Чем лечить орви при рассеянном склерозе

Общие рекомендации для пациентов, страдающих рассеянным склерозом

Когда ставиться диагноз «рассеянный склероз», никто не знает, как будет протекать заболевание. Высока вероятность, что болезнь будет протекать легко, а современные методы лечения позволят предотвратить прогрессирование.

Жизнь поставила перед Вами сложную задачу – болезнь, с которой необходимо справиться. Не жалейте себя и не способствуйте тому, чтобы вас жалели другие. Сильные душевные переживания и особенно страх негативно отражаются на течении болезни. Старайтесь расти духовно. Стремитесь наполнить радостью каждый день. Гордитесь собой и своими новыми достижениями.

По-возможности продолжайте прежнюю работу. Однако противопоказана работа, связанная с сильными физическими нагрузками, в условиях высокой температуры, холода и сырости, сдельная и посменная работа, работа, требующая повышенного внимания и напряжения.

Рационально распределяйте свои обязанность и нагрузки, соблюдайте режим дня. Каждые 2-3 часа устраивайте небольшие перерывы. Не переутомляйтесь, учитывайте своё физическое самочувствие. Из-за слабости вы часто не сможете выполнять свою работу так быстро и спорно, как раньше. Гордитесь собой, если, несмотря на недуг, успешно справляетесь с возложенными на Вас обязанностями, потому что для их выполнения Вы затрачиваете гораздо больше усилий и времени, чем здоровый человек.

Вредно долго напрягать зрение, сидя перед телевизором или компьютером.

Жильё должно быть светлым, не жарким, не сырым.

Необходим полноценный сон. В спальне не должно быть жарко. Перед сном можно принять расслабляющую, но не горячую, ванну.

Избегайте парной бани, сауны, горячей ванны, сквозняков.

Противопоказано соблюдение строгих диет. Диета, которая могла бы излечить рассеянный склероз, не существует. Рацион должен включать себя большое количество овощей и фруктов, витаминов и микроэлементов. Необходимо ограничить продукты, богатые холестерином (свинина, субпродукты, жирные колбаса и сыр, взбитые сливки, сливочное масло, икра, яйца, жирная рыба, какао, шоколад). Полезны растительное масло, орехи, цельнозерновые крупы. Предпочтительнее быстрозамороженные продукты, чем консервы.

Ежедневно выпивайте не менее 1,5 л жидкости. Можно пить кофе по утрам. Алкоголь противопоказан. Иногда можно позволить себе пиво, вино, шампанское.

Половая жизнь полезна. При обострении болезни возможны временная импотенция, снижение либидо. Важно научиться открыто разговаривать со своим партнёром о проблемах, связанных с половой жизнью.

Необходимо предохраняться от нежелательной беременности надёжными контрацептивами.
Не рекомендуется беременеть в первые 1-2 года после первого обострения болезни, чтобы стало ясно, в какой форме протекает болезнь и при необходимости провести длительный курс лечения в начале болезни. Беременность чаще всего не становиться причиной обострения. Опасность обострения велика в первые недели после родов. Во время родов предпочтительнее кесарево сечение. Кормить грудью не противопоказано, если это не вызывает физического переутомления.

Полезно заниматься спортом без переутомления. Полезно плавание в воде при температуре 22-26 градусов, езда на велосипеде, верховая езда, теннис. В период обострения нужно прекратить занятия на 3-4 недели. Начинать с лечебной физкультуры.

Не рекомендуется ездить в жаркие страны в тёплое время года. Лучше лететь на самолёте, чем ехать на поезде или в автобусе.

При простудных заболеваниях рекомендуется приём аспирина. Инфекции необходимо лечить вовремя, обычным путём. Бактериальные и особенно вирусные инфекции могут спровоцировать обострение. Иногда при повышении температуры может быть нарастание неврологических расстройств, которые уменьшаются при нормализации температуры.

Не следует применять средства, стимулирующие иммунитет (препараты вилочковой железы, гамма интерферон и т.д.), проводить аутогемотерапию.

Источник

Новый коронавирус и рассеянный склероз

Разберем актуальные вопросы о коронавирусе SARS-CoV-2 и рассеянном склерозе: особенности лечения РС при COVID-19, потенциальные риски. С началом массовой вакцинации пациентов с РС интересует, можно ли им делать прививку от коронавируса.

Лечение COVID-19 у пациентов с РС. Терапия РС в период пандемии

Министерство здравоохранения РФ утвердило временные методические рекомендации по лечению COVID-19 (далее также — ковид) у людей с РС [23]. Ознакомимся с ними в данном разделе.

Прежде всего, пациенты с РС имеют право на получение специализированной медицинской помощи в полном объеме. Врач рассматривает тяжесть заболевания COVID-19 и назначает схему лечения в соответствии с препаратами, которые человек принимает для лечения РС.

В зависимости от ситуации выделяют три группы пациентов с РС:

ПИТРС и лечение коронавирусной инфекции

Назначение лечения РС в период пандемии всегда решается индивидуально. Однако международные эксперты здравоохранения сходятся во мнении [23]:

Все новые назначения должны проводиться только при грамотной оценке рисков и после полного неврологического обследования. Если пациент уже болен ковидом, то наименее рискованно принимать интерфероны и глатирамера ацетат. В отношении других препаратов в ряде случаев возможна отмена врачом или перенесение сроков лечения. Например, может потребоваться перенесение повторной инфузии натализумаба с 4 до 6 недель. Если ситуация позволяет, доктор может временно заменить диметилфумарат, терифлуномид или финголимод на инъекционные препараты.

Чтобы снизить опасность заражения, людям с РС рекомендуется [23]:

В случае, если у вас есть РС и какие-то симптомы COVID-19, обязательно обратитесь к врачу и не занимайтесь самолечением. Инфекция может вызвать временное ухудшение симптомов РС, а тяжелая форма РС или сопутствующие хронические заболевания — факторы риска развития осложнений от COVID-19 [9].

Вакцинация от коронавируса SARS-CoV-2 при рассеянном склерозе

Сам по себе рассеянный склероз не является строгим противопоказанием от вакцинации против коронавируса [3–4, 7]. Однако за неимением проверенных временем данных и больших выборок пока рано судить об отсутствии рисков. Производители вакцин от коронавируса «Гам-КОВИД-Вак», «ЭпиВакКорона» и «КовиВак» определили аутоиммунные заболевания в категорию «применять с осторожностью». Насколько потенциальная польза превышает возможный риск, должен оценить лечащий врач [1–2, 20].

Каждый случай индивидуален и зависит от многих факторов, таких как тяжесть течения рассеянного склероза, стадия, сопутствующие болезни и вид терапии.

Вакцины от COVID-19 имеют разную природу. В основе могут лежать аденовирусный вектор, мРНК, пептиды, инактивированные вирусные частицы. Перед тем как идти на вакцинацию, следует узнать, что представляет собой данный препарат и как он действует, проконсультироваться с лечащим врачом.

Кому можно делать прививку от COVID-19

Несмотря на то, что можно делать прививку от коронавируса при рассеянном склерозе, следует соблюдать предосторожности [1–5]:

Временное противопоказание — острая инфекционная или неинфекционная болезнь или обострение хронического заболевания. После последнего ОРЗ должно пройти более двух недель.

Обострение рассеянного склероза — противопоказание тоже временное. Когда можно будет проводить вакцинацию, ответит лечащий врач.

Побочные эффекты

Любая вакцина для профилактики COVID-19 (далее также — ковид) может вызвать побочные эффекты. Чаще всего они развиваются в течение первых 1–2 дней после инъекции и проходят через 1–3 дня [1–2].

Жар может временно ухудшить симптомы РС, но они должны вернуться к прежнему уровню, когда лихорадка пройдет. В инструкции к препарату «Гам-КОВИД-Вак» рекомендуется применять нестероидные противовоспалительные средства при повышении температуры после вакцинации и антигистаминные средства при выраженной местной реакции [1–2].

Для формирования устойчивого иммунитета может потребоваться привиться от коронавируса повторно. Это следует помнить, даже если при рассеянном склерозе есть побочные эффекты [10, 12].

ПИТРС и вакцинация от коронавируса

Некоторые иммуносупрессоры могут снизить действие вакцины. В инструкциях по медицинскому применению препаратов КовиВак и Гам-КОВИД-Вак сказано, что прием иммуносупрессоров противопоказан как минимум месяц до и после вакцинации [20]. Прием ПИТРС и прививки от коронавируса должны быть правильно распределены во времени. Необходима консультация с лечащим врачом. Самостоятельно прекращать курс ПИТРС не следует. Это может вызвать ухудшение состояния и появление новых очагов. Сами по себе вакцины от коронавируса не влияют на эффективность данных препаратов [8–12].

Вакцинация от COVID-19 в России

Записаться на прививку можно через регистратуру поликлиники по месту жительства. Для людей, которые не могут активно перемещаться, есть возможность привиться на дому. Узнайте, действует ли эта услуга в вашем регионе, позвонив в поликлинику [21–22]. Вероятно, родственнику пациента нужно будет прийти с его документами к врачу и объяснить причину вызова медицинского сотрудника.

Рекомендации по вакцинации от коронавируса

Чтобы пройти вакцинацию от коронавируса, пациентам с рассеянным склерозом нужно обратиться за консультацией к своему лечащему врачу-неврологу или в центр РС.

Если врач назначил прививку, следует [5,13]:

Вся процедура вакцинации займет более одного часа, включая заполнение документов, подготовку препарата и осмотр врача.

Какие вакцины используют для профилактики коронавирусной инфекции?

На текущий момент в России проводится иммунизация следующими вакцинами:

Вакцины от Pfizer и Moderna — американские разработки, в основе матричная РНК, пока не зарегистрированы на территории Российской Федерации. Возможно, россияне смогут вакцинироваться и другими препаратами, например новыми отечественными или китайскими. Вероятно поступление вакцины британской компании AstraZeneca на базе Оксфордского университета и совместные разработки с НИЦ имени Гамалеи [14–15].

Риск заражения коронавирусом и рассеянный склероз

Некоторые данные свидетельствуют о том, что рассеянный склероз (РС), как и другие аутоиммунные заболевания, может быть спровоцирован различными инфекционными заболеваниями [16]. Также в исследованиях говорится о том, что некоторые инфекции, в частности инфекции дыхательных путей, могут быть связаны с обострением РС. Эксперты отмечают, что у теории об инфекционном происхождении РС есть определенные недостатки, однако бактерии и вирусы действительно могут влиять на иммунный ответ нашего организма [16].

Британская организация Multiple Sclerosis Trust отмечает, что риск развития COVID-19 у пациентов с РС такой же, как и у любых других людей [9]. То есть данных о том, что существует некий дополнительный риск инфицирования, на текущий момент нет. Большинство людей с РС должны следовать рекомендациям организаций здравоохранения и правительства, которые можно найти на российском сайте с актуальной информацией о новом коронавирусе [17]. Социальная изоляция в данном случае — самый простой способ обезопасить себя.

Комментарий врача: коронавирус и рассеянный склероз

Комментарий о том, как коронавирус влияет на течение рассеянного склероза, как лечится коронавирус у пациентов, а также общие рекомендации дает ведущий специалист в области рассеянного склероза Тотолян Наталья Агафоновна.

Дата последнего обновления статьи: 27.07.2021.

Источник

Медицинские мифы. Девять мифов о рассеянном склерозе

Примечание Лахта Клиники. Ежегодно с 1 марта в мире проводится Месяц осведомленности о рассеянном склерозе (Multiple Sclerosis Awareness Month, причем многозначное слово «Awareness» в данном контексте можно понимать и как «бдительность», и как «узнавание», «осознание» и т.п.). На момент публикации данного материала очередная кампания подходит к концу, и мы считаем целесообразным дополнить статью «Рассеянный склероз», размещенную на нашем сайте, анализом некоторых ложных представлений об этом тяжелом заболевании.

Рассеянный склероз (множественный склероз) – хроническое заболевание центральной нервной системы, при котором поражается как головной, так и спинной мозг. На сегодняшний день не существует способов обратить процесс или, тем более, обернуть его вспять, поэтому применяется эффективное паллиативное лечение, задачей которого является замедление развития болезни, смягчение ее многочисленных неврологических симптомов, отдаление сроков инвалидизации.

По данным на 2016 год, как сообщал ведущий медицинский журнал мира The Lancet, рассеянный склерозом страдали на земном шаре 2.2 миллиона человек. Известно, что это иммуно-опосредованный процесс, и большинство экспертов относят его к аутоиммунным заболеваниям. С другой стороны, рассеянный склероз относится к рубрике демиелинизирующих заболеваний, поскольку разрушается защитная и электроизолирующая белковая (миелиновая) оболочка нервных волокон. Это приводит к нарушениям связей между центральной нервной системой и прочими системами организма.

Поэтому клинические проявления рассеянного склероза могут обнаруживаться где угодно и, в частности, включать:

— онемения, покалывания и другие парестезии;

— проблемы со зрением;

— мышечные спазмы и слабость;

— тревожные и/или депрессивные расстройства;

— боли различного характера;

— нарушения речи и глотания, и т.д.

В некоторых случаях симптоматика с течением времени медленно нарастает, что называют первичным прогрессирующим рассеянным склерозом. Другие пациенты переживают приступы, «атаки», обострения, в ходе которых имевшиеся проявления болезни усугубляются или появляются новые симптомы. Этот тип течения называют возвратно-ремиттирующим.

Общее состояние некоторых пациентов с возвратно-ремиттирующей формой постепенно ухудшается, что определяется как вторичный прогрессирующий рассеянный склероз.

К настоящему времени остается неясным, почему у одних людей это заболевание развивается, а у других нет. Предполагается, что патогенетическую роль могут играть средовые (экологические) и наследственные факторы. А поскольку механизмы развития неизвестны, то в отношении рассеянного склероза (и многих других этиопатогенетически неясных болезней) существует масса устойчивых мифов и заблуждений. В данной статье рассмотрим девять основных из них.

Это именно миф. В действительности, как разъясняет Общество изучения рассеянного склероза, все наоборот: большинство пациентов обходятся без инвалидного кресла.

По данным PubMed Central (база данных Институтов здравоохранения США. – прим. Лахта Клиники), через 15 лет от момента установления диагноза лишь 20% больных рассеянным склерозом вынуждены пользоваться креслом-каталкой, костылями или подпоркой для хоьбы. Этим медико-статистическим исследованием занималась, в частности, врач-невролог Лорен А. Ролак.

В материалах Общества изучения рассеянного склероза отмечается: «Когда болезнь начинает ограничивать вашу подвижность, возможно, будет трудно решиться на использование палочки для ходьбы, специального скутера или кресла-каталки. Но когда вы начнете пользоваться чем-то из этих средств, то быстро убедитесь, – как убедились многие люди до вас, – насколько это просто и насколько это помогает сохранить свою независимость».

И это – миф. Многие пациенты с рассеянным склерозом годами остаются незаменимыми членами своих рабочих коллективов и команд. Да, проблемы возможны, и некоторые люди могут столкнуться с необходимостью пересмотра дальнейших карьерных путей и планов. Однако это вовсе не является неизбежным для каждого. Сегодня «…люди с диагностированным рассеянным склерозом продолжают работать в течение длительного времени». Национальное общество изучения рассеянного склероза допускает, однако, что «некоторые заболевшие сразу решают оставить работу, услышав диагноз или пережив первое серьезное обострение; к такому решению человека нередко подталкивает семья либо лечащий врач».

Вместе с тем, этот выбор во многих случаях оказывается слишком поспешным: решение нельзя принимать на высоте симптоматики. Существует масса вариантов паллиативной терапии, постоянно разрабатываются новые технологии, стратегии контроля болезни, а также ресурсы правовой защиты и общественной поддержки. В совокупности все это поможет вам сохранять за собой рабочее место как можно дольше.

Действительно, привычная работа идет больным на пользу, что также было подтверждено специальными исследованиями: «Вдобавок к обеспечению финансовой безопасности, трудоустройство способно внести значительный вклад в физическое и психическое благополучие людей, страдающих рассеянным склерозом, поскольку является источником социального взаимодействия и поддержки, чувства идентичности, наличия целей и перспектив».

Прим. Лахта Клиники. С 2019 года в Российской Федерации реализуется проект «Неограниченные возможности», задачей которого выступает обеспечение трудоустройства пациентов с рассеянным склерозом. Программу осуществляет Межрегиональное Московское общество рассеянного склероза при активном участии ряда общественных и коммерческих организаций.

В действительности у большинства пациентов с рассеянным склерозом первые симптомы появились в возрасте от 20 до 40 лет. И хотя процесс может начаться на любом этапе жизни, случаи манифестации после 50 лет являются сравнительно редкими. Вместе с тем, авторы одного из исследований обращают внимание на то, что дифференцировать начало рассеянного склероза от других подобных заболеваний у людей пожилого возраста может быть очень непросто, поэтому такие случаи на самом деле могут оказаться гораздо более частым явлением, чем принято считать.

Неправда. Физическая активность помогает контролировать симптомы, продлевая баланс и силу.

Миф о том, что при рассеянном склерозе любые упражнения невозможны или противопоказаны, очень распространен. В базе PubMed есть публикации, авторы которых отмечают: некоторые больные с диагностированным рассеянным склерозом сворачивают всякую физическую активность, опасаясь, что она может спровоцировать усугубление симптоматики. На самом же деле: «Физические упражнения должны рассматриваться как безопасное и эффективное средство реабилитации больных рассеянным склерозом. Полученные доказательства свидетельствуют о том, что индивидуализированные и контролируемые врачом комплексы упражнений позволяют поддерживать и улучшать форму, функциональные возможности и качество жизни в целом, равно как и редуцировать те симптомы, которые при данном заболевании поддаются редукции».

В прошлом году Национальное общество изучения рассеянного склероза в сотрудничестве с группой экспертов опубликовало подробные рекомендации для пациентов, касающиеся физической активности. Кроме прочего, в рекомендациях подчеркивается:

«Работники здравоохранения должны разъяснять больным необходимость уделять [как минимум] 150 минут в неделю физическим упражнениям, и столько же – активному отдыху. […] Выходить на этот уровень следует постепенно, отталкиваясь от индивидуальных возможностей, предпочтений и безопасности пациента».

Совершенно необходимо проконсультироваться с врачом, прежде чем приступать к новому образу жизни и осваивать системы упражнений.

Согласно современным публикациям экспертов, лечение при рассеянном склерозе должно проводиться даже в тех случаях, когда болезнь протекает малосимптомно.

На ранних этапах развития заболевания симптоматика и в самом деле может не причинять ощутимых проблем. Однако безотлагательное начало лечения под долгосрочным постоянным наблюдением врача способно замедлить прогрессирование симптомов.

Этот эффект также был специально исследован, и в 2016 году были опубликованы данные, согласно которым «Имеются статистические ассоциации между ранним начало лечения и более благоприятным клиническим исходом».

Еще одно распространенное заблуждение заключается в том, что рассеянный склероз может снижать фертильность и создавать проблемы с вынашиванием беременности. Это именно заблуждение.

Как поясняют специалисты Multiple Sclerosis Trust, «беременность не должна связываться с высоким риском на том лишь основании, что у будущей матери выявлен рассеянный склероз. Если вы страдаете этим заболеванием, вероятность выкидыша или врожденных аномалий не отличается от среднестатистического уровня в общей популяции».

Более того, при возвратно-ремиттирующем типе течения беременные пациентки переживают рецидивы и обострения реже, чем обычно. Риск обострения возвращается к исходному уровню лишь полгода спустя после родов.

В 2019 году Association of British Neurologists опубликовала консенсусное руководство по ведению беременности у женщин с рассеянным склерозом, – на всем протяжении, начиная от консультирования на этапе планирования семьи и до послеродового сопровождения. Кроме прочего, авторы рекомендуют не прерывать поддерживающую медикаментозную терапию в связи с тем, что планируется деторождение в будущем.

Наследственный фактор имеет определенное значение, однако рассеянный склероз не является собственно генетической болезнью и не передается напрямую, сколько-нибудь предсказуемым образом, от родителей к детям.

Накопленные наблюдения показывают, что если у одного из гомозиготных близнецов начинается рассеянный склероз, риск развития той же болезни у второго близнеца варьирует в пределах 20-40%. Для гетерозиготных близнецов риск и того меньше: 3-5%.

Иными словами, гены как-то вовлечены в развитие болезни, однако главный пусковой механизм все же не в них.

Согласно актуальным данным Общества по изучению рассеянного склероза, при наличии этого заболевания у одного из родителей ребенок тоже заболевает в 1 случае из 67. Для детей со здоровыми обоими родителями аналогичный показатель составляет примерно 1:500.

Таким образом, риск действительно выше, однако это никоим образом не является абсолютным противопоказанием.

Да, жизнь в т.н. «ситуации хронического стресса» в некоторых случаях может утяжелять течение болезни. Правда и то, что люди с рассеянным склерозом более предрасположены к повышенной тревожности.

Однако полностью исключить стрессы с тревогами невозможно.

Специалисты рекомендуют искать более эффективные способы совладания и преодоления стрессов. В недавно опубликованной брошюре говорится о том, что «Стрессов нельзя, – и не нужно, – панически избегать. Другое дело, что хорошее овладение способами снижать интенсивность переживаний будет работать на нас, а не против».

Похожий миф состоит в том, что стрессогенная жизнь может увеличить риск развития рассеянного склероза. До сих не получено никаких подтверждений этого.

Этот вопрос также изучался специалистами.

Рассеянный склероз – хроническое, пожизненное заболевание. Средняя продолжительность жизни у заболевших меньше примерно на 7 лет, чем популяционный показатель. Но сама по себе эта болезнь не является летальной. Более того, в выборках людей, заболевших много десятилетий назад, средняя продолжительность жизни меньше, чем в когортах заболевших в более поздние годы. Это говорит о том, что продолжительность жизни у больных рассеянным склерозом, в среднем, постепенно увеличивается.

И она все меньше будет отличаться от среднестатистического уровня – по мере появления новых научных данных и разработки новых терапевтических стратегий.

По материалам сайта Medical News Today

Источник

Чем лечить орви при рассеянном склерозе

Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России, Санкт-Петербург

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций», Санкт-Петербург

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Санкт-Петербург, Россия; ГБУЗ «Городской центр рассеянного склероза и аутоиммунных заболеваний», Городская клиническая больница №31», Санкт-Петербург, Россия

Герпес-вирусы и рассеянный склероз

Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(9): 133-143

Железникова Г. Ф., Скрипченко Н. В., Иванова Г. П., Суровцева А. В., Скрипченко Е. Ю. Герпес-вирусы и рассеянный склероз. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2016;116(9):133-143.
Zheleznikova G F, Skripchenko N V, Ivanova G P, Surovtseva A V, Scripchenko E Y. Gerpes viruses and multiple sclerosis. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2016;116(9):133-143.
https://doi.org/10.17116/jnevro201611691133-143

Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России, Санкт-Петербург

В обзоре представлены данные мировой литературы за последние 5—7 лет, посвященные проблеме этиологии и патогенеза рассеянного склероза (РС) и участия в нем герпес-вирусов. Рассмотрены сообщения об измененной иммунной реактивности к герпесвирусам при РС, выявлении антител к антигенам герпес-вирусов или их ДНК в корреляции с клиническими параметрами процесса. Наибольшее внимание уделено двум герпес-вирусам, наиболее тесно связанным с РС — вирусу Эпштейна—Барр и герпесвирусу человека 6-го типа. Обсуждается способность герпесвирусов к активации эндогенных ретровирусов и участие последних в патогенезе РС.

Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России, Санкт-Петербург

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней Федерального медико-биологического агентства», 197022, Санкт-Петербург, Россия

Московский научно-исследовательский институт психиатрии

ФГБУ «Научно-исследовательский институт детских инфекций», Санкт-Петербург

ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет», Санкт-Петербург, Россия; ГБУЗ «Городской центр рассеянного склероза и аутоиммунных заболеваний», Городская клиническая больница №31», Санкт-Петербург, Россия

Рассеянный склероз (РС) — тяжелое хроническое воспалительно-демиелинизирующее заболевание ЦНС, поражающее в молодом возрасте и ведущее к постепенному накоплению неврологического дефицита и инвалидности. РС отличается разнообразием вариантов течения процесса: рецидивирующий-ремиттирующий, вторично прогрессирующий, первично прогрессирующий и прогрессирующий с обострениями. Основной вариант — рецидивирующий-ремиттирующий (РР), который развивается более чем в 80% случаев, начинаясь с единичного эпизода демиелинизации (клинически изолированный синдром) [1]. Этиопатогенез Р.С. окончательно не установлен, несмотря на десятилетия исследований и дискуссий по этому вопросу. РС часто причисляют к аутоиммунным заболеваниям, но множество фактических данных указывает на то, что в его развитии участвуют факторы окружения, в частности разнообразные инфекционные агенты, способные проникать в ЦНС, вызывая хроническое воспаление [2]. Ряд вирусов обладает способностью прямо индуцировать процесс демиелинизации, на чем основано создание вирусиндуцированных экспериментальных моделей РС, в частности на мышах, инфицированных вирусом мышиного энцефаломиелита (Theiler’s virus) [3]. У человека, чаще в подростковом возрасте, различные патогены могут вызывать острый диссеминированный энцефаломиелит (ОДЭМ), при котором клинические проявления и патологические изменения в ЦНС настолько сходны с первым эпизодом РС, что создают трудности дифференциальной диагностики. Однако в отличие от РС, ОДЭМ в большинстве случаев при соответствующей терапии заканчивается полным выздоровлением. Тем не менее у некоторых пациентов ОДЭМ переходит в РС, что служит предметом активного изучения и обсуждения [4]. В многолетнем клиническом исследовании лейкоэнцефалитов (в основном вирусная этиология) у детей [5] установлено, что хроническое течение процесса в пубертатном периоде ассоциировано с высоким риском перехода заболевания в РС.

Многие исследователи [2, 4] разделяют мнение, что в развитии РС инфекционные агенты играют роль триггера процесса в синергизме с другими факторами окружения и генетической предрасположенностью. Результаты экспериментальных и клинических исследований [6] подтверждают наличие возможной связи между инфекцией и развитием и/или обострениями РС, включающей механизмы молекулярной мимикрии, расширения эпитопов или побочной (bystander) активации клеток иммунной системы мозга.

Среди нейротропных вирусов наиболее тесно связаны с РС вирусы группы герпес [2, 4—6]. Для человека патогенны восемь представителей семейства Herpesviridae — герпес-вирусы человека 1—8-го типов (ГВЧ 1—8), human herpes virus 1—8 (HHV 1—8). В зависимости от молекулярно-биологических особенностей герпес-вирусы подразделяются на три подсемейства (α, β и γ). Все герпес-вирусы сходны по морфологическим признакам, размерам и типу нуклеиновой кислоты (двуцепочечная ДНК), однако каждый из восьми вирусов отличается особой тропностью к определенным клеткам и тканям, вызывая у человека различные острые и хронические заболевания. Все герпес-вирусы человека обладают способностью к пожизненной персистенции благодаря использованию основных стратегий выживания в противодействии иммунной системе хозяина — повреждению иммунного ответа, уклонению от него или использованию в своих интересах [7].

Особенности иммунной реактивности против вирусов при РС

Одним из доказательств правомерности гипотезы о вирусной этиологии РС считают аберрации иммунной реактивности против вирусов у больных [8]. Так, для пациентов с РС характерно изменение экспрессии клетками врожденного иммунитета некоторых Toll-подобных рецепторов (TLR), распознающих вирусы. Например, T. Johnson и соав. [9], изучая функциональную активность TLR мононуклеаров периферической крови (МПК) пациентов с РР РС, выявили относительно низкий базальный уровень экспрессии TLR8 и значительно сниженную продукцию интерлейкина-12β (IL-12β) в ответ на стимуляцию агонистом этого рецептора по сравнению с МПК здоровых доноров. С другой стороны, в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ), но не крови пациентов с РР РС в фазе обострения обнаружено [10] повышенное количество плазмацитоидных дендритных клеток (пДК), распознающих вирусы через TLR9, по сравнению с фазой ремиссии или контролем (невоспалительные заболевания ЦНС).

Ключевую роль в патогенезе аутоиммунных заболеваний мозга, в том числе РС, играют аутореактивные CD8 + Т-лимфоциты, секретирующие интерферон-γ (IFN-γ) и поражающие клетки-мишени в ЦНС. В последние годы обсуждается [11] участие в патогенезе РС CD8 + Т-клеток с двойной специфичностью Т-клеточного рецептора для антигена (TCR), способных распознавать одновременно чужеродный антиген и аутоантиген и избежавших делеции в тимусе. Изучая влияние вирусной инфекции на развитие аутоиммунного процесса в ЦНС трансгенных по TCR мышей, Q. Ji и соавт. [12] обнаружили, что толерантность CD8 + Т-лимфоцитов со специфичностью к основному белку миелина (MBP) может быть нарушена при инфекции вирусом (vaccinia virus), не обладающим перекрестно-реагирующим эпитопом с MBP, независимо от побочной (bystander) активации. Оказалось, что вирус активирует CD8 + Т-клетки с TCR двойной специфичности — к вирусным антигенам и MBP, усиливая процесс демиелинизации. По-видимому, некоторые вирусы способны запускать развитие РС у части инфицированных через активацию CD8 + Т-клеток с двойным TCR.

Характерным признаком РС служит появление в ЦСЖ больных иммуноглобулинов (Ig), реагирующих с разнообразными инфекционными агентами, чаще вирусами кори (MeV), краснухи и варицелла-зостер (VZV). Этот неспецифический интратекальный синтез Ig в настоящее время связывают с третичными лимфоидными органами (TLO), образующимися при воспалительных реакциях в ЦНС. Предполагают, что в TLO происходит экспансия не только клонов локальных В-клеток, стимулированных антигенами мозга, но и В-клеток, рекрутированных из крови и синтезирующих Ig против различных вирусов [13]. Несколько ранее T. Hølmoy и соавт. [14] предложили гипотезу о роли идиотипического взаимодействия В- и Т-клеток в патогенезе РС. В ходе иммунного ответа против вируса В-лимфоциты представляют идиотоп (Id) своего В-клеточного рецептора для антигена (BCR) Id-специфическим CD4 + Т-клеткам, образуя пару взаимодействующих клеток. Авторы предположили, что постоянное «сотрудничество» Id-специфических В- и Т-клеток может вызывать развитие РС путем непрекращающегося поддержания иммунного ответа против вируса и формирования очагов воспаления в ЦНС. Взаимодействие Id-специфических Т- и В-лимфоцитов может быть причиной интратекального синтеза вирусспецифических антител (АТ) и появления олигоклональных Ig неизвестной специфичности в ЦСЖ больных РС [14]. Изучая происхождение олигоклональных IgG к MeV, VZV и HSV-1 при РС, G. Scorstad и соавт. [15] установили, что в ЦСЖ пациентов с РС присутствуют в повышенном количестве клоны вирусспецифических В-клеток, способных спонтанно синтезировать олигоклональные IgG к этим вирусам. Так, у всех 6 обследованных пациентов с РС клетки ЦСЖ, но не МПК, секретировали in vitro IgG к одному или двум из трех тестируемых вирусов.

Давно замечено, что у больных РС в сыворотке крови обнаруживаются антитела (АТ) к ряду вирусов с гораздо большей частотой и в более высоких титрах, чем у здоровых. С целью уточнения срока инфекций сравнили [16] частоту выявления IgG и IgM АТ к герпес-вирусам (HSV, CMV, EBV) и вирусу краснухи у 118 пациентов с Р.С. Оказалось, что IgG-АТ к HSV-1 обнаруживаются в 93% случаев, к CMV — в 86%, к EBV — в 83%, вирусу краснухи — в 61% случаев, в то время как IgM-АТ (к HSV-1) найдены только у 1 больного ( + ), гораздо чаще выявлялись АТ к CMV, но реже к EBV, чем у AQP4 ‒ пациентов с обычным Р.С. Кроме того, у AQP4 + пациентов IgG-ответ к EBV и VZV был значительно ниже, чем у AQP4 ‒ больных, тогда как IgG-ответ к HSV у них был выше, чем в контроле. Авторы предполагают, что разнообразие патогенеза аутоиммунных заболеваний ЦНС может быть обусловлено нарушением взаимодействия иммунной системы хозяина с различными герпес-вирусами [17].

Кроме описанных выше CD8 + Т-клеток с двойным TCR [12], у пациентов с РС выделены клоны полиреактивных или перекрестнореагирующих АТ, распознающих одновременно вирусные белки и аутоантигены [18]. Установлено, что два перекрестнореагирующих антигена у разных больных могут связываться легкими или тяжелыми цепями Ig. Авторы высказывают предположение, что ряд вирусов может быть триггерами РС за счет перекрестнореагирующих АТ.

Связь инфекции герпес-вирусами с РС

Несмотря на обнаружение герпес-вирусной инфекции у большинства больных РС [16], роль разных герпесвирусов в патогенезе РС далеко не однозначна. Развивающийся в детстве «педиатрический» РС представляет уникальную возможность изучения роли этих вирусных инфекций в его развитии в контексте определенного HLA-генотипа. Анализируя факторы риска раннего развития РС, E. Waubant и соавт. [19] сопоставили частоту серологического выявления EBV, CMV и HSV-1, а также генотипа HLA-DRB1*1501/1503 у 189 детей (до 18 лет) с установленным диагнозом РС по сравнению с 66 здоровыми детьми. Выяснили, что наличие АТ к ядерному антигену-1 EBV (EBNA-1) ассоциировано с повышенным, а давняя инфекция CMV — напротив, пониженным риском развития раннего Р.С. Хотя при анализе групп детей в целом давняя инфекция HSV-1 оказалась не связанной с развитием РС, в этом аспекте обнаружено четкое взаимодействие между наличием вируса и HLA-DRB1 генотипом. У детей без аллеля DRB1*15 в HLA-генотипе инфекция HSV-1 сочеталась с увеличенным риском РС, в то время как у позитивных по DRB1*15 детей эффект был обратным. Следовательно, инфицирование обычными широко распространенными вирусами в раннем детстве может как повышать, так и снижать риск развития раннего РС, иногда в связи с определенным HLA-генотипом.

Среди всех герпес-вирусов человека наибольшее число фактов, касающихся связи с РС, накоплено в отношении — EBV и HHV-6 [5, 6, 8]. Поэтому мы сочли целесообразным рассмотреть результаты современных исследований по ним отдельно.

Уникальное свойство EBV состоит в способности инфицировать В-лимфоциты, нарушая в них процесс апоптоза и персистируя пожизненно в популяции В-клеток памяти. Вторая особенность заключается в кодировании вирусного гомолога иммуносупрессивного цитокина IL-10, при этом EBV-IL-10 идентичен клеточному более чем на 80% [7]. Инфицирование EBV в раннем детстве обычно происходит бессимптомно, но у подростков и молодых взрослых первичная EBV-инфекция часто проявляется в форме острого инфекционного мононуклеоза (ИМ), который разрешается самопроизвольным выздоровлением и установлением латентного персистирования вируса. Множество фактов указывает на связь между инфицированием EBV и последующим развитием Р.С. Важно, что риск развития РС чрезвычайно мал у EBV-негативных лиц, но возрастает в несколько раз после инфицирования EBV. Решающее значение имеет время первичной инфекции EBV. Так, перенесшие первичную EBV-инфекцию (часто в форме ИМ) в подростковом или молодом возрасте лица, имеют в 2—3 раза больший риск заболевания РС, чем инфицированные в раннем детстве [20]. В недавнем масштабном исследовании [21], охватившем 756 пациентов с РС и 1090 здоровых жителей Норвегии, снова подтверждена достоверная ассоциация ИМ с повышенным риском развития РС.

M. Pender [22] предложил гипотезу, состоящую из четырех положений, отчасти обоснованных фактами и проясняющих связь EBV-инфекции наряду с другими факторами с развитием РС: 1) EBV-инфекция существенна для развития РС; 2) она вызывает РС у генетически чувствительных лиц, инфицируя аутореактивные В-клетки, проникающие в ЦНС, где они продуцируют патогенные ААТ и обеспечивают костимулирующие сигналы к выживанию аутореактивных Т-клеток, которые в отсутствие этих сигналов подверглись бы апоптозу; 3) чувствительность к развитию РС после EBV-инфекции зависит от генетически детерминированного количественного дефицита CD8 + Т-лимфоцитов, которые в норме строго контролируют EBV-инфекцию; 4) солнечный свет и витамин D защищают от развития РС, способствуя росту числа CD8 + Т-клеток, контролирующих EBV-инфекцию. В подтверждение этой гипотезы инфицированные EBV клетки были обнаружены в менингеальных инфильтратах, связанных с образованием очагов демиелинизации в сером веществе мозга при РС [23]. Измеряя сывороточный уровень витамина D (25-OH-D) и IgG-АТ к EBNA-1 в период, предшествующий первым клиническим проявлениям РС (клинически изолированный синдром, КИС), B. Decard и соавт. [24] установили, что дефицит витамина D и высокие титры АТ к EBNA-1 могут служить факторами прогноза развития КИС через 2—3 года. Другая группа авторов [25], оценивая EBV-инфекцию как фактор риска первого клинического диагноза (ПКД) РС, измерили не только EBV-специфические IgG, но и вирусную нагрузку (количество ДНК EBV) в 282 случаях ПКД и контроле (n=582). Не обнаружили различий в содержании вирусной ДНК, но подтвердили, что выcокий уровень IgG к EBV и ИМ в анамнезе является фактором риска ПКД РС в контексте статуса HLA-DRB1*1501. Кроме того, выявили дополнительные взаимосвязи между высокими титрами анти-EBNA АТ и полиморфизмами единичных нуклеотидов (SNPs) генов HLA-A и антигена цитотоксических Т-лимфоцитов-4 (CTLA-4). Авторы заключают, что давняя, но не текущая EBV-инфекция ассоциирована с риском ПКД Р.С. Эта ассоциация может изменяться под влиянием вариантов генов, относящихся к иммунному ответу.

Метаанализ 30 публикаций из электронной базы данных в Medline до 2009 г., посвященных EBV-инфекции как фактору риска РС [26], позволил установить достоверную связь РС с подъемом анти-EBNA IgG, анти-EBNA-1 IgG и IgG-АТ к антигену вирусного капсида (VCA), но не IgG-АТ к раннему антигену EBV (анти-EA IgG). В недавнем исследовании [27] подтвержден значительно повышенный IgG-ответ к EBNA-1 и VCA EBV у пациентов с РС по сравнению с контролем (другие заболевания ЦНС).

Несмотря на большое количество фактических данных, диагностическое и клиническое значение анти-EBV АТ при РС остается сомнительным. При метаанализе 30 публикаций до 2009 года не удалось установить достоверных отличий титра сывороточных анти-EBNA-1 IgG в зависимости от варианта течения РС, фазы болезни, возраста дебюта, продолжительности болезни и объема поражения мозга при магнитно-резонансной томографии (МРТ) [26]. L. Pandit и соавт. [28], обследуя 140 пациентов с РС и 140 здоровых жителей Индии, не обнаружили достоверной связи титров сывороточных IgG к EBNA-1 с Р.С. Однако высокие титры анти-EBNA-1 IgG у больных РС (но не у здоровых) оказались ассоциированы с наличием аллели DRB1*1501 в HLA-генотипе. Иными словами, среди больных РС только для носителей DRB1*1501 характерен высокий IgG-ответ к EBNA-1. Сомнения касаются и значения анти-EBV IgG, обнаруживаемых в ЦСЖ пациентов с Р.С. Показано, что EBV-специфические олигоклональные АТ обнаруживаются в ЦСЖ и при других воспалительных и невоспалительных заболеваниях ЦНС, не являясь специфическим маркером РС [29]. С целью выделить EBV-специфический интратекальный ответ в процессе полиспецифического синтеза IgG C. Otto и соавт. [30] определили фракцию анти-EBV АТ среди IgG ЦСЖ по сравнению с фракциями АТ против других вирусов у пациентов с КИС или Р.С. Оказалось, что фракция анти-EBV АТ в среднем очень мала (0,68%) и не отличается от фракции АТ против вируса кори. При этом из пациентов с КИС менее 6% имели повышенный индекс (ЦСЖ/сыворотка) АТ против EBV. Авторы заключают, что интратекально синтезируемые АТ против EBV являются частью полиспецифического интратекального IgG-ответа у больных РС и редко встречаются при КИС. Оба факта не подтверждают возможность прямой EBV-инфекции ЦНС у больных РС. E. Villegas и соавт. [31] определили интратекальный синтез анти-EBNA-1 IgG (по индексу ЦСЖ/сыворотка) менее чем у 7% больных РС (n=76), но у 17% пациентов контрольной группы (n=75). В одной из последних работ M. Castellazi и соавт. [32] установили, что уровни анти-EBNA-1 и анти-VCA IgG в сыворотке и ЦСЖ пациентов с РР РС существенно превышают значения у больных двух контрольных групп (другие воспалительные и невоспалительные заболевания ЦНС). Однако интратекальный синтез АТ установлен одинаково редко (в 1—7% случаев) у больных основной и контрольных групп. Олигоклональные анти-EBV АТ обнаружены в ЦСЖ лишь 24% пациентов с РР Р.С. Эти результаты не подтверждают наличие при РС персистирующей EBV-инфекции мозга, свидетельствуя, что олигоклональные АТ к EBV могут появляться у части больных РС в рамках полиспецифического синтеза IgG, вызванного хроническим воспалением в ЦНС.

В пользу возможной патогенетической роли EBV при РС свидетельствует его способность к антигенной мимикрии. Так, C. Carter [33] сообщает, что EBV экспрессирует ряд протеинов, содержащих короткие последовательности (по меньшей мере пентапептиды), идентичные некоторым типичным для РС аутоантигенам или продуктам генов чувствительности к Р.С. Из этого следует, что аутоантигены, участвующие в патогенезе РС, могут связываться АТ, индуцированными против их вирусных гомологов. Способность EBV к молекулярной мимикрии антигенов миелина показана в исследовании А.Г. Габибова и соавт. [34]. Изучая структуру вариабельных фрагментов АТ против основного белка миелина (MBP), полученных из лимфоцитов крови пациентов с РС, авторы установили их гомологию с АТ против латентного мембранного протеина-1 (LMP-1) EBV. Следовательно, АТ, индуцированные против LMP-1 в ходе EBV-инфекции, реагируя с MBP, могут действовать как триггеры воспаления в ЦНС, являясь фактором патогенеза РС.

Повышенные титры АТ к EBV у пациентов с РС по сравнению со здоровыми носителями вируса M. Salvetti и соавт. [35] рассматривают как свидетельство постоянной реактивации EBV, при том, что этот вирус может нарушать толерантность к АГ миелина по механизму молекулярной мимикрии. Обнаружение в мозгу пациентов В-клеток, инфицированных EBV, по мнению авторов, позволяет предположить, что интратекальная активация В-клеток и опосредованная Т-клетками иммунопатология при РС могут быть следствием нарушения баланса в системе EBV-хозяин и нерегулируемой EBV-инфекции [35]. Однако тезис о системной или локальной реактивации EBV не подтверждают факты, свидетельствующие об отсутствии роста уровня ДНК вируса в крови, ЦСЖ и тканях мозга [25, 26, 31]. S. Willis и соавт. [36] не смогли выявить ДНК или РНК EBV (EBER1) в В-клеточных инфильтратах очагов белого вещества, мозговых оболочек или паренхимы мозга пациентов с РС тремя различными методами — иммуногистохимии, гибридизации in situ и полимеразной цепной реакции (PCR). Только особо чувствительный метод PCR позволил обнаружить очень низкий уровень ДНК вируса в двух из двенадцати тестируемых образцов мозговых оболочек. Полагают [36], что в подавляющем большинстве случаев РС EBV-инфекция не вносит прямого вклада в развитие патологии мозга. Исследуя экспрессию генов в образцах нормального серого вещества и очагов РС в коре головного мозга пациентов, O. Torkildsen и соавт. [37] обнаружили массивную гиперэкспрессию генов, относящихся к синтезу Ig, в кортикальных срезах пациентов по сравнению с контрольными образцами. Активация генов Ig отмечена также в плазматических клетках мозговых оболочек. Однако авторам не удалось выявить латентную или активную EBV-инфекцию ни в кортикальных срезах, ни мозговых оболочках. Предполагают, что активация генов и синтез Ig при РС происходят в малом количестве В-клеток, локализованных в мозговых оболочках и не инфицированных EBV. Таким образом, В-клетки из ЦСЖ пациентов с РС, продуцирующие Ig, могут иметь менингеальное происхождение. Не получили доказательств активной EBV-инфекции у больных РС и S. Sargsian и соавт. [38], изучая методом PCR срезы очагов РС или В-лимфоциты и плазматические клетки из ЦСЖ пациентов с РС. В В-лимфоцитах и плазматических клетках РНК EBV не обнаружена ни в одном из препаратов. Только в срезах активных очагов РС очень редко определена кодируемая EBV РНК (EBER1). Наконец, C. Cocuzza и соавт. [39] тестировали присутствие ДНК EBV в периферической крови (ПК) и ЦСЖ пациентов с РР РС в активной фазе по сравнению с больными другими неврологическими заболеваниями. Для различения латентной и литической инфекции исследовали клеточные и свободные от клеток фракции ПК и ЦСЖ. Не обнаружили статистически существенных различий по частоте выявления ДНК EBV, и средней вирусной нагрузке между показателями в обеих фракциях ПК и ЦСЖ у больных РС и группы контроля. По результатам работы авторы делают вывод об отсутствии связи между EBV-инфекцией и активностью болезни при РС.

С другой стороны, в ряде исследований доказано наличие EBV-инфекции в ЦНС при Р.С. Так, B. Serafini и соавт. [40] с помощью иммуногистохимического анализа постмортальных образцов мозга больных РС установили, что большинство В-клеток в очагах белого вещества мозга, мозговых оболочках и эктопических В-клеточных фолликулах имеет фенотип CD27+ примированных антигеном клеток и ко-экспрессируют два латентных протеина EBV — LMP-1 и LMP-2A, которые дают сигналы к выживанию и созреванию В-лимфоцитов. Далее, комбинируя лазерную микродиссекцию с техникой предварительного усиления PCR с обратной транскрипцией, во всех исследуемых образцах мозга обнаружили транскрипты латентного вируса — LMP-1 и EBNA-1. Кроме того, в очагах РС инфицированные EBV В-клетки содержали активирующий В-клетки фактор семейства TNF (BAFF). Высказывают предположение, что синтезируемый EBV + В-клетками BAFF поддерживает персистенцию вируса и нарушает В-клеточную толерантность. Анализ постмортальных образцов мозга при 44 случаях вторично прогрессирующего РС показал [41], что 26 из них характеризовались менингеальным воспалением с эктопическими В-клеточными фолликулами и значительным повреждением серого вещества мозга. В 11 случаях субпиальные интракортикальные очаги содержали плотные периваскулярные лимфоцитарные инфильтраты, в которых обнаружены В-клетки, экспрессирующие кодируемую EBV малую РНК, и плазматические клетки, экспрессирующие ранние литические протеины EBV — BZLF1и BFRF1 (маркеры активной EBV-инфекции). Одновременно в этих инфильтратах постоянно присутствовали CD8 + Т-клетки с цитотоксической активностью против EBV, свидетельствуя об активном иммунологическом надзоре. Эти наблюдения подтверждают, что интракортикальные очаги воспаления могут поддерживаться иммунной реакцией на EBV-инфекцию, которая таким образом вносит вклад в прогрессирование РС. В дополнение к этому показана связь активации врожденного иммунитета с присутствием EBV в активных очагах РС [42]. Изучая экспрессию IFN-α в постмортальных образцах очагов РС в белом веществе мозга, авторы обнаружили сверхэкспрессию этого провоспалительного цитокина только в активных очагах РС, причем именно в этих очагах высокочувствительным методом гибридизации in situ найдена кодируемая EBV РНК (EBER). Предположили, что именно EBER индуцирует продукцию IFN-α, и доказали эту возможность на клетках почек эмбрионов человека. Следовательно, латентная EBV-инфекция может усиливать воспаление в очагах РС, индуцируя врожденный иммунный ответ, в частности продукцию IFN-α. Изучая предполагаемое участие EBV в усилении аутоиммунных процессов, S. Tracy и соавт. [43] исследовали ауто- и полиреактивность АТ, продуцируемых EBV + и EBV— В-клетками памяти, появляющимися в ходе острой EBV-инфекции. Обнаружили, что EBV + В-клетки памяти экспрессируют более низкий уровень ауто- и полиреактивности, чем EBV— В-клетки, что не подтверждает гипотезу о способности вируса благоприятствовать выживанию потенциально патогенных аутореактивных В-лимфоцитов. Напротив, в ходе коэволюции EBV и его хозяина мог происходить активный процесс, ведущий к ослаблению потенциала вируса вносить вклад в развитие аутоиммунной болезни.

О дефекте иммунной защиты против EBV-инфекции при РС свидетельствуют и данные C. Yea и соавт. [49], изучивших частоту выделения вируса через рот у детей с РС и здоровых. Вирусную ДНК определяли методом PCR в смывах из ротовой полости и обнаружили у 54% пациентов с давней EBV-инфекцией (n=22) и только 20% здоровых носителей вируса (n=77). Эти соотношения сохранялись и при длительном обследовании. При этом частота выделения других герпес-вирусов (HSV-1, CMV, HHV-6 и HHV-7) у детей с РС не отличалась от контроля. Повышенная частота реактивации EBV обнаруживает селективное снижение иммунологического надзора за EBV-инфекцией у детей с РС [49]. С целью прояснить причины аберраций иммунной реактивности против EBV у пациентов с РС, E. Jaquiery и соавт. [50] измерили экспрессию цитокинов (IL-1β, IL-2, IL-4, IL-6, IL-10, IL-17, IFN-γ и TGF-β1) высокодифференцированными Т-клетками пациентов с РС или здоровых в ответ на стимуляцию EBV. Обнаружили повышенные уровни экспрессии mRNA IFN-γ и IL-4 в CD8 + Т-лимфоцитах пациентов с Р.С. Экспрессия всех остальных тестируемых молекул не отличалась от контроля. Авторы полагают, что одновременная экспрессия цитокинов Th1- и Th2-типа CD8 + Т-клетками может быть причиной недостаточного контроля репликации EBV у пациентов с РС [50]. Ранее было установлено, что разные ядерные антигены вируса индуцируют в CD4 + Т-лимфоцитах синтез цитокинов Th1- (EBNA-6 и EBNA-3C) или Th2-типа (EBNA-1). Кроме того, заражение EBV В-лимфоцитов ведет к усилению продукции ими хемокинов MIP-1α/β и RANTES, а также CCL17 и CCL22, привлекающих в очаг инфекции Th1 и CD8 + ЦТЛ, или Th2 и регуляторные Т-клетки (Treg) соответственно [7].

Кроме иммуномодулирующих свойств, EBV обладает способностью активировать эндогенные ретровирусы человека (human endogenous retroviruses, HERVs), роль которых в патогенезе РС активно изучается в последние годы. HERVs составляют 5—8% геномной ДНК человека и не способны к репликации, несмотря на экспрессию индивидуальных генов HERVs в различных тканях. Некоторые гены HERVs идентифицированы в виде транскриптов или белков в ЦНС, часто в контексте воспаления. Особое внимание привлекает ретровирус семейства W HERVs, ассоциированный с РС (HERV-W/MSRV), который рассматривают как биомаркер болезни и эффектор изменений иммунной реактивности [51]. Получены строгие доказательства связи между наличием элементов MSRV и развитием Р.С. Так, H. Perron и соавт. [52] обнаружили протеин оболочки MSRV (Env) в сыворотке пациентов с РС в 73% случаев против + Т-лимфоциты, но может заражать и другие типы клеток, в частности ДК через иммунный рецептор CD46.

Обзор сообщений о связи HHV-6 с РС, найденных в базе данных Pubmed с 1966 по 2009 г. [56], показал, что статистически значимые результаты достигнуты в 25 (41%) исследованиях из 61, причем только 15 (60%) из них отнесены к исследованиям высокого качества. В настоящее время изучение вопроса о связи HHV-6 с РС продолжается и, что важно, появляются сообщения о клинической значимости обнаружения вируса или анти-HHV-6 АТ у пациентов с РС. К примеру, S. Simpson и соавт. [57] показали, что у 145 пациентов с РР РС титры анти-HHV-6 IgG в сыворотке крови позитивно коррелируют с риском обострения, причем средние титры АТ почти в 3 раза выше у женщин, чем у мужчин с прогрессирующим Р.С. Полагают, что HHV-6-инфекция или факторы, ассоциированные с иммунным ответом против HHV-6, могут влиять на клиническое течение Р.С. Иммуноферментный анализ (ELISA) сывороток 60 пациентов с РР РС в разных фазах болезни [58] показал, что частота обнаружения и средние титры АТ к латентному антигену вируса U94/REP приблизительно в 2 раза выше в основной группе, чем в контролк, при этом показатели статистически значимо различались у больных с обострением и ремиссией. Однако ДНК U94/rep методом PCR в реальном времени выявлена в крови только 4 из 60 пациентов. Авторы отмечают, что, несмотря на редкое обнаружение ДНК вируса, усиление антительного ответа на латентный протеин U94/REP может отражать участие HHV-6-инфекции в патогенезе Р.С. Изучая признаки реактивации вируса у пациентов с РР РС и вторично прогрессирующим РС (ВП РС) с латентной инфекцией HHV-6 или HHV-7, Z. Nora-Krukle и соавт. [59] обнаружили накопление ДНК HHV-6 (и реже HHV-7) в сыворотке пациентов с РР и ВП РС, причем только в фазе обострения болезни. При этом у больных с реактивацией вируса сывороточные уровни цитокинов IL-12 и TNF-α значительно превышали показатели пациентов с латентной инфекцией. Авторы заключают, что реактивация HHV-6 (реже HHV-7) может участвовать в обострении РР или ВП РС стимулируя продукцию цитокинов Th1-типа. M. Garcia-Montojo и соавт. [60], обследуя в течение 24 мес 54 пациентов с РС, получавших терапию IFN-β-1b, подтвердили, что ДНК HHV-6 в крови и сыворотке выявляется значительно чаще в фазе обострения, чем ремиссии. Пациенты с реактивацией HHV-6 имели высокий риск развития тяжелых обострений и слабого ответа на терапию IFN-β-1b. Интересно, что одновременное определение ДНК EBV не обнаружило корреляций с клиническими параметрами. Тем не менее оба вируса обладают потенциальной возможностью участвовать в патогенезе РС с помощью механизма молекулярной мимикрии. Как уже упоминалось [47], у пациентов с РС повышено число Т-клеток (в том числе CD8 + ЦТЛ), перекрестно реагирующих на MBP и антигены EBV или HHV-6.

При изучении взаимодействия вируса с HLA-генотипом у пациентов с РС была обнаружена тесная связь между активной HHV-6 инфекцией и экспрессией трансактиватора MHC II класса (CIITA/MHC2TA) [61, 62]. Этот фактор контролирует экспрессию MHC II клетками иммунной системы и поэтому может быть мишенью стратегии уклонения вируса от иммунного ответа. У пациентов с РС и признаками реактивации HHV-6A почти в ½ случаев был обнаружен более редкий аллель гена MHC2TA — rs4774C, гораздо чаще, чем у пациентов без реактивации HHV-6A. Кроме того, установили, что HHV-6A-позитивные пациенты с минорным аллелем rs4774C гена MHC2TA склонны к прогрессированию РС в течение 2 лет наблюдения и отсутствию ответа на терапию IFN-β [61]. Далее выяснили, что до лечения уровни mRNA MHC2TA у пациентов с активной HHV-6A инфекцией значительно снижены и возрастают одновременно с исчезнове

Источник

Общие рекомендации для пациентов, страдающих рассеянным склерозом

Когда ставиться диагноз «рассеянный склероз», никто не знает, как будет протекать заболевание. Высока вероятность, что болезнь будет протекать легко, а современные методы лечения позволят предотвратить прогрессирование.

Жизнь поставила перед Вами сложную задачу – болезнь, с которой необходимо справиться. Не жалейте себя и не способствуйте тому, чтобы вас жалели другие. Сильные душевные переживания и особенно страх негативно отражаются на течении болезни. Старайтесь расти духовно. Стремитесь наполнить радостью каждый день. Гордитесь собой и своими новыми достижениями.

По-возможности продолжайте прежнюю работу. Однако противопоказана работа, связанная с сильными физическими нагрузками, в условиях высокой температуры, холода и сырости, сдельная и посменная работа, работа, требующая повышенного внимания и напряжения.

Рационально распределяйте свои обязанность и нагрузки, соблюдайте режим дня. Каждые 2-3 часа устраивайте небольшие перерывы. Не переутомляйтесь, учитывайте своё физическое самочувствие. Из-за слабости вы часто не сможете выполнять свою работу так быстро и спорно, как раньше. Гордитесь собой, если, несмотря на недуг, успешно справляетесь с возложенными на Вас обязанностями, потому что для их выполнения Вы затрачиваете гораздо больше усилий и времени, чем здоровый человек.

Вредно долго напрягать зрение, сидя перед телевизором или компьютером.

Жильё должно быть светлым, не жарким, не сырым.

Необходим полноценный сон. В спальне не должно быть жарко. Перед сном можно принять расслабляющую, но не горячую, ванну.

Избегайте парной бани, сауны, горячей ванны, сквозняков.

Противопоказано соблюдение строгих диет. Диета, которая могла бы излечить рассеянный склероз, не существует. Рацион должен включать себя большое количество овощей и фруктов, витаминов и микроэлементов. Необходимо ограничить продукты, богатые холестерином (свинина, субпродукты, жирные колбаса и сыр, взбитые сливки, сливочное масло, икра, яйца, жирная рыба, какао, шоколад). Полезны растительное масло, орехи, цельнозерновые крупы. Предпочтительнее быстрозамороженные продукты, чем консервы.

Ежедневно выпивайте не менее 1,5 л жидкости. Можно пить кофе по утрам. Алкоголь противопоказан. Иногда можно позволить себе пиво, вино, шампанское.

Половая жизнь полезна. При обострении болезни возможны временная импотенция, снижение либидо. Важно научиться открыто разговаривать со своим партнёром о проблемах, связанных с половой жизнью.

Необходимо предохраняться от нежелательной беременности надёжными контрацептивами.
Не рекомендуется беременеть в первые 1-2 года после первого обострения болезни, чтобы стало ясно, в какой форме протекает болезнь и при необходимости провести длительный курс лечения в начале болезни. Беременность чаще всего не становиться причиной обострения. Опасность обострения велика в первые недели после родов. Во время родов предпочтительнее кесарево сечение. Кормить грудью не противопоказано, если это не вызывает физического переутомления.

Полезно заниматься спортом без переутомления. Полезно плавание в воде при температуре 22-26 градусов, езда на велосипеде, верховая езда, теннис. В период обострения нужно прекратить занятия на 3-4 недели. Начинать с лечебной физкультуры.

Не рекомендуется ездить в жаркие страны в тёплое время года. Лучше лететь на самолёте, чем ехать на поезде или в автобусе.

При простудных заболеваниях рекомендуется приём аспирина. Инфекции необходимо лечить вовремя, обычным путём. Бактериальные и особенно вирусные инфекции могут спровоцировать обострение. Иногда при повышении температуры может быть нарастание неврологических расстройств, которые уменьшаются при нормализации температуры.

Не следует применять средства, стимулирующие иммунитет (препараты вилочковой железы, гамма интерферон и т.д.), проводить аутогемотерапию.

Источник

Особенности течения гриппа у некоторых категорий неврологических больных

В статье рассмотрены вопросы, связанные с особенностями течения гриппа на фоне неврологических заболеваний: грипп при эпилепсии и других состояниях, характеризующихся повышенной судорожной готовностью, грипп при некоторых патологиях периферической нервной

Abstract. The article discusses issues related to the peculiarities of the course of influenza against the background of neurological diseases: influenza in epilepsy and other conditions characterized by increased convulsive readiness, influenza in some pathologies of the peripheral nervous system, influenza in neuromuscular diseases and multiple sclerosis, influenza and cerebral vascular pathology. In a number of patients with diseases of the nervous system, contact with influenza virus and infectious process are accompanied by an increased risk of the disease exacerbation, worsening the prognosis, need for hospitalization, and poor outcomes. The expediency and priority of influenza vaccine prophylaxis in persons with specific nosologies that are within the competence of a neurologist are discussed. In many cases, in neurological patients, vaccination is recognized as an effective measure to prevent the severe course of influenza and complicationы emergence. Doctors need in-depth knowledge of the indications and limitations of influenza vaccination in patients with nervous system disorders. For citation: Demianovskaya E. G., Vasiliev A. S. Features of the course of influenza in some categories of neurological patients // Lechaschy Vrach. 2021; 3 (24): 56-60. DOI: 10.51793/OS.2021.24.3.011

Резюме. В статье рассмотрены вопросы, связанные с особенностями течения гриппа на фоне неврологических заболеваний: грипп при эпилепсии и других состояниях, характеризующихся повышенной судорожной готовностью, грипп при некоторых патологиях периферической нервной системы, грипп при нервно-мышечных заболеваниях и рассеянном склерозе, грипп и сосудистая церебральная патология. У ряда пациентов с заболеваниями нервной системы инфицирование вирусом гриппа и развитие инфекционного процесса сопровождаются повышенным риском утяжеления течения заболевания, ухудшения прогноза, появления потребности в госпитализации, неблагоприятного исхода инфекции. Обсуждается целесообразность и приоритетность вакцинопрофилактики гриппа у лиц с конкретными нозологиями, относящимися к компетенции невролога. Вакцинопрофилактика во многих случаях признается эффективной мерой предупреждения тяжелого течения гриппа у неврологических больных и развития осложнений. Клиницисту необходимы углубленные знания показаний и ограничений вакцинопрофилактики гриппа у пациентов с патологией нервной системы.

Нейротропные свойства некоторых вирусов и как следствие их склонность к поражению центральной и периферической нервной системы (НС) хорошо известны и описаны в литературе. Кроме вирусов, оказывающих целенаправленное повреждающее действие практически исключительно на нейроны (примером может быть вирус клещевого энцефалита), патологии НС могут быть вызваны известными вирусами, для которых нейротропность является скорее нетипичным свойством. Здесь уместно упомянуть вирусы кори, простого герпеса, иммунодефицита человека и т. д. Кроме того, в настоящее время известно, что респираторные вирусы также могут вызывать патологию НС. Так, достаточно подробно описаны неврологические осложнения гриппа, включая деменцию, эпилептиформные приступы, цереброваскулярные заболевания, фебрильные судороги, токсическую энцефалопатию, энцефалит, менингит, поперечный миелит, субарахноидальные кровоизлияния [1, 2]. Так сложилось, что учащение случаев развития симптоматики, характерной для болезни Паркинсона и «летаргического энцефалита», было зарегистрировано именно после пандемии «испанского» гриппа 1918 г. [3]. РНК вируса гриппа и антигены возбудителя обнаруживаются в клетках головного мозга, а также ганглиях блуждающего и тройничного нервов на самых ранних стадиях инфекции [4]. Показаны возможность распространения вируса гриппа путем ретроградного аксонального транспорта, его способность преодолевать гематоэнцефалический барьер, индуцировать выработку цитокинов, а также макрофагальную и лимфоцитарную инфильтрацию нервной ткани [5]. Таким образом, помимо прямого повреждающего действия на нейроны, вирус гриппа может вызывать патологические хемокин-индуцированные реакции – так, H3N2 не способен реплицироваться в центральной нервной системе (ЦНС), однако он может повышать уровень ФНО-α в гиппокампе, а также потенцировать разрастание микроглии [6]. Однако большинство авторов признают, что и сегодня точный механизм повреждающего действия вируса гриппа на элементы центральной и периферической НС остается неясным.

Логично предположить, что неблагоприятные эффекты взаимодействия НС с вирусом гриппа носят реципрокный характер. Течение сезонного и пандемического гриппа у пациентов с уже имеющимися неврологическими заболеваниями может иметь свои значительные особенности. В реальной клинической практике наличие хронической патологии центральной или периферической НС может иметь большое значение для тактики ведения пациента и прогноза. Однако в литературе присутствуют весьма скудные описания особенностей течения гриппа на фоне неврологических заболеваний. Также предметом многолетней дискуссии остается целесообразность и приоритетность вакцинопрофилактики гриппа у лиц с конкретными нозологиями, относящимися к компетенции невролога.

Грипп при эпилепсии и других состояниях, характеризующихся повышенной судорожной готовностью

Из всех неврологических симптомов при гриппе чаще всего описываются фебрильные судороги [7]. Норвежские исследователи установили, что наличие уже установленного ранее диагноза эпилепсии существенно повышает риск госпитализации при инфицировании сезонным гриппом. Эпилепсия была зарегистрирована у 5,3% (эпидсезон 2017-2018) и 4,4% (эпидсезон 2018-2019) детей, госпитализированных с гриппом [8]. Учитывая данные о том, что в Норвегии, Великобритании, Финляндии эпилепсия диагностируется у 0,5% детей в общей популяции, различие представляется довольно значимым. Таким образом, среди больных эпилепсией риск госпитализации по поводу гриппа повышен. В США эпилепсия признана значимым фактором риска тяжелого течения и повышенного риска смертельных исходов гриппа у детей из-за большей вероятности развития дыхательной недостаточности [9].

Исследование, проведенное в Баварии, показало, что хронические неврологические расстройства регистрируются у 8,2% детей, госпитализируемых по поводу гриппа. Наряду с другими сопутствующими патологиями (бронхиальная астма, ожирение) при заболеваниях НС пациентам чаще требовалась респираторная поддержка в виде подачи кислорода и искусственной вентиляции легких [10]. Австралийские авторы указывают на повышенный риск развития при респираторных инфекциях у детей с детским церебральным параличом (ДЦП) неконтролируемых судорожных приступов, при которых в свою очередь может усиливаться слюноотделение. Гиперсаливация особенно характерна для генерализованных тонико-клонических припадков. Повышенное слюноотделение и снижение уровня сознания увеличивают риск аспирации. Принимаемые противоэпилептические препараты, главным образом из-за их побочного действия в виде седативного эффекта, также увеличивают риск аспирации. Кроме того, бензодиазепины, особенно клоназепам, сами по себе усиливают слюноотделение. Поэтому при ведении пациентов с эпилепсией и тяжелым течением гриппа необходимо уделять внимание оптимизации противоэпилептической терапии, что может уменьшить риски респираторного заболевания за счет снижения вероятности аспирации [11].

По данным исследования, проведенного на Тайване, у взрослых эпилепсия была отнесена к разряду состояний, достоверно увеличивающих риск летального исхода при сезонном гриппе во всех возрастных группах (в том числе у взрослых и пациентов старшего возраста), особенно в период эпидемического подъема заболеваемости [12].

Грипп при некоторых патологиях периферической НС

Заболевания периферической НС обычно упоминаются совместно с гриппом в контексте осложнений гриппозной инфекции [13]. Особенно часто в литературе описываются связанные с гриппом случаи развития синдрома Гийена–Барре (СГБ) [14]. Не вызывает сомнений ключевая роль вируса гриппа в индукции синтеза аутоантител, направленных на антигены периферической НС. В частности, об этом свидетельствует выявление в крови пациентов во время острой стадии развития синдрома антител к периферическому миелину, способных фиксировать комплемент [15]. Предполагается, что также мишенью аутоиммунного процесса являются конъюгаты клеточных мембран, например ганглиозиды. А перенесенная гриппозная инфекция служит провоцирующим фактором, запускающим аутоиммунную реакцию. Кроме того, в нескольких работах было показано, что грипп или гриппоподобное заболевание могут также вызывать развитие синдрома Миллера–Фишера, который характеризуется патогенетическими механизмами, аналогичными таковым при СГБ [16].

В литературе описан случай клинического ухудшения при инфицировании гриппом у пациента, страдающего синдромом Льюиса–Самнера (ЛСС) [17]. ЛСС считается асимметричным сенсомоторным вариантом хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии (ХВДП) с преимущественно дистальным поражением конечностей и электрофизиологическими признаками мультифокальных блоков моторной проводимости. Вовлечение черепных нервов регистрируется редко. Пациент 57 лет страдал KCC в течение длительного времени (14 лет), клиническое течение было описано как стабильное, клинические проявления 45/48 баллов по шкале iRODS (легкие). На фоне пневмонии, вызванной вирусом гриппа А (H1N1), продолжающейся в течение 4 дней, у пациента развился левосторонний периферический парез лицевых мышц с выраженным преобладанием в нижней половине, дисфагия, дисфония, парез мышц шеи, сенсомоторная дисфункция левой руки и резко усугубился моторный дефицит в правой нижней конечности (к симптому «висящей стопы» добавились нарушение подошвенного сгибания и разгибания в коленном суставе). Состояние оказалось настолько тяжелым и ухудшалось так стремительно, что было заподозрено нарушение мозгового кровообращения, которое не подтвердилось при нейровизуализации в динамике. Электрофизиологическое обследование подтвердило обострение ХВДП с появлением увеличения латентности лицевого нерва, больше слева. Обострение начало купироваться на 2-й день от начала, а на 6-е сутки противовирусной терапии состояние улучшилось практически до прежнего статуса даже без применения иммуномодуляторов и кортикостероидов. Однако купирование нельзя было назвать полным, и спустя 3 месяца балл по шкале iRODS составлял 42/48. Авторы предполагают, что имел место вирусный неврит, который может развиваться из-за способности вируса гриппа блокировать функционирование натриевых каналов.

Диабетическая полинейропатия при гриппе обсуждается в основном в свете того, что пациенты с сахарным диабетом (СД) имеют повышенный риск госпитализации и тяжелого течения инфекции по сравнению с лицами, не страдающими СД [18]. СД признан одним из часто встречающихся фоновых состояний и фактором риска осложнений гриппа H1N1 [19].

Грипп при нервно-мышечных заболеваниях

Миалгия является одним из самых частых внелегочных проявлений гриппа [20]. Вирус гриппа обладает тропизмом к мышечным клеткам, особенно незрелым, поэтому грипп-ассоциированные миозиты не являются редкостью в педиатрической практике, но поражения двигательных единиц встречаются и у взрослых. Большей склонностью к поражению мышц характеризуется грипп В [21]. В эксперименте во время гриппозной инфекции в скелетно-мышечной ткани повышалась экспрессия генов, участвующих в воспалении, и наиболее выраженной и длительной пиковой активностью этот процесс характеризовался у возрастных особей [22]. У людей повышение содержания креатинфосфокиназы в крови коррелировало с худшими исходами гриппа (длительность пребывания в отделении интенсивной терапии, увеличение частоты легочных и внелегочных осложнений) [23]. Это дает серьезные основания предполагать более тяжелое течение гриппа у пациентов с нервно-мышечными заболеваниями.

Действительно, в литературе описан клинический случай инфицирования гриппом у пациентки 5 лет со спинальной мышечной атрофией. Заболевание отличалось фульминантным дебютом, крайне тяжелым течением, ранним развитием признаков нарушения витальных функций (частота сердечных сокращений – 200 ударов в минуту и более, частота дыхания – 64 в минуту, насыщение крови кислородом – 66%), и, несмотря на своевременную госпитализацию и активное лечение в реанимационном отделении, наблюдался летальный исход. Авторы отмечают, что данная пациентка не была вакцинирована против гриппа [24].

Известно, что инфекции верхних дыхательных путей могут усугублять симптомы и в некоторых случаях провоцировать развитие миастенического криза [25]. Однако миастения является разновидностью иммунопатологического состояния с неврологическими проявлениями, когда вакцинация против гриппа должна проводиться с большой осторожностью. Эксперты Британской ассоциации неврологов считают, что у пациентов с миастенией любая вакцинация должна рассмат-риваться только по жизненным показаниям. Следует также учитывать, что при проведении иммуносупрессивной терапии эффективность вакцинации может быть снижена. Живые вакцины абсолютно противопоказаны при наличии миастении, введение аттенуированных вакцинных препаратов сопряжено с повышенным риском экзацербации заболевания. Но пациентам, нуждающимся в иммуносупрессивной терапии, при необходимости все же можно провести необходимую вакцинопрофилактику. Могут быть рассмотрены вакцинация против гриппа, а также пневмококка, Haemophilus influenzae и Varicella zoster, согласно региональному календарю прививок. Если возможно, при миастении следует планировать вакцинацию (с анализами крови для оценки иммунного ответа) до начала иммуносупрессивной терапии [26].

Грипп и рассеянный склероз

Пациенты с рассеянным склерозом (РС) в силу физических ограничений и получения иммуномодулирующей терапии подвержены повышенному риску инфекционных заболеваний и связанного с этим ухудшения неврологической функции. Действительно, после перенесенного гриппа регистрируется повышение частоты обострений у больных РС, которое связывают с воздействием медиаторов воспаления и активацией демиелинизирующего процесса [27]. Возможны как кратковременные ухудшения функции, так и стойкие последствия – вероятно, последние являются результатом необратимой демиелинизации. Показано, что вирусные инфекции связаны с клинической активностью РС, следовательно, инфекционные заболевания, такие как грипп, могут вызвать рецидивы и резкое ухудшение неврологических функций [28]. Пациенты с РС при заболевании гриппом чаще нуждаются в госпитализации, чем люди в общей популяции [29]. Между тем вакцинация против гриппа может предотвратить этот неблагоприятный сценарий [30]. Поэтому в некоторых странах среди больных РС доля вакцинирующихся против гриппа выше, чем в целом среди населения. Это позволяет снизить частоту обострений РС и госпитализаций, связанных с гриппом, что было подтверждено данными ретроспективного исследования 2008-2014 гг. с включением 6755 пациентов с РС [31].

Кроме истинных обострений, которые может стимулировать грипп, известен симптом Ухтоффа – преходящее крат-ковременное ухудшение неврологических функций у пациентов с РС в ответ на повышение температуры тела. Точный механизм этого феномена остается неясным. Вероятно, он обусловлен сочетанием структурных и физиологических изменений в аксонах ЦНС при демиелинизации. Состояние является доброкачественным, от истинного обострения РС его отличает отсутствие отрицательной динамики на МРТ головного мозга, положительный эффект гипотермии и длительность не более 24 часов [32].

Грипп и сосудистая церебральная патология

В литературе нет указаний на оценку риска развития повторных нарушений мозгового кровообращения при гриппе, хотя эти данные представляют большой интерес в практическом плане. Так как менингоэнцефалит не относится к частым и типичным внелегочным проявлениям гриппа, вероятно, риск ухудшения заболеваний церебральных сосудов ожидается ниже, чем при герпетической инфекции. Кроме того, в отличие от вирусов герпес-группы для гриппа доступна вакцинопрофилактика, которая, по некоторым данным, снижает риск повторного инсульта. Так, при поступлении в стационар по поводу инсульта или транзиторной ишемической атаки лишь 6% пациентов, регулярно вакцинирующихся против гриппа, указывают на наличие предшествующих церебральных сосудистых событий, в то время как среди сравнимой по возрасту и месту проживания популяции этот показатель составлял около 19% [33]. Выполненное в Германии исследование дизайна «случай-контроль» показало, что пациенты, поступавшие в стационар по поводу ишемического или геморрагического инсульта или транзиторной ишемической атаки, значимо реже указывают на вакцинацию против гриппа в анамнезе как во время последней прививочной кампании, так и в предшествующие сезоны по сравнению со здоровыми добровольцами того же пола и возраста и проживающими на той же территории [33].

Обсуждение: фокус на вакцинации

Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention, CDC) рекомендуют регулярную вакцинацию против гриппа в качестве первого и очень важного шага по профилактике этой инфекции и возможного развития тяжелых осложнений, которые она способна вызвать у пациентов с хроническими неврологическими расстройствами [34]. Консультативный комитет по практике иммунизации США (United States Advisory Committee on Immunization Practices, ACIP) официально признает заболевания НС фактором риска тяжелого течения гриппа и рекомендует вакцинацию [35]. В целом в клинической практике этой рекомендации можно следовать, но с некоторыми оговорками.

Изложенный выше материал дает представление о том, что у некоторых категорий пациентов невролога рекомендация вакцинации против гриппа может считаться безусловной. Это, например, пациенты с сосудистой патологией головного мозга. В рандомизированном контролируемом исследовании, включавшем 439 пациентов, комплексный показатель сердечно-сосудистых исходов MACE (смерть или госпитализация по поводу острого коронарного синдрома, сердечной недостаточности или инсульта) был достоверно ниже у участников, прошедших вакцинацию против гриппа [36]. Однозначная рекомендация проходить вакцинопрофилактику касается и пациентов с расстройствами НС, развивающимися в результате СД. Американская диабетическая ассоциация (American Diabetes Association, ADA), CDC, а также ACIP рекомендуют лицам, страдающим СД, вакцинацию против сезонного гриппа, а Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) рекомендует пациентам с СД дополнительную иммунизацию против гриппа H1N1 путем однократного введения вакцины, чтобы минимизировать заболеваемость и смертность, связанные с данным возбудителем у этой категории больных [37, 38].

Вакцинация против гриппа также рекомендуется детям с эпилепсией в связи с достоверно повышенным риском усиления судорожной активности на фоне вирусных инфекций, провоцирующих повышение температуры тела [39]. Исследования показывают, что этой рекомендации не следуют. Например, в Австралии примерно у 20% детей с ДЦП график плановых вакцинаций не соблюдается, что более чем в 2 раза превышает процент «нарушений» в общей популяции (около 8%). Наиболее часто пренебрегают вакцинацией против кори, паротита и краснухи, затем от полиомиелита и АКДС (дифтерии, столбняка и коклюша) [40]. Против гриппа вакцинируют в среднем лишь каждого второго ребенка с хронической патологией НС [41].

Одним из активно обсуждаемых вопросов является целесообразность вакцинопрофилактики гриппа у больных с РС в связи с опасениями развития обострения РС [42]. Риск рецидива после вакцинации против гриппа (сезонной и пандемической) рассматривался в нескольких исследованиях, которые не выявили связи между вакцинацией против гриппа и повышенным риском развития РС у взрослых [43, 44]. Пациентам с РС не рекомендуется введение живой аттенуированной вакцины [45]. Глюкокортикоиды, терифлуномид, интерферон бета, ритуксимаб и натализумаб не ухудшают иммунный ответ после вакцинации против гриппа 47. Но из соображений безопасности после пульс-терапии рекомендуется отложить вакцинацию как минимум на 2 недели. Применение митоксантрона, финголимода, азатиоприна может ухудшить иммуногенность и эффективность вакцины против гриппа 50. Пациентам, получающим митоксантрон/циклофосфамид, вакцинацию следует проводить между курсами приема препарата. При иммуносупрессивной терапии рекомендуется определение титра антител через 4 недели после вакцинации. Если титр антител не повышается, рекомендуется рассмотреть повторное введение вакцинного препарата [45].

При миопатиях позиция относительно вакцинации против гриппа зависит от конкретной нозологии. Так, при миопатии Салиха рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и другие иммунизации, связанные с респираторными инфекциями [53]. При миастении введение любых вакцинных препаратов проводится с большой осторожностью, живые вакцины противопоказаны, о чем подробно говорилось выше.

Заключение

Таким образом, знание современных рекомендаций и позиции ведущих профессиональных сообществ по вопросу вакцинации неврологических больных против гриппа является реальной необходимостью для клинициста, работающего с данной группой пациентов. Но по данным онлайн-опроса, проведенного Всемирной федерацией неврологии, уровень подготовки в этом направлении оставляет желать лучшего. Большинство (82,7%) из 184 опрошенных неврологов заявили, что рекомендуют вакцинацию против гриппа пациентам с миастенией, но при этом менее половины респондентов (42,7%) рекомендуют ее при СГБ [54]. Парадоксальный пример, когда мировая практика противоречит рекомендациям, прямо изложенным CDC. Это свидетельствует о недостаточной информированности неврологов по вопросам вакцинопрофилактики гриппа и определяет необходимость включения данного раздела в программы образования врачей.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

* ГБУЗ ИКБ № 1 ДЗМ, Москва, Россия
** ФГБУ ДПО ЦГМА УДП РФ, Москва, Россия

Особенности течения гриппа у некоторых категорий неврологических больных/ Е. Г. Демьяновская, А. С. Васильев
Для цитирования: Демьяновская Е. Г., Васильев А. С. Особенности течения гриппа у некоторых категорий неврологических больных // Лечащий Врач. 2021; 3 (24): 56-60. DOI: 10.51793/OS.2021.24.3.011
Теги: неврологические заболевания, судорожная готовность, вакцинопрофилактика гриппа

Источник