Чем лечить холестериновые камни в желчном пузыре
Желчнокаменная болезнь
Желчнокаменная болезнь является относительно распространенным заболеванием, более 10% взрослого населения европейских стран имеют это заболевание. В большинстве случаев, желчнокаменная болезнь обнаруживается во время обычного УЗИ брюшной полости и может протекать бессимптомно.
Процесс образования камней в желчном пузыре, как правило, протекает медленно. Большинство камней в желчном пузыре не вызывают боль или другие симптомы, и не требуют лечения. Камни могут варьироваться в размерах от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров в диаметре.
Образование желчных камней происходит потому, что некоторые вещества, присутствующие в желчи, достигают или превышают пределы их растворимости. Когда перенасыщенная этими веществами желчь концентрируется в желчном пузыре, они осаждаются из раствора желчи в виде микроскопических кристаллов. Кристаллы оказываются в ловушке в желчном пузыре, если нарушена моторика самого желчного пузыря и затруднен нормальный отток. Со временем кристаллы растут и сливаются, образуя макроскопические камни. Окклюзия (закупорка) желчных протоков вызывает осложнения желчнокаменной болезни.
Классификация желчнокаменной болезни
Современная концепция желчнокаменной болезни выделяет следующие формы заболевания:
Классификация желчных камней и механизм их образования
В образовании желчных камней участвуют 2 основных вещества: холестерин и кальций билирубината.
Холестериновые желчные камни
Более 80% желчных камней содержат холестерин в качестве основного компонента. Клетки печени выделяют холестерина в желчь, а также фосфолипиды (лецитин) в виде небольших сферических мембранных пузырьков, называемых однослойные везикулы. Клетки печени также выделяют соли желчных кислот, которые являются мощными средствами, необходимыми для переваривания и всасывания пищевых жиров. Соли желчных кислот в желчи растворяют однослойные везикулы, образуя растворимые агрегаты, называемые смешанные мицеллы. Это происходит главным образом в желчном пузыре, где желчь концентрируется, поглощая электролиты и воду.
По сравнению с пузырьками (которые могут вместить до 1 молекулы холестерина на каждую молекулу лецитина), смешанные мицеллы имеют более низкую пропускную способность холестерина (около 1 молекулы холестерина на каждые 3 молекулы лецитина). Если желчь содержит относительно высокий процент холестерина в крови с самого начала, то, по мере того, как желчь является концентрированней, прогрессирование растворения пузырьков может привести к состоянию, при котором холестерин накапливается из-за уменьшения пропускной способности мицелл и остаточных пузырьков. В итоге, желчь перенасыщена холестерином, и начинается образование кристаллов моногидрата холестерина.
Таким образом, основными факторами, которые определяют образование холестериновых желчных камней, являются:
Кальциевые, билирубиновые и пигментные желчные камни
Билирубин является веществом, обычно образуются при распаде гемоглобина в красных кровяных клетках. Он выводится из организма с желчью. Большая часть билирубина в содержится в желчи в виде конъюгатов глюкуронида (прямой билирубин), которые вполне растворимы в воде и стабильны, но небольшая часть состоит из непрямого билирубина. Свободный билирубин, такой как жирные кислоты, фосфаты, карбонаты и другие анионы, как правило, образует нерастворимые осадки с кальцием. Кальций поступает желчь пассивно вместе с другими электролитами.
В условиях высокой текучести гемы, при хроническом гемолизе или циррозе печени, непрямой билирубин может присутствовать в желчи в более высоких концентрациях, чем обычно. Кальций билирубината затем может кристаллизоваться из раствора и в конечном итоге образовывать камни. С течением времени различные окисления вызывают изменение цвета осадков билирубина, камни становятся черные как смоль. Такие камни называются черные желчные пигментные камни. Черные пигментные камни представляют 10-20% от всех желчных камней. К их к развитию более склонны люди с гемолитической анемией, малокровием, при котором красные кровяные клетки разрушаются при аномально высокой скорости.
Желчь, как правило, стерильна, но в некоторых необычных обстоятельствах она может стать колонизацией бактерий. Бактерии гидролизуют билирубин, и в результате увеличения непрямой билирубин может привести к выпадению кристаллов кальция билирубината. Бактерии также могут гидролизовать лецитин, чтобы освободить жирные кислоты, которые также могут связывать кальций, который выпадает в осадок из раствора желчи. В результате конкременты имеют глиноподобную консистенцию и называются коричневыми пигментными камнями. В отличие от холестериновых или черных пигментных камней, которые образуют почти исключительно в желчном пузыре, коричневые пигментные желчные камни, часто образуют отложения в желчных протоках. Они содержат больше холестерина и кальция, чем черные пигментные камни. Инфекция играет важную роль в развитии этих камней.
Коричневые пигментные камни более распространены в азиатских странах.
Смешанные камни в желчном пузыре
Смешанные камни представляют собой смесь пигментных и холестериновых камней. Холестериновые желчные камни могут инфицироваться бактериями, что, в свою очередь, может вызвать воспаления слизистой оболочки желчного пузыря. В результате, с течением времени, холестериновые камни могут накапливать значительную часть билирубината кальция, ферменты из бактерий и лейкоцитов, жирные кислоты и другие соли, образуя смешанные камни в желчном пузыре. Большие камни могут развиваться с ободом кальция на поверхности напоминающего скорлупу, и могут быть видны на обычных рентгеновских пленках.
Причины желчнокаменной болезни
Основными причинами развития желчекаменной болезни являются:
— Генетическая предрасположенность. Наличие члена семьи или близкого родственника с желчными камнями, может увеличить риск. До одной трети случаев болезненные камни в желчном пузыре могут быть связаны с генетическими факторами. Мутация в гене ABCG8 значительно увеличивает риск возникновения камней в желчном пузыре. Этот ген контролирует уровень холестерина, переносимый из печени в желчный проток. Эта мутация может привести к переносу холестерина с высокой скоростью. Дефекты в транспорте белков, вовлеченных в секрецию липидов желчи, предрасполагают некоторых людей к желчнокаменной болезни, но этого само по себе не достаточно для образования камней в желчном пузыре. Исследования показывают, что заболевание является сложным и может быть следствием взаимодействия между генетикой и окружающей средой.
— Расовая принадлежность. Камни в желчном пузыре связанны с питанием, особенно с потреблением жиров. Заболеваемость желчнокаменной болезни варьируется между странами и регионами. Например, выходцы из Латинской Америки и Северной Европы имеют более высокий риск для желчных камней, чем лица азиатского и африканского происхождения. Люди азиатского происхождения страдают коричневыми пигментными камнями.
— Пол. Соотношение женщин и мужчин составляет 2-3 женщины : 1 мужчины. В целом, женщины, имеют повышенный риск, потому что эстроген стимулирует печень, на удаление холестерина из крови и направить его в желчь.
— Беременность. Беременность повышает риск развития камней в желчном пузыре, а также беременные женщины с камнями, чаще имеют симптомы желчекаменной болезни. Хирургическая операция должна быть отложена до после родов, если это возможно. На самом деле, симптомы камней в желчном пузыре могут исчезнуть после родов сам по себе. Если операция необходима, лапароскопия является наиболее безопасным подходом.
— Заместительная гормональная терапия. Несколько крупных исследований показали, что использование заместительной гормональной терапии удваивается или утраивается риск развития камней в желчном пузыре, госпитализации по поводу заболеваний желчного пузыря, желчного пузыря или хирургического вмешательства. Эстроген повышает уровень триглицеридов, веществ, которые увеличивает риск развития холестериновых камней.
— Возраст. Желчнокаменная болезнь у детей встречается относительно редко. Когда камни в желчном пузыре имеют место в этой возрастной группе, это, скорее всего, будут пигментные камни. Девочки и мальчики подвергаются одинаковому риску. Риск возрастает, если имеют место следующие факторы:
— Метаболический синдром и гипертриглицеридемия. Метаболический синдром представляет собой увеличение массы висцерального жира, особенно брюшного жира, снижение чувствительности периферических тканей к инсулину и высокое содержание сахара в крови, сопровождающиеся нарушением углеводного, липидного, пуринового обмена, а также низкий HDL (хороший холестерин), высокий уровень триглицеридов и высокое кровяное давление. Исследования показывают, что метаболический синдром является фактором риска развития камней в желчном пузыре.
— Сахарный диабет. Люди с диабетом имеют более высокий риск развития желчных камней и имеют более высокий риск заболевания желчного пузыря бескаменным холециститом. Заболевания желчного пузыря может прогрессировать быстрее у пациентов с сахарным диабетом, которые уже, как правило, осложнены инфекций.
— Длительное внутривенное питание. Длительное внутривенное питание уменьшает поток желчи и увеличивает риск желчных камней. Примерно у 40% пациентов, находящихся на внутривенном питании развиваются камни в желчном пузыре.
— Болезнь Крона. Болезнь Крона, воспалительное заболевание кишечника, приводящее к ухудшению реабсорбции (всасыванию) солей желчных кислот из пищеварительного тракта, что существенно увеличивает риск заболеваний желчного пузыря. Пациенты старше 60 лет и те, кто имел многочисленные операции кишечника (в частности, в области тонкой и толстой кишки) имеют особенно высокий риск.
— Цирроз печени. Цирроз печени представляет собой основной риск для желчных камней, в частности, желчных пигментных камней.
— Трансплантации органов. Трансплантация костного мозга или твердых органов повышает риск развития камней в желчном пузыре. Осложнения могут быть настолько серьезны, что некоторые центры трансплантации органов требуют удаления желчного пузыря пациента перед выполнением пересадки.
— Лекарства. Октреотид (Сандостатин) представляет некоторый риск развития желчных камней. Кроме того,препараты для снижения уровня холестерина, известные как фибраты и тиазидные диуретики, могут незначительно увеличить риск желчнокаменной болезни.
— Заболевания крови. Хроническая гемолитическая анемия, включая серповидно-клеточную анемию, увеличивает риск образования пигментных желчных камней.
— Железо гема. Высокое потребление железа гема, содержащегося в мясе и морепродуктах приводит к камням в желчном пузыре у мужчин. Камни не связаны с диетами продуктов с высоким содержанием негемового железом. К таким продуктам относится фасоль, чечевица, и прочие зерновые культуры.
Симптомы желчнокаменной (желчекаменной) болезни
— Боль в верхней правой части живота, тупая и постоянная, длящаяся в течение нескольких дней и усиливается на вдохе. Боль может также иррадиировать в спину или под лопатки, слева за грудиной.
— Примерно треть больных испытывают лихорадку и озноб, которые не встречаются с неосложненной печеночной коликой.
— Тошнота и рвота могут иметь место.
Любому, кто испытывает такие симптомы, следует обратиться к врачу. Острый холецистит может перейти в гангрену или вызвать перфорацию желчного пузыря без надлежащего лечения. Инфекция развивается примерно у 20% больных с острым холециститом, что также увеличивает опасность от этого состояния. Люди с диабетом особенно подвержены риску серьезных осложнений.
Диагностика желчнокаменной болезни
Клинический диагноз желчнокаменной болезни может быть поставлен, когда появляются желчные колики или расстройство желудка, сопровождаемые болевыми ощущениями. Следует отметить, что желчнокаменная болезнь часто протекает бессимптомно или с частичными симптомами и ее диагноз ставится случайно.
В качестве методов диагностики обычно используются:
— УЗИ брюшной полости, которое может выявить наличие камней в желчном пузыре, а также их количество;
— Эхо-эндоскопия может быть использована в качестве диагностического метода в случаях желчнокаменной болезни с неопределенными результатами ультразвуковой диагностики;
— Компьютерная томография (КТ) позволяет определить содержание кальция в камнях желчного пузыря;
— Сцинтиграфия желчного пузыря (радиоизотопное исследование).
Лечение желчнокаменной (желчекаменной) болезни
Симптоматическая желчнокаменная болезнь требует немедленного лечения. Чаще всего, лечение хирургическое и редко осуществляется с помощью нехирургической терапии. С появлением лапароскопической холецистэктомии, был обеспечен короткий период госпитализации и минимальные послеоперационные осложнения больных. Эта методика относится главным образом к несложной желчнокаменной болезни и острому холециститу. Лапароскопическая хирургия – лапароскопическая холецистэктомия, является наиболее распространенной техникой сегодня. Она позволяет удалить желчный пузырь без больших разрезов и с высокой точностью.
В то же время, камни общих желчных протоков могут быть удалены с помощью эндоскопических методов.
Новое слово в лечении желчекаменной болезни получила так называемая транслюминальная хирургия. Это процедура, когда гибкие инструменты вводятся в просвет полого органа сквозь естественные отверстия человеческого тела и через разрез в стенке внутреннего органа подводятся непосредственно к оперируемому объекту. Рабочие инструменты могут быть введены через разрез в стенке желудка, влагалище или прямой кишки. При этом кожные покровы остаются неповрежденными. Несколько клиник в США и Европе выполняют такого рода операции, как трансвагинальная холецистэктомия и трансгастральная холецистэктомия, которые до сих пор считаются экспериментальными.
Консервативная терапия может быть рассмотрена для симптоматических пациентов с легкой формой заболевания, небольшим размером холестериновых камней. Таким пациентам назначают лечение препаратами хенодезоксихолевой кислоты или урсодезоксихолевой кислоты (Урсофальк, Урсосан), которая способна растворять холестериновые желчные камни. Однако такое лечение может длиться около 2-х и более лет, и вы не застрахованы от повторного появления камней после окончания лечения. В некоторых случаях требуются антибиотики для борьбы с инфекцией. Вероятность успеха такого лечения составляет около 50%, а риск рецидива в течение 5 лет составляет 10%. Лечение должно проходить под регулярным контролем УЗИ брюшной полости.
Возможно лечение и при помощи ударно-волновой литотрипсии. Суть этого метода состоит в бомбардировке холестериновых камней ударными волнами. Этот метод предназначен для единичных камней в желчном пузыре или менее многочисленных камней, предпочтительно менее 15 мм. Фрагменты камней в дальнейшем растворяются желчными кислотами (урсодезоксихолевой кислотой), вплоть до полного исчезновения всех фрагментов камней из желчного пузыря. Однако этот метод в последнее время все реже используется в связи с высокой степенью возникновения рецидива.
Осложнения желчнокаменной (желчекаменной) болезни или что случается, если не лечить желчекаменную болезнь
— Инфекции. Наиболее серьезным осложнением острого холецистита, вызванного желчекаменной болезнью, является инфекция, которая развивается примерно в 20% случаев. Крайне опасно и опасно для жизни, если она распространится на другие части тела (сепсис). В этом случае часто требуется неотложная хирургия. Симптомы инфекции включают лихорадку, учащенное сердцебиение, учащенное дыхание, и растерянность.
— Гангрена и абсцесс. Тяжелое воспаление может вызвать абсцесс и некроз (разрушение) тканей в желчном пузыре, что приводит к гангрене. В группе высокого риска находятся мужчины старше 50 лет, которые имеют в анамнезе сердечно-сосудистые заболеваний и высокий уровень заражения.
— Перфорация (разрыв) желчного пузыря. По оценкам, 10% случаев острого холецистита, вызванного камнями в желчном пузыре, происходит перфорирование желчного пузыря, являющееся угрожающим для жизни состоянием. В целом, это происходит у людей, которые слишком долго не обращались за помощью, или у людей, которые не отвечают на лечение. Перфорация желчного пузыря наиболее часто встречается у людей с сахарным диабетом. Риск перфорации увеличивается в состояние, которое называется эмфизематозный холецистит, при котором в желчном пузыре образуется газ. После того как стенка желчного пузыря была перфорирована, боль может временно уменьшиться. Это опасное заблуждение грозит развитием перитонита и распространением инфекции в брюшную полость.
— Свищ. В некоторых случаях воспаление желчного пузыря распространяется и приводит к перфорации близлежащих органов, таких, как тонкий кишечник. В таких случаях между органами образуется свищ, представляющий собой канал или отверстие. Иногда, в таких случаях, камни из желчного пузыря могут фактически переходить в тонкую кишку. Это может быть очень серьезным и требует немедленного хирургического вмешательства.
— Желчнокаменная непроходимость. Желчнокаменное блокирование кишечника известно как желчнокаменная непроходимость кишечника. Это в первую очередь происходит у пациентов старше 65 лет, а иногда может быть фатальным. В зависимости от того, где находится камень, может потребоваться хирургия, чтобы его удалить.
— Инфекция общего желчного протока (холангит). Инфекция общего желчного протока весьма опасное серьезное заболевание. Если антибиотики назначают сразу, инфекция излечивается у 75% пациентов. Если холангит не остановлен, инфекция может распространиться и стать опасной для жизни.
— Панкреатит. Камни общего желчного протока виновны в большинство случаев в возникновении панкреатита (воспаление поджелудочной железы).
— Рак желчного пузыря. Желчные камни встречаются в около 80% людей с раком желчного пузыря. Существует сильная взаимосвязь между раком желчного пузыря и желчнокаменной болезнью, хроническим холециститом и воспалением. Симптомы рака желчного пузыря обычно не появляются, пока болезнь не достигла последней стадии, и могут включать в себя потерю веса, анемию, рецидивирующую рвоту, ощущение инородного тела животе. Тем не менее, этот рак встречается очень редко, даже среди людей с желчными камнями.
— Аномальная кольцевидная поджелудочная железа (врожденная). С этим редким заболеванием, которое присутствует у пациента с рождения, соединение общего желчного протока и главного панкреатического протока находится за пределами стенки тонкой кишки и образует длинный канал между двумя каналами. Эта проблема представляет собой очень высокий риск развития рака желчных путей.
— Фарфоровый желчный пузырь. Желчный пузырь называют фарфоровым, когда его стенки кальцинировались, т.е. покрылись слоем кальция. Фарфоровый желчный пузырь связан с очень высоким риском развития рака. Это состояние может развиться из-за хронической воспалительной реакции, которая может, на самом деле, быть ответственной за риск развития рака. Риск развития рака зависит и от наличия специфических факторов, таких как частичное обызвествление внутренней оболочки желчного пузыря.
Прогноз желчнокаменной болезни
Желчнокаменная болезнь часто имеет хороший прогноз, потому что симптоматические случаи чаще всего решаются хирургическим методом, а бессимптомные формы находятся под наблюдением.
Питание и диета, как профилактика желчнокаменной болезни
Диета может играть определенную роль в образовании желчных камней. Следующие продукты могут оказывать влияние:
— Жиры. Хотя жиры, особенно насыщенные жиры, содержащиеся в мясе, масле и других продуктах животного происхождения, были связаны с приступами желчнокаменной болезни, некоторые исследования показали более низкий риск образования желчных камней у людей, которые потребляют продукты, содержащие мононенасыщенные жиры, содержащиеся в оливковом и рапсовом масле, или Омега-3 жирные кислоты, содержащиеся в рапсовом и льняном семени, рыбьем жире. Рыбий жир может быть особенно полезен пациентам с высоким уровнем триглицеридов, потому что это улучшает опорожняющее действие желчного пузыря.
— Клетчатка. Высокое потребление волокна и клетчатки связано с более низким риском образования камней в желчном пузыре.
— Орехи. Исследования показывают, что люди могут снизить риск развития камней в желчном пузыре, употребляя в пищу больше орехов (арахис и орехи, грецкие орехи и миндаль).
— Фрукты и овощи. Люди, которые едят много фруктов и овощей имеют более низкий риск развития симптоматической желчекаменной болезни, которая требует удаления желчного пузыря.
— Сахар. Высокое потребление сахара связано с повышенным риском развития камней в желчном пузыре. Питание с высоким содержанием углеводов (например, макароны и хлеб) может также увеличить риск, потому что углеводы превращаются в сахар в организме.
— Кофе. Исследования показывают, что употребление кофе каждый день может снизить риск возникновения камней в желчном пузыре. Кофеин, содержащийся в кофе, как полагают исследователи, стимулирует сокращение желчного пузыря и снижает концентрацию холестерина в желчи. Однако питье других напитков с кофеином, таких как кола и чай, не имеют никакой пользы.
Предотвращение появления желчных камней во время потери веса
Поддержание нормального веса и предотвращения быстрой потери веса являются ключами к снижению риска образования камней в желчном пузыре. Прием урсодезоксихолевой кислоты во время потери веса может снизить риск для людей, которые худеют быстро. Это лекарство обычно используется для растворения камней в желчном пузыре существующих. Орлистат (Ксеникал), препарат для лечения ожирения, так же может защитить от камней в желчном пузыре во время потери веса. Препарат способствует снижению желчных кислот и других компонентов, участвующих в желчнокаменном производстве.
Влияние препаратов для снижения уровня холестерина на образование желчных камней
Хотя было бы разумно полагать, что препараты, применяемые для снижения уровня холестерина способны защитить от образования камней в желчном пузыре, большинство исследований не нашли доказательств защиты желчного пузыря с помощью этих препаратов. Снижение уровня холестерина в крови не оказывает никакого влияния на уровень холестерина желчных камней.
Желчнокаменная болезнь и последствия холецистэктомии: диагностика, лечение и профилактика
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках с возможным развитием опасных осложнений.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — заболевание гепатобилиарной системы, обусловленное нарушением обмена холестерина и/или билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре и/или в желчных протоках с возможным развитием опасных осложнений.
При УЗИ у 10–15% практически здоровых взрослых выявляются камни в желчном пузыре, частота обнаружения которых увеличивается с возрастом. Большинство камней желчного пузыря образует холестерин, осаждаясь в перенасыщенной желчи, особенно по ночам, в период максимальной концентрации желчи в пузыре.
Между приемами пищи желчь концентрируется в желчном пузыре, который выполняет роль резервуара для желчных кислот (холевой и хенодеоксихолевой).
Желчные кислоты формируют наружный слой мицеллы, в центре которого содержится жирорастворимый холестерин (холестерол). Фосфолипиды, концентрирующиеся в центре мицеллы, повышают ее способность к удержанию холестерина от кристаллизации.
Желчные кислоты необходимы для эмульгирования жиров, для их расщепления (гидролиза) под влиянием липазы (в основном панкреатической) на триглицериды и жирные кислоты, последние всасываются (абсорбируются) вместе с желчными кислотами преимущественно в подвздошной кишке.
Недостаток желчных кислот, участвующих в энтерогепатической циркуляции (например, при поражении терминальных отделов тонкой кишки), или дисбаланс между концентрацией фосфолипидов и холестерина (литогенная желчь) в желчи могут привести к преципитации кристаллов холестерина из перенасыщенной желчи, которые затем формируют ядро с образованием холестериновых желчных камней.
К факторам, предрасполагающим к образованию холестериновых желчных камней, относят пол (женщины), ожирение, диету (в рационе мало пищевых волокон), цирроз печени (30%), болезни терминального отдела подвздошной кишки (болезнь Крона и др.) либо резекцию подвздошной кишки, потребление лекарств (оральные контрацептивы, содержащие преимущественно эстрогены, клофибрат).
Пигментные камни состоят из билирубина с образованием нерастворимых с кальцием преципитатов (билирубинат кальция). Черные мелкие плотные пигментные камни составляют 70% всех рентгеноконтрастных камней желчного пузыря.
Коричневые пигментные камни, также состоящие в основном из билирубината кальция, являются мягкими, преимущественно внутрипеченочными и обнаруживаются крайне редко.
Предрасположением к образованию черных пигментных камней, состоящих преимущественно из билирубината кальция, служат следующие факторы: хронический гемолиз (серповидные и сферические эритроциты, например при серповидно-клеточной анемии, имплантированные искусственные клапаны сердца); цирроз печени; инфекция билиарного тракта (E. Coli, Clostridium Sp.). Инфицирование желчи микроорганизмами, продуцирующими β-глюкуронидазу, приводит к увеличению содержания в желчи плохорастворимого прямого несвязанного билирубина.
Коричневые пигментные камни обычно образуются у больных склерозирующим холангитом и при билиарных инвазиях (описторхоз, клонорхоз, лямблиоз и др.).
Наряду с холестериновыми (одиночными) и пигментными (чисто пигментными черными и коричневыми) чаще встречаются смешанные, обычно множественные, желчные камни. Крайне редко встречаются камни, состоящие из карбоната кальция и фосфора.
Современными классификациями предусматривается выделение не менее трех стадий ЖКБ. Первая из них — физико-химическая. На этой стадии печень продуцирует желчь, перенасыщенную холестерином, с уменьшением содержания в ней желчных кислот и фосфолипидов (литогенная желчь).
У пациентов отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (порция В). Выявляется нарушение мицеллярных свойств желчи, в ней обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты. Камней в желчном пузыре нет.
Первая стадия ЖКБ может бессимптомно протекать в течение многих лет.
Лечебно-профилактические мероприятия в этой доклинической стадии ЖКБ включают общегигиенический режим, систематическую физическую нагрузку, рациональное дробное питание с исключением алиментарных излишеств (высококалорийной и богатой холестерином пищи, особенно при ожирении и наследственной предрасположенности).
К профилактическим мерам относят также адекватное лечение больных с нарушением функции ЖКТ (дисбактериоз кишечника, колиты и др.).
Вторая стадия ЖКБ (латентное бессимптомное камненосительство) характеризуется теми же физико-химическими изменениями в составе желчи, что и первая стадия, но с наличием камней в желчном пузыре. Процесс камнеобразования на этом этапе связан не только с физико-химическими изменениями желчи, но и с присоединением желчно-пузырных факторов патогенеза (застоя желчи, повреждения слизистой оболочки, повышающего проницаемость стенки пузыря для желчных кислот, воспаления) и нарушениями в кишечно-печеночной циркуляции желчных кислот.
Большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, никак себя не проявляют. Продвижение камней в пузырный проток и закупорка его приводят к развитию холецистита, который прекращается, если устраняется обструкция протока, или прогрессирует с развитием осложнений.
Третья стадия ЖКБ — клиническая, осложненная (калькулезный холецистит острый, хронический и др.). Клинические проявления ЖКБ зависят от расположения желчных камней, их размеров, локализации и активности воспаления, функционального состояния желчевыделительной системы, а также от поражения других органов пищеварения.
Камень, попавший в шейку желчного пузыря, обтурирует его выход, вызывая желчную (печеночную) колику. В дальнейшем обтурация шейки может оказаться временной, и камень возвращается в желчный пузырь или проникает в пузырный проток, где останавливается или проходит в общий желчный проток. Если величина камня (до 0,5 см) позволяет, то он может поступить в двенадцатиперстную кишку и появиться в кале; камень также может остановиться в общем желчном протоке, чаще в дистальной его части, вызвав полную или перемежающуюся обтурацию (вентильный камень) с соответствующей клиникой. Желчь при этом всегда оказывается инфицированной, и холелитиаз сопровождается воспалением (холедохит, холангит).
Острый калькулезный холецистит (ОКХ) обычно возникает при попадании камня в пузырный проток, что приводит к застою и инфицированию желчи, отеку стенки желчного пузыря с кровоизлияниями и изъязвлением СО.
Признаки острого холецистита:
Осложнения острого холецистита:
Хронический калькулезный холецистит обычно характеризуется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянными болями в правом верхнем квадранте живота. У больных выявляют существенные различия в степени утолщения и фиброза стенки желчного пузыря и воспалительного инфильтрата.
Желчная колика иногда возникает внезапно, «беспричинно» или после еды, сочетается с субфебрильной температурой, тошнотой, иногда со рвотой. Боли усиливаются при движениях, глубоком дыхании. Выраженные боли обычно быстро исчезают.
Провоцируют приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов. Боль нередко иррадиирует в правую лопатку и подлопаточную область. Иногда боль иррадиирует в поясничную область, в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боль имеет разную интенсивность: от сильной режущей до относительно слабой, ноющей. Однако обострение холецистита, особенно некалькулезного, не всегда сопровождается типичными приступами желчной колики. Боль может быть тупой, постоянной или периодической. Рвота при холецистите не приносит облегчения.
К несомненным признакам калькулезного холецистита относятся:
Имеет место постоянная тупая и вариабельная боль в правом верхнем квадранте живота без иррадиации. Холецистолитиаз с нормальной стенкой желчного пузыря, функционирующий желчный пузырь даже при наличии диспепсических расстройств, встречающихся при хроническом калькулезном холецистите, более характерны для камненосительства, а не для холецистита.
Наряду с калькулезным холециститом (острым, хроническим) в желчном пузыре определяют не камни, а осадок (сладж), связанный с повышенным содержанием в нем муцина, на матрице которого кристаллизуются компоненты желчи. Образование осадка в желчном пузыре происходит при медленном или неполном его опорожнении. Это состояние часто связано с длительным голоданием или недостаточной стимуляцией моторики желчного пузыря холецистокинином, вырабатываемым в кишечнике. Хотя сладж желчи является обратимой стадией патогенеза желчнокаменной болезни, если назначить соответствующую терапию, то при прогрессировании неизбежно образуются камни, что приводит к появлению соответствующей симптоматики.
Лечение включает: дробное гипокалорийное питание, направленное на уменьшение массы тела, если имеется ожирение; медикаментозную деконтаминацию, если выявлен синдром избыточной микробной контаминации начальных отделов тонкой кишки; прием внутрь препаратов желчных кислот (хенодеоксихолевой и урсодеоксихолевой) в течение 1,5-2 месяцев, эндоскопическую папилосфинктеротомию, если диагностирован стенозирующий процесс на этом уровне холедоха.
Холедохолитиаз — камни общего желчного протока — проявляется болями и желтухой. Холедохолитиаз возникает при прохождении желчного камня из пузыря в общий желчный проток. Возможно вторичное образование камня в общем протоке, особенно при наличии стаза, вызванного обструкцией протока.
Наличие камней в общем желчном протоке следует подозревать у любого больного с калькулезным холециститом, у которого уровень билирубина в сыворотке превышает 50 ммоль/л, а уровень ЩФ — три нормы. В 2–10 раз по сравнению с нормой может повыситься уровень аминотрансфераз, особенно при острой обструкции. После устранения обструкции уровень аминотрансфераз обычно быстро нормализуется, тогда как уровень билирубина нередко остается повышенным в течение 2 недель, еще дольше сохраняется повышенный уровень ЩФ.
Симптомы, часто интермиттирующие, представлены коликообразной болью в правом подреберье, лихорадкой, ознобом и желтухой с характерным увеличением ЩФ и трансаминаз в сыворотке крови. К холедохолитиазу, если он не устраняется немедленно, практически всегда присоединяется восходящий холангит — инфекция замкнутого пространства, способная привести к сепсису.
Холангит характеризуется болями в верхней половине живота, чаще справа, желтухой и лихорадкой, нередко сопровождающейся ознобами. Бактериальный холангит — это одно из самых опасных осложнений ЖКБ, он обычно связан с подпеченочным холестазом, чаще возникающим при калькулезной обструкции магистрального желчного протока. Тяжесть холангита зависит от ряда факторов, прежде всего от длительности холестаза и уровня холемии. При кратковременном, но неоднократно повторяющемся нарушении оттока желчи развивается хронический холангит, при котором (обычно вслед за быстро проходящим приступом желчной колики) возникает легкий озноб с повышением температуры до субфебрильных цифр, моча приобретает темную окраску и иногда присоединяется желтуха. Эти симптомы обычно сохраняются не более 2–3 суток. При исследовании крови в ряде случаев обнаруживают небольшой нейтрофильный лейкоцитоз, умеренное повышение СОЭ, преходящую гипербилирубинемию, кратковременное и незначительное увеличение уровня ЩФ.
Подобные обострения холангита чаще связаны с прохождением камня через общий желчный проток, реже обусловлены вентильным механизмом при холедохолитиазе и иногда, возможно, папиллитом (оддитом). В промежутках между эпизодами холестаза симптомы холангита могут отсутствовать. Эту форму холангита относят к хронической, ее течение во многом определяется частотой рецидивов и длительностью холестаза, а также характером воспалительного процесса (катаральный, гнойный).
Диагностические исследования:
Исследование крови:
Нейтрофильный лейкоцитоз характерен для ОХ и холангита. Содержание сывороточного холестерина не имеет значения для диагностики холецистита и холангита, но холестерин закономерно повышается при первичном билиарном циррозе и склерозирующем холангите.
Другие исследования:
Стаз желчи в желчном пузыре (гипомоторная дискинезия желчного пузыря), обусловленный его гипокинезией, считается типичным для пациентов с холелитиазом. Он отмечается и при ряде состояний, относящихся к факторам риска развития холелитиаза: при беременности, длительном употреблении холино- и спазмолитиков, после ваготомии, при сахарном диабете, ожирении и т. д.
На фоне стаза желчи в желчном пузыре на УЗИ нередко выявляется скапливающийся в нем осадок, известный хирургам как «замазка», обнаруживаемая при холецистэктомии. При УЗИ осадок имеет вид «облака» с множественными мелкими эхопозитивными вкраплениями. В отличие от желчных камней эхогель не определяется, но может определяться четкая граница между таким «облаком» и эхонегативной желчью. «Облако» может включать кристаллы холестерина, частицы билирубинатов и карбоната кальция. Очевидно, у этих пациентов в последующем может развиваться холецистолитиаз. Наряду с микролитами изменения при УЗИ желчного пузыря могут быть связаны с наличием в нем полипов. Дифференцировать истинный полипоз желчного пузыря от холестериновых пристеночных микролитов позволяют назначение урсодеоксихолевой кислоты (урсофалька) в дозе 7,5 мг/кг в течение 3 месяцев и проведение динамического УЗИ желчного пузыря. Если в ходе приема препарата исчезают первоначально выявленные признаки пристеночного «депозита», то полипоз исключается и диагностируется ЖКБ в стадии образования микролитов.
При стазе желчи в желчном пузыре следует иметь в виду холестероз, характеризующийся отложением холестерина в СО пузыря. Холестероз чаще развивается у тучных женщин с выраженными нарушениями жирового обмена и повышенным содержанием холестерина в крови.
При холестерозе липиды (в основном холестерин) обнаруживаются преимущественно в эндотелиальных клетках слизистой оболочки, из которых затем при их значительном отложении может развиваться холестериновый полип. На УЗИ это образование выглядит как полип, однако при гистологическом исследовании истинная структура полипа не определяется.
Наличие корреляции между холестерозом, уровнем холестерина в крови и в желчи, а также развитием атеросклероза, включая атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий, не подтвердилось. Наличие злокачественного перерождения при холестерозе также не установлено.
Стаз желчи в желчном пузыре обычно клинически проявляется постоянными тупыми ноющими болями в правом подреберье, усиливающимися в результате тряски при езде, быстрой ходьбе, ношении тяжести в правой руке, наклоне вперед. Диагностика иногда затруднена, хотя при дуоденальном зондировании в порции В находят кристаллы холестерина.
Выбор адекватной терапии ЖКБ чаще определяется совместно терапевтом, хирургом и пациентом.
При определении показаний к холецистэктомии нами использовались международные рекомендации, представленные в таблице.
Лечение последствий холецистэктомии
У больных, перенесших холецистэктомию, чаще всего симптомные проявления связаны с дисфункцией сфинктера Одди по панкреатическому или билиарному типу. Профилактические мероприятия должны быть направлены на нормализацию химического состава желчи, восстановление проходимости сфинктера Одди, деконтоминацию слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки и восстановление ее моторно-эвакуаторной функции.
В качестве симптоматического средства назначается препарат одестон (гимекромон) по 200 мг 3 раза в день перед едой, курс лечения составляет 1– 2 недели. Препарат обладает желчегонным и спазмолитическим действием на сфинктер Одди, но не ослабляет кишечную перистальтику.
При холестазе и холангите при отсутствии инфицирования билиарного тракта и восстановлении оттока желчи наряду с устранением стриктуры нами накоплен положительный опыт применения растительного препарата гепабене (1-2 капсулы после ужина), а при инфицировании билиарного тракта — антибактериального препарата из группы макролидов — кларитромицина (клацида, клабакса), при гнойной инфекции — препарата меронем.
Абсолютные показания к операции:
Относительные показания к операции: хронический калькулезный холецистит, если симптомные проявления болезни связаны с наличием камней в желчном пузыре. При этом необходимо исключить язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, синдром раздраженной толстой кишки, хронический панкреатит, болезни мочевыделительных путей, которые могут иметь симптомы, симулирующие хронический холецистит.
В настоящее время наряду со стандартной лапаротомической холецистэктомией широко внедряется в практику лапароскопическая холецистэктомия, преимущество которой состоит в непродолжительном пребывании больного в стационаре (менее 48 ч) и более раннем восстановлении трудоспособности (через 5–7 дней). Лапароскопическая холецистэктомия, если она осуществляется высококвалифицированным специалистом и по строгим показаниям, позволяет быстро и гораздо менее травматично удалять камни из желчного пузыря еще до нарастания симптомов воспаления. Преимущество холецистэктомии по сравнению с консервативными методами терапии холецистолитиаза (литотрипсией, растворением камней) состоит в исключении риска рецидива камнеобразования.
Профилактика желчнокаменной болезни
Первую стадию ЖКБ можно диагностировать, если провести соответствующие биохимические исследования желчи, главным образом порции С. Для литогенной желчи характерны перенасыщение желчи холестерином, снижение концентрации в ней желчных кислот и фосфолипидов, а также гипокинезия желчного пузыря и поражение паренхимы печени. В целях профилактики прогрессирования ЖКБ (перехода во вторую стадию — латентную, бессимптомное камненосительство) рекомендуется изменить режим питания и образ жизни. Эффективность профилактических мер зависит от их четкого соблюдения пациентом.
Во второй стадии (латентного камненосительства) целью профилактики является предотвращение формирования осложнений ЖКБ и последствий холецистэктомии. Адекватная тактика ведения пациента на этой стадии определяется совместно терапевтом и хирургом.
Для первичной профилактики ЖКБ рекомендуется:
При постоянном приеме гепабене (растительного препарата, обладающего гепатотропным и желчегонным эффектом) по 2 капсулы после ужина нами с помощью динамической ультразвуковой холецистографии было выявлено восстановление нарушенной сократительной способности желчного пузыря, уменьшение объема остаточной желчи и времени сокращения желчного пузыря. Почти в 100% случаев в результате длительного приема гепабене не только восстанавливалась сократительная способность желчного пузыря, но и исчезала литогенность желчи. При наличии сладжа и полипозных изменений в стенке желчного пузыря рекомендуется на 3 месяца назначить урсодеоксихолевую кислоту (урсофальк, урсосан) из расчета 7,5 мг на 1 кг массы тела.
Такая терапия у подавляющего большинства больных на первой стадии ЖКБ приостанавливает прогрессирование болезни и камнеобразование.