Чем лечить коронавирус при диабете
Руководство для людей с сахарным диабетом при коронавирусной инфекции (международный опыт)
В конце 2019 года новый коронавирус (специфический вирус, вызывающий заболевания людей и животных) был определен как причина возникновения пневмонии в городе Ухань, в Китайской провинции Хубэй. После этого вирус быстро распространился по всему Китаю, а в последствии – и по всему миру, и в настоящее время затрагивает почти все континенты. Природа этого вируса и причины столь быстрого его распространения продолжают изучаться.
КАК ЛЮДИ ЗАРАЖАЮТСЯ?
Вирус может передаваться от зараженных животных (что наиболее вероятно случилось в Китае вследствие употребления в пищу диких животных), но теперь преобладает передача вируса от человека человеку. Он распространяется, как и любое другое респираторное заболевание, воздушно-капельным путем при попадании слюны человека при разговоре, кашле или чихании. Вирус живет в окружающей среде от нескольких часов до нескольких дней (в зависимости от поверхностей и условий окружающей среды) и с этих поверхностей может попадать на слизистые носа и рта. Протирание поверхностей спиртовыми растворами убивает вирус.
НАСКОЛЬКО СЕРЬЕЗНОЙ МОЖЕТ БЫТЬ ИНФЕКЦИЯ?
КАКОВЫ ВОЗМОЖНЫЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ?
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ВЫ В ЗОНЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИИ?
Если у человека жар, кашель, проблемы с дыханием, и он мог подвергаться воздействию COVID-19 (если он выезжал в друге страны за 14 дней до того, как заболел, или если он находился рядом с человеком, носителем коронавируса), нужно позвонить своему врачу или медсестре.
НЕ НУЖНО ИДТИ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ! Это чревато тем, что заболевший человек, контактируя с другими людьми на улице и в медицинском учреждении, станет источником передачи вируса здоровым людям.
НУЖНО СРОЧНО ВЫЗВАТЬ ВРАЧА (СКОРУЮ) НА ДОМ! Врачи в защитных костюмах (масках и перчатках) на дому возьмут необходимые анализы из носоглотки на коронавирус. При легком течении заболевания госпитализация может не потребоваться. Лица, осуществляющие уход за больными, должны также носить плотно прилегающую медицинскую маску, которая закрывает рот и нос, находясь в одной комнате с пациентом.
ЧТО ДЕЛАТЬ ЛЮДЯМ С ДИАБЕТОМ, ЕСЛИ ОНИ ЗАБОЛЕЛИ?
Контроль гликемии может значительно ухудшиться во время болезни. При повышении температуры возрастают риски дегидратации и развития кетоацидоза. Поэтому нужно срочно обратиться к врачу, поскольку может потребоваться коррекция сахароснижающей терапии.
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ ЭНДОКРИНОЛОГОВ:
Часто контролировать уровень глюкозы в крови и вести дневник самоконтроля;
При повышении уровня глюкозы крови выше 13-15 ммоль/л определять кетоны в моче по тест-полоскам. При положительном анализе срочно связаться с врачом;
Пациентам с сахарным диабетом 2 типа на пероральной терапии может потребоваться добавление инсулинотерапии (по согласованию с врачом);
Лицам, получающим инсулинотерапию, при повышении температуры может потребоваться увеличение дозы инсулина и дополнительные инъекции (по согласованию с врачом);
Пить жидкость в достаточном количестве для предупреждения дегидратации;
Избегать приема диуретиков (по согласованию с врачом);
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Часто мыть руки с мылом и водой или использовать раствор на спиртовой основе, особенно перед едой.
Избегать тесного контакта с заболевшими. Соблюдайте дистанцию не менее 1,5 – 2 метров от людей.
В общественных местах прикрывать рот и нос маской или другими защитными средствами (платком, шарфом и др.).
При чихании или кашле прикрывать нос и рот салфеткой или изгибом локтя. Выбросить ткань в мусорное ведро.
Как можно чаще мыть и дезинфицировать поверхности бытовыми моющими средствами.
При мытье рук предпочтительно использовать одноразовые бумажные полотенца. Если они недоступны, следует использовать чистые полотенца и заменять их, когда они намокнут.
Специально для пациентов, нуждающихся в совете врача, открыта горячая линия:
НОМЕР ГОРЯЧЕЙ ЛИНИИ: +7 (495) 7000 200
Сахарный диабет и новая коронавирусная инфекция: что нужно знать пациентам
Как сообщают эксперты Российской ассоциации эндокринологов, сахарный диабет не повышает риск инфицирования коронавирусом, однако такие люди имеют более высокий риск осложнений и внезапных ухудшений здоровья на фоне COVID-19. Проблемы могут быть связаны как с патогенным действием самого вируса, так и с усугублением метаболических нарушений на фоне инфекции.
Взаимосвязь COVID-19 и сахарного диабета
Как COVID-19 влияет на уровень сахара в крови
У пациентов с сахарным диабетом во время НКИ и после нее наблюдаются резкие колебания уровня глюкозы крови. Причиной гипергликемии может быть повышение потребности клеток в инсулине — такая ситуация возможна при любой вирусной и бактериальной инфекции, в том числе при COVID-19. Более опасная причина повышения сахара крови — прямое или опосредованное повреждение клеток поджелудочной железы коронавирусами.
При коронавирусе возможно внезапное падение уровня глюкозы крови. Такая ситуация наблюдается при отказе от пищи из-за плохого самочувствия, приеме некоторых гипогликемических препаратов совместно с противовирусными средствами.
Как лечить сахарный диабет во время НКИ
По рекомендациям Российской ассоциации эндокринологов, без веской причины не нужно изменять привычную схему лечения диабета. При легком течении коронавирусной инфекции и хорошем контроле уровня глюкозы можно обойтись привычными таблетками. Однако пациенту нужно более внимательно относиться к здоровью, постоянно мониторить показатели гликемии и быть на связи с врачом.
Если же не удается достичь стойкой нормогликемии, рассматривают переход на инъекционные инсулины. Инсулинотерапия рекомендована при повышении уровня глюкозы более 13 ммоль/л, высокой лихорадке, резких неконтролируемых колебаниях сахара крови.
После стабилизации состояния и ликвидации острых проявлений НКИ врач переводит пациента обратно на гипогликемические препараты в таблетках. Человеку могут назначить ту же схему терапии, что была до коронавируса, либо скорректированный вариант лечения с учетом текущей ситуации со здоровьем.
Какие анализы стоит сдать после коронавируса
После перенесенного COVID-19 людям с сахарным диабетом рекомендуют уделить пристальное внимание здоровью и, в частности, показателям углеводного обмена. Регулярный контроль уровня гликемии, гликированного гемоглобина и биохимических показателей крови помогает следить за течением диабета и вовремя предупреждать осложнения.
Бесплатные анализы в ID-Clinic
Чтобы сделать заботу о здоровье еще более доступной, мы предлагаем пациентам бесплатно сделать анализ на гликированный гемоглобин (HbA1C) при оплате консультации эндокринолога.
Чтобы узнать подробности и записаться на бесплатный анализ и консультацию эндокринолога, оставьте заявку через форму на сайте. Администратор ID-Clinic свяжется с вами в ближайшее время.
Сахарный диабет и вакцинация от COVID-19
Мохорт Т.В., заведующий кафедрой эндокринологии Белорусского государственного медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор
Карлович Н.В., главный врач Республиканского центра медицинской реабилитации и бальнеолечения, главный внештатный эндокринолог Минздрава, кандидат медицинских наук
Пандемия новой коронавирусной инфекции стала серьезным вызовом всему мировому сообществу. В настоящее время появились и расширяются возможности вакцинации против COVID-19, в связи с чем закономерно возникают вопросы по особенностям вакцинации при различных хронических заболеваниях, в т.ч. при сахарном диабете (СД).
Можно ли прививаться от COVID-19 при наличии сахарного диабета?
Вакцинация является основным инструментом специфической профилактики. Первоочередная задача сегодня – защита лиц из группы повышенного риска.
Пациентам с СД 1 и 2 типа рекомендуется прививаться от коронавируса, если нет противопоказаний.
В настоящее время определена равная важность вакцинации для людей с СД 1 и 2 типа, в связи с повышенным риском тяжелого течения коронавирусной инфекции и неблагоприятного исхода.
Особенно важна специфическая профилактика коронавирусной инфекции ый приоритет при вакцинации имеют следующие категории пациентов с СД:
В ряде стран люди с СД 2 типа и другими сопутствующими заболеваниями получили приоритет в получении вакцины.
Почему Важно получить вакцинацию при СД?
Известно, что наличие СД является фактором риска более тяжелого течения коронавирусной инфекции, что поддержано различными экспертными диабетологическими ассоциациями (JDRF, ADA и др.).
Бесспорно доказано, что исходы COVID-19 хуже у пациентов СД, чем без него. Факторами, определяющими повышение риска негативного исхода COVID-19, являются возраст старше 65 лет, наличие ожирения, ХОБЛ или бронхиальной астмы, кардиовакулярной патологии, хронической болезни почек. Люди с СД 1 и 2 типов, в 3 раза чаще нуждаются в госпитализации в связи с развитием тяжелого течения коронавирусной инфекции. Это обусловлено гипергликемией, иммуносупрессией, усубляющей риск развития деструктивного альвеолита, коагулопатией, увеличением распространенности сонного апноэ и нарушений вентиляции легких и др. факторами. Исследования, проведенные в 2020 году (опубликовано в Lancet Diabetes & Endocrinology), показали, что пациенты с СД чаще нуждаются госпитализации и интенсивной терапии в результате развития острого респираторного дистресс-синдрома, в 2-3 раза чаще умирают от COVID-19 в больнице, чем люди без диабета.
Приведенные факты определяют обоснованность использования защитных эффектов вакцинации для людей с СД.
Является ли вакцинация безопасной и эффективной для людей с СД?
В связи с малым периодом применения вакцин против COVID-19 в настоящее время ограничены доказательные данные об эффективности и безопасности вакцинации против коронавирусной инфекции у пациентов с СД.
Российские, американские и европейские эксперты в области диабета сходятся во мнении, что пациенты с СД 1 и 2 типа, с другими, более редкими вариантами СД (кроме гестационного) могут проходить вакцинацию, при отсутствии противопоказаний и с учетом соблюдения правил осторожности.
В числе общих противопоказаний к процедуре отмечены гиперчувствительность к какому-либо компоненту вакцины, тяжелые аллергические реакции и тяжелые поствакцинальные осложнения в анамнезе, острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, беременность и период грудного вскармливания, возраст до 18 лет.
Дополнительные противопоказания для пациентов с СД включают острые осложнения СД (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярное состояние, лактацидоз и тяжелая гипогликемия).
Рекомендуется соблюдать осторожность при проведении вакцинации у пациентов с выраженной декомпенсацией.
Решение о проведении вакцинации должно быть принято врачом после общего осмотра пациента и анализа дневника самоконтроля.
Опыт российских эндокринологов изложен в «Позиции ФГМУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава России о необходимости вакцинации больных сахарным диабетом против новой коронавирусной инфекции». В этом документе указывается на необходимость вакцинации при СД у лиц старше 18 лет с учетом определением основного противопоказания – состояния реципиента, которое повышает риск серьезной нежелательной реакции, а также необходимости дополнительного наблюдения за пациентами после проведения вакцинации.
В 3 фазу клинического испытания вакцины Moderna COVID-19, проводимого в Нэшвилле, штат Теннесси (США) были включены люди с диабетом, гипертонией и ожирением. По информации директора исследовательской программы вакцины были хорошо переносимыми, высокоэффективными и вызывали иммунный ответ у людей с сопутствующими заболеваниями, такими как диабет.
На какие побочные эффекты следует обратить внимание после вакцинации при СД?
Рекомендуется соблюдать осторожность при вакцинации, что определяет необходимость дополнительного наблюдения для контроля общего состояния, и течением СД. Рекомендовано проведение самоконтроля гликемии после вакцинации и, при необходимости, коррекция используемых доз инсулина.
Таким образом, имеющиеся в настоящее время данные указывают на целесообразность вакцинации пациентов с СД 1 и 2 типа, с учетом общих и специальных противопоказаний, а также необходимости дополнительного наблюдения за общим состоянием и гликемическим контролем.
Дальнейшее наблюдение за результатами вакцинации пациентов с СД против COVID-19 позволит получить новые доказательные данные по данному вопросу. На сегодняшний день рекомендации по вакцинации пациентов с СД против коронавирусной инфекции носят характер экспертного мнения.
Важно помнить, что проведение вакцинации, как и перенесенная коронавирусная инфекция, не исключает возможность инфицирования и не освобождает пациента от соблюдения мер индивидуальной профилактики.
Сахарный диабет и COVID-19: анализ клинических исходов по данным регистра сахарного диабета российской федерации
Полный текст:
Аннотация
ОБОСНОВАНИЕ. Мировые и отечественные данные свидетельствуют о более высокой смертности пациентов с сахарным диабетом (СД) вследствие COVID-19, что определяет высокую актуальность анализа факторов риска неблагоприятных исходов заболевания при СД для обоснования тактики ведения данной категории пациентов.
ЦЕЛЬ — оценить влияние клинико-демографических параметров (возраста; пола; индекса массы тела, ИМТ; гликемического контроля, HbA1c), а также антидиабетических и антигипертензивных препаратов, в том числе ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА), на клинические исходы (выздоровление или смерть) у пациентов с СД 2-го типа (СД2).
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ. Выполнен ретроспективный анализ базы данных Федерального регистра СД (ФРСД), включивший пациентов с СД2 (n=309) с перенесенными в период с 01.02.2020 по 27.04.2020 пневмонией/COVID-19 и указанным исходом заболевания (выздоровление/смерть).
РЕЗУЛЬТАТЫ. Летальность составила 15,2% (47 из 309 человек). Установлено, что летальность достоверно выше у лиц мужского пола (OR=2,08; 95% ДИ 1,1−3,9; p=0,022) и пациентов на инсулинотерапии (OR=2,67; 95% ДИ 1,42−5,02; p=0,002). Летальность была достоверно ниже у пациентов в возрасте менее 65 лет (OR=0,34; 95% ДИ 0,18−0,67; p=0,001); у лиц, получающих метформин (OR=0,26; 95% ДИ 0,14−0,5; p
Шестакова М.В., Викулова О.К., Исаков М.А., Дедов И.И. Сахарный диабет и COVID-19: анализ клинических исходов по данным регистра сахарного диабета российской федерации. Проблемы Эндокринологии. 2020;66(1):35-46. https://doi.org/10.14341/probl12458
For citation:
Shestakova M.V., Vikulova O.K., Isakov M.А., Dedov I.I. Diabetes and COVID-19: analysis of the clinical outcomes according to the data of the russian diabetes registry. Problems of Endocrinology. 2020;66(1):35-46. (In Russ.) https://doi.org/10.14341/probl12458
ОБОСНОВАНИЕ
Мировые и отечественные данные свидетельствуют о более высокой смертности пациентов с сахарным диабетом (СД) вследствие COVID-19, что определяет высокую актуальность анализа факторов риска неблагоприятных исходов заболевания при СД для обоснования тактики ведения данной категории пациентов.
11 марта 2020 г. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила глобальную пандемию новой коронавирусной инфекции COVID-19, охватившую к настоящему времени 187 стран мира. В Российской Федерации (РФ) на 08.06.2020 официально зафиксировано более 470 тыс. подтвержденных случаев COVID-19 в 85 регионах страны, из них 5971 закончились летальным исходом [1].
Сахарный диабет (СД) как сопутствующее заболевание при COVID-19 рассматривается в качестве одного из значимых факторов риска развития неблагоприятных исходов вследствие более тяжелого течения инфекции в условиях гипергликемии и других отягощающих факторов у данных пациентов, таких как пожилой возраст, ожирение, высокая частота сопутствующей патологии (артериальная гипертензия, сердечно-сосудистые заболевания) [2]. Доля больных СД среди заболевших COVID-19 колеблется от 16,2% в Китае [3] до 25% в РФ [4]. При этом, несмотря на неуклонный рост числа публикаций, посвященных анализу различных факторов риска тяжелого течения COVID-19 при СД и его осложнений, прогрессивно возрастает и количество противоречий в отношении тактики ведения данной категории пациентов, чему способствуют небольшой объем и разнородность выборок в исследованиях, а также высокая скорость анализа информации. Так, верифицированные данные о влиянии различных классов сахароснижающих препаратов на исходы COVID-19 при СД в настоящее время практически отсутствуют [5]. Нерешенным остается и принципиальный вопрос об отмене либо продолжении органопротективной терапии препаратами, блокирующими ренин-ангиотензиновую систему (РАС), а именно ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) или блокаторами рецепторов ангиотензина II (БРА) [6].
В РФ в 1996 г. в рамках федеральной целевой программы «Сахарный диабет» был организован общенациональный Федеральный регистр пациентов с СД (ФРСД) [7]. С 2014 г. ФРСД был переведен в онлайн-формат ввода данных, что позволяет осуществлять клинико-эпидемиологический мониторинг ключевых показателей в режиме реального времени в масштабах всей страны. В связи с необходимостью контроля заболеваемости и исходов COVID-19 с 01.02.2020 в ФРСД были внесены дополнительные поля для регистрации случаев перенесенной пневмонии или СOVID-19 c указанием подтверждения положительного/отрицательного теста на COVID-19 и конкретизацией клинических исходов (выздоровление или смерть).
Целью настоящего анализа было оценить влияние клинико-демографических параметров (возраста; пола; индекса массы тела, ИМТ; гликемического контроля, HbA1c), антидиабетических и антигипертензивных препаратов, в том числе иАПФ и БРА, на клинические исходы (выздоровление или смерть) у пациентов с СД 2-го типа (СД2), имеющих сведения о перенесенных пневмониях/COVID-19 из базы данных ФРСД.
МЕТОДЫ
Дизайн исследования
Выполнен ретроспективный анализ базы данных ФРСД за период с 01.02.2020 по 27.04.2020.
Критерии соответствия
Общая численность пациентов с СД в РФ, состоящих на диспансерном учете, на 01.01.2020 г., по данным ФРСД, составила 4 752 585 (3,23% населения РФ), из них: СД1 — 5,5% (261,2 тыс.), СД2 — 92,5% (4,39 млн), другие типы СД — 2,0% (96,5 тыс.). С 01.02.2020 в онлайн-карту регистра были добавлены новые поля.
В перечень непосредственных причин смерти был добавлен вариант:
27 апреля 2020 г. была произведена выгрузка данных.
Критерии включения в анализ:
1.указание на перенесенное заболевание — пневмония/COVID-19;
2.указание на исход заболевания — выздоровление/смерть;
3.наличие результатов клинического и лабораторного обследования, выполненных на визите в период с 01.01.2020 до момента выгрузки базы данных (27.04.2020).
Дизайн включения пациентов в анализ представлен на рис. 1.
Рис. 1. Дизайн включения пациентов в анализ.
На 27.04.2020 критериям включения соответствовали 444 пациента, из них вариант «Да» в поле «Перенесены ОРВИ/пневмония» был отмечен у 398, в поле «Подтвержден COVID-19» — у 46 человек. Из них исходы заболевания («Выздоровление» или «Смерть») были указаны у 357 пациентов: у 48 пациентов с СД1 и у 309 с СД2. В финальный анализ были включены только пациенты с СД2 как более однородная и многочисленная группа больных. Пациенты с СД1 не включались в данный анализ в связи с недостаточным количеством исходов для выполнения статистических расчетов. У всех включенных пациентов имелись результаты клинико-лабораторного обследования в период с 01.01.2020 г. до даты выгрузки базы данных. В анализ включались данные, полученные на последнем из визитов перед инфекционным заболеванием.
Статистический анализ
Статистический анализ осуществляли с помощью пакета прикладных программ IBM SPSS Statistics версия 24.0.0.1. Проверка нормальности распределения количественных признаков проводилась при помощи теста Колмогорова−Смирнова с коррекцией значимости Лильефорса. Для описания признаков с нормальным распределением использовали среднее значение с указанием 95% доверительного интервала (ДИ), для признаков с отличным от нормального распределением — медиану с указанием межквартильного диапазона (25-й и 75-й процентили). Данные из совокупностей с нормальным распределением сравнивались с помощью t-критерия Стьюдента для независимых выборок. Сравнение данных из совокупностей с распределением, отличающимся от нормального, проводилось с применением критерия Манна–Уитни. Сравнение качественных параметров — с использованием таблиц сопряженности по критерию χ² Пирсона и точному критерию Фишера. Различия расценивались как статистически значимые при р 10
Индекс массы тела, кг/м 2
Артериальное давление диаст., мм рт. ст.
Артериальное давление сист., мм рт. ст.
СКФ (CKD-EPI), мл/мин/1,73 м 2
Общ. холестерин, ммоль/л
Сопутствующие заболевания
Хроническая болезнь почек
Сопутствующая терапия
Сахароснижающая терапия по классам
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения (95% ДИ) для показателей с нормальным распределением; в виде медианы [25; 75 процентили] для показателей с распределением, отличным от нормального. ЛПНП — липопротеины низкой плотности; ЛПВП — липопротеины высокой плотности; СКФ — скорость клубочковой фильтрации (согласно формуле CKD-EPI, 2009); иДПП-4 — ингибиторы дипептидилпептидазы 4, иНГЛТ2 — ингибиторы натрий-глюкозных транспортеров 2, арГПП-1 — агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида.
Основные результаты исследования
По данным сравнительного анализа, группа больных с летальными исходами в отличие от группы выздоровевших была значимо чаще представлена мужчинами (46,8 против 29,8%, р=0,022), отличалась достоверно большей длительностью СД2 (12,8 против 9 лет, p=0,002), старшим возрастом (68 против 63,8 года, p=0,024), более частым применением инсулина (57,4 против 33,7%, p=0,002), более редким применением метформина (41,5 против 69,4%, p=0,001) и антигипертензивной терапии (34 против 54,6%, p=0,009) (см. табл. 1). Достоверных различий по уровню АД, показателям липидного обмена, скорости клубочковой фильтрации (СКФ), частоте сопутствующих заболеваний и терапии статинами и антиагрегантами между группами умерших и выздоровевших не выявлено (см. табл. 1).
Анализ летальности в зависимости от половозрастных и клинико-лабораторных показателей
При анализе летальности было установлено, что мужчины умирали в 2 раза чаще, чем женщины (22,0 и 12,0% соответственно, p=0,022) (рис. 2). Летальность прогрессивно возрастала по мере увеличения возраста больных (недостоверно) и длительности СД2 (в 2 раза выше при длительности СД2 более 10 лет по сравнению с длительностью менее 5 лет; (p=0,018) (рис. 2).
При анализе зависимости летальности от контроля гликемии было выявлено, что она была наименьшей у пациентов в подгруппе HbA1c 9% (10,7 и 11,1% соответственно) (рис. 3). Однако зависимость не была достоверной вследствие малого количества наблюдений в группе умерших больных.
Анализ летальности в зависимости от получаемой антидиабетической терапии
Достоверные различия по уровню летальности обнаружены в отношении только 2 антигипергликемических препаратов — метформина и инсулина (рис. 5). Летальность у пациентов на терапии метформином регистрировалась в 2,7 раза реже по сравнению с пациентами, не получающими метформин — 8,7 против 23,3% (р
Рис. 5. Уровень летальности в зависимости от параметров терапии и сопутствующей патологии.
Получив более высокие показатели летальности среди пациентов на инсулинотерапии, мы провели более глубокий субанализ выявленных закономерностей. У пациентов, получающих инсулин, отмечались следующие достоверные различия, которые можно характеризовать как совокупность факторов неблагоприятного исхода (табл. 2):
1.бо́льшая длительность СД (13,4 против 6,8 года, р 2
Возрастные группы, лет
Хроническая болезнь почек
Примечание. Данные представлены в виде среднего значения (95% ДИ) для показателей с нормальным распределением или % пациентов в подгруппе.
Следует отметить, что, вопреки ожиданиям, группа на инсулине не различалась по количеству пациентов с сопутствующей патологией (сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией, хронической болезнью почек, дислипидемией), а также по доле пациентов, получающих антигипертензивную и кардиопротективную терапию, т.е. пациенты на инсулинотерапии не были объективно тяжелее соматически, но имели значимо худший контроль гликемии.
Анализ летальности в зависимости от сопутствующей терапии
Мы проанализировали сопутствующую терапию для лечения артериальной гипертензии, сердечно-сосудистых заболеваний и дислипидемии. Установлено, что летальность была ниже в группах пациентов, получающих антиагреганты, гиполипидемические и антигипертензивные препараты, которые, согласно современным клиническим рекомендациям, позиционируются в качестве основных органопротективных препаратов.
Различия в показателях летальности достигали уровня статистической значимости у пациентов, получающих антигипертензивную терапию в целом, иАПФ или БРА, бета-блокаторы (ББ) и диуретики (рис. 5).
Анализ вероятности развития исходов «выздоровления» или «смерти»
Заключительным этапом исследования был расчет отношения шансов (odds ratio, OR), т.е. вероятности развития исходов выздоровления или смерти в зависимости от демографических и клинических параметров.
Расчет OR показал, что факторами, достоверно повышающими риск смерти, являются (рис. 6):
Рис. 6. Анализ вероятности развития исходов выздоровления и смерти у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа в зависимости от клинических параметров.
Уровень HbA1c >7% также оказывал влияние на повышение риска смерти (OR=2,04; 95% ДИ 0,69−6,01), однако его значения не были статистически значимы из-за малого числа наблюдений в группе со смертельным исходом.
Факторами, которые ассоциировались с достоверным снижением риска смертности, были (см. рис. 6):
Интересным представляется анализ летальности больных СД2 в зависимости от получаемой антидиабетической терапии. Значимое влияние на летальность оказали только 2 вида терапии — метформином и инсулином. Летальность была достоверно ниже у лиц, получающих метформин (OR=0,26; 95% ДИ 0,14−0,5; p<0,0001), и достоверно выше у лиц на инсулинотерапии (OR=2,67; 95% ДИ 1,42−5,02; p=0,002).
В доступной литературе удалось найти лишь одну статью, опубликованную китайскими коллегами онлайн 21 мая 2020 г., подтверждающую значимо более низкую летальность у больных СД2, инфицированных COVID-19, получающих терапию метформином (104 человека) в сравнении с таковой у больных без терапии метформином (179 человек): 2,9 против 12,3% соответственно, p=0,01 [15]. Ранее были опубликованы масштабные исследования, подтверждающие, что длительное лечение метформином больных с хроническими респираторными заболеваниями (до эпидемии COVID-19) приводило к значимому снижению риска смертности по сравнению с больными, не получавшими этот препарат [16]. Также опубликованы результаты наблюдения за пациентами с СД2, находившимися в отделениях интенсивной терапии по разным причинам, в том числе с тяжелой пневмонией, у которых применение метформина за 3 мес до развития критически тяжелого состояния снижало летальность на 17−20% по сравнению с больными, не получавшими метформин [17]. Наверное, все эти клинические находки, подтверждающие снижение смертности на метформине от респираторных заболеваний и от COVID-19 (как и в нашем исследовании), неслучайны. Имеется теоретическое обоснование защитных свойств метформина при коронавирусной инфекции. Известно, что метформин способен фосфорилировать АПФ2-рецептор вируса SARS-CoV-2, что приводит к изменению конформации рецептора и снижению его связывания с вирусом [18]. Возможно, именно этот механизм позволяет защитить клетки от избыточного вторжения коронавируса и обеспечивает протективное действие метформина. Однако важно обратить внимание, что во всех указанных исследованиях (как и в нашем) препарат метформина применялся заблаговременно, т.е. до развития острой респираторной инфекции. Необходимо напомнить, что прием метформина противопоказан в случае тяжелой гипоксии и дыхательной недостаточности. В международных и российских рекомендациях по лечению COVID-19 содержится информация об отмене этого препарата при тяжелом течении коронавирусной инфекции при низкой сатурации кислорода [19, 20].
Относительно неожиданной находкой нашего исследования явилось увеличение летальности больных СД2, получающих инсулинотерапию. Этот факт был подтвержден как при сравнительном анализе (доля умерших против выздоровевших больных, получавших инсулинотерапию, — 57,4 против 33,7%, р=0,002; см. табл. 1), так и при оценке отношения шансов (риски летальности были в 2,67 раза выше у лиц на инсулинотерапии; см. рис. 6). В доступной литературе нам удалось найти лишь одно исследование, в котором был получен аналогичный результат [21]. В этом исследовании китайские коллеги провели ретроспективный анализ 904 больных, из которых 120 имели СД2. Пациенты с СД2 на инсулинотерапии имели значимо более тяжелое или критическое течение заболевания (81,7 против 44,9%, р<0,001) и значимо бо́льшую госпитальную летальность (22,5 против 6,1%, р=0,021). Авторы этой публикации не стали анализировать причины такого результата. В нашем анализе мы предприняли попытку исследовать возможные причины худшего прогноза больных СД2, получающих инсулинотерапию. Все больные, включенные в наш анализ, были распределены в группы с/без инсулинотерапии (см. табл. 2), затем было проведено их сравнение по основным клиническим параметрам. Как и ожидалось, пациенты на инсулинотерапии имели достоверно бо́льшую длительность СД2 (13,4 против 6,8 года, p<0,0001), худший контроль гликемии по HbА1c (8,1 против 7,0%, p<0,0001), реже достигали целевого HbA1c (26,7 против 57,1%, p<0,0001), причем достоверно чаще недостижение цели превышало 2,5 условных % по HbA1c (14,7 против 5,9%, p=0,04). Однако по частоте сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистые заболевания, хроническая болезнь почек, артериальная гипертензия, дислипидемия) больные на инсулинотерапии и без нее были сопоставимы. Таким образом, мы вправе предполагать, что больные СД2 на инсулинотерапии имели худший прогноз не вследствие самой инсулинотерапии, а вследствие отсутствия должного контроля гликемии.
Мы также провели анализ летальности инфицированных больных СД2 в зависимости от терапии сопутствующих заболеваний. Достоверные различия были получены только в отношении доли пациентов, получающих антигипертензивную терапию, среди которых умерших было 34,0%, а выздоровевших 54,6%, p=0,009 (см. табл. 1). Эти данные были подтверждены при анализе летальности, которая оказалась в 2 раза выше у лиц без антигипертензивной терапии — 20,7 против 10,1% (p=0,009) (см. рис. 5). При анализе летальности в зависимости от структуры антигипертензивной терапии достоверные различия были получены в отношении применения бета-блокаторов, диуретиков и блокаторов РАС (иАПФ и БРА). Применение этих групп препаратов ассоциировалось с меньшей летальностью (в 3,3; 2,3 и 2,4 раза соответственно, чем при их отсутствии в схемах лечения (см. рис. 5).
Наибольшие споры в литературе в отношении безопасности применения у больных, инфицированных новым коронавирусом, вызывала группа блокаторов РАС (иАПФ и БРА). Хорошо известно, что эти препараты значимо повышают экспрессию фермента АПФ2, который одновременно является рецептором нового коронавируса SARS-COV-2 [6, 22]. В связи с этим возникли опасения, что более высокая экспрессия АПФ2-рецептора позволит коронавирусу активнее внедряться в клетки и вызывать более глубокое и тяжелое повреждение органов-мишеней и прежде всего — ткани легких, где этот рецептор находится в больших количествах. В то же время именно эти группы препаратов имеют наибольший пул доказательств по кардио- и нефропротективной активности у больных кардиоренальными заболеваниями в целом и у больных СД в частности. Именно поэтому прекращение применения этих препаратов в период коронавирусной инфекции может нанести урон здоровью больных СД2. Именно по этой причине анализ безопасности применения блокаторов РАС в данном исследовании был в особом фокусе нашего внимания.
При анализе вероятности развития исходов мы убедились, что применение блокаторов РАС (иАПФ или БРА) снижает риски развития летального исхода на 64% (OR=0,36; 95% ДИ 0,18−0,74; p=0,004; см. рис. 6). Наши данные нашли подтверждение в трех только что опубликованных анализах. В исследовании М. Mehra и соавт. [23] был доказан протективный эффект применения иАПФ, подтвержденный высоким шансом выживания инфицированных больных (OR 0,33; 95% ДИ 0,22−0,54). В двух других исследованиях [24, 25] показан нейтральный эффект блокаторов РАС на выживаемость больных COVID-19.
Полученные данные чрезвычайно важны для формирования обоснованных рекомендаций пациентам о продолжении приема данных препаратов, отказ от которых может привести к повышению смертности не только от сопутствующих заболеваний, но и от COVID-19.
Ограничения исследования
К ограничениям исследования можно отнести недостаточно полное заполнение полей регистра по клинико-лабораторным показателям, в связи с чем в ряде случаев анализ не достигал статистически значимого результата, а также включение в анализ пациентов с перенесенной пневмонией (в период, указанный в исследовании), хотя не все из них имели подтвержденный диагноз COVID-19.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Наше исследование представляет на сегодняшний день первый анализ факторов риска летальности больных СД2 с пневмонией/COVID-19, выполненный на основе базы данных ФРСД. Выявленные факторы риска летальности больных СД2 указывают на то, что хороший контроль гликемии, предшествующее лечение метформином и антигипертензивными препаратами (в том числе блокаторами РАС) позволяет снизить частоту летальных исходов. Больные СД2 на терапии инсулином имели худший прогноз из-за отсутствия должного контроля гликемии, а не вследствие самой инсулинотерапии.
Полученные результаты позволяют оценить высокую значимость достижения гликемического контроля для снижения летальных исходов COVID-19, а также ответить на ряд спорных вопросов в отношении безопасности и даже приоритетов в применении метформина и блокаторов РАС у пациентов с СД2, инфицированных коронавирусом.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ
Источники финансирования. Для анализа использованы деперсонифицированные выборки из Федерального регистра сахарного диабета (ФРСД), курируемого ФГБУ «НМИЦ эндокринологии» Минздрава РФ в рамках выполнения Государственного задания Министерства здравоохранения Российской Федерации No АААА-А18-118051590061-9.
Конфликт интересов. Исаков М.А. является также сотрудником ЗАО «Астон Консалтинг», обеспечивающего техническое сопровождение ФРСД в онлайн-формате (компания ЗАО «Астон Консалтинг» не являлась спонсором исследования, не принимала участие в анализе данных, их интерпретации и подготовке статьи, не состояла в финансовых отношениях с другими членами авторского коллектива).
Остальные авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
Участие авторов. Идея и дизайн исследования, анализ и интерпретация данных, написание текста статьи — Шестакова М.В.; анализ и интерпретация данных, написание текста статьи — Викулова О.К; формирование деперсонифицированной выборки пациентов из базы данных РСД, подготовка графических и табличных данных — Исаков М.А.; финальный анализ и редактирование текста рукописи — Дедов И.И. Все авторы внесли существенный вклад в проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией.
Благодарности. ЗАО «Астон Консалтинг» за техническое сопровождение регистра СД в онлайн-формате. Всем медицинским специалистам (врачам, медицинским сестрам, регистраторам данных), ведущим активную работу по заполнению базы данных ФРСД.
COVID-19 и сахарный диабет
Нарушения иммунитета у пациентов с СД значительно повышают риск развития COVID-19. Согласно последним клиническим рекомендациям, тактика лечения зависит от тяжести инфекционного процесса, а ключевое звено терапии – строгий гликемический контроль
За время пандемии COVID-19 многие крупные исследования подтвердили прямую взаимосвязь между тяжестью течения инфекционного заболевания и наличием в анамнезе сахарного диабета. Мета-анализ 8 исследований с участием почти 50 тысяч пациентов с COVID-19 показал, что сахарный диабет (СД) занимает второе место среди наиболее распространенных сопутствующих заболеваний после артериальной гипертензии [1].
По мнению специалистов, высокий риск развития инфекции у пациентов с СД объясняется нарушениями иммунитета в связи с гипергликемией и ее острыми и хроническими последствиями. Кроме того, повышенный уровень цитокинов увеличивает риск развития тяжелой формы инфекции. [2]Исследования китайских ученых выявили, что сахарный диабет чаще встречается среди пациентов именно с тяжелым течением COVID-19, чем среди пациентов с нетяжелой формой заболевания: 16,2% против 5,7%, и прогноз COVID-19 у пациентов СД был хуже [3].
Согласно данным ряда работ, диабет выступает и как фактор риска смертности у пациентов с COVID-19. Большое национальное выборочное исследование показало, что смертность пациентов с диабетом была значительно выше, чем у пациентов без него: 10% против 2,5% [3]. Показатель летальности больных без коморбидных состояний в Китае составлял 0,9%, в то время как у пациентов с СД он достиг 7,3%. [4] Исследование клинических характеристик случаев смерти с COVID-19 выявило, что одной из причин смертности пациентов является диабетический кетоацидоз [5].
Потенциальные механизмы развития тяжелых форм СOVID-19 при СД
У пациентов с сахарным диабетом в сыворотке крови выявляется высокий уровень IL-6, TNF-a и других воспалительных цитокинов [6], и эксперименты на животных моделях заставили предположить, что СД приводит к усиленной выработке TLR4-индуцированного IL-6 [7]. Коронавирус, включая SARS, вероятно активирует TLR3 и TLR4, что приводит к неконтролируемому иммунному ответу и IL-6-доминантному цитокиновому шторму. Именно он, по всей видимости, и является одной из ведущих причин смерти от коронавирусной пневмонии. [8]
Чрезмерная активация TLR4 сигнального пути у пациентов с СД может способствовать прогрессированию заболевания до тяжелых форм и даже летального исхода.
Взаимное влияние COVID-19 на сахарный диабет: порочный круг
Если СД ухудшает прогноз и повышает степень тяжести инфекционного процесса, то и вирус SARS-CoV-2 повышает уровень гликемии и ухудшает течение СД.
В исследовании с участием пациентов с SARS было обнаружено, что даже при легкой форме COVID-19 у больных был высокий уровень гликемии натощак. В другом исследовании было показано, что вирусный белок ACE2 демонстрирует сильное иммуноокрашивание в островках поджелудочной железы, но слабое в экзокринных тканях. Предполагается, что вирус SARS-CoV-2 серьезно повреждает островковые клетки поджелудочной железы и способствует развитию диабета или ухудшению его течения. [9]
Колебания уровня глюкозы у больных СД и COVID-19
Неконтролируемые колебания гликемии у пациентов с сахарным диабетом при COVID-19 являются неблагоприятным прогностическим фактором и увеличивают риск развития осложнений обоих этих заболеваний.
Среди причин данного явления можно отметить [9]:
Принципы терапии СД при COVID-19
Согласно новейшим рекомендациям по диагностике, профилактике и лечению коронавирусной инфекции, ведение пациентов с сахарным диабетом зависит от тяжести инфекционного процесса, и в обязательном порядке требует более ответственного гликемического контроля. [9]
Легкая степень тяжести
Если температура тела больного ниже 38 °C, и при наличии кашля, слабости и боли в горле отсутствуют критерии среднетяжелого и тяжелого течения, лечение проводится в домашних условиях. Необходимости слишком сильно изменять исходный режим нет, и терапию ПССП или плановую инсулинотерапию можно продолжать.
Однако прогрессирование COVID-19 может быть быстрым, особенно на фоне гипергликемии. Поэтому больным диабетом с COVID-19, даже легкой степени, настоятельно рекомендуется увеличить частоту измерения глюкозы.
При повышении гликемии необходимо усилить терапию СД. При гликемии выше 13-15 ммоль/л нужно оценить уровень кетонов в моче и добавить генно-инженерный инсулин или аналог инсулина длительного действия.
Критериями среднетяжелого течения являются:
Внутривенное введение короткого инсулина с помощью инфузомата следует рассматривать как терапию первой линии. Все другие сахароснижающие препараты должны быть отменены.
Целевая гликемия определяется тяжестью состояния пациента. Контроль показателей проводится каждые три часа при уровне ниже 13,0 ммоль/л и каждый час при превышении данного порога. Дважды в день необходимо также контролировать содержание кетонов в моче и лактата в крови.
Особенности лечения коронавирусной инфекции
При назначении терапии COVID-19 необходимо учитывать некоторые физиологические аспекты пациентов с сахарным диабетом, их ослабленный иммунный статус и влияние некоторых препаратов на уровень глюкозы.
Ведение пациентов с СД и COVID-19 после выписки из стационара
На время самоизоляции требуется предусмотреть обеспечение пациентов препаратами инсулина и антикоагулянтами. Возобновление сахароснижающей терапии другими препаратами возможно после полного выздоровления.
Из-за высокой уязвимости пациентов с СД требуется максимально ограничить их посещение лечебных учреждений. Для этого стоит рекомендовать больным пользоваться услугами телеконсультаций, пролонгировать период выписки рецептов и средств самоконтроля, обеспечить доставку лекарственных средств на дом.
Роль инсулинов в лечении СД при COVID-19
Согласно всем российским и международным рекомендациям, инсулины являются препаратами выбора у пациентов с коронавирусной инфекцией.
При СД1 оптимальным режимом служит инсулиновая помпа или базис-болюсная инсулинотерапия. При СД2 инсулины рекомендуются при любой степени тяжести: средние или длительного действия при легкой степени тяжести на фоне гипергликемии; короткого действия или базис-болюсная инсулинотерапия при средней степени тяжести; внутривенное введение инсулинов короткого действия при тяжелом состоянии. Стоит отметить, что и при глюкокортикоид-ассоциированном диабете инсулин также является препаратом первого выбора.
Современные препараты инсулинов ультракороткого сверхбыстрого, ультракороткого, короткого, среднего, длительного и сверхдлительного (инсулин деглудек) действия, а также комбинированные инсулины (ИДегАсп) позволяют подобрать оптимальный режим терапии СД на фоне COVID-19 при любых индивидуальных гликемических целях и состоянии любой степени тяжести.
Что делать диабетикам, подхватившим коронавирус? Рассказывает эндокринолог
«Российская газета» опубликовала сегодня интервью с врачом-эндокринологом высшей категории Ириной Пресняковой.
Специалист рассказала о том, что происходит, когда сахарный диабет и коронавирус накладываются друг на друга. Надо отметить, что диабет наиболее опасное из всех хронических заболеваний при ковиде.
По словам врача, когда человек постоянно живет с высокими цифрами сахара крови, или сахар «прыгает» (а это еще хуже), то у него подавленный иммунитет. Таким людям проще заразиться. А любая инфекция, особенно протекающая с повышением температуры и явлениями интоксикации, может привести к декомпенсации диабета. То есть во время болезни диабетикам гораздо труднее поддерживать нормальные цифры глюкозы крови. Отсюда риски развития острых осложнений диабета — кетоацидоза, диабетической комы, тяжелой гипогликемии.
Что же делать, если диабетик все-таки подхватил коронавирус?
1) Чаще контролируйте уровень сахара крови, чтобы вовремя принять меры при его повышении или снижении.
2) Не прекращайте инсулинотерапию во время острого заболевания, даже если едите меньше, чем обычно. Для снижения уровня сахара при коронавирусной инфекции может потребоваться временное увеличение дозы инсулина (как продленного, так и короткого действия). И дополнительные введения (ультра) короткого инсулина «на снижение» без еды.
3) Пациентам с диабетом второго типа, которые не получают инсулин, иногда нужно увеличение доз одних препаратов и, наоборот, временное прекращение приема других. А иногда им может потребоваться временное назначение инсулина.
Как диабетикам следует питаться в период болезни?
«По возможности, надо есть достаточно углеводов и пить больше жидкости. Стараться кушать чаще и маленькими порциями. Быстрые углеводы (сладости, мед, варенье, соки) оставьте только на случай гипогликемии или быстрого снижения уровня сахара. Если возникает рвота, следует заменить еду на углеводсодержащие жидкости (разведенный сок, компот) — в том случае, если глюкоза крови невысока. И безуглеводные солевые растворы (негазированная минеральная вода) — если сахар крови повышен», – советует Ирина Преснякова.
Пациентам с диабетом первого типа на фоне острой инфекционной болезни следует определять уровень кетонов в моче с помощью тест-полосок несколько раз в день. Особенно это важно при повышении глюкозы крови выше 13-15 ммоль/л. При появлении кетонов в моче и высоких цифрах сахара крови при любом типе сахарного диабета необходимы дополнительные инъекции короткого инсулина «без еды» и увеличение употребления неуглеводистых жидкостей.
Когда нужно бить тревогу и вызывать скорую помощь?
Вызывайте скорую, когда больной не может справиться с высокими цифрами сахара крови и высоким уровнем кетонов в моче. Когда у него постоянная тошнота и рвота, и он не может пить более 4-6 часов.
Когда больному трудно дышать, или же дыхание частое и затрудненное. Когда он чувствует сильную слабость, сонливость, не может ясно мыслить. В таких случаях нужно безотлагательно вызывать скорую помощь.
Что делать, чтобы не заболеть?
Необходимо соблюдайте все меры предосторожности! Тщательно мойте руки, носите с собой спиртосодержащие антисептики для рук или хотя бы влажные спиртовые салфетки на тот случай, если вам негде вымыть руки. Соблюдайте дистанцию, носите маски. Протирайте раствором антисептиков те предметы и поверхности, за которые вы беретесь руками: дверные ручки, мобильные телефоны, пульты управления, ключи. Проветривайте помещение, в котором находитесь, и не забывайте про влажную уборку.
В питании старайтесь придерживаться здорового, правильного меню. Ешьте больше овощей, фруктов с низким гликемическим индексом, цельнозерновых продуктов, орехов, мяса нежирных сортов, рыбы. Пейте достаточное количество жидкости. Не забывайте про физические нагрузки.
Заранее обсудите со своим лечащим врачом действия в случае слишком низкого или слишком высокого уровня сахара, развития болезни, невозможности питаться как обычно.
А еще врач советует диабетикам не бояться, не тревожиться и не нагнетать проблемы, чтобы поддерживать в себе здоровый дух.
Руководство для людей с сахарным диабетом при коронавирусной инфекции (международный опыт)
В конце 2019 года новый коронавирус (специфический вирус, вызывающий заболевания людей и животных) был определен как причина возникновения пневмонии в городе Ухань, в Китайской провинции Хубэй. После этого вирус быстро распространился по всему Китаю, а в последствии – и по всему миру, и в настоящее время затрагивает почти все континенты. Природа этого вируса и причины столь быстрого его распространения продолжают изучаться.
КАК ЛЮДИ ЗАРАЖАЮТСЯ?
Вирус может передаваться от зараженных животных (что наиболее вероятно случилось в Китае вследствие употребления в пищу диких животных), но теперь преобладает передача вируса от человека человеку. Он распространяется, как и любое другое респираторное заболевание, воздушно-капельным путем при попадании слюны человека при разговоре, кашле или чихании. Вирус живет в окружающей среде от нескольких часов до нескольких дней (в зависимости от поверхностей и условий окружающей среды) и с этих поверхностей может попадать на слизистые носа и рта. Протирание поверхностей спиртовыми растворами убивает вирус.
НАСКОЛЬКО СЕРЬЕЗНОЙ МОЖЕТ БЫТЬ ИНФЕКЦИЯ?
КАКОВЫ ВОЗМОЖНЫЕ СИМПТОМЫ БОЛЕЗНИ?
ЧТО ДЕЛАТЬ, ЕСЛИ ВЫ В ЗОНЕ РИСКА РАЗВИТИЯ ИНФЕКЦИИ?
Если у человека жар, кашель, проблемы с дыханием, и он мог подвергаться воздействию COVID-19 (если он выезжал в друге страны за 14 дней до того, как заболел, или если он находился рядом с человеком, носителем коронавируса), нужно позвонить своему врачу или медсестре.
НЕ НУЖНО ИДТИ В ЛЕЧЕБНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ! Это чревато тем, что заболевший человек, контактируя с другими людьми на улице и в медицинском учреждении, станет источником передачи вируса здоровым людям.
НУЖНО СРОЧНО ВЫЗВАТЬ ВРАЧА (СКОРУЮ) НА ДОМ! Врачи в защитных костюмах (масках и перчатках) на дому возьмут необходимые анализы из носоглотки на коронавирус. При легком течении заболевания госпитализация может не потребоваться. Лица, осуществляющие уход за больными, должны также носить плотно прилегающую медицинскую маску, которая закрывает рот и нос, находясь в одной комнате с пациентом.
ЧТО ДЕЛАТЬ ЛЮДЯМ С ДИАБЕТОМ, ЕСЛИ ОНИ ЗАБОЛЕЛИ?
Контроль гликемии может значительно ухудшиться во время болезни. При повышении температуры возрастают риски дегидратации и развития кетоацидоза. Поэтому нужно срочно обратиться к врачу, поскольку может потребоваться коррекция сахароснижающей терапии.
РЕКОМЕНДАЦИИ РОССИЙСКОЙ АССОЦИАЦИИ ЭНДОКРИНОЛОГОВ:
Часто контролировать уровень глюкозы в крови и вести дневник самоконтроля;
При повышении уровня глюкозы крови выше 13-15 ммоль/л определять кетоны в моче по тест-полоскам. При положительном анализе срочно связаться с врачом;
Пациентам с сахарным диабетом 2 типа на пероральной терапии может потребоваться добавление инсулинотерапии (по согласованию с врачом);
Лицам, получающим инсулинотерапию, при повышении температуры может потребоваться увеличение дозы инсулина и дополнительные инъекции (по согласованию с врачом);
Пить жидкость в достаточном количестве для предупреждения дегидратации;
Избегать приема диуретиков (по согласованию с врачом);
ОБЩИЕ ПРАВИЛА ПРОФИЛАКТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЯ:
Часто мыть руки с мылом и водой или использовать раствор на спиртовой основе, особенно перед едой.
Избегать тесного контакта с заболевшими. Соблюдайте дистанцию не менее 1,5 – 2 метров от людей.
В общественных местах прикрывать рот и нос маской или другими защитными средствами (платком, шарфом и др.).
При чихании или кашле прикрывать нос и рот салфеткой или изгибом локтя. Выбросить ткань в мусорное ведро.
Как можно чаще мыть и дезинфицировать поверхности бытовыми моющими средствами.
При мытье рук предпочтительно использовать одноразовые бумажные полотенца. Если они недоступны, следует использовать чистые полотенца и заменять их, когда они намокнут.
Специально для пациентов, нуждающихся в совете врача, открыта горячая линия:
НОМЕР ГОРЯЧЕЙ ЛИНИИ: +7 (495) 7000 200
Коронавирус и сахарный диабет: принципы ведения пациентов
Пандемия COVID-19 стала причиной для серьёзной исследовательской работы учёных многих стран мира. Благодаря проведённым исследованиям им удалось установить, что тяжесть протекания коронавирусной инфекции напрямую связана с сахарным диабетом в анамнезе больного. Анализ восьми проведённых исследований, в которых приняли участие около 50 000 инфицированных коронавирусом, показал широкую распространённость среди них сахарного диабета. Он находится на втором месте после артериальной гипертонии.
С чем связан высокий риск у диабетиков?
Специалисты полагают, что диабетики попадают в группу риска развития COVID-19 по причине того, что гипергликемия сильно снижает иммунные силы организма. При этом её последствия могут быть острые и хронические. Поскольку в крови таких пациентов наблюдается высокий уровень цитокинов, у них может развиться тяжёлая форма заболевания.
К сожалению, СД принято рассматривать в качестве потенциального фактора риска летального исхода у больных коронавирусом — главным образом, по причине диабетического кетоацидоза.
Как могут развиваться тяжёлые формы диабета при коронавирусе?
У больных СД в кровяной сыворотке присутствует большое количество цитокинов, например:
Согласно экспериментам, проведённым на лабораторных животных, специалисты предположили: диабет провоцирует высокий уровень выработки IL-6, индуцированного TLR-4. Вероятно, коронавирус способствует активации этих веществ. Это обуславливает иммунный ответ организма, который невозможно контролировать, что в конечном итоге и приводит к летальному исходу.
«Порочный круг» в виде СД и COVID-19
Он выглядит следующим образом: диабет способствует ухудшению прогноза течения коронавирусной инфекции, она же, в свою очередь, повышает уровень сахара в крови и течение СД становится гораздо тяжелее.
Даже у тех, кто болел коронавирусом в лёгкой форме, выявляли высокие показатели гликемии — при исследовании, проведённом натощак. Другие данные показывают интенсивный уровень иммунноокрашивания островков Лангерганса ПЖЖ, при этом экзокринная ткань окрашивается минимально. Исходя из этого специалисты предполагают: коронавирус приносит огромный вред клеткам ПЖЖ, тем самым провоцируя развитие СД либо ухудшая его течение.
СД, коронавирус и уровень глюкозы в крови
Если больные диабетом и одновременно коронавирусной инфекцией демонстрируют гликемические колебания, которые невозможно контролировать, прогноз в таких случаях неблагоприятен, так как могут развиться серьёзные осложнения обеих патологий. Причин у них бывает много, в виде:
Вирус стимулирует продуцирование организмом цитокинов и состояние экстремального стресса у больных, демонстрирующих тяжёлую клиническую картину.
Принципы лечения диабета при коронавирусной инфекции
В любом случае, гликемический контроль должен быть постоянным, с чётким и ответственным врачебным подходом. При лёгкой форме коронавируса, когда температура тела пациента не поднимается выше субфебрильной, а критериев тяжёлой формы инфекции нет (даже если есть кашель, боль в горле и слабость), лечить её следует дома, без серьёзных изменений обычного режима. Что касается лечения ПССП или инсулинотерапии, их рекомендуется продолжить.
Тем не менее, всё чаще встречаются случаи молниеносного прогрессирования COVID-19, особенно на гипергликемическом фоне при СД. Именно по этой причине, даже если коронавирус у диабетика протекает в лёгкой форме, у него нужно регулярно контролировать уровень глюкозы в крови с учащением измерений. Если гликемия усиливается, лечение следует проводить в более интенсивном формате. При повышении сахара в крови до показателей от 13 до 15 ммоль/литр в моче оценивают кетоны с добавлением к лечению генно-инженерного или другого инсулина, обладающего пролонгированным эффектом.
При среднетяжёлом течении коронавирусной инфекции наблюдаются следующие симптомы:
Если пациент страдает сахарным диабетом, его следует направлять на лечение в стационар. Согласно отечественным рекомендациям, следует отменить приём таких препаратов как агонисты ГПП-1-рецепторов, метморфин, сульфонилмочевина, ингибиторы котранспортера натрия и глюкозы (2-й тип). Если уровень гликемии в крови больного превышает 15 ммоль/л, ему нужно назначить инсулин краткого действия либо базисную терапию инсулином.
Когда больному необходим постоянный диализ почек, следует изменить концентрацию как инсулина, так и глюкозы. Она зависит от того, какие результаты показывает мониторинг глюкозы. Так можно избежать серьёзного гипо-или гипергликемического осложнения. Гликемический контроль пациентам делают через каждые три-четыре часа, а один или два раза в сутки контролируют уровень кетонов в моче.
Тяжёлая симптоматика COVID-19 выглядит так:
В качестве первоочередной терапии нужно обязательно вводить пациентам инсулин короткого действия, используя инфузомат. Также необходимо сделать отмену других препаратов, снижающих сахар. Целевую гликемию определяют исходя из того, какова тяжесть состояния больного, с контролем всех показателей:
Кетоны в моче контролируют два раза в день, как и лактат в кровяном русле.
Специфика терапии коронавируса при СД
Её следует назначать, учитывая специфику больных СД, в том числе и ослабленное состояние их иммунитета, а также то, каким образом влияют на больных определённые лекарства.
У больных сахарным диабетом велика опасность того, что к уже имеющимся заболеваниям может присоединиться и бактериальная инфекция. Если у пациента с СД диагностирована среднетяжёлая либо тяжёлая форма течения коронавируса, назначение антибактериальной терапии является обязательным. При назначении больным ингибиторов ВИЧ-протеаз и гормонов у них в крови повышается уровень глюкозы, поэтому её нужно регулярно контролировать с промежутком времени в три часа.
Поскольку синергия механизмов патогенеза сахарного диабета и коронавирусной инфекции очевидна, у больных в любое время может развиться цитокиновый шторм. В связи с таким риском им заранее назначают моноклональные антитела и проводят специальный мониторинг, позволяющий определить маркеры, свидетельствующие об интерлейкиновом воспалительном процессе.
Поскольку одним из опасных осложнений является синдром гиперкоагуляции, пациентам в обязательном порядке назначают препараты-антикоагулянты.
Как следует вести больных с диабетом и коронавирусом после выписки?
Главное — обеспечить их следующими препаратами:
Снижать сахар другими лекарствами допустимо только после того, как больной полностью выздоровеет от опасного инфекционного заболевания.
Поскольку диабетики очень уязвимы к разным инфекциям, им не следует часто посещать лечебные учреждения. Если их состояние стабильное и не вызывает угрозы для жизни и здоровья, оптимальный вариант — онлайн-консультации врачей. Также нужно продлить срок действия рецептов и подумать об организации доставки на дом лекарственных препаратов.
Какую роль играют инсулины в лечении диабета при коронавирусе?
Как российские, так и зарубежные специалисты считают их основными лекарствами. При сахарном диабете первого типа лучший вариант — в назначении «инсулиновой помпы» или базисной терапии инсулином. Когда диагностирован второй тип СД, инсулины назначают при всех степенях тяжести коронавирусной инфекции. Если у пациента наблюдают коронавирус в лёгкой форме, ему показано назначение инсулинов среднего или пролонгированного действия. Коронавирусная инфекция средней тяжести является поводом для назначения базисной терапии инсулином. Тяжёлая степень «ковида» требует введения инсулина краткого действия внутривенным путём.
Сахарный диабет и коронавирус: опасность и что нужно знать для сохранения здоровья
Сахарный диабет – хроническое заболевание с нарушением обменных процессов у детей или взрослых, которое заключается в дефиците собственного инсулина наряду с повышением уровня глюкозы в крови. Заболевание сопровождается слабостью, постоянной жаждой, слабым заживлением ран на коже, сниженным иммунитетом, осложняется ожирением, артериальной гипертензией, сердечной, почечной недостаточностью.
COVID-19 относится к вирусной инфекции рода коронавирусов, которая сегодня плохо изучена, влечет за собой непредсказуемые последствия. Если здоровый организм еще в состоянии самостоятельно справиться с болезнью или ее последствиями, то у пациентов с коронавирусом и сахарных диабетом, а также другими тяжелыми хроническими заболеваниями вероятен риск серьезных осложнений, вплоть до летального исхода. Почему диабет опасен при коронавирусе, как обезопасить себя от осложнений?
Сведения о новых зараженных по всему миру постоянно обновляются. Согласно статистике, каждый день в регионах с неблагополучной эпидемиологической обстановкой заражаются более 150 человек. СМИ регулярно напоминают людям из группы риска о потенциальной угрозе жизни от осложнений, рекомендуют соблюдать строгий режим самоизоляции.
Как влияет коронавирус на диабет?
Любое заболевание у диабетиков, в том числе и коронавирус, характеризуется:
Чем опасен диабет при коронавирусе?
При диабетической патологии новый вирусный штамм представляет серьезную угрозу по следующим причинам: высокий риск заражения крови, сложное затяжное течение пневмонии, а также высокая вероятность дыхательной недостаточности. При заражении COVID-19 важно контролировать уровень сахара в крови, своевременно корригировать гликемический индекс. В противном случае создается благоприятная среда для размножения патогенной микрофлоры, пневмония сложно поддается лечению, буквально изматывает без того ослабленный организм.
Больные особенно чувствительны к инфекциям любой природы за счет снижения активности клеток иммунной системы, количества антител. Клиницисты связывают отягощенное течение вирусной инфекции на фоне метаболического синдрома постоянным приемом инсулина, препаратов для антигипертензивной терапии, нормализации холестерина.
На сегодняшний день прямой связи гибели пациентов с коронавирусом при диабете 1 типа или 2 типа достоверно определить не удалось. При этом статистика неумолима:
Нельзя достоверно ответить на распространенный вопрос, диабет какого типа опаснее при коронавирусе, потому что в обоих случаях имеет место стойкое нарушение обменных процессов, сопутствующих осложнений по фоновому заболеванию.
Какие симптомы у коронавируса при диабете?
Учитывая, что известные вирусные штаммы вызывают типичные симптомы ОРВИ, при заражении COVID-19 отмечаются следующие признаки:
В первые сутки симптомы у больных коронавирусом и диабетом 2 типа или 1 типа не отличаются специфичностью, однако постоянно нарастают. Кашель становится навязчивым, сопровождается сдавленностью в грудине, одышкой. Указывать на COVID-19 могут мышечно-суставные боли, угнетение обоняния, расстройство стула, тошнота.
Развитие осложнений, обусловленных пневмонией с дыхательной недостаточностью, отмечаются учащением пульса, одышкой даже при отсутствии физической нагрузки, посинением носогубного треугольника (цианоз особенно характерен для детей раннего возраста).
У больных с коронавирусом и диабетом 1 типа допускается нетипичное, непредсказуемое течение патологического процесса, когда симптомы стерты, а нарастание дыхательной недостаточности наступает внезапно, без явных предшествующих факторов.
Что необходимо делать диабетику в пик эпидемии и на карантине?
В связи с вынужденной самоизоляцией важно предусмотреть возможные риски, следовать таким рекомендациям:
Больным коронавирусом и сахарным диабетом показан обильный питьевой режим, прием иммуномодулирующих препаратов для стимуляции системного иммунитета. Больным рекомендуется постоянно контролировать уровень гликоиндекса, так как резко возрастает угроза коматозного состояния, кетоацидоза.
Также рекомендуется соблюдать режим самоизоляции, без необходимости не выходить из дома, регулярно проветривать помещение. Важно принимать витамины, все прописанные врачом препараты, вызывать врача при появлении первых тревожных симптомов.
Как предотвратить заражение?
Для профилактики заражения существует спектр общих профилактических мероприятий:
Вопреки всеобщему мнению о важности применения респираторов, клиницисты не рекомендуют носить индивидуальные маски здоровым людям. Маски не в состоянии обеспечить должную защиту, а наоборот, могут спровоцировать развитие респираторной инфекции.
Отвечая на вопрос, можно ли выздороветь от коронавируса при диабете, можно ответить утвердительно. Важно лишь соблюдать врачебные рекомендации. Не стоит поддаваться панике. В условиях пандемии подавляющее количество больных не зависимо от сложности клинического анамнеза, справляются с болезнью и выздоравливают в течение 14 дней. При появлении симптомов со стороны дыхания и легких необходимо незамедлительно обращаться к врачу или вызывать скорую помощь.