Чем лечить генитатальной герпес

Генитальный герпес

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ ГЕНИТАЛЬНЫМ ГЕРПЕСОМ

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
А60

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

А60.0 Герпетическая инфекция половых органов и мочеполового тракта
А60.1 Герпетическая инфекция перианальных кожных покровов и прямой кишки

Этиология и патогенез

В эпидемиологии генитального герпеса важное значение имеет бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном течении инфекционного процесса у больного.

Клиническая картина

Cимптомы, течение

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

— половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным герпетической инфекцией как при наличии клинической симптоматики герпетической инфекции у партнера, являющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса);

— контактно-бытовой (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми);

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической практике различают:
— первый клинический эпизод генитального герпеса;
— рецидивирующий генитальный герпес.

— болезненные высыпания в области половых органов и/или в перианальной области;

— зуд, боль, парестезии в области поражения;

— болезненность во время половых контактов (диспареуния);

— общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна), возникающие чаще при первом эпизоде заболевания, чем при его рецидиве.

Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания.

Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ I типа.

Атипичные формы генитального герпеса:

— гиперемия и отечность области поражения при отсутствии патологических высыпаний;

— единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма);

— очаг поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов (абортивная форма);

— кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений.

Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы) исследуются молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.

С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG,) может использоваться метод иммуноферментного анализа (ИФА).

При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися эрозивно-язвенными высыпаниями на половых органах (сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, трихомонадным баланопоститом, плазмоклеточным баланитом Зуна, болезнью Крона, болезнью Бехчета), а также некоторыми дерматозами (чесоткой, фиксированной эритемой, эритроплазией Кейра, контактным дерматитом, стрептококковым импетиго, шанкриформной пиодермией).

Лечение

Показанием к проведению эпизодического лечения генитального герпеса является наличие клинических проявлений заболевания.
Показаниями к назначению супрессивной терапии являются: тяжелое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение заболевания; тяжелые продромальные симптомы; выраженная иммуносупрессия; нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ.
Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии.

Цели лечения

— купирование клинических симптомов генитального герпеса;

— уменьшение частоты рецидивов заболевания и улучшение качества жизни пациентов;

— предупреждение развития осложнений;

— снижение риска инфицирования полового партнера или новорожденного.

Общие замечания по терапии

Основным направлением в лечении является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ.

Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания (А) 2.

Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Применение ациклических нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает выраженность симптомов. Однако лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.

Показания к госпитализации
Диссеминированная герпетическая инфекция у новорожденных.

Схемы лечения

Лечение первичного клинического эпизода генитального герпеса:
— ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7-10 дней (А) [1, 4]
или
— ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (B) [1,4-5]
или
— валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) [2, 5]
или
— фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) [3, 8].

Лечение рецидива генитального герпеса:
— ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5 дней (А) [1,5]
или
— ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней (B) [5]
или
— ацикловир 800 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2 дней (B) [7]
или
— валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) 8
или
— валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (B) [2]
или
— фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) [3, 12, 13]
или
— фамцикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (B) [12].

Супрессивная терапия:
— валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально (А) [16]
или
— фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально (А) [15]
или
— ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально (B) [16, 17]

Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.

Профилактика инфицирования генитальным герпесом здорового полового партнера

— валацикловир 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 12 месяцев при регулярных половых контактах (А) [18].

Особые ситуации
Лечение беременных
Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания 19.

Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка.

— ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25]
или
— ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25].

Лечение герпеса в периоде новорожденности
— ацикловир 20 мг на кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней (А) [26].

Требования к результатам лечения

— ускорение разрешения клинических проявлений;

— уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Рекомендуется назначение других препаратов или методик (курсовых) лечения.

Информация

Источники и литература

Информация

МЕ​ТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Источник

Все, что нужно знать о генитальном герпесе

Генитальный герпес — это вирусная инфекция, которая передается половым путем. Считается, что примерно каждый десятый житель России заражен или был заражен ею. Чаще всего заболевание диагностируется у женщин: вирус передается более эффективно от мужчины к женщине, чем от женщины к мужчине.

Виды генитального герпеса

Обычно врачи выделяют первичный и рецидивирующий герпес. В первом случае симптомы герпеса проявляются впервые. Во втором — заболевание повторяется периодически.

От количества рецидивов зависит тяжесть болезни: при легкой обострения проявляются до четырех раз в год, средней — до шести, а при тяжелой еще чаще. Обострения герпеса могут возникать каждый месяц, в том числе вследствие естественного снижения иммунитета во вторую фазу менструального цикла.

Причины генитального герпеса

Возбудители болезни — представители семейства герпесвирусов: ВПГ-1 или ВПГ-2. Обычно второй. Заразиться им можно во время полового контакта: вагинального, анального или орального. При этом у сексуального партнера может и не быть видимых проявлений, он даже может не знать, что инфицирован.

Появлению заболевания способствует беспорядочная половая жизнь, отказ от презервативов, использование маточных спиралей, сниженный иммунитет и наличие сопутствующих генитальных инфекций.

Если у партнера есть ротовой герпес (ВПГ-1), при занятиях оральным сексом он может передаться и на ваши половые органы. Заразить проще всего во время обострения, но даже если высыпаний нет, риск передачи герпеса остается.

Инфицироваться можно при поцелуях, используя одни предметы гигиены и даже воздушно-капельным путем. Но вопреки распространенному заблуждению, заразиться через сидение унитаза нельзя: вирус быстро погибает вне тела человека.

Симптомы генитального герпеса

Большинство людей, инфицированных генитальным герпесом (около 80%), не имеют никаких признаков болезни вообще. Либо симптомы выражены настолько слабо, что их можно принять за воспаления кожи, прыщи или вросшие волосы. Можно вообще не знать о болезни много лет, являясь при этом источником инфекции.

Обычно генитальный герпес проявляется так: в области половых органов появляются пузырьки, затем они начинают объединяться друг с другом, образуя участки величиной до двух-двух с половиной сантиметров. Через несколько дней пузырьки лопаются, и на их месте появляются болезненные язвочки. Заживают они довольно долго: на протяжении месяца. Но рубцы на коже не остаются. При первом проявлении герпеса часто появляются симптомы интоксикации: повышается температура, появляется слабость и боль в теле. Могут появиться боль в малом тазу и пояснице.

Но в последнее время все чаще герпес протекает атипично: возникает небольшая отечность, зудящие пятна, обильные бели или на слизистых половых органов появляются трещины.

Генитальный герпес во время беременности

Если заражение происходит впервые во время беременности, то может пострадать плод: в крови у матери еще отсутствуют антитела к вирусу простого герпеса — иммуноглобулины G и M. Особенно опасно, если вы заразились им в первом или последнем триместре. Ряд исследований доказывает, что инфекция может спровоцировать преждевременные роды, выкидыш и замершую беременность. Возрастает риск рождения ребенка с аномалиями развития.

Рецидив генитального герпеса не столь опасен: в этом случае в крови беременной уже есть антитела к вирусу, которые ограничивают инфекцию. Но при обострении герпеса новорожденный может заразиться во время родов, проходя через родовые пути.

Поэтому, если вы беременны или планируете беременность, важно сдать анализ на наличие антител к вирусу простого герпеса. Он покажет были ли вы инфицированы им ранее. Также необходимо регулярно проводить обследования, проходить пренатальный скрининг. Не стесняйтесь врача: обязательно расскажите ему, если у вас были симптомы генитального герпеса или если диагноз уже подтверждали ранее.

Диагностика генитального герпеса

Симптомы генитального герпеса легко спутать с другими болезнями: сифилисом, пузырчаткой, красным плоским лишаем. Поэтому на этапе диагностики главная задача врача — определить, с какой именно болезнью он имеет дело. Для этого проводится врачебный осмотр и лабораторные исследования.

Сначала доктор осмотрит высыпания и соберет анамнез — расспросит о том, какие у вас жалобы, как вы ведете половую жизнь, имели ли вы контакты с больными герпесом и предохраняетесь ли вы во время секса.

Затем нужно сдать ПЦР-анализ. Дополнительно может потребоваться исследование крови методом ИФА для определения специфических антител к герпесвирусной инфекции.

Лечение генитального герпеса

Полностью вылечиться от болезни нельзя: вирус простого герпеса сохраняется в организме на протяжении всей жизни. Он живет в нервных ганглиях и проявляет себя только в случае неблагоприятного состояния иммунной системы. Лекарственные препараты могут только сократить сроки болезни или убрать симптомы, но не избавить от генитального герпеса навсегда.

Это местный препарат с противовирусным и иммуностимулирующим действием. Его действующее вещество — активированная глицирризиновая кислота — прерывает размножение вируса на ранних стадиях, не допуская его проникновение в клетки. Спрей Эпиген Интим усиливает эффект ациклических нуклеозидов и стимулирует выработку собственных интерферонов. Интерферон — это молекула белка, которая вырабатывается в организме в ответ на вторжение вируса и препятствует его размножению и распространению.

Спрей Эпиген Интим помогает быстро устранить неприятные проявления герпеса — зуд и жжение в области половых органов, а также ускоряет заживление и увеличивает период ремиссии. Действующее вещество спрея накапливается в очагах поражения, где и оказывает свое действие. Во время лечения руки никак не контактируют с пораженной слизистой, поэтому риск переноса вируса на другие участки сводится к минимуму.

Препарат можно использовать на любом сроке беременности и в период кормления грудью. Единственное противопоказание — повышенная чувствительность к компонентам в его составе.

При герпесвирусной инфекции спрей необходимо применять пять раз в день в течение двух недель, а затем — три раза в сутки еще около десяти дней. Для профилактики рецидивов препарат нужно использовать наружно с 18–20 дня менструального цикла до окончания менструации два раза в день утром и вечером. Но это не должно стать проблемой: у спрея есть специальная насадка, которая помогает использовать лекарство вне дома.

Источник

Генитальный герпес — симптомы, лечение полового герпеса у мужчин и женщин

Генитальный герпес — вирусное заболевание, при котором происходит поражение слизистых половых органов. Болезнь относится к ЗППП, имеет рецидивирующее течение, сопровождается различными осложнениями.

Причины и пути передачи

Возбудитель генитального герпеса — вирус герпеса II типа. Различными видами герпетических инфекций заражено 90% взрослого населения.

Основной путь передачи — половой. Заразиться можно при любом виде секса. Чаще всего это второе инфицирование вирусом простого герпеса. Средний возраст пациентов — 20-30 лет.

Вирус быстро проникает через поврежденную кожу и слизистую оболочку. Затем перемещается в нервные ганглии, в которых сохраняется на всю жизнь. Поэтому генитальный герпес — хроническое заболевание. Период активности длится до трех недель, затем клинические проявления исчезают. Продолжительность ремиссии зависит от состояния иммунной системы.

Помимо полового, возможна передача вируса простого герпеса воздушно-капельным, вертикальным путем. Редко — самозаражение, через влажные полотенца, мочалки.

При нормальном иммунитете признаки генитального герпеса не проявляются. Но при этом зараженный человек является носителем вируса, при половом контакте с ним здоровый человек инфицируется ВПГ.

Клинические проявления зависят от формы заболевания:

При генитальном герпесе у женщин высыпания чаще всего локализуются на наружных половых органах, в области ануса, уретры и промежности, на внутренней поверхности бедер. У мужчин герпетические пузырьки появляются на головке полового члена, крайней плоти, редко — в мочеиспускательном канале. Дополнительно наблюдаются признаки уретрита, простатита.

Диагностика и лечение генитального герпеса

При появлении признаков генитального герпеса необходимо посетить венеролога. При постановке диагноза врач учитывает жалобы, данные анамнеза и результаты обследований.

Лабораторные методы диагностики:

Препаратов для полного уничтожения ВПГ не существует. Но правильно подобранное лечение позволяет уменьшить тяжесть, сроки течения заболевания, продлить стадию ремиссии, снизить риск развития осложнений.

Основные препараты — противовирусные средства из группы ациклических нуклеозидов и препараты интерферона. Поочередное применение лекарств помогает избежать развития устойчивости патогенов к медикаментам. Дополнительно назначают жаропонижающие, обезболивающие средства, при выявлении вторичных бактериальных инфекций — антибиотики.

Лечение при генитальном герпесе назначают обоим половым партнерам, даже при отсутствии симптомов инфекции.

Чем выше поднимается герпетическая инфекция по мочеполовому тракту, тем тяжелее осложнения.

При запущенной форме генитального герпеса развиваются иммунодефицитные состояния. У женщин увеличивается риск развития бесплодия, рака шейки матки. У мужчин нарушается сперматогенез, развивается хронический простатит, аденома простаты.

Особенно опасно заболевание для людей с положительным ВИЧ-статусом, после операций по трансплантации органов.

Генитальный герпес опасен для беременных, особенно первичное заражение ВПГ. Если инфицирование произошло на раннем сроке, велика вероятность возникновения пороков развития, часто несовместимых с жизнью. Помимо уродств и гибели плода, генитальный герпес может стать причиной выкидыша, преждевременных родов.

При выявлении вируса герпеса в последние 6 недель беременности проводят плановое кесарево сечение, чтобы ребенок не заразился при прохождении по родовым путям.

Чтобы избежать развития осложнений, анализ на ВПГ необходимо сделать на этапе планирования беременности.

Презервативы снижают риск заражения ВПГ, но полностью от инфицирования не защищают. Поскольку вирус может проникнуть через микротрещины на коже и слизистых. Поэтому единственный надежный способ — избегать случайных половых связей.

Источник

Современный взгляд на клиническое течение, диагностику и терапию генитального герпеса у женщин

Среди вирусных заболеваний инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса: 90% инфицированием ими человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в органи

Среди вирусных заболеваний инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса: 90% инфицированием ими человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в организме инфицированных, значительным полиморфизмом клинических проявлений герпетической инфекции, торпидностью к существующим методам лечения.

Генитальный герпес (ГГ), являясь частным случаем ВПГ-инфекции, относится к одному из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем, и отличается от других болезней этой группы пожизненным носительством возбудителя в организме человека (латенцией), что обуславливает высокий процент формирования рецидивирующих форм болезни.

Заболеваемость ГГ во всем мире и в России постоянно растет, что в значительной мере связано с распространением бессимптомной и недиагностированной форм болезни, но этот объективный процесс, к сожалению, не сопровождается радикальным изменением отношения к этому заболеванию как врачей, так и населения.

Этиология. Патогенез

Различают две основные антигенные группы ВПГ: 1 и 2 типа. При этом штаммы, относящиеся к одному и тому же антигенному типу, могут отличаться по иммуногенности, вирулентности, устойчивости к воздействию различных химических и физических факторов, что, в конечном итоге, определяет особенности клинических проявлений болезни. Штаммы ВПГ-1 чаще удается выделить при поражении кожи лица, верхних конечностей, штаммы ВПГ-2 — при генитальной локализации очагов, хотя прямой связи между антигенной специфичностью и локализацией клинических проявлений герпеса не обнаруживается.

Источником ВПГ-инфекции является больной или вирусоноситель. Вирус передается воздушно-капельным, контактным, трансфузионным путями и при трансплантации органов. Во время беременности инфицирование плода может происходить трансплацентарным и трансцервикальным (восходящим) путями.

Установлено, что в 40% случаев первичное инфицирование ВПГ происходит воздушно-капельным путем в раннем детском возрасте, при этом источником инфекции, как правило, являются члены семьи, имеющие активные признаки герпетической инфекции (ГИ).

Основными звеньями патогенеза ГИ являются:

1) инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы и пожизненная персистенция ВПГ в них;
2) поражение иммунокомпетентных клеток, ведущее к вторичному иммунодефициту;
3) тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, обуславливающий полиморфизм клинических проявлений ГИ.

Вирус начинает размножаться в месте инокуляции — «входных воротах» инфекции (кожа, красная кайма губ, слизистые оболочки полости рта, половых органов, конъюктива), где появляются типичные пузырьковые высыпания, и проникает в кровяное русло и лимфатическую систему. На ранних этапах ГИ вирусные частицы внедряются также в нервные окончания кожи или слизистой оболочки, продвигаются центростремительно по аксоплазме, достигают периферических, затем сегментарных и регионарных чувствительных ганглиев центральной нервной системы, где они пожизненно сохраняются в латентном состоянии в нервных клетках.

Инфицирование сенсорных ганглиев является одним из важных этапов в патогенезе ГИ. При герпесе лица — это чувствительные ганглии тройничного нерва, при герпесе гениталий — ганглии люмбосакрального отдела позвоночника, служащие резервуаром вируса для его половой передачи. Распространение ВПГ в центробежном направлении во время рецидива определяет анатомическую фиксацию очагов поражения при рецидивах простого герпеса.

Рецидивирующее течение инфекции наблюдается у 30–50% населения, инфицированного ВПГ. Рецидивирующим герпесом (РГ) страдают представители всех возрастных групп.

Прогредиентное течение ВПГ-инфекции заключается в появлении более тяжелых клинических симптомов с увеличением длительности заболевания, а также вовлечении в инфекционный процесс органов и систем.

Обострения ГИ могут быть спровоцированы переохлаждением, инсоляцией, физической или психической травмой, приемом алкоголя, гормональными циклами.

Частота и интенсивность обострений при РГ варьируют в широких пределах и зависят от вирулентности и патогенности возбудителя, а также сопротивляемости организма человека. Заболевание чаще протекает как локальный процесс, высыпания обычно носят ограниченный, реже распространенный характер.

Таким образом, особенностями ГИ являются пожизненное носительство ВПГ в организме, рецидивирующий характер и прогредиентное течение заболевания.

Простой герпес может протекать в локальной и распространенной формах. Распространенная форма РГ встречается несколько реже локальной и характеризуется одновременным появлением нескольких очагов поражения на отдаленных участках кожно-слизистого покрова или вовлечением в патологический процесс прилежащих к очагу поражения тканей.

Появление у больных во время рецидивов наряду с герпетическими высыпаниями симптомов интоксикации, обусловленных вирусемией (общая слабость, недомогание, субфебрильная температура тела, увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов) указывают на диссеминацию инфекционного процесса, на неспособность иммунной системы локализовать процесс, что может встречаться как при локальной, так и при распространенной формах РГ.

Рецидивирующие формы герпеса оказывают негативное воздействие на иммунную систему больного. ВПГ, развивающийся в иммунокомпетентных клетках крови, ведет к вторичному иммунодефициту, что клинически проявляется в частых простудных заболеваниях, снижении работоспособности, появлении субфебрильной температуры тела, лимфоаденопатии, психоастении. Рецидивирующий ГГ, нарушая нормальную половую жизнь пациентов, нередко является причиной нервно-психических расстройств, приводит к семейным неурядицам.

Вирусемия у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода, мертворождения: герпес-вирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимают второе место после вируса краснухи по тератогенности.

К настоящему времени получены доказательства, что ВПГ нередко является этиологическим фактором воспалительных заболеваний центральной нервной системы (менингоэнцефалит, ганглионеврит), ЛОР-органов, легких (хронический бронхит), сердечно-сосудистой системы (пери- и миокардит, возможно, ишемическая болезнь сердца), желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. Поражение кожи и слизистых оболочек — самое распространенное клиническое проявление ГИ, а поражение ВПГ гениталий относится к одному из наиболее частых заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

Клиника ГГ

Согласно существующей международной классификации различают первичный и рецидивирующий ГГ; последний, в свою очередь, подразделяется на типичную и атипичную клинические формы и бессимптомное вирусовыделение.

Термин «генитальный герпес» предполагает наличие очага поражения на коже и слизистых оболочках наружных половых органов. С развитием вирусологических методов исследований стали появляться сведения о «бессимптомных» и «атипичных» формах болезни. Диагноз «бессимптомная форма генитального герпеса» ставится на основании результатов вирусологического обследования при выделении ВПГ из отделяемого урогенитального тракта, при этом симптомы поражения кожи и видимых слизистых оболочек гениталий отсутствуют.

Диагноз «атипичная форма генитального герпеса» ставится гинекологами для обозначения хронического воспалительного процесса внутренних гениталий (кольпит, вульвовагинит, эндоцервицит и т. д.) при наличии лабораторно подтвержденной герпетической природы заболевания, в отличие от «типичной» картины болезни, при которой на слизистой оболочке этих органов имеются очаги поражения с везикулезно-эрозивными элементами. Вместе с тем из этой группы выпадают герпетические поражения уретры, анальной области и ампулы прямой кишки, хотя эти органы анатомически и функционально тесно связаны с половой сферой.

Инфицирование гениталий у взрослых обычно происходит в результате половых контактов. Самая высокая заболеваемость ГГ зарегистрирована в возрастной группе 20–29 лет. Повышенному риску развития ГГ подвергаются лица, начинающие половую жизнь в раннем возрасте и имеющие много половых партнеров.

Клинические проявления ГГ более выражены у серонегативных лиц, чем у серопозитивных, что свидетельствует о влиянии иммунного ответа, сформировавшегося на ГИ ВПГ-1 в детском возрасте, на тяжесть клинических проявлений герпеса при инфицировании гениталий ВПГ-2.

В большинстве случаев первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно, впоследствии превращаясь в латентное носительство герпес-вируса или в рецидивирующую форму ГГ. Однако в случаях клинически выраженного дебюта первичный ГГ обычно проявляется после 1–10-дневного инкубационного периода и отличается от последующих рецидивов более тяжелым и продолжительным течением.

Типичная клиническая картина первичного ГГ характеризуется появлением на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи сгруппированных везикулезных элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 2–4 дня везикулы вскрываются, образуя мокнущие эрозии, реже — язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образования. Субъективно больных беспокоят зуд, жжение, болезненность в области очага поражения. У части больных отмечается повышение температуры тела до 38 °С, болезненное увеличение паховых лимфоузлов. Длительность острого периода при первичном ГГ может достигать 3–5 недель.

Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ) является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний мочеполовой системы.

Болезнь трудно поддается терапии, характеризуется хроническим течением, нарушением половой функции пациента, что нередко приводит к развитию неврастении. У женщин герпетические высыпания могут появляться на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, в промежности и анальной области, нередко поражается кожа ягодиц и бедер. Заболевание сопровождается появлением и развитием симптомов интоксикации (субфебрильная температура, общая слабость и недомогание), увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов (чаще с одной стороны).

Для РГГ характерно раннее вскрытие везикул с образованием эрозивных поверхностей, выраженной субъективной симптоматикой (боль, зуд, жжение в очаге). РГГ отличается тяжелым течением; часто рецидивирующие формы болезни встречаются у 50–75% пациентов.

Типичная форма РГГ наружных гениталий характеризуется ярко выраженными симптомами болезни, классическим развитием очага поражения (эритема, образование везикул, развитие эрозивно-язвенных элементов, эпителизация) и субъективными ощущениями, проявляется повторяющимися пузырьковыми высыпаниями. Очаги поражения обычно носят ограниченный, реже распространенный характер и локализуются на одном и том же участке кожи или слизистой оболочки. Частые обострения РГГ нередко сопровождаются нарушением общего состояния больных. За 12–48 часов могут появляться местные и общие продромальные явления: зуд, чувство жжения, болезненность в местах будущих высыпаний, региональный лимфаденит, симптомы интоксикации, обусловленные вирусемией (головная боль, озноб, недомогание, субфебрильная температура).

Наличие везикулярных или эрозивных высыпаний на коже и слизистой гениталий, выраженная субъективная симптоматика (зуд, жжение) позволяет врачам визуально поставить диагноз РГГ, своевременно назначить лечение и информировать больного об инфекционном характере заболевания и опасности заражения полового партнера.

Необходимо отметить, что под воздействием проводимой терапии типично протекающий РГГ может значительно видоизменяться и приобретать абортивное течение. При этом элементы в очаге поражения минуют отдельные стадии развития. В этих случаях очаг поражения может быть представлен папулезным элементом, микроэрозией, отечным пятном на эритематозном фоне. Помощь в постановке диагноза при обращении больного с абортивно протекающим РГГ может оказать правильно собранный анамнез, в котором имеются указание на наличие у пациента в прошлом типичных для герпеса высыпаний.

Атипичные формы РГГ, в значительной мере осложняющие постановку диагноза, обусловлены рядом факторов:

1) изменением цикла развития герпетических элементов в очаге поражения;
2) необычной локализацией очага и анатомическими особенностями подлежащих тканей;
3) преобладанием субъективных ощущений в очаге.

При атипичных формах РГГ преобладает какая-либо из стадий развития воспалительного процесса в очаге (эритема, образование пузырей), либо один из компонентов воспаления (отек, геморрагия, некроз), или субъективная симптоматика (зуд), которые и дают соответствующее название атипичной форме РГГ (эритематозная, буллезная, геморрагическая, некротическая, зудящая). По интенсивности клинических проявлений атипичные формы могут протекать бурно как манифестные (буллезная, язвенно-некротическая) или как субклинические (микротрещины). И если при атипичных формах РГГ, проявляющихся образованием везикул и эрозий, в которые могут трансформироваться пузыри и язвы с присоединением, например, некротического компонента, можно заподозрить ГГ, то при клинических формах, которые не сопровождаются нарушением кожно-слизистого покрова или очаг поражения имеет непривычную форму, диагноз устанавливается с большим трудом.

Атипичные формы герпеса наружных гениталий у женщин встречаются чаще, чем у мужчин.

При отечной форме РГГ очаг поражения на слизистой оболочке вульвы представлен гиперемией и диффузным отеком.

Для «зудящей» формы РГГ характерно периодическое локальное появление выраженного зуда и (или) жжения в области наружных гениталий при незначительной гиперемии слизистой оболочки вульвы в очаге.

К атипичным формам РГГ относится и ВПГ-инфекция, проявляющаяся единичными глубокими рецидивирующими трещинами слизистой оболочки и подлежащих тканей малых и больших половых губ, сопровождающимися резкой болезненностью.

Субклиническая (малосимптомная) форма РГГ проявляется микросимптоматикой: кратковременным (менее суток) появлением одной или нескольких микротрещин, сопровождающихся незначительным зудом. Иногда субъективные ощущения отсутствуют, что снижает обращаемость больных в лечебные учреждения и затрудняет диагностику.

Субклиническая форма выявляется обычно при вирусологическом обследовании половых партнеров пациентов с каким-либо ЗППП или при обследовании супружеских пар с нарушением фертильности.

Клинический диагноз при абортивном течении, атипичной и субклинических формах рецидивирующего ГГ затруднен и может быть поставлен только при использовании вирусологических методов исследования.

В эпидемиологическом аспекте именно эти клинические формы ГГ являются наиболее опасными для распространения ГИ, когда на фоне минимальных клинических проявлений болезни происходит выделение ВПГ в окружающую среду, а отсутствие выраженной симптоматики позволяет больным вести активную половую жизнь и инфицировать половых партнеров.

Особенностью ГГ женских половых органов является многоочаговость. В патологический процесс нередко вовлекаются нижний отдел мочеиспускательного канала, слизистая оболочка ануса и прямой кишки. Вовлечение в инфекционный процесс этих органов может происходить вторично, вслед за возникновением герпеса наружных гениталий, а может протекать как изолированное поражение.

ГИ органов малого таза

По особенностям клинических проявлений герпетические поражения органов малого таза целесообразно разделить на:

1) герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки;
2) герпес верхнего отдела полового тракта.

Герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки. Поражение слизистых оболочек входа во влагалище, влагалищной части шейки матки, цервикального канала, уретры, мочевого пузыря, анальной области и ампулы прямой кишки. Проявляется в двух клинических формах: очаговой, характеризующейся появлением типичных для простого герпеса слизистых оболочек везикулезно-эрозивных элементов, и диффузной, при которой патологический процесс протекает по типу неспецифического воспаления.

Герпес уретры и мочевого пузыря. Герпетический уретрит субъективно проявляется болями и резями в начале мочеиспускания, дизурическими явлениями. При осмотре наблюдается гиперемия наружного отверстия уретры, наличие скудных слизистых выделений; при уретроскопии в передней части уретры иногда удается обнаружить мелкие поверхностные эрозии, катаральное воспаление. Ведущими симптомами герпетического цистита являются цисталгия, появление болей в конце мочеиспускания, дизурические явления.

Герпес анальной области и прямой кишки. Очаг поражения в анальной области обычно представляет собой рецидивирующую трещину, что нередко является поводом для диагностических ошибок. Такие больные с ошибочным диагнозом «трещина заднего прохода» попадают к хирургам. Зудящая форма герпеса ануса и герпетическое поражение геморроидальных узлов также трудны для диагностики.

Поражение анальной области может возникнуть первично, как самостоятельное заболевание, или вторично, в результате затекания отделяемого влагалища и мацерации слизистой оболочки ануса при наличии у пациентки герпетического кольпита, сопровождающегося обильной экссудацией.

При поражении сфинктера и слизистой оболочки ампулы прямой кишки (герпетический проктит) больных беспокоят зуд, чувство жжения и болезненность в очаге поражения, возникают мелкие эрозии в виде поверхностных трещин с фиксированной локализацией, кровоточащие при дефекации. При ректоскопии определяется катаральное воспаление, иногда эрозии.

Диагностировать герпетический проктит бывает особенно трудно. Мы наблюдали больных с рецидивирующим герпесом анальной области, у которых начало заболевания было связано с периодическим появлением скудных слизистых, иногда сукровичных выделений из прямой кишки, которые по времени совпадали с резкими распирающими болями в области сигмы и метеоризмом, сопровождавшимися сильным зудом в анальной области. В дальнейшем у этих пациенток стали появляться кровоточащие трещины в анальной области. На основании данных ретро- и колоноскопии (в ряде случаев с биопсией) и результатов вирусологического обследования этим больным был поставлен диагноз «герпетический проктит, рецидивирующий герпес анальной области».

Герпес верхнего отдела полового тракта (поражение матки, маточных труб). Типичная клиническая картина герпетических поражений органов верхнего отдела мочеполового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Обычно больные предъявляют жалобы на выделения из влагалища, периодически появляющиеся боли в малом тазу, области проекции матки, яичников. Эти пациентки длительное время без эффекта лечатся у гинекологов антибактериальными и противогрибковыми препаратами. При этом значительное число женщин, у которых отсутствуют выделения и субъективная симптоматика, вообще не обращаются к врачу и длительное время остаются источником распространения инфекции.

Такие диагнозы, как «ВПГ-эндометрит», «ВПГ-сальпингоофорит», врачами практически не ставятся. В то же время восходящие формы герпетического поражения внутренних половых органов у женщин подтверждаются обнаружением ВПГ в эндометрии, маточных трубах и крестцово-маточных связках. Установить реальную частоту поражения внутренних половых органов очень сложно, так как у 25–40%, а по некоторым данным, у почти 60% женщин заболевание протекает бессимптомно. Можно предположить, что эта патология встречается значительно чаще, чем диагностируется.

Для субклинической формы герпеса внутренних гениталий типично отсутствие у пациентки жалоб, иногда имеются указания на периодически появляющиеся необильные слизистые выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре симптомы воспаления не выявляются. При динамическом лабораторном исследовании мазков отделяемого канала шейки матки, влагалища и уретры периодически выявляется повышенное количество лейкоцитов (до 200–250 и выше в поле зрения), свидетельствующее о наличии воспалительного процесса. При вирусологическом исследовании мазков методом иммунофлюоресценции в лейкоцитах определяется антиген ВПГ.

Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий характеризуется отсутствием у больных каких-либо жалоб на половую сферу, объективных клинических данных, подтверждающих воспаление. При лабораторном исследовании отделяемого урогенитального тракта выделяется ВПГ, в то время как в мазках признаков воспаления (лейкоцитоза) нет.

Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий выявляется у 20–40% женщин, страдающих РГ ягодицы и бедра. Это важное обстоятельство необходимо учитывать при планировании беременности у женщин с этой формой РГ в связи с существующей вероятностью развития во время беременности осложнений ВПГ-инфекции.

Осложнения ГГ

У каждой четвертой пациентки, страдающей РГГ, развиваются осложненные формы болезни. Осложнения могут быть локальные и системные.

К локальным осложнениям ГГ относится комплекс симптомов, состоящий из повышенного травматизма, сухости и образования болезненных кровоточащих трещин на слизистых оболочках наружных половых органов, возникающих при механическом раздражении. Эти симптомы появляются через несколько лет после начала заболевания и затрудняют половую жизнь пациенток. Наиболее часто поражается область задней спайки и слизистая оболочка входа во влагалище.

Вовлечение в инфекционный процесс нервной системы встречается у каждой третьей пациентки, страдающей ГГ, что обусловлено нейротропизмом ВПГ и тем фактом, что именно ганглии вегетативной нервной системы являются депо ВПГ в организме человека. Необходимо отметить, что болевой синдром при РГГ занимает особое место. При гинекологическом обследовании обращает на себя внимание частое отсутствие объективных данных, свидетельствующих о воспалении внутренних половых органов. При этом пациентки предъявляют жалобы на периодически возникающие тянущие боли внизу живота, в области проекции яичников, иррадиирующие в поясничную область и прямую кишку, боли в промежности. В ряде случаев болевой синдром может имитировать клинику «острого живота». Длительно существующий болевой синдром вызывает у пациентов снижение половой потенции и либидо.

Этот феномен, как правило, связан с имеющейся у больных специфической герпетической невралгией тазового нервного сплетения.

Особенности болевого синдрома при РГГ определяются свойствами нервных образований, вовлеченных в инфекционный процесс. Раздражение парасимпатических волокон вызывает у больных субъективные ощущения в виде жжения, являющегося патогномоничным симптомом при рецидивах ГГ. При герпесе бедер и ягодиц нередко встречается повышение поверхностной болевой чувствительности кожи (гиперестезия), субъективно воспринимаемое больным как покалывания, ощущение «ползания мурашек». Клинические проявления ганглиорадикулита проявляются тянущими болями по задней поверхности бедра, что обусловлено вовлечением в патологический процесс седалищного нерва.

Диагностика

Достоверно поставить диагноз ВПГ-инфекции позволяет только вирусологическое исследование.

Существующие методы лабораторной диагностики простого герпеса принципиально делятся на две группы:

1) выделение и идентификация ВПГ или выявление антигена возбудителя из инфицированного материала;
2) выявление вирусспецифических антител в сыворотке крови.

Материалом для лабораторного анализа может служить содержимое везикул, соскоб со дна эрозии, слизистой уретры, стенок влагалища, канала шейки матки, ануса, отделяемое урогенитального тракта, ампулы прямой кишки.

Частота выявления ВПГ в биоматериалах из различных отделов урогенитального тракта у женщин варьирует. Чаще вирус удается выделить из отделяемого канала шейки матки, реже из влагалища и уретры. Вирус редко определяется одновременно во всех образцах, полученных от больной, поэтому для уменьшения диагностических ошибок необходимо исследовать максимальное число образцов от одной пациентки.

Частота выделения ВПГ у женщин в значительной мере зависит от фазы менструального цикла. Более чем у 70% пациенток, страдающих простым герпесом, ВПГ выделяется в начале лютеиновой фазы. В это же время отмечается усиление клинических проявлений ВПГ-инфекции у основного числа больных. Реже ВПГ выделяется в пред- и постменструальном периодах (у 12–30% больных). Частота выявления ВПГ у больных в остальные дни менструального цикла снижается до 5–8%. Значительный разброс в выявлении антигена ВПГ у женщин в различные дни менструального цикла показывает, что отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может исключить полностью диагноз ГГ. При подозрении на ВПГ-инфекцию необходимо проводить повторное (1 раз в 7 дней, 2–4 раза в течение месяца) вирусологическое исследование отделяемого мочеполовой системы у пациенток.

Выделение ВПГ на культуре клеток. При выделении вируса в культуре клеток диагноз ставится на основании характерного цитопатического действия, которое оказывает ВПГ на клетки. Для выделения ВПГ in vivo можно использовать 12–13-дневные куриные эмбрионы и лабораторных животных, у которых развиваются типичные для ВПГ-инфекции симптомы инфекции.

Серологические методы. Диагностическая ценность серологических методов при простом герпесе различна и зависит от формы инфекции (первичная, рецидивирующая), состояния реактивности организма больного, длительности заболевания и ряда других факторов.

В ответ на внедрение ВПГ в организме начинается продукция специфических иммуноглобулинов класса М (IgM), которые определяются на 4–6 день после инфицирования и достигают максимального значения на 15–20 сутки. С 10–14 дня начинается продукция специфических IgG, несколько позднее — IgA. IgM и IgA сохраняются в организме человека недолго (1–2 месяца), IgG — в течение всей жизни (серопозитивность).

Диагностическое значение при первичной ГИ имеет выявление IgM и/или четырехкратное увеличение титров специфических иммуноглобулинов G (IgG) в парных сыворотках крови, полученных от больной с интервалом 10–12 дней.

РГ обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больного. Появление IgM у такой пациентки говорит об обострении болезни.

Для установления ВПГ-инфекции в диагностически сложных случаях необходимо комплексное вирусологическое обследование больных, включающее обнаружение антигена и анализ серологических показателей в динамике. Постановка диагноза ВПГ-инфекций только на основании серологического исследования может повлечь за собой диагностическую ошибку, так как низкие титры противогерпетических IgG не всегда доказывают отсутствие активной ГИ. Выявление же титров IgG выше средних является показанием к дополнительному обследованию пациентки с целью подтверждения или исключения диагноза ВПГ-инфекции.

Лечение генитального герпеса

Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому методы лечения простого герпеса направлены на предотвращение или восстановление тех нарушений, которые вызывает активация ВПГ в организме.

В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса:

а) использование этиопатогенетической противовирусной терапии, основное место в которой отводится ациклическим нуклеозидам — ацикловиру, валацикловиру, фамцикловиру;
б) комплексный метод лечения, включающий иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией.

Ациклические нуклеозиды. Этиопатогенетическая терапия основывается на способности химиотерапевтических препаратов избирательно нарушать процесс взаимодействия ВПГ и клетки, включаться в цикл развития только ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц, тормозя их репродукцию, что приводит в конечном итоге к вирусостатическому эффекту. Химиотерапия занимает ведущее место при острой ГИ, протекающей с поражением ЦНС и других систем и органов, при герпесе новорожденных. Велико значение противовирусных средств при лечении рецидивирующих форм простого герпеса с поражением кожи, слизистых оболочек.

Схемы их назначения: ацикловир 0,2 г внутрь 5 раз в день 5 дней; валацикловир 0,5 г внутрь 2 раза в день 5 дней; фамцикловир 0,25 г внутрь 2 раза в день 5 дней.

Ацикловир нашел свое применение для лечения всех форм ГИ. Наличие нескольких лекарственных форм (мазь, таблетки, крем, суспензия, раствор для внутривенного введения) позволяют широко и эффективно использовать препарат в медицинской практике.

На основе ацикловира разработан более эффективный противогерпетический препарат валацикловир (L-валиновый эфир ацикловира). Именно это позволяет пациенту уменьшить число приемов препарата при рецидиве до двух раз в день (в отличие от ацикловира, который принимают 5 раз в день) и принимать валацикловир 1 раз в день при супрессивной терапии.

Иммунотерапия ГГ. Нарушение иммунного ответа — важнейшее звено в патогенезе простого герпеса. Как правило, заболевание протекает на фоне подавления иммунных реакций: отмечаются снижение общего количества Т- и В-клеток, изменение их функциональной активности, нарушения в макрофагальном звене иммунитета, в системе интерферона. Коррекция нарушений неспецифического и специфического звеньев иммунитета — одно из направлений в комплексной терапии простого герпеса.

Неспецифическая иммунотерапия включает в себя использование:

1) иммуноглобулина;
2) интерферонов и препаратов индукторов интерферона;
3) препаратов, стимулирующих Т- и В-звенья клеточного иммунитета и фагоцитоз.

Для лечения РГ применяют иммуноглобулин человеческий нормальный. Препарат содержит достаточное для достижения терапевтического эффекта количество специфических противогерпетических антител.

Первым препаратом, обладающим противовирусным действием, стал интерферон. Широкий спектр противовирусной активности, отсутствие резистентных к интерферону (ИФН) штаммов вирусов предопределили перспективу использования интерферона как средства этиопатогенетической терапии простого герпеса.

Свое развитие идея интерферонотерапии нашла в использовании индукторов эндогенного интерферона и создании генно-инженерных ИФН.

Способностью индуцировать ИФН обладает большая группа природных и синтетических соединений. Индуцируют выработку ИФН иммуномодулятор — левамизол, Дибазол, витамин В12, Пирогенал, Продигиозан, являющиеся препаратами выбора при лечении герпеса.

Изучение ряда препаратов растительного происхождения, относящихся к классу полифенолов: Алпизарина, Флакозида, Хелепина-Д выявило их противовирусный эффект и интерферониндуцирующую активность.

Именно индукцией ИФН объясняется положительный терапевтический эффект, оказываемый описываемыми препаратами на многие вирусные заболевания (РГ, грипп, аденовирусная инфекция), что позволяет рекомендовать их как для монотерапии в неосложненных случаях РГ, так и в комплексном лечении ГИ, особенно у больных, страдающих частыми простудными заболеваниями и ОРВИ.

К середине 80-х годов в результате достижений генной инженерии была создана целая серия рекомбинантных интерферонов, представляющих собой различные субтипы альфа-2 интерферонов. Для лечения различных форм РГ используется отечественный рекомбинантный альфа-2 интерферон — Реаферон, который выпускается в инъекционной форме.

Для стимуляции Т- и В-звеньев клеточного иммунитета у больных РГ успешно применяются препараты «Тактивин», «Тималин», «Тимоген», «Миелопид».

Анализ многолетних наблюдений за больными, страдающими рецидивирующим ГГ, показывает, что наиболее выраженный терапевтический эффект достигается при комплексном подходе к терапии, который должен включать в себя несколько этапов:

1) противовирусная терапия в сочетании с иммунокоррекцией и интерферонотерапией, с учетом данных иммунологического обследования и изучения интерферонового статуса;
2) противорецидивное лечение противогерпетической вакциной в сочетании с иммуномодуляторами и симптоматическое использование противовирусных препаратов;
3) применение адаптогенов, повторные курсы вакцинотерапии (ревакцинация), симптоматическое использование противовирусных препаратов.

Вместе с тем даже при таком комплексном подходе встречаются случаи с низкой терапевтической эффективностью, проявляющиеся:

1) торпидностью к проводимой терапии, когда, несмотря на проводимое противовирусное и иммунокорригирующее лечение, включающее вакцинотерапию, частота и интенсивность рецидивов герпеса у больных остается прежней;
2) сохранением симптомов стойкого нарушения общего самочувствия (слабость, недомогание, психоастения) и снижения трудоспособности на фоне достигнутого в результате лечения выраженного улучшения в клиническом течении РГ (уменьшение частоты и длительности рецидивов).

Таким образом, тактика врача акушера-гинеколога и смежных специалистов, основанная на применении комплекса лечебно-профилактических мероприятий по диагностике и лечению ГИ, позволяет снизить частоту осложнений, улучшить репродуктивную функцию у женщин и обеспечить рождение здоровых детей.

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

Источник

Все, что нужно знать о генитальном герпесе

Генитальный герпес — это вирусная инфекция, которая передается половым путем. Считается, что примерно каждый десятый житель России заражен или был заражен ею. Чаще всего заболевание диагностируется у женщин: вирус передается более эффективно от мужчины к женщине, чем от женщины к мужчине.

Виды генитального герпеса

Обычно врачи выделяют первичный и рецидивирующий герпес. В первом случае симптомы герпеса проявляются впервые. Во втором — заболевание повторяется периодически.

От количества рецидивов зависит тяжесть болезни: при легкой обострения проявляются до четырех раз в год, средней — до шести, а при тяжелой еще чаще. Обострения герпеса могут возникать каждый месяц, в том числе вследствие естественного снижения иммунитета во вторую фазу менструального цикла.

Причины генитального герпеса

Возбудители болезни — представители семейства герпесвирусов: ВПГ-1 или ВПГ-2. Обычно второй. Заразиться им можно во время полового контакта: вагинального, анального или орального. При этом у сексуального партнера может и не быть видимых проявлений, он даже может не знать, что инфицирован.

Появлению заболевания способствует беспорядочная половая жизнь, отказ от презервативов, использование маточных спиралей, сниженный иммунитет и наличие сопутствующих генитальных инфекций.

Если у партнера есть ротовой герпес (ВПГ-1), при занятиях оральным сексом он может передаться и на ваши половые органы. Заразить проще всего во время обострения, но даже если высыпаний нет, риск передачи герпеса остается.

Инфицироваться можно при поцелуях, используя одни предметы гигиены и даже воздушно-капельным путем. Но вопреки распространенному заблуждению, заразиться через сидение унитаза нельзя: вирус быстро погибает вне тела человека.

Симптомы генитального герпеса

Большинство людей, инфицированных генитальным герпесом (около 80%), не имеют никаких признаков болезни вообще. Либо симптомы выражены настолько слабо, что их можно принять за воспаления кожи, прыщи или вросшие волосы. Можно вообще не знать о болезни много лет, являясь при этом источником инфекции.

Обычно генитальный герпес проявляется так: в области половых органов появляются пузырьки, затем они начинают объединяться друг с другом, образуя участки величиной до двух-двух с половиной сантиметров. Через несколько дней пузырьки лопаются, и на их месте появляются болезненные язвочки. Заживают они довольно долго: на протяжении месяца. Но рубцы на коже не остаются. При первом проявлении герпеса часто появляются симптомы интоксикации: повышается температура, появляется слабость и боль в теле. Могут появиться боль в малом тазу и пояснице.

Но в последнее время все чаще герпес протекает атипично: возникает небольшая отечность, зудящие пятна, обильные бели или на слизистых половых органов появляются трещины.

Генитальный герпес во время беременности

Если заражение происходит впервые во время беременности, то может пострадать плод: в крови у матери еще отсутствуют антитела к вирусу простого герпеса — иммуноглобулины G и M. Особенно опасно, если вы заразились им в первом или последнем триместре. Ряд исследований доказывает, что инфекция может спровоцировать преждевременные роды, выкидыш и замершую беременность. Возрастает риск рождения ребенка с аномалиями развития.

Рецидив генитального герпеса не столь опасен: в этом случае в крови беременной уже есть антитела к вирусу, которые ограничивают инфекцию. Но при обострении герпеса новорожденный может заразиться во время родов, проходя через родовые пути.

Поэтому, если вы беременны или планируете беременность, важно сдать анализ на наличие антител к вирусу простого герпеса. Он покажет были ли вы инфицированы им ранее. Также необходимо регулярно проводить обследования, проходить пренатальный скрининг. Не стесняйтесь врача: обязательно расскажите ему, если у вас были симптомы генитального герпеса или если диагноз уже подтверждали ранее.

Диагностика генитального герпеса

Симптомы генитального герпеса легко спутать с другими болезнями: сифилисом, пузырчаткой, красным плоским лишаем. Поэтому на этапе диагностики главная задача врача — определить, с какой именно болезнью он имеет дело. Для этого проводится врачебный осмотр и лабораторные исследования.

Сначала доктор осмотрит высыпания и соберет анамнез — расспросит о том, какие у вас жалобы, как вы ведете половую жизнь, имели ли вы контакты с больными герпесом и предохраняетесь ли вы во время секса.

Затем нужно сдать ПЦР-анализ. Дополнительно может потребоваться исследование крови методом ИФА для определения специфических антител к герпесвирусной инфекции.

Лечение генитального герпеса

Полностью вылечиться от болезни нельзя: вирус простого герпеса сохраняется в организме на протяжении всей жизни. Он живет в нервных ганглиях и проявляет себя только в случае неблагоприятного состояния иммунной системы. Лекарственные препараты могут только сократить сроки болезни или убрать симптомы, но не избавить от генитального герпеса навсегда.

Это местный препарат с противовирусным и иммуностимулирующим действием. Его действующее вещество — активированная глицирризиновая кислота — прерывает размножение вируса на ранних стадиях, не допуская его проникновение в клетки. Спрей Эпиген Интим усиливает эффект ациклических нуклеозидов и стимулирует выработку собственных интерферонов. Интерферон — это молекула белка, которая вырабатывается в организме в ответ на вторжение вируса и препятствует его размножению и распространению.

Спрей Эпиген Интим помогает быстро устранить неприятные проявления герпеса — зуд и жжение в области половых органов, а также ускоряет заживление и увеличивает период ремиссии. Действующее вещество спрея накапливается в очагах поражения, где и оказывает свое действие. Во время лечения руки никак не контактируют с пораженной слизистой, поэтому риск переноса вируса на другие участки сводится к минимуму.

Препарат можно использовать на любом сроке беременности и в период кормления грудью. Единственное противопоказание — повышенная чувствительность к компонентам в его составе.

При герпесвирусной инфекции спрей необходимо применять пять раз в день в течение двух недель, а затем — три раза в сутки еще около десяти дней. Для профилактики рецидивов препарат нужно использовать наружно с 18–20 дня менструального цикла до окончания менструации два раза в день утром и вечером. Но это не должно стать проблемой: у спрея есть специальная насадка, которая помогает использовать лекарство вне дома.

Источник

Современный взгляд на клиническое течение, диагностику и терапию генитального герпеса у женщин

Среди вирусных заболеваний инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса: 90% инфицированием ими человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в органи

Среди вирусных заболеваний инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса: 90% инфицированием ими человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в организме инфицированных, значительным полиморфизмом клинических проявлений герпетической инфекции, торпидностью к существующим методам лечения.

Генитальный герпес (ГГ), являясь частным случаем ВПГ-инфекции, относится к одному из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем, и отличается от других болезней этой группы пожизненным носительством возбудителя в организме человека (латенцией), что обуславливает высокий процент формирования рецидивирующих форм болезни.

Заболеваемость ГГ во всем мире и в России постоянно растет, что в значительной мере связано с распространением бессимптомной и недиагностированной форм болезни, но этот объективный процесс, к сожалению, не сопровождается радикальным изменением отношения к этому заболеванию как врачей, так и населения.

Этиология. Патогенез

Различают две основные антигенные группы ВПГ: 1 и 2 типа. При этом штаммы, относящиеся к одному и тому же антигенному типу, могут отличаться по иммуногенности, вирулентности, устойчивости к воздействию различных химических и физических факторов, что, в конечном итоге, определяет особенности клинических проявлений болезни. Штаммы ВПГ-1 чаще удается выделить при поражении кожи лица, верхних конечностей, штаммы ВПГ-2 — при генитальной локализации очагов, хотя прямой связи между антигенной специфичностью и локализацией клинических проявлений герпеса не обнаруживается.

Источником ВПГ-инфекции является больной или вирусоноситель. Вирус передается воздушно-капельным, контактным, трансфузионным путями и при трансплантации органов. Во время беременности инфицирование плода может происходить трансплацентарным и трансцервикальным (восходящим) путями.

Установлено, что в 40% случаев первичное инфицирование ВПГ происходит воздушно-капельным путем в раннем детском возрасте, при этом источником инфекции, как правило, являются члены семьи, имеющие активные признаки герпетической инфекции (ГИ).

Основными звеньями патогенеза ГИ являются:

1) инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы и пожизненная персистенция ВПГ в них;
2) поражение иммунокомпетентных клеток, ведущее к вторичному иммунодефициту;
3) тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, обуславливающий полиморфизм клинических проявлений ГИ.

Вирус начинает размножаться в месте инокуляции — «входных воротах» инфекции (кожа, красная кайма губ, слизистые оболочки полости рта, половых органов, конъюктива), где появляются типичные пузырьковые высыпания, и проникает в кровяное русло и лимфатическую систему. На ранних этапах ГИ вирусные частицы внедряются также в нервные окончания кожи или слизистой оболочки, продвигаются центростремительно по аксоплазме, достигают периферических, затем сегментарных и регионарных чувствительных ганглиев центральной нервной системы, где они пожизненно сохраняются в латентном состоянии в нервных клетках.

Инфицирование сенсорных ганглиев является одним из важных этапов в патогенезе ГИ. При герпесе лица — это чувствительные ганглии тройничного нерва, при герпесе гениталий — ганглии люмбосакрального отдела позвоночника, служащие резервуаром вируса для его половой передачи. Распространение ВПГ в центробежном направлении во время рецидива определяет анатомическую фиксацию очагов поражения при рецидивах простого герпеса.

Рецидивирующее течение инфекции наблюдается у 30–50% населения, инфицированного ВПГ. Рецидивирующим герпесом (РГ) страдают представители всех возрастных групп.

Прогредиентное течение ВПГ-инфекции заключается в появлении более тяжелых клинических симптомов с увеличением длительности заболевания, а также вовлечении в инфекционный процесс органов и систем.

Обострения ГИ могут быть спровоцированы переохлаждением, инсоляцией, физической или психической травмой, приемом алкоголя, гормональными циклами.

Частота и интенсивность обострений при РГ варьируют в широких пределах и зависят от вирулентности и патогенности возбудителя, а также сопротивляемости организма человека. Заболевание чаще протекает как локальный процесс, высыпания обычно носят ограниченный, реже распространенный характер.

Таким образом, особенностями ГИ являются пожизненное носительство ВПГ в организме, рецидивирующий характер и прогредиентное течение заболевания.

Простой герпес может протекать в локальной и распространенной формах. Распространенная форма РГ встречается несколько реже локальной и характеризуется одновременным появлением нескольких очагов поражения на отдаленных участках кожно-слизистого покрова или вовлечением в патологический процесс прилежащих к очагу поражения тканей.

Появление у больных во время рецидивов наряду с герпетическими высыпаниями симптомов интоксикации, обусловленных вирусемией (общая слабость, недомогание, субфебрильная температура тела, увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов) указывают на диссеминацию инфекционного процесса, на неспособность иммунной системы локализовать процесс, что может встречаться как при локальной, так и при распространенной формах РГ.

Рецидивирующие формы герпеса оказывают негативное воздействие на иммунную систему больного. ВПГ, развивающийся в иммунокомпетентных клетках крови, ведет к вторичному иммунодефициту, что клинически проявляется в частых простудных заболеваниях, снижении работоспособности, появлении субфебрильной температуры тела, лимфоаденопатии, психоастении. Рецидивирующий ГГ, нарушая нормальную половую жизнь пациентов, нередко является причиной нервно-психических расстройств, приводит к семейным неурядицам.

Вирусемия у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода, мертворождения: герпес-вирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимают второе место после вируса краснухи по тератогенности.

К настоящему времени получены доказательства, что ВПГ нередко является этиологическим фактором воспалительных заболеваний центральной нервной системы (менингоэнцефалит, ганглионеврит), ЛОР-органов, легких (хронический бронхит), сердечно-сосудистой системы (пери- и миокардит, возможно, ишемическая болезнь сердца), желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. Поражение кожи и слизистых оболочек — самое распространенное клиническое проявление ГИ, а поражение ВПГ гениталий относится к одному из наиболее частых заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

Клиника ГГ

Согласно существующей международной классификации различают первичный и рецидивирующий ГГ; последний, в свою очередь, подразделяется на типичную и атипичную клинические формы и бессимптомное вирусовыделение.

Термин «генитальный герпес» предполагает наличие очага поражения на коже и слизистых оболочках наружных половых органов. С развитием вирусологических методов исследований стали появляться сведения о «бессимптомных» и «атипичных» формах болезни. Диагноз «бессимптомная форма генитального герпеса» ставится на основании результатов вирусологического обследования при выделении ВПГ из отделяемого урогенитального тракта, при этом симптомы поражения кожи и видимых слизистых оболочек гениталий отсутствуют.

Диагноз «атипичная форма генитального герпеса» ставится гинекологами для обозначения хронического воспалительного процесса внутренних гениталий (кольпит, вульвовагинит, эндоцервицит и т. д.) при наличии лабораторно подтвержденной герпетической природы заболевания, в отличие от «типичной» картины болезни, при которой на слизистой оболочке этих органов имеются очаги поражения с везикулезно-эрозивными элементами. Вместе с тем из этой группы выпадают герпетические поражения уретры, анальной области и ампулы прямой кишки, хотя эти органы анатомически и функционально тесно связаны с половой сферой.

Инфицирование гениталий у взрослых обычно происходит в результате половых контактов. Самая высокая заболеваемость ГГ зарегистрирована в возрастной группе 20–29 лет. Повышенному риску развития ГГ подвергаются лица, начинающие половую жизнь в раннем возрасте и имеющие много половых партнеров.

Клинические проявления ГГ более выражены у серонегативных лиц, чем у серопозитивных, что свидетельствует о влиянии иммунного ответа, сформировавшегося на ГИ ВПГ-1 в детском возрасте, на тяжесть клинических проявлений герпеса при инфицировании гениталий ВПГ-2.

В большинстве случаев первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно, впоследствии превращаясь в латентное носительство герпес-вируса или в рецидивирующую форму ГГ. Однако в случаях клинически выраженного дебюта первичный ГГ обычно проявляется после 1–10-дневного инкубационного периода и отличается от последующих рецидивов более тяжелым и продолжительным течением.

Типичная клиническая картина первичного ГГ характеризуется появлением на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи сгруппированных везикулезных элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 2–4 дня везикулы вскрываются, образуя мокнущие эрозии, реже — язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образования. Субъективно больных беспокоят зуд, жжение, болезненность в области очага поражения. У части больных отмечается повышение температуры тела до 38 °С, болезненное увеличение паховых лимфоузлов. Длительность острого периода при первичном ГГ может достигать 3–5 недель.

Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ) является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний мочеполовой системы.

Болезнь трудно поддается терапии, характеризуется хроническим течением, нарушением половой функции пациента, что нередко приводит к развитию неврастении. У женщин герпетические высыпания могут появляться на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, в промежности и анальной области, нередко поражается кожа ягодиц и бедер. Заболевание сопровождается появлением и развитием симптомов интоксикации (субфебрильная температура, общая слабость и недомогание), увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов (чаще с одной стороны).

Для РГГ характерно раннее вскрытие везикул с образованием эрозивных поверхностей, выраженной субъективной симптоматикой (боль, зуд, жжение в очаге). РГГ отличается тяжелым течением; часто рецидивирующие формы болезни встречаются у 50–75% пациентов.

Типичная форма РГГ наружных гениталий характеризуется ярко выраженными симптомами болезни, классическим развитием очага поражения (эритема, образование везикул, развитие эрозивно-язвенных элементов, эпителизация) и субъективными ощущениями, проявляется повторяющимися пузырьковыми высыпаниями. Очаги поражения обычно носят ограниченный, реже распространенный характер и локализуются на одном и том же участке кожи или слизистой оболочки. Частые обострения РГГ нередко сопровождаются нарушением общего состояния больных. За 12–48 часов могут появляться местные и общие продромальные явления: зуд, чувство жжения, болезненность в местах будущих высыпаний, региональный лимфаденит, симптомы интоксикации, обусловленные вирусемией (головная боль, озноб, недомогание, субфебрильная температура).

Наличие везикулярных или эрозивных высыпаний на коже и слизистой гениталий, выраженная субъективная симптоматика (зуд, жжение) позволяет врачам визуально поставить диагноз РГГ, своевременно назначить лечение и информировать больного об инфекционном характере заболевания и опасности заражения полового партнера.

Необходимо отметить, что под воздействием проводимой терапии типично протекающий РГГ может значительно видоизменяться и приобретать абортивное течение. При этом элементы в очаге поражения минуют отдельные стадии развития. В этих случаях очаг поражения может быть представлен папулезным элементом, микроэрозией, отечным пятном на эритематозном фоне. Помощь в постановке диагноза при обращении больного с абортивно протекающим РГГ может оказать правильно собранный анамнез, в котором имеются указание на наличие у пациента в прошлом типичных для герпеса высыпаний.

Атипичные формы РГГ, в значительной мере осложняющие постановку диагноза, обусловлены рядом факторов:

1) изменением цикла развития герпетических элементов в очаге поражения;
2) необычной локализацией очага и анатомическими особенностями подлежащих тканей;
3) преобладанием субъективных ощущений в очаге.

При атипичных формах РГГ преобладает какая-либо из стадий развития воспалительного процесса в очаге (эритема, образование пузырей), либо один из компонентов воспаления (отек, геморрагия, некроз), или субъективная симптоматика (зуд), которые и дают соответствующее название атипичной форме РГГ (эритематозная, буллезная, геморрагическая, некротическая, зудящая). По интенсивности клинических проявлений атипичные формы могут протекать бурно как манифестные (буллезная, язвенно-некротическая) или как субклинические (микротрещины). И если при атипичных формах РГГ, проявляющихся образованием везикул и эрозий, в которые могут трансформироваться пузыри и язвы с присоединением, например, некротического компонента, можно заподозрить ГГ, то при клинических формах, которые не сопровождаются нарушением кожно-слизистого покрова или очаг поражения имеет непривычную форму, диагноз устанавливается с большим трудом.

Атипичные формы герпеса наружных гениталий у женщин встречаются чаще, чем у мужчин.

При отечной форме РГГ очаг поражения на слизистой оболочке вульвы представлен гиперемией и диффузным отеком.

Для «зудящей» формы РГГ характерно периодическое локальное появление выраженного зуда и (или) жжения в области наружных гениталий при незначительной гиперемии слизистой оболочки вульвы в очаге.

К атипичным формам РГГ относится и ВПГ-инфекция, проявляющаяся единичными глубокими рецидивирующими трещинами слизистой оболочки и подлежащих тканей малых и больших половых губ, сопровождающимися резкой болезненностью.

Субклиническая (малосимптомная) форма РГГ проявляется микросимптоматикой: кратковременным (менее суток) появлением одной или нескольких микротрещин, сопровождающихся незначительным зудом. Иногда субъективные ощущения отсутствуют, что снижает обращаемость больных в лечебные учреждения и затрудняет диагностику.

Субклиническая форма выявляется обычно при вирусологическом обследовании половых партнеров пациентов с каким-либо ЗППП или при обследовании супружеских пар с нарушением фертильности.

Клинический диагноз при абортивном течении, атипичной и субклинических формах рецидивирующего ГГ затруднен и может быть поставлен только при использовании вирусологических методов исследования.

В эпидемиологическом аспекте именно эти клинические формы ГГ являются наиболее опасными для распространения ГИ, когда на фоне минимальных клинических проявлений болезни происходит выделение ВПГ в окружающую среду, а отсутствие выраженной симптоматики позволяет больным вести активную половую жизнь и инфицировать половых партнеров.

Особенностью ГГ женских половых органов является многоочаговость. В патологический процесс нередко вовлекаются нижний отдел мочеиспускательного канала, слизистая оболочка ануса и прямой кишки. Вовлечение в инфекционный процесс этих органов может происходить вторично, вслед за возникновением герпеса наружных гениталий, а может протекать как изолированное поражение.

ГИ органов малого таза

По особенностям клинических проявлений герпетические поражения органов малого таза целесообразно разделить на:

1) герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки;
2) герпес верхнего отдела полового тракта.

Герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки. Поражение слизистых оболочек входа во влагалище, влагалищной части шейки матки, цервикального канала, уретры, мочевого пузыря, анальной области и ампулы прямой кишки. Проявляется в двух клинических формах: очаговой, характеризующейся появлением типичных для простого герпеса слизистых оболочек везикулезно-эрозивных элементов, и диффузной, при которой патологический процесс протекает по типу неспецифического воспаления.

Герпес уретры и мочевого пузыря. Герпетический уретрит субъективно проявляется болями и резями в начале мочеиспускания, дизурическими явлениями. При осмотре наблюдается гиперемия наружного отверстия уретры, наличие скудных слизистых выделений; при уретроскопии в передней части уретры иногда удается обнаружить мелкие поверхностные эрозии, катаральное воспаление. Ведущими симптомами герпетического цистита являются цисталгия, появление болей в конце мочеиспускания, дизурические явления.

Герпес анальной области и прямой кишки. Очаг поражения в анальной области обычно представляет собой рецидивирующую трещину, что нередко является поводом для диагностических ошибок. Такие больные с ошибочным диагнозом «трещина заднего прохода» попадают к хирургам. Зудящая форма герпеса ануса и герпетическое поражение геморроидальных узлов также трудны для диагностики.

Поражение анальной области может возникнуть первично, как самостоятельное заболевание, или вторично, в результате затекания отделяемого влагалища и мацерации слизистой оболочки ануса при наличии у пациентки герпетического кольпита, сопровождающегося обильной экссудацией.

При поражении сфинктера и слизистой оболочки ампулы прямой кишки (герпетический проктит) больных беспокоят зуд, чувство жжения и болезненность в очаге поражения, возникают мелкие эрозии в виде поверхностных трещин с фиксированной локализацией, кровоточащие при дефекации. При ректоскопии определяется катаральное воспаление, иногда эрозии.

Диагностировать герпетический проктит бывает особенно трудно. Мы наблюдали больных с рецидивирующим герпесом анальной области, у которых начало заболевания было связано с периодическим появлением скудных слизистых, иногда сукровичных выделений из прямой кишки, которые по времени совпадали с резкими распирающими болями в области сигмы и метеоризмом, сопровождавшимися сильным зудом в анальной области. В дальнейшем у этих пациенток стали появляться кровоточащие трещины в анальной области. На основании данных ретро- и колоноскопии (в ряде случаев с биопсией) и результатов вирусологического обследования этим больным был поставлен диагноз «герпетический проктит, рецидивирующий герпес анальной области».

Герпес верхнего отдела полового тракта (поражение матки, маточных труб). Типичная клиническая картина герпетических поражений органов верхнего отдела мочеполового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Обычно больные предъявляют жалобы на выделения из влагалища, периодически появляющиеся боли в малом тазу, области проекции матки, яичников. Эти пациентки длительное время без эффекта лечатся у гинекологов антибактериальными и противогрибковыми препаратами. При этом значительное число женщин, у которых отсутствуют выделения и субъективная симптоматика, вообще не обращаются к врачу и длительное время остаются источником распространения инфекции.

Такие диагнозы, как «ВПГ-эндометрит», «ВПГ-сальпингоофорит», врачами практически не ставятся. В то же время восходящие формы герпетического поражения внутренних половых органов у женщин подтверждаются обнаружением ВПГ в эндометрии, маточных трубах и крестцово-маточных связках. Установить реальную частоту поражения внутренних половых органов очень сложно, так как у 25–40%, а по некоторым данным, у почти 60% женщин заболевание протекает бессимптомно. Можно предположить, что эта патология встречается значительно чаще, чем диагностируется.

Для субклинической формы герпеса внутренних гениталий типично отсутствие у пациентки жалоб, иногда имеются указания на периодически появляющиеся необильные слизистые выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре симптомы воспаления не выявляются. При динамическом лабораторном исследовании мазков отделяемого канала шейки матки, влагалища и уретры периодически выявляется повышенное количество лейкоцитов (до 200–250 и выше в поле зрения), свидетельствующее о наличии воспалительного процесса. При вирусологическом исследовании мазков методом иммунофлюоресценции в лейкоцитах определяется антиген ВПГ.

Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий характеризуется отсутствием у больных каких-либо жалоб на половую сферу, объективных клинических данных, подтверждающих воспаление. При лабораторном исследовании отделяемого урогенитального тракта выделяется ВПГ, в то время как в мазках признаков воспаления (лейкоцитоза) нет.

Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий выявляется у 20–40% женщин, страдающих РГ ягодицы и бедра. Это важное обстоятельство необходимо учитывать при планировании беременности у женщин с этой формой РГ в связи с существующей вероятностью развития во время беременности осложнений ВПГ-инфекции.

Осложнения ГГ

У каждой четвертой пациентки, страдающей РГГ, развиваются осложненные формы болезни. Осложнения могут быть локальные и системные.

К локальным осложнениям ГГ относится комплекс симптомов, состоящий из повышенного травматизма, сухости и образования болезненных кровоточащих трещин на слизистых оболочках наружных половых органов, возникающих при механическом раздражении. Эти симптомы появляются через несколько лет после начала заболевания и затрудняют половую жизнь пациенток. Наиболее часто поражается область задней спайки и слизистая оболочка входа во влагалище.

Вовлечение в инфекционный процесс нервной системы встречается у каждой третьей пациентки, страдающей ГГ, что обусловлено нейротропизмом ВПГ и тем фактом, что именно ганглии вегетативной нервной системы являются депо ВПГ в организме человека. Необходимо отметить, что болевой синдром при РГГ занимает особое место. При гинекологическом обследовании обращает на себя внимание частое отсутствие объективных данных, свидетельствующих о воспалении внутренних половых органов. При этом пациентки предъявляют жалобы на периодически возникающие тянущие боли внизу живота, в области проекции яичников, иррадиирующие в поясничную область и прямую кишку, боли в промежности. В ряде случаев болевой синдром может имитировать клинику «острого живота». Длительно существующий болевой синдром вызывает у пациентов снижение половой потенции и либидо.

Этот феномен, как правило, связан с имеющейся у больных специфической герпетической невралгией тазового нервного сплетения.

Особенности болевого синдрома при РГГ определяются свойствами нервных образований, вовлеченных в инфекционный процесс. Раздражение парасимпатических волокон вызывает у больных субъективные ощущения в виде жжения, являющегося патогномоничным симптомом при рецидивах ГГ. При герпесе бедер и ягодиц нередко встречается повышение поверхностной болевой чувствительности кожи (гиперестезия), субъективно воспринимаемое больным как покалывания, ощущение «ползания мурашек». Клинические проявления ганглиорадикулита проявляются тянущими болями по задней поверхности бедра, что обусловлено вовлечением в патологический процесс седалищного нерва.

Диагностика

Достоверно поставить диагноз ВПГ-инфекции позволяет только вирусологическое исследование.

Существующие методы лабораторной диагностики простого герпеса принципиально делятся на две группы:

1) выделение и идентификация ВПГ или выявление антигена возбудителя из инфицированного материала;
2) выявление вирусспецифических антител в сыворотке крови.

Материалом для лабораторного анализа может служить содержимое везикул, соскоб со дна эрозии, слизистой уретры, стенок влагалища, канала шейки матки, ануса, отделяемое урогенитального тракта, ампулы прямой кишки.

Частота выявления ВПГ в биоматериалах из различных отделов урогенитального тракта у женщин варьирует. Чаще вирус удается выделить из отделяемого канала шейки матки, реже из влагалища и уретры. Вирус редко определяется одновременно во всех образцах, полученных от больной, поэтому для уменьшения диагностических ошибок необходимо исследовать максимальное число образцов от одной пациентки.

Частота выделения ВПГ у женщин в значительной мере зависит от фазы менструального цикла. Более чем у 70% пациенток, страдающих простым герпесом, ВПГ выделяется в начале лютеиновой фазы. В это же время отмечается усиление клинических проявлений ВПГ-инфекции у основного числа больных. Реже ВПГ выделяется в пред- и постменструальном периодах (у 12–30% больных). Частота выявления ВПГ у больных в остальные дни менструального цикла снижается до 5–8%. Значительный разброс в выявлении антигена ВПГ у женщин в различные дни менструального цикла показывает, что отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может исключить полностью диагноз ГГ. При подозрении на ВПГ-инфекцию необходимо проводить повторное (1 раз в 7 дней, 2–4 раза в течение месяца) вирусологическое исследование отделяемого мочеполовой системы у пациенток.

Выделение ВПГ на культуре клеток. При выделении вируса в культуре клеток диагноз ставится на основании характерного цитопатического действия, которое оказывает ВПГ на клетки. Для выделения ВПГ in vivo можно использовать 12–13-дневные куриные эмбрионы и лабораторных животных, у которых развиваются типичные для ВПГ-инфекции симптомы инфекции.

Серологические методы. Диагностическая ценность серологических методов при простом герпесе различна и зависит от формы инфекции (первичная, рецидивирующая), состояния реактивности организма больного, длительности заболевания и ряда других факторов.

В ответ на внедрение ВПГ в организме начинается продукция специфических иммуноглобулинов класса М (IgM), которые определяются на 4–6 день после инфицирования и достигают максимального значения на 15–20 сутки. С 10–14 дня начинается продукция специфических IgG, несколько позднее — IgA. IgM и IgA сохраняются в организме человека недолго (1–2 месяца), IgG — в течение всей жизни (серопозитивность).

Диагностическое значение при первичной ГИ имеет выявление IgM и/или четырехкратное увеличение титров специфических иммуноглобулинов G (IgG) в парных сыворотках крови, полученных от больной с интервалом 10–12 дней.

РГ обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больного. Появление IgM у такой пациентки говорит об обострении болезни.

Для установления ВПГ-инфекции в диагностически сложных случаях необходимо комплексное вирусологическое обследование больных, включающее обнаружение антигена и анализ серологических показателей в динамике. Постановка диагноза ВПГ-инфекций только на основании серологического исследования может повлечь за собой диагностическую ошибку, так как низкие титры противогерпетических IgG не всегда доказывают отсутствие активной ГИ. Выявление же титров IgG выше средних является показанием к дополнительному обследованию пациентки с целью подтверждения или исключения диагноза ВПГ-инфекции.

Лечение генитального герпеса

Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому методы лечения простого герпеса направлены на предотвращение или восстановление тех нарушений, которые вызывает активация ВПГ в организме.

В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса:

а) использование этиопатогенетической противовирусной терапии, основное место в которой отводится ациклическим нуклеозидам — ацикловиру, валацикловиру, фамцикловиру;
б) комплексный метод лечения, включающий иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией.

Ациклические нуклеозиды. Этиопатогенетическая терапия основывается на способности химиотерапевтических препаратов избирательно нарушать процесс взаимодействия ВПГ и клетки, включаться в цикл развития только ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц, тормозя их репродукцию, что приводит в конечном итоге к вирусостатическому эффекту. Химиотерапия занимает ведущее место при острой ГИ, протекающей с поражением ЦНС и других систем и органов, при герпесе новорожденных. Велико значение противовирусных средств при лечении рецидивирующих форм простого герпеса с поражением кожи, слизистых оболочек.

Схемы их назначения: ацикловир 0,2 г внутрь 5 раз в день 5 дней; валацикловир 0,5 г внутрь 2 раза в день 5 дней; фамцикловир 0,25 г внутрь 2 раза в день 5 дней.

Ацикловир нашел свое применение для лечения всех форм ГИ. Наличие нескольких лекарственных форм (мазь, таблетки, крем, суспензия, раствор для внутривенного введения) позволяют широко и эффективно использовать препарат в медицинской практике.

На основе ацикловира разработан более эффективный противогерпетический препарат валацикловир (L-валиновый эфир ацикловира). Именно это позволяет пациенту уменьшить число приемов препарата при рецидиве до двух раз в день (в отличие от ацикловира, который принимают 5 раз в день) и принимать валацикловир 1 раз в день при супрессивной терапии.

Иммунотерапия ГГ. Нарушение иммунного ответа — важнейшее звено в патогенезе простого герпеса. Как правило, заболевание протекает на фоне подавления иммунных реакций: отмечаются снижение общего количества Т- и В-клеток, изменение их функциональной активности, нарушения в макрофагальном звене иммунитета, в системе интерферона. Коррекция нарушений неспецифического и специфического звеньев иммунитета — одно из направлений в комплексной терапии простого герпеса.

Неспецифическая иммунотерапия включает в себя использование:

1) иммуноглобулина;
2) интерферонов и препаратов индукторов интерферона;
3) препаратов, стимулирующих Т- и В-звенья клеточного иммунитета и фагоцитоз.

Для лечения РГ применяют иммуноглобулин человеческий нормальный. Препарат содержит достаточное для достижения терапевтического эффекта количество специфических противогерпетических антител.

Первым препаратом, обладающим противовирусным действием, стал интерферон. Широкий спектр противовирусной активности, отсутствие резистентных к интерферону (ИФН) штаммов вирусов предопределили перспективу использования интерферона как средства этиопатогенетической терапии простого герпеса.

Свое развитие идея интерферонотерапии нашла в использовании индукторов эндогенного интерферона и создании генно-инженерных ИФН.

Способностью индуцировать ИФН обладает большая группа природных и синтетических соединений. Индуцируют выработку ИФН иммуномодулятор — левамизол, Дибазол, витамин В12, Пирогенал, Продигиозан, являющиеся препаратами выбора при лечении герпеса.

Изучение ряда препаратов растительного происхождения, относящихся к классу полифенолов: Алпизарина, Флакозида, Хелепина-Д выявило их противовирусный эффект и интерферониндуцирующую активность.

Именно индукцией ИФН объясняется положительный терапевтический эффект, оказываемый описываемыми препаратами на многие вирусные заболевания (РГ, грипп, аденовирусная инфекция), что позволяет рекомендовать их как для монотерапии в неосложненных случаях РГ, так и в комплексном лечении ГИ, особенно у больных, страдающих частыми простудными заболеваниями и ОРВИ.

К середине 80-х годов в результате достижений генной инженерии была создана целая серия рекомбинантных интерферонов, представляющих собой различные субтипы альфа-2 интерферонов. Для лечения различных форм РГ используется отечественный рекомбинантный альфа-2 интерферон — Реаферон, который выпускается в инъекционной форме.

Для стимуляции Т- и В-звеньев клеточного иммунитета у больных РГ успешно применяются препараты «Тактивин», «Тималин», «Тимоген», «Миелопид».

Анализ многолетних наблюдений за больными, страдающими рецидивирующим ГГ, показывает, что наиболее выраженный терапевтический эффект достигается при комплексном подходе к терапии, который должен включать в себя несколько этапов:

1) противовирусная терапия в сочетании с иммунокоррекцией и интерферонотерапией, с учетом данных иммунологического обследования и изучения интерферонового статуса;
2) противорецидивное лечение противогерпетической вакциной в сочетании с иммуномодуляторами и симптоматическое использование противовирусных препаратов;
3) применение адаптогенов, повторные курсы вакцинотерапии (ревакцинация), симптоматическое использование противовирусных препаратов.

Вместе с тем даже при таком комплексном подходе встречаются случаи с низкой терапевтической эффективностью, проявляющиеся:

1) торпидностью к проводимой терапии, когда, несмотря на проводимое противовирусное и иммунокорригирующее лечение, включающее вакцинотерапию, частота и интенсивность рецидивов герпеса у больных остается прежней;
2) сохранением симптомов стойкого нарушения общего самочувствия (слабость, недомогание, психоастения) и снижения трудоспособности на фоне достигнутого в результате лечения выраженного улучшения в клиническом течении РГ (уменьшение частоты и длительности рецидивов).

Таким образом, тактика врача акушера-гинеколога и смежных специалистов, основанная на применении комплекса лечебно-профилактических мероприятий по диагностике и лечению ГИ, позволяет снизить частоту осложнений, улучшить репродуктивную функцию у женщин и обеспечить рождение здоровых детей.

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

Источник