Чем лечить нервный тик у подростка

Тики у детей: причины и лечение

В раннем детском возрасте довольно часто встречаются такие психоневрологические нарушения, как тики. Научное название – тикозный гиперкинез.

Родители сразу замечают изменения в поведении малыша. Неконтролируемые движения отдельных частей тела или некоторых мышц у ребенка не могут не стать поводом для беспокойства и возникают вопросы:

Этот список можно еще долго продолжать. Ясно одно – повод для беспокойства, безусловно, есть. И первое, что необходимо сделать – это узнать максимум информации о данном неврологическом расстройстве.

Так что же собой представляют нервные тики у детей и в чем заключается их опасность?

Общее понятие о тиках

Это – самая популярная патология детской нервной системы в раннем возрасте. Визуально не заметить проявление тика просто невозможно, хотя некоторые родители умудряются неделями и даже месяцами не видеть никаких странностей в поведении ребенка.

Тики – это непроизвольные, стереотипно повторяющиеся, внезапные или отрывистые движения, являющиеся результатом спонтанного сокращения отдельных мышц или их групп.

На начальном этапе развития расстройства приступы возникают довольно редко, повторяющиеся движения не вызывают особого беспокойства или проблем. Ребенок даже может их сдерживать или контролировать. Однако попытки сдерживания тика доставляют ему:

При ослаблении контроля над собой происходят тикозные проявления, и малыш сразу же получает явное облегчение.

Нервные тики у детей обычно обнаруживаются в возрасте от двух до пятнадцати лет. В период 6–8 лет наиболее часто развивается тикозный гиперкинез, тогда как в 14–15 примерно в половине случаев он самопроизвольно исчезает.

Интересный факт: мальчики подвержены расстройству в пять раз чаще, чем девочки. С научной точки зрения это объясняется более устойчивой психикой представительниц женского пола.

Разновидности нервных тиков у детей

Каждый ребенок отличается своей индивидуальностью, поэтому и нервные тики, возникающие по тем или иным причинам, бывают разными.

Тикозные проявления в целом имеют две разновидности:

Обе группы делятся на простые и сложные тики. Здесь все понятно. Простая форма – какое-то одно короткое движение или звук, сложная – подключаются несколько мышечных групп, если присутствуют вокальные нарушения, в них тоже наблюдается прогресс.

Основные проявления

Локализация тикозных движений наиболее часто происходит в лицевых или шейных мышцах. Со временем они могут распространяться в направлении сверху вниз. Самые распространенные примеры простых детских моторных тиков:

Голосовые тики проявляются покашливанием, отхаркивающими горловыми звуками, сопением, произносимыми слогами или возгласами. Это бессмысленное звуковое сопровождение, которое вмешивается в речь и производит впечатление заикания или запинок. Если не предпринимаются никакие меры по их устранению, то ситуация будет лишь усугубляться. Тикозные движения также прогрессируют и выходят на новый уровень в виде:

Все перечисленные выше нервные тики у детей – это далеко не все проявления заболевания. Они могут быть индивидуальны и нетипичны. Все зависит от уровня развития ребенка, его характера и темперамента, восприимчивости к окружающим раздражителям и целого ряда других причин.

Особенности течения болезни

Изначально у ребенка проявляются моторные тики, а если ситуация ухудшается, то к ним присоединяются и вокальные. Однако бывают случаи, когда гиперкинез начинается со звуковых тиков, что значительно усложняет диагностику и затягивает лечение.

В тяжелых случаях наблюдается одновременно несколько видов спонтанных движений. Иногда им сопутствуют и голосовые тики.

Нервные тики у детей имеют свои характерные особенности, дающие возможность отличать их от других патологий двигательных функций. Их можно выделить в несколько пунктов:

Замечена такая закономерность: чем раньше заболевание проявится у ребенка, тем тяжелее оно будет протекать. Если не предпринять соответствующие меры, гиперкинез перерастает в хроническую форму. В таком случае лечение усложняется тем, что постепенно могут быть вовлечены несколько групп мышц. Патологические движения переходят с головы на нижние органы и становятся более сложными, присоединяются вокальные тики. Врачи оценивают их как генерализированные.

Тикозные проявления, возникшие после десятилетнего возраста, почти всегда квалифицируются, как преходящие. Это означает, что они пропадают спонтанно и незаметно, так же, как и появились. Их также называют транзиторными. Особого участия с медицинской стороны они не требуют.

Причины возникновения

Несмотря на бесчисленные и многолетние исследования нервных тиков у детей, прийти к единой точке зрения по поводу провоцирующих факторов врачам так и не удалось. Но среди множества теорий выяснили, что наиболее вероятные – это последствия психотравмирующих влияний. К таковым относятся:

Наследственность также играет не последнюю роль в возникновении тиков. Дети, чьи родители пережили в детстве гиперкинез, имеют намного больше шансов приобрести его тоже.

Нестабильная обстановка в семье или ближайшем окружении, с которым ребенок сталкивается в садике, школе, во дворе, безусловно, является главным провоцирующим фактором. Детские отношения, общение со сверстниками и взрослыми, могут иметь самый разнообразный характер. Часто в них присутствуют и конфликтные ситуации, они и служат отправной точкой нервных расстройств.

Причинами нервных тиков у детей могут быть и органические повреждения головного мозга. Иногда они являются следствием следующих событий:

Отдельно следует упомянуть, что причины развития тиков могут быть скрыты в нехватке каких-либо витаминов, минералов или микроэлементов. Так как детский организм только формируется и очень неустойчив к внешним воздействиям, то гиповитаминоз способен вызвать нарушения или сбои работы нервной системы.

Замечено, что заболевание протекает волнообразно. Если ребенок находится в спокойном, уравновешенном психическом состоянии, то тикозные движения могут снизиться до минимальных проявлений или не наблюдаться вообще. В то же время любая стрессовая ситуация, страх или тревога, служат толчком к обострению состояния и усилению тиков.

Диагностические процедуры

Прежде чем начинать какое-либо лечение, нужно обследовать ребенка у специалиста. После первичного осмотра врач-невролог направляет пациента на прохождение электроэнцефалографии. Она дает возможность выявить следующие показатели:

Повторное проведение исследований позволяет следить за эффективностью проводимой терапии. Обязательным является биохимический анализ крови. Если врач посчитает нужным, ребенок может быть направлен на МРТ.

Определить нервные тики у маленьких детей, установить их причины и назначить адекватное лечение – задача невролога. Но прямая обязанность родителей – обеспечить комфортное пребывание ребенка дома, в учебном заведении или на улице. Необходимо выяснить факторы, представляющие угрозу для психики малыша и любым способом устранить их.

Лечение

Очень часто дети, у которых обнаружены тикозный гиперкинез, не нуждаются в специальной терапии. Она абсолютно бессмысленна, а помогает лишь коррекция образа жизни пациента. Однако если тики генерализуются, то лечения не избежать. А вот какой из методов выберет врач, зависит от тяжести заболевания, возраста и физических показателей ребенка.

Возможен комплексный подход лечения тиков у детей. В него входит:

На начальных этапах развития тиков у детей раннего возраста для видимой положительной динамики бывает достаточно лишь режимных мероприятий. Рационально организованное время занятий и отдыха, своевременный отход ко сну, правильное питание, занятия спортом являются залогом позитивного исхода нервного расстройства.

Семейная психотерапия имеет немаловажное значение. Если ситуация в семье дала толчок для развития тиков, то нужно постараться ее исправить. Малыш ни в коем случае не должен ставать свидетелем ссор или скандалов. Необходимо создать спокойную, доверительную обстановку, чтобы ребенок чувствовал себя любимым и защищенным. Одергивать и напоминать о его нервном нарушении не следует, поскольку это лишь усугубит ситуацию.

Хорошие результаты в профилактике и лечении тиков дают развивающие игры с использованием мелкой моторики, арт-терапия, релаксация. Из физиотерапевтических способов борьбы с этим расстройством чаще всего используются следующие:

В тех случаях, когда медикаментозного лечения избежать не удается, то сначала назначаются седативные препараты. Они оказывают общее успокоительное действие, убирают нервозность и раздражительность. Если ожидаемого эффекта не наблюдается, врач назначает транквилизаторы. Их сфера действия – снятие эмоционального напряжения, тревожности и страхов.

При прогрессирующем тикозном гиперкинезе, не поддающемуся щадящему лечению, применяются более тяжелые препараты. К ним относятся нейролептики и антидепрессанты. К сожалению, эти медикаменты имеют массу побочных действий и используются только в крайнем случае, исключительно по назначению врача и строго соблюдая дозировку. Главным показателем к применению является безопасность ребенка с учетом особой чувствительности еще не сформированного организма, в том числе и нервной системы.

Лечение тиков у детей обычно проводится амбулаторно, поскольку госпитализация может являться дополнительным источником тревожных переживаний. По той же причине при медикаментозной терапии избегают введения препаратов с помощью инъекций.

Возможные последствия

Нервные тики у детей различного возраста, независимо от причины возникновения, являются сигналами о том, что с ребенком не все в порядке, его психическое состояние на пределе возможностей, и он нуждается в безотлагательной помощи. Если вовремя убрать раздражитель, то тикозные проявления уходят самопроизвольно.

А что произойдет, если оставить все как есть? Здесь возможны несколько вариантов развития событий:

Даже если гиперкинез через неделю самостоятельно исчезнет без каких-либо последствий, идти к врачу и проходить диагностические процедуры нужно обязательно. Это – залог здоровья ребенка, и делается с целью исключения вышеперечисленных заболеваний.

Адаптация в обществе

Дети, как известно, по своей природе жестоки, поэтому ребенку с явными проявлениями гиперкинеза адаптироваться в новом коллективе будет весьма проблематично. Но он ведь не виноват в том, что нервный тик случился именно у него. В общении со взрослыми ему очень важно чувствовать толерантное отношение. А если дома на этой теме постоянно заостряют внимание, одергивают малыша, считая, что он делает это намеренно, ситуация лишь усугубляется.

Родители должны быть всецело на стороне ребенка, причем он это должен чувствовать не только на словах. Вот как это должно выглядеть:

В период переходного возраста организм подростка непредсказуем, к тому же претерпевает гормональные изменения. Если на этом этапе еще и обнаруживаются нервные тики, то это вообще может обернуться личной трагедией. В первую очередь страдает самооценка, ребенок замыкается в себе, не желает ни с кем общаться, а зацикливается лишь на своем недуге.

Задача родителей – вовремя рассмотреть угрозу и принять все меры по их устранению. Даже если тики не прошли сами собой, есть все шансы, что от них поможет избавиться правильно подобранная терапия или медикаментозное лечение. В любом случае можно и нужно стремиться жить полноценной жизнью.

Советы по профилактике

Чтобы нервные тики ребенка со временем не переросли в более серьезные психические нарушения, нужно предпринять все возможные меры, чтобы их не допустить. Для осуществления этого не нужно ничего сверхъестественного. Достаточно будет не забывать о том, что малыш видит поведение родителей и окружающих его людей, делает собственные выводы и оценивает происходящие события в силу своего уровня развития.

Психика ребенка в раннем возрасте неустойчива и ранима, поэтому любое выяснение отношений родителей на повышенных тонах – стрессовая ситуация, которая может повлечь за собой тикозные проявления. Именно в семье малыш должен чувствовать поддержку и понимание. Это его крепость, в которой он, в случае необходимости, может спрятаться от всех своих страхов. Если таких взаимоотношений нет, то риск развития тиков достаточно высок.

Дети, живущие в спокойной, доброжелательной обстановке, очень редко бывают подвержены нервным тикам. Чтобы не пришлось лечить последствия психического дисбаланса у ребенка, достаточно создать для него комфортные условия. Заключаются они в следующем:

В редких случаях воспитание подрастающего поколения обходится без наказаний. Они, безусловно, нужны, но в пределах разумного. Физическое воздействие сразу исключается. Допустимы лишь моральные методы влияния. Ребенок должен четко знать, за какой проступок он наказан и как нужно было поступить правильно. При этом следует заверить малыша, что на любовь к нему наказание никак не влияет. Только в такой ситуации он сделает правильные выводы и получит минимальное нервное потрясение.

Даже если появления нервных тиков у ребенка избежать не удалось, следует помнить, что это не самое страшное, что могло с ним произойти. Современная медицина в сочетании с родительской заботой и вниманием способны творить чудеса.

Источник

Нервные тики у детей: причины и методы лечения

Нервный тик – это неврологическое нарушение, которое проявляется спонтанным неконтролируемым сокращением мышц. Патология относится к группе гиперкинезов, обычно диагностируется в возрасте от двух до пятнадцати лет. Приблизительно 25% детей дошкольного возраста страдают той или иной формой гиперкинеза, мальчики подвержены тикам в три раза чаще девочек.

Нервные тики возникают непроизвольно. Частота и интенсивность спонтанных движений могут различаться. Попытки сдержать навязчивые движения вызывают тревогу и напряжение. Нервный тик у ребенка требует лечения, так как при отсутствии медицинской помощи заболевание может прогрессировать, а единичные тики сменяться комбинированными.

Классификация нервных тиков

Нервные тики у детей различаются этиологией, клиническими проявлениями, тяжестью и течением болезни. В зависимости от выбранного критерия выделяют следующие виды тиков у детей:

По этиологии

По клиническим проявлениям

По тяжести симптоматики

По течению патологии

Причины нервных тиков у детей

Причины нервных тиков у детей и лечение зависят от формы патологии. Выделяют первичные и вторичные гиперкинезы. Первичная форма развивается самостоятельно, вторичная является следствием перенесенной болезни, травмы или отравления.

Причины первичных тикозных расстройств

Причины вторичных тиков у детей

Начало и развитие болезни

Тики – самый частый гиперкинез детского возраста. В большинстве случаев патологию обнаруживают в 6-8 лет. Нередко провоцирующим фактором в таком случае выступает учеба в школе. Как правило, сначала у детей возникают моторные тики, но без лечения к ним могут присоединиться голосовые. Очень редко гиперкинетическое расстройство начинается с вокальных тиков. При тяжелых поражениях центральной нервной системы у ребенка могут сразу появиться комбинированные гиперкинезы.

Иногда родителям трудно распознать тикозное расстройство. Однако тики имеют отличительные особенности, которые помогают дифференцировать их от других патологий:

Течение гиперкинезов во многом зависит от того, в каком возрасте появилась патология. Как правило, чем раньше диагностированы нервные тики, тем тяжелее они протекают. В то время как тикозные расстройства, возникшие после 10 лет, обычно являются преходящими (транзиторными) и исчезают самостоятельно без приема лекарственных препаратов.

Виды и симптомы нервных тиков

Симптомы и лечение тиков у детей зависят от вида патологии. Выделяют моторные (двигательные) и вокальные (голосовые) тики. Они проявляются как в простых, так и в комбинированных формах.

Признаки моторных тиков

Моторные тики чаще всего проявляются клоническими подергиваниями одной или нескольких лицевых мышц, реже – мускулатуры шеи и плечевого пояса, крайне редко встречаются тики туловища и ног. К простым моторным тикам относят:

Простые тики у ребенка без лечения переходят в навязчивые движения. При сложных моторных тиках дети могут совершать прыжки, хлопки, бить себя по телу, кусать, выполнять бросающие движения.

Признаки вокальных тиков

Вокальные тики характеризуются неконтролируемым произношением различных звуков. Простые голосовые тики включают:

Распространенными вокальными гиперкинезами, которые возникают у маленьких детей, являются респираторные тики: покашливание, хрюканье, шумное вдыхание и выдыхание воздуха. Одной из причин патологии становятся частые вирусные и бактериальные инфекции верхних дыхательных путей, поэтому лечение респираторных тиков у детей проводится под контролем нескольких врачей: педиатра, иммунолога, невролога и физиотерапевта. Комплексная терапия способна дать хороший эффект: тики могут исчезнуть без каких-либо последствий для детского организма.

Лечение вокальных тиков у детей необходимо начинать как можно раньше, так как при отсутствии медицинской помощи к ним присоединяются двигательные нарушения.

Генерализованные тики (синдром Туретта)

Синдром Туретта – генетически обусловленное неврологическое заболевание, которое проявляется множественными моторными и хотя бы одним голосовым тиком. Для диагностики синдрома Туретта используют следующие критерии:

Синдром Туретта, особенно в тяжелой форме, существенно снижает качество жизни. Детям с таким заболеванием трудно общаться со сверстниками, учиться, находиться в социуме, поэтому патология часто сопровождается замкнутостью, страхами и депрессией. По этой причине лечение генерализованных тиков у детей проходит не только под контролем невролога, но и психотерапевта.

Диагностика

Диагностику и лечение навязчивых тиков у детей осуществляет детский невролог. При появлении симптомов заболевания проводится комплексное обследование, по результатам которого устанавливается причина патологии, определяются неврологический и психологический статус, составляется план лечения и подбираются препараты от нервного тика у детей. В обязательную диагностику тикозных расстройств входят:

Прогноз

Прогноз заболевания во многом зависит от того, в каком возрасте появились тики, насколько тяжело проявляется патология, когда начато лечение. В большинстве случаев прогноз благоприятный. Только у 5-6% детей тикозные расстройства сохраняются на всю жизнь. Сложнее всего коррекции поддаются генерализованные тики, продолжающиеся более года. Справиться с патологий удается приблизительно 20% больных.

Однако каким бы ни был прогноз, лечение детских нервных тиков необходимо начинать как можно раньше. Комплексная терапия даже в тяжелых случаях способна дать хорошие результаты: добиться длительной ремиссии и уменьшить симптоматику. Отсутствие лечения напротив усугубляет течение патологии: простые тики сменяются комбинированными, увеличивается частота проявления симптомов, сокращаются периоды ремиссии.

Осложнения

Простые локальные тики хорошо поддаются лечению и, как правило, проходят без последствий для организма ребенка. Осложняться могут тяжелые формы гиперкинезов – распространенные серийные тики с хроническим течением.

У детей развивается нарушение восприятия, ухудшаются память и внимание, нарушается координация движений. Заболевание негативно отражается на школьной успеваемости. Ребенку с нервными тиками тяжело учиться, он плохо воспринимает новый материал, с трудом запоминает даже небольшие объемы текста.

Другое осложнение гиперкинезов – социальная дезадаптация. Моторные тики и вокализмы зачастую становятся предметом насмешек сверстников, ребенок может замкнуться в себе, у него может развиться депрессия и появиться комплексы и страхи.

Лечение детских тиков

В современном лечении тиков у детей используют комплексный дифференцированный подход. Вторичные формы гиперкинезов, в первую очередь, требуют лечения основного заболевания, так как обычно с выздоровлением проходят и неврологические нарушения. Лечение первичных форм тикозных расстройств включает: немедикаментозные способы (физиотерапию, занятия с психологом, методы альтернативной медицины) и прием лекарств от тиков для детей.

Физиотерапевтические процедуры

Физиотерапевтические процедуры доказали свою эффективность в комплексном лечении нервных тиков у подростков и детей дошкольного и младшего школьного возраста. После нескольких курсов физиотерапии симптомы гиперкинезов зачастую значительно уменьшаются, наступает длительная ремиссия или полное выздоровление.

План терапии составляется индивидуально неврологом и физиотерапевтом. Для лечения тиков у подростков и детей используют следующие методики:

Психотерапия

Психотерапия дает хороший эффект на ранних стадиях заболевания. Для лечения тиков у детей 5-6 лет занятия проводятся в основном индивидуально в игровой форме. Подросткам для достижения лучших результатов показаны семейная и групповая психотерапия.

Во время индивидуальных занятий ребенок учится управлять эмоциями, у него снижается внутреннее напряжение, пропадают страхи и тревоги. Семейная психотерапия помогает выстроить доверительные отношения между ребенком и родителями. Вместе с психологом прорабатываются существующие проблемы и корректируются жизненные установки, благодаря чему устанавливается более тесная связь между всеми членами семьи.

Необходимое количество занятий психотерапевт определяет на первой консультации. Однако после окончания основного курса для закрепления результата рекомендуется продолжать поддерживающую психотерапию.

Альтернативные методы лечения нервных тиков у детей

При двигательных и голосовых тиках у детей могут применяться методы альтернативной медицины, например, иглорефлексотерапия, фитотерапия, арт-терапия, музыкотерапия. Однако при появлении у ребенка симптомов тикозного расстройства не стоит заниматься самолечением, а нужно обратиться к неврологу. Все указанные методы лишь дополняют врачебные назначения, и не могут составлять основу терапии.

Медикаментозное лечение нервных тиков у детей и подростков

Применение лекарств от нервного тика у ребенка должно быть обоснованным, особенно у маленьких детей. Перед назначением препаратов невролог оценивает необходимость лекарственной терапии, подбирает более «мягкие» щадящие средства и безопасную дозировку. В зависимости от возраста, выраженности симптомов и наличия сопутствующих заболеваний для лечения тиков у детей могут использоваться препараты следующих групп:

Противосудорожные средства

Противосудорожные препараты применяются для купирования судорог различного генеза, широко используются при гиперкинезах у детей и взрослых. Средства этой группы оказывают противосудорожное, миорелаксирующее, анксиолитическое и седативное действие, некоторые препараты обладают снотворным эффектом.

Даже современные противосудорожные лекарства имеют большое количество противопоказаний и побочных действий, поэтому могут применяться для лечения нервных тиков у ребенка до 5-6 лет, только если терапевтический эффект превышает возможные риски.

Подбор лекарственного препарата, режим дозирования и длительность курса должен осуществлять лечащий врач, поскольку самолечение может нанести серьезный вред организму ребенка.

Блокаторы дофаминовых рецепторов

Блокаторы дофаминовых рецепторов применяют при нервных тиках уже более сорока лет. Однако далеко не все препараты этого ряда разрешены детям. В неврологической практике, как правило, используют таблетки для лечения нервного тика у ребенка из группы бензамидов (селективных блокаторов дофаминовых рецепторов). У них меньше побочных эффектов и они не наносят существенного вреда детскому организму.

Блокаторы дофаминовых рецепторов применяются в терапии неврологических, психических и психосоматических заболеваний. Режим дозирования и длительность курса подбираются врачом. Для лечения тика у ребенка до 7 лет преимущественно применяются препараты в форме раствора или сиропа, подросткам назначают таблетки.

Анксиолитики

Анксиолитики – психотропные средства, направленные на снижение тревоги и страха. Их обычно применяют для лечения транзиторных тиков у детей и симптомах обострения хронических тикозных расстройств, сопровождающихся беспокойством и эмоциональным напряжением.

Механизм действия анксиолитиков заключается в снижении возбудимости подкорковых областей головного мозга, которые отвечают за эмоциональные реакции. Помимо анксиолитического эффекта они оказывают противосудорожное, миорелаксирующее и снотворное действие.

Психостимуляторы

Психостимуляторы – лекарственные препараты, которые способны активизировать психическую и физическую активность. Психостимулирующие таблетки от нервного тика у детей могут применяться в тех случаях, когда тикозное расстройство сочетается с синдромом гиперактивности и дефицита внимания.

Препараты этой группы стимулируют высшие психические функции, снимают усталость и вялость, улучшают координацию движений. Многие психостимуляторы вызывают привыкание и синдром отмены, поэтому в детской неврологической практике применяются с осторожностью.

Психостимулирующие препараты при тиках у детей в основном назначают при тяжелых хронических формах двигательных расстройств. Необходимость применения психостимуляторов в каждом конкретном случае определяет лечащий врач.

Транквилизаторы

Транквилизаторы – препараты, которые могут оказывать противотревожное и миорелаксирующее действие, снимать эмоциональную напряженность, уменьшать обсессивный синдром, ипохондрию. При лечении тиков транквилизаторы используют в качестве дополнительных средств для устранения указанных симптомов, которые часто сопровождают тикозное расстройство.

Препараты группы транквилизаторов несовместимы с психостимулирующими средствами и некоторыми другими лекарствами, поэтому схему лечения должен составлять квалифицированный врач.

Нейролептики

Нейролептики – лекарственные препараты, оказывающие седативное действие на нервную систему. Антипсихотические средства подавляют психомоторное возбуждение и стимулируют когнитивные функции. Для лечения нервных тиков эти лекарства также применяются в качестве вспомогательных средств при наличии соответствующих симптомов.

Нейролептики обладают накопительным действием, то есть их эффект может проявляться только через несколько дней или недель приема. Это свойство необходимо учитывать при подборе оптимальной дозировки, особенно в детской практике.

Ноотропные средства

Ноотропные препараты часто применяются для лечения нервных тиков у детей. Это связано с их относительно «мягким» действием и комбинированным эффектом, который они могут оказывать на нервную систему ребенка. В большинстве случаев тикозные расстройства сопровождаются поведенческими, эмоциональными и когнитивными нарушениями, поэтому назначение ноотропов в данном случае можно считать оправданным.

Ноотропные средства способны улучшать энергетическое состояние нейронов, усиливать синаптическую передачу, ускорять утилизацию глюкозы и оказывать мембраностабилизирующее действие.

Ноотропы различаются химическим составом, механизмом действия и лекарственной формой. Некоторые препараты этой группы не применяются в детской практике или назначаются с осторожностью, другие – разрешены к приему с первых дней жизни, именно поэтому таблетки от тиков для детей должен подбирать невролог.

Применение Гопантомида для лечения нервных тиков у детей

Сегодня существует большое количество ноотропов, которые могут применяться для лечения нервных тиков в детском возрасте. Одним из современных ноотропных препаратов является Гопантомид.

Лекарственное средство выпускается на «Усолье-Сибирском химико-фармацевтическом заводе» – предприятии полного цикла со строгим контролем всех этапов производственного процесса.

Гопантомид выпускается в форме таблеток по 250 и 500 мг и раствора во флаконах по 50 и 100 мл. Детям до трех лет обычно рекомендуют раствор, более взрослым – таблетки Гопантомида.

Механизм действия и особенности приема Гопантомида

Основное действующее вещество препарата – гопантеновая кислота, которая обладает нейрометаболическими, нейропротекторными и нейротрофическими свойствами. Она способна уменьшать потребность мозга в кислороде, повышать устойчивость к негативному воздействию токсичных веществ, стимулировать обменные процессы в нервных клетках, уменьшать двигательную возбудимость и оказывать противосудорожное действие.

Гопантомид может быть назначен педиатром или неврологом при гиперкинетических расстройствах и неврозоподобных состояниях детям разного возраста. По инструкции таблетки или раствор принимают внутрь через 15-30 минут после еды. Рекомендуемая дозировка препарата при нервных тиках составляет от 250 до 500 мг 3-6 раз в сутки. Продолжительность лечения – от 1 до 4 месяцев. При хронических тикозных расстройствах курс может быть увеличен до 6 месяцев. Необходимость повторного приема Гопантомида определяется врачом по результатам лечения. Поскольку препарат оказывает ноотропное действие, согласно инструкции его следует принимать в утренние и дневные часы.

Результаты лечения нервных тиков Гопантомидом

Курсовой прием Гопантомида может помочь добиться уменьшения симптомов тикозного расстройства, а в некоторых случаях полного исчезновения проявлений гиперкинеза.

Лучше всего лечению поддаются простые единичные тики. Обычно для выздоровления хватает одного курса препарата, особенно в сочетании с другими методами лечения: физиотерапией и психокоррекцией. При комбинированных тиках с хроническим течением может потребоваться несколько курсов Гопантомида, но положительная динамика зачастую в личной врачебной практике специалиста отмечается уже после трех месяцев приема: снижаются частота и интенсивность навязчивых движений.

Помимо уменьшения симптомов тикозного расстройства Гопантомид способен оказывать благоприятное воздействие на всю нервную систему ребенка:

Гопантомид имеет относительно небольшой перечень противопоказаний и разрешен к приему детям с первых дней жизни. При соблюдении рекомендованных врачами дозировок препарат редко приводит к развитию побочных явлений. Однако в начале лечения может потребоваться корректировка суточной дозы. Ознакомиться с подробной инструкцией по применению Гопантомида вы можете на официальном сайте препарата https://gopantomid.ru/.

Обращаем ваше внимание, что перед приемом любых лекарственных средств необходимо проконсультироваться с лечащим врачом.

— Вернуться в оглавление раздела «неврология»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 13.4.2021

Источник

Тики у детей: причины и лечение

В раннем детском возрасте довольно часто встречаются такие психоневрологические нарушения, как тики. Научное название – тикозный гиперкинез.

Родители сразу замечают изменения в поведении малыша. Неконтролируемые движения отдельных частей тела или некоторых мышц у ребенка не могут не стать поводом для беспокойства и возникают вопросы:

Этот список можно еще долго продолжать. Ясно одно – повод для беспокойства, безусловно, есть. И первое, что необходимо сделать – это узнать максимум информации о данном неврологическом расстройстве.

Так что же собой представляют нервные тики у детей и в чем заключается их опасность?

Общее понятие о тиках

Это – самая популярная патология детской нервной системы в раннем возрасте. Визуально не заметить проявление тика просто невозможно, хотя некоторые родители умудряются неделями и даже месяцами не видеть никаких странностей в поведении ребенка.

Тики – это непроизвольные, стереотипно повторяющиеся, внезапные или отрывистые движения, являющиеся результатом спонтанного сокращения отдельных мышц или их групп.

На начальном этапе развития расстройства приступы возникают довольно редко, повторяющиеся движения не вызывают особого беспокойства или проблем. Ребенок даже может их сдерживать или контролировать. Однако попытки сдерживания тика доставляют ему:

При ослаблении контроля над собой происходят тикозные проявления, и малыш сразу же получает явное облегчение.

Нервные тики у детей обычно обнаруживаются в возрасте от двух до пятнадцати лет. В период 6–8 лет наиболее часто развивается тикозный гиперкинез, тогда как в 14–15 примерно в половине случаев он самопроизвольно исчезает.

Интересный факт: мальчики подвержены расстройству в пять раз чаще, чем девочки. С научной точки зрения это объясняется более устойчивой психикой представительниц женского пола.

Разновидности нервных тиков у детей

Каждый ребенок отличается своей индивидуальностью, поэтому и нервные тики, возникающие по тем или иным причинам, бывают разными.

Тикозные проявления в целом имеют две разновидности:

Обе группы делятся на простые и сложные тики. Здесь все понятно. Простая форма – какое-то одно короткое движение или звук, сложная – подключаются несколько мышечных групп, если присутствуют вокальные нарушения, в них тоже наблюдается прогресс.

Основные проявления

Локализация тикозных движений наиболее часто происходит в лицевых или шейных мышцах. Со временем они могут распространяться в направлении сверху вниз. Самые распространенные примеры простых детских моторных тиков:

Голосовые тики проявляются покашливанием, отхаркивающими горловыми звуками, сопением, произносимыми слогами или возгласами. Это бессмысленное звуковое сопровождение, которое вмешивается в речь и производит впечатление заикания или запинок. Если не предпринимаются никакие меры по их устранению, то ситуация будет лишь усугубляться. Тикозные движения также прогрессируют и выходят на новый уровень в виде:

Все перечисленные выше нервные тики у детей – это далеко не все проявления заболевания. Они могут быть индивидуальны и нетипичны. Все зависит от уровня развития ребенка, его характера и темперамента, восприимчивости к окружающим раздражителям и целого ряда других причин.

Особенности течения болезни

Изначально у ребенка проявляются моторные тики, а если ситуация ухудшается, то к ним присоединяются и вокальные. Однако бывают случаи, когда гиперкинез начинается со звуковых тиков, что значительно усложняет диагностику и затягивает лечение.

В тяжелых случаях наблюдается одновременно несколько видов спонтанных движений. Иногда им сопутствуют и голосовые тики.

Нервные тики у детей имеют свои характерные особенности, дающие возможность отличать их от других патологий двигательных функций. Их можно выделить в несколько пунктов:

Замечена такая закономерность: чем раньше заболевание проявится у ребенка, тем тяжелее оно будет протекать. Если не предпринять соответствующие меры, гиперкинез перерастает в хроническую форму. В таком случае лечение усложняется тем, что постепенно могут быть вовлечены несколько групп мышц. Патологические движения переходят с головы на нижние органы и становятся более сложными, присоединяются вокальные тики. Врачи оценивают их как генерализированные.

Тикозные проявления, возникшие после десятилетнего возраста, почти всегда квалифицируются, как преходящие. Это означает, что они пропадают спонтанно и незаметно, так же, как и появились. Их также называют транзиторными. Особого участия с медицинской стороны они не требуют.

Причины возникновения

Несмотря на бесчисленные и многолетние исследования нервных тиков у детей, прийти к единой точке зрения по поводу провоцирующих факторов врачам так и не удалось. Но среди множества теорий выяснили, что наиболее вероятные – это последствия психотравмирующих влияний. К таковым относятся:

Наследственность также играет не последнюю роль в возникновении тиков. Дети, чьи родители пережили в детстве гиперкинез, имеют намного больше шансов приобрести его тоже.

Нестабильная обстановка в семье или ближайшем окружении, с которым ребенок сталкивается в садике, школе, во дворе, безусловно, является главным провоцирующим фактором. Детские отношения, общение со сверстниками и взрослыми, могут иметь самый разнообразный характер. Часто в них присутствуют и конфликтные ситуации, они и служат отправной точкой нервных расстройств.

Причинами нервных тиков у детей могут быть и органические повреждения головного мозга. Иногда они являются следствием следующих событий:

Отдельно следует упомянуть, что причины развития тиков могут быть скрыты в нехватке каких-либо витаминов, минералов или микроэлементов. Так как детский организм только формируется и очень неустойчив к внешним воздействиям, то гиповитаминоз способен вызвать нарушения или сбои работы нервной системы.

Замечено, что заболевание протекает волнообразно. Если ребенок находится в спокойном, уравновешенном психическом состоянии, то тикозные движения могут снизиться до минимальных проявлений или не наблюдаться вообще. В то же время любая стрессовая ситуация, страх или тревога, служат толчком к обострению состояния и усилению тиков.

Диагностические процедуры

Прежде чем начинать какое-либо лечение, нужно обследовать ребенка у специалиста. После первичного осмотра врач-невролог направляет пациента на прохождение электроэнцефалографии. Она дает возможность выявить следующие показатели:

Повторное проведение исследований позволяет следить за эффективностью проводимой терапии. Обязательным является биохимический анализ крови. Если врач посчитает нужным, ребенок может быть направлен на МРТ.

Определить нервные тики у маленьких детей, установить их причины и назначить адекватное лечение – задача невролога. Но прямая обязанность родителей – обеспечить комфортное пребывание ребенка дома, в учебном заведении или на улице. Необходимо выяснить факторы, представляющие угрозу для психики малыша и любым способом устранить их.

Лечение

Очень часто дети, у которых обнаружены тикозный гиперкинез, не нуждаются в специальной терапии. Она абсолютно бессмысленна, а помогает лишь коррекция образа жизни пациента. Однако если тики генерализуются, то лечения не избежать. А вот какой из методов выберет врач, зависит от тяжести заболевания, возраста и физических показателей ребенка.

Возможен комплексный подход лечения тиков у детей. В него входит:

На начальных этапах развития тиков у детей раннего возраста для видимой положительной динамики бывает достаточно лишь режимных мероприятий. Рационально организованное время занятий и отдыха, своевременный отход ко сну, правильное питание, занятия спортом являются залогом позитивного исхода нервного расстройства.

Семейная психотерапия имеет немаловажное значение. Если ситуация в семье дала толчок для развития тиков, то нужно постараться ее исправить. Малыш ни в коем случае не должен ставать свидетелем ссор или скандалов. Необходимо создать спокойную, доверительную обстановку, чтобы ребенок чувствовал себя любимым и защищенным. Одергивать и напоминать о его нервном нарушении не следует, поскольку это лишь усугубит ситуацию.

Хорошие результаты в профилактике и лечении тиков дают развивающие игры с использованием мелкой моторики, арт-терапия, релаксация. Из физиотерапевтических способов борьбы с этим расстройством чаще всего используются следующие:

В тех случаях, когда медикаментозного лечения избежать не удается, то сначала назначаются седативные препараты. Они оказывают общее успокоительное действие, убирают нервозность и раздражительность. Если ожидаемого эффекта не наблюдается, врач назначает транквилизаторы. Их сфера действия – снятие эмоционального напряжения, тревожности и страхов.

При прогрессирующем тикозном гиперкинезе, не поддающемуся щадящему лечению, применяются более тяжелые препараты. К ним относятся нейролептики и антидепрессанты. К сожалению, эти медикаменты имеют массу побочных действий и используются только в крайнем случае, исключительно по назначению врача и строго соблюдая дозировку. Главным показателем к применению является безопасность ребенка с учетом особой чувствительности еще не сформированного организма, в том числе и нервной системы.

Лечение тиков у детей обычно проводится амбулаторно, поскольку госпитализация может являться дополнительным источником тревожных переживаний. По той же причине при медикаментозной терапии избегают введения препаратов с помощью инъекций.

Возможные последствия

Нервные тики у детей различного возраста, независимо от причины возникновения, являются сигналами о том, что с ребенком не все в порядке, его психическое состояние на пределе возможностей, и он нуждается в безотлагательной помощи. Если вовремя убрать раздражитель, то тикозные проявления уходят самопроизвольно.

А что произойдет, если оставить все как есть? Здесь возможны несколько вариантов развития событий:

Даже если гиперкинез через неделю самостоятельно исчезнет без каких-либо последствий, идти к врачу и проходить диагностические процедуры нужно обязательно. Это – залог здоровья ребенка, и делается с целью исключения вышеперечисленных заболеваний.

Адаптация в обществе

Дети, как известно, по своей природе жестоки, поэтому ребенку с явными проявлениями гиперкинеза адаптироваться в новом коллективе будет весьма проблематично. Но он ведь не виноват в том, что нервный тик случился именно у него. В общении со взрослыми ему очень важно чувствовать толерантное отношение. А если дома на этой теме постоянно заостряют внимание, одергивают малыша, считая, что он делает это намеренно, ситуация лишь усугубляется.

Родители должны быть всецело на стороне ребенка, причем он это должен чувствовать не только на словах. Вот как это должно выглядеть:

В период переходного возраста организм подростка непредсказуем, к тому же претерпевает гормональные изменения. Если на этом этапе еще и обнаруживаются нервные тики, то это вообще может обернуться личной трагедией. В первую очередь страдает самооценка, ребенок замыкается в себе, не желает ни с кем общаться, а зацикливается лишь на своем недуге.

Задача родителей – вовремя рассмотреть угрозу и принять все меры по их устранению. Даже если тики не прошли сами собой, есть все шансы, что от них поможет избавиться правильно подобранная терапия или медикаментозное лечение. В любом случае можно и нужно стремиться жить полноценной жизнью.

Советы по профилактике

Чтобы нервные тики ребенка со временем не переросли в более серьезные психические нарушения, нужно предпринять все возможные меры, чтобы их не допустить. Для осуществления этого не нужно ничего сверхъестественного. Достаточно будет не забывать о том, что малыш видит поведение родителей и окружающих его людей, делает собственные выводы и оценивает происходящие события в силу своего уровня развития.

Психика ребенка в раннем возрасте неустойчива и ранима, поэтому любое выяснение отношений родителей на повышенных тонах – стрессовая ситуация, которая может повлечь за собой тикозные проявления. Именно в семье малыш должен чувствовать поддержку и понимание. Это его крепость, в которой он, в случае необходимости, может спрятаться от всех своих страхов. Если таких взаимоотношений нет, то риск развития тиков достаточно высок.

Дети, живущие в спокойной, доброжелательной обстановке, очень редко бывают подвержены нервным тикам. Чтобы не пришлось лечить последствия психического дисбаланса у ребенка, достаточно создать для него комфортные условия. Заключаются они в следующем:

В редких случаях воспитание подрастающего поколения обходится без наказаний. Они, безусловно, нужны, но в пределах разумного. Физическое воздействие сразу исключается. Допустимы лишь моральные методы влияния. Ребенок должен четко знать, за какой проступок он наказан и как нужно было поступить правильно. При этом следует заверить малыша, что на любовь к нему наказание никак не влияет. Только в такой ситуации он сделает правильные выводы и получит минимальное нервное потрясение.

Даже если появления нервных тиков у ребенка избежать не удалось, следует помнить, что это не самое страшное, что могло с ним произойти. Современная медицина в сочетании с родительской заботой и вниманием способны творить чудеса.

Источник

Хронические тики и синдром Туретта у детей и подростков: особенности диагностики и лечения

Опубликовано:
Журнал неврологии и психиатрии, 1, 2015

Chronic tics and Tourette syndrome in children and adolescents: diagnostic and treatment characteristics

N.N. Zavadenko, O.B. Doronina, YU. E. Nesterovsky
Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow; Novosibirsk State Medical University, Novosibirsk Хронические тики (ХТ) встречаются у 3—4% населения, синдром Туретта (СТ) — у 0,1—3,0%. Дебют тикозных расстройств в большинстве случаев приходится на возраст от 2 до 15 лет. но они часто диагностируются поздно. Клинические проявления тиков и сопутствующих им расстройств разнообразны и зависят от возраста ребенка. Трудности в лечении ХТ связаны с их персистированием, СТ — с флюктуирующим течением тиков, а также возможным дебютом заболевания поведенческих нарушений. Лечение ХТ и СТ носит индивидуальный характер: если тики не мешают пациентам в их повседневной жизни, то на определенный период могут рекомендоваться методы поведенческой и психотерапии; усиление и учащение тиков служат показаниями для назначения фармакотерапевтических средств. Рассматриваются Европейские рекомендации по фармакотерапии тикозных расстройств и доступные в России препараты. Приводятся данные исследований эффективности при ХТ и СТ противоэпилептических препаратов, а также препарата тенотен детский.
Ключевые слова: хронические тики, синдром Туретта, диагноз, комордидные расстройства, фармакотерапия, тенотен детский.

Chronic tics (CT) are observed in 3-4% population, Tourette syndrome (TS) in 0.1—3.0%. In most cases, tic disorders start at age 2—15 years, but frequently they are diagnosed late. Clinical presentations of tics and comorbid disorders are various and depend on child’s age. Difficulties in treatment of CT are associated with their persistence and those for TS with the fluctuating course of tics and probable onset of the disease in the form of behavioral disorders. Treatment of CT and TS is individual. Methods of behavioral and psychotherapy are recommended for a certain period of time if tics do not hamper everyday life. Increase in tick frequency and severity indicate the necessity of using pharmacological treatment. The European recommendations on pharmacotherapy of tic disorders and the drugs available in Russia are considered. Results of the studies on the efficacy of antiepileptic drugs and tenoten children in CT and TS are presented.
Key words: chronic tics, Tourette syndrome, diagnosis, comorbid disorders, pharmacotherapy, tenoten children.

Тики — внезапные, быстрые, повторяющиеся, неритмичные моторные движения или вокализации [1]. По современным критериям Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) [2, 3], классификации Американской психиатрической ассоциации DSM-V [1] и исследовательской группы по классификации синдрома Туретта (СТ) [4, 5] определяются следующие формы первичных тикозных расстройств: транзиторное тикозное расстройство (тики длятся не менее 4 нед, но не более 12 мес), хронические тики (ХТ) продолжительностью более одного года, СТ (комбинированное голосовое и множественное двигательное тикозное расстройство).

Дебют тикозных расстройств в большинстве случаев приходится на возраст от 2 до 15 лет. Часто они диагностируются поздно или не диагностируются совсем, поэтому многие пациенты не получают адекватной помощи и в тезаболевания, но и связанных с ним проблем социальнопсихологического характера. В западноевропейских странах от возникновения первых симптомов СТ до постановки диагноза в среднем проходит более 5 лет [6], поэтому в последние годы предприняты специальные исследования, направленные на уточнение распространенности, особенностей клинической манифестации у детей и их возрастной динамики.

Диагноз. В МКБ-10 [2, 3] ХТ представлены в рубрике F95.1 и характеризуются как моторные или вокальные тики (но не их сочетание), которые возникают многократно за день на протяжении большей части как минимум годичного периода; начало в возрасте до 18 лет, при этом отсутствуют ремиссии продолжительностью более 2 месяцев.

Диагностические критерии СТ по МКБ-10 [2, 3] приводятся в рубрике F95.2 и включают: множественные моторные тики и один или более вокальных тиков, которые присутствовали в какой-либо период заболевания, но не обязательно одновременно; тики возникают многократно в течение дня, почти ежедневно на протяжении более года, причем за этот период не должно быть ремиссий длительностью более 2 месяцев; начало в возрасте до 18 лет.

В дополнение к перечисленным критериям ХТ и СТ в классификации DSM-V [1] приводится еще один: расстройство не вызвано прямым физиологическим воздействием экзогенных веществ (например, психостимуляторов) или общим заболеванием (например, болезнью Гентингтона или вирусным энцефалитом). В классификации тикозных синдромов исследовательской группы по СТ [4, 5] сформулированы дополнительные диагностические критерии СТ: анатомическая локализация, количество, частота, сложность, характер и тяжесть тиков изменяются с течением времени; моторные и/или вокальные тики должны быть непосредственно засвидетельствованы в какой-то момент болезни специалистом или зарегистрированы видеозаписью (для определенного диагноза СТ); либо тики не засвидетельствованы специалистом, но их наблюдал заслуживающий доверия член семьи или близкий друг, и данное описание тиков приемлемо для специалиста (подтверждение СТ по анамнестическим сведениям).

Эпидемиология. До 24% детей могут иметь тики когдалибо на протяжении детского возраста [7]. ХТ встречаются у 3—4% населения [8]. Что касается СТ, то в недавнем прошлом он считался редким заболеванием. Популяционные исследования, проведенные за последние два десятилетия, показали, что распространенность СТ среди детского населения в большинстве стран достигает 1%, что является достаточно высоким показателем [8]. Данные о распространенности СТ варьируют в пределах 0,1—3,0% среди детского населения и недостаточно выяснены для взрослой популяции [9]. По результатам анкетирования родителей и клинического обследования шведских школьников 11 лет СТ были выявлены у 1,1% мальчиков и 0,5% девочек [10]. По результатам обследования детей и подростков 6—17 лет в США, СТ диагностирован у 0,3% и наблюдался в 3 раза чаще у мальчиков, чем девочек, в 2 раза чаще среди подростков 12—17 лет, чем детей 6—11 лет [11]. В другом американском исследовании распространенность СТ на протяжении жизни оказалась равной 0,39%; при этом распространенность тиков в раннем детстве составила 17,7% и уменьшилась до 2—3% к подростковому возрасту [12].

Клинические проявления и их возрастная динамика. Клинические проявления тиков и сопутствующих им расстройств с широкой гаммой психоневрологических симптомов весьма разнообразны и зависят от возраста ребенка и степени зрелости нервно-психических процессов [13, 14].Чем в более раннем возрасте возникают тики, тем прогноз более благоприятен и выше вероятность того, что заболевание закончится ремиссией или выздоровлением. Тем не менее даже эпизодические тики могут хронизироваться, а ХТ в качестве своего продолжения могут иметь СТ [15]. По мнению ряда исследователей, в основе возникновения ХТ, как и СТ, лежит генетическая предрасположенность. Высказывается предположение, что чем старше возраст дебюта, тем выше риск хронизации и развития в дальнейшем нейродегенеративных или психических заболеваний [16—18]. Кроме генетических причин развитие ХТ связывают с аутоиммунными [19] и перинатальными [20] факторами.

Течение ХТ вариабельно, длится от месяцев до лет, их основные проявления персистируют с различной частотой и распространенностью. Клинически тики весьма динамичны и могут изменяться в течение дня или недели от легких единичных моторных утром или в начале недели, до сложных и множественных вечером и в конце учебной недели. Дети могут имитировать тики, а также контролировать и сдерживать их на различные периоды времени, однако тики поддаются произвольному контролю лишь в ограниченной степени. Если пациент старается их подавить, то после этого они возвращаются в усиленной форме. Кроме того, попытка сдержать тик вызывает у ребенка внутренний дискомфорт, усиливает тревогу и психическое напряжение, а когда тикозное движения совершается, происходит моментальное облегчение. Такие факторы, как стресс, тревога, утомление, могут приводить к учащению тиков, тогда как занятия, требующие концентрации и использования двигательных навыков (игра на музыкальных инструментах, спорт и физические нагрузки), способствуют их уменьшению и даже временному прекращению.

На практике разграничивают среднюю и тяжелую степени ХТ в зависимости от частоты, распространенности и сочетаний с коморбидной патологией. Так, дети с ХТ имеют повышенный уровень тревожности [21—23], но в дебюте заболевания психологические особенности ребенка с ХТ не всегда замечаются. Сопутствующие ХТ эмоциональные расстройства часто возникают в условиях нарушенных взаимоотношений в семье, прежде всего с матерью, или как отражение личностных проблем родителей [24]. Поскольку феноменологически тики — филогенетически детерминированные формы невербального поведения [13], они напоминают естественные, но неуместные и избыточные жесты [23].

В дебюте тиков и, возможно, последующей трансформации их в хронические, имеют значение острые и хронические стрессовые события в жизни ребенка. Предпосылками к хронизации тиков могут быть тревожно-мнительное поведение родителей, отношение к ребенку как к «кумиру» семьи или чрезмерные амбиции родителей, гиперопека со стороны матери или бабушки, одностороннее доминирование матери, противоречивое воспитание со стороны отца и матери, постоянно присутствующая резкая переменчивость в поведении каждого из родителей, эмоциональная депривация ребенка при внешне не кажущихся дисгармоничными взаимоотношениях в семье [13]. Часто у ребенка с ХТ и сопутствующим тревожным расстройством существует тесная симбиотическая связь с одним из родителей, как правило, матерью, и помещение ребенка в детский сад или начальную школу без подготовки создает для него стрессовую ситуацию, особенно если ранее наблюдались повышенная застенчивость, неустойчивость настроения, нарушения сна [13, 14].

Также необходимо учитывать влияние информационных перегрузок на формирующуюся нервную систему вследствие растущих темпов урбанизации, ускорения ритма жизни, возрастающую сложность обучающих программ в условиях недостаточности времени для отдыха и разрядки эмоционального напряжения [13]. Нарастающая информационно-агрессивная экспансия рекламы, влияние социальных сетей, доступность посещения различных интернет-сайтов создают множество форм виртуальных «активностей», подменяющих простые и, казалось бы, естественные для детей двигательные формы снятия напряжения, особенно при предоставлении ребенку избытка неконтролируемого свободного времени и недостаточной его организации.

СТ — форма тикозного расстройства, при котором присутствуют или имелись ранее множественные двигательные и один или более голосовых тиков, хотя они возникают не всегда одновременно. Обычным является развитие двигательных тиков перед голосовыми. Голосовые тики часто множественные со взрывчатыми, повторяющимися вокализациями, откашливанием, похрюкивание, и могут использоваться непристойные слова или фразы (копролалия). Иногда отмечается сопутствующая эхопраксия жестов, которая также может быть непристойной (копропраксия). Как и двигательные, голосовые тики могут быть самопроизвольно подавлены на короткие периоды времени, обостряться под воздействием стресса и исчезать во время сна.

В исследовании, в котором участвовали 3500 пациентов из 22 стран мира, показано, что средний возраст дебюта СТ составляет 6,5 года, но может варьировать от 2 до 15 лет [24]. Заболеванию больше подвержены мальчики, соотношение мальчиков к девочкам составляет примерно 3—4:1. Считается, что чем раньше начало заболевания, тем выше вероятность его семейного характера [25]. Первоначально тики наиболее часто локализуются в мышцах лица, глазных яблок, шеи, со временем распространяются в направлении сверху вниз. В результате у пациентов с СТ одновременно наблюдается по несколько видов тиков. Вокальные тики присоединяются позднее, к 11 годам. Простые и короткие тики, к примеру, моргание, не являются основанием для постановки диагноза СТ, но впоследствии при ретроспективной оценке симптомов, могут указывать на возраст его дебюта. На протяжении нескольких месяцев тики могут видоизменяться, исчезать или трансформироваться в другие. Тяжесть, частота и число тиков при СТ с течением времени характеризуются периодическими усилениями и убываниями. Такие циклы могут продолжаться недели или месяцы. Иногда тики отмечаются и в часы сна, но при этом их тяжесть значительно меньше, чем во время бодрствования [26].

Проявления тиков исключительно разнообразны, и их характер периодически изменяется. Поскольку их интенсивность также колеблется на протяжении недель и месяцев, то часто говорят о волнообразном течении СТ. Диапазон клинической манифестации тиков очень широк; моторные и вокальные тики могут быть разделены на простые и сложные (табл. 1).

Таблица 1. Классификация и клинические примеры тиков

Нередко тикам предшествуют своеобразные продромальные ощущения (или позывы), которые не всегда переходят в моторные и звуковые тики. В настоящее время их стали рассматривать как сенсорные тики. Обычно эти продромальные ощущения осознаются и могут быть охарактеризованы пациентами начиная с возраста 8—10 лет. Они описываются как неприятные ощущения в тех мышцах, которые будут вовлечены во время тика, либо в какой-то другой части тела или голове: зуд, пощипывание, колющая боль, чувство давления, жара или холода, дискомфорт в животе. После завершения тика неприятные ощущения исчезают. Они редко отмечаются перед тикозными движениями более автоматизированного характера, такими как моргание. Сенсорные феномены могут сопровождаться трудностями артикуляции. На продромальные позывы могут указывать до 80% взрослых с СТ, причем некоторые сравнивают их с ощущениями перед чиханием [27]. Дети реже способны их описать. При обследовании пациентов с СТ в возрасте от 8 до 19 лет 37% сообщали о предшествовавших тикам продромальных ощущениях, при этом подавлять свои тики могли 64%. Таким образом, позывы не могут рассматриваться как предпосылки к торможению тиков [28].

В последнее время стали выделять также когнитивные тики. Считается, что обычно они появляются у пациентов с СТ начиная с подросткового возраста. Впервые их описали A. Shapiro и соавт. [16], охарактеризовав как «импульсии» с целью разграничения от связанных с тревожностью обсессий (навязчивых мыслей) у пациентов с обсессивно-компульсивным расстройством (ОКР). Когнитивные тики рассматриваются как повторяющиеся мысли, не обусловленные тревожностью, но возникающие как ответная реакция на провоцирующие слуховые, зрительные, тактильные или внутренние стимулы. К их числу относятся мыслительные эхофеномены, «интеллектуальные игры» (например, подсчитывание букв на рекламном плакате с как можно большей скоростью, мысленное перемещение предметов или перепрыгивание через них для поддержания бодрого состояния, шутки ради проигрывание в уме какой-либо сцены, повторение про себя одного и того же слова или фразы до появления ощущения, что все нормально), которые могут носить сексуальное или агрессивное содержание, но не сопровождаться тревогой или страхом [29].

Наряду с волнообразными изменениями характера и тяжести тиков типично усиление их выраженности в период от 10 до 14 лет. После клинического ухудшения в подростковом периоде во взрослом возрасте у большинства пациентов с СТ происходит спонтанный регресс тиков. Однако у 25% из них сохраняются умеренно или значительно выраженные тики, а у значительного числа — нарушения социально-психологической адаптации [29]. Некоторые специалисты ошибочно полагают, что обязательным симптомом СТ является копролалия. В действительности для подтверждения диагноза СТ наличие копролалии не обязательно. Копролалия проявляется в подростковом возрасте, обычно к 14—15 годам, но может и вообще отсутствовать. Даже среди взрослых пациентов с СТ копролалия отмечается в 10—20%, копропраксия — в 5—6% случаев [30, 31]. Хотя с развитием копрофеноменов обычно связаны значительные опасения при оценке клинического течения СТ, они имеют место не более чем у одного из пяти пациентов с СТ.

Нарушений психического развития не наблюдается, интеллект детей с СТ не отличается от такового у здоровых. Существенным фактором дезадаптации у большинства больных СТ служат коморбидные расстройства: ОКР, синдром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ), аффективные расстройства, трудности обучения. Коморбидные расстройства отсутствуют лишь у 12% пациентов с СТ [24]. Примерно у 40—60% пациентов с СТ выявляется ОКР [32]. По данным эпидемиологических исследований, ОКР наблюдается у 2—3% населения, поэтому столь высокую встречаемость ОКР среди лиц с СТ нельзя объяснить случайным сочетанием этих двух заболеваний. ОКР при СТ представляют собой возраст-зависимый феномен: симптомы усиливаются в подростковом и юношеском возрасте — в тот период, когда тики начинают ослабевать [32]. Распространенными при СТ компульсиями (навязчивыми действиями) бывают эхофеномены, наведение порядка или выстраивание предметов в определенной последовательности, потирание руками, прикосновения к предметам и их обнюхивание, попытки добиться абсолютной симметрии, обсессиями (навязчивыми идеями) — навязчивый счет, повторное обдумывание различных мыслей, необоснованные страхи о здоровье членов семьи, страх загрязнения или заражения инфекцией, мысли о вине за несчастья, случающиеся с окружающими [25]. В целом пациенты с СТ часто совершают импульсивные поступки и склонны к необдуманным идеям, которые не являются следствием тревоги и не возникают для ее уменьшения.

Симптомы СДВГ (несоответствующие возрасту гиперактивность, импульсивность, невнимательность) отмечаются у 50—60% больных с СТ в отличие от 3—7% детского населения. В некоторых случаях проявления СДВГ предшествуют началу тиков. Что касается выраженности тиков, то наличие СДВГ не сопровождается усилением их интенсивности, тогда как сопутствующее ОКР обычно приводит к нарастанию тяжести тиков [17].При сравнительном обследовании двух групп детей — с СТ и СТ в сочетании с СДВГ — во второй группе чаще отмечались эмоциональные и поведенческие нарушения, а также более выраженные нарушения социальной адаптации [33].

Дети с СТ часто испытывают значительные трудности в контроле над собственными импульсами, в том числе агрессивными, и у некоторых из них (до 25%) отмечаются непредсказуемые аффективные вспышки [30, 34]. Эти аффективные вспышки описываются у пациентов с СТ как стереотипные, с внезапным и неожиданным началом, примитивными проявлениями агрессии, которые никак не соответствуют провоцирующему фактору, грозят серьезными самоповреждениями, разрушениями находящихся вокруг вещей и предметов, нанесением травм окружающим людям [34]. Имеются указания на то, что аффективные вспышки отмечаются только у пациентов с СТ и коморбидными СДВГ или ОКР. Из всех симптомов СТ именно эти эпизоды оказывают самое сильное стрессовое воздействие на родителей. Их наличие значительно увеличивает для пациентов с СТ риск как внутрисемейной, так и школьной дезадаптации [34].

У многих детей и подростков с СТ отмечаются тревожные расстройства. Они представлены генерализованным тревожным расстройством, социальной и другими фобиями, тревогой в связи с боязнью разлуки. Среди симптомов тревожных расстройств при СТ часто присутствуют нарушения сна. При этом выраженность тревоги коррелирует с интенсивностью тиков, т.е. уровень тревоги может опосредовать степень тяжести тиков [35]. У пациентов более старшего возраста симптомы генерализованной тревоги находятся в прямой зависимости от наличия копрофеноменов. У пациентов с СТ всех возрастных групп тики усиливаются под влиянием стрессов. Высокий уровень тревожности при СТ может быть результатом избыточного реагирования в ответ на физиологическое высвобождение гормонов во время стресса [36].

Несмотря на широкий клинический спектр проявлений СТ, следует подчеркнуть, что у большинства детей заболевание присутствует в достаточно легкой форме. По этой причине диагноз долго не ставится, и они не наблюдаются врачом. Это может способствовать ухудшению прогноза по мере взросления больных, особенно при наличии сопутствующих поведенческих и эмоциональных нарушений.

Этиология и патогенез тикозных расстройств окончательно не выяснены, но связаны со сложными взаимодействиями генетических, нейроморфологических, нейрохимических факторов [22, 37, 38]. В прошлом преобладала психологическая теория тиков, согласно которой тики рассматривались как результат психотравмирующих влияний. Сегодня все больше подтверждений получает нейробиологическая природа тиков. Не вызывает сомнения значительная роль механизмов наследственности в генезе СТ. Генетические механизмы приводят к нарушениям работы нейромедиаторных систем мозга, а также изменениям на уровне подкорковых образований и коры лобной доли. Наряду с генетическим фактором может играть роль и органическое повреждение головного мозга, связанное с патологией течения беременности и родов, черепномозговыми травмами или нейроинфекциями. Важная роль в генезе заболевания принадлежит дисфункции лобных долей. Вероятно, большую роль в этом играет правое полушарие (правая лобно-височная область). В частности, задействованы кортико-стрио-таламо-кортикальный контур и сенсомоторные отделы орбитофронтальной коры, дополнительная моторная область, базальные ганглии, цингулярная извилина [22, 38, 39]. Функционирование этого комплекса структур тем или иным образом нарушено также у детей с СДВГ и ОКР, которые выступают в качестве коморбидных состояний при СТ.

Хотя основные доказательные данные указывают на нарушения при СТ в дофаминергической системе, изменения, вероятно, затрагивают серотонин-, норадреналин-, глутамат-, холин-, ГАМК-ергическую и опиоидную системы. Кроме того, эти системы взаимодействуют между собой, в ч астности дофамин- и серотонинергическая. Модуляция дофаминергического метаболизма (в частности путем блокады постсинаптических D2-рецепторов) является основным механизмом действия препаратов, которые применяются для лечения тиков [40].

Лечение. Трудности в лечении ХТ связаны с их персистированием, СТ — с флюктуирующим течением тиков, возможным дебютом заболевания с поведенческих нарушений и более поздним присоединением тиков, в связи с чем диагностика может потребовать длительного наблюдения за пациентом. Безусловно, не следует недооценивать вклад детского психолога, а также педагога-дефектолога, которые проводят не только корректирующие занятия с ребенком, но и родительские консультации, работу с семьей. Начинать лечение следует с коррекции режима дня и поведенческой терапии.

Мероприятия, которые включают обязательное соблюдение режима сна, времени приема пищи, прогулок и отдыха, разумное ограничение (но не лишение) просмотра телевизионных программ, видеофильмов, занятий и игр на компьютере. Тики могут усиливаться во время просмотра телевизионных передач, особенно при выключенном освещении.

По возможности, следует исключать любые стрессовые воздействия и эмоциональные перегрузки. Поскольку стресс может вызывать усиление тиков у ребенка, следует облегчить и упростить окружающую его обстановку, исключить такие внешние раздражители, как слишком яркий свет, шум и громкие звуки, хаотическая активность. Ограничить употребление стимулирующих кофеинсодержащих напитков (кофе, кока-кола и др.).

Нельзя наказывать ребенка за то, что у него имеются тики или странные привычки, например облизывание губ или частое моргание. Родители не должны акцентировать внимание ребенка на тиках, одергивать его, так как это способствует невротизации и усиливает тики.

Не следует обсуждать проблему тиков с членами семьи в присутствии ребенка. Необходимо создать доверительные отношения в семье, избегать семейных ссор в присутствии ребенка. Целесообразно убедить ребенка в том, что это заболевание не тяжелое. Очень важно повысить самооценку ребенка.

Необходимо обучать ребенка оценке своего внутреннего состояния, эмоций, уровня фрустрации, поскольку повышенное беспокойство и внутреннее напряжение обычно приводят к усилению тиков.

Для снижения беспокойства и повышения уверенности в себе ребенку с СТ будут полезны занятия такими индивидуальными видами спорта, как плавание, теннис, лыжи. Одновременно требуется осторожность при выборе занятий командными видами спорта и участии в соревнованиях.

Основной целью терапии следует считать не полное прекращение тиков, а улучшение социальной адаптации ребенка, его эмоционального состояния и развития как личности. Поэтому важно помогать ребенку в формировании дружеских отношений, доверия к другим людям, ощущения компетентности, умелости в различных видах активности. Необходимо стремиться к тому, чтобы научить ребенка с СТ успешно справляться с решением проблем и выполнением заданий, соответствующих его возрасту и способностям.

В зависимости от тяжести клинических проявлений ХТ и СТ используют препараты различных групп. Лечение можно начать с седативных препаратов растительного происхождения, таких как персен, деприм и др. При отсутствии значимого регресса тиков, а также при их распространении и появлении коморбидных расстройств применяются другие средства. При назначении лекарственной терапии предпочтительнее использовать один, а не комплекс препаратов. Лечение следует начинать с минимальных доз, проводить их постепенное наращивание с оценкой в динамике ответа на терапию и возможных побочных явлений. В 2011 г. опубликованы Европейские рекомендации по лечению тикозных расстройств [40]. В табл. 2 перечислены доступные в Российской Федерации препараты, представленные в этих рекомендациях, которые могут применяться в детском и подростковом возрасте.

Таблица 2. Доступные в Российской Федерации основные лекарственные средства для лечения ХТ и СТ, указанные в Европейских рекомендациях [40].

Примечание. * — доказательный уровень эффективности при ХТ и СТ: А — проведено более 2 контролируемых рандомизированных исследований; В — 1 контролируемое рандомизированное исследование; С — открытые исследования, клинические наблюдения.

Важную роль в выборе терапии играет накопленный клинический опыт применения препаратов. В немецкоязычных странах в качестве средств первой линии лечения СТ у детей и подростков используются бензамиды — тиаприд и сульпирид (эглонил). Наряду с имеющейся доказательной базой, эти препараты обладают оптимальным соотношением между эффективностью и переносимостью, что подкрепляется десятилетним клиническим опытом [37]. Они часто обозначаются как «мягкие» нейролептики, так как оказывают меньше побочных действий и лучше переносятся больными, не оказывают отрицательного влияния на когнитивные способности детей, не вызывают седации, каталепсии, физической и психологической зависимости. Бензамиды являются селективными антагонистами D2-рецепторов дофамина. Помимо связывания со сверхчувствительными D2-рецепторами дофамина в полосатом теле и вентральной части лимбической системы (голубое пятно), предполагается, что тиаприд блокирует ряд серотонинергических рецепторов (5-HT3, 5-HT4).

И.Л. Крыжановская и соавт. [41]исследовали эффективность тиаприда в комплексной терапии тикозных расстройств у 60 пациентов 6—16 лет (56 больных — сХТ, 4 — с СТ). Тиаприд назначался в суточной дозе от 75 до 300 мг в 2—3 приема. Длительность курса варьировала от 1 до 3 мес (чаще 2 мес) с учетом тяжести состояния. В зависимости от сопутствующих расстройств лечение тиапридом сочеталось с дегидратационной терапией (триампур, диакарб), вазоактивными препаратами (кавинтон, винпоцетин, циннаризин), приемом ноотропов (пантогам, глицин, фенибут). После курса лечения тиапридом полная редукция тиков наблюдалась у 60% пациентов, значительное улучшение — у 20%, незначительное улучшение — у 13,3%, отсутствие эффекта — у 6,7%. Ни в одном случае не были зафиксированы клинически значимые побочные эффекты, а также взаимодействия между тиапридом и другими средствами. У детей с ХТ уменьшение частоты тиков начиналось практически через 1 нед после начала лечения, у части из них к концу 2 нед лечения отмечалось их исчезновение. В большинстве наблюдений значительное улучшение или полная редукция тиков наступала через 3—4 нед. Отчетливые изменения в состоянии больных с СТ наблюдались только через 2—3 мес. Раньше других исчезали тики мимической мускулатуры, а также мышц шеи, плечевого пояса, респираторные тики. Существенно позже редукции подвергались вокализмы и учащенное моргание. Длительность ремиссий у детей составляла 6—12 мес. Большинству из них (75%) в дальнейшем потребовалось назначение повторных профилактических курсов тиаприда, обычно 1—2 раза в год. Продолжительность профилактического курса лечения в среднем составляла 1,5 мес. При возобновлении тиков, которое наблюдалось у 1/3 больных, ни в одном случае они не достигали выраженности и частоты, отмечавшихся до лечения тиапридом. Таким образом, опыт применения тиаприда в качестве основного препарата в комплексной терапии тикозных расстройств у детей показал достаточно высокую его эффективность, безопасность, отсутствие негативного влияния на когнитивные функции. При этом положительный эффект от лечения наблюдается не только в период его приема, но и сохраняется в дальнейшем, что приводит к повышению социальной, в том числе учебной адаптации детей и улучшению их качества жизни.

В фармакотерапии ХТ и СТ у детей с подростков также применяются средства с ГАМКергическим действием: антиконвульсанты (клоназепам, топирамат, леветирацетам), ноотропные препараты с противотревожным действием — аминофенилмасляная кислота (фенибут), аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид (ноофен), гопантеновая кислота (пантогам), тетраметилтетраазабициклооктандион (адаптол), антитела к мозгоспецифическому белку S100 (тенотен детский).

Клоназепам — бензодиазепин, который уже длительное время применяют при СТ. Хотя при СТ не проводилось плацебо-контролируемых исследований эффективности клоназепама, был выполнен ряд открытых и сравнительных исследований [42, 43]. Как и у всех бензодиазепинов, толерантность и побочные реакции, включающие седацию, астению, нарушения кратковременной памяти, атаксию и парадоксальную агрессивность, ограничивают применение клоназепама. В то же время его положительное действие при СТ может быть использовано в отдельных случаях заболевания с целью быстрого купирования тиков при небольшой продолжительности курса лечения.

Топирамат и леветирацетам — противоэпилептические препараты, усиливающие ГАМКергическую передачу, также изучаются в последние годы как средства, обладающие терапевтическим потенциалом при тиках. По данным двойного слепого плацебо-контролируемого исследования с участием 29 пациентов с СТ, топирамат оказался эффективным и безопасным средством при лечении среднетяжелых и тяжелых форм СТ [44]. В открытом исследовании леветирацетама у 60 детей с СТ показано снижение выраженности тиков на 20% по Йельской глобальной шкале тяжести тиков и улучшение по шкале общего клинического впечатления. Кроме того, у 43 пациентов наблюдалось улучшение показателей поведения и обучения в школе [45]. В ходе 4-летнего наблюдения в динамике улучшение состояния на фоне лечения леветирацетамом наблюдалось у 49 из 70 пациентов при его хорошей переносимости [46]. Между тем опубликованные к настоящему времени данные о применении топирамата и леветирацетама в терапии СТ разноречивы как в отношении эффективности, так и побочных явлений, что требует проведения дополнительных исследований [47].

Поиск новых эффективных и безопасных медикаментозных средств лечения неврологических заболеваний у детей привел к появлению новой группы лекарственных препаратов, созданных на основе антител к белку S-100. Проведенные за последние годы исследования нейроспецифического белка S-100 показали его участие в реализации базовых функций нейронных систем на клеточном уровне, пластической перестройке синаптических процессов, регуляции энергетического метаболизма клеток ЦНС, пролиферации и дифференцировке нейронов и клеток глии. На межнейрональном уровне белок S-100 модулирует активность рецепторов ацетилхолина, ГАМК, норадреналина, серотонина и оказывает нейропротективное действие [48]. Тенотен детский — нейротропный препарат на основе антител к белку S-100 с анксиолитической активностью разрешен к применению с возраста 3 лет. Опубликованы результаты исследований эффективности тенотена детского при лечении различных расстройств нервной системы в детском возрасте: СДВГ, задержки развития речи, головные боли напряжения у детей и подростков, вегетативные нарушения [49—52]. Применение тенотена детского хорош о зарекомендовало себя в связи с отсутствием побочных эффектов, характерных для некоторых традиционно используемых при лечении ХТ препаратов, при назначении которых могут наблюдаться излишняя седация или, наоборот, возбуждение [53].

В исследовании Г.М. Джанумовой и соавт.[21] у детей с ХТ проводились осмотр с подсчетом тиков, оценка эмоционального статуса и биоэлектрической активности головного мозга методом компьютерной электроэнцефалографии (ЭЭГ) на фоне приема тенотена детского. Дети получали препарат в дозе 1 таблетка 3 раза в день на протяжении 2 мес. К концу лечения было достигнуто уменьшение частоты, а в некоторых случаях — полная редукция тиков, особенно в группе детей с высоким уровнем тревожности. В другом исследовании [54] оценивалась эффективность тенотена детского в лечении тикозных гиперкинезов (транзиторные тики, моторные или вокальные ХТ) и сопутствующих СДВГ. По результатам 12-недельного курсового применения тенотена детского у этих пациентов достигнуто достоверное уменьшение частоты тиков, при этом у 26,7% детей с транзиторными тиками наблюдалась их полная редукция. Одновременно отмечались выраженное снижение показателя невнимательности по шкале SNAP-IV, а также улучшение психоэмоционального состояния: число детей с высоким уровнем тревожности снизилось в 3 раза, средним уровнем тревожности — в 2,5 раза. Лечение тенотеном детским не сопровождалось побочными явлениями.

Установлено, что при лечении тикозных гиперкинезов тенотеном детским на фоне ослабления клинических признаков болезни у многих пациентов происходят позитивные изменения в биоэлектрической активности головного мозга по данным ЭЭГ [55]. Это проявляется ослаблением выраженности дизритмических явлений, отчетливой тенденцией к лучшей сформированности основного ритма, восстановлением оптимальных меж- и внутриполушарных отношений (по когерентному анализу ЭЭГ), а также способствует нормализации пространственной организации корковой ритмики.

Тенотен детский модулирует уровень активности ЦНС посредством влияния на нейромедиаторные системы и ГАМК(А)-рецепторный комплекс, обеспечивает мягкий нейротрофический, анксиолитический и антистрессовый эффекты [48]. Тенотен детский нормализует поведение ребенка: уменьшает раздражительность, тревожность, расторможенность, плаксивость, улучшает обучаемость, усвоение материала, повышает внимание, сосредоточенность и память [50]. Благодаря противотревожному и нейропротективному действиям, препарат положительно влияет на процессы адаптации в детском коллективе, в социуме, семье, способствуя формированию у ребенка адекватных реакций, уравновешивая поведение. Стресс-протекторные свойства тенотена способствуют редукции проявлений коморбидной патологии детей с тиками.

Лечение ХТ и СТ должно носить индивидуальный характер. Если тики не мешают пациентам в их повседневной жизни, то на определенный период могут быть рекомендованы методы поведенческой и психотерапии с выжидательной тактикой в отношении применения лекарственных средств. В то же время усиление и учащение тиков, появление связанного с ними субъективного дискомфорта, нарушений социально-психологической адаптации, а также симптомов коморбидных расстройств служат показаниями для назначения современных фармакотерапевтических средств.

Источник