Чем лечить энкопрез у детей

Лечение энкопреза в Саратове, России у детей и подростков

Что такое энкопрез у детей и недержание кала у взрослых?

Энкопрез – это недержание кала, обусловленное дисфункцией прямой кишки и сфинктера заднего прохода.

Причины энкопреза

Причинами возникновения энкопреза являются нарушения центральной или периферической иннервации сфинктерного аппарата прямой кишки, повреждения мышечной ткани и слизистой оболочки кишки в результате травмы, врожденные пороки развития аноректальной области, воспалительные заболевания кишечника.

Детский энкопрез

Энкопрез у детей ( десткий энкопрез ) возникает чаще в возрасте от 6 до 10 лет. Он может быть одним из проявлений системных неврозов, и называется невротическим. Чаще болеют энкопрезом мальчики (энкопрез у мальчика).

Проявления невротического энкопреза, определение энкопреза

Невротический энкопрез проявляется в непроизвольном выделении незначительного количества испражнений при отсутствии поражений спинного мозга, а также аномалий и других заболеваний нижнего отдела кишечника или сфинктера анального отверстия. Встречается в 10 раз реже ночного энуреза. У мальчиков выявляется в 5 – 10 раз чаще, чем у девочек. Часто причинами невротического энкопреза у детей является длительная эмоциональная депривация, слишком строгие требования к ребенку, конфликты в семье, разногласия матери и ребенка. Перинатальная энцефалопатия и гипоксические поражения головного мозга являются способствуюшими факторами развития энкопреза.

Основные симптомы энкопреза : нарушение навыка опрятности в виде появления небольшого количества испражнений при отсутствии позыва к дефекации. Часто ему сопутствует пониженное настроение, раздражительность, плаксивость, невротический энурез.

У ребенка, имевшего до того навыки опрятности, периодически в дневное время отмечается небольшое количество испражнений на белье (ребенок пачкает трусы калом). Чаще родители жалуются, что ребенок только «слегка пачкает штаны», в редких случаях обнаруживаются обильные испражнения (ребенок пачкает трусики). Обычно ребенок не испытывает позыва к дефекации, вначале не замечает наличия испражнений и лишь спустя некоторое время ощущает неприятный запах. В большинстве случаев дети болезненно переживают свой недостаток, стыдятся его, стараются спрятать от родителей испачканное белье. Своеобразной реакцией личности на энкопрез может быть чрезмерное стремление ребенка к чистоплотности и аккуратности. Частота недержания кала может быть различной. Расстройство нередко отличается упорным характером. В большинстве случаев энкопрез сочетается с пониженным фоном настроения, раздражительностью, плаксивостью.

Акт дефекации, дефекация, боль при дефекации

Опорожнение кишечника

Опорожнение кишечника осуществляется ректо-анальной зоной. Позыв на дефекацию появляется при достижении в прямой кишке давления 40 мм ртутного столба. Чувствительные рецепторы, воспринимающие наполнение прямой кишки каловыми массами, находятся в ампуле прямой кишки, в зоне заднепроходных крипт и морганиевых валиков. Основной функцией прямой кишки (rectum) является накопление, удержание, эвакуация каловых масс. Держание обеспечивает контроль над эвакуацией кишечного содержимого и осуществляется внутренним и наружным сфинктерами прямой кишки и мышцей поднимающей задний проход. При этом внутренний сфинктер является пассивным, обеспечивает смыкание стенок заднепроходного канала. Активное замыкание осуществляется наружным сфинктером.

Функция прямой кишки

При повышении давления в прямой кишке идут импульсы к коре головного мозга, оттуда через спинномозговой центр возвращаются к наружному сфинктеру и леваторной мышце, давая сигнал к сокращению наружного сфинктера и леваторной мышцы. Это обеспечивает удержание каловых масс.

Держание каловых масс на ранней стадии накопления является пассивным процессом. На поздней стадии накопления становится активным, и держание регулируется корой головного мозга. Дефекация в норме происходит под контролем сознания.

У маленьких детей нервно-рефлекторные связи еще не установлены. Механизм их формирования вырабатывается постепенно в зависимости от окружающей обстановки и особенностей организма. Навык опорожнения кишечника начинает складываться с первых месяцев и закрепляется по типу условного рефлекса на время суток, звуков, световых раздражений. Условно-рефлекторные связи на акт дефекации устанавливаются со второго года. Создавая условные рефлексы на акт дефекации, их нужно регулировать. Необходимо прививать навык ежедневной утренней дефекации, как привычку умываться, чистить зубы, мыть руки перед едой.

Каломазание

Виды энкопреза

В зависимости от уровня нарушения в рефлекторной дуге и в связи с этим от функциональных особенностей запирательного аппарата, выделяют истинный и ложный (парадоксальный) энкопрез. Некоторые врачи в Москве, Санкт-Петербурге, Краснодаре, Екатеринбурге выделяют диагноз органический (органической природы) и неорганический энкопрез (неорганической природы).

Истинный энкопрез

В основе недержания кала при истинном энкопрезе является торможение в коре головного мозга центра дефекации. Нарушается контроль центра над восприятием чувства позыва на дефекацию, на раскрытие анальных сфинктеров. Истинный энкопрез наблюдается намного реже, чем ложный (парадоксальный), всего лишь в 5% случаев.

Одной из причин истинного энкопреза являются стресовые ситуации, наличие постоянно угнетающих психику впечатлений в детском саду, семье, школе. Иногда родители этих детей находятся в разводе, мало внимания уделяют воспитанию ребенка. У детей с истинным энкопрезом часто выявляется астено-невротический синдром. В анамнезе у них была гипоксия во время внутриутробного развития (обвитие пуповины, гестозы, токсикозы, анемия матери, родовая травма, угроза прерывания беременности), часто дети рождались через кесарево сечение.

Ложный энкопрез

Боязнь дефекации

Боязнь дефекации бывает при трещине, криптите, папиллите. Подавление позыва на дефекацию ведет к задержке стула, переполнению прямой кишки. Ее перерастяжение уменьшает чувствительность рецепторов, что снижает рефлекс позыва. Кал самопроизвольно выделяется через анальное отверстие. В этих случаях энкопрезу предшествует запор психологического происхождения (психогенный). Одной из причин ложного энкопреза являются перенесенные в грудном возрасте кишечные инфекции, которые ведут к дегенеративным изменениям интрамуральных ганглиев кишки. Последние к моменту рождения находятся в незрелом состоянии и дозревают после рождения.

Вследствие функциональных, а позже и органических изменений нервных клеток стенки прямой кишки понижается порог возбудимости механорецепторов. У таких детей снижается чувствительность и рефлекторная взаимосвязь прямой кишки с ее сфинктерным аппаратом. Происходит переполнение прямой кишки, сфинктер открывается до позыва на акт дефекации. При этом причиной недержания кала является не дисфункция, а снижение чувствительности стенки прямой кишки к повышению давления в ней.

Симптомы истинного энкопреза

Симптомы ложного энкопреза

Лечение энкопреза в России, лечение невротического энкопреза в Саратове

Сарклиник в Саратове успешно применяет инновационные комплексные рефлексотерапевтические методы лечения невротического энкопреза у детей, подростков, у взрослых (мужчин, женщин). В результате терапии нормализуются процессы возбуждения и торможения в центральной нервной системе, взаимодействие между различными системами регуляции в организме, ликвидируются застойные инертные очаги возбуждения в коре головного мозга и подкорковых образованиях, происходит коррекция невротических расстройств, возникающих в течение заболевания. К сожалению, лечение энкопреза народными средствами и народными препаратами, психотерапия, упражнения, традиционные лекарственные препараты редко дают положительные результаты.

Сарклиник знает, как лечить энкопрез в России, как избавиться от энкопреза в Саратове!

Отзывы о лечении энкопреза в Сарклиник: 1, 2, 3, 4.

Интересные вопросы врачу Сарклиник о лечении недержания кала: 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 18, 19.

Источник

Идиопатические запоры и энкопрез у детей (рекомендации Американской Академии педиатрии)

Запоры с каломазанием или без него, наблюдаются у 3% дошкольников и у 1-2% школьников. До наступления полового созревания запоры с равной частотой поражают мальчиков и девочек. У 95% детей обратившихся по поводу запоров не выявляется органического заболевания.

Частота стула зависит от возраста. В первые недели жизни частота стула более 4 раз в сутки. Два раза в день к 4 месяцам и 1 раз в день с 4 лет. В 4 года у 96% детей частота стула колеблется от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Таким образом, о запоре говорят в том случае, если частота дефекаций менее 3 раз в неделю. Кроме того, для диагностики запоров важна ещё и регулярность и консистенция каловых масс. О запоре говорят и в том случае, если у ребенка отмечаются болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота дефекаций более 3 раз в неделю.

Основные клинические проявления запоров

• Частота стула 2 раза или меньше в неделю
• Болезненная дефекация
• Отказ от посещения туалета
• Твердый кал
• Каломазание
• Абдоминальный дискомфорт

Хронический запор часто является следствием острой задержки стула, которая не была пролечена соответствующим образом. Отказ от акта дефекации и его задержка могут быть связана с болезненной дефекацией. Примерно у 63% детей в возрасте до 3 лет страдающих запорами и каломазанием, имела место болезненная дефекация.

Этиология
Причиной запоров может быть нарушение ректосфинктерного рефлекса и напряжение тазового дна, вместо его релаксации. Задержка стула и уплотнение каловых масс приводят к растяжению прямой кишки и толстого кишечника. Ослабевает рецепторный аппарат, ослабевают мышцы прямой кишки и ёё сфинктеры. Как следствие развивается «каломазание». Каломазание является следствием переполнения толстой кишки жидкими фекалиями. После эффективного очищения кишечника каломазание может возобновиться в связи уменьшением чувствительности рецепторов прямой кишки.

Небольшое количество детей обращаются к врачу без указаний на запоры в анамнезе. В этом случае врач должен быть настороже в отношении поведенческих нарушений, нервно-мышечных расстройств (см. табл.2)

Диагноз
При диагностике запоров следует опираться на данные о частоте стула, характере и легкости пассажа кала. У детей младше 3 лет чаще наблюдается боль при дефекации, уплотнение кала и отказ от дефекации. У детей старше 3 лет более часто наблюдается каломазание, скопление кала и отказ от дефекации.

У большинства пациентов для дифференциальной диагностики необходимо тщательное клиническое обследование (см. табл.1,2).

Указание на каломазание в грудном возрасте помогает в диагностике болезни Гиршпрунга. Болезнь Гиршпрунга встречается 1:5000 детей. Данное заболевание диагностируется у 40% детей к 3 месяцам, у 61% к 12 месяцам и у 82% к 4 годам.

Дифференциальная диагностика запоров у детей.

Выше перечислены наиболее частые симптомы запоров у детей. Данный перечень может быть дополнен данными о толщине и длине каловых фрагментов, привычном времени дефекации (например, после школы), анорексии, абдоминальном дискомфорте, проходящем после стула, энурезе, инфекции мочевыделительных путей.

Должны выявляться медикаменты или факторы окружения, способствующие запорам. Важно изучить историю развития и выявить имеющиеся сопутствующие поведенческие нарушения: задержку развития, аутизм.

Исследование брюшной полости выявляет скопления кала у половины пациентов. Твердые, плотные скопления кала в прямой кишке имеют более чем 84% прогностическое значение. Вследствие этого, ректальное исследование – важная диагностическая процедура. Результаты ректального исследования могут быть негативными, если ребенок недавно опорожнился. Обзорная рентгенограмма брюшной полости не требуется. В то же время, если анамнез и физикальное исследование не позволяют сделать определенные выводы, рентгеноскопия с контрастным веществом может представить дополнительную информацию. Другими опорными точками, помогающими в дифференциальной диагностике, являются данные о наличии и местонахождении трещин, неврологические данные (брюшной и кремастерный рефлексы), сокращения ануса и глубокие сухожильные рефлексы на нижних конечностях

Лечение

Прогноз.
В среднем от 1/2 до 2/3 пациентов выздоравливают. Шансы выздороветь больше у тех детей, которых начали раньше лечить.

Образование (просвещение детей и их родителей).
Специалисты подчеркивают важность объяснения физиологических причин запоров детям и тем, кто за ними ухаживают. Цель образования – уменьшить у ребенка чувство вины и побудить к сотрудничеству. Хотя у детей страдающих запорами, часто самоуважение находится на низком уровне, и имеются другие поведенческие нарушения, эти явления уменьшаются по мере выяснения причин запоров и лечения. Просвещение улучшает восприятие плана лечения и исполнительность больного.

Очистка (разрушение каловых завалов)

В литературе описано много способов очистки, включая большие дозы минеральных масел, комбинированное применение клизм, свечей и оральных слабительных или исключительное применение только клизм. Способы очистки могут быть обсуждены с родителями и детьми. Оральные схемы лечения эффективны у детей младшего возраста.

Фаза поддерживающей терапии.

Цель поддерживающей терапии – нормализация стула, предотвращение образования скоплений кала до того времени, пока произойдет восстановление функции кишечника. Специалисты рекомендуют добиться ежедневного стула разжиженным калом. Сочетание тренировки поведения и слабительных средств позволяет достичь ремиссии в ранние сроки у большинства пациентов. Большинство специалистов считают, что просвещение пациентов необходимо дополнить образованием в отношении диеты.

Тренировка поведения.
Пациенту необходимо подать хороший пример в отношении обучения, еды, физических упражнений и туалета.

Установить позитивные привычки – ребенок должен сидеть в туалете в одно и то же время (например, после еды или перед отходом ко сну), высаживать ребенка можно 3-4 раза в день на 5-10 минут. Хвалите ребёнка за сидение в туалете или придумывайте другие вознаграждения (наклейки, звездочки и.т.п.).

Документируйте все дефекации в виде таблицы или календаря, где указывайте количество и место продукции кала (подгузник, брюки, туалет или др.). Эти записи дают важную информацию о ходе поддерживающей терапии и борьбы со скоплениями кала.

Стул частотой 1 раз в день без каломазания означает отсутствие накопления кала. Стимуляция и поощрения могут быть полезны в сочетании с отображением наград на календаре. Стул реже 1 раза в 3 дня (или усиление каломазания) свидетельствует о формировании скопления кала.
Избегайте карательных мер и не стыдите ребенка

Диетические меры, направленные на становление регулярного стула.
Увеличение количества пищевых волокон повышает частоту сокращений кишечника. Необходимо дать рекомендации повысить содержание пищевых волокон в рационе. Дозировка приведена в таблице 5. Повышение количества волокон в пище не сопровождается негативным влиянием на антропометрические показатели и состояние питания.

Медикаменты, способствующие установлению регулярного стула.
Вещества, смягчающие кал или слабительные необходимы для регулярной продукции мягкого кала. Рекомендации в отношении дозировки приведены в таблице 5. В то же время, рекомендации различных авторов по дозированию очень вариабельны. В общем, доза должна быть подобрана таким образом, чтобы наладился ежедневный стул. Давайте минеральное масло холодным, смешанным с шоколадным молоком или соком или с другими вкусными вещами, что поможет уменьшить неприятным вкус или консистенцию.

Дальнейшее наблюдение. Ребенок с идиопатическим запором и каломазанием нуждается в поддерживающей терапии в течение 6 – 24 месяцев. Многие авторы рекомендуют частые повторные осмотры, что бы контролировать, как выполняются рекомендации и насколько адекватным является лечение. В отношении частоты осмотров определенных рекомендаций нет. Тем не менее, повторные осмотры, непосредственно после очистки кишечника необходимы 1-2 раза в неделю, затем ежемесячно и, наконец, через 3 месяца. Выздоровление констатируется при наличии более 3 дефекаций в неделю. Более редкие дефекации требуют продолжения лечения. Такая тактика позволяет отказаться от слабительных у 50% больных в течение 1 года и ещё у 20% в течение 2 лет.

Неудача в лечении свидетельствует о необходимости пересмотреть образовательную часть лечения и медикаментозную терапию. Упорный отказ от выполнения лечебной программы диктует необходимость обратиться к детскому психиатру

Комментирует врач-педиатр высшей категории Ю.Сапа:

Данные рекомендации, которые мы представляем в несколько сокращенном виде, были разработаны еще в 1997 г. учеными из Мичиганского университета, прошли проверку временем и до сих пор относятся к числу действующих практических рекомендации по диагностике и лечению. Некоторые положения являются спорными. Не упомянуты многие частые причины хронических запоров у детей грудного возраста – непереносимость молока, рахит, неправильный питьевой режим у матери и др.

У детей старшего возраста к запорам может предрасполагать гиподинамия, употребление спазмолитических препаратов, антацидов, глистные инвазии, избыточное употребление сладостей. Безусловно, важную роль в генезе запоров, кроме болезни Гиршпрунга играют аномалии развития толстого кишечника.

При диагностике запоров у детей целесообразно использовать рекомендации Римского рабочего комитета по педиатрии, согласно которым запор диагностируют по следующим критериям (приводится по Э.И.Алиевой, 2002 г)
• «фрагментированный («овечий») или твердый кал более, чем при 25% актов дефекаций
• 2 или менее дефекаций в неделю (при твердом кале)
• отсутствие у пациента структурных, эндокринных или обменных нарушений

В представляемой публикации отсутствуют подробные диетические рекомендации, упоминание о методах физиотерапии, метаболитной терапии, биофедбек-терапии (обучение больного сознательному сокращению и расслаблению тазового дна).

Тем не менее, нам кажется, что предлагаемый алгоритмизированный подход к диагностике и лечению функциональных запоров будет полезен отечественным педиатрам.

По материалам:
1. University of Michigan Medical Center. Idiopathic constipation and soiling in children. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 1997. 5 p. [4 references]

Источник

Энкопрез у детей: лечение и профилактика деликатной проблемы

О такой проблеме, как энкопрез — недержании кала у ребенка — не часто говорят вслух. Однако встречается она не так уж и редко. Почему энкопрез может возникать, к кому обращаться с таким недугом и как его лечить, рассказывает гастроэнтеролог Олег Конобейцев. Советы врача будут полезны не только родителям, но и воспитателям детских садов и школьным педагогам.

Олег Конобейцев — педиатр, гастроэнтеролог. Опыт работы 21 год. Ведет личный блог для коллег и пациентов. Принимает в ООО «Новая больница» (Екатеринбург).

Энкопрез: причины возникновения, симптомы и диагностика

— Что такое энкопрез?

— Это состояние, когда стул отходит вне социально приемлемого места, то есть вне туалетной комнаты. Его еще называют недержанием кала. Важно, что требование удерживать кал мы предъявляем только к тем, кто достаточно зрел для этого, — детям старше 4 лет без отставания в умственном развитии. До этого возраста ситуации периодических промахов допустимы, с точки зрения медицины.

— Почему именно 4 года считается возрастной границей в этом вопросе?

— Это общепринятая среди врачей возрастная граница. Большая часть детей способна ходить на горшок уже к 2 годам, но считается допустимым и более позднее приобретение навыка — к 4.

— Как часто у детей диагностируют энкопрез?

— Это не такая уж и редкость. Статистика говорит, что от 2 до 4% детей с 4 до 17 лет какое-то время страдали от энкопреза. Как детский гастроэнтеролог каждую неделю вижу таких пациентов на приеме.

— Какими могут быть проявления, кроме тех, что очевидны?

— Конечно, родители обычно обращаются с жалобами на то, что находят у ребенка грязное нижнее белье. В легких случаях это происходит изредка, в тяжелых — каждый день и не по разу. Это могут быть каловые помарки или даже кусочки кала. У большей части детей с энкопрезом есть хронические запоры, при этом из-за переполнения кишки ребенок может периодически жаловаться на боли в животе.

— То есть главная причина все же в запорах?

— Можно ли не заметить тенденции к хроническому запору у ребенка?

— Часто пропускают момент возникновения запоров, особенно у детей, которые посещают детский сад или школу. У них стул уже не контролируется родителями так тщательно, как у малышей. И дети с хроническими запорами и энкопрезом могут даже иметь видимость нормального ежедневного стула. Они регулярно садятся на унитаз, но на самом деле могут выдавить из себя только малую часть из того, что «складировано» в кишке. У меньшей части детей энкопрез функциональный неретенционный. Пока медицинская наука не может до конца объяснить его причины. Он не связан с запорами, но и другой серьезной патологии не находят.

— К какому специалисту надо обращаться с этой проблемой в первую очередь?

— Учитывая частоту проблемы, подходы к ведению таких детей должен знать каждый педиатр или семейный врач. Но в наших реалиях почти всегда дети попадают к узким специалистам, в том числе и гастроэнтерологу.

— Часто с этим отправляют к неврологу. Почему?

— У совсем небольшой группы это могут быть редкие, но серьезные патологии — прогрессирующие нервно-мышечные заболевания, патология спинного мозга и так далее. Но эти состояния имеют ряд сопутствующих симптомов: боли в ногах или спине, слабость мышц ног, нарушения походки, потеря контроля над мочевым пузырем (энурез), деформация стоп.

— А можете привести примеры?

— Например, менингомиелоцеле. Это врожденное выпячивание части спинного мозга через дефект позвоночного столба. Если оно находится в нижней части спинного мозга, то страдает функция тазовых органов — прямой кишки, мочевого пузыря, а также мышц ног. Еще — фиксированный спинной мозг. Это такое состояние, когда нижняя часть спинного мозга не свободно плавает внутри спинномозгового канала, а фиксирована. По мере роста позвоночника спинной мозг начинает чрезмерно натягиваться — так появляются симптомы. Плюс последствия травм нижней части спинного мозга.

Если надо гастроэнтеролог сам может направить к неврологу в определенных ситуациях. Обычно это явные признаки неврологического дефицита или какие-то изменения в области крестца — глубокая ямка или клочок волос. Часто это говорит о пороке развития спинного мозга, а именно той его части, которая управляет работой тазовых органов — прямой кишки и мочевого пузыря.

Но все же я рекомендую начинать обследование у узких специалистов с гастроэнтеролога.

— Статистика говорит, что чаще всего причина каломазания в проблемах самого кишечника. Расскажу один случай из моей практики, который мне особенно запомнился. На обследование привезли девочку-подростка из дальнего районного центра. Умница, красавица, успешно занималась танцами. При этом не могла удерживать кал, очень долго лечилась у разных неврологов без особого успеха. Оказался, что это классический ретенционный энкопрез, который можно было вылечить уже давно. Но, конечно, вы можете сначала посоветоваться с неврологом, если уже постоянно наблюдаетесь у него с какой-то проблемой, просто спросить, может ли эта проблема вызвать энкопрез.

Лечение недержания кала у ребенка

— Какова стандартная схема лечения энкопреза?

— Лечение ретенционного энкопреза основано на восстановлении нормального опорожнения кишечника. Для того чтобы убрать фоновый запор, ребенку дают слабительные. Подбираются их индивидуально — в адекватной дозе и на достаточно длительный срок. Так врачи не дают каловым массам накапливаться в кишке и растягивать ее, а заодно в голове ребенка исчезает связь процесса отхождения стула и болевых ощущений. Ускорить восстановление нормального стереотипа дефекаций также помогает режим. Родители напоминают ребенку хоть немного посидеть на унитазе каждый раз после приема пищи, после возвращения из школы или с прогулки. Часто требуются дополнительно консультации детского психолога для коррекции последствий энкопреза.

— Каких именно последствий?

— Испачканное белье и неприятный запах часто вызывают насмешки и шэйминг со стороны сверстников. Отсюда — социальная изоляция и даже депрессия. Для коррекции и нужен психолог. Очень редко энкопрез может быть связан с проявлением протеста в ответ на авторитарное давление взрослых членов семьи. И в таких ситуациях психолог становится главным специалистом. Но все же самое неприятное последствие энкопреза — влияние на психоэмоциональный статус ребенка и его социальную жизнь.

— Многие бояться слабительных из-за возможного привыкания, мол стоит отменить и все вернется.

— Сегодня детские врачи используют препараты, которые доказано не вызывают привыкания и почти не имеют побочных эффектов.

— Могут ли помочь какие-то диеты, народные средства, типа отваров чернослива?

— Диета помогает при легких запорах, но не тех, что уже привели к каломазанию. Но можно использовать диету, богатую клетчаткой, уже после курса лекарств для профилактики возвращения запоров.

— Как вы относитесь к лечению энкопреза иглоукалыванием, остеопатией?

— Эти методы не относятся к доказательной медицине.

— Может ли энкопрез пройти сам?

— Может. Способности детского организма к восстановлению потрясают. Но в реальности так бывает редко. Обычно проблема без адекватной помощи врачей тянется годами.

— Что категорически нельзя делать при этом состоянии?

— Ругать ребенка. Он пачкает белье не «назло родителям» и не потому, что «неряха». Ему просто нужна помощь. Мое ощущение, что процент родителей, которые быстро понимают этот факт, с каждым годом становится все больше. И меня это очень радует.

Источник