20 с), эпизодами рефлюксов во время сна. Физиологический ГЭР может встречаться у здоровых людей в любом возрасте и протекать бессимптомно. Помимо физиологического ГЭР, при длительной экспозиции кислого желудочного содержимого в пищеводе, может возникать патологический ГЭР, который наблюдается при ГЭРБ. При этом нарушается физиологическое перемещение химуса, которое сопровождается поступлением в пищевод и далее, в ротоглотку, содержимого, способного вызвать повреждение слизистых оболочек. Для патологического ГЭР характерны частые и продолжительные эпизоды рефлюксов, наблюдаемые днем и ночью и обусловливающие возникновение симптомов, свидетельствующих о поражении слизистой оболочки пищевода и других органов. Кроме того, в пищевод попадает несвойственная для него микробная флора, которая может также вызвать воспаление слизистых оболочек. Также для возникновения ГЭР должны иметься значительные дефекты антирефлюксного барьера, главную роль в формировании которого играют ножки диафрагмы и диафрагмально-пищеводная связка. Внутрипросветное давление в желудочно-пищеводном переходе отражает силу антирефлюксного барьера, а рефлюкс возникает только при снижении этого давления.
У детей, особенно раннего возраста, физиологический ГЭР встречается чаще, чем у взрослых. Это обусловлено физиологическими особенностями сфинктерного и клапанного аппарата кардии и механизмами нейрогуморальной регуляции. У детей первых трех месяцев жизни ГЭР часто сопровождается привычным срыгиванием или рвотой. Помимо недоразвития дистального отдела пищевода, в основе рефлюкса у новорожденных лежат такие причины, как незначительный объем желудка и его шарообразная форма, замедленное его опорожнение. В основном ГЭР у детей первых месяцев жизни не имеет клинических последствий и достаточно часто проходит спонтанно, когда постепенно устанавливается эффективный антирефлюксный барьер. Однако в основе первичной несостоятельности антирефлюксных механизмов у детей раннего возраста могут лежать и нарушения регуляции деятельности пищевода со стороны вегетативной нервной системы, обусловленные гипоксией головного мозга плода или новорожденного.
По современным данным к первичным и основным факторам возникновения ГЭРБ относится патология вегетативной нервной системы (ВНС). Повышение активности парасимпатического звена ВНС приводит к повышению секреции соляной кислоты и пепсина, а симпатического отдела — к нарушению моторно-эвакуаторной функции желудка, двенадцатиперстной кишки и снижению тонуса нижнего пищеводного сфинктера (НПС).
ГЭРБ — заболевание, протекающее с вариабельной клинической симптоматикой. Выделяют пищеводные и внепищеводные симптомы. К типичным симптомам относятся изжога, отрыжка, регургитация, боль в эпигастральной области, дисфагия. Патогномоничным признаком ГЭРБ является регулярно возникающая изжога, особенно если она усиливается или возникает в горизонтальном положении и при наклонах, что обычно соответствует выраженной недостаточности НПС. Появление изжоги может быть спровоцировано приемом определенных продуктов (жирных, острых блюд, кислых соков, черного хлеба), физической нагрузкой. Часть детей может расценивать ее как проявление болевого синдрома. Отрыжка кислым, горьким воздухом является наиболее частым, но менее специфичным симптомом ГЭРБ, так как отражает в первую очередь повышение внутрижелудочного давления и в меньшей степени зависит от наличия и выраженности ГЭР.
Дети с ГЭРБ могут предъявлять жалобы на дисфагию, ощущение кома за грудиной, одинофагию (боль при прохождении пищи по пищеводу), возникающую чаще при его эрозивно-язвенных поражениях. У них встречается симптом «мокрого пятна» — появление на подушке после сна белесоватого пятна. Его аналогом может быть ощущение повышенного количества жидкости во рту, обусловленное эзофагослюнным рефлексом. Возникновение дуоденогастроэзофагеального рефлюкса нередко сопровождается появлением чувства горечи во рту, желтого налета на языке [10, 11].
В последнее время внимание ученых обращено на внепищеводные (атипичные) проявления ГЭРБ, так как подобная клиническая картина симулирует различные заболевания [13]. В детском возрасте наиболее часто встречаются внепищеводные симптомы со стороны бронхолегочной системы и ЛОР-органов [14]. Одним из механизмов возникновения подобной симптоматики является прямой контакт слизистой оболочки верхних и нижних дыхательных путей с желудочным или желудочно-кишечным содержимым вследствие заброса его выше верхнего пищеводного сфинктера, то есть экстраэзофагеального/фаринголарингеального рефлюкса (ЭЭР/ФЛР). Так, 65% детей с бронхиальной астмой, 88% детей с муковисцидозом и 50% детей с рецидивирующим бронхитом имеют рефлюкс различной степени выраженности [13].
Встречаемость ФЛР/ЭЭР у детей при ЛОР-патологии в настоящее время точно неизвестна [15]. По результатам зарубежных исследований, опубликованных с 1979 по 2002 год, установлено, что разброс частоты рефлюкса у детей с симптомами со стороны верхних дыхательных путей составил от 27 до 100% [16]. Это связано, скорее всего, с отсутствием единых диагностических критериев ЭЭР/ФЛР в отличие от установленных с помощью суточной рН-метрии нормативов по ГЭР [17]. Кроме того, некоторые авторы рассматривают ЭЭР/ФЛР как отдельную нозологию, которая по механизмам развития, клиническим проявлениям, методам диагностики и лечения отличается от ГЭРБ [18, 19, 20]. Механизмы, объясняющие взаимосвязь рефлюкса с некоторыми заболеваниями ЛОР-органов, такими как рецидивирующий респираторный папилломатоз, синуситы, отиты, до конца не известны [20].
Интересно, что нарастание патологических изменений со стороны ЛОР-органов достаточно часто отмечается до типичных клинических проявлений ГЭРБ, во время манифестации ГЭРБ частота заболеваний ЛОР-органов максимальная, а в последующий за манифестацией ГЭРБ период она достоверно выше, чем до болезни. Таким образом, развитие ГЭРБ способствует нарастанию встречаемости заболеваний ЛОР-органов, большинство из которых имеют хроническое течение [21]. С другой стороны, хронические заболевания гортани и глотки могут приводить к нарушению пищеводного клиренса, что способствует формированию ГЭРБ или вносит в ее течение особенности [19, 20].
ГЭР-ассоциированные респираторные нарушения традиционно разделяют на 2 группы: «верхние» (апноэ, стридор, ларингит) и «нижние» (синдром бронхиальной обструкции, бронхиальная астма). Согласно современным представлениям патогенез респираторных нарушений, в том числе и развитие приступа бронхиальной астмы, возникающего на фоне ГЭРБ, связан с двумя механизмами: а) прямым, с развитием механической окклюзии просвета трахеобронхиального дерева аспирационным материалом; б) непрямым (невральным или механическим) в результате стимуляции вагусных рецепторов дистальной части пищевода с развитием дискринии, отека и бронхоспазма. В настоящее время многочисленными исследованиями доказано, что ГЭР существенно ухудшает течение бронхиальной астмы у детей.
Постановка диагноза ГЭРБ основывается на совокупности диагностических критериев: клинических, эндоскопических, гистологических, рН-мониторинга, рентгенологических, манометрических, ультразвуковых. Для оценки эндоскопически выявляемых воспалительных изменений пищевода используется классификация G. Tytgat в модификации В. Ф. Приворотского с соавт., по которой выделяются 4 степени эзофагита, а также 3 степени нарушения моторной функции.
Cовременная терапия ГЭРБ состоит из следующих шагов: рекомендации по образу жизни, с дальнейшим назначением лекарственных средств. Медикаментозная терапия ГЭРБ направлена на восстановление моторной функции пищевода и желудка и нормализацию кислотообразующей функции желудка. С целью улучшения перистальтики пищевода и повышения тонуса НПС применяются прокинетические препараты периферического действия (домперидон). Снижение агрессивности рефлюктата достигается назначением антисекреторных препаратов (ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов), а также антацидных препаратов, содержащих соли магния и алюминия, сорбирующих забрасываемые компоненты желчи, нейтрализующие кислое желудочное содержимое и обладающие репаративными свойствами [4, 7]. Длительность терапии определяется индивидуально, однако при наличии внепищеводных клинических проявлений ГЭРБ антирефлюксные мероприятия должны быть более «агрессивными» и продолжительными [18, 20]. Очень хорошо в терапии ГЭРБ зарекомендовал себя препарат «Гевискон», один из наиболее часто используемых альгинатных препаратов в настоящее время.
Гевискон эффективно снижает частоту и длительность симптомов ГЭР: альгинат реагирует с кислотой в желудке и образует прочный вязкий гель, или альгинатный «плот», плавающий на поверхности содержимого желудка и имеющий практически нейтральную среду. По сравнению с простыми антацидами и другими альгинатными продуктами «плот» остается в верхней части желудка значительно дольше и эффективно препятствует забросу содержимого желудка в пищевод. В более тяжелых случаях гель попадает в пищевод в результате рефлюкса и защищает воспаленную слизистую, способствуя ее заживлению. Кислотный компонент ГЭРБ развивается скорее в месте действия кислоты, чем от ее избытка. Поэтому «плот» удерживает кислоту в желудке. Многочисленные клинические исследования, в т. ч. и наш собственный опыт, свидетельствуют об эффективности и безопасности Гевискона. Необходимо отметить и хорошие органолептические свойства препарата, что особенно важно в педиатрии.
Нами обследовано 58 детей с хронической патологией гортани в возрасте 6–16 лет (M ± SD = 11,7 ± 2,4 года): 27 детей с рецидивирующим респираторным папилломатозом, 12 детей с приобретенным рубцовым стенозом гортани и шейного отдела трахеи, 19 детей с узелками голосовых складок.
Диагноз патологии гортани устанавливался эндоскопически. Суточное рН-мониторирование проводили с помощью портативного ацидогастрометра «Гастроскан 24» (Россия). При определении патологического гастроэзофагеального рефлюкса использовались нормативные показатели по De Meester T. R., 1992. В своих исследованиях для диагностики фаринголарингеального рефлюкса мы ориентировались на данные Gregory N. P., 2000 и Koufman J. A., 2005, которые считают признаками ФЛР наличие хотя бы одного заброса в гортаноглотку с рН
Т. Г. Завикторина Е. В. Стрига Ю. Б. Соколова Н. К. Шумейко, кандидат медицинских наук, доцент Ю. Л. Солдатский*, доктор медицинских наук, профессор МГМСУ, *ММА им. И. М. Сеченова, Москва
