Чем лечить конверсионное расстройство
ДИССОЦИАТИВНОЕ (КОНВЕРСИОННОЕ) РАССТРОЙСТВО
Первые признаки и симптомы расстройства
Плаксивые, капризные, склонные к преувеличению, эгоцентричные и демонстративные пациенты с конверсионным неврозом могут убедительно «симулировать» многие телесные болезни.
Бесконечные жалобы на тошноту, головную боль, онемение в различных частях тела, жжение, зуд, носят демонстративный характер. Пациенты падают в обморок, жалуются на то, что ослепли, оглохли. Таким образом, человек обращает на себя внимание, старается получить выигрыш благодаря болезни. Пациент преподносит симптоматику так, что заставляет окружающих сочувствовать ему.
Такие люди часто ходят по врачам, ищут у себя реальные соматические изменения. При этом следует понимать, что человек страдает от этого расстройства и ему нужна помощь.
Чем вызвано расстройство
Механизм конверсии и диссоциации является исключительно защитным для психики. Психотравмирующее событие настолько тяжело переживается заболевшим, что он буквально не хочет «слышать, видеть, говорить» о нем и «помнить» его. Расстройство может наблюдаться и у здоровых людей после тяжелых психотравмирующих обстоятельств.
Лечение диссоциативного расстройства
Современный подход к лечению истерических неврозов представлен в нашей клинике сочетанием методов медикаментозной и психотерапевтической помощи, результатом которого является полное излечение.
Основной упор делается на психотерапевтические методы воздействия: гипноз, сеансы внушения и самовнушения, и т.п.
Оказывая круглосуточную амбулаторную помощь в условиях дневного стационара и помощь на дому, мы сделали лечение более доступным и комфортным для наших пациентов.
Соматоформные расстройства
Характеризуются «физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни» (Каплан, Сэдок, 1994). В DSM-III-R и DSM-IV приводится семь типов соматоформных расстройств:
Термин «соматизация» был введен в медицинскую практику как альтернатива понятию «конверсия» (Дмитриева, 1998); при этом отмечается, что в отечественной психиатрии соматоформные расстройства рассматриваются в рамках психогенных заболеваний и динамики конституционально-личностной патологии, а их генез связан в основном с влиянием психогенных и конституциональных факторов. Подчеркивается, что в концептуальном плане соматоформные расстройства тесно связаны с ипохондрией, а также тревогой, депрессией и истерией. Согласно МКБ-10, главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение у пациента физических симптомов, объективно не связанных с физическими расстройствами.
Пациент, со своей стороны, постоянно требует все новых и новых медицинских обследований с целью выявить именно такую связь, не желая принять идею психологической обусловленности своей болезни. К соматоформным в МКБ-10 относятся: 1) соматизированное расстройство, 2) недифференцированное соматоформное расстройство, 3) ипохондрическое расстройство, 4) соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы, верхней и нижней части желудочно-кишечного тракта, дыхательной и урогенитальной систем, другого органа и системы; 5) хроническое соматоформное болевое расстройство, 6) другие соматоформные расстройства и 7) неуточненное соматоформное расстройство. Явления конверсии перенесены в группу диссоциативных расстройств, но и там в силу многозначности термина его употреблять не рекомендуется. Исключена также «дисморфофобия тела», точнее, небредовая дисморфофобия включена в рубрику «ипохондрическое расстройство».
 | Чтобы точно понять, с соматоморфным расстройством мы имеем дело или соматическим заболеванием, необходима полная комплексная диагностика |
Иной позиции придерживается А.Б.Смулевич (1999). В качестве общего он предпочитает термин «психосоматические расстройства», включая в группу последних такие нарушения: 1) соматизированные психические реакции, или соматоформные расстройства, 2) «психогенные реакции, или нозогении» и 3) «реакции по типу симптоматической лабильности», где «речь идет о психогенно спровоцированной манифестации или экзацербации проявлений соматического заболевания». К соматоформным автор относит конверсионное и соматизированное расстройства, хроническое соматоформное болевое расстройство, соматопатии и соматотонии. Конверсионными А.Б.Смулевич считает провоцируемые психологическим стрессом выпадения в чувствительной и произвольной моторной сферах, нестойкие алгии и более сложные «телесные фантазии» в виде «шара», «гвоздя», «обруча» и «кома». По его мнению, длятся такие расстройства не более четырех месяцев. К соматизированным, продолжающимся до шести месяцев, он относит «полиморфные патологические телесные ощущения» (однако в виде различных алгий), вегетативные кризы и дисфункции внутренних органов.
Под хроническим соматоформным болевым расстройством автор понимает стойкие, мучительные, неизменные по локализации и интенсивности «идиопатические алгии». Соматопатия — это «вариант астенической психопатии», а соматотонии «относятся к патохарактерологическим аномалиям стенического, экспансивного типа». Описывая шесть видов реакции личности на болезнь, он оценивает их как в терминах нозогнозии (гипер- и гипонозогнозия), так и по характеру расстройства (невротические, аффективные, патохарактерологические синдромы). Упоминая психосоматическую патологию, автор говорит уже не о реакциях, не о провокации или экзацербации соматической болезни под влиянием психогении, а о хронических соматических заболеваниях, «существенную патогенную роль» в развитии которых играют психотравмирующие события.
Очевидны существенные противоречия и неясности в представленных здесь позициях. В эмпирическом плане позиция Г.И.Каплана и Б.Дж.Сэдока выглядит более предпочтительной, к ней мы и обратимся, описывая следующие расстройства.
1. Расстройство в виде соматизации. «Расстройство в виде соматизации является хроническим синдромом, состоящим из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с позиций медицины и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача». Проявляется множеством соматических жалоб, начинается в возрасте до 30 лет, длится в течение нескольких лет. Пациенты могут считать, что они страдают соматическим заболеванием.
Диагноз правомерен, если выявляется 13 и более симптомов из описываемых далее 35. Симптом является значимым, если а) отсутствует органическая патология, а имеющаяся несоразмерна жалобам, социальным и профессиональным нарушениям, б) не проявляется нарушения только во время панических приступов и в) пациенту приходится принимать лекарства, обращаться к врачу, значительно менять свой образ жизни. Симптомы объединены в несколько групп. Желудочно-кишечные симптомы: рвота (не такая, как при беременности), боли в животе (не такие, как при менструации), тошнота (не такая, как при болезнях кишечника), вздутие живота (газы), понос, непереносимость (или плохое самочувствие) некоторых видов пищи. Болевые симптомы: боли в конечностях, спине, суставах, во время мочеиспускания, другие боли (за исключением головной боли). Нарушения со стороны сердца и дыхательной системы: поверхностное дыхание (без усилий к этому), сильное сердцебиение, боли в грудной клетке, головокружение.
Конверсия или псевдоневрологические симптомы: амнезия, затруднения глотания, агония, глухота, двоение зрительного образа, нечеткость зрения, слепота, обмороки или потери сознания, припадки или конвульсии, шатание при ходьбе, паралич или мышечная слабость, задержка мочи или трудности с мочеиспусканием. Сексуальные симптомы (в период жизни с активной сексуальностью): ощущение жжения в половых органах или прямой кишке (не такое, как при половых сношениях), сексуальное равнодушие, боли во время половых сношений, импотенция. Женские репродуктивные симптомы: болезненные менструации, нерегулярные менструальные периоды, слишком обильное менструальное кровотечение, рвота во время беременности (если больная считает, что эти симптомы у нее являются более частыми и тяжелыми, чем у большинства женщин). О наличии соматизации говорит факт семи явных симптомов. Данный симптомокомплекс образует, по мнению авторов, синдром Брике (1859). Некоторыми авторами последний сближается с синдромом Мюнхгаузена (Campbell, 1981), другими используется для обозначения группы симптомов, включающей охрипший голос, учащение дыхания, судорожные движения диафрагмы (Peters, 1977). Отметим: для отечественного читателя приведенные дефиниции симптомов могут звучать достаточно неопределенно.
Соматизация намного чаще бывает у женщин — 1–2%; у близких родственников больных выявляется в 10–20% случаев (у лиц женского пола), мужчины в таких семьях склонны к алкоголизму, наркомании и антисоциальному личностному расстройству. Типичным является убеждение пациентов в том, что они больны преобладающую часть своей жизни. Нередко обнаруживают тревогу, депрессию, нарушения межличностных отношений; суициды совершают редко, обычно в связи с наркоманией. Описания ими болезни многословны, путаны, изменчивы, дезорганизованы, излишне драматизированы. Их рассматривают как зависимых и истеричных.
Лечить таких пациентов должен только один врач, этим существенно ограничивается возможность больного манипулировать медицинским персоналом. Психотерапия и в первую очередь удовлетворенность пациента медицинской помощью наполовину снижает его озабоченность своим заболеванием. Важное значение может иметь и лекарственный контроль, назначение антидепрессантов, транквилизаторов, мягких нейролептиков. Важно помнить: к лекарственной терапии пациенты относятся без должной ответственности, а кроме того, часто обращаются за помощью к шарлатанам, надеясь на чудесное исцеление.
2. Конверсионное расстройство. Термин «конверсия» имеет отношение к процессу, посредством которого психологический комплекс идей, желаний, чувств и т. д. заменяется физическим симптомом, т. е. соматическим нарушением (Райкрофт, 1995). В физическое явление, полагал З.Фрейд (1893), превращается не сам понятийный комплекс, а прикрепленный к нему аффект, отражающий фиксацию либидо на Эдиповом комплексе. Между тем, указывает Райкрофт, переход от психического в физическое является ничуть не меньшей тайной, нежели переход от материального в факт сознания, психики.
Можно по-разному относиться к попытке спасти гипотезу о конверсии предположением о том, что соматические симптомы истерии есть символическое проявление определенного смысла. Психологический смысл конверсии, по-видимому, существует, если принять во внимание, что пациенты демонстративно представляют соответствующие симптомы, не обнаруживая при этом реакции страдания на болезнь; похоже на то, что они и в самом деле нуждаются в такой болезни, их отличает, как и пациентов с искусственным расстройством, именно аномальная потребность быть больным, причем эта потребность остается не вполне осознанной.
Симптомы конверсии обнаруживаются в чувствительной, двигательной и вегетативной сферах, отчего приобретают сходство с проявлениями соматического заболевания. Они возникают в ситуации психосоциального стресса, вызывающего, предположительно, агрессивные или сексуальные импульсы, которые индивид прямо выразить не может, если не способен их осознать. Возникающая при этом тревога блокирует или возбуждает психологические структуры таким образом, чтобы выразить и в какой-то степени реализовать запрещенное желание языком тела без участия в этом сознания. Другими словами, конверсионные симптомы не являются следствием симуляции, как бы они ни походили на таковые; они не могут быть устранены усилием воли. Кроме того, эти симптомы таковы, что с их помощью выражается потребность пациента в медицинском обследовании и лечении. Они не могут возникать иначе, как только в контексте межличностных отношений. Распространенность конверсионных расстройств не установлена. Известно, что к психиатру ежегодно по поводу таких расстройств обращается 0,01–0,02% пациентов, женщин среди них больше в 2–5 раз.
Сенсорные симптомы конверсии представлены явлениями психической анестезии в разных видах чувствительности, причем распределение нарушений не соответствует заболеваниям ни центральной, ни периферической нервной системы. Наблюдаются выпадения и ослабления кожной чувствительности, вкуса, обоняния, парестезии, глухота, слепота, «тоннельное» зрение как с одной стороны, так и с обеих. Гемианестезия, например, начинается точно по средней линии тела. При слепоте пациенты могут ходить без всяких осложнений или самоповреждений, зрачки хорошо реагируют на свет, корковые вызванные потенциалы нормальны.
Двигательные нарушения — это парезы, параличи, астазияабазия, атаксия. При ходьбе наблюдаются нерегулярные, дергающиеся движения корпуса, размахивания руками; падают или ушибаются больные редко. Могут иметь место ритмический тремор, хореиформные тики и подергивания, афония, дизартрия, дискинезии, припадки с чрезвычайно выразительными конвульсиями. Иногда проявления болезни пациента аналогичны таковым у кого-то из родственников, знакомых, больных в палате и отделении, и он невольно идентифицирует себя с ними. Если пациент видел, например, эпилептические припадки, то его конвульсии могут очень походить на тонико-клонические судороги.
Во время истерических припадков пациенты полностью не отключаются от реальности и, если врачи вслух обсуждают особенности приступа, могут тут же, на глазах его модифицировать, как бы подгоняя до требуемого стандарта. При объективном исследовании пациентов с двигательными конверсивными нарушениями соответствующей патологии не выявляется: рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет, фасцикуляции и мышечные атрофии отсутствуют, электромиограмма нормальна (при длительном конверсивном параличе могут быть мышечная атрофия, анкилоз). Конверсивные симптомы часто бывают изменчивыми, могут внезапно исчезать и вновь появляться так же внезапно, сменяться другими, расстройство длится до 5–6 лет и более. Во время одного болезненного эпизода бывает только один конверсивный симптом.
Под влиянием внушения, гипноза, при внутривенном введении барбамила симптомы конверсии могут исчезать. Как правило, их появление сопровождается первичным, а также вторичным облегчением, поскольку внутренний конфликт находит свое выражение и тем самым ослабевает внутреннее напряжение, а болезнь, в свою очередь, приносит пациентам некоторые преимущества и привилегии (поддержка, помощь со стороны окружающих, сочувствие, уход от ответственности и др.). Типично слепое равнодушие пациентов к симптомам конверсии (и другим истерическим нарушениям) — «красивое», «прекрасное» равнодушие, или La Belle indifferens. В МКБ-10 конверсивные нарушения обозначаются как диссоциативные и упоминаются в одном ряду с диссоциативными амнезией, фугой, ступором, трансом, состояниями овладения и одержимости, синдромом Ганзера, феноменом множественной личности, аналогичными расстройствами в детском и подростковом возрасте. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок, как было показано ранее, часть симптомов конверсии рассматривают в симптомах соматизации.
Для диагноза конверсивного нарушения необходимо, помимо прочего, доказать связь появления его симптомов с фактом психосоциального стресса, а также характера нарушения и содержания психотравмирующего переживания. Что касается лечения, то отмечается, что длительно существующие расстройства ему поддаются плохо. Кроме того, пациенты нередко сопротивляются терапии функциональных расстройств (чего не делают относительно других нарушений; органические, включая церебральные, расстройства выявляются у 18–64% пациентов). Лечение состоит в основном в психотерапии (внушение в бодрственном и гипнотическом состояниях, амитал-натриевом опьянении; психоанализ, другие методы). Важно ослабить сопротивление лечению. Не следует, например, говорить пациенту, что он только воображает себя больным, что ему выгодно болеть или что он прячется в болезни и т. п. Не следует, однако, и идти у него на поводу, поддерживая этим продуцирование симптоматики. Необходимо выяснить характер психологического конфликта, показать его пациенту, убедить принять его и оказать помощь в преодолении. Самое важное заключается в формировании мотивации к выздоровлению, а также в достижении критического отношения пациента к заболеванию.
Иллюстрация (Карсон и др., 2004): «Женщина 38 лет, замужем, мать пятерых детей, госпитализирована в клинику. Она жалуется на депрессию, удовлетворяющую критериям большого депрессивного расстройства. Ее брак, заключенный в возрасте 17 лет, оказался весьма неудачным: муж описывается как алкоголик, на имеющий постоянного места работы; в семье часто возникают ссоры из-за финансовых проблем, ее равнодушия к сексу и жалоб на боль во время полового акта. Из анамнеза следует, что в период с 19 до 29 лет пациентка сама злоупотребляла алкоголем, но с тех пор воздерживается от него. Она говорит, что с детства была нервной и подолгу болела в юности, и полагает, что больна неустановленной соматической болезнью. Часто посещает врачей из-за болей в животе, которые были диагностированы как следствие «спазма толстого кишечника». Помимо обычных врачей она консультировалась у хиропрактиков и остеопатов в связи с болями в спине, конечностях и онемением в кончиках пальцев. Проходила лечение в стационаре в связи с жалобами на боли в груди и животе, а также рвоту; в ходе госпитализации ей была проведена гистерэктомия. После операции ее беспокоили приступы тревоги, обмороки, рвота, непереносимость пищи, слабость и утомляемость. При обследовании никакой соматической патологии не найдено. Пациентка объясняет свою депрессию гормональными нарушениями, продолжая искать медицинское объяснение и другим своим проблемам».
3. Соматоформное болевое расстройство. Имеется в виду психологически обусловленная боль различной локализации. Пациенты охвачены болью не менее шести месяцев. Реальной органической патологии, с которой были бы связаны боли, не выявляется. Пик начала болезни приходится на возраст 40–50 лет, поскольку толерантность к боли с возрастом снижается. Женщины болеют вдвое чаще мужчин. Чаще заболевание встречается среди рабочих.
У 60–100% пациентов выявляются дистимия, депрессия, нередко с суточными колебаниями самочувствия. Помимо боли выражены такие нарушения, как анергия, ангедония, снижение либидо и веса, бессонница и раздражительность, психомоторная заторможенность. Психогенная боль является постоянной, обычно нечувствительной к влияниям со стороны эмоциональной сферы, когнитивной сферы, внимания, ситуаций, а также к действию анальгетиков.
Боль при соматизации сочетается, как правило, с множеством других соматических симптомов и аномальных кожных ощущений (зуд, онемение, жжение и др.), начинается в возрасте до 30 лет и редко наблюдается у мужчин. Конверсивные боли обычно кратковременны, а боли, имеющие определенный патофизиологический механизм (например, головная боль, связанная с мышечным напряжением), к соматоформному расстройству не относятся. Тем не менее боли, обусловленные вегетативной дисфункцией (они, как и другие проявления вегетодистонии, рассматриваются в МКБ-10 в рубрике 45.3 — «Соматоформная вегетативная дисфункция»), относятся к соматоформной патологии. Психогенные боли, возникающие при депрессии, шизофрении, мигрени, а также органическая боль с истерической переработкой соматоформными не считаются. Соматоформная (психогенная, идиопатическая) боль, как предполагают, является бессознательной защитой, формирующейся уже в младенчестве или у маленьких детей: это способ добиться любви, искупить вину, избежать наказания и т. п. Психологическая трактовка такой боли, отметим, является лишь гипотезой.
Указывают, что соматоформная боль начинается обычно остро и в последующие недели, месяцы нарастает в своей интенсивности. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок сообщают, что боли «могут быть посттравматическими, невропатическими, неврологическими, ятрогенными, или это могут быть боли в поперечно-полосатых мышцах; у некоторых больных могут иметь место другие психические расстройства, а у некоторых они отсутствуют». Прогноз соматоформных болевых синдромов неясен. «Психогенная боль может иногда проходить под влиянием лечения, после ограничения внешних подкреплений или после успешного лечения сопутствующей психопатологии. Однако более часто она длится годами». Больные могут стать сутягами, добиваться финансовой компенсации, попадать в зависимость от психоактивных веществ. Использование в лечении пациентов анальгетиков, седативных средств и анксиолитиков неэффективно, более успешно применяются антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, доксепин). Сообщается об успешном применении мультидисциплинарных программ контроля боли, включающих в качестве основного элемента психотерапию (аутотренинг, когнитивную психотерапию, групповую психотерапию, поведенческую терапию, семейную и др.).
4. Ипохондрия. Проявляется постонным предъявлением соматических жалоб или озабоченностью своим соматическим состоянием. Бреда болезни нет, но часто выражены тревога и депрессия. Расстройство проявляется обычно в возрасте до 50 лет, протекает хронически или волнообразно. Часто пациенты наблюдаются интернистами, от помощи со стороны психиатров отказываются. Соматических нарушений, адекватных жалобам, не выявляется, пациенты не верят врачам, которые пытаются их убедить в отсутствии соматической болезни. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок утверждают, что природа ипохондрии «психодинамическая», так как агрессивные и враждебные желания по отношению к окружающим «переводятся в физические жалобы».
Предрасположенность к ипохондрии авторы связывают с тяжелыми соматическими заболеваниями (с последующими ипохондрическими реакциями) и соматической болезненностью в детском возрасте. Ипохондрические реакции могут возникать и в связи со стрессом после смерти или серьезной болезнью кого-то из значимых для пациента людей. Склонность к ипохондрии наблюдается при депрессии, генерализованном тревожном расстройстве, шизофрении, других психотических состояниях, органическом психосиндроме, навязчивостях, фобиях. Ипохондрикам будто бы свойственно желание «привлечь к себе внимание», и они «громко объявляют себя ненормальными». «Первичная» ипохондрия, по некоторым сведениям, лучше поддается лечению групповой терапией, так как она «обеспечивает социальную поддержку и социальное общение». Вторичная ипохондрия (при депрессии и т. д.) требует терапии, соответствующей основному расстройству. При ипохондрических реакциях больным надо помочь справиться со стрессом, не подкрепляя их болезненное поведение.
5. Дисморфофобия тела. В МКБ-10 небредовая дисморфофобия представлена как вариант ипохондрического расстройства. Бредовая ипохондрия и бредовая дисморфофобия не относятся ни к соматоформному, ни к диссоциативному вариантам расстройства. Отметим, что термины «соматоформный», «конверсивный», «соматизированный», «психосоматический» являются условными названиями для обозначения большого числа расстройств, природа которых неизвестна.
6. Соматоформная вегетативная дисфункция. В эту рубрику МКБ-10 включены вегетативные нарушения как с объективными признаками (сердцебиение, потение, покраснение и тремор), так и «более идиосинкразические, субъективные и неспецифические симптомы», такие как «ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздуваний или растяжения», относящиеся пациентами «к определенному органу или системе», «к которым может относиться и вегетативная симптоматика».
Данные о существенном структурном нарушении какого-то органа или системы не выявляются, расстройство носит хронический характер, причиняет пациентам беспокойство, они озабочены возможностью серьезного заболевания настолько, что не верят врачам, разубеждающим их в этом. Кроме того, наблюдаются «дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе». Симптомы вегетативной дисфункции группируются в зависимости от органов и систем, в которых преобладают. Явления вегетодистонии встречаются практически при всех заболеваниях, в том числе соматических и неврологических. Локальные вегетативные дисфункции более характерны для сегментарных нарушений симпатической иннервации.
7. Другие соматоформные расстройства. Имеются в виду нарушения в отдельных системах или частях тела, непосредственно не связанные с вегетативной дисфункцией и местными повреждениями. Их появление совпадает по времени с психотравмирующими событиями. «Ощущения разбухания, движений по коже и парестезий (покалывание и/или онемение) представляют собой частые примеры», сообщается в МКБ-10. И здесь не проводится четкого разграничения соматических ощущений с сенестопатиями, что на практике делать необходимо очень часто. Кроме того, сюда включены такие расстройства: «истерический ком» с дисфагией и «другие формы дисфагии», «психогенная кривошея» и другие нарушения со спазмоидными движениями (исключая синдром Туретта), «психогенный зуд» (исключая алопецию, дерматиты, экзему или уртикарию психогенного типа), «психогенную дисменорея» (исключая диспаурению и фригидность) и, наконец, «скрежетание зубами».
8. Соматоформное расстройство неуточненное и нигде более не классифицируемое. К неуточненным расстройствам относят «неуточненное психофизиологическое» и «психосоматическое». К нигде более не классифицируемым относятся заболевание с симптомами непсихотической ипохондрии длительностью менее шести месяцев и заболевание с соматическими и не связанными со стрессом жалобами продолжительностью менее шести месяцев. Например, это пациенты с необоснованным страхом заболеть СПИДом или пациенты, которые боятся, что у них СПИД. DSM-III-R содержит также недифференцированное соматоформное расстройство, включающее жалобы на общую утомляемость, анорексию, одну соматическую жалобу и более на нарушения со стороны желудочно-кишечной или мочевыводящих систем. Продолжительность расстройства — не менее шести месяцев. Органической патологии не обнаруживается либо она незначительна и не может быть причиной имеющегося социального или профессионального снижения. Случаи такого расстройства редки, и оно «полностью» отвечает критериям соматизации.
Диагноз соматоформного расстройства может быть установлен не ранее чем после исключения соматической, эндокринной, неврологической патологии, а также эндогенных, органических и иных признанных психических заболеваний. Необходимо также доказать связь предполагаемого расстройства с психологическим конфликтом и психотравмирующими пациента событиями и ситуациями. Только при этих условиях соматоформное (психосоматическое) расстройство может претендовать на некую самостоятельность и тем более на статус отдельной болезненной формы. Специфической терапии соматоформных расстройств не существует, поскольку данные об этиологии и их патогенезе носят сугубо гипотетический характер.
ДИССОЦИАТИВНОЕ (КОНВЕРСИОННОЕ) РАССТРОЙСТВО
Первые признаки и симптомы расстройства
Плаксивые, капризные, склонные к преувеличению, эгоцентричные и демонстративные пациенты с конверсионным неврозом могут убедительно «симулировать» многие телесные болезни.
Бесконечные жалобы на тошноту, головную боль, онемение в различных частях тела, жжение, зуд, носят демонстративный характер. Пациенты падают в обморок, жалуются на то, что ослепли, оглохли. Таким образом, человек обращает на себя внимание, старается получить выигрыш благодаря болезни. Пациент преподносит симптоматику так, что заставляет окружающих сочувствовать ему.
Такие люди часто ходят по врачам, ищут у себя реальные соматические изменения. При этом следует понимать, что человек страдает от этого расстройства и ему нужна помощь.
Чем вызвано расстройство
Механизм конверсии и диссоциации является исключительно защитным для психики. Психотравмирующее событие настолько тяжело переживается заболевшим, что он буквально не хочет «слышать, видеть, говорить» о нем и «помнить» его. Расстройство может наблюдаться и у здоровых людей после тяжелых психотравмирующих обстоятельств.
Лечение диссоциативного расстройства
Современный подход к лечению истерических неврозов представлен в нашей клинике сочетанием методов медикаментозной и психотерапевтической помощи, результатом которого является полное излечение.
Основной упор делается на психотерапевтические методы воздействия: гипноз, сеансы внушения и самовнушения, и т.п.
Оказывая круглосуточную амбулаторную помощь в условиях дневного стационара и помощь на дому, мы сделали лечение более доступным и комфортным для наших пациентов.
Психосоматические расстройства
Статья проверена врачом психиатром-психотерапевтом Пономаревой Е.В., носит общий информационный характер, не заменяет консультацию специалиста.
Для рекомендаций по диагностике и лечению необходима консультация врача.
Психосоматические расстройства — нарушение функций внутренних органов и систем, обусловленное психогенными факторами.
Выделяют следующие виды психосоматических расстройств:
Причины и патогенез психосоматических расстройств
Среди факторов развития психосоматических расстройств принято условно различить следующие:
В основе психосоматических расстройств — сочетание эмоциональных расстройств, вегетативной дисфункции, астенического синдрома и нарушения биологических ритмов.
Симптомы психосоматических расстройств
Основные симптомы психосоматических расстройств следующие: гипергидроз, симптом гусиной кожи, озноб, вздрагивание, холодный пот, вазомоторные расстройства, признаки гипертиреоза, сосудистая дистония, приливы при менопаузе.
Дискоординация сокращений гладкой мускулатуры может привести к патологическим нарушениям пищеварения, дизурии и др.
Возможно нарушение биологических ритмов, проявлениями которого могут стать колебания настроения и самочувствия, сонливость или бессонница, психогенная одышка, нарушения ритма сердца, чередование периодов усталости и нормального состояния, нарушения терморегуляции, функциональные расстройства овуляции.
Часто психосоматические расстройства сочетаются с астеническим синдромом, для которого характерны вялость, слабость, пониженная работоспособность, головная боль.
Диагностика психосоматических расстройств в Клиническом госпитале на Яузе
Специалисты Клинического госпиталя на Яузе ставят диагноз на основании анамнеза, клинической картины. После оценки общего состояния пациента, выявления основных симптомов врач может назначить обследование при помощи инструментальных методов.
Лечение психосоматических расстройств в Клиническом госпитале на Яузе
Мы назначаем индивидуальное комплексное лечение психосоматических расстройств, которое прежде всего заключается в сочетании медикаментозной терапии, физио- и психотерапии. В нашем медицинском центре лечение проводит психотерапевт совместно с врачом соматического профиля.
Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.
Обслуживание на двух языках: русский, английский.
Оставьте свой номер телефона, и мы обязательно перезвоним вам.
—> 
Наш оператор свяжется с вами в ближайшее время и согласует удобное для приема время.
После отправки заявки, с вами свяжется менеджер и согласует удобное время консультации
Наш оператор свяжется с вами свяжется менеджер и согласует удобное время консультации.
Ваш вопрос получен, ответ будет дан на указанную вами электронную почту в ближайшее время.
Легкое и одержимое диссоциативное расстройство: тонкая грань
Диссоциативное расстройство чаще называют раздвоением или расщеплением личности. Проще говоря, когда в больном человеке одновременно уживается несколько «персонажей», два и более. Каждый случай уникален – это новая история, новый сценарий, ведь отдельный пациент порождает свои, не похожие на чужие, субличности. Это игра разума, и непонятно, почему он сконструировал именно этих «героев».
ДРЛ противоречиво. С одной стороны, оно постоянно на слуху: на эту тему написано множество книг, многие из них экранизированы и номинированы на престижные кинопремии. Здесь обязательно следует упомянуть знаменитую тройку: «Три лица Евы», «Сивилла» и «Множественные умы Билли Миллигана». С другой стороны, некоторые психиатры до сих пор ставят под сомнение существование подобного диагноза.
Чередующиеся личности
Диссоциативное расстройство объединяет в себе несколько психических состояний:
В совокупности они образуют смешанное конверсионное расстройство. Но именно последний вариант является привычной его характеристикой. Его определяют как присутствие в одном человеке сразу нескольких личностей. Им дают различные названия:
Их количество в одном человеке неограничено. Описаны случаи, когда число субличностей доходило до сотни. Они поочередно сменяют друг друга. Каждая субличность – отдельный персонаж, со своей гендерной принадлежностью, возрастом, расой, привычками, способностями. Это как будто разные люди, которые даже могут разговаривать на разных языках, совершенно не похожие между собой.
Не все альтер-личности знают о существовании друг друга. Одни являются более активными, проявляются чаще остальных, другие приходят реже. Эго-состояния попеременно сменяют друг друга, поэтому расстройство еще называют чередующейся личностью.
Как уже упоминалось, все субличности очень разные. Они наделены своим характером, уровнем интеллекта, мировоззренческими взглядами. Обычно бывает так: есть главная личность, изначальная, живущая своей жизнью. При переживании сильных, ярко выраженных эмоций (страх и ужас, агрессия, вина и стыд, возбуждение, а также гнев, ярость, боль, разочарование), происходит замена основной идентичности на одну из субличностей.
Чем ярче и противоречивее эмоции, тем сложнее диссоциированной личности справиться с ними без защитного механизма. Именно такая форма расстройства называется одержимой. Каждое из эго-состояний овладевает человеком, и это становится заметным для окружающих, ведь новая личность ведет себя совершенно по-иному.
Считается, что формирование новых альтер-состояний – это результат действия защитного механизма психики, называемого диссоциацией. В норме такой процесс адаптационный, защищающий нас от тяжелых потрясений, сильных негативных эмоций. Благодаря диссоциации человек забывает о травмирующем событии или воспринимает его так, будто это произошло не с ним. Обычно в такой ситуации люди так и говорят: «Это как будто происходило не со мной».
Диссоциация возникает в ответ на сильный стресс, в те минуты, когда от индивида требуется самоконтроль и самообладание. Взглянув со стороны на ситуацию, он получает возможность более трезво оценить ее, но эмоциональная сторона при этом искажается.
Диссоциация помогает справиться с негативными эмоциями. Чаще она включается у людей с лабильной, то есть нестабильной психикой.
Подобная психологическая защита в норме – кратковременный эпизод. Вскоре человек возвращается в привычное состояние. Патология начинается, когда диссоциативная защита как бы поглощает личность, и человек теряет контроль.
Именно диссоциация лежит в основе всех диссоциативных расстройств. Людей, которые используют ее в качестве защитного механизма, негласно называют мастерами самогипноза. Не каждый способен в стрессовой ситуации совершить подобное перевоплощение, перейдя из одной ипостаси в другую. Это, своего рода, талант – вводить себя самостоятельно в гипнотическое состояние. 
С помощью защитного механизма мозг человека с ДРИ пытается облегчить ему жизнь, чтобы самые тяжелые моменты в жизни за него переживал кто-то другой.
Как распознать диссоциативное расстройство
Пациентов с ДР объединяют следующие признаки:
Помимо основных признаков, существуют общие симптомы, такие как:
Существует множество примеров пациентов с ДРИ, каждый из которых неповторим. Вот история девушки, в которой уживалось сразу 12 других Я. Одна из них – маленькая девочка трех лет, любившая клубничную жвачку и мультик про маленького пони. Она могла разбудить родителей среди ночи, чтобы попроситься на прогулку или показать свой рисунок. Сутками смотрела телевизор, разрисовывала стены.
В противоположность малышке существовала злостная женщина, заставлявшая девушку наносить себе увечья. Это происходило как наказание за неправильные поступки основной личности. С другой стороны, эта субличность вставала на защиту, если присутствовала угроза. Однажды молодой человек пытался поднять руку на девушку, тогда вмешалась злостная женщина, прижав парня к стенке.
Еще одно альтер-состояние – также молодая девушка. Она харизматичная, общительная, любит быть в центре внимания. Такие черты противоречат характеру хозяйки. Поначалу девчонки не ладили, и эпатажная субличность норовила сделать что-нибудь наперекор основной: перекрасить волосы в неподобающий вид, одеться не к месту. Тогда «основная» девушка решила подружиться с ней. И с тех пор они сосуществовали в ладу. Бунтарка, замещая ее, могла ходить на учебу, заниматься привычными бытовыми делами. В общем, вела себя достойно.
Встречаются и вовсе казусные случаи. В суде встретились обвиняемый и пострадавший – оба с ДРИ. Обвиняемый – зрелый мужчина, ему предъявляют обвинения в незаконном проникновении в жилье пострадавшей женщины и совершении по отношению к ней акта сексуального насилия. Мужчина свою вину отрицает, утверждая, что действия были совершены одной из его 30-ти субличностей – Спиритом с одной из других «Я» потерпевшей – Лаурой.
Легкая степень заболевания
ДРЛ может проявляться и в легкой степени. Суть в том, что больной является целостной личностью, и явных субличностей, периодически по очереди занимающих его сознание, у него не наблюдается. Однако в его поведении присутствуют некоторые странности.
Человек совершает поступки, идущие вразрез с его привычным способом жизни. Впоследствии больной не в состоянии дать им рациональное объяснение, почему он поступил именно таким образом. Одним и тем же вещам, поступкам дает противоречивые характеристики. В один момент высказывается о чем-либо предосудительно, критикует, в другой – кардинально меняет мнение, совершает поступки, которые ранее осуждал.
Поведение личности с легкой степенью расстройства нестабильное, непредсказуемое, резко меняется на противоположное. Например, робкая, застенчивая девушка в один момент превращается в эпатажную, раскрепощенную барышню, или спокойный, толерантный начальник вдруг становится похож на злобного пса.
Если при одержимой форме смена других «Я» четко видна для окружающих, наблюдается резкая смена поведения, то в легкой форме заболевания они проявляются не так явно. У больного меняется самоощущение и самовосприятие. Появляется чувство, что он смотрит на себя со стороны. Эмоции, ощущения, возникающие у него, осознаются как посторонние. Пациент ощущает себя посторонним наблюдателем: он вроде бы смотрит фильм и не в состоянии влиять на сюжет.
Сигналом смены субличностей становится изменение вкусовых предпочтений: ранее нелюбимый продукт превращается в излюбленное блюдо. Происходит также смена имиджа, интересов, хобби. Через некоторое время все возвращается на свои места.
Пациенты могут сообщать о непривычных самоощущениях: их тело им не принадлежит, над ним теряется контроль. Женщины ощущают себя в мужском теле, мужчины – наоборот. Созревают мысли и эмоции, сбивающие с толку. Порой неожиданно рождается целый поток неконтролируемой информации, с которым сложно справиться и вычленить из него что-то значимое. В целом появляются дискомфортные, пугающие и неожиданные чувства.
Случаются разного рода галлюцинации: слуховые, зрительные, тактильные, обонятельные, вкусовые. Их отличие от галлюцинаций при других психотических расстройствах заключается в характере восприятия: больному кажется, что их ощущает за него кто-то другой.Ведущие симптомы легкого диссоциативного расстройства
Основными проявлениями легкой формы ДРИ становятся:
Диссоциативная амнезия проявляется забыванием, невозможностью вспомнить важные факты собственной биографии. Но, вытесняясь из сознания, эти факты способны влиять на поведение индивида. Например, ребенок в детстве терпел издевательства от близкого родственника. Его систематически запирали в сарае или гараже. Сознание вытеснило подобные воспоминания. Но, находясь во взрослом возрасте, человек не понимает, почему испытывает устрашающие ощущения, проходя мимо, попадая внутрь подобных построек.
Встречается локальная амнезия, когда забываются определенные события, ограниченные строгими временными рамками. Это может быть травмирующий эпизод из детства. Неважно, сколько он длился, несколько минут или несколько десятилетий, но этот временной промежуток выпадает из памяти.
Генерализованной амнезии подвергаются чаще молодые женщины. Забывается вся информация, связанная с личной жизнью: кто они, откуда родом, чем занимались, профессия, кто их близкие и т.д., утрачиваются ранее освоенные навыки.
Непрерывная потеря памяти подразумевает забывание любого события моментально после его осуществления. Больной не помнит, что делал несколько минут, часов, дней назад, забывает, что говорил. Существует также систематизированный вид амнезии, когда пробелы в памяти захватывают определенное направление: забывается вся информация об определенном субъекте, предмете, событии.
Часть пациентов осознает наличие пробелов в памяти, другие и не подозревают о такой особенности. Больной узнает об амнестических эпизодах только со слов окружающих.
Находясь в диссоциативной фуге, человек утрачивает ориентацию в собственной идентичности, погружается в состояние озадаченности. В подобном состоянии он способен прибывать от нескольких минут до неопределенного промежутка времени.
Если фуга кратковременная, то это выглядит как прогул на работе или будто человек пропал на несколько дней. При длительной фуге больной оставляет семью, постоянное место проживания, уезжает с привычного места жительства, меняет имя, работу, но делает это, естественно, неосознанно. Считается, что так личность пытается избавиться от ощущения высокого дискомфорта, полученного в результате травмирующего опыта или позорной ситуации.
Согласно другой теории, фуга – способ реализации тайных желаний индивида.
Яркий пример – история, описанная психологом Джемсом в 1890 году. Ансел Бурн проживал в Род-Айленде, работал плотником. Однажды он исчез на два месяца, и о мужчине ничего не было известно. Он обнаружил себя в Пенсильвании, назвавшись своим именем, но не помнил событий последних 2-х месяцев. Вернувшись домой, ему удалось их восстановить в процессе гипноза. Оказалось, что живя в Пенсильвании, мужчина являлся владельцем небольшого магазинчика.
Когда больной находится в состоянии фуги, он ведет себя вполне адекватно. Но, выходя из него, пребывает в растерянности, напуган, не понимает, как оказался в данных обстоятельствах, что здесь делает. Большинство вспоминает свою прошлую жизнь, возвращаются к ней. Часть больных затрудняется восстановить события прошлого. 
Состояния деперсонализации и дереализации – отрыв от собственной личности или окружающей действительности. Они развиваются в молодом возрасте, до 25 лет.
Деперсонализация характеризуется нарушением восприятия собственного «Я». Больные ощущают, что как будто пребывают не в своем теле. Их движения, мысли и эмоции неподконтрольны им. Становится сложно описать собственные ощущения, появляются пробелы в воспоминаниях. Человек кажется отстраненным. По сути, превращается в робота, все исполняющего на автомате. Общее впечатление – потеря контроля, пребывание в чужом теле.
Дереализация проявляется нарушением восприятия окружающего мира. Больной оторван от реальности. Звуки, краски могут казаться тусклыми, безжизненными или, наоборот, слишком яркими, резкими, гипертрофированными. Появляется чувство окружения туманом, облаком или будто между миром и личностью находится прозрачная стена.
В подобных состояниях пациент способен находиться от нескольких минут до нескольких лет. Интересно то, что индивид вполне отдает себе отчет, что подобное восприятие себя и мира субъективно. Но, с другой стороны, это причиняет им неудобства, вызывает чувство дискомфорта. Появляется страх сойти с ума.
В целом, даже легкая степень ДРИ разрушает целостность личности. Нарушает связь между восприятием, вниманием, памятью и мышлением, дезорганизует психику.
Как возникает смешанное конверсионное расстройство
Любая форма СКР, легкая или одержимая, провоцируется в детском возрасте. Детская психика очень подвержена влиянию, поскольку основательно еще не сформирована. Она не обладает стойкостью, целостностью и интегративностью подобно взрослой.
Психика ребенка формируется и стабилизируется в процессе развития, под контролем взрослых. Когда ребенок окружен достаточной заботой и вниманием, не ощущает дефицита информации, но имеет опору в качестве взрослых близких, его психика строится постепенно, в окончании превращаясь в многоуровневую целостную структуру. Малыш превращается в личность, высокоразвитую и независимую.
На формирование личностного единства оказывает влияние и личный опыт. К сожалению, не все дети растут в благоприятных условиях. Главной причиной развития ДРЛ становится детский абьюз и перенесенный вместе с ним сильнейший стресс.
Для ребенка подобное отношение – сильнейший стресс. В нем одновременно зарождаются противоречивые чувства. С одной стороны, он ощущает вину: со мной так поступают, потому что я плохой, я что-то сделал не так. С другой стороны, жестокость и боль зарождают гнев.
Амбивалентные чувства буквально раздирают сознание. Жестокость мешает детской психике достичь единства. В итоге, необходимого взаимодействия психики и жизненного опыта не происходит, у ребенка отсутствует общая картина мира. Все элементы сознания разобщены. Подобной личности сложно приспособиться к существованию. Поэтому у нее формируются собственные адаптивные механизмы – отстраненность и уход в себя, отрыв от реальности и формирование новой субличности. Последняя помогает справиться с непонятными чувствами. Так ребенок защищается от агрессивной реальности. На каждом этапе новой порции агрессии может формироваться новая альтернативная личность.
Любая форма смешанного конверсионного расстройства формируется как адаптационный механизм психики в ответ на воздействие сильнейших стрессовых факторов, с которыми самостоятельно личность не в состоянии справиться.
ДРЛ по-прежнему остается одним из самых загадочных явлений в психиатрии. Психиатры и психотерапевты до сих пор ведут споры о реальности его существования. Одни подтверждают его существование данными, полученными в результате многочисленных исследований подобных личностей и сбора анамнеза их жизни. Другие, не потрудившись заглянуть в корень проблемы, принимают проявления расстройства за истерию.
Высказывается мнение, что ДРЛ является ятрогенным, то есть спровоцированным самими психотерапевтами заболеванием. Якобы вопросы по типу: «замечали вы, что периодически теряете контроль над собственным сознанием, или определенная часть вас будто живет по иному сценарию», становятся своеобразным внушением.
Что касается лечения расстройства, то наиболее действенным способом по-прежнему считается гипноз. Он позволяет наладить контакт с существующими альтер-личностями, помочь пациенту их контролировать, к примеру, ведя дневник.
Обязательно подключают медикаментозную терапию. Она стабилизирует состояние больного, борется с проявлениями депрессии, тревожности, суицидальных наклонностей. После уравновешивания состояния пациента переходят к терапии, направленной на интеграцию, достижение единства личности и облегчения ее коммуникации в обществе.
Большой популярностью пользуется метод восстановленных воспоминаний, осуществляемый с помощью гипноза. Он дает возможность «вынырнуть» на поверхность подавленным воспоминаниям. Для этого больному предлагается представить предполагаемые травмирующие обстоятельства. Так терапевт пытается выяснить причину диссоциации.
Однако метод имеет достаточно противоречивую славу. Известны случаи, когда восстановленные якобы истинные воспоминания разрушали семьи, становились причиной судебных исков, когда член семьи незаконно обвинялся в предосудительных действиях по отношению к ребенку.
Это лишний раз доказывает, что работа с чередующейся личностью требует серьезного подхода и большого багажа знаний для плодотворного сотрудничества.
Соматоформные расстройства
Характеризуются «физическими патологическими симптомами, которые напоминают соматическое заболевание, но при этом не обнаруживается никаких органических проявлений, которые можно было бы отнести к известной в медицине болезни» (Каплан, Сэдок, 1994). В DSM-III-R и DSM-IV приводится семь типов соматоформных расстройств:
Термин «соматизация» был введен в медицинскую практику как альтернатива понятию «конверсия» (Дмитриева, 1998); при этом отмечается, что в отечественной психиатрии соматоформные расстройства рассматриваются в рамках психогенных заболеваний и динамики конституционально-личностной патологии, а их генез связан в основном с влиянием психогенных и конституциональных факторов. Подчеркивается, что в концептуальном плане соматоформные расстройства тесно связаны с ипохондрией, а также тревогой, депрессией и истерией. Согласно МКБ-10, главным признаком соматоформных расстройств является повторяющееся возникновение у пациента физических симптомов, объективно не связанных с физическими расстройствами.
Пациент, со своей стороны, постоянно требует все новых и новых медицинских обследований с целью выявить именно такую связь, не желая принять идею психологической обусловленности своей болезни. К соматоформным в МКБ-10 относятся: 1) соматизированное расстройство, 2) недифференцированное соматоформное расстройство, 3) ипохондрическое расстройство, 4) соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы, верхней и нижней части желудочно-кишечного тракта, дыхательной и урогенитальной систем, другого органа и системы; 5) хроническое соматоформное болевое расстройство, 6) другие соматоформные расстройства и 7) неуточненное соматоформное расстройство. Явления конверсии перенесены в группу диссоциативных расстройств, но и там в силу многозначности термина его употреблять не рекомендуется. Исключена также «дисморфофобия тела», точнее, небредовая дисморфофобия включена в рубрику «ипохондрическое расстройство».
| | Чтобы точно понять, с соматоморфным расстройством мы имеем дело или соматическим заболеванием, необходима полная комплексная диагностика |
Иной позиции придерживается А.Б.Смулевич (1999). В качестве общего он предпочитает термин «психосоматические расстройства», включая в группу последних такие нарушения: 1) соматизированные психические реакции, или соматоформные расстройства, 2) «психогенные реакции, или нозогении» и 3) «реакции по типу симптоматической лабильности», где «речь идет о психогенно спровоцированной манифестации или экзацербации проявлений соматического заболевания». К соматоформным автор относит конверсионное и соматизированное расстройства, хроническое соматоформное болевое расстройство, соматопатии и соматотонии. Конверсионными А.Б.Смулевич считает провоцируемые психологическим стрессом выпадения в чувствительной и произвольной моторной сферах, нестойкие алгии и более сложные «телесные фантазии» в виде «шара», «гвоздя», «обруча» и «кома». По его мнению, длятся такие расстройства не более четырех месяцев. К соматизированным, продолжающимся до шести месяцев, он относит «полиморфные патологические телесные ощущения» (однако в виде различных алгий), вегетативные кризы и дисфункции внутренних органов.
Под хроническим соматоформным болевым расстройством автор понимает стойкие, мучительные, неизменные по локализации и интенсивности «идиопатические алгии». Соматопатия — это «вариант астенической психопатии», а соматотонии «относятся к патохарактерологическим аномалиям стенического, экспансивного типа». Описывая шесть видов реакции личности на болезнь, он оценивает их как в терминах нозогнозии (гипер- и гипонозогнозия), так и по характеру расстройства (невротические, аффективные, патохарактерологические синдромы). Упоминая психосоматическую патологию, автор говорит уже не о реакциях, не о провокации или экзацербации соматической болезни под влиянием психогении, а о хронических соматических заболеваниях, «существенную патогенную роль» в развитии которых играют психотравмирующие события.
Очевидны существенные противоречия и неясности в представленных здесь позициях. В эмпирическом плане позиция Г.И.Каплана и Б.Дж.Сэдока выглядит более предпочтительной, к ней мы и обратимся, описывая следующие расстройства.
1. Расстройство в виде соматизации. «Расстройство в виде соматизации является хроническим синдромом, состоящим из множества соматических симптомов, которые нельзя объяснить с позиций медицины и которые связаны с тяжелыми переживаниями и желанием получить помощь от врача». Проявляется множеством соматических жалоб, начинается в возрасте до 30 лет, длится в течение нескольких лет. Пациенты могут считать, что они страдают соматическим заболеванием.
Диагноз правомерен, если выявляется 13 и более симптомов из описываемых далее 35. Симптом является значимым, если а) отсутствует органическая патология, а имеющаяся несоразмерна жалобам, социальным и профессиональным нарушениям, б) не проявляется нарушения только во время панических приступов и в) пациенту приходится принимать лекарства, обращаться к врачу, значительно менять свой образ жизни. Симптомы объединены в несколько групп. Желудочно-кишечные симптомы: рвота (не такая, как при беременности), боли в животе (не такие, как при менструации), тошнота (не такая, как при болезнях кишечника), вздутие живота (газы), понос, непереносимость (или плохое самочувствие) некоторых видов пищи. Болевые симптомы: боли в конечностях, спине, суставах, во время мочеиспускания, другие боли (за исключением головной боли). Нарушения со стороны сердца и дыхательной системы: поверхностное дыхание (без усилий к этому), сильное сердцебиение, боли в грудной клетке, головокружение.
Конверсия или псевдоневрологические симптомы: амнезия, затруднения глотания, агония, глухота, двоение зрительного образа, нечеткость зрения, слепота, обмороки или потери сознания, припадки или конвульсии, шатание при ходьбе, паралич или мышечная слабость, задержка мочи или трудности с мочеиспусканием. Сексуальные симптомы (в период жизни с активной сексуальностью): ощущение жжения в половых органах или прямой кишке (не такое, как при половых сношениях), сексуальное равнодушие, боли во время половых сношений, импотенция. Женские репродуктивные симптомы: болезненные менструации, нерегулярные менструальные периоды, слишком обильное менструальное кровотечение, рвота во время беременности (если больная считает, что эти симптомы у нее являются более частыми и тяжелыми, чем у большинства женщин). О наличии соматизации говорит факт семи явных симптомов. Данный симптомокомплекс образует, по мнению авторов, синдром Брике (1859). Некоторыми авторами последний сближается с синдромом Мюнхгаузена (Campbell, 1981), другими используется для обозначения группы симптомов, включающей охрипший голос, учащение дыхания, судорожные движения диафрагмы (Peters, 1977). Отметим: для отечественного читателя приведенные дефиниции симптомов могут звучать достаточно неопределенно.
Соматизация намного чаще бывает у женщин — 1–2%; у близких родственников больных выявляется в 10–20% случаев (у лиц женского пола), мужчины в таких семьях склонны к алкоголизму, наркомании и антисоциальному личностному расстройству. Типичным является убеждение пациентов в том, что они больны преобладающую часть своей жизни. Нередко обнаруживают тревогу, депрессию, нарушения межличностных отношений; суициды совершают редко, обычно в связи с наркоманией. Описания ими болезни многословны, путаны, изменчивы, дезорганизованы, излишне драматизированы. Их рассматривают как зависимых и истеричных.
Лечить таких пациентов должен только один врач, этим существенно ограничивается возможность больного манипулировать медицинским персоналом. Психотерапия и в первую очередь удовлетворенность пациента медицинской помощью наполовину снижает его озабоченность своим заболеванием. Важное значение может иметь и лекарственный контроль, назначение антидепрессантов, транквилизаторов, мягких нейролептиков. Важно помнить: к лекарственной терапии пациенты относятся без должной ответственности, а кроме того, часто обращаются за помощью к шарлатанам, надеясь на чудесное исцеление.
2. Конверсионное расстройство. Термин «конверсия» имеет отношение к процессу, посредством которого психологический комплекс идей, желаний, чувств и т. д. заменяется физическим симптомом, т. е. соматическим нарушением (Райкрофт, 1995). В физическое явление, полагал З.Фрейд (1893), превращается не сам понятийный комплекс, а прикрепленный к нему аффект, отражающий фиксацию либидо на Эдиповом комплексе. Между тем, указывает Райкрофт, переход от психического в физическое является ничуть не меньшей тайной, нежели переход от материального в факт сознания, психики.
Можно по-разному относиться к попытке спасти гипотезу о конверсии предположением о том, что соматические симптомы истерии есть символическое проявление определенного смысла. Психологический смысл конверсии, по-видимому, существует, если принять во внимание, что пациенты демонстративно представляют соответствующие симптомы, не обнаруживая при этом реакции страдания на болезнь; похоже на то, что они и в самом деле нуждаются в такой болезни, их отличает, как и пациентов с искусственным расстройством, именно аномальная потребность быть больным, причем эта потребность остается не вполне осознанной.
Симптомы конверсии обнаруживаются в чувствительной, двигательной и вегетативной сферах, отчего приобретают сходство с проявлениями соматического заболевания. Они возникают в ситуации психосоциального стресса, вызывающего, предположительно, агрессивные или сексуальные импульсы, которые индивид прямо выразить не может, если не способен их осознать. Возникающая при этом тревога блокирует или возбуждает психологические структуры таким образом, чтобы выразить и в какой-то степени реализовать запрещенное желание языком тела без участия в этом сознания. Другими словами, конверсионные симптомы не являются следствием симуляции, как бы они ни походили на таковые; они не могут быть устранены усилием воли. Кроме того, эти симптомы таковы, что с их помощью выражается потребность пациента в медицинском обследовании и лечении. Они не могут возникать иначе, как только в контексте межличностных отношений. Распространенность конверсионных расстройств не установлена. Известно, что к психиатру ежегодно по поводу таких расстройств обращается 0,01–0,02% пациентов, женщин среди них больше в 2–5 раз.
Сенсорные симптомы конверсии представлены явлениями психической анестезии в разных видах чувствительности, причем распределение нарушений не соответствует заболеваниям ни центральной, ни периферической нервной системы. Наблюдаются выпадения и ослабления кожной чувствительности, вкуса, обоняния, парестезии, глухота, слепота, «тоннельное» зрение как с одной стороны, так и с обеих. Гемианестезия, например, начинается точно по средней линии тела. При слепоте пациенты могут ходить без всяких осложнений или самоповреждений, зрачки хорошо реагируют на свет, корковые вызванные потенциалы нормальны.
Двигательные нарушения — это парезы, параличи, астазияабазия, атаксия. При ходьбе наблюдаются нерегулярные, дергающиеся движения корпуса, размахивания руками; падают или ушибаются больные редко. Могут иметь место ритмический тремор, хореиформные тики и подергивания, афония, дизартрия, дискинезии, припадки с чрезвычайно выразительными конвульсиями. Иногда проявления болезни пациента аналогичны таковым у кого-то из родственников, знакомых, больных в палате и отделении, и он невольно идентифицирует себя с ними. Если пациент видел, например, эпилептические припадки, то его конвульсии могут очень походить на тонико-клонические судороги.
Во время истерических припадков пациенты полностью не отключаются от реальности и, если врачи вслух обсуждают особенности приступа, могут тут же, на глазах его модифицировать, как бы подгоняя до требуемого стандарта. При объективном исследовании пациентов с двигательными конверсивными нарушениями соответствующей патологии не выявляется: рефлексы сохранены, патологических рефлексов нет, фасцикуляции и мышечные атрофии отсутствуют, электромиограмма нормальна (при длительном конверсивном параличе могут быть мышечная атрофия, анкилоз). Конверсивные симптомы часто бывают изменчивыми, могут внезапно исчезать и вновь появляться так же внезапно, сменяться другими, расстройство длится до 5–6 лет и более. Во время одного болезненного эпизода бывает только один конверсивный симптом.
Под влиянием внушения, гипноза, при внутривенном введении барбамила симптомы конверсии могут исчезать. Как правило, их появление сопровождается первичным, а также вторичным облегчением, поскольку внутренний конфликт находит свое выражение и тем самым ослабевает внутреннее напряжение, а болезнь, в свою очередь, приносит пациентам некоторые преимущества и привилегии (поддержка, помощь со стороны окружающих, сочувствие, уход от ответственности и др.). Типично слепое равнодушие пациентов к симптомам конверсии (и другим истерическим нарушениям) — «красивое», «прекрасное» равнодушие, или La Belle indifferens. В МКБ-10 конверсивные нарушения обозначаются как диссоциативные и упоминаются в одном ряду с диссоциативными амнезией, фугой, ступором, трансом, состояниями овладения и одержимости, синдромом Ганзера, феноменом множественной личности, аналогичными расстройствами в детском и подростковом возрасте. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок, как было показано ранее, часть симптомов конверсии рассматривают в симптомах соматизации.
Для диагноза конверсивного нарушения необходимо, помимо прочего, доказать связь появления его симптомов с фактом психосоциального стресса, а также характера нарушения и содержания психотравмирующего переживания. Что касается лечения, то отмечается, что длительно существующие расстройства ему поддаются плохо. Кроме того, пациенты нередко сопротивляются терапии функциональных расстройств (чего не делают относительно других нарушений; органические, включая церебральные, расстройства выявляются у 18–64% пациентов). Лечение состоит в основном в психотерапии (внушение в бодрственном и гипнотическом состояниях, амитал-натриевом опьянении; психоанализ, другие методы). Важно ослабить сопротивление лечению. Не следует, например, говорить пациенту, что он только воображает себя больным, что ему выгодно болеть или что он прячется в болезни и т. п. Не следует, однако, и идти у него на поводу, поддерживая этим продуцирование симптоматики. Необходимо выяснить характер психологического конфликта, показать его пациенту, убедить принять его и оказать помощь в преодолении. Самое важное заключается в формировании мотивации к выздоровлению, а также в достижении критического отношения пациента к заболеванию.
Иллюстрация (Карсон и др., 2004): «Женщина 38 лет, замужем, мать пятерых детей, госпитализирована в клинику. Она жалуется на депрессию, удовлетворяющую критериям большого депрессивного расстройства. Ее брак, заключенный в возрасте 17 лет, оказался весьма неудачным: муж описывается как алкоголик, на имеющий постоянного места работы; в семье часто возникают ссоры из-за финансовых проблем, ее равнодушия к сексу и жалоб на боль во время полового акта. Из анамнеза следует, что в период с 19 до 29 лет пациентка сама злоупотребляла алкоголем, но с тех пор воздерживается от него. Она говорит, что с детства была нервной и подолгу болела в юности, и полагает, что больна неустановленной соматической болезнью. Часто посещает врачей из-за болей в животе, которые были диагностированы как следствие «спазма толстого кишечника». Помимо обычных врачей она консультировалась у хиропрактиков и остеопатов в связи с болями в спине, конечностях и онемением в кончиках пальцев. Проходила лечение в стационаре в связи с жалобами на боли в груди и животе, а также рвоту; в ходе госпитализации ей была проведена гистерэктомия. После операции ее беспокоили приступы тревоги, обмороки, рвота, непереносимость пищи, слабость и утомляемость. При обследовании никакой соматической патологии не найдено. Пациентка объясняет свою депрессию гормональными нарушениями, продолжая искать медицинское объяснение и другим своим проблемам».
3. Соматоформное болевое расстройство. Имеется в виду психологически обусловленная боль различной локализации. Пациенты охвачены болью не менее шести месяцев. Реальной органической патологии, с которой были бы связаны боли, не выявляется. Пик начала болезни приходится на возраст 40–50 лет, поскольку толерантность к боли с возрастом снижается. Женщины болеют вдвое чаще мужчин. Чаще заболевание встречается среди рабочих.
У 60–100% пациентов выявляются дистимия, депрессия, нередко с суточными колебаниями самочувствия. Помимо боли выражены такие нарушения, как анергия, ангедония, снижение либидо и веса, бессонница и раздражительность, психомоторная заторможенность. Психогенная боль является постоянной, обычно нечувствительной к влияниям со стороны эмоциональной сферы, когнитивной сферы, внимания, ситуаций, а также к действию анальгетиков.
Боль при соматизации сочетается, как правило, с множеством других соматических симптомов и аномальных кожных ощущений (зуд, онемение, жжение и др.), начинается в возрасте до 30 лет и редко наблюдается у мужчин. Конверсивные боли обычно кратковременны, а боли, имеющие определенный патофизиологический механизм (например, головная боль, связанная с мышечным напряжением), к соматоформному расстройству не относятся. Тем не менее боли, обусловленные вегетативной дисфункцией (они, как и другие проявления вегетодистонии, рассматриваются в МКБ-10 в рубрике 45.3 — «Соматоформная вегетативная дисфункция»), относятся к соматоформной патологии. Психогенные боли, возникающие при депрессии, шизофрении, мигрени, а также органическая боль с истерической переработкой соматоформными не считаются. Соматоформная (психогенная, идиопатическая) боль, как предполагают, является бессознательной защитой, формирующейся уже в младенчестве или у маленьких детей: это способ добиться любви, искупить вину, избежать наказания и т. п. Психологическая трактовка такой боли, отметим, является лишь гипотезой.
Указывают, что соматоформная боль начинается обычно остро и в последующие недели, месяцы нарастает в своей интенсивности. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок сообщают, что боли «могут быть посттравматическими, невропатическими, неврологическими, ятрогенными, или это могут быть боли в поперечно-полосатых мышцах; у некоторых больных могут иметь место другие психические расстройства, а у некоторых они отсутствуют». Прогноз соматоформных болевых синдромов неясен. «Психогенная боль может иногда проходить под влиянием лечения, после ограничения внешних подкреплений или после успешного лечения сопутствующей психопатологии. Однако более часто она длится годами». Больные могут стать сутягами, добиваться финансовой компенсации, попадать в зависимость от психоактивных веществ. Использование в лечении пациентов анальгетиков, седативных средств и анксиолитиков неэффективно, более успешно применяются антидепрессанты (амитриптилин, мелипрамин, доксепин). Сообщается об успешном применении мультидисциплинарных программ контроля боли, включающих в качестве основного элемента психотерапию (аутотренинг, когнитивную психотерапию, групповую психотерапию, поведенческую терапию, семейную и др.).
4. Ипохондрия. Проявляется постонным предъявлением соматических жалоб или озабоченностью своим соматическим состоянием. Бреда болезни нет, но часто выражены тревога и депрессия. Расстройство проявляется обычно в возрасте до 50 лет, протекает хронически или волнообразно. Часто пациенты наблюдаются интернистами, от помощи со стороны психиатров отказываются. Соматических нарушений, адекватных жалобам, не выявляется, пациенты не верят врачам, которые пытаются их убедить в отсутствии соматической болезни. Г.И.Каплан и Б.Дж.Сэдок утверждают, что природа ипохондрии «психодинамическая», так как агрессивные и враждебные желания по отношению к окружающим «переводятся в физические жалобы».
Предрасположенность к ипохондрии авторы связывают с тяжелыми соматическими заболеваниями (с последующими ипохондрическими реакциями) и соматической болезненностью в детском возрасте. Ипохондрические реакции могут возникать и в связи со стрессом после смерти или серьезной болезнью кого-то из значимых для пациента людей. Склонность к ипохондрии наблюдается при депрессии, генерализованном тревожном расстройстве, шизофрении, других психотических состояниях, органическом психосиндроме, навязчивостях, фобиях. Ипохондрикам будто бы свойственно желание «привлечь к себе внимание», и они «громко объявляют себя ненормальными». «Первичная» ипохондрия, по некоторым сведениям, лучше поддается лечению групповой терапией, так как она «обеспечивает социальную поддержку и социальное общение». Вторичная ипохондрия (при депрессии и т. д.) требует терапии, соответствующей основному расстройству. При ипохондрических реакциях больным надо помочь справиться со стрессом, не подкрепляя их болезненное поведение.
5. Дисморфофобия тела. В МКБ-10 небредовая дисморфофобия представлена как вариант ипохондрического расстройства. Бредовая ипохондрия и бредовая дисморфофобия не относятся ни к соматоформному, ни к диссоциативному вариантам расстройства. Отметим, что термины «соматоформный», «конверсивный», «соматизированный», «психосоматический» являются условными названиями для обозначения большого числа расстройств, природа которых неизвестна.
6. Соматоформная вегетативная дисфункция. В эту рубрику МКБ-10 включены вегетативные нарушения как с объективными признаками (сердцебиение, потение, покраснение и тремор), так и «более идиосинкразические, субъективные и неспецифические симптомы», такие как «ощущения мимолетных болей, жжения, тяжести, напряжения, ощущения раздуваний или растяжения», относящиеся пациентами «к определенному органу или системе», «к которым может относиться и вегетативная симптоматика».
Данные о существенном структурном нарушении какого-то органа или системы не выявляются, расстройство носит хронический характер, причиняет пациентам беспокойство, они озабочены возможностью серьезного заболевания настолько, что не верят врачам, разубеждающим их в этом. Кроме того, наблюдаются «дополнительные субъективные симптомы, относящиеся к определенному органу или системе». Симптомы вегетативной дисфункции группируются в зависимости от органов и систем, в которых преобладают. Явления вегетодистонии встречаются практически при всех заболеваниях, в том числе соматических и неврологических. Локальные вегетативные дисфункции более характерны для сегментарных нарушений симпатической иннервации.
7. Другие соматоформные расстройства. Имеются в виду нарушения в отдельных системах или частях тела, непосредственно не связанные с вегетативной дисфункцией и местными повреждениями. Их появление совпадает по времени с психотравмирующими событиями. «Ощущения разбухания, движений по коже и парестезий (покалывание и/или онемение) представляют собой частые примеры», сообщается в МКБ-10. И здесь не проводится четкого разграничения соматических ощущений с сенестопатиями, что на практике делать необходимо очень часто. Кроме того, сюда включены такие расстройства: «истерический ком» с дисфагией и «другие формы дисфагии», «психогенная кривошея» и другие нарушения со спазмоидными движениями (исключая синдром Туретта), «психогенный зуд» (исключая алопецию, дерматиты, экзему или уртикарию психогенного типа), «психогенную дисменорея» (исключая диспаурению и фригидность) и, наконец, «скрежетание зубами».
8. Соматоформное расстройство неуточненное и нигде более не классифицируемое. К неуточненным расстройствам относят «неуточненное психофизиологическое» и «психосоматическое». К нигде более не классифицируемым относятся заболевание с симптомами непсихотической ипохондрии длительностью менее шести месяцев и заболевание с соматическими и не связанными со стрессом жалобами продолжительностью менее шести месяцев. Например, это пациенты с необоснованным страхом заболеть СПИДом или пациенты, которые боятся, что у них СПИД. DSM-III-R содержит также недифференцированное соматоформное расстройство, включающее жалобы на общую утомляемость, анорексию, одну соматическую жалобу и более на нарушения со стороны желудочно-кишечной или мочевыводящих систем. Продолжительность расстройства — не менее шести месяцев. Органической патологии не обнаруживается либо она незначительна и не может быть причиной имеющегося социального или профессионального снижения. Случаи такого расстройства редки, и оно «полностью» отвечает критериям соматизации.
Диагноз соматоформного расстройства может быть установлен не ранее чем после исключения соматической, эндокринной, неврологической патологии, а также эндогенных, органических и иных признанных психических заболеваний. Необходимо также доказать связь предполагаемого расстройства с психологическим конфликтом и психотравмирующими пациента событиями и ситуациями. Только при этих условиях соматоформное (психосоматическое) расстройство может претендовать на некую самостоятельность и тем более на статус отдельной болезненной формы. Специфической терапии соматоформных расстройств не существует, поскольку данные об этиологии и их патогенезе носят сугубо гипотетический характер.