Чем лечить матовое стекло в легких

Повторная КТ легких после коронавируса

Нужно ли делать повторную компьютерную томографию после коронавируса и если да, то когда именно? Этот вопрос интересует многих пациентов с выявленным COVID-19 и поражением легких — вирусной пневмонией. Воспаление легких — наиболее распространенное осложнение инфекции SARS-CoV-2, а КТ легких на данный момент является основным и наиболее информативным методом обследования, поскольку показывает более 98% воспалительных очагов, инфильтраты («матовые стекла»), уплотнение интерстиция, фиброзные изменения и т.д.

Однако компьютерная томография основана на рентгеновском ионизирующем излучении, избыток которого способствует «радиационному старению» клеток или их повреждению. Поэтому делать КТ слишком часто (более 5-6 сканирований в год, если аппарат новый) и без необходимости не рекомендуется. В этой статье мы разберем, когда рекомендуется делать повторную компьютерную томографию легких, и в каких ситуациях это важно.

Нужно ли делать КТ легких повторно?

Коронавирус SARS-CoV-2 — сравнительно новое и недостаточно изученное явление. В течение первого года эпидемии медики собирали данные о вирусе, его поведении и осложнениях, вызываемых инфекцией. Отмечено формирование нескольких штаммов COVID-19 (британский, южноафриканский), а в ряде исследований показано, что вирус может давать осложнения не только на дыхательную, но и сердечно-сосудистую систему, ЦНС, органы зрения, ЖКТ.

Тем не менее, мишенью номер один для COVID-19 является легочная ткань, поскольку на ее поверхности есть рецепторы ACE2, наиболее удобные для прикрепления вируса. К клеткам легочной ткани вирус имплантируется с помощью прочных белковых шипов. Затем он размножается в этих клетках, начинается заражение крови, а поврежденные альвеолы заполняются экссудатом — жидкостью, которая уменьшает объем воздушной ткани легкого и препятствует дыханию.

Иногда происходящие в легких патологические процессы запускают агрессивный защитный механизм фиброза. В ответ на заражение, организм создает искусственный барьер между пораженными и здоровыми тканями: альвеолярный матрикс в местах вирусного поражения покрывается фиброзной (рубцовой) тканью. Главная проблема заключается в том, что фиброз может сделать воздушную легочную ткань плотной, то есть определенные участки легких могут утратить свою основную функцию — газообмен и хранение кислорода. Иногда такие последствия носят необратимый характер. Фиброз может быть исходом вирусной пневмонии, вызванной коронавирусом.

Повторная компьютерная томография после коронавируса нужна для того, чтобы уточнить, восстановлены ли легкие после перенесенного заболевания, нет ли осложнений и патологических процессов, которые в будущем могут негативным образом повлиять на качество жизни и здоровье пациента.

Бывают и такие ситуации, когда пациента после отрицательного теста на коронавирус и проведенного лечения выписывают, после чего он возвращается к привычной жизни и работе. Однако через 1-2 недели после выписки симптомы острого респираторного заболевания (одышка, нехватка воздуха) снова дают о себе знать. В таком случае вариантов может быть несколько:

1)Это так называемый «постковидный хвост» — органы дыхательной системы еще не восстановили свои функции. Если пациента беспокоят только частные симптомы, такие как дискомфорт в грудной клетке, одышка, ощущение неполноты вдоха, кашель или першение в горле, при этом нет выраженной слабости и температура в норме, то они могут пройти сами собой со временем. Следует подождать 1 месяц или даже несколько дольше. Если ситуация не меняется, то это может указывать на осложнения. Пациенту рекомендуется повторная КТ легких. Диагностику проходят самостоятельно или по показаниям врача-пульмонолога.

2)Пациент болен — произошло либо повторное заражение коронавирусом, либо предыдущая вирусная пневмония не была вылечена полностью. ПЦР-тесты на коронавирус обладают погрешностью около 30%. Тесты на иммуноглобулины IgA, IgG и IgM тоже не всегда достоверны. Ошибки при подготовке к сдаче анализов, нарушенная техника забора биоматериала, загруженность лабораторий могут быть причиной ложноотрицательных результатов.

При рецидиве вирусной пневмонии возникает необходимость в повторной КТ легких.

Нужно ли делать КТ легких повторно?

Ситуация 1. Вы сделали первую КТ легких, но слишком рано. Диагностика не показала признаков вирусной пневмонии, но уже через несколько дней симптомы острого респираторного заболевания усилились — дышать трудно, появился ощутимый дискомфорт в грудной клетке, непродуктивный кашель.

Каждому пациенту, зараженному коронавирусом, при наличии симптомов острого респираторного заболевания (одышка, затрудненное дыхание, кашель), высокой температуры, снижения сатурации крови кислородом рекомендована КТ легких. При этом проходить это обследование нужно не сразу, а на 6-8 день с момента проявления симптомов.

Если сделать КТ слишком рано, первая диагностика может не показать патологических изменений дыхательного органа, поскольку вирус еще не успеет переместиться вниз по дыхательным путям к легким и нанести повреждения, которые провоцируют отек, скопление жидкого экссудата, формирование «матовых стекол». Пациент, предполагающий сравнительно безопасное течение заболевания, уже через несколько дней может чувствовать дискомфорт и нехватку воздуха. Обследование придется повторить, чтобы оценить, насколько повреждены легкие.

При поражении более 50% легких необходима госпитализация. В этой связи важно понимать, что признаки пневмонии становятся видимыми не сразу.

Ситуация 2. Вы заболели, на КТ признаки вирусной пневмонии (КТ-1, КТ-2). При лечении наблюдается положительная динамика. Осложнения (фиброзные изменения, отек легких, симптом «‎сотового легкого»‎) не выявлены.

Повторную компьютерную томографию легких при КТ-1 и КТ-2 без осложнений достаточно сделать 1 раз после курса лечения, который занимает 1-2 месяца. Это будет полезно для уточнения результатов лечения и отсутствия осложнений. Однако при поражении легких менее 25% без осложнений делать КТ повторно не обязательно. Обычный рентген при небольшом проценте воспаления неинформативен.

Ситуация 3. Вы заболели, на КТ признаки вирусной пневмонии (КТ-3, КТ-4). Либо у вас меньший процент воспаления легких, однако выявлены фиброзные или ретикулярные изменения, интерстициальный компонент или другие осложнения. При лечении наблюдается положительная динамика.

Рекомендуется сделать контрольную КТ после курса лечения от вирусной пневмонии (через 1-2 месяца). При необходимости повторить обследование после терапии при пневмофиброзе.

Ситуация 4. Вы заболели, на КТ признаки вирусной пневмонии. Лечение не приносит результатов, самочувствие ухудшается.

Лечащий врач, ознакомленный с клиникой пациента, может рекомендовать повторную КТ легких через 1-2 недели или раньше, в зависимости от вашего самочувствия.

Что делать, если выявлен фиброз легких?

Фиброз — это патологическое разрастание соединительной ткани, которое приводит к уменьшению размера альвеолярных пузырьков, то есть воздушного пространства. При пневмонии формируются спайки из соединительной ткани вокруг очагов воспаления. В результате пористая ткань дыхательного органа уплотняется, нарушается структура матрикса легкого, сокращается пространство, отведенное для воздуха и газообмена.

Фиброз легких напоминает рубцы и требует самостоятельного лечения. Последствия такого осложнения пневмонии могут быть необратимыми.

Таким образом фиброз представляет собой агрессивную, но физиологически оправданную реакцию на воспаление или механическую травму. Организм создает искусственный барьер между пораженными и здоровыми тканями. Фиброз легких как исход вирусной пневмонии, вызванной COVID-19, наблюдается примерно в 15% случаев.

Как правило, небольшой локальный фиброз в одном из сегментов легкого, в отличие от множественного диффузного фиброза, на качестве жизни пациента не отражается. Однако осложнение требует отдельного лечения, которое при необходимости назначит врач пульмонолог после изучения результатов КТ и функциональных проб.

Проявлением фиброза может быть одышка, ощущение нехватки воздуха, непереносимость физических нагрузок. Целью реабилитационного курса при пневмофиброзе является восстановление прежнего объема легких. Пациенту рекомендуется консервативное лечение, включающее медикаментозную терапию, дыхательную гимнастику, коррекцию образа жизни.

Окончательно оценить выраженность фиброзных изменений после коронавируса, а также их значимость, можно только через 12 месяцев. Поэтому повторную КТ легких при фиброзе рекомендуется делать через год.

Вредна ли повторная КТ легких?

Любое исследование с применением ионизирующего рентгенологического излучения — это нагрузка на организм. В течение года допустима лучевая нагрузка, не превышающая 15-20 мЗв. По жизненным показаниям — до 50 мЗв, согласно действующим Нормам радиационной безопасности РФ (НРБ-99). При лечении заболевания c высоким показателем летальности и осложнений, к ним относится и вирусная пневмония, вызванная COVID-19, повторная компьютерная томография скорее полезна, чем вредна. Целесообразная лучевая нагрузка оправдана.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Источник

Поражение легких по типу матового стекла на КТ

Благодаря мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки, или МСКТ, которая считается наиболее информативным методом обследования легких, врачи могут диагностировать инфекционно-воспалительные и онкологические заболевания на ранних стадиях.

«Матовые стекла» характерны для пневмонии, туберкулеза, рака легких и других опасных состояний. Какие именно и по каким признакам их различают? Рассмотрим подробнее в этой статье.

Что такое «матовое стекло»?

«Матовые стекла» — это участки уплотнения легочной ткани, которые хуже пропускают X-Ray лучи. По-другому их называют очагами уплотнения ткани легких. На томограммах такие области напоминают светлые пятна или мутноватый налет. Очаги по типу «матового стекла» свидетельствуют о том, что альвеолы легких заполнены жидкостью (транссудатом, кровью), а не воздухом. Также они могут свидетельствовать о снижении пневматизации легких из-за фиброзных изменений. Альвеолы участвуют в газообмене, снабжают клетки кислородом и выводят углекислый газ, поэтому заполнение их полости жидким веществом или клетками соединительной ткани недопустимо.

Если общая площадь «матовых стекол» увеличивается, это свидетельствует о прогрессирующем инфекционно-воспалительном заболевании. Пациента начинает беспокоить нехватка воздуха, одышка, кашель.

При каких заболеваниях «матовое стекло» проявляется на томограммах?

По данным кафедры лучевой диагностики ММА им. Сеченова, картину «матовости» чаще всего дают пневмонии (вирусные, бактериальные, грибковые), однако инфильтрация легких характерна и для других патологических состояний. Вот только некоторые из них:

Оценивая данные КТ легких, врач-рентгенолог дифференцирует заболевания по специфической картине «матовых стекол»: их количеству, локализации, наличию других признаков, по которым возможно определить причину патологических изменений ткани легких. Например, для двусторонней вирусной пневмонии характерно наличие «матовых стекол», расположенных периферически в нижних и задних отделах легких. В более поздней стадии наблюдается консолидация очагов инфильтрации с утолщением перегородок альвеол.

«Матовые стекла» при туберкулезе могут быть расположены рядом с бронхами или диссеминированы — в этом случае наблюдается множество маленьких светлых участков (инфильтратов), хаотично расположенных во всей полости легких. Также при туберкулезе на КТ легких можно обнаружить характерные фиброзные тяжи, ведущие к корню легкого — это перибронхиальное воспаление, признаки лимфостаза с увеличением лимфатических узлов. Единичные участки «матового стекла» малого размера без четкого паттерна какого-либо заболевания могут указывать на новообразование, развивающийся фиброз, аденокарциному (рак) легких.

Иногда «матовые стекла» указывают на сосудистые патологии, которые приводят к сдавливанию альвеолярного пространства. У пациентов с ожирением могут появится в гравитационно-зависимых (нижних) областях легких под воздействием лишнего веса. У здоровых пациентов эффект «матового стекла» может проявиться на томограммах в случае, если сканирование грудной клетки проведено на выдохе (правильно — на глубоком вдохе).

Не принимая в расчет эти погрешности и говоря об истинном синдроме «матового стекла» на КТ легких, отметим, что это признак нефункциональных участков легких. В норме уплотнений и препятствий для дыхания быть не должно, а легочная ткань представлена на томограммах однородным темным цветом. Очень редко «матовые стекла» указывают на индивидуальные особенности организма пациента, например, на нетипичное расположение диафрагмы у новорожденных. Но это единичные случаи, поэтому давайте рассмотрим наиболее распространенные паттерны заболеваний, при которых на томографии встречаются «матовые стекла».

«Матовые стекла» на КТ при пневмонии

Чаще всего «матовое стекло» на КТ проявляется при воспалении легких, причем это может быть абсолютно любая пневмония: вирусная, бактериальная, с атипичным развитием симптомокомплекса, очень редкая интерстициальная и так далее. Поскольку спектр возбудителей пневмонии чрезвычайно широк, а дифференцировать заболевания легких по одному эффекту «матового стекла» не всегда представляется возможным, пациенту рекомендуется лабораторная диагностика — анализ крови или отделяемого из дыхательных путей на предмет микоплазм, пневмококков, коронавируса и других возбудителей.

Общим признаком острых пневмоний на КТ является наличие инфильтратов («матовых стекол») разной формы и протяженности. «Матовые стекла» расположены вокруг очагов или диффузно, как при туберкулезе. Однако в отличие от туберкулеза, их размер обычно больше, есть тенденция к консолидации инфильтратов и образованию рисунка по типу «булыжной мостовой». В отдельных случаях визуализируются просветы бронхов, содержащих газ. Это называется синдромом «воздушной бронхографии». В сочетании с эффектом «матового стекла», он также относится к явным признакам пневмонии.

Для пневмонии, вызванной коронавирусом COVID-19, характерно периферическое расположение очагов поражения под плеврой. Наиболее уязвимы билатеральные нижние доли и задние отделы легких. Отмечается тенденция к консолидации «матовых стекол» и утолщению перегородок альвеол, иногда — признаки фиброза легких.

Тяжелым формам коронавирусной пневмонии сопутствует острый респираторный дистресс-синдром. ОРДС — это обширное двухстороннее воспаление, при котором наблюдается множество инфильтратов и отек легких. На томограммах фрагментарные участки «матового стекла» кортикальной формы присутствуют с двух сторон и имеют вид «лоскутного одеяла».

При пневмоцистной пневмонии, вызванной дрожжеподобным грибом Pneumocystis Jirovecii, наблюдается несколько иная картина. Участки уплотнения легких по типу «матового стекла» обычно расположены с двух сторон симметрично (но иногда диффузно и неравномерно). Уплотнения преобладают в прикорневых областях легких, а диффузные изменения — в верхних и нижних отделах. Для пневмоцистной пневмонии, как и для вирусной, ассоциированной с COVID-19, характерны эффект консолидации и симптом «лоскутного одеяла», но на томограммах легких видны и другие признаки: воздушные кисты, пневмоторакс.

Отдельную группу заболеваний представляют идиопатические интерстициальные пневмонии, причину которых не удается установить. Помимо «матового стекла» на сканах КТ легких можно обнаружить симптом «сотового легкого», бронхоэктазы, ретикулярные изменения. Идиопатические пневмонии требуют гистологического обследования.

На основании данных компьютерной томографии легких и анамнеза пациента врач-рентгенолог сможет определить поражение легких, характерное для пневмонии. В рамках дифференциальной диагностики учитывается плотность и форма «матовых стекол», их количество, в целом оценивается рисунок. Однако определить возбудителя пневмонии и тактику лечения можно после дополнительной лабораторной диагностики.

«Матовое стекло» на КТ при туберкулезе

Очаги инфильтрации по типу «матового стекла» встречаются и при туберкулезе. Его вызывает бактерия Mycobacterium tuberculosis. Считается, что все взрослые люди, достигшие возраста 30 лет, являются носителями микобактерии в «спящем» виде. Когда иммунитет подавлен, бактерии туберкулеза могут активизироваться, и человек заболеет.

При туберкулезе на КТ легких обычно видны множественные мелкие (милиарные) очаги, диссеминированные по легким. Возможна их концентрация в определенной доле. Часто присутствует инфильтрат в форме «дорожки», ведущей к корню легкого. Отмечается увеличение лимфатических узлов. Окончательно отличить туберкулез от пневмонии возможно по результатам ПЦР-диагностики — анализа крови на предмет возбудителя инфекционного воспаления легких.

«Матовое стекло» на КТ при отеке легких

Отёк легких — это осложнение массивного воспаления, сепсиса, токсического отравления. Отек часто возникает как осложнение хронических и острых заболеваний легких, следствие коронарной ишемии, сердечной недостаточности, патологических сбоев в работе других органов и их систем.

При кардиогенном отеке легких наряду с «матовыми стеклами» наблюдается утолщение междолевой плевры, сетчатая деформация легочного рисунка, а контуры корней легких расширенные и нечеткие.

К дополнительным признакам отека легких на КТ относится увеличение диаметра легочных сосудов, расширение камер сердца и жидкость в плевральной полости.

«Матовое стекло» при аденокарциноме (раке) легкого

По эффекту «матового стекла» на КТ легких определяют злокачественные новообразования — рак легких. Аденокарцинома — самый распространенный вид опухоли; существенным «спусковым механизмом» для ее образования является курение, наследственность, возраст (старше 40 лет).

Опухоль аденокарцинома формируется из клеток железистого эпителия. На томограмме представлена единичным обычно небольшим (от 2 мм) участком уплотнения по типу «матового стекла». В отдельных случаях у пациента наблюдается несколько «матовых стекол» диффузного или диффузно-мозаичного типа. Аденокарцинома представлена различными морфологическими подтипами и требует динамического наблюдения.

Не пытайтесь самостоятельно интерпретировать изображения. Выявить «матовые стекла» и дать им дифференцированную оценку может только профильный врач специалист, прошедший обучение и имеющий соответствующий сертификат.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Источник

Идиопатические интерстициальные пневмонии: клиника, диагностика, лечение

Достижения молекулярной биологии и внедрение в медицину новых методов обследования, в значительной степени коснувшееся респираторной медицины, во многом изменили представления о сути болезней, связанных с поражением легочного интерстиция. На современном

Достижения молекулярной биологии и внедрение в медицину новых методов обследования, в значительной степени коснувшееся респираторной медицины, во многом изменили представления о сути болезней, связанных с поражением легочного интерстиция. На современном этапе в группу интерстициальных болезней легких объединены более 200 острых и хронических заболеваний, характеризующихся повреждением, воспалительными и фибропролиферативными реакциями, затрагивающими аэрогематический барьер. Эти заболевания представляют большие трудности для диагностики, так как нередко их трудно отличить на основании рентгенологических проявлений от болезней легких бактериальной природы, и в особенности от пневмоний или туберкулеза. Ошибочное назначение антибиотиков может становиться причиной побочных реакций, являющихся, по сути, ятрогенными, и тем самым ухудшает прогноз.

Особое внимание специалистов, занимающихся проблемами пульмонологии, привлекают те формы интерстициальных болезней легких, этиология которых остается неустановленной. К ним относятся идиопатические интерстициальные пневмонии (ИИП), отличающиеся тяжестью течения и неблагоприятным прогнозом вследствие необратимо прогрессирующих процессов фиброзной перестройки легкого. Значительные успехи отечественной и зарубежной пульмонологии не привели к снижению частоты заболевших ИИП, при большинстве из которых пациент на поздней стадии болезни нуждается в постоянной респираторной поддержке вследствие необратимой потери легочных функций. Напротив, согласно данным исследований, проводившихся в Европе, Англии и США, за период с 1995 по 2003 г. показатели заболеваемости ИИП многократно выросли: в среднем, в зависимости от страны, от 7 до 50 случаев на 100 000 человек. Так как у большинства больных ИИП приводят к снижению качества жизни и инвалидизации, а стационарно-диспансерное ведение пациентов обязательно предусматривает использование дорогостоящих лечебно-диагностических мероприятий, то прямые и непрямые медицинские расходы, обусловленные преждевременной смертностью от ИИП, уже сегодня могут представлять значительный экономический и социальный ущерб.

Существующий разрыв между интенсивно обогащающимися знаниями о механизмах развития ИИП и неудачами в их диагностике и лечении определяется отсутствием единого представления о нозологической принадлежности заболеваний. Хотя к группе ИИП отнесены семь типов морфологических изменений, нозологическую принадлежность получила только обычная интерстициальная пневмония. Это заболевание именуется идиопатическим легочным фиброзом (ИЛФ) и отличается от других тяжелым течением и очаговой фибропролиферацией в легких с быстрым прогрессированием пневмосклероза в виде формирования на поздней стадии «сотового легкого». Замечено, что идиопатический легочный фиброз чаще развивается у мужчин пожилого возраста, тогда как остальные формы ИИП диагностируются в основном у женщин. Кроме того, среди больных ИИП нередко встречаются курящие или курившие ранее лица. Однако необходимо признать, что особенности клиники ИИП по-прежнему недостаточно хорошо изучены и выделение их производится главным образом на основе «патогенетического своеобразия форм» (И. В. Давыдовский).

Таким образом, на сегодняшний день к группе ИИП можно отнести:

Какие бы мнения ни существовали относительно классификации ИИП, данный вопрос не столь уж важен с практической точки зрения, поскольку эти тяжелые, характеризующиеся неблагоприятным прогнозом болезни, мало изучены. Диагностические и терапевтические подходы к ведению таких больных до сих пор во многом неясны. Большинство работ, посвященных проблеме идиопатического фиброзирующего альвеолита, являются преимущественно морфологическими и основаны лишь на небольшом клиническом материале.

Наиболее действенным подходом к диагностике ИИП становится клиническая интерпретация фактов, полученных в результате обследования больного, начиная с тщательного сбора анамнеза, выявления возможных факторов риска поражения легких, физического обследования и вплоть до применения таких высокотехнологичных современных методов исследования, как компьютерная томография легких высокого разрешения (КТВР) и биопсия легкого.

Клинически ИИП, как и другие формы интерстициальных заболеваний, характеризуется малопродуктивным кашлем, прогрессирующей одышкой, которую большинство больных описывают как чувство «неполного вдоха» и даже рукой могут указывать на область «преграды» — на уровне диафрагмы. Нередко пациенты просыпаются ночью от внезапного чувства нехватки воздуха или ощущения «плиты на груди». Последние симптомы, по-видимому, обусловлены срывом адаптации хеморецепторов респираторного центра к нарастающей гипоксии в условиях нарушения диффузионной способности легких и появлением эпизодов апноэ. Именно одышка, ограничивающая повседневную активность больных и снижающая качество жизни при ИИП, становится главной причиной обращения к врачу. При осмотре у таких больных отмечаются цианоз, постепенно распространяющийся на кожных покровах по мере усугубления гипоксии и гипоксемии, изменение концевых фаланг пальцев и ногтей в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол» («пальцы Гиппократа»).

Потеря респираторных функций, наблюдаемая у большинства пациентов с ИИП, сопровождается появлением типичного аускультативного феномена — нежной крепитации. Именно крепитацию можно расценивать как наиболее достоверный клинический ориентир, указывающий на вовлечение легочного интерстиция. При ИИП крепитация имеет свои особенности: на ранней стадии выслушивается симметрично преимущественно над базальными отделами легких и по мере прогрессирования болезни распространяется постепенно на все легочные поля вплоть до верхушек легких. Грубая крепитация, выслушиваемая над ограниченными участками легких, исчезающая при глубоком дыхании и особенно сопровождающаяся хрипами, в большей степени относится к дыхательным шумам, возникающим в старческом легком, при пневмосклерозе в исходе хронической обструктивной болезни легких либо при инфекционных поражениях легких, в том числе и банальной пневмонии.

В лабораторных показателях у больных ИИП, в особенности когда речь идет о варианте, морфологически представленном обычной интерстициальной пневмонией — ИЛФ, нередко отсутствуют выраженные сдвиги показателей иммунитета. Хотя и обнаруживается некоторое повышение уровня иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов, СОЭ нередко сохраняется на уровне, близком к норме, что можно объяснить полицитемией у больных на стадии «сотового легкого» в условиях формирования легочного сердца. При этом низкая активность таких маркеров иммунного воспаления, как γ-глобулины, IgG, при ИЛФ позволяет предполагать патогенетические особенности последнего, заключающиеся в преобладании процессов фиброзирования над воспалением. Полученные данные согласуются с современными представлениями об обычной интерстициальной пневмонии как о заболевании с генетически детерминированным нарушением экспрессии профиброгенных факторов, определяющих изначально высокую активность субпопуляций клеток с профиброгенным фенотипом, интенсивно синтезирующих факторы роста, что приводит к быстрому накоплению экстрацеллюлярного матрикса на стадии «сотового легкого». При других формах ИИП, например десквамативной интерстициальной пневмонии, наоборот, гуморальные сдвиги имеют циклический характер, обнаруживаются при обострении заболевания и сопровождаются повышением активности интерстициального воспаления — альвеолита.

При ИИП в целом наблюдается значительное снижение показателей жизненной емкости легких (ЖЕЛ), фиксированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) и диффузионной способности легких (DLCO), тогда как объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) и индекс Тиффно могут и не меняться. Такое распределение параметров функции внешнего дыхания (ФВД) соответствует нарушениям преимущественно рестриктивного типа. При обычной интерстициальной пневмонии (ИЛФ) тяжесть дыхательных расстройств отличается от других форм ИИП резким и крайне резким снижением ЖЕЛ, ФЖЕЛ. Причем степень снижения показателей ФВД и диффузионной способности легких, как подтверждают наши работы и наблюдения других авторов, не зависят от длительности болезни. Тяжелая дыхательная недостаточность с признаками легочного сердца может развиться за период от 2 мес до 2 лет. При десквамативной ИИП наблюдается более благоприятное хроническое течение — до 10–13 лет.

Высокой прогностической ценностью обладает ФЖЕЛ, снижение которой более чем на 67% от нормы было связано с более низкими показателями выживаемости. Быстрое снижение показателей ФВД в течение 6-месячного периода коррелирует при различных вариантах ИИП с неблагоприятным прогнозом (r = 21,43; p = 0,03). DLCO также рассматривается как эквивалент адекватного функционирования аэрогематического барьера, с одной стороны, и как показатель морфологической активности альвеолита — с другой. Выраженное снижение DLCO — до 30% от нормы, даже при удовлетворительном уровне ЖЕЛ, а также динамическое снижение DLCO в течение года на 20% по сравнению с первоначальным уровнем сопровождается значительной потерей ФЖЕЛ и увеличением смертности больных.

Особо следует отметить значение бронхиальной обструкции, клинические признаки которой отмечаются практически у 30% больных ИИП. Чаще бронхиальная обструкция наблюдается при десквамативной интерстициальной пневмонии в период обострения заболевания, тогда как при обычной интерстициальной пневмонии она встречается значительно реже — только у 4 % пациентов.

Рисунок 1. Больной П., 54 года, диагноз — ИЛФ; для подтверждения диагноза проведена торакоскопическая биопсия легкого (результаты морфологического исследования — обычная интерстициальная пневмония). На КТ — участки кистозно-фиброзной трансформации («сотовое легкое»)

Наиболее информативным методом диагностики и мониторирования течения ИИП является компьютерная томография легких. Использование КТ-методов, в том числе с программами высокого разрешения, позволяет не только подтвердить, что изменения в легких обусловлены ИИП, но и ориентировочно предположить, что речь идет о морфологическом варианте заболевания. Типичным признаком для ИИП являются симптомы «матового стекла» и кистозно-фиброзные структуры («сотовые легкие») (рис. 1, 2).

При прогнозировании течения ИИП особое значение придают легочной гипертензии, присоединение которой повышает риск формирования легочного сердца и связанных с ним осложнений. Следует подчеркнуть, что поражение сердца и сосудов малого круга кровообращения при ИИП по клиническим и молекулярно-биологическим проявлениям во многом напоминает первичную легочную гипертензию. Вовлечение сердца при ИИП можно заподозрить уже при обычном физическом обследовании — акцент и расщепление II тона на легочной артерии, расширение сердечной тупости и смещение границ сердца вправо. Показано, что при ИИП КТВР-критерии, свидетельствующие о легочной гипертензии, опережают ЭхоКГ-признаки гемодинамических нарушений в малом круге кровообращения, так как последние появляются только при относительно высоких показателях площади кистозно-буллезной трансформации в легких (более 32,1 ± 5,1%). Установление компьютерно-томографических эквивалентов активности интерстициальной воспалительной реакции (альвеолита) и фиброза необходимо для определения стадии, прогноза и лечения идиопатического фиброзирующего альвеолита.

Рисунок 2. Больной М., 45 лет, идиопатическая интерстициальная пневмония (морфологический вариант — десквамативная интерстициальная пневмония). На КТ — «матовое стекло», фиброз

Вне зависимости от варианта течения ИИП, развернутая картина болезни с тяжелой легочно-сердечной недостаточностью появляется только на стадии «сотового легкого». Учитывая известные представления о «сотовом легком» как о результате нарушений сложных процессов репарации ткани (wound-healing), влекущих за собой смену функциональной активности клеток с появлением клеточных субпопуляций, которые несут опухолевый генотип, развитие «сотового легкого» может расцениваться как стадия, неблагоприятная по прогнозу в первую очередь из-за риска возникновения рака легкого. Кроме того, «сотовое легкое» как рентгено-морфологический эквивалент необратимой потери респираторной функции легких, когда достижение удовлетворительной коррекции дыхательной недостаточности даже при использовании новейших методик респираторной поддержки остается практически невозможным, определяет отношение в поздней стадии ИИП как к неблагоприятному исходу, тем более что трансплантация легких остается для больных ИИП единственным кардинальным методом лечения, сложность исполнения которого не позволяет пока оправдать возложенные на него надежды.

Для определения степени риска неблагоприятного прогноза у больных идиопатическим фиброзирующим альвеолитом нами был проведен факторный анализ взаимосвязи клинических, функциональных, морфологических изменений, влияющих на развитие «сотового легкого» (табл. 2). В целом по группе обследованных больных пол и возраст значимого влияния на прогноз не оказывали. Наиболее высокой прогностической ценностью характеризовались рентгено-морфологические критерии активности ИИП. Основными, связанными с формированием «сотового легкого», были КТВР-показатели площади фиброза на ранней стадии болезни (χ 2 = 7,73; р 2 = 28,4; р = 0,00001).

У больных с обширными полями «матового стекла» риск неблагоприятного прогноза невысок. Достоверная взаимосвязь между риском формирования «сотового легкого» и индексом гистологической активности интерстициального воспаления отсутствует (χ 2 = 0,20; р = 0,88). Действительно, симптом «матового стекла» как эквивалент гистологической активности воспаления в легочном интерстиции наиболее часто выявляется при относительно благоприятных формах ИИП, например десквамативной интерстициальной пневмонии. При этом длительно сохраняющийся, несмотря на проводимое лечение, симптом «матового стекла» (даже при небольшой его площади) в сочетании с приростом площади интерстициального фиброза и — как выражение крайней его степени — кистозно-буллезной трансформацией достоверно связан с неблагоприятным прогнозом (χ 2 = 4,81; р = 0,049). Наиболее часто такая зависимость отмечается при обычной интерстициальной пневмонии. У больных с хорошим ответом на терапию, т. е. с уменьшением в результате лечения на КТВР площади «матового стекла» и отсутствием прироста площади фиброза, развернутая картина «сотового легкого» формируется существенно реже.

Успех диагностики и лечения ИИП зависит от правильной организации лечебно-диагностического процесса. Рекомендации ERS/ATS по ведению больных ИИП предусматривают тесное сотрудничество пульмонолога, рентгенолога, морфолога и торакального хирурга. Эффективность терапии определяется через 3 мес от начала лечения на основании стационарного обследования больного и сравнения результатов КТ, оценкой функциональной способности легких. Критерием эффективности терапии считается снижение площади «матового стекла» и отсутствие новых участков образования «сотовых структур». Обязательная программа обучения пациентов включает разъяснение причин заболевания, правил профилактики вредных воздействий (профессиональные факторы, воздействия внешней среды, пассивное курение).

Несмотря на существующие сегодня представления об ИИП как об изначально тяжелом заболевании с неблагоприятным прогнозом, клиницисты воздерживаются от назначения лечения, в особенности при малосимптомном течении болезни. По данным Британского торакального общества, в 64% случаев врачи не начинают лечение ИИП у больных со стертой клинической картиной, при стабильном течении ИИП, реже причинами отказа от назначения терапии являются угроза побочных эффектов, коморбидные состояния, пожилой возраст, а также развернутая стадия болезни («сотовое легкое»). С нашей точки зрения, такую позицию нельзя считать оправданной, хотя последствия иммуносупрессивного лечения действительно в ряде случаев по тяжести вызываемых им расстройств оказываются сопоставимы с нарушениями, связанными с основным заболеванием. Как показывает опыт, даже при медленно прогрессирующих формах ИИП в легких развиваются необратимые склеротические изменения, и на этой стадии запоздалая терапия уже малоэффективна.

ИИП относится к заболеваниям, при котором ни одно из известных лекарственных средств не позволяет предупредить снижение функции легких в долговременной перспективе. Во многом это определяется гетерогенностью морфологических изменений при ИИП. Вот почему, назначая терапию идиопатического фиброзирующего альвеолита, необходимо учитывать прежде всего патоморфологический вариант болезни. Известно, что при таких вариантах ИИП, как десквамативная интерстициальная пневмония, неспецифическая интерстициальная пневмония, наблюдается хороший или удовлетворительный ответ на кортикостероидную терапию. При этом кортикостероиды назначаются на длительные сроки, в том числе и в режиме высоких доз. В то же время при ИЛФ, представляющем собой заболевание с интенсивной фибропролиферацией, традиционно используемые иммуносупрессивные препараты, как удалось показать в ходе большинства проведенных сравнительных рандомизированных исследований, практически не влияют на выживаемость больных. Рекомендуемая первоначальная доза кортикостероидных препаратов у больных с различными вариантами ИИП колеблется от 0,5 до 1,0 мг/кг, максимальная — 60 мг для ежедневного перорального приема. Назначение кортикостероидов по альтернативным схемам (через день) не оправдано и по сравнению с другими программами лечения не имеет преимуществ по критериям выживаемости или терапевтической эффективности.

Опираясь на собственный опыт лечения больных ИИП, мы применяем методику сочетания высоких доз метилпреднизолона в течение 2 первых недель лечения (до 3 г в неделю, т. е. 800 или 1000 мг на одно введение) с умеренными или даже низкими пероральными дозами (не более 0,25 мг/кг). В дальнейшем такие «пульсовые» введения следует проводить в режиме 1000 мг в неделю в сочетании с прежней пероральной дозой.

У больных с идиопатическим фиброзирующим альвеолитом, получающих преднизолон, необходим контроль туберкулиновых проб для своевременного выявления возможных вторичных инфекций. Назначения фторхинолонов или триметоприма до 3 г в неделю достаточно для достижения необходимого туберкулостатического эффекта и профилактики Pneumocystis carinii. Прекращение приема кортикостероидов необходимо при выраженных побочных эффектах.

При прогрессировании фибропластических изменений в легких целесообразно ограничиться низкими дозами кортикостероидов и сделать выбор в пользу препаратов, препятствующих избыточному накоплению экстрацеллюлярного матрикса (колхицин, азатиоприн, метатрексат, циклофосфан, циклоспорин). Однако даже агрессивная цитостатическая терапия также не всегда позволяет замедлить темпы прогрессирования легочного фиброза. Следует учитывать и высокий риск нежелательных реакций, вызываемых иммуносупрессивными препаратами. Другой возможной мишенью для лечения ИИП является легочное сосудистое русло. Представление об ИИП как о заболевании, связанном с тяжелыми изменениями функциональной активности эндотелия, обосновывает применение препаратов, напрямую или опосредованно контролирующих вазоактивные факторы. Среди них особо следует указать ингибиторы эндотелина 1, антифиброгенные влияния которого убедительно доказаны экспериментальным путем. Недавно начатые многоцентровые, плацебо-контролируемые, рандомизированные исследования по применению ингибитора эндотелина-1 (бозентана) при ИЛФ (BUILD-1) и вторичном легочном фиброзе вследствие системной склеродермии (BUILD-2) уже на доклинических этапах показали нарастание легочных функций у больных в тестах с нагрузкой. Если принципы использования препаратов, регулирующих функциональную активность эндотелия при идиопатическом фиброзирующем альвеолите, находятся на стадии разработки, а результаты часто оказываются противоречивыми из-за кратковременного эффекта простаноидов, то внедрение в процессы повреждения эпителия, и в том числе взаимоотношений эпителий–фибробласт, рассматривается как реальный способ проведения длительной терапии, направленной на замедление темпов прогрессирования пневмосклероза.

Одно из направлений этой терапии — применение антиоксидантов в высоких дозах у больных ИИП — считается перспективным. Положительное влияние антиоксидантов, в частности α-токоферола, на функции легких убедительно доказано при различных формах интерстициальных болезней легких, и прежде всего при гранулематозах (саркоидозе). По нашим данным, курсовое введение больным с десквамативной интерстициальной пневмонией и облитерирующим бронхиолитом α-липоевой (тиоктовой) кислоты увеличивало показатели нагрузочных проб (6-минутный тест с ходьбой), а также способствовало поддержанию толерантности к глюкозе, позволяя тем самым достичь органосберегающих эффектов, что имеет особое значение для больных, длительно получающих кортикостероидную терапию.

Между тем современные подходы к лечению ИИП, каким бы успешным оно ни казалось, остаются патогенетическими. Причины развития ИИП по-прежнему до конца не раскрыты, поэтому поиск доказательств, указывающих на тот или иной «стимул», запускающий фибропролиферативные и воспалительные процессы в легких, следует считать наиболее важным направлением в построении лечебной стратегии заболевания.

Литература

Е. Н. Попова, кандидат медицинских наук
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Источник

Восстановление легких после коронавируса

Восстанавливаются ли легкие после COVID-19? Да. Но нужно не пропустить сроки реабилитации и серьёзно отнестись к рекомендациям врача.

Новая коронавирусная инфекция, вызванная SARS-CoV-2, недостаточно изучена, однако ясно, что она наносит вред всем органам и тканям человека. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки носа, глаз, глотки. Первые симптомы появляются на 2-14 день. Обычно это повышение температуры выше 37.5 градусов Цельсия, насморк, потеря обоняния, сухой кашель, послабление стула, слабость и головная боль. На 6–10 сутки от момента появления первых симптомов могут начать беспокоить одышка, боль в груди, усиление кашля. Это тревожные симптомы, говорящие о поражении легких и требующие проведения дополнительного обследования: компьютерной томографии легких, измерения насыщения крови кислородом (сатурации).

Легкие после COVID-19

Попадая в организм человека через слизистые оболочки дыхательных путей SARS-CoV-2 вызывает мощнейшую воспалительную реакцию. Активируются иммунные клетки, вырабатывается колоссальное количество воспалительных веществ (воспалительных цитокинов). Интенсивность этой реакции скорее всего обусловлена генетически. Именно интенсивностью воспалительной реакции и определяется тяжесть поражения легочной ткани по данным исследований. В легочной ткани поражение при COVID-19 обусловлено как поражением самих альвеол (в которых происходит газообмен и кровь насыщается кислородом из воздуха) нашими собственными иммунными клетками так и поражением легочных сосудов, оплетающих альвеолы. Степень поражения легких можно определить при помощи КТ (компьютерной томографии).

Таблица 1. Поражение лёгких при COVID-19

Процент поражения легочной ткани

Поражена часть лёгкого. Небольшое затруднение дыхания.

Источник

Поражение легких по типу матового стекла на КТ

Благодаря мультиспиральной компьютерной томографии грудной клетки, или МСКТ, которая считается наиболее информативным методом обследования легких, врачи могут диагностировать инфекционно-воспалительные и онкологические заболевания на ранних стадиях.

«Матовые стекла» характерны для пневмонии, туберкулеза, рака легких и других опасных состояний. Какие именно и по каким признакам их различают? Рассмотрим подробнее в этой статье.

Что такое «матовое стекло»?

«Матовые стекла» — это участки уплотнения легочной ткани, которые хуже пропускают X-Ray лучи. По-другому их называют очагами уплотнения ткани легких. На томограммах такие области напоминают светлые пятна или мутноватый налет. Очаги по типу «матового стекла» свидетельствуют о том, что альвеолы легких заполнены жидкостью (транссудатом, кровью), а не воздухом. Также они могут свидетельствовать о снижении пневматизации легких из-за фиброзных изменений. Альвеолы участвуют в газообмене, снабжают клетки кислородом и выводят углекислый газ, поэтому заполнение их полости жидким веществом или клетками соединительной ткани недопустимо.

Если общая площадь «матовых стекол» увеличивается, это свидетельствует о прогрессирующем инфекционно-воспалительном заболевании. Пациента начинает беспокоить нехватка воздуха, одышка, кашель.

При каких заболеваниях «матовое стекло» проявляется на томограммах?

По данным кафедры лучевой диагностики ММА им. Сеченова, картину «матовости» чаще всего дают пневмонии (вирусные, бактериальные, грибковые), однако инфильтрация легких характерна и для других патологических состояний. Вот только некоторые из них:

Оценивая данные КТ легких, врач-рентгенолог дифференцирует заболевания по специфической картине «матовых стекол»: их количеству, локализации, наличию других признаков, по которым возможно определить причину патологических изменений ткани легких. Например, для двусторонней вирусной пневмонии характерно наличие «матовых стекол», расположенных периферически в нижних и задних отделах легких. В более поздней стадии наблюдается консолидация очагов инфильтрации с утолщением перегородок альвеол.

«Матовые стекла» при туберкулезе могут быть расположены рядом с бронхами или диссеминированы — в этом случае наблюдается множество маленьких светлых участков (инфильтратов), хаотично расположенных во всей полости легких. Также при туберкулезе на КТ легких можно обнаружить характерные фиброзные тяжи, ведущие к корню легкого — это перибронхиальное воспаление, признаки лимфостаза с увеличением лимфатических узлов. Единичные участки «матового стекла» малого размера без четкого паттерна какого-либо заболевания могут указывать на новообразование, развивающийся фиброз, аденокарциному (рак) легких.

Иногда «матовые стекла» указывают на сосудистые патологии, которые приводят к сдавливанию альвеолярного пространства. У пациентов с ожирением могут появится в гравитационно-зависимых (нижних) областях легких под воздействием лишнего веса. У здоровых пациентов эффект «матового стекла» может проявиться на томограммах в случае, если сканирование грудной клетки проведено на выдохе (правильно — на глубоком вдохе).

Не принимая в расчет эти погрешности и говоря об истинном синдроме «матового стекла» на КТ легких, отметим, что это признак нефункциональных участков легких. В норме уплотнений и препятствий для дыхания быть не должно, а легочная ткань представлена на томограммах однородным темным цветом. Очень редко «матовые стекла» указывают на индивидуальные особенности организма пациента, например, на нетипичное расположение диафрагмы у новорожденных. Но это единичные случаи, поэтому давайте рассмотрим наиболее распространенные паттерны заболеваний, при которых на томографии встречаются «матовые стекла».

«Матовые стекла» на КТ при пневмонии

Чаще всего «матовое стекло» на КТ проявляется при воспалении легких, причем это может быть абсолютно любая пневмония: вирусная, бактериальная, с атипичным развитием симптомокомплекса, очень редкая интерстициальная и так далее. Поскольку спектр возбудителей пневмонии чрезвычайно широк, а дифференцировать заболевания легких по одному эффекту «матового стекла» не всегда представляется возможным, пациенту рекомендуется лабораторная диагностика — анализ крови или отделяемого из дыхательных путей на предмет микоплазм, пневмококков, коронавируса и других возбудителей.

Общим признаком острых пневмоний на КТ является наличие инфильтратов («матовых стекол») разной формы и протяженности. «Матовые стекла» расположены вокруг очагов или диффузно, как при туберкулезе. Однако в отличие от туберкулеза, их размер обычно больше, есть тенденция к консолидации инфильтратов и образованию рисунка по типу «булыжной мостовой». В отдельных случаях визуализируются просветы бронхов, содержащих газ. Это называется синдромом «воздушной бронхографии». В сочетании с эффектом «матового стекла», он также относится к явным признакам пневмонии.

Для пневмонии, вызванной коронавирусом COVID-19, характерно периферическое расположение очагов поражения под плеврой. Наиболее уязвимы билатеральные нижние доли и задние отделы легких. Отмечается тенденция к консолидации «матовых стекол» и утолщению перегородок альвеол, иногда — признаки фиброза легких.

Тяжелым формам коронавирусной пневмонии сопутствует острый респираторный дистресс-синдром. ОРДС — это обширное двухстороннее воспаление, при котором наблюдается множество инфильтратов и отек легких. На томограммах фрагментарные участки «матового стекла» кортикальной формы присутствуют с двух сторон и имеют вид «лоскутного одеяла».

При пневмоцистной пневмонии, вызванной дрожжеподобным грибом Pneumocystis Jirovecii, наблюдается несколько иная картина. Участки уплотнения легких по типу «матового стекла» обычно расположены с двух сторон симметрично (но иногда диффузно и неравномерно). Уплотнения преобладают в прикорневых областях легких, а диффузные изменения — в верхних и нижних отделах. Для пневмоцистной пневмонии, как и для вирусной, ассоциированной с COVID-19, характерны эффект консолидации и симптом «лоскутного одеяла», но на томограммах легких видны и другие признаки: воздушные кисты, пневмоторакс.

Отдельную группу заболеваний представляют идиопатические интерстициальные пневмонии, причину которых не удается установить. Помимо «матового стекла» на сканах КТ легких можно обнаружить симптом «сотового легкого», бронхоэктазы, ретикулярные изменения. Идиопатические пневмонии требуют гистологического обследования.

На основании данных компьютерной томографии легких и анамнеза пациента врач-рентгенолог сможет определить поражение легких, характерное для пневмонии. В рамках дифференциальной диагностики учитывается плотность и форма «матовых стекол», их количество, в целом оценивается рисунок. Однако определить возбудителя пневмонии и тактику лечения можно после дополнительной лабораторной диагностики.

«Матовое стекло» на КТ при туберкулезе

Очаги инфильтрации по типу «матового стекла» встречаются и при туберкулезе. Его вызывает бактерия Mycobacterium tuberculosis. Считается, что все взрослые люди, достигшие возраста 30 лет, являются носителями микобактерии в «спящем» виде. Когда иммунитет подавлен, бактерии туберкулеза могут активизироваться, и человек заболеет.

При туберкулезе на КТ легких обычно видны множественные мелкие (милиарные) очаги, диссеминированные по легким. Возможна их концентрация в определенной доле. Часто присутствует инфильтрат в форме «дорожки», ведущей к корню легкого. Отмечается увеличение лимфатических узлов. Окончательно отличить туберкулез от пневмонии возможно по результатам ПЦР-диагностики — анализа крови на предмет возбудителя инфекционного воспаления легких.

«Матовое стекло» на КТ при отеке легких

Отёк легких — это осложнение массивного воспаления, сепсиса, токсического отравления. Отек часто возникает как осложнение хронических и острых заболеваний легких, следствие коронарной ишемии, сердечной недостаточности, патологических сбоев в работе других органов и их систем.

При кардиогенном отеке легких наряду с «матовыми стеклами» наблюдается утолщение междолевой плевры, сетчатая деформация легочного рисунка, а контуры корней легких расширенные и нечеткие.

К дополнительным признакам отека легких на КТ относится увеличение диаметра легочных сосудов, расширение камер сердца и жидкость в плевральной полости.

«Матовое стекло» при аденокарциноме (раке) легкого

По эффекту «матового стекла» на КТ легких определяют злокачественные новообразования — рак легких. Аденокарцинома — самый распространенный вид опухоли; существенным «спусковым механизмом» для ее образования является курение, наследственность, возраст (старше 40 лет).

Опухоль аденокарцинома формируется из клеток железистого эпителия. На томограмме представлена единичным обычно небольшим (от 2 мм) участком уплотнения по типу «матового стекла». В отдельных случаях у пациента наблюдается несколько «матовых стекол» диффузного или диффузно-мозаичного типа. Аденокарцинома представлена различными морфологическими подтипами и требует динамического наблюдения.

Не пытайтесь самостоятельно интерпретировать изображения. Выявить «матовые стекла» и дать им дифференцированную оценку может только профильный врач специалист, прошедший обучение и имеющий соответствующий сертификат.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Источник

Пульмонолог Татьяна Шагиева: Картина «матовых стёкол» есть при любой инфекции

Стоит ли спешить на компьютерную томографию

Сегодня из‑за угрозы COVID-19 очередь в частные медцентры на компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости растянулась на несколько дней. Причём подавляющее большинство пациентов сами себе назначают это обследование.

Терапевт-пульмонолог, главный внештатный пульмонолог департамента здравоохранения Белгородской области Татьяна Шагиева рассказала «Белгородской правде», почему не стоит спешить на КТ без врачебного направления.

Решает врач

— Татьяна Михайловна, когда КТ действительно необходима?

— Если у врача есть подозрение, что у пациента пневмония, сначала он назначает рентген или флюорографию грудной клетки. Если он видит, что заболевание развивается, но при этом на рентгенограмме нет изменений, тогда речь идёт о назначении компьютерной томографии. В наших клинических рекомендациях по пневмонии так и написано: компьютерная томография проводится, только когда врач клинически ставит пневмонию, а рентгенологически он не видит этому подтверждения, – утверждает доктор.

— А если КТ показала так называемое матовое стекло в лёгких?

— Коронавирусная инфекция протекает с поражением лёгочной ткани, и многие принимают этот процесс за бактериальную пневмонию. В действительности картина «матовых стёкол» есть при любой вирусной инфекции – так на неё реагирует лёгочная ткань. Но ведь никто не бегал на КТ во время гриппа, хотя, если посмотреть на поражение лёгочной ткани при гриппе и при коронавирусной инфекции, то видна одна и та же картина.

При удовлетворительном состоянии, когда нет одышки, высокой температуры, а показатели сатурации (насыщение крови кислородом – прим. авт.) в норме, нет никакого смысла делать КТ. Лёгкая форма коронавирусной инфекции наблюдается у 95 % заболевших, и при этом они не нуждаются в КТ. Поражение лёгочной ткани есть у 50 % заболевших, и решение о КТ должен принимать медицинский персонал.

— Если лёгкие хоть и в малой степени, но всё же поражены, нужно ли принимать антибиотики?

— Если на КТ нашли небольшое количество «матовых стёкол», то это не означает, что необходим приём антибиотиков. Но многие, увидев заключение в результатах КТ, сами себе их назначают. У нас сейчас беда: антибиотики льются рекой, и это приведёт к тому, что через пару лет они просто не будут работать. Бактериальную пневмонию лечить будет нечем. Вот это самое опасное: мы оставляем детей и внуков без работающих антибиотиков.

Надо помнить и о том, что ни один вид лечения при ковиде не получил доказательной базы, кроме применения антикоагулянтов – средств против микротромбов стенок сосудов. Не стоит забывать, что при ковиде страдают не только лёгкие, но и другие органы: головной мозг, сердце, печень, почки.

От «матового стекла» до «булыжной мостовой»

— Как при коронавирусной инфекции развиваются патологии в лёгких?

— Сначала коронавирус поражает промежуточную ткань – на КТ это выглядит как «матовое стекло». Если процесс прогрессирует, то возникает симптом «булыжной мостовой» (когда «матовое стекло» сочетается с утолщёнными междольковыми перегородками – визуально на снимке это напоминает разнокалиберные куски брусчатки на мостовой – прим. авт.). За этим следует уплотнение лёгочной ткани – так называемая консолидация. Так проходит процесс поражения лёгких при коронавирусной инфекции, а вот присоединилась ли пневмония – надо выяснять. Специалисты ставят вопрос о КТ, только когда видят тяжёлую форму заболевания.

— При каком течении заболевания не нужны антибиотики?

— Если температура ниже 38 градусов, отсутствует одышка, нормальные показатели сатурации лёгких. Когда процесс затягивается, лихорадка продолжается больше пяти дней, появляется чувство нехватки воздуха – вот тут время задуматься о возможных осложнениях.

— При каком проценте поражения лёгких требуется лечение в стационаре?

— Всё зависит от клинической картины. Коронавирусная инфекция отличается от других тем, что при менее чем 50%-ном поражении лёгочной ткани (с учётом сопутствующих заболеваний) болезнь может протекать по‑разному, поэтому врач учитывает только клинические показатели.

Больные ковидом с поражением лёгких до 50 % лечатся амбулаторно, если клинические проявления позволяют им оставаться дома. Если сатурация в норме, мы за пациента не волнуемся. Но есть больные, которые требуют стационарного лечения, например, когда долгое время держится температура выше 38 градусов и ясно, что зона поражения будет увеличиваться. Кроме того, оцениваются сопутствующие заболевания.

При поражении лёгких более 50 % нужны препараты, которые прерывают воспалительный процесс в организме и уменьшают зону повреждений. Такое лечение проходит только в стационаре.

— Какие показатели сатурации опасны?

— Нижняя граница – 95. Если врачи видят показатель 93–94, они уже задумываются о тяжести заболевания. Снижение насыщения крови кислородом сопровождает одышка. Если мы оставляем больного дома, то всегда предупреждаем: если сохраняется высокая температура, присутствует дискомфорт при дыхании – вызывайте врача или скорую.

Покажет время

— Правда ли, что пневмония может развиться за считанные часы?

— Всё зависит от того, насколько организм включает защитные силы. Мы нередко встречаемся с волнообразным течением болезни. Она вроде бы затихает, а потом вдруг наступает резкое ухудшение. Поэтому, если человек сделал КТ и напичкал себя антибиотиками, это ещё не значит, что он себе помог.

— На каком сроке течения болезни обычно наступает ухудшение?

— По практике не очень благоприятен срок с 7-го по 14-й день. Если после 14 дней человек продолжает болеть, можно говорить о присоединении бактериальной инфекции. Мы все разные – ковид не проходит по одному сценарию.

— Кто находится в группе риска?

— На первом месте больные сахарным диабетом, на втором – люди с хронической сердечной недостаточностью, гипертонией. На третьем-четвёртом – пациенты с бронхолёгочными заболеваниями. У них всё протекает более агрессивно.

— Бывает ли так, что при отрицательном результате ПЦР-мазка на КТ отображаются симптомы ковид-пневмонии?

— Отрицательный мазок и «матовые стёкла» на КТ могут говорить о вероятной коронавирусной инфекции, если, конечно, нет иных причин. И такого больного мы ведём как ковидного, только не подтверждённого лабораторно. Как правило, у них со временем формируются антитела к коронавирусу.

— Как помочь лёгким после заболевания, особенно если в них образовалась рубцовая ткань?

— Мы этот опыт пока только накапливаем. Изменения в лёгких после гриппа уходят к девятому месяцу, как будет здесь – покажет время. Во всяком случае тенденция положительной динамики у наших пациентов прослеживается.

Для реабилитации обязательна лечебная физкультура с укреплением мышц плечевого пояса. Ходьба, причём очень хороша скандинавская. Обязателен приём поливитаминов.

— Правда ли, что лёгкие любят жиры и при заболевании желательно их усиленно вводить в рацион?

— В период выздоровления количество жиров можно увеличить. Каждая альвеола лёгких, отвечающая за газообмен, покрыта смазочным веществом, не позволяющим ей слипаться при выдохе. Оно имеет сложный химический состав, но 90 % составляют жиры. Но лучше всё‑таки всегда заботиться о собственном сбалансированном питании.

Источник

Повторная КТ легких после коронавируса

Нужно ли делать повторную компьютерную томографию после коронавируса и если да, то когда именно? Этот вопрос интересует многих пациентов с выявленным COVID-19 и поражением легких — вирусной пневмонией. Воспаление легких — наиболее распространенное осложнение инфекции SARS-CoV-2, а КТ легких на данный момент является основным и наиболее информативным методом обследования, поскольку показывает более 98% воспалительных очагов, инфильтраты («матовые стекла»), уплотнение интерстиция, фиброзные изменения и т.д.

Однако компьютерная томография основана на рентгеновском ионизирующем излучении, избыток которого способствует «радиационному старению» клеток или их повреждению. Поэтому делать КТ слишком часто (более 5-6 сканирований в год, если аппарат новый) и без необходимости не рекомендуется. В этой статье мы разберем, когда рекомендуется делать повторную компьютерную томографию легких, и в каких ситуациях это важно.

Нужно ли делать КТ легких повторно?

Коронавирус SARS-CoV-2 — сравнительно новое и недостаточно изученное явление. В течение первого года эпидемии медики собирали данные о вирусе, его поведении и осложнениях, вызываемых инфекцией. Отмечено формирование нескольких штаммов COVID-19 (британский, южноафриканский), а в ряде исследований показано, что вирус может давать осложнения не только на дыхательную, но и сердечно-сосудистую систему, ЦНС, органы зрения, ЖКТ.

Тем не менее, мишенью номер один для COVID-19 является легочная ткань, поскольку на ее поверхности есть рецепторы ACE2, наиболее удобные для прикрепления вируса. К клеткам легочной ткани вирус имплантируется с помощью прочных белковых шипов. Затем он размножается в этих клетках, начинается заражение крови, а поврежденные альвеолы заполняются экссудатом — жидкостью, которая уменьшает объем воздушной ткани легкого и препятствует дыханию.

Иногда происходящие в легких патологические процессы запускают агрессивный защитный механизм фиброза. В ответ на заражение, организм создает искусственный барьер между пораженными и здоровыми тканями: альвеолярный матрикс в местах вирусного поражения покрывается фиброзной (рубцовой) тканью. Главная проблема заключается в том, что фиброз может сделать воздушную легочную ткань плотной, то есть определенные участки легких могут утратить свою основную функцию — газообмен и хранение кислорода. Иногда такие последствия носят необратимый характер. Фиброз может быть исходом вирусной пневмонии, вызванной коронавирусом.

Повторная компьютерная томография после коронавируса нужна для того, чтобы уточнить, восстановлены ли легкие после перенесенного заболевания, нет ли осложнений и патологических процессов, которые в будущем могут негативным образом повлиять на качество жизни и здоровье пациента.

Бывают и такие ситуации, когда пациента после отрицательного теста на коронавирус и проведенного лечения выписывают, после чего он возвращается к привычной жизни и работе. Однако через 1-2 недели после выписки симптомы острого респираторного заболевания (одышка, нехватка воздуха) снова дают о себе знать. В таком случае вариантов может быть несколько:

1)Это так называемый «постковидный хвост» — органы дыхательной системы еще не восстановили свои функции. Если пациента беспокоят только частные симптомы, такие как дискомфорт в грудной клетке, одышка, ощущение неполноты вдоха, кашель или першение в горле, при этом нет выраженной слабости и температура в норме, то они могут пройти сами собой со временем. Следует подождать 1 месяц или даже несколько дольше. Если ситуация не меняется, то это может указывать на осложнения. Пациенту рекомендуется повторная КТ легких. Диагностику проходят самостоятельно или по показаниям врача-пульмонолога.

2)Пациент болен — произошло либо повторное заражение коронавирусом, либо предыдущая вирусная пневмония не была вылечена полностью. ПЦР-тесты на коронавирус обладают погрешностью около 30%. Тесты на иммуноглобулины IgA, IgG и IgM тоже не всегда достоверны. Ошибки при подготовке к сдаче анализов, нарушенная техника забора биоматериала, загруженность лабораторий могут быть причиной ложноотрицательных результатов.

При рецидиве вирусной пневмонии возникает необходимость в повторной КТ легких.

Нужно ли делать КТ легких повторно?

Ситуация 1. Вы сделали первую КТ легких, но слишком рано. Диагностика не показала признаков вирусной пневмонии, но уже через несколько дней симптомы острого респираторного заболевания усилились — дышать трудно, появился ощутимый дискомфорт в грудной клетке, непродуктивный кашель.

Каждому пациенту, зараженному коронавирусом, при наличии симптомов острого респираторного заболевания (одышка, затрудненное дыхание, кашель), высокой температуры, снижения сатурации крови кислородом рекомендована КТ легких. При этом проходить это обследование нужно не сразу, а на 6-8 день с момента проявления симптомов.

Если сделать КТ слишком рано, первая диагностика может не показать патологических изменений дыхательного органа, поскольку вирус еще не успеет переместиться вниз по дыхательным путям к легким и нанести повреждения, которые провоцируют отек, скопление жидкого экссудата, формирование «матовых стекол». Пациент, предполагающий сравнительно безопасное течение заболевания, уже через несколько дней может чувствовать дискомфорт и нехватку воздуха. Обследование придется повторить, чтобы оценить, насколько повреждены легкие.

При поражении более 50% легких необходима госпитализация. В этой связи важно понимать, что признаки пневмонии становятся видимыми не сразу.

Ситуация 2. Вы заболели, на КТ признаки вирусной пневмонии (КТ-1, КТ-2). При лечении наблюдается положительная динамика. Осложнения (фиброзные изменения, отек легких, симптом «‎сотового легкого»‎) не выявлены.

Повторную компьютерную томографию легких при КТ-1 и КТ-2 без осложнений достаточно сделать 1 раз после курса лечения, который занимает 1-2 месяца. Это будет полезно для уточнения результатов лечения и отсутствия осложнений. Однако при поражении легких менее 25% без осложнений делать КТ повторно не обязательно. Обычный рентген при небольшом проценте воспаления неинформативен.

Ситуация 3. Вы заболели, на КТ признаки вирусной пневмонии (КТ-3, КТ-4). Либо у вас меньший процент воспаления легких, однако выявлены фиброзные или ретикулярные изменения, интерстициальный компонент или другие осложнения. При лечении наблюдается положительная динамика.

Рекомендуется сделать контрольную КТ после курса лечения от вирусной пневмонии (через 1-2 месяца). При необходимости повторить обследование после терапии при пневмофиброзе.

Ситуация 4. Вы заболели, на КТ признаки вирусной пневмонии. Лечение не приносит результатов, самочувствие ухудшается.

Лечащий врач, ознакомленный с клиникой пациента, может рекомендовать повторную КТ легких через 1-2 недели или раньше, в зависимости от вашего самочувствия.

Что делать, если выявлен фиброз легких?

Фиброз — это патологическое разрастание соединительной ткани, которое приводит к уменьшению размера альвеолярных пузырьков, то есть воздушного пространства. При пневмонии формируются спайки из соединительной ткани вокруг очагов воспаления. В результате пористая ткань дыхательного органа уплотняется, нарушается структура матрикса легкого, сокращается пространство, отведенное для воздуха и газообмена.

Фиброз легких напоминает рубцы и требует самостоятельного лечения. Последствия такого осложнения пневмонии могут быть необратимыми.

Таким образом фиброз представляет собой агрессивную, но физиологически оправданную реакцию на воспаление или механическую травму. Организм создает искусственный барьер между пораженными и здоровыми тканями. Фиброз легких как исход вирусной пневмонии, вызванной COVID-19, наблюдается примерно в 15% случаев.

Как правило, небольшой локальный фиброз в одном из сегментов легкого, в отличие от множественного диффузного фиброза, на качестве жизни пациента не отражается. Однако осложнение требует отдельного лечения, которое при необходимости назначит врач пульмонолог после изучения результатов КТ и функциональных проб.

Проявлением фиброза может быть одышка, ощущение нехватки воздуха, непереносимость физических нагрузок. Целью реабилитационного курса при пневмофиброзе является восстановление прежнего объема легких. Пациенту рекомендуется консервативное лечение, включающее медикаментозную терапию, дыхательную гимнастику, коррекцию образа жизни.

Окончательно оценить выраженность фиброзных изменений после коронавируса, а также их значимость, можно только через 12 месяцев. Поэтому повторную КТ легких при фиброзе рекомендуется делать через год.

Вредна ли повторная КТ легких?

Любое исследование с применением ионизирующего рентгенологического излучения — это нагрузка на организм. В течение года допустима лучевая нагрузка, не превышающая 15-20 мЗв. По жизненным показаниям — до 50 мЗв, согласно действующим Нормам радиационной безопасности РФ (НРБ-99). При лечении заболевания c высоким показателем летальности и осложнений, к ним относится и вирусная пневмония, вызванная COVID-19, повторная компьютерная томография скорее полезна, чем вредна. Целесообразная лучевая нагрузка оправдана.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ «Ами», кандидат медицинских наук, доцент. Стаж 19 лет

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

Источник