Чем лечить лучевой цистит
Для врачей
Известно, что в последнее время злокачественные новообразования органов малого таза стали встречаться значительно чаще, причем возраст онкологических больных снизился. Пациенты, страдающие злокачественными новообразованиями шейки матки, мочевого пузыря, прямой кишки, предстательной железы, нередко подвергаются лучевой и / или химиотерапии.
Хорошо известным осложнением лучевой терапии является лучевой геморрагический цистит, представляющий собой реакцию эпителия мочевого пузыря и уретры на облучение [1].
При лучевом цистите микроскопически определяется первичный дефект защитного гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия [2]. В норме ГАГ-слой представляет собой защитный барьер, предохраняющий уротелий от повреждения вследствие воздействия микроорганизмов, токсичных компонентов мочи и нервные окончания в lamina propria – от деполяризации из‑за контакта с ионами калия.
Таким образом, разрушение ГАГ-слоя вследствие радиации приводит к воздействию на уротелий агрессивных компонентов мочи, а также ионов калия, что в свою очередь ведет к возникновению симптомов, характерных для лучевого цистита, подобно интерстициальному [3].
Разрушение ГАГ-слоя уротелия при лучевом цистите подтверждается патоморфологически. Кроме того, определяется прогрессирующая облитерация кровеносных сосудов, приводящая к ишемии уротелия.
Следствие данного процесса – возникновение язвенных дефектов слизистой оболочки мочевого пузыря. В качестве ответа на гипоксию в пораженных участках индуцируется неоангиогенез, однако новые артериолы и капилляры более хрупкие, и при наполнении мочевого пузыря возникают геморрагические явления, которые проявляются подслизистыми кровоизлияниями и микро- или макрогематурией [4] (рис. 1).
Рис. 1. Патогенез лучевого цистита
0. Отсутствие изменений.
1. Слабо выраженная атрофия эпителия, незначительные телеангиэктазии, микрогематурия.
2. Выраженная поллакиурия, генерализованные телеангиэктазии, интермиттирующая макрогематурия.
3. Резко выраженная поллакиурия и дизурия, значительные генерализованные телеангиэктазии, часто с петехиальными кровоизлияниями, частая
макрогематурия, снижение емкости мочевого пузыря Принять
Статьи
Международные стандарты лечения рака предстательной железы (РПЖ) рекомендуют применение дистанционной лучевой терапии в качестве альтернативы хирургическому методу, который подразумевает радикальное удаление простаты. Современные виды лучевой терапии позволяют максимально ограничить здоровые ткани от неблагоприятного воздействия ионизирующего излучения.
Тем не менее, примерно у половины пациентов, прошедших курс такого лечения, развиваются осложнения, связанные с мочеполовой системой, одним из которых является ноктурия. Данное состояние характеризуется учащением мочеиспускания преимущественно в ночное время, из-за чего нарушается сон, появляется усталость в дневное время, развиваются симптомы депрессии, что в итоге снижает качество жизни. Поэтому ученые поставили задачу выяснить, почему у пациентов с РПЖ после проведения лучевой терапии у развивается ноктурия.
В ходе исследования было установлено, что данное осложнение развивается в результате повреждения защитного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря, который образован гликозаминогликанами. В качестве лечения была предложена методика, которая подразумевает восстановление данного слоя при помощи лекарственных препаратов, которые содержат гиалуронат натрия и хондроитин сульфат. Чтобы оценить эффективность такой терапии, было проведено исследование, подробности которого будут описаны ниже.
Выбор группы пациентов
В исследовании принимали участие мужчины с постлучевым циститом и отрицательными посевами мочи после внешней лучевой терапии. Из выборки были исключены те пациенты, у которых в прошлом уже проводилась катетеризация мочевого пузыря, были выявлены инфекции мочеполовых путей, камни мочевого пузыря или другие злокачественные опухоли, помимо рака предстательной железы. У каждого мужчины врачи регистрировали возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, концентрацию ПСА в крови, сумму баллов по Глиссону и дозу полученного излучения в ходе проведенной лучевой терапии.
Препараты, содержащие гиалуронат натрия и хондроитин сульфат, вводились непосредственно в мочевой пузырь через катетер. Оценка частоты ночного мочеиспускания и наличие симптомов нижних мочевых путей проводилась с помощью специально разработанных и утвержденных опросников. Пациенты были проинформированы о ходе исследования и дали свое письменное согласие на его проведение.
Введение препаратов, содержащих гиалуронат натрия и хондроитин сульфат, и оценка результатов 
Препараты применялись в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. Через три месяца после проведения лучевой терапии выполнялось введение гиалуроната натрия и хондроитин сульфата непосредственно в мочевой пузырь по следующей схеме:
· В первые 4 недели – один раз в неделю.
· Один раз на 6 неделе.
· Один раз на 8 неделе.
· Один раз на 12 неделе.
Препараты предварительно разводились в 50 мл физраствора и вводились через катетер, после чего, минимум через час, мочевой пузырь опорожнялся.
Перед началом исследования и по его завершению пациенты заполняли опросник, который позволял оценить симптомы нарушений мочеиспускания, в том числе и ноктурию. Данный опросник содержал вопросы, которые оценивались баллами. Чем больше баллов, тем более выраженными являются симптомы. После завершения исследования, данные были статистически проанализированы и результаты подтвердили свою достоверность.
Результаты
В исследовании принимало участие 23 пациента, из которых у 18 отмечалась ноктурия, а у 5 данный симптом отсутствовал. После лечения препаратами, содержащими гиалуронат натрия и хондроитин сульфат, было отмечено уменьшение количества ночных посещений туалета, ни один пациент не сообщил об ухудшении. Итоговые результаты отражены в таблице:
Базовая частота ночного мочеиспускания
Лучевой цистит
Лучевой цистит – это реакция тканей мочевого пузыря на ионизирующее облучение, проводимое в рамках лечения злокачественных опухолей малого таза. Симптомы зависят от полученной лучевой нагрузки, варьируются от незначительного дискомфорта при мочеиспускании, частых позывов и микрогематурии до выраженных болей, появления рецидивирующего кровотечения, угрожающего жизни. Диагноз подтверждают с помощью общего анализа мочи, цистоскопии. Лечение пострадиационного цистита определяется степенью выраженности поражения, может быть консервативным или оперативным с выполнением цистэктомии, решением вопроса с отведением мочи.
МКБ-10
Общие сведения
Лучевой цистит регистрируют у 5-21% пациентов как осложнение лучевой терапии. Наиболее часто симптомы появляются после лечения рака мочевого пузыря (18%), простаты (14%), шейки матки (5%). Патология развивается в среднем через 32 недели после лечения, у мужчин чаще, чем у женщин (2,8:1). Конформная лучевая терапия, брахитерапия сопряжены с меньшей вероятностью возникновения пострадиационного цистита по сравнению с обычной. Но даже при таком лечении случайное облучение близлежащих тканей неизбежно из-за проникновения новообразования в окружающие органы или из-за близости рака к соседним структурам таза.
Причины
Во время лучевой терапии происходит передача энергии ионизирующего излучения молекулам опухолевых клеток и тканям соседних органов, в частности – мочевому пузырю, прямой кишке. В результате альтерации нарушается трофика, кровоснабжение, позднее развиваются фиброзно-склерозирующие изменения. Пострадиационный цистит вызывает прохождение лучевой терапии по поводу опухолей:
Определенное значение имеют локализация новообразования, стадия болезни, ежедневная и суммарная доза облучения (количество сеансов), тип лучевой терапии. К способствующим циститу факторам относятся:
Патогенез
Радиация взаимодействует с внутриклеточной жидкостью, в результате высвобождаются свободные радикалы, нарушающие синтез ДНК, что приводит к гибели клеток. На фоне терапии повреждаются мембраны как раковых, так и здоровых клеток, изменения затрагивают сосуды. Субэндотелиальная пролиферация, отек постепенно истощают кровоснабжение облученной зоны. Неоваскуляризация, неадекватная регенерация провоцируют формирование хрупких поверхностных сосудов, ответственных за макрогематурию при геморрагическом цистите.
Отложение коллагена запускает процессы рубцевания, способствует дальнейшей облитерации кровеносных сосудов, вследствие чего развивается гипоксия, некроз. В мочевом пузыре на фоне ишемии слизистой оболочки повреждается уротелий, что вызывает подслизистый фиброз, поскольку субэпителиальные ткани подвергаются едкому воздействию мочи. Образование язв, поражение нервов, пострадиационный фиброз обеспечивают появление развернутой клинической симптоматики.
Классификация
Лучевой цистит может быть ранним, возникающим в течение 4 недель или 6-12 месяцев после терапии, и поздним, с появлением симптомов спустя год или позже. Выделяют острое и хроническое течение пострадиационного воспаления. Специалисты в сфере онкоурологии используют в работе специальную шкалу для оценки степени выраженности изменений мочевого пузыря, подвергшегося лучевому воздействию:
Симптомы лучевого цистита
Сразу или через несколько недель после одномоментного получения значительной дозы радиации развивается острый воспалительный процесс. Как правило, ранний цистит является самоограниченным, симптомы аналогичны острому инфекционному воспалению, включают рези при учащенном мочеиспускании и после, боли внизу живота, ургентные позывы на мочевыделение. Может присутствовать кровь в моче, но более типична микрогематурия. Отмечается хороший ответ на терапию.
Лучевой цистит, возникший спустя несколько месяцев либо лет после лечения, может проявляться постоянной дизурией, сильной болью, позывами к мочеиспусканию через каждые 10-15 минут из-за формирования микроциста, выделением урины с кровью, стойкой инконтиненцией. Макрогематурия приобретает рецидивирующий характер, обнаруживается значительная кровопотеря. Повышение температуры свидетельствует о вторичном бактериальном инфицировании.
Осложнения
Лучевой цистит осложняется присоединением инфекции с развитием бактериального воспалительного процесса в почках (пиелонефрит в 20%), прогрессирующим уменьшением емкости или рубцовым сморщиванием органа и неоплазией (менее 2%), образованием свища (2%), контрактуры шейки (3-5%). При выраженном пострадиационном воспалении возникает некупируемый хронический болевой синдром, значительно ухудшающий качество жизни.
Кровотечению из видоизмененных сосудов (геморрагический цистит в 3-5%) нередко сопутствует анемия, иногда частота и выраженность кровотечения настолько значительна, что требуется проведение цистэктомии, поскольку неоднократные коагуляции лишь усугубляют фиброзно-склеротический процесс. Гематурия может сопровождаться образованием сгустков, которые приводят к острой задержке мочеиспускания за счет гемотампонады уретры.
Диагностика
Прохождение лечения с использованием ионизирующего облучения с отсроченным появлением типичных жалоб – основной критерий, на основании которого врач-уролог выставляет предварительный диагноз лучевого цистита. Учитывая то, что данные симптомы могут свидетельствовать о ряде других патологических процессов, показано прохождение углубленного клинико-урологического обследования, которое включает:
Дифференциацию осуществляют между уроцистолитиазом, распространением опухоли из малого таза в пузырь, прогрессированием рака, сопровождающегося кровотечением, болевым синдромом. КТ и МРТ становятся основными диагностическими процедурами в данной клинической ситуации.
Лечение лучевого цистита
Терапевтические мероприятия зависят от выраженности процесса, в каждом случае определяются индивидуально. Первая и вторая степени цистита после облучения требуют активной тактики только при наличии жалоб. Цистэктомия рассматривается как крайний вариант для лечения постлучевого цистита, выполняется при безуспешности консервативной терапии.
Медикаментозное лечение
Радиационно-индуцированная гематурия может быть легкой или опасной для жизни, во втором случае прибегают к реанимационным мероприятиям, переливанию компонентов крови. Перечень препаратов для лечения включает:
Инстилляции в мочевой пузырь
Вливание растворов – следующий этап лечения при неэффективности пероральной терапии лучевого цистита и налаженной системы орошения. Используют следующие препараты:
Хирургическое лечение
Если консервативная терапия и внутрипузырные инстилляции не могут остановить кровотечение, прибегают к различным эндоскопическим или чрескожным вмешательствам. Цистоскопия с фульгурацией проблемных участков, эвакуация кровяного сгустка, выполнение электрокоагуляции являются разумными шагами в дальнейшей тактике. Виды вмешательств при лучевом цистите:
Физиотерапия
Гипербарическая кислородная терапия (оксигенация) способствует нормализации ангиогенеза, мобилизации стволовых клеток, остановке кровотечения за счет активации процессов фибринолиза, разрешению ишемии. Используется как дополнительный способ лечения лучевого цистита. Проведение оксигенобаротерапии не имеет каких-либо неблагоприятных последствий.
Прогноз и профилактика
Лучевой цистит, развившийся через 4-6 недель от начала сеансов ЛТ, имеет более благоприятный прогноз. Улучшение наступает примерно через 1,5 месяца, но у 5-20% процесс переходит в стойкую форму с рецидивирующими клиническими проявлениями через несколько месяцев или даже 10-20 лет. Хронические формы менее благоприятны.
Профилактика подразумевает выбор типа лучевой терапии с максимальным воздействием на опухоль, но не на соседние ткани, выполнение инстилляций на основе гиалуроновой кислоты с превентивной целью, прием растительных диуретиков. Исследования показали уменьшение симптомов цистита при использовании добавок, содержащих клюквенный экстракт.
Цистит: ответы на частые вопросы пациентов
Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс, который поражает стенки мочевого пузыря и локализуется преимущественно в слизистой оболочке.
Чаще всего циститу подвержены представительницы прекрасного пола. Это связано со строением женской мочеполовой системы и гормональными особенностями женского организма.
Цистит разделяют на инфекционный (бактериальный, вирусный) и неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический).
На самые частые вопросы о цистите ответил Даниил Олегович Моисеев, врач-уролог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
Правда ли, что цистит вызывается переохлаждением и нарушением правил гигиены?
В норме слизистая мочевого пузыря покрыта защитным слоем. Переохлаждение вызывает общий стресс организма и снижение местного иммунитета. В результате иммунная система не противостоит инфекции, которая попала или уже находилась в мочевом пузыре. Итогом становится воспаление.
К факторам риска развития цистита относят:
Причины появления цистита
Одна из главных причин – попадание микроорганизмов в мочевой пузырь. Это происходит восходящим путем, то есть через уретру.
Бактериальный цистит возникает из-за колонизации бактерий и их способности прикрепляться к слизистой мочевого пузыря. В большинстве случаев воспаление вызывает уропатогенная кишечная палочка.
Диагностика цистита
Диагностика заболевания начинается с обязательной консультации у врача-уролога и сдачи общего анализа мочи. Иногда этого вполне достаточно, чтобы начать лечение. Однако бывают и другие ситуации. Например, при нетипичной картине заболевания врач может предложить выполнить УЗИ.
Стоит отметить, что острый цистит может перейти на верхние мочевыводящие пути и привести к пиелонефриту, то есть воспалению почек. При этом заболевании тактика обследования и лечения кардинально меняется.
При рецидивирующем цистите спектр необходимых обследований расширяется. Чтобы понять причину хронического цистита, врач может рекомендовать следующие анализы:
Нужно ли сдавать анализ мочи после лечения?
После проведенного курса лечения выполнение общего анализа мочи или посева мочи у пациентов без симптомов заболевания не показано.
У меня цистит. Нужно ли провериться половому партнеру?
Если цистит вызван инфекцией, передающейся половым путем, то необходимо комплексное обследование обоих партнеров. Если цистит у женщины, то ее половому партнеру мужчине показаны следующие исследования: взятие мазка из уретры или анализ мочи на ПЦР, посев эякулята, анализа секрета предстательной железы.
С какими болезнями можно спутать цистит?
Под видом цистита могут быть другие опасные болезни. Например, мочекаменная болезнь и новообразования в мочевом пузыре. Поэтому цистит требует незамедлительного обращения к специалисту, а именно – к урологу.
Что такое хронический цистит?
Хронический цистит представляет собой рецидив заболевания с частотой не менее трех эпизодов в год или двух эпизодов в течение шести последних месяцев. Воспалительный процесс носит волнообразное течение: ремиссия, обострение.
Можно ли заниматься самолечением при цистите?
Важно! Самолечение при цистите – опасно!
Неконтролируемый прием лекарств может купировать симптомы цистита, но не устраняет первопричину заболевания. В результате заболевание может перейти в хроническую форму или вызвать воспаление почек.
Можно ли применять средства народной медицины при цистите?
Средства народной медицины могут только навредить. При лечении цистита в первую очередь необходимо воздействовать на причину, которая вызвала воспаление. Это может быть бактерия, вирус или иной фактор. Определить причину может только специалист, и именно он назначит необходимую терапию.
К каким более серьезным заболеваниям может привести цистит?
При неправильном лечении острый цистит может привести к ряду последствий:
Питание и цистит: какую диету следует соблюдать?
Пациенту, который столкнулся с циститом, необходимо придерживаться диеты, которая подразумевает:
Цистит у онкологических пациентов при лучевой терапии
При лечении онкологических заболеваний органов малого таза пациентам нередко назначается лучевая терапия. Во время терапии облучению из-за анатомии в первую очередь подвергается мочевой пузырь. Это может вызывать так называемый «лучевой цистит».
Лечение данной проблемы требует комплексного подхода. Прежде всего, необходимо обратиться к урологу. Один из основных принципов лечения заключается в восстановлении защитного слоя на слизистой оболочке.
Цистит у онкологических пациентов после химиотерапии
К сожалению, химиотерапевтические препараты действуют не только на злокачественные клетки, но и на здоровые. После проведения терапии у пациентов может возникнуть цистит. Данная проблема также требует обращения к урологу, который назначит комплексное лечение.
Авторская публикация:
Моисеев Даниил Олегович
врач-уролог, онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова
Лечение лучевого цистита
Причины заболевания
При проведении облучения могут развиться осложнения в виде радиационно-индуцированного фиброза. Это происходит в несколько этапов [41]:
Из-за этих процессов развивается ишемия слизистой, повреждается уротелий, прогрессирует подслизистый фиброз и усиливается боль. Если пациенту наряду с облучением назначают химиотерапию, повышается риск появления лучевых повреждений.
Одним из ведущих методов диагностики, который используется перед назначением лечения лучевого цистита у женщин, является цистоскопия, она позволяет установить степень повреждения и его локализацию. С ее помощью врачи могут определить наличие органических изменений в слизистой, присутствие камней.
Лучевой цистит у женщин: симптомы и лечение
Лучевые циститы делятся на ранние (развиваются в период 3-12 месяцев после облучения) или поздние (проявляются через 1-10 лет после окончания лечения).
В первом случае проявляются следующие симптомы [41]:
Во втором случае возможны следующие признаки [41]:
При лучевом цистите самостоятельное лечение лекарственными препаратами крайне не рекомендуется. Необходимо обратиться к врачу, который проведет диагностику и назначит терапию.
Как лечить лучевой цистит?
Лечить повреждения мочевого пузыря из-за облучения сложно, так как выражено угнетение способности тканей к репарации и регенерации. Также присутствует дисфункция уротелия (эпителия мочевого пузыря), вторичная инфекция, снижена сопротивляемость организма. В первую очередь врачи назначают терапию, нацеленную на восстановление функций уротелия и уменьшения симптомов со стороны нижних мочевых путей. [41]
В каких случаях лечение цистита у женщин можно проводить фитопрепаратами?
Фитопрепараты, как правило, могут применяться в комплексном лечении бактериального цистита [7]. Их назначают наряду с антибиотиками [7]. Одним из лекарственных средств, которые могут применяться, является паста Фитолизин® [7]. Этот препарат для лечения цистита содержит 9 экстрактов лекарственных растений и 4 эфирных масла п применяется в комплексной терапии [6]. На основе пасты необходимо приготовить суспензию, из которой, согласно исследованиям, активные компоненты всасываются и доставляются в очаг воспаления быстрее, чем из таблеток [6, 2]. Паста Фитолизин® оказывает диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое действия [6].
Лечение лучевого цистита
Причины заболевания
При проведении облучения могут развиться осложнения в виде радиационно-индуцированного фиброза. Это происходит в несколько этапов [41]:
Из-за этих процессов развивается ишемия слизистой, повреждается уротелий, прогрессирует подслизистый фиброз и усиливается боль. Если пациенту наряду с облучением назначают химиотерапию, повышается риск появления лучевых повреждений.
Одним из ведущих методов диагностики, который используется перед назначением лечения лучевого цистита у женщин, является цистоскопия, она позволяет установить степень повреждения и его локализацию. С ее помощью врачи могут определить наличие органических изменений в слизистой, присутствие камней.
Лучевой цистит у женщин: симптомы и лечение
Лучевые циститы делятся на ранние (развиваются в период 3-12 месяцев после облучения) или поздние (проявляются через 1-10 лет после окончания лечения).
В первом случае проявляются следующие симптомы [41]:
Во втором случае возможны следующие признаки [41]:
При лучевом цистите самостоятельное лечение лекарственными препаратами крайне не рекомендуется. Необходимо обратиться к врачу, который проведет диагностику и назначит терапию.
Как лечить лучевой цистит?
Лечить повреждения мочевого пузыря из-за облучения сложно, так как выражено угнетение способности тканей к репарации и регенерации. Также присутствует дисфункция уротелия (эпителия мочевого пузыря), вторичная инфекция, снижена сопротивляемость организма. В первую очередь врачи назначают терапию, нацеленную на восстановление функций уротелия и уменьшения симптомов со стороны нижних мочевых путей. [41]
В каких случаях лечение цистита у женщин можно проводить фитопрепаратами?
Фитопрепараты, как правило, могут применяться в комплексном лечении бактериального цистита [7]. Их назначают наряду с антибиотиками [7]. Одним из лекарственных средств, которые могут применяться, является паста Фитолизин® [7]. Этот препарат для лечения цистита содержит 9 экстрактов лекарственных растений и 4 эфирных масла п применяется в комплексной терапии [6]. На основе пасты необходимо приготовить суспензию, из которой, согласно исследованиям, активные компоненты всасываются и доставляются в очаг воспаления быстрее, чем из таблеток [6, 2]. Паста Фитолизин® оказывает диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое действия [6].
Статьи
Международные стандарты лечения рака предстательной железы (РПЖ) рекомендуют применение дистанционной лучевой терапии в качестве альтернативы хирургическому методу, который подразумевает радикальное удаление простаты. Современные виды лучевой терапии позволяют максимально ограничить здоровые ткани от неблагоприятного воздействия ионизирующего излучения.
Тем не менее, примерно у половины пациентов, прошедших курс такого лечения, развиваются осложнения, связанные с мочеполовой системой, одним из которых является ноктурия. Данное состояние характеризуется учащением мочеиспускания преимущественно в ночное время, из-за чего нарушается сон, появляется усталость в дневное время, развиваются симптомы депрессии, что в итоге снижает качество жизни. Поэтому ученые поставили задачу выяснить, почему у пациентов с РПЖ после проведения лучевой терапии у развивается ноктурия.
В ходе исследования было установлено, что данное осложнение развивается в результате повреждения защитного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря, который образован гликозаминогликанами. В качестве лечения была предложена методика, которая подразумевает восстановление данного слоя при помощи лекарственных препаратов, которые содержат гиалуронат натрия и хондроитин сульфат. Чтобы оценить эффективность такой терапии, было проведено исследование, подробности которого будут описаны ниже.
Выбор группы пациентов
В исследовании принимали участие мужчины с постлучевым циститом и отрицательными посевами мочи после внешней лучевой терапии. Из выборки были исключены те пациенты, у которых в прошлом уже проводилась катетеризация мочевого пузыря, были выявлены инфекции мочеполовых путей, камни мочевого пузыря или другие злокачественные опухоли, помимо рака предстательной железы. У каждого мужчины врачи регистрировали возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, концентрацию ПСА в крови, сумму баллов по Глиссону и дозу полученного излучения в ходе проведенной лучевой терапии.
Препараты, содержащие гиалуронат натрия и хондроитин сульфат, вводились непосредственно в мочевой пузырь через катетер. Оценка частоты ночного мочеиспускания и наличие симптомов нижних мочевых путей проводилась с помощью специально разработанных и утвержденных опросников. Пациенты были проинформированы о ходе исследования и дали свое письменное согласие на его проведение.
Введение препаратов, содержащих гиалуронат натрия и хондроитин сульфат, и оценка результатов
Препараты применялись в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. Через три месяца после проведения лучевой терапии выполнялось введение гиалуроната натрия и хондроитин сульфата непосредственно в мочевой пузырь по следующей схеме:
· В первые 4 недели – один раз в неделю.
· Один раз на 6 неделе.
· Один раз на 8 неделе.
· Один раз на 12 неделе.
Препараты предварительно разводились в 50 мл физраствора и вводились через катетер, после чего, минимум через час, мочевой пузырь опорожнялся.
Перед началом исследования и по его завершению пациенты заполняли опросник, который позволял оценить симптомы нарушений мочеиспускания, в том числе и ноктурию. Данный опросник содержал вопросы, которые оценивались баллами. Чем больше баллов, тем более выраженными являются симптомы. После завершения исследования, данные были статистически проанализированы и результаты подтвердили свою достоверность.
Результаты
В исследовании принимало участие 23 пациента, из которых у 18 отмечалась ноктурия, а у 5 данный симптом отсутствовал. После лечения препаратами, содержащими гиалуронат натрия и хондроитин сульфат, было отмечено уменьшение количества ночных посещений туалета, ни один пациент не сообщил об ухудшении. Итоговые результаты отражены в таблице:
Базовая частота ночного мочеиспускания
Для врачей
Известно, что в последнее время злокачественные новообразования органов малого таза стали встречаться значительно чаще, причем возраст онкологических больных снизился. Пациенты, страдающие злокачественными новообразованиями шейки матки, мочевого пузыря, прямой кишки, предстательной железы, нередко подвергаются лучевой и / или химиотерапии.
Хорошо известным осложнением лучевой терапии является лучевой геморрагический цистит, представляющий собой реакцию эпителия мочевого пузыря и уретры на облучение [1].
При лучевом цистите микроскопически определяется первичный дефект защитного гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия [2]. В норме ГАГ-слой представляет собой защитный барьер, предохраняющий уротелий от повреждения вследствие воздействия микроорганизмов, токсичных компонентов мочи и нервные окончания в lamina propria – от деполяризации из‑за контакта с ионами калия.
Таким образом, разрушение ГАГ-слоя вследствие радиации приводит к воздействию на уротелий агрессивных компонентов мочи, а также ионов калия, что в свою очередь ведет к возникновению симптомов, характерных для лучевого цистита, подобно интерстициальному [3].
Разрушение ГАГ-слоя уротелия при лучевом цистите подтверждается патоморфологически. Кроме того, определяется прогрессирующая облитерация кровеносных сосудов, приводящая к ишемии уротелия.
Следствие данного процесса – возникновение язвенных дефектов слизистой оболочки мочевого пузыря. В качестве ответа на гипоксию в пораженных участках индуцируется неоангиогенез, однако новые артериолы и капилляры более хрупкие, и при наполнении мочевого пузыря возникают геморрагические явления, которые проявляются подслизистыми кровоизлияниями и микро- или макрогематурией [4] (рис. 1).
Рис. 1. Патогенез лучевого цистита
0. Отсутствие изменений.
1. Слабо выраженная атрофия эпителия, незначительные телеангиэктазии, микрогематурия.
2. Выраженная поллакиурия, генерализованные телеангиэктазии, интермиттирующая макрогематурия.
3. Резко выраженная поллакиурия и дизурия, значительные генерализованные телеангиэктазии, часто с петехиальными кровоизлияниями, частая
макрогематурия, снижение емкости мочевого пузыря Принять
Цистит: ответы на частые вопросы пациентов
Цистит – это инфекционно-воспалительный процесс, который поражает стенки мочевого пузыря и локализуется преимущественно в слизистой оболочке.
Чаще всего циститу подвержены представительницы прекрасного пола. Это связано со строением женской мочеполовой системы и гормональными особенностями женского организма.
Цистит разделяют на инфекционный (бактериальный, вирусный) и неинфекционный (лекарственный, лучевой, токсический, химический, аллергический).
На самые частые вопросы о цистите ответил Даниил Олегович Моисеев, врач-уролог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова.
Правда ли, что цистит вызывается переохлаждением и нарушением правил гигиены?
В норме слизистая мочевого пузыря покрыта защитным слоем. Переохлаждение вызывает общий стресс организма и снижение местного иммунитета. В результате иммунная система не противостоит инфекции, которая попала или уже находилась в мочевом пузыре. Итогом становится воспаление.
К факторам риска развития цистита относят:
Причины появления цистита
Одна из главных причин – попадание микроорганизмов в мочевой пузырь. Это происходит восходящим путем, то есть через уретру.
Бактериальный цистит возникает из-за колонизации бактерий и их способности прикрепляться к слизистой мочевого пузыря. В большинстве случаев воспаление вызывает уропатогенная кишечная палочка.
Диагностика цистита
Диагностика заболевания начинается с обязательной консультации у врача-уролога и сдачи общего анализа мочи. Иногда этого вполне достаточно, чтобы начать лечение. Однако бывают и другие ситуации. Например, при нетипичной картине заболевания врач может предложить выполнить УЗИ.
Стоит отметить, что острый цистит может перейти на верхние мочевыводящие пути и привести к пиелонефриту, то есть воспалению почек. При этом заболевании тактика обследования и лечения кардинально меняется.
При рецидивирующем цистите спектр необходимых обследований расширяется. Чтобы понять причину хронического цистита, врач может рекомендовать следующие анализы:
Нужно ли сдавать анализ мочи после лечения?
После проведенного курса лечения выполнение общего анализа мочи или посева мочи у пациентов без симптомов заболевания не показано.
У меня цистит. Нужно ли провериться половому партнеру?
Если цистит вызван инфекцией, передающейся половым путем, то необходимо комплексное обследование обоих партнеров. Если цистит у женщины, то ее половому партнеру мужчине показаны следующие исследования: взятие мазка из уретры или анализ мочи на ПЦР, посев эякулята, анализа секрета предстательной железы.
С какими болезнями можно спутать цистит?
Под видом цистита могут быть другие опасные болезни. Например, мочекаменная болезнь и новообразования в мочевом пузыре. Поэтому цистит требует незамедлительного обращения к специалисту, а именно – к урологу.
Что такое хронический цистит?
Хронический цистит представляет собой рецидив заболевания с частотой не менее трех эпизодов в год или двух эпизодов в течение шести последних месяцев. Воспалительный процесс носит волнообразное течение: ремиссия, обострение.
Можно ли заниматься самолечением при цистите?
Важно! Самолечение при цистите – опасно!
Неконтролируемый прием лекарств может купировать симптомы цистита, но не устраняет первопричину заболевания. В результате заболевание может перейти в хроническую форму или вызвать воспаление почек.
Можно ли применять средства народной медицины при цистите?
Средства народной медицины могут только навредить. При лечении цистита в первую очередь необходимо воздействовать на причину, которая вызвала воспаление. Это может быть бактерия, вирус или иной фактор. Определить причину может только специалист, и именно он назначит необходимую терапию.
К каким более серьезным заболеваниям может привести цистит?
При неправильном лечении острый цистит может привести к ряду последствий:
Питание и цистит: какую диету следует соблюдать?
Пациенту, который столкнулся с циститом, необходимо придерживаться диеты, которая подразумевает:
Цистит у онкологических пациентов при лучевой терапии
При лечении онкологических заболеваний органов малого таза пациентам нередко назначается лучевая терапия. Во время терапии облучению из-за анатомии в первую очередь подвергается мочевой пузырь. Это может вызывать так называемый «лучевой цистит».
Лечение данной проблемы требует комплексного подхода. Прежде всего, необходимо обратиться к урологу. Один из основных принципов лечения заключается в восстановлении защитного слоя на слизистой оболочке.
Цистит у онкологических пациентов после химиотерапии
К сожалению, химиотерапевтические препараты действуют не только на злокачественные клетки, но и на здоровые. После проведения терапии у пациентов может возникнуть цистит. Данная проблема также требует обращения к урологу, который назначит комплексное лечение.
Авторская публикация:
Моисеев Даниил Олегович
врач-уролог, онколог НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова
Лучевой цистит
Лучевой цистит – это реакция тканей мочевого пузыря на ионизирующее облучение, проводимое в рамках лечения злокачественных опухолей малого таза. Симптомы зависят от полученной лучевой нагрузки, варьируются от незначительного дискомфорта при мочеиспускании, частых позывов и микрогематурии до выраженных болей, появления рецидивирующего кровотечения, угрожающего жизни. Диагноз подтверждают с помощью общего анализа мочи, цистоскопии. Лечение пострадиационного цистита определяется степенью выраженности поражения, может быть консервативным или оперативным с выполнением цистэктомии, решением вопроса с отведением мочи.
МКБ-10
Общие сведения
Лучевой цистит регистрируют у 5-21% пациентов как осложнение лучевой терапии. Наиболее часто симптомы появляются после лечения рака мочевого пузыря (18%), простаты (14%), шейки матки (5%). Патология развивается в среднем через 32 недели после лечения, у мужчин чаще, чем у женщин (2,8:1). Конформная лучевая терапия, брахитерапия сопряжены с меньшей вероятностью возникновения пострадиационного цистита по сравнению с обычной. Но даже при таком лечении случайное облучение близлежащих тканей неизбежно из-за проникновения новообразования в окружающие органы или из-за близости рака к соседним структурам таза.
Причины
Во время лучевой терапии происходит передача энергии ионизирующего излучения молекулам опухолевых клеток и тканям соседних органов, в частности – мочевому пузырю, прямой кишке. В результате альтерации нарушается трофика, кровоснабжение, позднее развиваются фиброзно-склерозирующие изменения. Пострадиационный цистит вызывает прохождение лучевой терапии по поводу опухолей:
Определенное значение имеют локализация новообразования, стадия болезни, ежедневная и суммарная доза облучения (количество сеансов), тип лучевой терапии. К способствующим циститу факторам относятся:
Патогенез
Радиация взаимодействует с внутриклеточной жидкостью, в результате высвобождаются свободные радикалы, нарушающие синтез ДНК, что приводит к гибели клеток. На фоне терапии повреждаются мембраны как раковых, так и здоровых клеток, изменения затрагивают сосуды. Субэндотелиальная пролиферация, отек постепенно истощают кровоснабжение облученной зоны. Неоваскуляризация, неадекватная регенерация провоцируют формирование хрупких поверхностных сосудов, ответственных за макрогематурию при геморрагическом цистите.
Отложение коллагена запускает процессы рубцевания, способствует дальнейшей облитерации кровеносных сосудов, вследствие чего развивается гипоксия, некроз. В мочевом пузыре на фоне ишемии слизистой оболочки повреждается уротелий, что вызывает подслизистый фиброз, поскольку субэпителиальные ткани подвергаются едкому воздействию мочи. Образование язв, поражение нервов, пострадиационный фиброз обеспечивают появление развернутой клинической симптоматики.
Классификация
Лучевой цистит может быть ранним, возникающим в течение 4 недель или 6-12 месяцев после терапии, и поздним, с появлением симптомов спустя год или позже. Выделяют острое и хроническое течение пострадиационного воспаления. Специалисты в сфере онкоурологии используют в работе специальную шкалу для оценки степени выраженности изменений мочевого пузыря, подвергшегося лучевому воздействию:
Симптомы лучевого цистита
Сразу или через несколько недель после одномоментного получения значительной дозы радиации развивается острый воспалительный процесс. Как правило, ранний цистит является самоограниченным, симптомы аналогичны острому инфекционному воспалению, включают рези при учащенном мочеиспускании и после, боли внизу живота, ургентные позывы на мочевыделение. Может присутствовать кровь в моче, но более типична микрогематурия. Отмечается хороший ответ на терапию.
Лучевой цистит, возникший спустя несколько месяцев либо лет после лечения, может проявляться постоянной дизурией, сильной болью, позывами к мочеиспусканию через каждые 10-15 минут из-за формирования микроциста, выделением урины с кровью, стойкой инконтиненцией. Макрогематурия приобретает рецидивирующий характер, обнаруживается значительная кровопотеря. Повышение температуры свидетельствует о вторичном бактериальном инфицировании.
Осложнения
Лучевой цистит осложняется присоединением инфекции с развитием бактериального воспалительного процесса в почках (пиелонефрит в 20%), прогрессирующим уменьшением емкости или рубцовым сморщиванием органа и неоплазией (менее 2%), образованием свища (2%), контрактуры шейки (3-5%). При выраженном пострадиационном воспалении возникает некупируемый хронический болевой синдром, значительно ухудшающий качество жизни.
Кровотечению из видоизмененных сосудов (геморрагический цистит в 3-5%) нередко сопутствует анемия, иногда частота и выраженность кровотечения настолько значительна, что требуется проведение цистэктомии, поскольку неоднократные коагуляции лишь усугубляют фиброзно-склеротический процесс. Гематурия может сопровождаться образованием сгустков, которые приводят к острой задержке мочеиспускания за счет гемотампонады уретры.
Диагностика
Прохождение лечения с использованием ионизирующего облучения с отсроченным появлением типичных жалоб – основной критерий, на основании которого врач-уролог выставляет предварительный диагноз лучевого цистита. Учитывая то, что данные симптомы могут свидетельствовать о ряде других патологических процессов, показано прохождение углубленного клинико-урологического обследования, которое включает:
Дифференциацию осуществляют между уроцистолитиазом, распространением опухоли из малого таза в пузырь, прогрессированием рака, сопровождающегося кровотечением, болевым синдромом. КТ и МРТ становятся основными диагностическими процедурами в данной клинической ситуации.
Лечение лучевого цистита
Терапевтические мероприятия зависят от выраженности процесса, в каждом случае определяются индивидуально. Первая и вторая степени цистита после облучения требуют активной тактики только при наличии жалоб. Цистэктомия рассматривается как крайний вариант для лечения постлучевого цистита, выполняется при безуспешности консервативной терапии.
Медикаментозное лечение
Радиационно-индуцированная гематурия может быть легкой или опасной для жизни, во втором случае прибегают к реанимационным мероприятиям, переливанию компонентов крови. Перечень препаратов для лечения включает:
Инстилляции в мочевой пузырь
Вливание растворов – следующий этап лечения при неэффективности пероральной терапии лучевого цистита и налаженной системы орошения. Используют следующие препараты:
Хирургическое лечение
Если консервативная терапия и внутрипузырные инстилляции не могут остановить кровотечение, прибегают к различным эндоскопическим или чрескожным вмешательствам. Цистоскопия с фульгурацией проблемных участков, эвакуация кровяного сгустка, выполнение электрокоагуляции являются разумными шагами в дальнейшей тактике. Виды вмешательств при лучевом цистите:
Физиотерапия
Гипербарическая кислородная терапия (оксигенация) способствует нормализации ангиогенеза, мобилизации стволовых клеток, остановке кровотечения за счет активации процессов фибринолиза, разрешению ишемии. Используется как дополнительный способ лечения лучевого цистита. Проведение оксигенобаротерапии не имеет каких-либо неблагоприятных последствий.
Прогноз и профилактика
Лучевой цистит, развившийся через 4-6 недель от начала сеансов ЛТ, имеет более благоприятный прогноз. Улучшение наступает примерно через 1,5 месяца, но у 5-20% процесс переходит в стойкую форму с рецидивирующими клиническими проявлениями через несколько месяцев или даже 10-20 лет. Хронические формы менее благоприятны.
Профилактика подразумевает выбор типа лучевой терапии с максимальным воздействием на опухоль, но не на соседние ткани, выполнение инстилляций на основе гиалуроновой кислоты с превентивной целью, прием растительных диуретиков. Исследования показали уменьшение симптомов цистита при использовании добавок, содержащих клюквенный экстракт.