Чем лечить микоплазменный кашель
Острый бронхит, вызванный Mycoplasma pneumoniae (J20.0)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
Общая информация
Краткое описание
Этиология и патогенез
Микоплазмы лишены прочной клеточной стенки и собственного аппарата для синтеза энергии, поэтому для жизни и размножения микоплазмы используют ресурсы зараженных ими клеток.
Способность микоплазм вызывать болезнь объясняется следующими феноменами:
1. Обладают небольшими размерами и располагаются только внутри зараженных клеток, что защищает их от действия клеток иммунной системы и антител.
2. Подвижны и при разрушении одной клетки способны быстро передвигаться в межклеточном пространстве к другим клеткам, чтобы заразить их.
3. Способны прочно прикрепляться к оболочкам клеток, поэтому инфекция (микоплазмоз) возникает даже при проникновении в организм малого количества микробов.
4. Попадая внутрь клеток эпителия дыхательных путей (клетки выстилающие поверхность трахеи, бронхов), микоплазмы начинают активно размножаться и практически сразу парализуют нормальную работу зараженных клеток.
5. Важная особенность микоплазм, обуславливающая хроническое течение микоплазмоза, заключается в большом структурном сходстве микоплазм с некоторыми компонентами нормальных тканей организма человека. Поэтому иммунная система человека плохо распознает этих микробов, что позволяет им длительное время выживать в зараженных тканях.
6. Не чувствительны к большинству антибиотиков, что вызывает сложности при лечении микоплазменной инфекции.
Эпидемиология
Факторы и группы риска
Клиническая картина
Cимптомы, течение
Диагностика
Лабораторная диагностика
Дифференциальный диагноз
Осложнения
Лечение
Этиотропная терапия
Препараты первого ряда макролиды: кларитромицин, рокситромицин, спирамицин, азитромицин, доксициклин. Успешно применяются респираторные фторхинолоны: моксифлоксацин, левофлоксацин, которые являются антибактериальными препаратами широкого спектра и хорошо подавляют внутриклеточных возбудителей.
При малой эффективности препаратов первого ряда целесообразно использовать амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины II-III поколений.
При лечении острого бронхита, как правило, антибиотики принимают перорально.
Для детей
Российскими исследованиями были выделены наиболее эффективные (84,6-95,5%) для лечения антибактериальные препараты и определена оптимальная продолжительность лечения (антибиотики следует назначать в зависимости от остроты и тяжести инфицирования на срок от 5 до 10 дней):
— кларитромицин внутрь 7,5-15 мг/кг/сут. в 2 приема;
— джозамицин внутрь 30-50 мг/кг/сут. в 3 приема;
— рокситромицин внутрь 5-8 мг/кг/сут. в 2 приема;
— азитромицин внутрь 10 мг/кг/сут. в 1прием;
— мидекамицин внутрь 30-50 мг/кг/сут. в 2-3 приема;
— клиндамицин внутрь 10-25 мг/кг/сут. в 3 приема или внутривенно, внутримышечно 20-40 мг/кг/сут. (не более 3 г/сут.).
При наличии инфицированных родственников, риск развития обострений заболевания через 1-3 месяца после выписки из стационара значительно увеличивается. Поэтому в случае выявления инфекции у ребенка необходимо также обследование и лечение его ближайшего окружения.
Общие принципы для возрастных групп
Лечение респираторных заболеваний без учета этиологии приводит к кратковременному эффекту, увеличивает риск развития осложнений и способствует формированию рецидивирующего и хронического течения болезни.
Длительность терапии препаратом составляет 5-7 дней, отчетливый эффект отмечается в первые 1-3 дня лечения. Побочные эффекты редки.
Патогенетическая терапия:
— оксигенотерапия, при необходимости респираторная поддержка;
— ингаляции солевых растворов;
— ингаляции бета-адреномиметиков при бронхоспазме;
— ингаляции кортикостероидов при бронхоспазме.
Симптоматическая терапия:
— муколитики;
— противокашлевые средства;
— противовоспалительные средства.
Чем лечить микоплазменный кашель
Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, Воронеж
Микоплазменная инфекция дыхательных путей (ДП), или респираторный микоплазмоз, – антропонозное инфекционное заболевание, протекающее по типу инфекции верхних (риносинусит, назофарингит, ларингит, тонзиллит, трахеит) и нижних ДП (бронхит, пневмония) [1].
Респираторный микоплазмоз является одной из наиболее частых внебольничных инфекций ДП. Так, его частота при острых респираторных заболеваниях составляет 10–16% во внеэпидемический период, а во время эпидемических вспышек может достигать 25–50% [1]. Распространенность респираторного микоплазмоза зависит от возраста. Наиболее часто острые респираторные инфекции, обусловленные Mycoplasma. pneumoniae, встречаются у детей старше 5 лет, подростков и в возрасте до 40 лет. Поражение ДП микоплазмами может происходить по типу моноинфекции, но нередко встречаются ассоциации микоплазм с вирусами (гриппа, парагриппа, аденовируса, респираторно-синцитиального вируса) и бактериями (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Chlamydia рneumonia, Moraxella catarrhalis) [1, 2].
Респираторная микоплазменная инфекция, как правило, имеет легкое и среднетяжелое течение. Осложнения и случаи летальных исходов отмечаются обычно редко. В частности, летальность при микоплазменной пневмонии составляет 1,4%. Более тяжелое течение микоплазмоза ДП наблюдается при наличии микробных ассоциаций [3]. Кроме того, наличие иммунодефицитных состояний в отсутствие специфической антибактериальной терапии могут приводить к генерализации инфекции, хронизации воспалительного процесса и микробному носительству. Установлено, что микоплазмы могут быть причиной иммунных нарушений в организме человека [4].
Микробиологическая характеристика возбудителя Возбудителем респираторного микоплазмоза является M. pneumoniae – бактерия, относящаяся к роду Mycoplasma семейства Mycoplasma-taceae класса Mollicutes. Данный микроорганизм представляет собой прокариот, занимающий промежуточное положение между вирусами и бактериями, характеризующийся выраженной полиморфностью строения и очень мелкими размерами – от 125 до 250 мкм. Микоплазма не имеет клеточной стенки, что обусловливает пластичность клетки, а также высокую чувствительность к воздействию факторов внешней среды и природную устойчивость к бета-лактамным антибиотикам. Данный микроорганизм не способен синтезировать стерины, необходимые для образования липидных слоев цитоплазматической мембраны. В результате этого восполнение потребностей в стеринах возбудитель осуществляет за счет утилизации их из инфицированных тканей макроорганизма. M. pneumoniae является мембранным паразитом, способным персистировать во внутриклеточных инвагинатах. Это приводит к тому, что клиническое улучшение, наступающее после активной антибактериальной терапии, не всегда сопровождается гибелью M. pneumoniae, что может способствовать переходу острой формы инфекции в хроническую [5, 6].
Эпидемиология респираторного микоплазмоза
Считается, что источником инфекции являются больные люди с манифестной и субклинической формой заболевания. Передача инфекции обычно осуществляется воздушно-капельным путем при тесных контактах между людьми, что обусловлено нестойкостью возбудителя в окружающей среде. Возможен также контактно-бытовой путь через контаминированные возбудителем руки или предметы обихода. Для M. pneumoniae типичны семейные очаги инфекции, при этом наибольший уровень заболеваемости отмечают в организованных коллективах закрытого типа (школьники, студенты, военнослужащие и др.). Наибольшая распространенность инфекции отмечается в осенне-зимний период [4, 5, 7].
Многие авторы отмечают генетическое детерминирование чувствительности организма человека к микоплазмам, причем человеческая популяция по этому признаку неоднородна. Лица с иммунодефицитами на фоне системных, лимфопролиферативных и соматических заболеваний, ВИЧ-инфекции, лица с синдромом Дауна чаще подвергаются инфицированию M. pneumoniae. Постинфекционный иммунитет обычно длится 5–11 лет и более [8].
Патогенез микоплазменной инфекции ДП
Инфицирование организма человека M. pneumoniaе и развитие клинически манифестных форм респираторного микоплазмоза обусловлены снижением активности иммунной системы. Возбудитель способен поражать эпителий слизистой оболочки всех отделов ДП с развитием в них перибронхиальных и периваскулярных воспалительно-инфильтративных процессов, тромбозов артериол и венул. Микоплазмы активируют процессы перекисного окисления липидов, вызывают блокаду механизмов мукоцилиарного клиренса и в итоге – гибель эпителиоцитов. Позднее происходит вовлечение в воспалительный процесс альвеолоцитов. Иммунные клеточные реакции в очагах повреждений, вызванных M. pneumonia, позволяют относить их к изменениям, протекающим по типу гиперчувствительности замедленного типа. Исходами тяжелого респираторного микоплазмоза нередко являются интерстициальный легочный фиброз, деформирующий бронхит и бронхоэктазы [9]. Присутствие в организме микоплазм негативно влияет на работу самой иммунной системы, вызывая супрессию Т-клеточного и фагоцитарного звеньев иммунитета. Параллельно происходят сдвиги в гуморальном звене, о чем свидетельствуют увеличение В-лимфоцитов (CD20+), повышение уровней IgM и циркулирующих иммунных комплексов [10]. Клинически это может выражаться развитием нереспираторных аутоиммунных проявлений микоплазмоза – миокардитом, менингоэнцефалитом, артритом, нефритом, гепатитом, иммунными цитопениями, бронхиальной астмой, синдромом Стивенса–Джонсона [8, 11].
Клиническая картина и диагностика респираторного микоплазмоза
Инкубационный период заболевания составляет от 1 до 4 недель. Период, когда возможно заражение при поражении микоплазменной инфекцией верхних ДП, – 5–7 дней, при микоплазменной пневмонии – до 2–3 недель. Выраженность клинических проявлений инфекций, вызванных M. рneumonia, достаточно вариабельна и может характеризоваться субклиническим или манифестным течением. Основным симптомом болезни является длительный, изнуряющий малопродуктивный кашель. Манифестные формы респираторного микоплазмоза могут проявляться острыми воспалительными изменениями верхних ДП: риносинусит, назофарингит, ларингит, тонзиллит, трахеит. Следует отметить, что симптоматика микоплазменных поражений верхних ДП имеет мало специфических черт и практически не отличается от респираторных инфекций другой этиологии [12, 13].
Микоплазменная инфекция нижних отделов органов дыхания сопровождается развитием воспаления бронхов и легких. Клинический дебют микоплазменного бронхита и пневмонии напоминает развитие микоплазменной инфекции верхних ДП, однако в этих случаях более длительно сохраняется фебрильная лихорадка. При этом симптомы интоксикации обычно выражены умеренно. Через несколько дней от начала заболевания появляется приступообразный, сухой и навязчивый кашель, который обычно сохраняется достаточно длительно – от нескольких недель до нескольких месяцев. Кашель обычно с течением времени усиливается и постепенно увлажняется, появляется вязкая и скудная слизисто-гнойная мокрота. При аускультации легких выслушиваются рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы [14].
Особенностью МП является скудность физикальных данных и несоответствие их выраженным рентгенологическим изменениям в легких [15].
В формуле крови лейкоцитоз отсутствует или незначительный, может определяться лейкопения, обнаруживаются умеренный лимфоцитоз, увеличение СОЭ. В подавляющем большинстве случаев пневмония протекает нетяжело, характеризуется отсутствием дыхательной недостаточности или слабой ее выраженностью. Нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы обычно не выражены. При этом у пациентов с иммунодефицитами имеется риск развития осложнений – экссудативный плеврит, миокардит, перикардит, менингоэнцефалит, миелит, нефрит, полиартрит. Опираясь только на клинические данные, диагноз МП поставить практически невозможно, но рентгенологически данная пневмония диагностируется легко [16]. Особенностью ее является также отсутствие эффекта от традиционной стартовой антибактериальной терапии, проводимой антибиотиками группы пенициллинов или цефалоспоринов [8, 13, 15, 16].
На рентгенограммах при микоплазменном поражении бронхов отмечаются характерные признаки бронхита. Особенностью рентгенологической картины микоплазменной пневмонии являются двусторонние интерстициальные изменения, иногда сочетающаяся с лимфаденопатией средостения. При своевременной адекватной этиотропной терапии микоплазменная пневмония довольно быстро регрессирует клинически, но рентгенологическая картина сохраняется в течение 4–6 недель [16, 17].
Решающую роль в выявлении микоплазменной инфекции отводится лабораторной диагностике. Для достоверной этиологической идентификации необходимо проведение серологического исследования (иммуноферментный анализ парных образцов сыворотки крови) в комплексе с методами, основанными на выявлении ДНК микроорганизма с помощью полимеразной цепной реакции [4, 5, 8, 15, 17].
Лечение микоплазменной инфекции ДП
Центральное место в лечении респираторного микоплазмоза занимает антибактериальная терапия. Однако если инфекция ограничивается верхними ДП, можно не прибегать к антибиотикам, ограничившись только симптоматическими средствами: противокашлевыми препаратами при наличии сухого навязчивого кашля, отхаркивающими препаратами при кашле с трудноотделяемой мокротой, местными сосудосуживающими средствами при рините, антисептиками для полоскания горла, физиотерапевтическими процедурами в период реконвалесценции. Антибактериальные препараты показаны прежде всего пациентам, имеющим факторы риска осложненного течения: иммунодефицитные состояния, серповидно-клеточную анемию, синдром Дауна. Антибиотики также необходимы в случае тяжелого течения инфекции, сопровождающегося выраженными симптомами интоксикации, дыхательной недостаточностью, высокой температурой, значительным лейкоцитозом и нейтрофильным сдвигом влево при наличии гнойной мокроты. Микоплазменная пневмония является абсолютным показанием к проведению антибактериальной терапии [3, 8, 15-17].
Продолжительность антибактериальной терапии при микоплазменной пневмонии не имеет каких-либо отличительных особенностей и определяется общепринятыми критериями. При нетяжелом течении заболевания терапия антибиотиками может быть завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48–72 часов, при таком подходе она составляет обычно не более 7–10 дней. При тяжелой пневмонии, наличии осложнений, внелегочных очагов инфекции продолжительность применения антибактериальных средств определяется индивидуально [18].
Внелегочные проявления респираторного микоплазмоза, такие как полиморфная эритема, миелит, энцефалит, гемолитическая анемия, являются показанием к назначению препаратов группы кортикостероидных гормонов. При наличии брнхообструктивного синдрома показаны бронхолитические препараты [17].
Роль макролидов в лечении респираторного микоплазмоза
Микробиологические характеристики M. pneumoniae объясняют отсутствие эффекта от стандартной терапии β-лактамными антибиотиками, действующими на клеточную стенку бактерии, и приводят к необходимости использования препаратов, способных проникать в пораженные клетки, накапливаться в них и блокировать внутриклеточный синтез белка. Из всего арсенала антимикробных средств такими свойствами обладают макролиды, тетрациклины и фторхинолоны. Тем не менее макролиды являются средством выбора, поскольку обладают рядом положительных свойств, выгодно отличающих их от других антибиотиков. Это особенности спектра действия, удачные фармакокинетические и фармакодинамические характеристики, благоприятный профиль безопасности. Макролиды являются самой безопасной группой антибактериальных препаратов. В отличие от тетрациклинов и фторхинолонов они могут быть назначены детям, беременным и лактирующим женщинам. Использование фторхинолонов детьми возможно только по жизненным показаниям. Тетрациклины назначают детям старше 8 лет, по антимикоплазменной активности они существенно уступают другим классам антибиотиков [15, 17–19].
В то же время макролиды обладают высокой эрадикационной активностью в отношении M. pneumoniae. Их спектр антибактериальной активности включает и другие возбудители, часто находящиеся в ассоциации с микоплазмами – S. pneumoniae, включая пенициллинорезистентные штаммы, H. influenzae, C. pneumoniae, M. catarrhalis [19]. К преимуществам макролидов относятся небольшая кратность применения, возможность более коротких курсов лечения, редкое проявление нежелательных реакций. При использовании макролидов минимален риск неблагоприятного влияния на функцию почек, кроветворение, хрящевую ткань, центральную нервную систему. Тяжелые токсико-аллергические синдромы, анафилактические реакции и антибиотик-ассоциированная диарея, свойственные другим классам антимикробных препаратов, при лечении макролидными антибиотиками встречаются крайне редко [20].
Известны иммуномодулирующие свойства макролидов. Положительное влияние препаратов на показатели иммунной системы отмечается у рокситромицина, кларитромицина и азитромицина [21].
Рокситромицин – эффективный макролид в лечении микоплазменных инфекций ДП
В настоящее время для лечения инфекций верхних и нижних ДП, в т.ч. микоплазменной этиологии, успешно применяется макролидный антибиотик рокситромицин [22]. Данный препарат представляет собой полусинтетическое производное природного эритромицина, относится к 14-членным макролидам. Модификация лактонного кольца макролида привела к появлению преимуществ у рокситромицина по сравнению с эритромицином, в частности к расширению спектра антибактериальной активности за счет грамотрицательной флоры (H. influenzae, Neisseria spp., М. сatarrhalis) и улучшению показателей фармакокинетики [23].
Рокситромицин, как и все макролиды, оказывает бактериостатическое действие за счет нарушения синтеза белка микробной клеткой путем связывания молекулы препарата с 50S-субъединицей рибосомы. При этом рокситромицин способен создавать более высокие внутриклеточные концентрации по сравнению с эритромицином, что обеспечивает большую активность препарата против внутриклеточных бактерий – микоплазм. По сравнению с другими макролидами, в частности азитромицином и кларитромицином, рокситромицин не уступает им по антимикоплазменной активности [24].
Заслуживает внимания также эффективность рокситромицина в отношении других бактерий, нередко сочетающихся с M. pneumoniae. Рокситро-мицин высокоактивен в отношении S. рneumoniae, М. сatarrhalis, С. рneu-moniae, Legionella spp. По активности в отношении данных возбудителей рокситромицин не отличается от азитромицина и кларитромицина [25]. Несмотря на то что in vitro рокситромицин проявляет относительно невысокую активность в отношении H. influenzae, клиническая эффективность антибиотика у больных с инфекциями респираторного тракта, вызванными данным микроорганизмом, по данным мета-анализа контролируемых исследований составляет около 80% [26].
По данным некоторых авторов, рокситромицин обладает противовоспалительной активностью. Считается, что она может быть связана с его способностью ингибировать выработку цитокинов и антиоксидантными свойствами [27]. Согласно данным экспериментальных исследований, по выраженности противовоспалительного эффекта рокситромицин превосходит кларитромицин и азитромицин [28]. По сравнению с эритромицином при приеме внутрь рокситромицин имеет более высокую биодоступность. Он является более устойчивым к действию кислоты желудочного сока, быстрее и полнее всасывается в желудочно-кишечном тракте. Пища, как правило, не влияет на полноту абсорбции рокситромицина, но может понижать ее скорость [29].
Стандартной суточной дозой рокситромицина являются 300 мг. Причем, по данным рандомизированного исследования, которое включило 1588 пациентов с различными инфекциями, эффективность антибиотика одинаково высока вне зависимости от того, назначался ли он однократно в дозе 300 мг или в два приема по 150 мг [30]. Благодаря улучшенным параметрам абсорбции и распределению рокситромицин имеет более высокие концентрации в тканях и жидкостях организма по сравнению с другими макролидами. Высокие концентрации препарата, превышающие МПК90 для чувствительных микроорганизмов, создаются в миндалинах, придаточных пазухах носа, легких, а также в других органах и средах [31].
Рокситромицин способен в значительной степени проникать внутрь клеток, особенно в нейтрофильные лейкоциты и моноциты, стимулируя их фагоцитарную активность. Отношение концентрации антибиотика в цитоплазме нейтрофилов к концентрации во внеклеточной жидкости для рокситромицина составляет 21,9, а для эритромицина – около 6,6 [32].
Важным достоинством рокситромицина является его хорошая переносимость. Нежелательные реакции развиваются лишь у 3–4% пациентов, причем 75–80% этих случаев – легкие диспепсические явления [33]. Рокситромицин в меньшей степени, чем эритромицин, угнетает систему цитохромов Р450. Это имеет важное клиническое значение, поскольку данный препарат имеет небольшую вероятность взаимодействия с лекарственными средствами, метаболизирующимися в печени при участии микросомальных ферментов. В исследованиях не выявлено клинически значимого взаимодействия данного антибиотика с теофиллином, варфарином, оральными контрацептивами и карбамазепином [34].
На сегодняшний день российский фармацевтический рынок предлагает несколько торговых наименований препарата рокситромицин. Следует помнить о том, что эффективность и безопасность фармакотерапии во многом определяются качеством производства лекарственного средства. Одним из наиболее качественных генериков рокситромицина является немецкий препарат Эспарокси, биоэквивалентный оригинальному средству и находит широкое применение в Европе. Необходимо отметить выгодные фармакоэкономические характеристики данного препарата. При западноевропейском качестве стоимость Эспарокси ниже, чем у оригинального препарата и других генериков, поэтому лечение им инфекций ДП различной, в т.ч. микоплазменной, этиологии является эффективным, безопасным и экономически оправданным.
Респираторные инфекции, вызванные микоплазмой пневмонии
Микоплазма пневмонии является «атипичной» бактерией, которая вызывает респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Наиболее распространённой формой заболевания, особенно у детей, является трахеобронхит, который часто наблюдается вместе с другими симптомами поражения верхних дыхательных путей. Реже встречаются фарингиты, ринофарингиты, ларингофарингиты, бронхиты. Данный возбудитель также может приводить к развитию более серьезного заболевания – воспалению легких (пневмонии).
Распространение инфекции происходит воздушно – капельным путем: при кашле и чихании бактерии попадают в окружающую среду в виде инфекционного аэрозоля. Для передачи инфекции нужен длительный тесный контакт. Непродолжительное нахождение с больным человеком, как правило, не приводит к заражению. Чаще данное заболевание распространяется между членами одной семьи, которые живут вместе. Микоплазменной инфекцией можно заболеть в любое время года.
По сравнению с другими респираторными инфекциями для инфекций, вызванных микоплазмой пневмонии, характерен более длительный инкубационный период, первые симптомы заболевания появляются через 2 – 3 недели после инфицирования.
Среди наиболее частых симптомов пневмонии наблюдаются: боли в горле, усталость, лихорадка, головные боли, приступообразный кашель, который может длиться неделями или месяцами. При развитии пневмонии к данным симптомам присоединяются затрудненное дыхание и, в некоторых случаях, боли в области грудной клетки при дыхании или кашле.
В любом возрасте существует риск заражения микоплазменной инфекцией, но чаще болеют школьники и лица молодого возраста (до 25 лет). Люди с ослабленным иммунитетом, недавно перенесшие другие респираторные инфекции, имеющие хронические бронхиты и астму также имеют более высокий риск развития данного заболевания.
В ответ на микоплазменную инфекцию в нашем организме вырабатываются антитела двух классов IgM и IgG.
Первыми в крови обнаруживаются IgM, их уровень повышается в течение короткого периода времени и определяется, как правило, в течение нескольких месяцев. Вслед за образованием IgM начинают вырабатываться IgG, со временем их уровень повышается и достигает определенного предела. После перенесенного заболевания в течение длительного времени в крови обнаруживаются IgG. Определение иммуноглобулинов М и G помогает врачу – инфекционисту в диагностике респираторной инфекции, вызванной микоплазмой пневмонии. В дополнение к данным исследованиям может быть проведено ПЦР- исследование, позволяющее выявить ДНК возбудителя в отделяемом из носоглотки.
В большинстве случаев микоплазменная инфекция имеет умеренное течение, необходимость назначения антибактериальных препаратов определяется только лечащим врачом. При правильном лечении заболевания наступает полное выздоровление.
В медицинском центре «Биомедика» Вы можете записаться на прием к врачу-инфекционисту и выполнить необходимые лабораторные исследования.
Диагностика и лечение микоплазменной и хламидийной пневмоний
Cреди всех видов пневмоний практическому врачу наиболее часто приходится сталкиваться с внебольничной пневмонией. По данным официальной статистики МЗ РФ, заболеваемость внебольничной пневмонией в России среди лиц старше 18 лет составляет
Cреди всех видов пневмоний практическому врачу наиболее часто приходится сталкиваться с внебольничной пневмонией. По данным официальной статистики МЗ РФ, заболеваемость внебольничной пневмонией в России среди лиц старше 18 лет составляет 3,9%. Зарубежные исследователи установили, что заболеваемость внебольничной пневмонией среди лиц молодого и среднего возраста варьирует от 1 до 11,6%, а в старшей возрастной группе достигает 25–44% [11, 13].
Наиболее распространенной причиной внебольничных пневмоний является Streptococcus pneumoniae (30–50%) [5, 11, 13]. Однако все большее значение среди этиологических факторов внебольничной пневмонии в последние годы придается так называемым атипичным микроорганизмам, прежде всего Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila (Chlamidia) pneumoniae, на долю которых приходится от 8 до 25% случаев заболевания [5, 9, 12].
Mycoplasma pneumoniae в структуре внебольничных пневмоний варьирует в пределах 5–50% [7, 11, 13]. Наиболее часто микоплазменная пневмония диагностируется у детей старше 5 лет и лиц молодого возраста (до 25 лет) [3, 4, 7, 10]. Каждые 3–5 лет наблюдаются эпидемиологические подъемы заболеваемости, которые длятся несколько месяцев. Вспышки заболевания характерны для изолированных и полуизолированных групп населения (военнослужащие, студенты, школьники и др., семейные вспышки) [10, 11]. Признается наличие сезонных колебаний, а именно большая распространенность инфекции в осенне-зимний период [6, 10, 13]. Источником инфекции являются как больные, так и носители. Механизм передачи инфекции — аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Инкубационный период длится 2–3 нед. Летальность при микоплазменной пневмонии составляет 1,4% [4, 11].
Mycoplasma pneumoniae занимает промежуточное положение между вирусами, бактериями и простейшими и является мембрано-ассоциированным (но может быть и внутриклеточным) анаэробом, имеет трехслойную цитоплазматическую мембрану вместо клеточной стенки, что обусловливает резистентность к различным агентам, подавляющим синтез клеточной стенки, прежде всего к пенициллину и другим β-лактамам [6, 10]. С помощью терминальной структуры микоплазма прикрепляется к клеткам хозяина (эритроцитам, клеткам реснитчатого эпителия бронхов и др.) [6]. Микоплазма также обладает механизмом мимикрии под антигенный состав клетки-хозяина, что способствует длительной персистенции возбудителя и вызывает образование аутоантител и развитие аутоиммунных процессов при микоплазменной инфекции [6, 10]. Предполагается, что именно с формированием аутоантител связано развитие нереспираторных проявлений Mycoplasma pneumoniae-инфекции.
Считается, что от 5 до 15% внебольничных пневмоний вызываются хламидиями, а в период эпидемии эти показатели могут увеличиваться до 25% [4, 5, 10]. Наиболее часто хламидийная пневмония встречается у взрослых, особенно у лиц среднего и пожилого возраста [2, 10]. Описаны эпидемиологические вспышки в изолированных и полуизолированных коллективах, случаи внутрисемейной передачи хламидийной инфекции [7, 10, 13]. Сезонной закономерности распространения этой инфекции не выявлено. Единственным известным резервуаром инфекции является человек. Механизм передачи — аэрогенный, путь передачи — воздушно-капельный. Инкубационный период составляет 2–4 нед. Летальность при хламидийных пневмониях достигает 9,8% [4, 5, 13].
Chlamydophila pneumoniae — это патогенные облигатные внутриклеточные грамотрицательные бактерии, способные к латентному существованию или персистенции в организме хозяина. Характеризуются двухфазным циклом развития, состоящим из чередования функционально и морфологически различных форм — элементарных и ретикулярных телец [2, 4, 7, 10].
Клинические проявления микоплазменнойи хламидийной пневмоний
У 30–40% пациентов, заболевших микоплазменной и/или хламидийной пневмонией, диагноз ставится лишь в конце первой недели болезни; первоначально у них чаще всего ошибочно диагностируются бронхит, трахеит или ОРЗ. Это связано с тем, что, в отличие от бактериальных пневмоний, микоплазменная и хламидийная не имеют отчетливых физикальных и рентгенологических признаков инфильтрации, а культуральная диагностика их невозможна, так как микоплазмы и хламидии являются внутриклеточными возбудителями. Поэтому диагностика микоплазменной и хламидийной пневмоний основывается в первую очередь на выявлении особенностей клинико-рентгенологических данных и подтверждается серологически или с помощью полимеразно-цепной реакции (ПЦР).
Обычно микоплазменная и хламидийная пневмонии начинаются с респираторного синдрома, проявляющегося трахеобронхитом, назофарингитом, ларингитом; протекают с субфебрильной температурой, малопродуктивным, мучительным кашлем, скудными аускультативными данными; характеризуются наличием внелегочных проявлений — кожных, суставных, гематологических, гастроэнтерологических, неврологических и других, а также нетипичными лабораторными показателями — отсутствием лейкоцитоза и нейтрофильного сдвига в периферической крови [3, 4, 7, 10, 11]. Рентгенологические изменения в легких отмечаются усилением легочного рисунка, перибронхиальной или субсегментарной инфильтрацией [5, 10, 11, 13].
Нами были обследованы 60 пациентов: 44 — с микоплазменной пневмонией и 16 — с хламидийной пневмонией. Анализ клинического материала показал, что начало заболевания при микоплазменной и хламидийной пневмониях может быть как острым, так и постепенным (табл. 1). При подостром течении пневмония начинается с поражения верхних дыхательных путей, ухудшения общего состояния и познабливания. Температура тела может быть нормальной или субфебрильной в течение 6–10 дней и лишь потом повышается до 38–39,9°С при микоплазменной и до 38–38,9°С при хламидийной пневмонии. При остром начале симптомы интоксикации появляются уже в первый день и достигают максимума к 3-му дню болезни. У пациентов с постепенным началом болезни интоксикация наиболее выражена на 7–12-й день от начала заболевания. Характерными признаками интоксикации для микоплазменной и хламидийной пневмоний являются умеренная головная боль, миалгия, общая слабость.
Одним из постоянных признаков микоплазменной и хламидийной пневмоний, по нашим данным, является кашель, который возникает одновременно с лихорадкой. У больных микоплазменной пневмонией, в отличие от хламидийной, наблюдается частый, преимущественно непродуктивный, навязчивый, мучительный, приступообразный кашель (см. табл. 1). Наряду с кашлем, у пациентов с хламидийной и микоплазменной пневмониями наблюдаются умеренные признаки поражения верхних дыхательных путей — ринит, фарингит, ларингит. Ринит чаще всего встречается у больных хламидийной пневмонией (75,0 ± 10,8%, р 1:64), хламидийной инфекции — тест ИФА-метод и реакция МИФ, позволяющие идентифицировать специфические IgМ, IgG и IgА в диагностически значимых титрах (>1:16, >1:512 и >1:256 соответственно) и/или 4-кратное повышение титра IgG или IgА в парных сыворотках крови [1, 4, 7, 10]. По динамике уровня специфических антител, определяемых ИФА-методом (табл. 2), можно установить характер и стадию заболевания [10, 11, 13].
Также в последнее время для этиологической диагностики микоплазменной и хламидийной инфекции используется ПЦР, основанная на определении ДНК возбудителя с применением метода генных зондов [3, 4, 5, 7, 10]. С помощью ПЦР возможна быстрая диагностика микоплазменной и хламидийной инфекции, но этот метод не позволяет отличить активную инфекцию от персистирующей [1, 7, 10, 11].
Таким образом, для достоверной этиологической идентификации микоплазменной и хламидийной пневмоний необходимо проведение серологических тестов в комплексе с методами, основанными на выявлении ДНК микроорганизма.
Лечение микоплазменной и хламидийной пневмоний
Рассмотренные выше микробиологические особенности Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae (главным образом внутриклеточный цикл развития) объясняют неэффективность широко используемых в клинической практике β-лактамных антибиотиков (пенициллины и цефалоспорины) и обусловливают необходимость применения антимикробных препаратов, способных проникать и накапливаться в пораженных клетках, а также блокировать внутриклеточный синтез белка. Такими свойствами обладают макролиды, фторхинолоны и тетрациклины, которые и являются средствами эрадикационной терапии при Mycoplasma pneumoniae— и Chlamydophila pneumoniae-инфекции [3, 4, 7, 10, 11].
В России макролиды представлены широким спектром препаратов (см. табл. 3). Среди них наиболее активным в отношении Mycoplasma pneumoniae признан азитромицин, имеющий ряд преимуществ перед эритромицином и кларитромицином [4, 10, 11]. В отношении Chlamydophila pneumoniae наиболее активным средством признается кларитромицин [10]. Также эффективны в отношении этих внутриклеточных патогенов и некоторые другие представители макролидов: джозамицин, спирамицин. Старый антимикробный препарат из этой группы — эритромицин — также обладает антимикоплазменной и антихламидийной активностью, но, несомненно, уступает в этом отношении вышеперечисленным антибиотикам, обладая при этом целым рядом побочных эффектов [5, 10, 11].
Значительной активностью по отношению к Mycoplasma pneumoniae и Chlamydophila pneumoniae обладают фторхинолоны — офлоксацин (заноцин, таривид, офло), ципрофлоксацин (ципробай, ципролет, цифран, сифлокс, медоциприн, цифлоксинал), в связи с чем эти антимикробные препараты рассматриваются в качестве альтернативы макролидам при данной инфекции. Высокую активность проявляют новые фторхинолоны — левофлоксацин (таваник) и моксифлоксацин (авелокс). Моксифлоксацин и левофлоксацин успешно подавляют практически любую флору, вызывающую пневмонии.
При лечении микоплазменных и хламидийных пневмоний эффективны и тетрациклины, однако антибиотики этой группы не применяются при беременности, а также печеночной недостаточности. Вероятность проявления побочных эффектов при их применении может быть выше. Из тетрациклинов активны в отношении атипичных микроорганизмов доксициклин и моноциклин (см. табл. 3).
Продолжительность антимикробной терапии неосложненных бактериальных внебольничных пневмоний составляет 5–10 дней. Для лечения микоплазменной и хламидийной пневмоний рекомендуется применять антимикробные средства не менее 2–3 нед [4, 5, 10, 11]. Сокращение сроков лечения чревато развитием рецидива инфекции [4, 10].
При нетяжелом течении микоплазменной и хламидийной пневмоний антимикробные препараты назначаются внутрь в среднетерапевтических дозах. Естественно, при тяжелых пневмониях предпочтение следует отдавать внутривенному применению антибиотика. Эритромицин фосфат назначается до 1–2 г/сут в 2–3 введения (максимально по 1 г каждые 6 ч). Спирамицин используется внутривенно по 1,5 млн МЕ 3 раза в сутки, а кларитромицин — по 250 мг 2 раза в сутки с равными интервалами. Для разведения спирамицина и кларитромицина следует применять 5%-ный раствор глюкозы.
Стоимость внутривенного лечения антибиотиками (в частности, макролидами) весьма высока, поэтому используют ступенчатую терапию, при которой лечение начинается с внутривенного применения антибиотиков, а по достижении клинического эффекта (обычно через 2–3 дня) пациент переводится на пероральную терапию тем же препаратом или другим макролидом. Ступенчатая монотерапия макролидами может проводиться эритромицином, кларитромицином, спирамицином, т. е. препаратами, которые выпускаются в двух формах: для внутривенного введения и для приема внутрь.
Несмотря на большой спектр противомикробных препаратов, эффективное лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний представляет до настоящего времени большую проблему [2, 6, 10, 11]. Это связано с тем, что их развитие, как правило, происходит на фоне снижения антиинфекционной резистентности организма, обусловленного угнетением иммунитета [8, 9, 10, 12]. Проведенное нами исследование показателей иммунограммы у пациентов с внебольничной пневмонией микоплазменной и хламидийной этиологии выявило снижение абсолютного числа лимфоцитов, зрелых Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), абсолютного числа Т-супрессоров (CD8+), угнетение функциональной активности Т-системы, проявляющееся снижением плотности рецепторов к IL-2 (CD25+), способности к бласттрансформации (CD71+ — лимфоциты) и апоптозу (CD95+), а также активацию гуморального иммунитета, что проявлялось повышением числа В-лимфоцитов (CD20+), уровня IgM и ЦИК.
Микоплазмы и хламидии на разных стадиях развития располагаются как внутриклеточно, так и внеклеточно, что требует для их элиминации участия гуморальных и клеточных механизмов иммунитета [8, 9, 10, 12]. Большинство антимикробных средств действует преимущественно на внеклеточную форму возбудителей. Это приводит к персистенции возбудителей, диссеминации ее в организме, хронизации процесса, формированию осложнений. Применение лишь антимикробных средств означает лишь временное подавление возбудителей, так как на фоне такой терапии происходит сохранение и даже усугубление иммунологических расстройств, что повышает риск рецидива заболеваний [14]. Так, по результатам наших исследований, к концу курса традиционной терапии происходило усугубление Т-клеточной депрессии: снижалось относительное и абсолютное количество Т-лимфоцитов (CD3+), Т-хелперов (CD4+), Т-супрессоров (CD8+) на фоне повышения уровня IgG, ЦИК, фагоцитарного индекса и уменьшения IgA.
В связи с этим хотелось бы подчеркнуть, что терапия микоплазменной и хламидийной пневмоний должна быть комплексной и включать, помимо антимикробных средств, препараты, действие которых направлено на коррекцию иммунного ответа.
С этой целью у больных микоплазменной и хламидийной пневмониями нами применяются иммуномодуляторы (ронколейкин, ликопид, тималин, тимоген).
Включение иммуномодуляторов в комплексное лечение микоплазменных и хламидийных пневмоний позволяет добиться ярко выраженного иммунологического эффекта. Последний сочетается с выраженным клиническим воздействием, проявляющимся сокращением сроков достижения клинико-лабораторной ремиссии в среднем на 3 койко-дня, уменьшением интоксикационных симптомов через 1–3 сут после начала лечения, сокращением лихорадочного периода в 2 раза, четкой положительной рентгенологической динамикой к 12-му дню лечения у 76,7% больных; значительным уменьшением вероятности развития повторных рецидивов и хронизации процесса.
Литература
Г. Г. Мусалимова, кандидат медицинских наук
В. Н. Саперов, доктор медицинских наук, профессор
Т. А. Никонорова
Чувашский ГМУ, г. Чебоксары
Микоплазменная пневмония: особенности и лечение
Причины
Болезнь вызывают M.pneumoniae – наиболее опасные штаммы микоплазмы. От бактерий эти микроорганизмы отличаются более мелкими размерами и отсутствием клеточных стенок. Инфекция передается от больных или носителей микоплазмы по воздуху.
Возбудители закрепляются на поверхностных рецепторах клеток трахеи, бронхов, легких и паразитируют на них. При проникновении микоплазмы внутрь клетки, организм перестает воспринимать клетки органов дыхания как собственные. Такая реакция вызывает аутоиммунный ответ и порождает симптомы, несвойственные типичным проявлениям микоплазменной инфекции. Это создает дополнительные трудности при постановке диагноза и лечении.
Симптомы
Период с момента заражения до первых проявлений микоплазмоза длится около 4-х недель. Симптоматика нарастает постепенно, острое начало встречается редко.
Вначале возбудитель поражает верхние дыхательные пути и заболевание у взрослого проявляется в форме катарального назофарингита, ларингита, иногда – инфекцией бронхов. У совсем маленьких детей признаки пневмонии выражаются не ярко, на начальной стадии болезнь может протекать без температуры и без кашля.
У взрослых первые симптомы проявляются:
Из внелегочных симптомов для заболевания наиболее характерны:
В несложных случаях улучшения наблюдаются уже через 7-10 дней. Однако инфекция может вызывать осложнения в виде фиброза легких, поражения других органов (печени, почек, головного мозга).
Постановка диагноза
Из-за отсутствия выраженной симптоматики на начальной стадии и сходства инфекции с другими заболеваниями, постановка диагноза в первые дни вызывает трудности. Помогает в диагностике наличие информации о том, что в окружении пациента находятся больные микоплазменной пневмонией. Также для уточнения диагноза проводят рентгенографию и КТ грудной клетки, серологическое и ПЦР-исследование.
Лечение
При остром воспалении лечение проводится в стационаре. Первые дни больной проводит в постели, также назначается диета, богатая белками и обильное питье. Воздух в палате должен быть свежим и увлажненным.
Для лечения используются специфические препараты: макролиды, тетрациклины, фторхинолоны. Чаще всего терапия начинается с парентерального введения антибиотиков, затем переходят на таблетированную форму. С целью предотвращения рецидивов курс назначается не менее, чем на 2 недели.
В период выздоровления применяется дыхательная гимнастика, ЛФК, физпроцедуры, массаж. Для полного восстановления здоровья рекомендуется санаторное лечение в местах с сухим и теплым климатом.
Микоплазменная пневмония – серьезная патология, требующая своевременного лечения и соблюдения всех врачебных рекомендаций. Только вовремя обратившись за помощью, можно быстро восстановить организм и избежать негативных последствий.
Респираторные инфекции, вызванные микоплазмой пневмонии
Микоплазма пневмонии является «атипичной» бактерией, которая вызывает респираторные инфекции верхних и нижних дыхательных путей. Наиболее распространённой формой заболевания, особенно у детей, является трахеобронхит, который часто наблюдается вместе с другими симптомами поражения верхних дыхательных путей. Реже встречаются фарингиты, ринофарингиты, ларингофарингиты, бронхиты. Данный возбудитель также может приводить к развитию более серьезного заболевания – воспалению легких (пневмонии).
Распространение инфекции происходит воздушно – капельным путем: при кашле и чихании бактерии попадают в окружающую среду в виде инфекционного аэрозоля. Для передачи инфекции нужен длительный тесный контакт. Непродолжительное нахождение с больным человеком, как правило, не приводит к заражению. Чаще данное заболевание распространяется между членами одной семьи, которые живут вместе. Микоплазменной инфекцией можно заболеть в любое время года.
По сравнению с другими респираторными инфекциями для инфекций, вызванных микоплазмой пневмонии, характерен более длительный инкубационный период, первые симптомы заболевания появляются через 2 – 3 недели после инфицирования.
Среди наиболее частых симптомов пневмонии наблюдаются: боли в горле, усталость, лихорадка, головные боли, приступообразный кашель, который может длиться неделями или месяцами. При развитии пневмонии к данным симптомам присоединяются затрудненное дыхание и, в некоторых случаях, боли в области грудной клетки при дыхании или кашле.
В любом возрасте существует риск заражения микоплазменной инфекцией, но чаще болеют школьники и лица молодого возраста (до 25 лет). Люди с ослабленным иммунитетом, недавно перенесшие другие респираторные инфекции, имеющие хронические бронхиты и астму также имеют более высокий риск развития данного заболевания.
В ответ на микоплазменную инфекцию в нашем организме вырабатываются антитела двух классов IgM и IgG.
Первыми в крови обнаруживаются IgM, их уровень повышается в течение короткого периода времени и определяется, как правило, в течение нескольких месяцев. Вслед за образованием IgM начинают вырабатываться IgG, со временем их уровень повышается и достигает определенного предела. После перенесенного заболевания в течение длительного времени в крови обнаруживаются IgG. Определение иммуноглобулинов М и G помогает врачу – инфекционисту в диагностике респираторной инфекции, вызванной микоплазмой пневмонии. В дополнение к данным исследованиям может быть проведено ПЦР- исследование, позволяющее выявить ДНК возбудителя в отделяемом из носоглотки.
В большинстве случаев микоплазменная инфекция имеет умеренное течение, необходимость назначения антибактериальных препаратов определяется только лечащим врачом. При правильном лечении заболевания наступает полное выздоровление.
В медицинском центре «Биомедика» Вы можете записаться на прием к врачу-инфекционисту и выполнить необходимые лабораторные исследования.
Чем лечить микоплазменный кашель
Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского, Москва, Россия
Внастоящее время проблема микоплазменной инфекции (МИ) становится все более актуальной, особенно в детском возрасте. Это обусловлено возрастающим участием Mycoplasma рneumoniae (MР) в развитии как острых, так и рецидивирующих или хронических заболеваний органов дыхания [1, 2]. Доля МР в этиологической структуре острых респираторных заболеваний (ОРЗ) у детей колеблется от 10 до 45% в зависимости от возраста, особенностей обследуемого контингента, времени года и эпидемической ситуации [3, 4]. МР является важным возбудителем пневмонии, достигая 50% у детей старшего возраста, а в период эпидемиологического подъема заболеваемости – 60% [1, 4, 5]. Актуальность проблемы возрастает и в связи с тем, что у детей с повторными ОРЗ и длительным кашлем в 30% случаев обнаруживается МР [5, 6].
Отсутствие патогномоничных симптомов и полиморфизм клинических проявлений служат важной причиной поздней диагностики. Объективные трудности определяются также отсутствием общепринятых стандартов этиологической верификации диагноза, хотя раннее распознавание и рутинное лабораторное подтверждение диагноза очень важны для назначения адекватной этиотропной терапии, улучшения исходов заболевания и снижения заболеваемости респираторными инфекциями и пневмонией в целом.
Этиология
В 1944 г. М. Итон и соавт. выделили из мокроты больных атипичными пневмониями возбудитель, названный агентом Итона. Почти 20 лет его причисляли к вирусам, в 1963 г. он был определен как MP – мельчайшая бактерия, занимающая промежуточное положение между вирусами и бактериями [6–8].
Согласно современной классификации, микоплазмы относят к семейству Mycoplasmataceae, порядку Mycoplasmatales класса Mollicutes. Их род насчитывает более 100 видов, для человека патогенны 5 видов: M. рneumoniae, M. hominis, U. urealyticum, M. genitalium и M. incognitus. Установ-лено, что по крайней мере первые три вида микоплазм способны поражать органы дыхания людей. Основная этиологическая роль в развитии респираторного микоплазмоза принадлежит МP.
Микоплазмы лишены клеточной стенки, способны к автономному существованию и размножению. Им свойственны следующие особенности: малые размеры клетки и генома (500–1000 мД), минимальное число органелл, трехслойная мембрана, прокариотический нуклеоид, ограниченные возможности для самостоятельного синтеза различных соединений с целью обеспечения своего развития и роста популяции [7–9].
MP – уникальный микроорганизм, обладающий активной скользящей и «вальсирующей» подвижностью, мощным адгезивным аппаратом, обеспечивающим прочное прикрепление к мембране эпителиальной клетки. Отсутствие ригидной клеточной стенки обусловливает полиморфизм, пластичность, осмотическую чувствительность, способность проникать сквозь поры диаметром 0,22 мкм, резистентность к агентам, подавляющим синтез клеточной стенки [1, 7, 9].
Эпидемиология
Респираторный микоплазмоз регистрируется повсеместно. Максимальный подъем заболеваемости отмечается в осенне-зимний период и ранней весной. Для эпидемиологии респираторного микоплазмоза характерна выраженная цикличность. В России описана периодичность в распространении MP, составляющая 4–6 лет [1, 6, 8].
Источником инфекции служат больные манифестной и субклинической формами заболевания. Роль носителей MP (как транзиторных, так и реконвалесцентных) в качестве источников инфекции признается не всеми исследователями, хотя бессимптомное носительство может продолжаться несколько месяцев, у иммунокомпрометированных лиц и более длительно [3, 4, 9, 10]. Инфицирование происходит лишь при тесном контакте между людьми, что обусловлено нестойкостью возбудителя в окружающей среде. В изолированных и полуизолированных группах населения (школьники, военнослужащие, воспитанники детских учреждений, студенты) из-за скопления людей и наличия тесных и долговременных контактов создаются благоприятные условия для циркуляции возбудителя, что приводит к широкому инфицированию членов коллектива. Во вновь созданном коллективе за 2–3 месяца заражаются до 50% контингента [1, 6, 8]. Вспышки пневмонии в образовательных учреждениях вызваны главным образом циркуляцией МР [8, 9].
Описаны семейные вспышки респираторного микоплазмоза, при котором у одних членов семьи диагностируется пневмония, у других – острый трахеобронхит или назофарингит. Некоторые члены семьи остаются здоровыми или по крайней мере не имеют проявлений респираторной инфекции.
Наиболее часто инфекции верхних и нижних дыхательных путей микоплазменной этиологии встречаются у детей, подростков и лиц молодого возраста: у детей 5–14 лет – в 21–35% случаев, у подростков и лиц 19–23 лет – в 16–20% [9, 10]. Ранее считалось, что у детей в возрасте до 5 лет респираторный микоплазмоз считается редкостью, но позднее показано, что дети младшего возраста также попадают в группу риска [1, 4, 5, 11, 12].
Патогенез
Патогенез респираторного микоплазмоза успешно изучается; некоторые механизмы патогенеза и закономерности развития инфекции выяснены. Возбудители респираторного микоплазмоза проникают в организм через дыхательные пути, фиксируются на поверхности эпителия слизистой оболочки трахеи и бронхов; затем могут достигать альвеолоцитов, внедряются в межальвеолярные перегородки, вследствие чего формируются перибронхиальные, периваскулярные и интерстициальные инфильтраты [13–15].
Прикрепившись к клеткам респираторного эпителия, микоплазмы повреждают реснички, вплоть до цитолиза. Далее происходит их цитоадсорбция и встраивание участков мембраны возбудителя в мембрану клеток. Мембранная интеграция сопровождается нарушением макромолекулярного синтеза. Кроме того, MP в большом количестве продуцирует активные формы кислорода, свободные радикалы и возникающие в результате дисмутации супероксида умеренные окислители, вызывающие повреждения реснитчатого эпителия. Этот факт способствует суперинфекции другими микроорганизмами, главным образом Streptococcus pneumoniae [2, 13].
Макрофаги в отсутствие специфических антител не распознают клетки MP как чужеродный антиген и не фагоцитируют их, т.к. они содержат поверхностные белковые компоненты, перекрестно реагирующие с антигенами некоторых тканей человека. Но нейтрофильные лейкоциты в присутствии комплемента могут их фагоцитировать, но возбудитель способен сохранять жизнеспособность в вакуолях этих клеток.
Одним из основных механизмов патогенеза является поликлональная активация MP лимфоцитов, что приводит к пролиферации Т- и В-лимфоцитов и плазматизации В-клеток. Именно поликлональной лимфоцитарной активацией объясняется развитие интерстициальной пневмонии и тяжелых форм инфекции. Считается, что такой сценарий развития болезни характерен для повторного инфицирования [10, 11].
МР обладают удивительной способностью ускользать от иммунологического надзора и длительно персистировать в инфицированном организме, вызывая хронические инфекции и прогрессирующие деструктивные и пролиферативные процессы [10, 13]. Микоплазмы способны сохранять жизнеспособность в фагоцитах (если фагоцитоз произошел) и оказывать повреждающее действие на макрофаги, что приводит к нарушению их функций и клеточной кооперации, необходимой для индукции специфического иммунного ответа. Длительная персистенция микоплазм в макрофагах способствует их диссеминации в организме [6, 11, 13]. Слияние микоплазм с мембранами лимфоцитов также может приводить к изменению функциональной активности последних, в частности к индукции и экспрессии лимфокинов, нарушающих нормальную кооперацию иммунокомпетентных клеток, и в свою очередь – к развитию иммунодефицитного состояния. Последнее подтверждается изучением у пациентов показателей иммунного статуса. Выявлено снижение абсолютного числа Т-лимфоцитов, Т-хелперов, абсолютного числа Т-супрессоров, угнетение функциональной активности Т-системы [11].
В понимании механизмов протективного иммунитета полной ясности нет. В 13–18% случаев после микоплазменной пневмонии возникает реинфекция. Более стойкий иммунитет отмечен у лиц, перенесших тяжелую форму пневмонии [9].
Клиника МИ
Клинические проявления МР-инфекции разнообразны. Инфекция может поражать верхние и нижние дыхательные пути. В первом случае течение заболевания сравнительно легкое, чаще субклиническое [3, 5, 14, 15]. Поражение только верхних дыхательных путей (тонзиллит, назофарингит, ларингит) может протекать с острым началом, высокой лихорадкой до 38,5–40,0°С (особенно у детей старше 3 лет), продолжительностью 5–6 дней и маскировать течение вирусной респираторной инфекции. У детей раннего возраста температура тела может быть субфебрильной или даже нормальной. Интоксикация проявляется головной болью, познабливанием, недомоганием, болью в мышцах и суставах, но чаще не регистрируется. Частые признаки: жалобы на боли в горле, сухой надоедливый кашель. Возможно умеренное увеличение подчелюстных и шейных лимфатических узлов. Для назофарингита характерно затрудненное носовое дыхание. Острый стенозирующий ларинготрахеит микоплазменной этиологии не имеет характерных признаков и протекает с типичной клинической картиной.
Микоплазменный бронхит обычно развивается на 3–4-й день болезни. Возможно появление цианоза носогубного треугольника, одышки экспираторного характера без выраженного тахипноэ. Кашель при микоплазменном бронхите является одним из ведущих симптомов, сохраняясь в течение 1,5–2 недель, практически не меняясь. Кашель сухой непродуктивный, обычно сохраняется длительно – до 4–6 недель. В легких выслушиваются жесткое дыхание, рассеянные сухие и разнокалиберные влажные хрипы с обеих сторон продолжительностью до двух недель [1, 8, 14].
При любом дебюте микоплазменной пневмонии не наблюдается выраженной интоксикации и проявлений дыхательной недостаточности, что является одним из немногих характерных признаков заболевания. Характерно несоответствие физикальных изменений и рентгенологических данных, что может быть обусловлено различиями сроков обследования. При аускультации лишь на 3–5-е сутки определяется ослабленное дыхание и минимальное количество влажных хрипов. Перкуторные изменения в легких слабо выражены. В 26% случаев развивается сухой или геморрагический плеврит [15]. Микоплазменная пневмония разрешается медленно, в течение 3–6 недель, у отдельных больных – более длительно. МИ редко приводит к смерти (не более 1,4–5%).
При респираторном микоплазмозе возможны нереспираторные проявления, сопровождающие поражение органов дыхания или осложняющие его течение, но возможно отсутствие связи с предшествовавшими респираторными симптомами [14, 15]. Наиболее часто встречаются поражения кожи типа крапивницы, герпетиформной сыпи или эрозивного эктодерматоза. Также МИ может протекать с клинической картиной многоформной эритемы и тяжелой ее формой – синдромом Стивенса–Джонсона [7]. В основе гематологических нарушений, сопровождающих МИ, лежит способность микоплазм вызывать гемолиз и гемагглютинацию эритроцитов, что приводит к развитию транзиторной гемолитической анемии. MP влияет на систему свертывания крови и может вызывать внутрисосудистую гиперкоагуляцию. Описаны случаи тромбопенической пурпуры. Возможны миокардит, перикардит, эндокардит, менингит, менингоэнцефалит, мозжечковая атаксия, невриты периферических и черепно-мозговых нервов, опорно-двигательного аппарата (3–4%). Изредка могут развиваться гастроэнтерит, гепатит и панкреатит [2, 10]. Полагают, что в основу возникновения внелегочных проявлений МИ вовлечена перекрестная иммунная реактивность между бактериальными и человеческими клетками, их большая частота ассоциирована с распространением резистентных к макролидам штаммов МР [16].
Рентгенологические изменения при МИ разнообразны, но чаще выявляют усиление бронхолегочного рисунка, расширение корней легких, наличие петлевидных и сетчатых элементов. Пневмония протекает по типу интерстициальных очаговых поражений, реже отмечают сегментарные, долевые и смешанные пневмонии. Пневмоническая инфильтрация локализуется преимущественно в нижних долях легких, причем в 10–40% случаев наблюдается двусторонний процесс [13, 14].
Этиологическая диагностика
Несмотря на возможность проведения серологической диагностики, до сих пор существуют объективные ограничения, не позволяющие убедительно отличить носительство, ранее перенесенную или текущую инфекцию. Это обусловлено недостатками стандартизации тест-систем, возможным отсутствием сероконверсии у детей раннего возраста или при реактивации персистирующей инфекции, высокой вероятностью вирусных суперинфекций, длительной персистенцией возбудителя без каких-либо клинических признаков [5, 7]. При кажущемся изобилии различных диагностических методик быстрая и точная лабораторная верификация респираторного микоплазмоза остается большой проблемой. Для лабораторного подтверждения МИ используют культуральные, иммунологические и молекулярно-биологические методы [1, 3, 4, 17, 18].
Для быстрого выявления антигенов микоплазм в различных биосубстратах используют реакции прямой и непрямой иммунофлуоресценции. Реакция непрямой иммунофлуоресценции (РНИФ) характеризуется высокой чувствительностью, специфичностью, воспроизводимостью и быстротой получения ответа (около 1,5 часа).
В основу метода положено иммунофлуоресцентное исследование клинического материала (мазки из носоглотки, промывные воды бронхов, мокрота) и выявление специфического свечения антигена МР. Реакция агрегатгемагглютинации (РАГА) для выявления антигенов в сыворотке крови обладает высокой чувствительностью, позволяет выявлять антигены микоплазм в сыворотке крови в концентрации 0,001–0,0001 мкг/мл (по белку). Из-за отсутствия стабильного сухого диагностикума этот метод не нашел широкого применения.
Серологические методы диагностики основаны на определении специфических антител (в единичной и парных сыворотках). Реакция связывания комплемента (РСК) имеет вариабельную чувствительность (50–90%) и субоптимальную специфичность. Максимальные титры антител у больных в РСК наблюдаются обычно на 3-й неделе заболевания и сохраняются в течение 3–7 недель после выздоровления, в высокочувствительных реакциях их можно выявить в течение 6–8 месяцев. Диагноз считается положительным только при значении титров антител выше 1:64 или выраженной сероконверсии. Низкая чувствительность, невозможность определения различных классов антител, длительность интерпретации и, как правило, ретроспективная постановка диагноза считаются недостатком родоспецифического теста [15, 17, 18].
Наиболее приемлемым стандартом серологической диагностики МИ в настоящее время является иммуноферментный анализ (ИФА) с обнаружением специфических иммуноглобулинов (Ig) и их классов М, G и А, которые имеют значение при дифференциации активной и персистирующей инфекции. Накопление антител каждого из этих классов происходит через определенные промежутки времени от начала иммунного ответа и зависит от характера инфицирования (первичное или вторичное). При первичном инфицировании сначала появляются антитела класса IgМ, затем – IgG. Так, антитела класса IgM могут быть выявлены с седьмого дня после появления симптомов заболевания, а их пик отмечается через 2–3 недели. IgM могут не продуцироваться при реинфекции, поэтому их наличие, вероятнее всего, свидетельствует о недавней инфекции. В ИФА IgM можно обнаруживать через 6–8 месяцев и поэтому при исследовании одной пробы сыворотки невозможно точно датировать заболевание. Необходимо исследование парных сывороток с интервалом 2–3 недели. IgA-антитела продуцируются на ранних стадиях заболевания. Сероконверсия антител в классах IgM и IgG более надежно подтверждает этиологию заболевания. Метод характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью (95%). Вместе с тем до сих пор отсутствует четкая стандартизация тест-систем для диагностики МИ, что может быть причиной определенного числа диагностических ошибок.
В последние годы определенную роль играют молекулярно-биологические методы. Однако наряду с их высокой чувствительностью учитывают меньшую их специфичность, ограничение возможности при использовании в рутинной практике. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) надежно дифференцировать носительство на фоне острой респираторной вирусной инфекции от текущего микоплазмоза не удается. Нередко наблюдаются ложноотрицательные результаты [1, 5, 15].
Можно заключить, что использование комбинаций методов и сероконверсии антител в ИФА более убедительно подтверждает этиологию инфекции, однако экономические затраты и ретроспективное получение результатов не удовлетворяют полностью потребности ранней диагностики в повседневной работе.
Лечение респираторного микоплазмоза
Решение о назначении антибактериальной терапии принимается на основании совокупности признаков: клинической формы, тяжести течения и сопутствующей патологии. Антибактериальная терапия в лечении микоплазменного фаринготонзиллита и ларинготрахеита не показана, т.к. в большинстве случаев возможна самостоятельная элиминация возбудителя, а эффективность антибактериальной терапии в этих случаях четко не определена [19].
Антибактериальная терапия рекомендована при тяжелой острой респираторной МИ, микоплазменной пневмонии, а также у детей групп риска (пациенты с синдромом Дауна, иммунодефицитными состояниями, серповидноклеточной анемией, тяжелой врожденной и приобретенной патологией легких и сердца) [9, 19].
Препаратом выбора служат макролиды, способные действовать внутриклеточно [3, 8, 19]. Также высокоэффективны фторхинолоны и тетрациклины, однако в педиатрической практике использование последних связано с возрастными ограничениями.
Появившиеся в последние 10 лет новые макролиды – рокситромицин, кларитромицин, азитромицин и др. – отличаются высоким потенциалом безопасности, возможностью сократить кратность приема и в ряде случаев минимизировать продолжительность лечения. Несомненным достоинством «новых» макролидов является их низкий аллергенный потенциал; частота реакций гиперчувствительности при их применении не превышает 0,5% [19].
Продолжительность антибактериальной терапии при респираторном микоплазмозе не должна ориентироваться на сроки выделения возбудителя из организма и уровни специфических антител. MР даже после проведенного лечения может сохраняться в организме еще на протяжении нескольких недель. Специфические к MP антитела класса IgМ могут обнаруживаться в течение нескольких месяцев, а антитела класса IgG – даже через несколько лет [7, 13, 15], поэтому продолжительность лечения определяется клиническими критериями выздоровления, а не лабораторными показателями.
В соответствии с мнением экспертов при адекватно подобранной этиотропной терапии курс применения антибиотиков не должен превышать 10–14 дней.
При лечении микоплазменной пневмонии следует учитывать, что за последние 15 лет распространяется резистентность МР к макролидам и в настоящее время она составляет от 0 до 15% в Европе и США, приблизительно 30% в Израиле и до 90–100% в Азии. Эта проблема приобретает весомое значение, т.к. возникает необходимость применения альтернативных антибиотиков (доксициклина и фторхинолонов), которые имеют возрастные ограничения (доксициклин противопоказан детям младше 8 лет левофлоксацин – всем детям младше 18 лет) [20].
Данные по использованию кортикостероидов в лечении тяжелых форм МИ и нереспираторных их проявлений противоречивы, поэтому преимущества их использования требуют дальнейшего изучения.
Заключение
Таким образом, МР – достаточно распространенный возбудитель ОРЗ у детей, являющийся вторым по значимости этиологическим фактором в развитии внебольничной пневмонии у детей старше 5 лет. МИ может протекать в различных клинических вариантах с разной степенью тяжести, причем тяжесть течения и спектр клинических проявлений, как респираторных, так и нереспираторных, связаны в наибольшей степени с вирулентностью возбудителя и иммунным потенциалом инфицированного человека. По-прежнему сохраняется потребность в разработке легкодоступного теста для быстрой диагностики. Антибактериальная терапия рекомендована для лечения пневмонии и тяжелых форм, требующих госпитализации.
Существуют объективные трудности лечения МИ, которые могут возрастать в перспективе в связи с ростом резистентных к макролидам штаммов и нереспираторных проявлений инфекции. Разработка адекватной тактики лечения и профилактических мер может значительно влиять на формирование хронической патологии дыхательной системы (хронической обструктивной болезни легких и астмы), потенциально связанных с МИ.
Литература
1. Самсыгина Г.А. Микоплазмоз респираторного тракта у детей и подростков. Consillium Medicum. Педиатрия (Приложение). 2011;4:67–70.
2. Yamazaki T., Kenri T. Epidemiology of Mycoplasma pneumoniae Infections in Japan and Therapeutic Strategies for Macrolide-Resistant M. pneumoniae. Front. Microbiol. 2016;7:693. Doi: 10.3389/fmicb.2016.00693.
3. Sun H., Xue G., Yan C., et al. Changes in Molecular Characteristics of Mycoplasma pneumoniae in Clinical Specimens from Children in Beijing between 2003 and 2015. PLoS One. 2017;12(1):e0170253. Doi: 10.1371/journal.pone.0170253.
4. Liao J.Y., Zhang T. Distribution characteristics of Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, and Legionella pneumophila in hospitalized children with acute respiratory tract infection: an analysis of 13 198 cases. Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2016;18(7):607–13.
5. Хадисова М.К. Клинико-лабораторные особенности, вопросы терапии микоплазменной инфекции (Mycoplasma pneumoniae) у детей с острыми респираторными заболеваниями. Дисс. канд. мед. наук. 2013.
6. Королева Е.Г., Осидак Л.В., Милькинт К.К. и др. Респираторная микоплазменная инфекция у детей с отягощенным преморбидным фоном. Детские инфекции. 2004:4:17–22.
7. Narita M. Pathogenesis of extrapulmonary manifestations of Mycoplasma pneumoniae infection with special reference to pneumonia. J. Infect. Chemother. 2010;16:162–69. Doi: 10.1007/s10156-010-0044-x.
8. Харламова Ф.С., Шамшева О.В., Воробьева Д.А. и др. Микоплазменная инфекция у детей: современная диагностика и терапия. Детские инфекции. 2016;15(3):50–7. Doi: 10.1234/XXXX-XXXX-2016-3-50-57.
9. Izumikawa K. Clinical Features of Severe or Fatal Mycoplasma pneumoniae Pneumonia. Front. Microbiol. 2016;7:800. Doi: 10.3389/fmicb.2016.00800.
10. Saraya T., Nakata K., Nakagaki K., et al. Identification of a mechanism for lung inflammation caused by Mycoplasma pneumoniae using a novel mouse model. Results Immunol. 2011;1(1):76–87. Doi: 10.1016/j.rinim.2011.11.001.
11. Chaudhry R., Ghosh A., Chandolia A. Pathogenesis of Mycoplasma pneumoniae: An update. Ind. J. Med. Microbiol. 2016;34(1):7–16. Doi: 10.4103/0255-0857.174112. Review.
12. Techasaensiri C., Tagliabue C., Cagle M., et al. Variation in colonization, ADP-ribosylating and vacuolating cytotoxin, and pulmonary disease severity among mycoplasma pneumoniae strains. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2010;182(6):797–804. Doi: 10.1164/rccm.201001-0080OC.
13. Jiang W., Yan Y., Ji W., et al. Clinical significance of different bacterial load of Mycoplasma pneumoniae in patients with Mycoplasma pneumoniae pneumonia. Braz. J. Infect. Dis. 2014;18:124–28. Doi: 10.1016/j.bjid.2013.06.004.
14. Внебольничная пневмония у детей. Клинические рекомендации. Российское респираторное общество. Межрегиональное педиатрическое респираторное общество. Федерация педиатров стран СНГ. Московское общество детских врачей. М., 2015. 64 с.
15. Савенкова М.С., Савенков М.П., Самитова Э.Р. и др. Микоплазменная инфекция: клинические формы, особенности течения, ошибки диагностики. Вопросы современной педиатрии. 2013;12(6):108–14.
16. Bajantri B., Venkatram S., Diaz-Fuentes G. Mycoplasma pneumoniae: A Potentially Severe Infection. J. Clin. Med. Res. 2018;10(7):535–44. Doi: 10.14740/jocmr3421w.
17. Nilsson A.C., Bjorkman P., Persson K. Polymerase chain reaction is superior to serology for the diagnosis of acute Mycoplasma pneumoniae infection and reveals a high rate of persistent infection. BMC. Microbiol. 2008;8:93.
18. Lee W.J., Huang E.Y., Tsai C.M., et al. Role of Serum Mycoplasma pneumoniae IgA, IgM, and IgG in the Diagnosis of Mycoplasma pneumoniae-Related Pneumonia in School-Age Children and Adolescents. Clin. Vaccine Immunol. 2017;24(1):e00471-16. Doi: 10.1128/CVI.00471-16.
19. Spuesens E.B., Fraaij P.L., Visser E.G., et al. Carriage of Mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an observational study. PLoS Med. 2013;10(5):e1001444. Doi: 10.1371/journal.pmed.1001444.
20. Pereyre S., Goret J., Bébéar C. Mycoplasma pneumoniae: Current Knowledge on Macrolide Resistance and Treatment. Front Microbiol. 2016;7:974. Doi: 10.3389/fmicb. 2016.00974.