Чем лечить герпес 1 и 2 типа у женщин после 50

Герпес

Вирус герпеса проявляется не только не эстетичным видом, но и неприятными ощущениями. Чаще всего он появляется на губах, хотя может затрагивать и другие части тела, в том числе половые органы. Опасен ли герпес и как его лечить, разберем в этой статье.

Отчего появляется герпес?

Возбудителем заболевания является группа вирусов, которые поражают кожный покров, нервные клетки, слизистые оболочки человека. На теле появляются высыпания в виде группы пузырьков, которые высыхают и исчезают после применения лекарственных средств.

Герпетическая инфекция самая распространенная среди взрослого населения. Вирус поражает более 90% людей, у 10-20% из которых отмечается острая форма герпеса. Попадая в организм человека, возбудители накапливаются и проявляются при ослабленном иммунитете. Вы наверняка замечали, что патологические высыпания появляются на теле периодами, при чем чаще всего на одном и том же месте.

Герпес передается следующими путями:

Попав в организм человека, вирус герпеса разносится с кровотоком. Он проникает в нервные клетки периферической нервной системы и встраивается в геном нейронов. С этого момента вирус сопровождает человека всю его жизнь.

Виды герпеса

Существует 8 основных типов герпесвирусов:

Как проявляется вирус герпеса в теле человека?

Наличие вируса герпеса в организме никак не проявляется у здорового человека. Он начинает появляться только тогда, когда угнетается работа иммунитета. Такое может произойти при переохлаждении, злоупотреблении алкоголем, табакокурении, внезапном стрессе, травме кожи в периоральной области (вокруг рта), переутомлении или недосыпании.

Чаще всего герпес на губах проявляет себя мелкопузырчатой сыпью в области рта. Спустя несколько дней содержимое пузырьков мутнеет. Если не потревожить образование, происходит подсыхание пузырьков, они покрываются корочкой, которая через несколько дней самостоятельно отпадает. Но если пузырь был поврежден, на его месте образуется язвочка. Также может чувствоваться покалывание, жжение кожи в поврежденной зоне и наблюдаться отечность.

Что такое врожденный герпес?

Он передается от матери к ребёнку во время внутриутробного развития или через родовые пути. Распространенность врожденного герпеса – один случай на 3-60 тысяч новорожденных. В 80% случаев возбудитель – ВПГ второго типа, в 20% – ВПГ первого типа.

Врожденный герпес может иметь локальную форму, церебральную или генерализованную. Первая форма проявляется только пузырчатыми высыпаниями. Может поражать разные части тела. Часто затрагивает глаза, в результате чего образуется герпетический кератит и конъюнктивит.

Церебральная форма характеризуется нарушением сознания вплоть до его потери, судорогами, развитием отека мозга. В этом случае сыпь появляется очень редко, спустя 4-7 дней после первых симптомов и имеет слабовыраженный характер.

Последняя форма, генерализованная, самая опасная. Она проявляет себя и сыпью, и неврологическими симптомами. В дополнение к этим проявлениям присоединяется поражение внутренних органов: почек, печени, селезенки, легких. Если ребёнок выжил, он, как правило, остается инвалидом.

Герпес во время беременности и грудного вскармливания

Для беременной женщины особую опасность представляют вирусы герпеса первого, второго и четвертого типа. Они способны привести к развитию серьезных внутриутробных аномалий.

На раннем сроке развитие вируса герпеса может привести к гибели плода. А половой герпес передается малышу во время родов через прохождение родовых путей. Новорожденные тяжелее переносят последствия инфицирования.

Если развитие герпеса пришлось на период грудного вскармливания, его не нужно прекращать. Наоборот, материнское молоко повышает иммунитет малыша и бережет его от поражения инфекциями. Молодая мама должна помнить, что перед каждым прикладыванием к груди, нужно мыть руки, особенно если до этого притрагивались к части тела, пораженной герпесом.

Герпес в детском возрасте

В большинстве случае именно в детском возрасте происходит первый контакт со всеми вирусами герпеса. Самый тяжелый вариант герпеса у детей – врожденный герпес, но и герпетическая инфекция у детей в более позднем возрасте может несколько отличаться от течения заболевания у взрослых.

В детском возрасте помимо развития герпеса первого типа в области вокруг рта, пузырьки появляются и на слизистой. То есть развивается герпетический стоматит. Второй тип вируса может вызвать у детей герпетическую ангину – она протекает тяжелее обычной.

Герпес третьего типа, как мы уже упоминали выше в этой статье, вызывает ветряную оспу, после чего к ней появляется пожизненный иммунитет. В дальнейшем третий тип может проявляться опоясывающим лишаем, который в детском возрасте регистрируется крайне редко – только на фоне выраженного иммунодефицита.

Диагностика и лечение герпеса

Определить вирус первого типа не составляет никакой сложности. Обычно пациент делает это самостоятельно в домашних условиях. Сложнее дело обстоит с определением цитомегаловируса, инфекционного мононуклеоза. Определить их можно только в лабораторных условиях. В первом случае нужно взять мазок с высыпаний, во втором – провести анализ крови.

Окончательно подтвердить диагноз герпеса помогает ПЦР – реакция выявления элементов вирусных ДНК из биологического материала: содержимого пузырьков, крови. Выявление антител не позволяет поставить точный диагноз, а только доказывает, что пациент когда-то контактировал с вирусом.

Чтобы не допустить осложнений, нужно придерживаться некоторых правил: не срывать подсохшие высыпания, стараться не травмировать кожу, а при генитальном герпесе носить натуральное не стягивающее белье. При появлении пузырьков на лице мужчинам лучше воздержаться от бритья, а женщинам – от использования декоративной косметики.

Излечиться полностью от герпеса невозможно – вирус остается в организме человека на всю жизнь после первичного инфицирования. Все средства лишь убирают симптомы. Основной класс препаратов, используемых в лечении герпетической инфекции – противовирусные средства. Используются, как таблетки и инъекции, так и мази, кремы для местного действия. Для предупреждения рецидивов назначаются иммуностимулирующие препараты, позволяющие восстановить и поддержать иммунитет.

Чтобы пройти диагностику и лечение герпеса, обратитесь за помощью дерматовенеролога в частном медицинском центре «Медюнион». Чтобы узнать расписание работы врачей и записаться на прием, позвоните по номеру телефона +7 391 201-03-03.

Источник

Современные подходы к диагностике и лечению герпесвирусных инфекций

Гер­пеcви­рус­ная ин­фек­ция от­но­сит­ся к чис­лу наи­бо­лее со­ци

Гер­пеcви­рус­ная ин­фек­ция от­но­сит­ся к чис­лу наи­бо­лее со­ци­аль­но зна­чи­мых за­бо­ле­ва­ний, что обу­сло­в­ле­но вы­со­кой вос­при­им­чи­во­стью че­ло­ве­ка к ви­ру­сам гер­пе­са и еже­год­ным ро­с­том чис­ла боль­ных гер­пес­ви­рус­ны­ми ин­фек­ци­я­ми как за ру­бе­жом, так и в Рос­сии, опе­ре­жа­ю­щим ес­те­ст­вен­ный при­рост на­се­ле­ния [1, 4, 16]. Со­глас­но дан­ным се­ро­ло­ги­че­ско­го об­сле­до­ва­ния око­ло 90% все­го на­се­ле­ния пла­не­ты ин­фи­ци­ро­ва­но од­ним или не­сколь­ки­ми се­ро­ти­па­ми ви­ру­са про­сто­го гер­пе­са (ВПГ). За по­с­лед­ние 5 лет при­рост за­ре­ги­ст­ри­ро­ван­ных слу­ча­ев по от­дель­ным фор­мам гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции со­ста­в­ля­ет 90%, при­чем рост ин­фек­ции ха­ра­к­те­рен в груп­пе лиц в воз­рас­те 20–40 лет. Ре­ци­ди­ви­ру­ю­щи­ми фор­ма­ми за­бо­ле­ва­ния стра­да­ют от 25 до 30% ин­фи­ци­ро­ван­ных лю­дей, у 30% ин­фек­ция об­на­ру­жи­ва­ет­ся в суб­кли­ни­че­ской и ла­тент­ной фор­ме. Осо­бен­но­стя­ми со­в­ре­мен­но­го те­че­ния гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции яв­ля­ют­ся дли­тель­но ре­ци­ди­ви­ру­ю­щий ха­ра­к­тер за­бо­ле­ва­ния, не­ред­ко ати­пич­ная кли­ни­че­ская кар­ти­на, по­я­в­ле­ние штам­мов воз­бу­ди­те­лей, ус­той­чи­вых к стан­дарт­ным ле­кар­ст­вен­ным пре­па­ра­там [2, 12].

Ана­лиз еже­год­ной за­бо­ле­ва­е­мо­сти в Рос­сии по­ка­зал, что ге­ни­таль­ный гер­пес, по дан­ным го­су­дар­ст­вен­ных кож­но-ве­не­ро­ло­ги­че­ских уч­ре­ж­де­ний, вы­яв­ля­ет­ся у 20% взрос­ло­го на­се­ле­ния. За пе­ри­од 2000–2004 гг. по­ка­за­тель за­бо­ле­ва­е­мо­сти ге­ни­таль­ным гер­пе­сом по Мо­ск­ве уве­ли­чил­ся в 6 раз, по Мо­с­ков­ской об­ла­с­ти — в 2 раза [4]. Ге­ни­таль­ный гер­пес встре­ча­ет­ся во всех по­пу­ля­ци­он­ных груп­пах, са­мая вы­со­кая за­бо­ле­ва­е­мость за­ре­ги­ст­ри­ро­ва­на в воз­рас­тной груп­пе 20–29 лет, од­на­ко име­ет­ся и вто­рой пик, при­хо­дя­щий­ся на воз­раст 35–40 лет. По­вы­шен­но­му ри­с­ку раз­ви­тия за­бо­ле­ва­ния под­вер­га­ют­ся ли­ца, на­чи­на­ю­щие ран­нюю по­ло­вую жизнь. Не­ред­ко ге­ни­таль­ным гер­пе­сом за­бо­ле­ва­ют мо­ло­дые лю­ди 15–19 лет, что, воз­мож­но, свя­за­но с не­до­с­та­точ­но­й ин­фор­ми­ро­ван­но­стью об уро­ге­ни­таль­ных ин­фек­ци­ях и их про­фи­ла­к­ти­ке [11].

Од­ной из при­чин эпи­де­мии за­бо­ле­ва­ния мы счи­та­ем плохую ди­аг­но­сти­ку суб­кли­ни­че­ских или ати­пич­ных форм гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции. В та­ких слу­ча­ях ре­а­к­ти­ва­ция ви­ру­са на­блю­да­ет­ся ре­же, чем при ре­ци­ди­ви­ру­ю­щем те­че­нии за­бо­ле­ва­ния с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми. Ус­та­но­в­ле­но, что по­с­ле пер­вич­но­го ин­фи­ци­ро­ва­ния ви­рус гер­пе­са миг­ри­ру­ет от ме­с­та ино­ку­ля­ции по пе­ри­фе­ри­че­ским нер­вам до спи­наль­ных и це­ре­б­раль­ных ган­г­ли­ев, где и ос­та­ет­ся «спя­щим» и не­уяз­ви­мым для про­ти­во­ви­рус­ных пре­па­ра­тов. Под вли­я­ни­ем про­во­ци­ру­ю­щих фа­к­то­ров про­ис­хо­дит ре­а­к­ти­ва­ция ви­ру­са и его даль­ней­шая ми­гра­ция по пе­ри­фе­ри­че­ским нер­вам. При этом про­ис­хо­дит раз­дра­же­ние нер­в­ных окон­ча­ний, при­во­дя­щее к про­дро­маль­ным ощу­ще­ни­ям в ви­де по­ка­лы­ва­ния, жже­ния или зу­да, так на­зы­ва­е­мым пред­ше­ст­вен­ни­кам ве­зи­ку­лез­ных вы­сы­па­ний. Од­на­ко воз­мож­на бес­сим­птом­ная про­дук­ция ви­ру­са на сли­зи­стых обо­лоч­ках, ко­то­рая свя­за­на с не­до­с­та­точ­но­стью ме­ст­ных ме­ха­низ­мов им­мун­ной за­щи­ты. Сле­до­ва­тель­но, ви­рус гер­пе­са способен пе­ре­да­вать­ся и в пе­ри­од кли­ни­че­ской ре­мис­сии ре­ци­ди­ви­ру­ю­щей гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции. Та­кое хро­ни­че­ское ви­ру­со­вы­де­ле­ние мо­жет стать при­чи­ной ин­фи­ци­ро­ва­ния по­ло­во­го парт­не­ра, но­во­ро­ж­ден­ных, раз­ви­тия не­она­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции [7].

Кли­ни­ка гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции мно­го­об­раз­на и за­ви­сит от не­сколь­ких фа­к­то­ров [12]:

Пер­вич­ный эпи­зод за­бо­ле­ва­ния ха­ра­к­те­ри­зу­ет­ся об­шир­ны­ми ве­зи­ку­лез­ны­ми и эро­зив­но-яз­вен­ны­ми вы­сы­па­ни­я­ми, тя­же­лы­ми об­щи­ми кли­ни­че­ски­ми сим­пто­ма­ми и дли­тель­ной ре­п­ли­ка­ци­ей ви­ру­са. У 80% па­ци­ен­тов ти­пич­ным про­яв­ле­ни­ям пер­вич­ной ин­фек­ции пред­ше­ст­ву­ют ло­каль­ные про­дро­маль­ные сим­пто­мы в ви­де па­ре­сте­зии, зу­да, бо­ли, жже­ния, ре­ги­о­нар­но­го лим­фа­де­ни­та, а так­же ухуд­ше­ние об­ще­го со­сто­я­ния (го­лов­ная боль, по­вы­ше­ние тем­пе­ра­ту­ры те­ла, оз­ноб, ми­ал­гии, сла­бость, на­ру­ше­ния сна) [7]. За­тем по­я­в­ля­ют­ся вы­сы­па­ния на сли­зи­стой и ко­же в ви­де от­дель­ных или сгруп­пи­ро­ван­ных ве­зи­ку­лез­ных эле­мен­тов ве­ли­чи­ной 2–3 мм на эри­те­ма­тоз­ном фо­не. Обыч­но сыпь обиль­ная, пу­зырь­ки бы­ст­ро вскры­ва­ют­ся, ос­та­в­ляя по­с­ле се­бя эро­зии с не­пра­виль­ны­ми очер­та­ни­я­ми или яз­вен­ную по­верх­ность. Как пра­ви­ло, вы­сы­па­ния име­ют тен­ден­цию к по­втор­но­му по­я­в­ле­нию на том же ме­с­те.

Дли­тель­ность ост­ро­го пе­ри­о­да за­бо­ле­ва­ния ко­леб­лет­ся от 8–10 до 18–22 дней. Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния на­ра­с­та­ют в те­че­ние пер­вой не­де­ли. В по­с­ле­ду­ю­щие 2 нед про­ис­хо­дит бес­сим­птом­ное слу­щи­ва­ние по­вре­ж­ден­но­го ви­ру­сом эпи­те­лия. Ти­пич­ные вы­сы­па­ния про­сто­го гер­пе­са во вре­мя пер­вич­но­го эпи­зо­да ло­ка­ли­зу­ют­ся пе­ри­о­раль­но в об­ла­с­ти крас­ной кай­мы губ, крыль­ев но­са, по­ло­вых ор­га­нов, яго­дич­ной об­ла­с­ти. Так­же до­воль­но ча­с­то пер­вич­ный эпи­зод гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции мо­жет про­те­кать с по­ра­же­ни­ем сли­зи­стой ро­тог­лот­ки в ви­де гин­ги­ви­та, глос­си­та, сто­ма­ти­та, гер­пе­ти­че­ской ан­ги­ны [4]. У им­му­но­ком­про­ме­ти­ро­ван­ных па­ци­ен­тов (он­ко­ло­ги­че­ские за­бо­ле­ва­ния, ВИЧ-ин­фек­ция, при­ем глю­ко­кор­ти­ко­сте­ро­и­дов, ци­то­ста­ти­ков, лу­че­вая те­ра­пия) воз­мож­ны ос­лож­не­ния, та­кие как кре­ст­цо­вая ра­ди­ку­ло­па­тия, тя­же­лый асеп­ти­че­ский ме­нин­гит или дис­се­ми­ни­ро­ван­ная ин­фек­ция, тре­бу­ю­щие гос­пи­та­ли­за­ции.

Кли­ни­че­ские про­яв­ле­ния ре­ци­ди­ва ме­нее про­дол­жи­тель­ны по срав­не­нию с пер­вич­ным эпи­зо­дом гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции, дли­тель­ность пол­ной эпи­те­ли­за­ции со­ста­в­ля­ет лишь 5–7 дней. С уве­ли­че­ни­ем дли­тель­но­сти за­бо­ле­ва­ния и под воз­дей­ст­ви­ем те­ра­пии кли­ни­че­ская кар­ти­на про­сто­го гер­пе­са ча­с­то из­ме­ня­ет­ся.

При ти­пич­ном те­че­нии кли­ни­че­ская кар­ти­на гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции в боль­шин­ст­ве слу­ча­ев по­з­во­ля­ет по­ста­вить пра­виль­ный ди­аг­ноз без при­вле­че­ния до­пол­ни­тель­ных ла­бо­ра­тор­но-ин­ст­ру­мен­таль­ных ме­то­дов. За­т­руд­не­ния в диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ке мо­гут воз­ни­кать при ати­пич­ных фор­мах про­сто­го гер­пе­са или дру­гих за­бо­ле­ва­ни­ях, ха­ра­к­те­ри­зу­ю­щих­ся сход­ны­ми кож­ны­ми вы­сы­па­ни­я­ми. Ино­г­да при­хо­дит­ся диф­фе­рен­ци­ро­вать гер­пес­ви­рус­ную ин­фек­цию и че­сот­ку, трав­ма­ти­че­ские по­ра­же­ния ко­жи и сли­зи­стых, кон­такт­ный дер­ма­тит, гер­пе­ти­форм­ный дер­ма­тит Дю­рин­га, стреп­то­кок­ко­вый им­пе­ти­го, пу­зыр­чат­ку, бул­лез­ный пем­фи­го­ид, гриб­ко­вые по­ра­же­ния ко­жи и сли­зи­стых, фи­к­си­ро­ван­ную то­к­си­дер­мию, бо­лез­ни Да­рье, Бех­че­та, Кро­на.

При ати­пич­ном те­че­нии вы­сы­па­ния про­сто­го гер­пе­са в оча­ге по­ра­же­ния мо­гут ми­но­вать от­дель­ные ста­дии раз­ви­тия. Со­хра­ня­ют­ся лишь эро­зия, па­пу­лез­ные эле­мен­ты и отеч­ные пят­на на фо­не эри­те­мы. При дан­ной фор­ме гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции ха­ра­к­тер­ные оча­ги по­ра­же­ния на сли­зи­стых обо­лоч­ках и ко­же мо­гут от­сут­ст­во­вать, от­ме­ча­ют­ся лишь ги­пе­ре­мия и диф­фуз­ный отек, на сли­зи­стой из­ред­ка воз­ни­ка­ют ре­ци­ди­ви­ру­ю­щие бо­лез­нен­ные тре­щи­ны. Для ге­ни­таль­но­го гер­пе­са опи­са­на так­же ре­ци­ди­ви­ру­ю­щая фор­ма, для ко­то­рой ха­ра­к­те­рен лишь зуд, в ря­де слу­ча­ев субъ­е­к­тив­ные ощу­ще­ния от­сут­ст­ву­ют [13].

Ати­пич­ный гер­пес в об­ла­с­ти ге­ни­та­лий мо­жет ма­с­ки­ро­вать­ся под не­ко­то­рые ве­не­ри­че­ские за­бо­ле­ва­ния, на­при­мер под си­фи­лис. Диф­фе­рен­ци­аль­но-ди­аг­но­сти­че­ски­ми при­зна­ка­ми гер­пе­ти­че­ских вы­сы­па­ний в этом слу­чае яв­ля­ют­ся: по­ли­ци­к­ли­че­ские очер­та­ния по­ра­же­ний, ме­нее вы­ра­жен­ная ре­ак­ция ре­ги­о­нар­ных лим­фа­ти­че­ских уз­лов, от­сут­ст­вие ин­фильт­ра­та в ос­но­ва­нии. Гер­пе­ти­че­ские вы­сы­па­ния в об­ла­с­ти ге­ни­та­лий диф­фе­рен­ци­ру­ют с гер­пе­ти­форм­ным шан­кром при пер­вич­ном си­фи­ли­се, си­фи­ли­да­ми при вто­рич­ном си­фи­ли­се. При ис­сле­до­ва­нии от­де­ля­е­мо­го от­сут­ст­ву­ет блед­ная тре­по­не­ма.

Ати­пич­ная фор­ма ге­ни­таль­но­го гер­пе­са не­ред­ко ма­с­ки­ро­ва­на со­пут­ст­ву­ю­щей уро­ге­ни­таль­ной ин­фек­ци­ей и не все­гда ди­аг­но­сти­ру­ет­ся вра­ча­ми. От­ме­че­но ча­с­тое со­че­та­ние ге­ни­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции с Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma genitalium, Gardnerella vaginalis, Candida albicans, ви­ру­сом па­пил­ло­мы че­ло­ве­ка 16, 18 ти­пов, ци­то­ме­га­ло­ви­ру­сом. Кро­ме то­го, со­пут­ст­ву­ю­щая уро­ге­ни­таль­ная ми­к­ро­фло­ра яв­ля­ет­ся бла­го­при­ят­ным фо­ном для ре­ци­ди­ви­ро­ва­ния за­бо­ле­ва­ния [7].

Осо­бые за­труд­не­ния в диф­фе­рен­ци­аль­ной ди­аг­но­сти­ке мо­гут воз­ник­нуть при со­че­та­нии гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции и вы­ше­пе­ре­чис­лен­ных за­бо­ле­ва­ний. В та­ких слу­ча­ях анам­нез за­бо­ле­ва­ния и ди­аг­но­сти­че­ские те­с­ты (ис­сле­до­ва­ния на вы­яв­ле­ние ан­ти­ге­нов ви­ру­са и ан­ти­тел к не­му) спо­соб­ст­ву­ют по­ста­нов­ке пра­виль­но­го ди­аг­но­за. Це­лью ла­бо­ра­тор­ной ди­аг­но­сти­ки яв­ля­ет­ся оп­ре­де­ле­ние этио­ло­ги­че­ско­го фа­к­то­ра (вы­яв­ле­ние ви­ри­о­на, ге­но­ма или ан­ти­ге­на ви­ру­сов) и ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние за те­че­ни­ем па­то­ло­ги­че­ско­го про­цес­са (ди­на­ми­ка спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел). Дан­ные ла­бо­ра­тор­ной ди­аг­но­сти­ки ча­с­то ис­поль­зу­ют­ся для под­твер­жде­ния ди­аг­но­за гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции.

Сов­ре­мен­ные ме­то­ды иден­ти­фи­ка­ции ВПГ вклю­ча­ют вы­яв­ле­ние ви­ру­са пу­тем клас­си­че­ско­го ви­ру­со­вы­де­ле­ния на чув­ст­ви­тель­ных кле­точ­ных куль­ту­рах им­му­ноф­лю­о­рес­цент­ным ме­то­дом (оп­ре­де­ле­ние ан­ти­тел ИФА) и ме­то­дом иден­ти­фи­ка­ции фраг­мен­тов ну­к­ле­и­но­вых ки­с­лот ви­ру­са (полимеразная цепная реакция — ПЦР) [4]. Счи­та­ем, что сре­ди мно­же­ст­ва ла­бо­ра­тор­ных те­с­тов для ве­ри­фи­ка­ции ВПГ на ко­же и сли­зи­стых наи­бо­лее ин­фор­ма­тив­на ПЦР — вы­яв­ле­ние ви­ру­сов и ви­ри­о­нов. Пре­и­му­ще­ст­ва­ми ме­то­да яв­ля­ют­ся пря­мое оп­ре­де­ле­ние воз­бу­ди­те­ля (вы­яв­ле­ние спе­ци­фи­че­ских уча­ст­ков ДНК), вы­со­кая спе­ци­фич­ность (95–100%) и чув­ст­ви­тель­ность (95–98%) — от 10 до 1000 ге­ном­ных ко­пий в про­бе, вы­со­кая ско­рость по­лу­че­ния ре­зуль­та­та ана­ли­за.

Для оцен­ки ак­тив­но­сти ви­рус­но­го про­цес­са и аде­к­ват­но­сти про­ти­во­ви­рус­но­го им­мун­но­го от­ве­та наи­бо­лее до­с­туп­ным для ши­ро­кой кли­ни­че­ской пра­к­ти­ки яв­ля­ет­ся тест оп­ре­де­ле­ния уров­ня спе­ци­фи­че­ских IgM и IgG к ВПГ 1 и 2 ти­пов. Име­ют­ся осо­бен­но­сти ин­тер­пре­та­ции дан­но­го те­с­та. У ря­да па­ци­ен­тов без кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний ге­ни­таль­но­го гер­пе­са встре­ча­ет­ся по­вы­ше­ние толь­ко спе­ци­фи­че­ских IgG к ВПГ. Сре­ди пра­к­ти­ку­ю­щих вра­чей бы­ту­ет мне­ние, что это яв­ля­ет­ся сви­де­тель­ст­вом ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са, и для сни­же­ния ак­тив­но­сти ин­фек­ци­он­но­го про­цес­са про­во­дят про­ти­во­ви­рус­ную и им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щую те­ра­пию. Та­кая та­к­ти­ка не совсем вер­на. В дан­ных слу­ча­ях для ве­ри­фи­ка­ции соб­ст­вен­но ви­рус­но­го ан­ти­ге­на не­об­хо­ди­мо до­пол­ни­тель­ное про­ве­де­ние ПЦР-те­с­та. От­ри­ца­тель­ная ПЦР к ВПГ 1 и 2 ти­пов при по­вы­ше­нии спе­ци­фи­че­ско­го IgG у па­ци­ен­тов без кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции ука­зы­ва­ет на ви­ру­со­но­си­тель­ст­во и не тре­бу­ет до­пол­ни­тель­но­го об­сле­до­ва­ния и ле­че­ния. Мы на­ста­и­ва­ем на этом по­ло­же­нии, так как не­ред­ко пер­вым эта­пом ла­бо­ра­тор­ной ди­аг­но­сти­ки яв­ля­ет­ся оп­ре­де­ле­ние спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел к ВПГ 1 и 2 ти­пов. Этим ана­ли­зом мно­гие пра­к­ти­че­ские вра­чи за­ме­ня­ют иден­ти­фи­ка­цию соб­ст­вен­но ви­ру­са гер­пе­са и обос­но­вы­ва­ют на­зна­че­ние про­ти­во­ви­рус­ной те­ра­пии об­на­ру­же­ни­ем вы­со­ких ти­т­ров спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел к ВПГ 1 и 2 ти­пов. Сто­ит от­ме­тить, что на се­го­д­няш­ний день не су­ще­ст­ву­ет кли­ни­че­ски зна­чи­мых ти­т­ров спе­ци­фи­че­ских IgG к ВПГ, а уро­вень их пре­вы­ше­ния так­же кли­ни­че­ски не­ин­фор­ма­ти­вен. Мы счи­та­ем, что про­ти­во­ви­рус­ная те­ра­пия по­ка­за­на толь­ко па­ци­ен­там с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми ге­ни­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции, а при их от­сут­ст­вии — толь­ко при вы­яв­ле­нии ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са гер­пе­са ме­то­дом ПЦР.

Кро­ме то­го, при се­ро­ло­ги­че­ском об­сле­до­ва­нии у ча­с­ти па­ци­ен­тов с де­бю­том кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции воз­мож­ны лож­но­о­т­ри­ца­тель­ные ре­зуль­та­ты. На­ми бы­ла изу­че­на уни­каль­ная груп­па боль­ных, впер­вые ин­фи­ци­ро­ван­ных ВПГ с на­чаль­ны­ми кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми в ви­де ге­ни­таль­но­го гер­пе­са. В пер­вые су­тки за­бо­ле­ва­ния мы кон­ста­ти­ро­ва­ли фор­ми­ро­ва­ние пер­вич­но­го ран­не­го гу­мо­раль­но­го от­ве­та у 86% па­ци­ен­тов в ви­де син­те­за спе­ци­фи­че­ско­го IgM. На 7–14-е су­тки у 26–47% боль­ных был от­ме­чен рост уров­ня спе­ци­фи­че­ско­го IgG на фо­не сни­же­ния спе­ци­фи­че­ско­го IgM. Од­на­ко к 28-му дню за­бо­ле­ва­ния у 38% па­ци­ен­тов не вы­яв­ле­но се­ро­кон­вер­сии, т. е. не по­вы­шал­ся уро­вень спе­ци­фи­че­ских IgM и IgG. У 86% этих па­ци­ен­тов позд­ний гу­мо­раль­ный им­мун­ный от­вет сфор­ми­ро­вал­ся толь­ко че­рез 2 мес. По­лу­чен­ные ре­зуль­та­ты по­ка­зы­ва­ют, что в пе­ри­од кон­вер­сии ран­не­го гу­мо­раль­но­го от­ве­та в позд­ний (к 28-му дню) у 38% па­ци­ен­тов фор­ми­ру­ет­ся «се­ро­не­га­тив­ная» зо­на. Имен­но в этот пе­ри­од воз­мож­ны лож­но­о­т­ри­ца­тель­ные ре­зуль­та­ты ис­сле­до­ва­ния спе­ци­фи­че­ско­го гу­мо­раль­но­го им­му­ни­те­та, ко­то­рые не сле­ду­ет рас­це­ни­вать как от­сут­ст­вие ин­фи­ци­ро­ва­ния ВПГ.

Та­ким об­ра­зом, ди­аг­ноз гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции и та­к­ти­ка те­ра­пии ос­но­вы­ва­ют­ся на анам­не­сти­че­ских, кли­ни­че­ских дан­ных и ре­зуль­та­тах ла­бо­ра­тор­но­го об­сле­до­ва­ния.

Ле­че­ние боль­ных с гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей пред­ста­в­ля­ет оп­ре­де­лен­ные тру­д­но­сти из-за от­сут­ст­вия про­ти­во­ви­рус­ных пре­па­ра­тов, спо­соб­ных пол­но­стью эли­ми­ни­ро­вать ВПГ из ор­га­низ­ма, а так­же вслед­ст­вие фор­ми­ро­ва­ния на­ру­ше­ний в им­мун­ной си­с­те­ме при вы­со­кой ча­с­то­те ре­ци­ди­вов. Кро­ме то­го, при­чи­на­ми не­эф­фе­к­тив­но­сти ле­че­ния не­ред­ко яв­ля­ют­ся не­до­с­та­точ­ность при­ме­ня­е­мых вра­ча­ми те­ра­пев­ти­че­ских доз пре­па­ра­тов для кон­т­ро­ля над тя­же­стью за­бо­ле­ва­ния, не­по­ни­ма­ние ме­ха­низ­мов дей­ст­вия аци­к­ли­че­ских ну­к­лео­зи­дов, а так­же от­сут­ст­вие лич­но­ст­но­го кон­та­к­та па­ци­ен­та с ле­ча­щим вра­чом.

В на­сто­я­щее вре­мя все ме­то­ды ле­кар­ст­вен­ной те­ра­пии и про­фи­ла­к­ти­ки гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции мож­но объ­е­ди­нить в три ос­нов­ные груп­пы: хи­ми­о­те­ра­пия (аци­к­ли­че­ские ну­к­лео­зи­ды), им­му­но­те­ра­пия и ком­би­ни­ро­ван­ная те­ра­пия, вклю­ча­ю­щая хи­мио- и им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щие пре­па­ра­ты.

В 1981 г. был со­з­дан и вне­дрен в кли­ни­че­скую пра­к­ти­ку пре­па­рат аци­к­ло­вир (Зо­ви­ракс). Ме­ха­низм дей­ст­вия аци­к­ло­ви­ра ос­но­ван на его вы­со­кой спе­ци­фич­но­сти к ви­рус­ной ти­ми­дин­ки­на­зе, ко­то­рая фо­с­фо­ри­ли­ру­ет аци­к­ло­вир. ДНК-по­ли­ме­ра­за ви­ру­са оши­боч­но вклю­ча­ет фо­с­фо­ри­ли­ро­ван­ный аци­к­ло­вир вме­сто ес­те­ст­вен­но­го де­зо­к­си­гу­а­но­зин­т­ри­фос­фа­та в кон­це­вые уча­ст­ки но­вых ви­рус­ных ДНК, тем са­мым об­ры­вая про­цесс ре­п­ли­ка­ции ви­ру­са на лю­бой ста­дии, и но­вые ге­не­ра­ции ви­ру­сов не об­ра­зу­ют­ся. В на­сто­я­щее вре­мя это наи­бо­лее ча­с­то на­зна­ча­е­мый про­ти­во­гер­пе­ти­че­ский пре­па­рат и его уже при­ме­ни­ли бо­лее 50 млн боль­ных [15]. По­ми­мо это­го, син­те­зи­ро­ва­ны и ши­ро­ко ис­поль­зу­ют­ся в по­с­лед­нее вре­мя но­вые про­ти­во­ви­рус­ные пре­па­ра­ты этой же груп­пы — ва­ла­ци­к­ло­вир (Вал­трекс) и фам­ци­к­ло­вир (Фам­вир) [5]. Со­глас­но про­ве­ден­ным ис­сле­до­ва­ни­ям био­до­с­туп­ность про­ти­во­гер­пе­ти­че­ских пре­па­ра­тов из груп­пы аци­к­ли­че­ских ну­к­лео­зи­дов воз­рас­та­ет сле­ду­ю­щим об­ра­зом: аци­к­ло­вир — 20%, ва­ла­ци­к­ло­вир — 54% и фам­ци­к­ло­вир — 77% [10].

Вы­де­ля­ют два ос­нов­ных спо­со­ба при­ме­не­ния про­ти­во­ви­рус­ных хи­ми­о­п­ре­па­ра­тов:

В пер­вом слу­чае пре­па­рат на­зна­ча­ют ко­рот­ким кур­сом в те­че­ние 7–10 дней. Во вто­ром — па­ци­ен­ты при­ни­ма­ют пре­па­рат еже­днев­но в те­че­ние не­сколь­ких ме­ся­цев или лет не толь­ко для ку­пи­ро­ва­ния дан­но­го ре­ци­ди­ва, но и для про­фи­ла­к­ти­ки по­с­ле­ду­ю­щих ре­ци­ди­вов. На­ми ис­сле­до­ва­ны раз­лич­ные схе­мы при­ме­не­ния аци­к­ли­че­ских ну­к­лео­зи­дов у па­ци­ен­тов с ге­ни­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей с вы­со­кой ча­с­то­той ре­ци­ди­вов (таблица).

Яв­ные пре­и­му­ще­ст­ва вы­со­ко­до­зо­вой те­ра­пии про­яви­лись при оцен­ке про­дол­жи­тель­но­сти ре­ци­ди­ва ге­ни­таль­но­го гер­пе­са на фо­не ле­че­ния. Вал­трекс и Фам­вир в вы­со­ких до­зах со­кра­ти­ли сро­ки ре­ци­ди­ва бо­лее чем в 2 раза по срав­не­нию со стан­дарт­ной те­ра­пи­ей (с 3,9 до 1,7 дней). Эф­фе­к­тив­ность аци­к­ло­ви­ра ока­за­лась не­сколь­ко ни­же. Тем не ме­нее все эти пре­па­ра­ты су­ще­ст­вен­но сни­зи­ли сро­ки кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний ре­ци­ди­ва по срав­не­нию со стан­дарт­ной схе­мой ле­че­ния. Про­ве­ден­ные на­ми ис­сле­до­ва­ния вы­яви­ли не­ос­по­ри­мые пре­и­му­ще­ст­ва вы­со­ко­до­зо­вой схе­мы те­ра­пии, ко­гда на ее фо­не уже на 3-и су­тки до­с­то­вер­но умень­ша­лась ин­тен­сив­ность зу­да, жже­ния, оте­ка и ги­пе­ре­мии в об­ла­с­ти вы­сы­па­ний.

Про­ве­ден­ное ис­сле­до­ва­ние по­ка­за­ло, что дли­тель­ность ре­мис­сии у боль­ных с раз­лич­ны­ми фор­ма­ми ге­ни­таль­ной гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции за­ви­сит от схе­мы ле­че­ния. При стан­дарт­ной и вы­со­ко­до­зо­вой схе­ме те­ра­пии Аци­к­ло­ви­ром, Вал­тре­к­сом и Фам­ви­ром при ти­пич­ном те­че­нии за­бо­ле­ва­ния пе­ри­од ре­мис­сии ко­ле­бал­ся от 0,8 до 1,6 мес, при ати­пич­ной фор­ме — от 0,7 до 1,7 мес. Ста­ти­сти­че­ски зна­чи­мых раз­ли­чий по дли­тель­но­сти ре­мис­сии при дан­ных схе­мах ле­че­ния не по­лу­че­но. В то же вре­мя про­лон­ги­ро­ван­ная схе­ма те­ра­пии спо­соб­ст­во­ва­ла до­с­то­вер­но­му уве­ли­че­нию без­ре­ци­див­но­го те­че­ния гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции. Так, при ти­пич­ной фор­ме за­бо­ле­ва­ния по­с­ле ле­че­ния Аци­к­ло­ви­ром пе­ри­од ре­мис­сии до­с­тиг 4,1 мес, Вал­тре­к­сом — 10,5 мес, Фам­ви­ром — 9,2 мес, при ати­пич­ной фор­ме — со­от­вет­ст­вен­но 3,3 мес, 7,1 мес и 6,8 мес. Та­ким об­ра­зом, ма­к­си­маль­ный без­ре­ци­див­ный пе­ри­од был по­лу­чен при про­лон­ги­ро­ван­ном при­е­ме Вал­тре­к­са и Фам­ви­ра.

В на­сто­я­щее вре­мя пра­к­ти­кующими вра­ча­ми ис­поль­зу­ют­ся пре­и­му­ще­ст­вен­но стан­дарт­ные схе­мы ле­че­ния про­ти­во­ви­рус­ны­ми пре­па­ра­та­ми. Про­лон­ги­ро­ван­ная и вы­со­ко­до­зо­вая схе­мы те­ра­пии пра­к­ти­че­ски не при­ме­ня­ют­ся для ку­пи­ро­ва­ния и про­фи­ла­к­ти­ки по­втор­ных ре­ци­ди­вов гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции. Воз­мож­но, пре­пят­ст­ви­ем для та­кой те­ра­пии слу­жит не­до­с­та­ток ин­фор­ма­ции о ее эф­фе­к­тив­но­сти. Кро­ме то­го, про­лон­ги­ро­ван­ная те­ра­пия по­з­во­ля­ет пре­ду­пре­дить ре­ци­ди­вы ге­ни­таль­но­го гер­пе­са и тем са­мым ока­зы­ва­ет по­ло­жи­тель­ное пси­хо­ло­ги­че­ское воз­дей­ст­вие на боль­но­го. К со­жа­ле­нию, пло­хо ин­фор­ми­ро­ван­ные па­ци­ен­ты не­ред­ко от­ка­зы­ва­ют­ся от про­лон­ги­ро­ван­ной и вы­со­ко­до­зо­вой те­ра­пии, вы­ра­жая бес­по­кой­ст­во по по­во­ду без­о­пас­но­сти ее при­ме­не­ния и раз­ви­тия ле­кар­ст­вен­ной ре­зи­стент­но­сти.

Вы­со­ко­до­зо­вая и про­лон­ги­ро­ван­ная схе­мы те­ра­пии улуч­ша­ют ка­че­ст­во жиз­ни па­ци­ен­тов, ко­то­рые на оп­ре­де­лен­ном эта­пе ле­че­ния на­чи­на­ют при­ни­мать не­по­сред­ст­вен­ное уча­стие в кон­т­ро­ле над за­бо­ле­ва­ни­ем. Та­кую те­ра­пию сле­ду­ет на­зна­чать боль­ным с вы­со­кой ча­с­то­той ре­ци­ди­вов, по­сколь­ку по­втор­ное про­яв­ле­ние за­бо­ле­ва­ния яв­ля­ет­ся для них стрес­сом, ко­то­рый, в свою оче­редь, про­во­ци­ру­ет им­му­но­су­прес­сию и спо­соб­ст­ву­ет раз­ви­тию по­с­ле­ду­ю­ще­го ре­ци­ди­ва.

По­ка­за­но, что бес­сим­птом­ное вы­де­ле­ние ви­ру­са, как пра­ви­ло, встре­ча­ет­ся в пер­вые го­ды по­с­ле пер­вич­но­го ин­фи­ци­ро­ва­ния [15]. По­э­то­му при пер­вом эпи­зо­де гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции це­ле­со­об­раз­но про­ве­де­ние вы­со­ко­до­зо­вой те­ра­пии, ко­то­рая по­з­во­ля­ет сни­зить риск пе­ре­да­чи ви­ру­са. Как по­ка­зы­ва­ет пра­к­ти­ка, в это вре­мя па­ци­ен­ты от­да­ют пред­поч­те­ние бы­ст­ро­му и эф­фе­к­тив­но­му ле­че­нию. Кро­ме то­го, в этот пе­ри­од боль­ные осо­бен­но ну­ж­да­ют­ся в кон­суль­та­ции спе­ци­а­ли­стов и пси­хо­ло­ги­че­ской под­держ­ке [9].

Об­раз жиз­ни па­ци­ен­та оп­ре­де­ля­ет вы­бор та­к­ти­ки ле­че­ния ге­ни­таль­но­го гер­пе­са. На­при­мер, в пе­ри­о­ды даль­них по­ез­док с пе­ре­ме­ной кли­ма­та, эк­за­ме­нов, стрес­со­вых си­ту­а­ций пред­поч­ти­тель­но на­зна­че­ние па­ци­ен­там про­лон­ги­ро­ван­ной те­ра­пии, ко­то­рая в дан­ном слу­чае яв­ля­ет­ся про­фи­ла­к­ти­че­ской и пре­ду­пре­ж­да­ет воз­мож­ное раз­ви­тие ре­ци­ди­ва. Не­отъ­е­м­ле­мой ча­стью те­ра­пии и про­фи­ла­к­ти­ки рас­про­стра­не­ния ВПГ яв­ля­ет­ся об­ра­зо­ва­тель­ная про­грам­ма. Врач дол­жен ин­фор­ми­ро­вать боль­но­го об опас­но­сти рас­про­стра­не­ния ин­фек­ции, пер­спе­к­ти­вах ле­че­ния и не­об­хо­ди­мо­сти со­т­руд­ни­че­ст­ва.

У па­ци­ен­тов при вы­со­кой ча­с­то­те ре­ци­ди­вов фор­ми­ру­ет­ся так на­зы­ва­е­мый вто­рич­ный им­му­но­де­фи­цит с на­ру­ше­ни­ем гу­мо­раль­но­го и кле­точ­но­го звень­ев им­му­ни­те­та, сни­же­ни­ем ко­ли­че­ст­ва и уг­не­те­ни­ем функ­ци­о­наль­ной ак­тив­но­сти на­ту­раль­ных кил­ле­ров и кле­ток мо­но­ци­тар­но-ма­к­ро­фа­галь­но­го ря­да, на­ру­ше­ни­ем про­дук­ции ин­тер­фе­ро­на [14]. Та­ким па­ци­ен­там по­ка­за­но вклю­че­ние в схе­му ле­че­ния пре­па­ра­тов им­му­но­кор­ри­ги­ру­ю­щей на­пра­в­лен­но­сти. В на­сто­я­щее вре­мя уже на­ко­п­лен до­с­та­точ­ный опыт ус­пеш­но­го при­ме­не­ния ин­тер­фе­ро­нов (Ре­а­фе­рон, Ви­фе­рон и др.), ин­ду­к­то­ров ин­тер­фе­ро­нов (Ци­к­ло­фе­рон, Ами­к­син, Ка­го­цел, Ри­до­стин и др), им­му­но­мо­ду­ля­то­ров раз­лич­но­го спек­т­ра дей­ст­вия (По­ли­о­к­си­до­ний, Га­ла­вит, Им­му­но­макс, Ли­ко­пид и др.) при ле­че­нии ре­ци­ди­ви­ру­ю­щей гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции [3, 6, 8]. Од­на­ко на­зна­че­ние пре­па­ра­тов, на­пра­в­лен­ных на кор­рек­цию на­ру­ше­ний в си­с­те­ме ин­тер­фе­ро­на, сти­му­ля­цию кле­точ­ной про­ти­во­ви­рус­ной за­щи­ты и уси­ле­ние спе­ци­фи­че­ско­го про­ти­во­гер­пе­ти­че­ско­го им­му­ни­те­та, долж­но про­во­дить­ся с уче­том дан­ных им­му­но­ло­ги­че­ско­го об­сле­до­ва­ния кон­крет­но­го па­ци­ен­та.

В за­клю­че­ние об­су­дим че­ты­ре воз­мож­ных ва­ри­ан­та вра­чеб­ной та­к­ти­ки в за­ви­си­мо­сти от ре­зуль­та­тов об­сле­до­ва­ния па­ци­ен­тов в от­но­ше­нии гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции.

Ва­ри­ант 1. По­вы­ше­ние уров­ня спе­ци­фи­че­ско­го IgG, от­ри­ца­тель­ный ре­зуль­тат ПЦР-те­с­та на ВПГ 1 и 2 ти­пов у па­ци­ен­та без кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции сви­де­тель­ст­ву­ют о ви­ру­со­но­си­тель­ст­ве и не тре­бу­ют до­пол­ни­тель­но­го об­сле­до­ва­ния и ле­че­ния. Про­во­дит­ся ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние за боль­ным, на­зна­ча­ет­ся курс ви­та­ми­нов-ан­ти­ок­си­дан­тов.

Ва­ри­ант 2. В слу­чае вы­яв­ле­ния ВПГ 1 и 2 ти­пов при ПЦР-ис­сле­до­ва­нии у па­ци­ен­та без кли­ни­че­ских про­яв­ле­ний гер­пе­ви­рус­ной ин­фек­ции сле­ду­ет оце­нить уро­вень спе­ци­фи­че­ских IgM и IgG. Се­ле­к­тив­ное по­вы­ше­ние спе­ци­фи­че­ско­го IgM сви­де­тель­ст­ву­ет о пер­вич­ном ин­фи­ци­ро­ва­нии. В этих слу­ча­ях про­во­дит­ся стан­дарт­ная про­ти­во­ви­рус­ная те­ра­пия, по­с­ле ко­то­рой вы­пол­ня­ет­ся кон­т­роль­ная ПЦР. Дру­гие им­му­но­ло­ги­че­ские об­сле­до­ва­ния не­це­ле­со­об­раз­ны. По­вы­ше­ние спе­ци­фи­че­ских IgG и IgM сви­де­тель­ст­ву­ет об уси­лен­ном им­мун­ном от­ве­те у ре­ин­фи­ци­ро­ван­ных боль­ных. Им так­же про­во­дит­ся стан­дарт­ная про­ти­во­ви­рус­ная те­ра­пия, по­с­ле ко­то­рой вы­пол­ня­ет­ся кон­т­роль­ная ПЦР. Так­же ве­дет­ся ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние и при­ме­ня­ют­ся ви­та­ми­ны-ан­ти­ок­си­дан­ты.

Ва­ри­ант 3. По­вы­ше­ние уров­ня спе­ци­фи­че­ских ан­ти­тел у боль­но­го с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции и низ­кой ча­с­то­той ре­ци­ди­вов (2–4 раза в год) сви­де­тель­ст­ву­ет об уси­лен­ном им­мун­ном от­ве­те и не тре­бу­ет даль­ней­ше­го изу­че­ния про­ти­во­ви­рус­но­го им­му­ни­те­та. Та­ким па­ци­ен­там ре­ко­мен­ду­ет­ся стан­дарт­ная про­ти­во­ви­рус­ная те­ра­пия. При вы­ра­жен­ных кли­ни­че­ских про­яв­ле­ни­ях по­ка­за­на вы­со­ко­до­зо­вая те­ра­пия. Про­во­дит­ся ди­на­ми­че­ское на­блю­де­ние и курс ви­та­ми­нов-ан­ти­ок­си­дан­тов.

Ва­ри­ант 4. У боль­но­го с кли­ни­че­ски­ми про­яв­ле­ни­я­ми гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции с вы­со­кой ча­с­то­той ре­ци­ди­вов (бо­лее 6 раз в год) и по­вы­шен­ным уров­нем спе­ци­фи­че­ских IgM и IgG вы­пол­ня­ют им­му­но­грам­му. Оце­ни­ва­ют суб­по­пу­ля­ци­он­ный со­став кле­ток, NK-ак­тив­ность и уро­вень α- и γ-ин­тер­фе­ро­нов. При вы­яв­ле­нии на­ру­ше­ний в про­ти­во­ви­рус­ной за­щи­те про­во­дят ли­бо про­лон­ги­ро­ван­ную те­ра­пию аци­к­ли­че­ски­ми ну­к­лео­зи­да­ми, ли­бо стан­дарт­ное про­ти­во­ви­рус­ное ле­че­ние в ком­би­на­ции с им­му­но­мо­ду­ли­ру­ю­щи­ми пре­па­ра­та­ми. Не­об­хо­ди­мы ис­клю­че­ние про­во­ци­ру­ю­ще­го фа­к­то­ра и на­зна­че­ние кур­са ви­та­ми­нов-ан­ти­ок­си­дан­тов. Пред­ста­в­лен­ные ва­ри­ан­ты, воз­мож­но, не со­дер­жат всех воз­мож­ных си­ту­а­ций об­сле­до­ва­ния боль­ных с гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ци­ей, тем не ме­нее они яв­ля­ют­ся ру­ко­вод­ст­вом к дей­ст­вию, до­с­туп­ным для пра­к­ти­ку­ю­щих вра­чей пер­вич­но­го зве­на.

Та­ким об­ра­зом, ин­ди­ви­ду­аль­ный под­ход к те­ра­пии с уче­том ре­зуль­та­тов кли­ни­че­ско­го и ла­бо­ра­тор­но­го об­сле­до­ва­ния обес­пе­чи­ва­ет аде­к­ват­ный кон­т­роль те­че­ния гер­пес­ви­рус­ной ин­фек­ции и да­ет пре­и­му­ще­ст­во пе­ред стан­дарт­ным ле­че­ни­ем. Для ши­ро­ко­го вне­дре­ния в кли­ни­че­скую пра­к­ти­ку не­об­хо­ди­мо, что­бы та­кие ме­то­ды об­сле­до­ва­ния и те­ра­пии бы­ли до­с­туп­ны всем сло­ям на­се­ле­ния и со­от­вет­ст­во­ва­ли со­в­ре­мен­но­му уров­ню ме­ди­цин­ской по­мо­щи.

По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.

А. Е. Шульженко, доктор медицинских наук
И. Н. Зуйкова
Институт иммунологии ФМБФ России, Москва

Источник

Герпес: что это и какие препараты применять?

Герпес в переводе с греческого «ползущий». На данный момент актуальность этого заболевания не уменьшилась. Оно встречается более чем у 90% населения.

Что такое герпес

Как понять, что это именно герпес?

Но для достоверного подтверждения диагноза необходим анализ крови на наличие специфической реакции организма на вирус (IgM) он будет говорить о том, что на момент сдачи крови у вас протекает острый период болезни.

При генитальном герпесе, также берут на исследование выделения из половых путей и уретры. Обязательна консультация специалиста (дерматовенеролога).

Стоит обратить внимание, что вирус не выводится из организма после перенесенной ветрянки, а остается «жить» в определенном отделе нашей нервной системы, поэтому сдавать анализ на Ig G не имеет смысла.

Как можно заразиться

Заражение происходит через слизистые:

То есть чаще всего заражение происходит при несоблюдении гигиены и защиты при половом акте. Так же при расчесывании уже появившихся пузырьков происходит занос на новые участки кожи и слизистых.

Отдельный путь заражения от матери к плоду, на данный момент является обязательным обследование на ВПГ-1,2 у планирующих беременность и беременных женщин.

Инфекция поражает нервную систему и опасна своими последствиями для организма.

Как себя вести при герпесе

Для достоверного подтверждения диагноза необходимо сдать анализ.

Препараты

Рассмотрим подробно группы препаратов для лечения

Данная группа препаратов воздействуют непосредственно на причину, сам вирус. Курс и схему приема назначает врач после комплексного обследования.

Переносимость препаратов достаточно хорошая, противопоказаны при беременности и кормлении грудью. Так же осторожно и под контролем врача применение у лиц с почечной и печеночной недостаточностью. Детям дозу определяет педиатр исходя из расчета по весу.

2. Препараты интерферона:

Противопоказаний у данной группы практически нет. Она является основным способом лечения такой уязвимой группы как беременные и кормящие женщины.

Используют для стимуляции выработки собственного интерферона и избежания усугубления течения и распространения инфекции. Переносится достаточно хорошо. Противопоказания у каждого препарата определенный возраст указанный в инструкции.

Данные препараты применяются при герпетических поражения слизистой рта, обладают антибактериальным, противовирусным действием, а также снимают воспаление и обезболивают.

Обладают местным противовирусным действием, Зовиракс Дуо Актив в сочетании с гормоном гидрокортизоном дает быстрое снятие воспаления и соответственно боли, также не дает образоваться новым пузырькам. Но так как в составе гормональная составляющая, очень внимательно необходимо прочитать инструкцию. Только с 12 лет. Перед применением любых мазей и гелей необходимо очистить кожу от косметики и загрязнений.

Только под контролем иммунолога.

Снимают боль, воспаление и так же при необходимости температуру.

Помогают избежать отечности.

Также отдельно можно выделить вакцину против герпеса. Показана она взрослым, которые болеют герпесом более 3 раз в год и высоким титром антител, пожилым лицам, ВИЧ-инфицированным. Также детям которые не переболели ветрянкой.

Лечение беременных женщин выбирается в зависимости от срока беременности, строго акушером-гинекологом и зависит от степени тяжести течения!

Герпес-является комплексной проблемой. Причиной повторяющегося или впервые возникшего герпеса является снижение иммунитета, гормональные изменения.

Главной профилактикой является поддержание работы иммунитета:

Федеральные клинические рекомендации по ведению больных генитальным герпесом- Москва 2015; Клинические рекомендации простой герпес у взрослых-2014 год;

Источник

Современный взгляд на клиническое течение, диагностику и терапию генитального герпеса у женщин

Среди вирусных заболеваний инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса: 90% инфицированием ими человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в органи

Среди вирусных заболеваний инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса (ВПГ), занимает одно из ведущих мест, что определяется повсеместным распространением вируса: 90% инфицированием ими человеческой популяции, пожизненной персистенцией ВПГ в организме инфицированных, значительным полиморфизмом клинических проявлений герпетической инфекции, торпидностью к существующим методам лечения.

Генитальный герпес (ГГ), являясь частным случаем ВПГ-инфекции, относится к одному из наиболее распространенных заболеваний, передаваемых половым путем, и отличается от других болезней этой группы пожизненным носительством возбудителя в организме человека (латенцией), что обуславливает высокий процент формирования рецидивирующих форм болезни.

Заболеваемость ГГ во всем мире и в России постоянно растет, что в значительной мере связано с распространением бессимптомной и недиагностированной форм болезни, но этот объективный процесс, к сожалению, не сопровождается радикальным изменением отношения к этому заболеванию как врачей, так и населения.

Этиология. Патогенез

Различают две основные антигенные группы ВПГ: 1 и 2 типа. При этом штаммы, относящиеся к одному и тому же антигенному типу, могут отличаться по иммуногенности, вирулентности, устойчивости к воздействию различных химических и физических факторов, что, в конечном итоге, определяет особенности клинических проявлений болезни. Штаммы ВПГ-1 чаще удается выделить при поражении кожи лица, верхних конечностей, штаммы ВПГ-2 — при генитальной локализации очагов, хотя прямой связи между антигенной специфичностью и локализацией клинических проявлений герпеса не обнаруживается.

Источником ВПГ-инфекции является больной или вирусоноситель. Вирус передается воздушно-капельным, контактным, трансфузионным путями и при трансплантации органов. Во время беременности инфицирование плода может происходить трансплацентарным и трансцервикальным (восходящим) путями.

Установлено, что в 40% случаев первичное инфицирование ВПГ происходит воздушно-капельным путем в раннем детском возрасте, при этом источником инфекции, как правило, являются члены семьи, имеющие активные признаки герпетической инфекции (ГИ).

Основными звеньями патогенеза ГИ являются:

1) инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы и пожизненная персистенция ВПГ в них;
2) поражение иммунокомпетентных клеток, ведущее к вторичному иммунодефициту;
3) тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, обуславливающий полиморфизм клинических проявлений ГИ.

Вирус начинает размножаться в месте инокуляции — «входных воротах» инфекции (кожа, красная кайма губ, слизистые оболочки полости рта, половых органов, конъюктива), где появляются типичные пузырьковые высыпания, и проникает в кровяное русло и лимфатическую систему. На ранних этапах ГИ вирусные частицы внедряются также в нервные окончания кожи или слизистой оболочки, продвигаются центростремительно по аксоплазме, достигают периферических, затем сегментарных и регионарных чувствительных ганглиев центральной нервной системы, где они пожизненно сохраняются в латентном состоянии в нервных клетках.

Инфицирование сенсорных ганглиев является одним из важных этапов в патогенезе ГИ. При герпесе лица — это чувствительные ганглии тройничного нерва, при герпесе гениталий — ганглии люмбосакрального отдела позвоночника, служащие резервуаром вируса для его половой передачи. Распространение ВПГ в центробежном направлении во время рецидива определяет анатомическую фиксацию очагов поражения при рецидивах простого герпеса.

Рецидивирующее течение инфекции наблюдается у 30–50% населения, инфицированного ВПГ. Рецидивирующим герпесом (РГ) страдают представители всех возрастных групп.

Прогредиентное течение ВПГ-инфекции заключается в появлении более тяжелых клинических симптомов с увеличением длительности заболевания, а также вовлечении в инфекционный процесс органов и систем.

Обострения ГИ могут быть спровоцированы переохлаждением, инсоляцией, физической или психической травмой, приемом алкоголя, гормональными циклами.

Частота и интенсивность обострений при РГ варьируют в широких пределах и зависят от вирулентности и патогенности возбудителя, а также сопротивляемости организма человека. Заболевание чаще протекает как локальный процесс, высыпания обычно носят ограниченный, реже распространенный характер.

Таким образом, особенностями ГИ являются пожизненное носительство ВПГ в организме, рецидивирующий характер и прогредиентное течение заболевания.

Простой герпес может протекать в локальной и распространенной формах. Распространенная форма РГ встречается несколько реже локальной и характеризуется одновременным появлением нескольких очагов поражения на отдаленных участках кожно-слизистого покрова или вовлечением в патологический процесс прилежащих к очагу поражения тканей.

Появление у больных во время рецидивов наряду с герпетическими высыпаниями симптомов интоксикации, обусловленных вирусемией (общая слабость, недомогание, субфебрильная температура тела, увеличение и болезненность периферических лимфатических узлов) указывают на диссеминацию инфекционного процесса, на неспособность иммунной системы локализовать процесс, что может встречаться как при локальной, так и при распространенной формах РГ.

Рецидивирующие формы герпеса оказывают негативное воздействие на иммунную систему больного. ВПГ, развивающийся в иммунокомпетентных клетках крови, ведет к вторичному иммунодефициту, что клинически проявляется в частых простудных заболеваниях, снижении работоспособности, появлении субфебрильной температуры тела, лимфоаденопатии, психоастении. Рецидивирующий ГГ, нарушая нормальную половую жизнь пациентов, нередко является причиной нервно-психических расстройств, приводит к семейным неурядицам.

Вирусемия у женщин во время беременности может явиться причиной гибели плода, мертворождения: герпес-вирусы вызывают до 30% спонтанных абортов на ранних сроках беременности и свыше 50% поздних выкидышей, занимают второе место после вируса краснухи по тератогенности.

К настоящему времени получены доказательства, что ВПГ нередко является этиологическим фактором воспалительных заболеваний центральной нервной системы (менингоэнцефалит, ганглионеврит), ЛОР-органов, легких (хронический бронхит), сердечно-сосудистой системы (пери- и миокардит, возможно, ишемическая болезнь сердца), желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы. Поражение кожи и слизистых оболочек — самое распространенное клиническое проявление ГИ, а поражение ВПГ гениталий относится к одному из наиболее частых заболеваний, передающихся половым путем (ЗППП).

Клиника ГГ

Согласно существующей международной классификации различают первичный и рецидивирующий ГГ; последний, в свою очередь, подразделяется на типичную и атипичную клинические формы и бессимптомное вирусовыделение.

Термин «генитальный герпес» предполагает наличие очага поражения на коже и слизистых оболочках наружных половых органов. С развитием вирусологических методов исследований стали появляться сведения о «бессимптомных» и «атипичных» формах болезни. Диагноз «бессимптомная форма генитального герпеса» ставится на основании результатов вирусологического обследования при выделении ВПГ из отделяемого урогенитального тракта, при этом симптомы поражения кожи и видимых слизистых оболочек гениталий отсутствуют.

Диагноз «атипичная форма генитального герпеса» ставится гинекологами для обозначения хронического воспалительного процесса внутренних гениталий (кольпит, вульвовагинит, эндоцервицит и т. д.) при наличии лабораторно подтвержденной герпетической природы заболевания, в отличие от «типичной» картины болезни, при которой на слизистой оболочке этих органов имеются очаги поражения с везикулезно-эрозивными элементами. Вместе с тем из этой группы выпадают герпетические поражения уретры, анальной области и ампулы прямой кишки, хотя эти органы анатомически и функционально тесно связаны с половой сферой.

Инфицирование гениталий у взрослых обычно происходит в результате половых контактов. Самая высокая заболеваемость ГГ зарегистрирована в возрастной группе 20–29 лет. Повышенному риску развития ГГ подвергаются лица, начинающие половую жизнь в раннем возрасте и имеющие много половых партнеров.

Клинические проявления ГГ более выражены у серонегативных лиц, чем у серопозитивных, что свидетельствует о влиянии иммунного ответа, сформировавшегося на ГИ ВПГ-1 в детском возрасте, на тяжесть клинических проявлений герпеса при инфицировании гениталий ВПГ-2.

В большинстве случаев первичное инфицирование гениталий протекает бессимптомно, впоследствии превращаясь в латентное носительство герпес-вируса или в рецидивирующую форму ГГ. Однако в случаях клинически выраженного дебюта первичный ГГ обычно проявляется после 1–10-дневного инкубационного периода и отличается от последующих рецидивов более тяжелым и продолжительным течением.

Типичная клиническая картина первичного ГГ характеризуется появлением на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи сгруппированных везикулезных элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 2–4 дня везикулы вскрываются, образуя мокнущие эрозии, реже — язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образования. Субъективно больных беспокоят зуд, жжение, болезненность в области очага поражения. У части больных отмечается повышение температуры тела до 38 °С, болезненное увеличение паховых лимфоузлов. Длительность острого периода при первичном ГГ может достигать 3–5 недель.

Рецидивирующий генитальный герпес (РГГ) является одним из самых распространенных инфекционных заболеваний мочеполовой системы.

Болезнь трудно поддается терапии, характеризуется хроническим течением, нарушением половой функции пациента, что нередко приводит к развитию неврастении. У женщин герпетические высыпания могут появляться на больших и малых половых губах, слизистой оболочке влагалища, шейки матки, в промежности и анальной области, нередко поражается кожа ягодиц и бедер. Заболевание сопровождается появлением и развитием симптомов интоксикации (субфебрильная температура, общая слабость и недомогание), увеличением и болезненностью паховых лимфатических узлов (чаще с одной стороны).

Для РГГ характерно раннее вскрытие везикул с образованием эрозивных поверхностей, выраженной субъективной симптоматикой (боль, зуд, жжение в очаге). РГГ отличается тяжелым течением; часто рецидивирующие формы болезни встречаются у 50–75% пациентов.

Типичная форма РГГ наружных гениталий характеризуется ярко выраженными симптомами болезни, классическим развитием очага поражения (эритема, образование везикул, развитие эрозивно-язвенных элементов, эпителизация) и субъективными ощущениями, проявляется повторяющимися пузырьковыми высыпаниями. Очаги поражения обычно носят ограниченный, реже распространенный характер и локализуются на одном и том же участке кожи или слизистой оболочки. Частые обострения РГГ нередко сопровождаются нарушением общего состояния больных. За 12–48 часов могут появляться местные и общие продромальные явления: зуд, чувство жжения, болезненность в местах будущих высыпаний, региональный лимфаденит, симптомы интоксикации, обусловленные вирусемией (головная боль, озноб, недомогание, субфебрильная температура).

Наличие везикулярных или эрозивных высыпаний на коже и слизистой гениталий, выраженная субъективная симптоматика (зуд, жжение) позволяет врачам визуально поставить диагноз РГГ, своевременно назначить лечение и информировать больного об инфекционном характере заболевания и опасности заражения полового партнера.

Необходимо отметить, что под воздействием проводимой терапии типично протекающий РГГ может значительно видоизменяться и приобретать абортивное течение. При этом элементы в очаге поражения минуют отдельные стадии развития. В этих случаях очаг поражения может быть представлен папулезным элементом, микроэрозией, отечным пятном на эритематозном фоне. Помощь в постановке диагноза при обращении больного с абортивно протекающим РГГ может оказать правильно собранный анамнез, в котором имеются указание на наличие у пациента в прошлом типичных для герпеса высыпаний.

Атипичные формы РГГ, в значительной мере осложняющие постановку диагноза, обусловлены рядом факторов:

1) изменением цикла развития герпетических элементов в очаге поражения;
2) необычной локализацией очага и анатомическими особенностями подлежащих тканей;
3) преобладанием субъективных ощущений в очаге.

При атипичных формах РГГ преобладает какая-либо из стадий развития воспалительного процесса в очаге (эритема, образование пузырей), либо один из компонентов воспаления (отек, геморрагия, некроз), или субъективная симптоматика (зуд), которые и дают соответствующее название атипичной форме РГГ (эритематозная, буллезная, геморрагическая, некротическая, зудящая). По интенсивности клинических проявлений атипичные формы могут протекать бурно как манифестные (буллезная, язвенно-некротическая) или как субклинические (микротрещины). И если при атипичных формах РГГ, проявляющихся образованием везикул и эрозий, в которые могут трансформироваться пузыри и язвы с присоединением, например, некротического компонента, можно заподозрить ГГ, то при клинических формах, которые не сопровождаются нарушением кожно-слизистого покрова или очаг поражения имеет непривычную форму, диагноз устанавливается с большим трудом.

Атипичные формы герпеса наружных гениталий у женщин встречаются чаще, чем у мужчин.

При отечной форме РГГ очаг поражения на слизистой оболочке вульвы представлен гиперемией и диффузным отеком.

Для «зудящей» формы РГГ характерно периодическое локальное появление выраженного зуда и (или) жжения в области наружных гениталий при незначительной гиперемии слизистой оболочки вульвы в очаге.

К атипичным формам РГГ относится и ВПГ-инфекция, проявляющаяся единичными глубокими рецидивирующими трещинами слизистой оболочки и подлежащих тканей малых и больших половых губ, сопровождающимися резкой болезненностью.

Субклиническая (малосимптомная) форма РГГ проявляется микросимптоматикой: кратковременным (менее суток) появлением одной или нескольких микротрещин, сопровождающихся незначительным зудом. Иногда субъективные ощущения отсутствуют, что снижает обращаемость больных в лечебные учреждения и затрудняет диагностику.

Субклиническая форма выявляется обычно при вирусологическом обследовании половых партнеров пациентов с каким-либо ЗППП или при обследовании супружеских пар с нарушением фертильности.

Клинический диагноз при абортивном течении, атипичной и субклинических формах рецидивирующего ГГ затруднен и может быть поставлен только при использовании вирусологических методов исследования.

В эпидемиологическом аспекте именно эти клинические формы ГГ являются наиболее опасными для распространения ГИ, когда на фоне минимальных клинических проявлений болезни происходит выделение ВПГ в окружающую среду, а отсутствие выраженной симптоматики позволяет больным вести активную половую жизнь и инфицировать половых партнеров.

Особенностью ГГ женских половых органов является многоочаговость. В патологический процесс нередко вовлекаются нижний отдел мочеиспускательного канала, слизистая оболочка ануса и прямой кишки. Вовлечение в инфекционный процесс этих органов может происходить вторично, вслед за возникновением герпеса наружных гениталий, а может протекать как изолированное поражение.

ГИ органов малого таза

По особенностям клинических проявлений герпетические поражения органов малого таза целесообразно разделить на:

1) герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки;
2) герпес верхнего отдела полового тракта.

Герпес нижнего отдела урогенитального тракта, анальной области и ампулы прямой кишки. Поражение слизистых оболочек входа во влагалище, влагалищной части шейки матки, цервикального канала, уретры, мочевого пузыря, анальной области и ампулы прямой кишки. Проявляется в двух клинических формах: очаговой, характеризующейся появлением типичных для простого герпеса слизистых оболочек везикулезно-эрозивных элементов, и диффузной, при которой патологический процесс протекает по типу неспецифического воспаления.

Герпес уретры и мочевого пузыря. Герпетический уретрит субъективно проявляется болями и резями в начале мочеиспускания, дизурическими явлениями. При осмотре наблюдается гиперемия наружного отверстия уретры, наличие скудных слизистых выделений; при уретроскопии в передней части уретры иногда удается обнаружить мелкие поверхностные эрозии, катаральное воспаление. Ведущими симптомами герпетического цистита являются цисталгия, появление болей в конце мочеиспускания, дизурические явления.

Герпес анальной области и прямой кишки. Очаг поражения в анальной области обычно представляет собой рецидивирующую трещину, что нередко является поводом для диагностических ошибок. Такие больные с ошибочным диагнозом «трещина заднего прохода» попадают к хирургам. Зудящая форма герпеса ануса и герпетическое поражение геморроидальных узлов также трудны для диагностики.

Поражение анальной области может возникнуть первично, как самостоятельное заболевание, или вторично, в результате затекания отделяемого влагалища и мацерации слизистой оболочки ануса при наличии у пациентки герпетического кольпита, сопровождающегося обильной экссудацией.

При поражении сфинктера и слизистой оболочки ампулы прямой кишки (герпетический проктит) больных беспокоят зуд, чувство жжения и болезненность в очаге поражения, возникают мелкие эрозии в виде поверхностных трещин с фиксированной локализацией, кровоточащие при дефекации. При ректоскопии определяется катаральное воспаление, иногда эрозии.

Диагностировать герпетический проктит бывает особенно трудно. Мы наблюдали больных с рецидивирующим герпесом анальной области, у которых начало заболевания было связано с периодическим появлением скудных слизистых, иногда сукровичных выделений из прямой кишки, которые по времени совпадали с резкими распирающими болями в области сигмы и метеоризмом, сопровождавшимися сильным зудом в анальной области. В дальнейшем у этих пациенток стали появляться кровоточащие трещины в анальной области. На основании данных ретро- и колоноскопии (в ряде случаев с биопсией) и результатов вирусологического обследования этим больным был поставлен диагноз «герпетический проктит, рецидивирующий герпес анальной области».

Герпес верхнего отдела полового тракта (поражение матки, маточных труб). Типичная клиническая картина герпетических поражений органов верхнего отдела мочеполового тракта проявляется симптомами неспецифического воспаления. Обычно больные предъявляют жалобы на выделения из влагалища, периодически появляющиеся боли в малом тазу, области проекции матки, яичников. Эти пациентки длительное время без эффекта лечатся у гинекологов антибактериальными и противогрибковыми препаратами. При этом значительное число женщин, у которых отсутствуют выделения и субъективная симптоматика, вообще не обращаются к врачу и длительное время остаются источником распространения инфекции.

Такие диагнозы, как «ВПГ-эндометрит», «ВПГ-сальпингоофорит», врачами практически не ставятся. В то же время восходящие формы герпетического поражения внутренних половых органов у женщин подтверждаются обнаружением ВПГ в эндометрии, маточных трубах и крестцово-маточных связках. Установить реальную частоту поражения внутренних половых органов очень сложно, так как у 25–40%, а по некоторым данным, у почти 60% женщин заболевание протекает бессимптомно. Можно предположить, что эта патология встречается значительно чаще, чем диагностируется.

Для субклинической формы герпеса внутренних гениталий типично отсутствие у пациентки жалоб, иногда имеются указания на периодически появляющиеся необильные слизистые выделения из влагалища. При гинекологическом осмотре симптомы воспаления не выявляются. При динамическом лабораторном исследовании мазков отделяемого канала шейки матки, влагалища и уретры периодически выявляется повышенное количество лейкоцитов (до 200–250 и выше в поле зрения), свидетельствующее о наличии воспалительного процесса. При вирусологическом исследовании мазков методом иммунофлюоресценции в лейкоцитах определяется антиген ВПГ.

Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий характеризуется отсутствием у больных каких-либо жалоб на половую сферу, объективных клинических данных, подтверждающих воспаление. При лабораторном исследовании отделяемого урогенитального тракта выделяется ВПГ, в то время как в мазках признаков воспаления (лейкоцитоза) нет.

Бессимптомная форма герпеса внутренних гениталий выявляется у 20–40% женщин, страдающих РГ ягодицы и бедра. Это важное обстоятельство необходимо учитывать при планировании беременности у женщин с этой формой РГ в связи с существующей вероятностью развития во время беременности осложнений ВПГ-инфекции.

Осложнения ГГ

У каждой четвертой пациентки, страдающей РГГ, развиваются осложненные формы болезни. Осложнения могут быть локальные и системные.

К локальным осложнениям ГГ относится комплекс симптомов, состоящий из повышенного травматизма, сухости и образования болезненных кровоточащих трещин на слизистых оболочках наружных половых органов, возникающих при механическом раздражении. Эти симптомы появляются через несколько лет после начала заболевания и затрудняют половую жизнь пациенток. Наиболее часто поражается область задней спайки и слизистая оболочка входа во влагалище.

Вовлечение в инфекционный процесс нервной системы встречается у каждой третьей пациентки, страдающей ГГ, что обусловлено нейротропизмом ВПГ и тем фактом, что именно ганглии вегетативной нервной системы являются депо ВПГ в организме человека. Необходимо отметить, что болевой синдром при РГГ занимает особое место. При гинекологическом обследовании обращает на себя внимание частое отсутствие объективных данных, свидетельствующих о воспалении внутренних половых органов. При этом пациентки предъявляют жалобы на периодически возникающие тянущие боли внизу живота, в области проекции яичников, иррадиирующие в поясничную область и прямую кишку, боли в промежности. В ряде случаев болевой синдром может имитировать клинику «острого живота». Длительно существующий болевой синдром вызывает у пациентов снижение половой потенции и либидо.

Этот феномен, как правило, связан с имеющейся у больных специфической герпетической невралгией тазового нервного сплетения.

Особенности болевого синдрома при РГГ определяются свойствами нервных образований, вовлеченных в инфекционный процесс. Раздражение парасимпатических волокон вызывает у больных субъективные ощущения в виде жжения, являющегося патогномоничным симптомом при рецидивах ГГ. При герпесе бедер и ягодиц нередко встречается повышение поверхностной болевой чувствительности кожи (гиперестезия), субъективно воспринимаемое больным как покалывания, ощущение «ползания мурашек». Клинические проявления ганглиорадикулита проявляются тянущими болями по задней поверхности бедра, что обусловлено вовлечением в патологический процесс седалищного нерва.

Диагностика

Достоверно поставить диагноз ВПГ-инфекции позволяет только вирусологическое исследование.

Существующие методы лабораторной диагностики простого герпеса принципиально делятся на две группы:

1) выделение и идентификация ВПГ или выявление антигена возбудителя из инфицированного материала;
2) выявление вирусспецифических антител в сыворотке крови.

Материалом для лабораторного анализа может служить содержимое везикул, соскоб со дна эрозии, слизистой уретры, стенок влагалища, канала шейки матки, ануса, отделяемое урогенитального тракта, ампулы прямой кишки.

Частота выявления ВПГ в биоматериалах из различных отделов урогенитального тракта у женщин варьирует. Чаще вирус удается выделить из отделяемого канала шейки матки, реже из влагалища и уретры. Вирус редко определяется одновременно во всех образцах, полученных от больной, поэтому для уменьшения диагностических ошибок необходимо исследовать максимальное число образцов от одной пациентки.

Частота выделения ВПГ у женщин в значительной мере зависит от фазы менструального цикла. Более чем у 70% пациенток, страдающих простым герпесом, ВПГ выделяется в начале лютеиновой фазы. В это же время отмечается усиление клинических проявлений ВПГ-инфекции у основного числа больных. Реже ВПГ выделяется в пред- и постменструальном периодах (у 12–30% больных). Частота выявления ВПГ у больных в остальные дни менструального цикла снижается до 5–8%. Значительный разброс в выявлении антигена ВПГ у женщин в различные дни менструального цикла показывает, что отрицательный результат однократного вирусологического исследования не может исключить полностью диагноз ГГ. При подозрении на ВПГ-инфекцию необходимо проводить повторное (1 раз в 7 дней, 2–4 раза в течение месяца) вирусологическое исследование отделяемого мочеполовой системы у пациенток.

Выделение ВПГ на культуре клеток. При выделении вируса в культуре клеток диагноз ставится на основании характерного цитопатического действия, которое оказывает ВПГ на клетки. Для выделения ВПГ in vivo можно использовать 12–13-дневные куриные эмбрионы и лабораторных животных, у которых развиваются типичные для ВПГ-инфекции симптомы инфекции.

Серологические методы. Диагностическая ценность серологических методов при простом герпесе различна и зависит от формы инфекции (первичная, рецидивирующая), состояния реактивности организма больного, длительности заболевания и ряда других факторов.

В ответ на внедрение ВПГ в организме начинается продукция специфических иммуноглобулинов класса М (IgM), которые определяются на 4–6 день после инфицирования и достигают максимального значения на 15–20 сутки. С 10–14 дня начинается продукция специфических IgG, несколько позднее — IgA. IgM и IgA сохраняются в организме человека недолго (1–2 месяца), IgG — в течение всей жизни (серопозитивность).

Диагностическое значение при первичной ГИ имеет выявление IgM и/или четырехкратное увеличение титров специфических иммуноглобулинов G (IgG) в парных сыворотках крови, полученных от больной с интервалом 10–12 дней.

РГ обычно протекает на фоне высоких показателей IgG, свидетельствующих о постоянной антигенной стимуляции организма больного. Появление IgM у такой пациентки говорит об обострении болезни.

Для установления ВПГ-инфекции в диагностически сложных случаях необходимо комплексное вирусологическое обследование больных, включающее обнаружение антигена и анализ серологических показателей в динамике. Постановка диагноза ВПГ-инфекций только на основании серологического исследования может повлечь за собой диагностическую ошибку, так как низкие титры противогерпетических IgG не всегда доказывают отсутствие активной ГИ. Выявление же титров IgG выше средних является показанием к дополнительному обследованию пациентки с целью подтверждения или исключения диагноза ВПГ-инфекции.

Лечение генитального герпеса

Современная медицина не располагает методами лечения, позволяющими элиминировать ВПГ из организма человека. Поэтому методы лечения простого герпеса направлены на предотвращение или восстановление тех нарушений, которые вызывает активация ВПГ в организме.

В настоящее время существуют два основных направления в лечении простого герпеса:

а) использование этиопатогенетической противовирусной терапии, основное место в которой отводится ациклическим нуклеозидам — ацикловиру, валацикловиру, фамцикловиру;
б) комплексный метод лечения, включающий иммунотерапию (специфическую и неспецифическую) в сочетании с противовирусной терапией.

Ациклические нуклеозиды. Этиопатогенетическая терапия основывается на способности химиотерапевтических препаратов избирательно нарушать процесс взаимодействия ВПГ и клетки, включаться в цикл развития только ВПГ на стадиях синтеза вирусной ДНК и сборки вирусных частиц, тормозя их репродукцию, что приводит в конечном итоге к вирусостатическому эффекту. Химиотерапия занимает ведущее место при острой ГИ, протекающей с поражением ЦНС и других систем и органов, при герпесе новорожденных. Велико значение противовирусных средств при лечении рецидивирующих форм простого герпеса с поражением кожи, слизистых оболочек.

Схемы их назначения: ацикловир 0,2 г внутрь 5 раз в день 5 дней; валацикловир 0,5 г внутрь 2 раза в день 5 дней; фамцикловир 0,25 г внутрь 2 раза в день 5 дней.

Ацикловир нашел свое применение для лечения всех форм ГИ. Наличие нескольких лекарственных форм (мазь, таблетки, крем, суспензия, раствор для внутривенного введения) позволяют широко и эффективно использовать препарат в медицинской практике.

На основе ацикловира разработан более эффективный противогерпетический препарат валацикловир (L-валиновый эфир ацикловира). Именно это позволяет пациенту уменьшить число приемов препарата при рецидиве до двух раз в день (в отличие от ацикловира, который принимают 5 раз в день) и принимать валацикловир 1 раз в день при супрессивной терапии.

Иммунотерапия ГГ. Нарушение иммунного ответа — важнейшее звено в патогенезе простого герпеса. Как правило, заболевание протекает на фоне подавления иммунных реакций: отмечаются снижение общего количества Т- и В-клеток, изменение их функциональной активности, нарушения в макрофагальном звене иммунитета, в системе интерферона. Коррекция нарушений неспецифического и специфического звеньев иммунитета — одно из направлений в комплексной терапии простого герпеса.

Неспецифическая иммунотерапия включает в себя использование:

1) иммуноглобулина;
2) интерферонов и препаратов индукторов интерферона;
3) препаратов, стимулирующих Т- и В-звенья клеточного иммунитета и фагоцитоз.

Для лечения РГ применяют иммуноглобулин человеческий нормальный. Препарат содержит достаточное для достижения терапевтического эффекта количество специфических противогерпетических антител.

Первым препаратом, обладающим противовирусным действием, стал интерферон. Широкий спектр противовирусной активности, отсутствие резистентных к интерферону (ИФН) штаммов вирусов предопределили перспективу использования интерферона как средства этиопатогенетической терапии простого герпеса.

Свое развитие идея интерферонотерапии нашла в использовании индукторов эндогенного интерферона и создании генно-инженерных ИФН.

Способностью индуцировать ИФН обладает большая группа природных и синтетических соединений. Индуцируют выработку ИФН иммуномодулятор — левамизол, Дибазол, витамин В12, Пирогенал, Продигиозан, являющиеся препаратами выбора при лечении герпеса.

Изучение ряда препаратов растительного происхождения, относящихся к классу полифенолов: Алпизарина, Флакозида, Хелепина-Д выявило их противовирусный эффект и интерферониндуцирующую активность.

Именно индукцией ИФН объясняется положительный терапевтический эффект, оказываемый описываемыми препаратами на многие вирусные заболевания (РГ, грипп, аденовирусная инфекция), что позволяет рекомендовать их как для монотерапии в неосложненных случаях РГ, так и в комплексном лечении ГИ, особенно у больных, страдающих частыми простудными заболеваниями и ОРВИ.

К середине 80-х годов в результате достижений генной инженерии была создана целая серия рекомбинантных интерферонов, представляющих собой различные субтипы альфа-2 интерферонов. Для лечения различных форм РГ используется отечественный рекомбинантный альфа-2 интерферон — Реаферон, который выпускается в инъекционной форме.

Для стимуляции Т- и В-звеньев клеточного иммунитета у больных РГ успешно применяются препараты «Тактивин», «Тималин», «Тимоген», «Миелопид».

Анализ многолетних наблюдений за больными, страдающими рецидивирующим ГГ, показывает, что наиболее выраженный терапевтический эффект достигается при комплексном подходе к терапии, который должен включать в себя несколько этапов:

1) противовирусная терапия в сочетании с иммунокоррекцией и интерферонотерапией, с учетом данных иммунологического обследования и изучения интерферонового статуса;
2) противорецидивное лечение противогерпетической вакциной в сочетании с иммуномодуляторами и симптоматическое использование противовирусных препаратов;
3) применение адаптогенов, повторные курсы вакцинотерапии (ревакцинация), симптоматическое использование противовирусных препаратов.

Вместе с тем даже при таком комплексном подходе встречаются случаи с низкой терапевтической эффективностью, проявляющиеся:

1) торпидностью к проводимой терапии, когда, несмотря на проводимое противовирусное и иммунокорригирующее лечение, включающее вакцинотерапию, частота и интенсивность рецидивов герпеса у больных остается прежней;
2) сохранением симптомов стойкого нарушения общего самочувствия (слабость, недомогание, психоастения) и снижения трудоспособности на фоне достигнутого в результате лечения выраженного улучшения в клиническом течении РГ (уменьшение частоты и длительности рецидивов).

Таким образом, тактика врача акушера-гинеколога и смежных специалистов, основанная на применении комплекса лечебно-профилактических мероприятий по диагностике и лечению ГИ, позволяет снизить частоту осложнений, улучшить репродуктивную функцию у женщин и обеспечить рождение здоровых детей.

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

Источник