Чем лечить острый холецистит симптомы и лечение
Холецистит
Холецистит – это различные по этиологии, течению и клиническим проявлениям формы воспалительного поражения желчного пузыря. Сопровождаются болью в правом подреберье, отдающей в правую руку и ключицу, тошнотой, рвотой, диареей, метеоризмом. Симптомы возникают на фоне эмоционального стресса, погрешностей в питании, злоупотребления алкоголем. Диагностика основывается на данных физикального осмотра, ультразвукового исследования желчного пузыря, холецистохолангиографии, дуоденального зондирования, биохимического и общего анализа крови. Лечение включает диетотерапию, физиотерапию, назначение анальгетиков, спазмолитиков, желчегонных средств. По показаниям выполняют холецистэктомию.
МКБ-10
Общие сведения
Холецистит — воспалительное заболевание желчного пузыря, которое сочетается с моторно-тонической дисфункцией желчевыводящей системы. У 60-95% пациентов болезнь сопряжена с наличием желчных конкрементов. Холецистит является наиболее распространенной патологией органов брюшной полости, составляет 10-12% от общего количества заболеваний этой группы.
Воспаление органа выявляется у людей всех возрастов, чаще страдают пациенты среднего возраста (40-60 лет). Болезнь в 3-5 раз чаще поражает лиц женского пола. Для детей и подростков характерна бескаменная форма патологии, тогда как среди взрослого населения преобладает калькулезный холецистит. Особенно часто заболевание диагностируется в цивилизованных странах, что обусловлено особенностями пищевого поведения и образа жизни.
Причины холецистита
Основное значение в развитии патологии имеет застой желчи и инфекция в желчном пузыре. Болезнетворные микроорганизмы могут проникать в орган гематогенно и лимфогенно из других очагов хронической инфекции (пародонтоз, отит и др.) или контактным путем из кишечника. Патогенная микрофлора чаще представлена бактериями (стафилококками, кишечной палочкой, стрептококками), реже вирусами (гепатотропными вирусами С, В), простейшими (лямблиями), паразитами (аскаридами). Нарушение утилизации желчи из желчного пузыря возникает при следующих состояниях:
Факторы риска
Помимо основных этиологических факторов существует ряд состояний, наличие которых увеличивает вероятность появления симптомов холецистита, влияя как на утилизацию желчи, так и на изменение ее качественного состава. К таким состояниям можно отнести:
Патогенез
Основным патогенетическим звеном холецистита принято считать стаз пузырной желчи. Вследствие дискинезии билиарных путей, обтурации желчевыводящего протока снижается барьерная функция эпителия слизистой пузыря, устойчивость его стенки к воздействию патогенной флоры. Застойная желчь становится благоприятной средой для размножения микробов, которые образуют токсины и способствуют миграции в очаг воспаления гистаминоподобных веществ. При катаральном холецистите в слизистом слое возникает отек, утолщение стенки органа за счет инфильтрации ее макрофагами и лейкоцитами.
Прогрессирование патологического процесса приводит к распространению воспаления на подслизистый и мышечный слои. Снижается сократительная способность органа вплоть до пареза, еще больше ухудшается его дренажная функция. В инфицированной желчи появляется примесь гноя, фибрина, слизи.
Переход воспалительного процесса на соседние ткани способствует формированию перивезикального абсцесса, а образование гнойного экссудата приводит к развитию флегмонозного холецистита. Вследствие нарушения кровообращения возникают очаги кровоизлияния в стенке органа, появляются участки ишемии, а затем и некроза. Данные изменения свойственны гангренозному холециститу.
Классификация
В клинической гастроэнтерологии существует несколько классификаций заболевания, каждая из которых имеет большое значение, дает специалистам возможность отнести те или иные клинические проявления к определенному типу болезни и выбрать рациональную тактику лечения. С учетом этиологии различают два вида холецистита:
В зависимости от выраженности симптомов и типа воспалительно-деструктивных изменений холецистит может быть:
По степени тяжести клинических проявлений выделяют следующие формы болезни:
По характеру течения воспалительно-деструктивного процесса различают:
Симптомы холецистита
Хронический холецистит
Клинические проявления зависят от характера воспаления, наличия или отсутствия конкрементов. Хронический холецистит встречается чаще острого и обычно имеет волнообразное течение. В период обострения при бескаменной и калькулезной форме появляется приступообразная боль разной интенсивности в правой части живота, иррадиирущая в правое плечо, лопатку, ключицу. Болезненные ощущения возникают в результате неправильного питания, тяжелых физических нагрузок, сильного стресса.
Болевой синдром часто сопровождается вегето-сосудистыми нарушениями: слабостью, потливостью, бессонницей, неврозоподобными состояниями. Помимо болей наблюдается тошнота, рвота с примесью желчи, нарушения стула, вздутие живота. Больные отмечают повышение температуры тела до фебрильных значений, озноб, чувство горечи во рту или отрыжку горьким. В тяжелых случаях обнаруживаются симптомы интоксикации: тахикардия, одышка, гипотония.
При калькулезной форме на фоне стойкого холестаза наблюдается желтушность кожи и склер, кожный зуд. В фазе ремиссии симптомы отсутствуют, иногда отмечается дискомфорт и тяжесть в районе правого подреберья, расстройства стула и тошнота. Периодически может возникать холецистокардиальный синдром, характеризующийся болями за грудиной, тахикардией, нарушением ритма.
Острый холецистит
Острый бескаменный холецистит диагностируется достаточно редко, проявляется эпизодическими тянущими болями в подреберье справа после переедания, употребления алкогольных напитков. Данная форма болезни чаще протекает без нарушения пищеварения и осложнений. При острой калькулезной форме преобладают симптомы холестаза (боль, кожный зуд, желтушность, горьковатый привкус во рту).
Осложнения
При продолжительном течении может наблюдаться переход воспаления на близлежащие органы и ткани с развитием холангита, плеврита, панкреатита, пневмонии. Отсутствие лечения или поздняя диагностика при флегмонозной форме болезни приводят к эмпиеме желчного пузыря. Переход гнойно-воспалительного процесса на близлежащие ткани сопровождается формированием околопузырного абсцесса. При перфорации стенки органа конкрементом или гнойном расплавлении тканей происходит излитие желчи в брюшную полость с развитием разлитого перитонита, который при отсутствии экстренных мероприятий может закончиться летальным исходом. При попадании бактерий в кровоток возникает сепсис.
Диагностика
Основной трудностью верификации диагноза принято считать определение типа и характера заболевания. Первым этапом диагностики является консультация гастроэнтеролога. Специалист на основании жалоб, изучения анамнеза болезни, проведения физикального обследования может установить предварительный диагноз. При осмотре выявляются положительные симптомы Мерфи, Кера, Мюсси, Ортнера-Грекова. Для определения вида и степени тяжести болезни проводятся следующие обследования:
В сомнительных случаях для изучения работы билиарного тракта дополнительно выполняют гепатобилисцинтиграфию, ФГДС, МСКТ желчного пузыря, диагностическую лапароскопию. Дифференциальную диагностику холецистита проводят с острыми заболеваниями, сопровождающимися болевым синдромом (острым панкреатитом, аппендицитом, перфоративной язвой желудка и 12-перстной кишки). Клинику холецистита следует отличать от приступа почечной колики, острого пиелонефрита, правосторонней пневмонии.
Лечение холецистита
Консервативное лечение
Основу лечения острого и хронического некалькулезного холецистита составляет комплексная медикаментозная и диетотерапия. При часто рецидивирующей калькулезной форме болезни или при угрозе развития осложнений прибегают к оперативному вмешательству на желчном пузыре. Основными направлениями в лечении холецистита признаны:
Хирургическое лечение
Удаление желчного пузыря осуществляют при запущенных холециститах, неэффективности консервативных методов лечения, калькулезной форме заболевания. Широкое применение нашли две техники удаления органа: открытая и лапароскопическая холецистэктомия. Открытую операцию выполняют при осложненных формах, наличии механической желтухи и ожирении. Видеолапароскопическая холецистэктомия является современной малотравматичной методикой, использование которой позволяет снизить риск послеоперационных осложнений, сократить реабилитационный период. При наличии конкрементов возможно нехирургическое дробление камней с помощью экстракорпоральной ударно-волновой литотрипсии.
Прогноз и профилактика
Прогноз заболевания зависит от степени тяжести холецистита, своевременной диагностики и грамотного лечения. При регулярном приеме лекарственных препаратов, соблюдении режима питания и контроле обострений прогноз благоприятный. Развитие осложнений (флегмона, холангит) значительно ухудшает прогноз болезни, может вызывать серьезные последствия (перитонит, сепсис).
Для профилактики обострений следует придерживаться основ рационального питания, исключить алкогольные напитки, вести активный образ жизни, осуществлять санацию очагов воспаления (гайморит, тонзиллит). Больным хроническим холециститом рекомендовано ежегодно проходить УЗИ гепатобилиарной системы.
Хронический холецистит: причины, симптомы и лечение
Хронический холецистит – это воспалительный процесс желчного пузыря, который имеет хроническое течение и отличается рецидивирующим характером. В основе патогенетического механизма лежит нарушение выхода желчи, застойные явления желчного пузыря и протоков. Часто холецистит развивается вместе с желчнокаменной болезнью. Пожилые женщины более подвержены этой патологии, чем мужчины. Средний возраст больных хронической формой заболевания – 40-60 лет.
Строение и функции желчного пузыря
Желчный пузырь расположен на левой стороне брюшной полости под печенью. Этот орган активно участвует во многих жизненных процессах, например в процессе пищеварения.
Внутреннее воспаление приводит к нарушению многих функций и значительно влияет на общее состояние здоровья. Воспаление поражает как сам мочевой пузырь, так и его каналы.
Виды холецистита
Основным признаком для классификации хронического холецистита, безусловно, является наличие или отсутствие камней (конкрементов) в желчном пузыре. В этом отношении различают калькулезную и некалькулезную форму заболевания.
Если говорить о возбудителе воспалительного процесса, то различают такие формы заболевания (по частоте его возникновения), как бактериальная, вирусная, паразитарная, аллергическая, немикробная (иммуногенная), ферментативная и идиопатическая (имеет неясное происхождение).
Течение воспалительного процесса также неравномерно и зависит от определенных факторов, в том числе от индивидуальных особенностей организма. Протекать хронический холецистит может в фазе обострения, для которой характерна яркая клиническая картина. Также наблюдается угасание обострения, стойкая или нестойкая ремиссия.
Симптомы воспаления желчного пузыря
Наличие холецистита легко заметить. Они характеризуются своей интенсивностью и количеством, но могут меняться в зависимости от формы заболевания. Многие больные испытывают появление сердечных болей и психических расстройств. В том случае, если желчный пузырь заполнен камнями, размер которых достигает 5 мм, возможен приступ печеночных колик.
Причины возникновения холецистита
Особенности течения холецистита
Патогенез заболевания связан с двигательной дисфункцией желчного пузыря. Нарушается нормальное течение желчи, происходит ее застой. Позже добавляется инфекция. Развивается воспалительный процесс. При хронической форме заболевания воспаление развивается гораздо медленнее и отмечается вялое течение.
Воспалительный процесс может постепенно переходить от стенок желчного пузыря к желчным протокам. Длительное течение сопровождается образованием спаек, деформацией мочевого пузыря, сращиванием с соседними органами (кишечником), образованием свища.
Методы диагностики воспаления желчного пузыря
Основой для диагностики холецистита является история болезни, собранная терапевтом. При первоначальном обследовании врач проводит сканирование живота. Во время брюшного зонда специалист спрашивает о болезненных ощущениях на правой стороне туловища, определяет точечное напряжение мышц в области исследуемого органа. Болевой синдром возникает при легком постукивании по области правого подреберья.
Эти методы позволяют определить биохимический состав мочевого пузыря, а также наличие камней и их размер. Лечение включает в себя поддержание нормального уровня желчных кислот.
Методы лечения холецистита
Принятые меры направлены на устранение воспаления в желчном пузыре, освобождение желчных протоков и нормализацию работы органа.
Список препаратов от хронического холецистита
Предлагаем рейтинг препаратов для лечения обострения при хроническом холецистите. Список составлен на основании эффективности, безопасности и соотношения цена-качество. Перед началом лечения рекомендуется проконсультироваться с врачом.
№1 – «Фестал» (Sanofi Aventis, Индия)
Проявляет амилолитическую, желчегонную, липолитическую, протеолитическую и стабилизирующую поджелудочную функцию. Этот ферментный препарат может компенсировать проблему выделительной активности поджелудочной железы, одновременно поддерживая функцию печени и желчевыводящих путей.
Производитель: Sanofi Aventis [Санофи-Авентис], Индия
№2 – «Амоксиклав» (Lek d. d., Словения)
Назначается при желчевыводящих инфекциях (холецистит, холангит). Длительность применения зависит от типа продолжительности болезни и поэтому может быть определена только лечащим врачом. Терапия должна проводиться не дольше 14 дней.
Производитель: Lek d. d. [Лек д.д.], Словения
№3 – «Карсил» (Sopharma, Болгария)
Чрезвычайно эффективный препарат, который не только восстанавливает поврежденные участки печени, но и стимулирует активный рост гепатоцитов. В основе этого препарата лежит активный ингредиент силимарин, то есть экстракт расторопши. Выпускается в упаковках по 80и 180шт.
Существует ряд заболеваний, при которых назначают препарат: хронический гепатит, алкоголизм и цирроза печени. Также «Карсил» снимает интоксикацию организма и помогает восстановиться при хронической форме холецистита.
Производитель: Sopharma [Софарма], Болгария
№4 – «Бактериофаг» (Микроген НПО, Россия)
Иммунобиологический препарат разработан от гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных стафилококком. Назначается в составе комплексной терапии. Стафилококковый раствор назначается при острой и хронической форме холецистита в сочетании с другими лекарственными средствами. Можно использовать детям до 18 лет, в период беременности и лактации.
Производитель: Микроген НПО, Россия
№5 – «Пиобактериофаг» (Микроген НПО, Россия)
Поливалентный очищенный раствор используется в качестве антибактериального препарата. Назначается для профилактики и лечения разных форм энтеральных и гнойно-воспалительных заболеваний. Назначается в любом возрасте внутрь за 30-60 минут до еды. Курс лечения составляет от 1 до 2 недель.
Производитель: Микроген НПО, Россия
№6 – «Урсофальк» (Losan Pharma, Германия)
Капсулы способствуют растворению холестериновых желчных конкрементов. Гепатопротекторное средство содержит урсодезоксихолевую кислоту, которая снижает гепатотоксичность гидрофобных желчных солей. Обычно назначается по 10 мг в сутки. Если иное не предписано врачом. Длительность терапии зависит от показаний.
Производитель: Losan Pharma [Лозан Фарма], Германия
№7 – «Но-шпа» (Chinoin, Венгрия)
Спазмолитическое лекарственное средство на основе дротаверина гидрохлорида. Представляет собой производное изохинолина. Способствует расслаблению гладкой мускулатуры. Следует придерживаться рекомендаций по дозированию, указанных в инструкции. В противном случае возможны побочные реакции со стороны сердца и сосудов. Выпускается в таблетированной форме по 24и 100шт.
Производитель: Chinoin [Хиноин], Венгрия
№8 – «Холензим» (Белмедпрепараты, Россия)
Разработан для лечения хронического холецистита у взрослых. Ферментный и желчегонный препарат сдержит сухую желчь, измельченную высушенную поджелудочную железу и слизистые оболочки тонкой кишки убойного скота. Желчегонное средство нормализует процессы пищеварения, улучшая состояние желудочно-кишечного тракта.
Производитель: Белмедпрепараты, Россия
№9 – «Мезим форте» (Berlin-Chemie/A. Menarini)
Содержит панкреатин и способствует нормализации процессов пищеварения. Ферментный препарат компенсируют функциональную недостаточность поджелудочной железы.
Широко используется для устранения воспалительных и дистрофических заболеваний желчного пузыря и желудка. Способствует улучшению пищеварительных процессов. Назначается для устранения симптомов холецистита у женщин при беременности только после консультации с врачом.
Производитель: Berlin-Chemie/A. Menarini [Берлин-Хеми/А. Менарини], Германия
№10 – «Холосас» (Алтайвитамины, Россия)
Желчегонный препарат выпускается в форме сиропа и содержит экстракт плодов шиповника. Растительное лекарственное средство обладает выраженным желчегонным эффектом. Назначается при гепатите и некалькулезном холецистите.
Производитель: Алтайвитамины, Россия
№11 – «Амоксициллин» (АВВА РУС, Россия)
Полусинтетический антибиотик пенициллинового ряда обладает широким спектром действия. Оказывает выраженное бактерицидное действие. Назначается против анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий. Назначается при хронической и острой форме холецистита.
Производитель: АВВА РУС, Россия
№12 – «Флемоксин Солютаб» (Astellas Pharma Inc., Нидерланды)
Антибактериальное средство, которое относится к пенициллиновому ряду и обладает широким спектром действия. Назначается для проведения монотерапии чаще всего в комбинации с клавулановой кислотой. Используется для лечения хронического холецистита у взрослых, эффективно устраняя не только симптомы, но и причины.
Производитель: Astellas Pharma Inc. [Астеллас Фарма], Нидерланды
№13 – «Аллохол» (Вифитех, Россия)
Таблетки для лечения болезней желчевыводящих путей на основе активированного угля, сухой желчи, экстракта крапивы и чеснока. Желчегонное средство снижает процессы брожения и гниения в кишечнике. Способствует усилению секреторных функций гепатоцитов и повышает секреторную активность органов желудочно-кишечного тракта.
Производитель: Вифитех, Россия
№14 – «Урсосан» (ЗиО-Здоровье, Россия)
Капсулы содержат урсодезоксихолевую кислоту и представляют собой гепатопротектор. Обладают холелитолитическим и желчегонным действием. Назначается для лечения хронического калькулезного холецистита, эффективно устраняет причины и симптомы заболевания.
Производитель: ЗиО-Здоровье, Россия(Подольск)
Прогноз и профилактика холецистита
Если лечение хронического холецистита проводится с соблюдением рекомендаций врача, в том числе строгой диеты, тогда прогноз благоприятный. Но болезнь опасна из-за возможных осложнений: разрыве воспаленного органа на фоне перитонита, что может привести к летальному исходу. Пациент должен находиться под наблюдением специалиста, потому как в процессе лечения крайне важно следить за динамикой.
Первичная профилактика холецистита включает ведение здорового образа жизни, ограничение спиртных напитков и исключение таких вредных привычек, как курение и переедание. Обязательно нужно вести активный образ жизни, время диагностировать и лечить застойные явления в организме. Также следует избегать паразитарных инвазий и стрессовых ситуаций.
Острый холецистит – симптомы и лечение
Заведующий отделением по оказанию платных медицинских услуг УКБ № 4, Кандидат медицинских наук, хирург высшей категории. Доцент кафедры факультетской хирургии 2 Сеченовского Университета
7 статей
Острый холецистит – симптомы и лечение
Причины
Риск острого холецистита, как и других осложнений желчекаменной болезни при бессимптомном течении довольно низок, в 99% случаев развитию холецистита предшествуют эпизоды так называемой желчной колики. Собственно, причина у этих двух состояний одна и та же – блокирование пузырного протока камнем и нарушение нормального оттока желчи из желчного пузыря.
Острое воспаление желчного пузыря
(Netter’s clinical anatomy, 4th edition)
Примерно у 10% пациентов может возникнуть бескаменный холецистит, при этом заболевании патогенез другой: оно развивается вследствие первичного нарушения кровоснабжения, возможен ферментативный холецистит при остром панкреатите и т.д. Но это тема для отдельной статьи.
Классификация
Исходя из выраженности острого воспалительного процесса, острый холецистит может быть обструктивным (еще его называют катаральным) или деструктивным, когда в той или иной степени уже имеется разрушение стенки (флегмонозный, гангренозный, гангренозно-перфоративный). У 10-15% пациентов вследствие деструкции стенки развиваются осложнения в виде абсцесса и перитонита. Обычно до развития этих изменений проходит несколько дней.
В своей ежедневной клинической практике мы также используем Токийскую классификацию, принятую в 2013 и усовершенствованную в 2018 г. В соответствии с ней, любой пациент с острым холециститом может быть отнесен к одной из трех групп риска или тяжести течения заболевания:
Чем тяжелее течение заболевания – тем выше риск осложнений и летального исхода. Использование всемирно признанной классификации позволяет нам разрабатывать различные тактические алгоритмы помощи пациентам в зависимости от тяжести состояния, а впоследствии – работать над оптимизацией лечения вместе с коллегами во всем мире, разговаривая с ними на одном языке.
Клиническая картина и диагностика острого холецистита
В большинстве случаев клиническая картина при остром воспалении желчного пузыря довольно яркая и диагностика не вызывает трудностей.
Диагностические критерии складываются из трех больших групп:
Наличие хотя бы одного признака из каждой группы (A+B+C) позволяет с уверенностью диагностировать острый холецистит.
Ультразвуковая картина острого холецистита: увеличенный желчный пузырь, с отечной стенкой, блокирующий конкремент в шейке. При допплерографии определяется усиление кровотока в стенке желчного пузыря
Чаще всего УЗИ достаточно для определения тактики лечения, в редких случаях мы используем компьютерную томографию или МРТ – последнюю чаще для исключения патологии желчевыводящих протоков (холедохолитиаза и т.д.), что влияет на тактику лечения таких пациентов.
Лечение острого холецистита
В подавляющем большинстве случаев лечение острого холецистита – это операция удаления желчного пузыря.
Один из самых важных критериев – время от начала приступа. В первые 72 часа (по некоторым данным – 96) в зоне желчного пузыря ткани отечны, воспалены, но еще нет плотного воспалительного инфильтрата, который бы затруднял идентификацию анатомических структур. После этого периода развиваются выраженные воспалительные изменения окружающих тканей, что делает операцию существенно более сложной для хирурга, а значит – более рискованной для пациента, особенно учитывая множественные анатомические варианты в этой области.
Таким образом, оптимальным считаем раннюю лапароскопическую холецистэктомию – до 72 (96) ч после начала болей, мы называем этот период «золотые 72 часа». Если по каким-то причинам холецистэктомию в это время выполнить не удается (позднее обращение в клинику, трудности диагностики и т.д.), то в более поздние сроки или при выраженных воспалительных изменениях желчного пузыря и окружающих тканях (Grade 2 по Токийской классификации) лапароскопическая операция возможна лишь очень опытным хирургом при наличии соответствующего оборудования высокого уровня.
В нашей клинике эти условия есть, и мы этих пациентов успешно оперируем. При их отсутствии – лучше прибегнуть к консервативному варианту лечения с применением антибиотиков под тщательным наблюдением хирурга, чтобы не пропустить развития перитонита и других осложнений.
Еще один вариант лечения острого холецистита – так называемая микрохолецистостомия, или дренирование желчного пузыря под ультразвуковым наведением. Обычно используем его у пациентов в тяжелом состоянии с выраженными сопутствующими заболеваниями. Это вмешательство позволяет снизить внутрипузырное давление (как мы помним, это – основной этап патогенеза) и выиграть время для подготовки пациента к операции.
Схема дренирования желчного пузыря при остром холецистите
Таким образом, острый калькулезный холецистит – осложнение желчекаменной болезни, которое требует очень взвешенного подхода к диагностике и лечению. Наилучшие результаты достижимы в клиниках с большим многолетним опытом лечения этих пациентов и экспертным уровнем выполнения операций при самых разнообразных формах этого заболевания.
В Университетской клинической больнице № 4 этот опыт есть, а ведущие эксперты клиники – постоянные участники рабочей группы, разрабатывающей национальные клинические рекомендации по острому холециститу для всех хирургов Российской Федерации.
Острый холецистит
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.
МКБ-10
Общие сведения
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря, характеризующееся внезапно возникающим нарушением движения желчи в результате блокады ее оттока. Возможно развитие патологической деструкции стенок желчного пузыря. В подавляющем большинстве случаев (85-95%) развитие острого холецистита сочетано с конкрементами (камнями), более чем у половины (60%) пациентов определяется бактериальное заражение желчи (кишечные палочки, кокки, сальмонеллы и т п.). При остром холецистите симптоматика возникает единожды, развивается и, при адекватном лечении, стухает, не оставляя выраженных последствий. При многократном повторении острых приступов воспаления желчного пузыря говорят о хроническом холецистите.
Острый холецистит чаще развивается у женщин, риск его возникновения увеличивается с возрастом. Есть предположения о влиянии гормонального фона на развитие холецистита.
Причины
Во всех случаях развитие воспаления в стенках желчного пузыря вызывает сужение просвета желчного протока (или его обтурацию конкрементом) и застой желчи, которая постепенно загустевает.
Классификация
Острый холецистит подразделяется по форме на катаральную и деструктивные (гнойные). Среди деструктивных форм, в свою очередь, выделяют флегмонозную, флегмонозно-язвенную, гангренозную и перфоративную, в зависимости от стадии воспалительного процесса.
Симптомы острого холецистита
Основным симптомом является желчная колика – острая выраженная боль в правом подреберье, верхней части живота, возможно иррадиирующей в спину (под правую лопатку). Реже иррадиация происходит в левую половину тела. Предварять возникновение желчной колики может прием алкоголя, острой, жирной пищи, сильный стресс.
Помимо болевого синдрома, острый холецистит может сопровождаться тошнотой (вплоть до рвоты с желчью), субфебрильной температурой.
В легких случаях (без наличия камней в желчном пузыре) острый холецистит протекает быстро (5-10 дней) и завершается выздоровлением. При присоединении инфекции развивается гнойный холецистит, у лиц с ослабленными защитными силами организма способный перейти в гангрену и перфорацию (прорывание) стенки желчного пузыря. Эти состояния чреваты летальным исходом и требуют незамедлительного оперативного лечения.
Осложнения
Зачастую осложнения острого холецистита являются следствием развития инфекции: эмпиема желчного пузыря(гнойное воспаление) и эмфизема (газовое скопление) желчного пузыря, сепсис (генерализация инфекции).
Также острый холецистит может привести к прободению желчного пузыря, следствием чего станет воспаление брюшины (перитонит), может сформироваться пузырно-кишечный свищ. Зачастую холецистит осложняется воспалением поджелудочной железы.
Диагностика
Для диагностики имеет значение выявление нарушений в диете или стрессовых состояний при опросе, присутствие симптоматики желчной колики, пальпация брюшной стенки. Анализ крови показывает признаки воспаления (лейкоцитоз, высокую СОЭ), диспротеинемию и билирубинемию, повышение активности ферментов (амилазы, аминотрансфераз) при биохимическом исследовании крови и мочи.
При подозрении на острое воспаление желчного пузыря обязательно назначается УЗИ органов брюшной полости. Оно показывает увеличение органа, наличие или отсутствие в желчном пузыре и желчном протоке камней. При ультразвуковом обследовании воспаленный желчный пузырь имеет утолщенные (более 4 мм) стенки с двойным контуром, может отмечаться расширение желчных протоков, положительный симптом Мерфи (напряжение пузыря под ультразвуковым датчиком).
Детальную картину органов брюшной полости дает компьютерная томография. Для детального исследования желчных протоков применяют методику ЭРХПГ (эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография).
Дифференциальный диагноз
В случае подозрения острого холецистита проводят дифференциальную диагностику с острыми воспалительными заболеваниями органов брюшной полости: острым аппендицитом, панкреатитом, абсцессом печени, прободной язвой желудка или 12п. кишки. А также с приступом мочекаменной болезни, пиелонефритом, правосторонним плевритом. Важным критерием в дифференциальной диагностике острого холецистита является функциональная диагностика.
Лечение острого холецистита
В случае первичного диагностирования острого холецистита, если не выявлено наличие камней, течение не тяжелое, без гнойных осложнений – лечение осуществляют консервативно под наблюдением гастроэнтеролога. Применяют антибиотикотерапию для подавления бактериальной флоры и профилактики возможного инфицирования желчи, спазмолитики для снятия болевого синдрома и расширения желчных протоков, дезинтоксикационную терапию при выраженной интоксикации организма.
При развитии тяжелых форм деструктивного холецистита – хирургическое лечение (холецистотомия).
В случае выявления камней в желчном пузыре, чаще всего также предлагается удаление желчного пузыря. Операцией выбора является холецистэктомия из минидоступа. При противопоказаниях к проведению операции и отсутствии гнойных осложнений возможно использовать методы консервативной терапии, но стоит иметь в виду, что отказ от оперативного удаления желчного пузыря с крупными конкрементами чреват развитием повторных приступов, переходом процесса в хронический холецистит и развитием осложнений.
Всем больным острым холециститом показана диетотерапия: 1-2 дня вода (можно сладкий чай), после чего диета №5А. Больным рекоменована пища, свежеприготовленная на пару или вареная в теплом виде. Обязателен отказ от продуктов, содержащих большое количество жиров, от острых приправ, сдобы, жареного, копченого. Для профилактики запоров рекомендован отказ от пищи, богатой клетчаткой (свежие овощи и фрукты), орехи. Категорически запрещены спиртосодержащие и газированные напитки.
Варианты хирургических вмешательств при остром холецистите:
Профилактика
Профилактика заключается в соблюдении норм здорового питания, ограничение употребления алкоголя, больших количеств острой, жирной пищи. Так же приветствуется физическая активность – гиподинамия является одним из факторов, способствующих застою желчи и формированию конкрементов.
Прием пищи лучше осуществлять согласно режиму, не реже, чем каждые 4 часа. Обязательно употреблять достаточное количество жидкости (от полутора литров), не переедать на ночь. Неблагоприятными для здоровья желчного пузыря также являются ожирение, кишечные паразиты (аскариды, лямблии), сильные стрессы.
Прогноз
Легкие формы острого холецистита без осложнений, как правило, заканчиваются скорым выздоровлением без заметных последствий. При недостаточно адекватном лечении острый холецистит может стать хроническим. В случае развития осложнений вероятность летального исхода весьма велика – смертность от осложненного острого холецистита достигает почти половины случаев. При отсутствии своевременной врачебной помощи развитие гангрены, перфораций, эмпиемы желчного пузыря происходит очень быстро и чревато летальным исходом.
Удаление желчного пузыря не ведет к заметному ухудшению качества жизни пациентов. Печень продолжает вырабатывать необходимое количество желчи, которая поступает прямо в двенадцатиперстную кишку. Однако после удаления желчного пузыря может развиться постхолецистэктомический синдром. Первое время у больных после холецистотомии может отмечаться более частый и мягкий стул, но, как правило, со временем эти явления исчезают.
Лишь в очень редких случаях (1%) прооперированные отмечают стойкую диарею. В таком случае рекомендовано исключить из рациона молочные продукты, а также ограничить себя в жирном и остром, увеличив количество употребляемых овощей и других, богатых клетчаткой, продуктов. Если диетическая коррекция не приносит желаемого результата, назначают медикаментозное лечение диареи.
Хронический холецистит: причины, симптомы и лечение
Хронический холецистит – это воспалительный процесс желчного пузыря, который имеет хроническое течение и отличается рецидивирующим характером. В основе патогенетического механизма лежит нарушение выхода желчи, застойные явления желчного пузыря и протоков. Часто холецистит развивается вместе с желчнокаменной болезнью. Пожилые женщины более подвержены этой патологии, чем мужчины. Средний возраст больных хронической формой заболевания – 40-60 лет.
Строение и функции желчного пузыря
Желчный пузырь расположен на левой стороне брюшной полости под печенью. Этот орган активно участвует во многих жизненных процессах, например в процессе пищеварения.
Внутреннее воспаление приводит к нарушению многих функций и значительно влияет на общее состояние здоровья. Воспаление поражает как сам мочевой пузырь, так и его каналы.
Виды холецистита
Основным признаком для классификации хронического холецистита, безусловно, является наличие или отсутствие камней (конкрементов) в желчном пузыре. В этом отношении различают калькулезную и некалькулезную форму заболевания.
Если говорить о возбудителе воспалительного процесса, то различают такие формы заболевания (по частоте его возникновения), как бактериальная, вирусная, паразитарная, аллергическая, немикробная (иммуногенная), ферментативная и идиопатическая (имеет неясное происхождение).
Течение воспалительного процесса также неравномерно и зависит от определенных факторов, в том числе от индивидуальных особенностей организма. Протекать хронический холецистит может в фазе обострения, для которой характерна яркая клиническая картина. Также наблюдается угасание обострения, стойкая или нестойкая ремиссия.
Симптомы воспаления желчного пузыря
Наличие холецистита легко заметить. Они характеризуются своей интенсивностью и количеством, но могут меняться в зависимости от формы заболевания. Многие больные испытывают появление сердечных болей и психических расстройств. В том случае, если желчный пузырь заполнен камнями, размер которых достигает 5 мм, возможен приступ печеночных колик.
Причины возникновения холецистита
Особенности течения холецистита
Патогенез заболевания связан с двигательной дисфункцией желчного пузыря. Нарушается нормальное течение желчи, происходит ее застой. Позже добавляется инфекция. Развивается воспалительный процесс. При хронической форме заболевания воспаление развивается гораздо медленнее и отмечается вялое течение.
Воспалительный процесс может постепенно переходить от стенок желчного пузыря к желчным протокам. Длительное течение сопровождается образованием спаек, деформацией мочевого пузыря, сращиванием с соседними органами (кишечником), образованием свища.
Методы диагностики воспаления желчного пузыря
Основой для диагностики холецистита является история болезни, собранная терапевтом. При первоначальном обследовании врач проводит сканирование живота. Во время брюшного зонда специалист спрашивает о болезненных ощущениях на правой стороне туловища, определяет точечное напряжение мышц в области исследуемого органа. Болевой синдром возникает при легком постукивании по области правого подреберья.
Эти методы позволяют определить биохимический состав мочевого пузыря, а также наличие камней и их размер. Лечение включает в себя поддержание нормального уровня желчных кислот.
Методы лечения холецистита
Принятые меры направлены на устранение воспаления в желчном пузыре, освобождение желчных протоков и нормализацию работы органа.
Список препаратов от хронического холецистита
Предлагаем рейтинг препаратов для лечения обострения при хроническом холецистите. Список составлен на основании эффективности, безопасности и соотношения цена-качество. Перед началом лечения рекомендуется проконсультироваться с врачом.
№1 – «Фестал» (Sanofi Aventis, Индия)
Проявляет амилолитическую, желчегонную, липолитическую, протеолитическую и стабилизирующую поджелудочную функцию. Этот ферментный препарат может компенсировать проблему выделительной активности поджелудочной железы, одновременно поддерживая функцию печени и желчевыводящих путей.
Производитель: Sanofi Aventis [Санофи-Авентис], Индия
№2 – «Амоксиклав» (Lek d. d., Словения)
Назначается при желчевыводящих инфекциях (холецистит, холангит). Длительность применения зависит от типа продолжительности болезни и поэтому может быть определена только лечащим врачом. Терапия должна проводиться не дольше 14 дней.
Производитель: Lek d. d. [Лек д.д.], Словения
№3 – «Карсил» (Sopharma, Болгария)
Чрезвычайно эффективный препарат, который не только восстанавливает поврежденные участки печени, но и стимулирует активный рост гепатоцитов. В основе этого препарата лежит активный ингредиент силимарин, то есть экстракт расторопши. Выпускается в упаковках по 80и 180шт.
Существует ряд заболеваний, при которых назначают препарат: хронический гепатит, алкоголизм и цирроза печени. Также «Карсил» снимает интоксикацию организма и помогает восстановиться при хронической форме холецистита.
Производитель: Sopharma [Софарма], Болгария
№4 – «Бактериофаг» (Микроген НПО, Россия)
Иммунобиологический препарат разработан от гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных стафилококком. Назначается в составе комплексной терапии. Стафилококковый раствор назначается при острой и хронической форме холецистита в сочетании с другими лекарственными средствами. Можно использовать детям до 18 лет, в период беременности и лактации.
Производитель: Микроген НПО, Россия
№5 – «Пиобактериофаг» (Микроген НПО, Россия)
Поливалентный очищенный раствор используется в качестве антибактериального препарата. Назначается для профилактики и лечения разных форм энтеральных и гнойно-воспалительных заболеваний. Назначается в любом возрасте внутрь за 30-60 минут до еды. Курс лечения составляет от 1 до 2 недель.
Производитель: Микроген НПО, Россия
№6 – «Урсофальк» (Losan Pharma, Германия)
Капсулы способствуют растворению холестериновых желчных конкрементов. Гепатопротекторное средство содержит урсодезоксихолевую кислоту, которая снижает гепатотоксичность гидрофобных желчных солей. Обычно назначается по 10 мг в сутки. Если иное не предписано врачом. Длительность терапии зависит от показаний.
Производитель: Losan Pharma [Лозан Фарма], Германия
№7 – «Но-шпа» (Chinoin, Венгрия)
Спазмолитическое лекарственное средство на основе дротаверина гидрохлорида. Представляет собой производное изохинолина. Способствует расслаблению гладкой мускулатуры. Следует придерживаться рекомендаций по дозированию, указанных в инструкции. В противном случае возможны побочные реакции со стороны сердца и сосудов. Выпускается в таблетированной форме по 24и 100шт.
Производитель: Chinoin [Хиноин], Венгрия
№8 – «Холензим» (Белмедпрепараты, Россия)
Разработан для лечения хронического холецистита у взрослых. Ферментный и желчегонный препарат сдержит сухую желчь, измельченную высушенную поджелудочную железу и слизистые оболочки тонкой кишки убойного скота. Желчегонное средство нормализует процессы пищеварения, улучшая состояние желудочно-кишечного тракта.
Производитель: Белмедпрепараты, Россия
№9 – «Мезим форте» (Berlin-Chemie/A. Menarini)
Содержит панкреатин и способствует нормализации процессов пищеварения. Ферментный препарат компенсируют функциональную недостаточность поджелудочной железы.
Широко используется для устранения воспалительных и дистрофических заболеваний желчного пузыря и желудка. Способствует улучшению пищеварительных процессов. Назначается для устранения симптомов холецистита у женщин при беременности только после консультации с врачом.
Производитель: Berlin-Chemie/A. Menarini [Берлин-Хеми/А. Менарини], Германия
№10 – «Холосас» (Алтайвитамины, Россия)
Желчегонный препарат выпускается в форме сиропа и содержит экстракт плодов шиповника. Растительное лекарственное средство обладает выраженным желчегонным эффектом. Назначается при гепатите и некалькулезном холецистите.
Производитель: Алтайвитамины, Россия
№11 – «Амоксициллин» (АВВА РУС, Россия)
Полусинтетический антибиотик пенициллинового ряда обладает широким спектром действия. Оказывает выраженное бактерицидное действие. Назначается против анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий. Назначается при хронической и острой форме холецистита.
Производитель: АВВА РУС, Россия
№12 – «Флемоксин Солютаб» (Astellas Pharma Inc., Нидерланды)
Антибактериальное средство, которое относится к пенициллиновому ряду и обладает широким спектром действия. Назначается для проведения монотерапии чаще всего в комбинации с клавулановой кислотой. Используется для лечения хронического холецистита у взрослых, эффективно устраняя не только симптомы, но и причины.
Производитель: Astellas Pharma Inc. [Астеллас Фарма], Нидерланды
№13 – «Аллохол» (Вифитех, Россия)
Таблетки для лечения болезней желчевыводящих путей на основе активированного угля, сухой желчи, экстракта крапивы и чеснока. Желчегонное средство снижает процессы брожения и гниения в кишечнике. Способствует усилению секреторных функций гепатоцитов и повышает секреторную активность органов желудочно-кишечного тракта.
Производитель: Вифитех, Россия
№14 – «Урсосан» (ЗиО-Здоровье, Россия)
Капсулы содержат урсодезоксихолевую кислоту и представляют собой гепатопротектор. Обладают холелитолитическим и желчегонным действием. Назначается для лечения хронического калькулезного холецистита, эффективно устраняет причины и симптомы заболевания.
Производитель: ЗиО-Здоровье, Россия(Подольск)
Прогноз и профилактика холецистита
Если лечение хронического холецистита проводится с соблюдением рекомендаций врача, в том числе строгой диеты, тогда прогноз благоприятный. Но болезнь опасна из-за возможных осложнений: разрыве воспаленного органа на фоне перитонита, что может привести к летальному исходу. Пациент должен находиться под наблюдением специалиста, потому как в процессе лечения крайне важно следить за динамикой.
Первичная профилактика холецистита включает ведение здорового образа жизни, ограничение спиртных напитков и исключение таких вредных привычек, как курение и переедание. Обязательно нужно вести активный образ жизни, время диагностировать и лечить застойные явления в организме. Также следует избегать паразитарных инвазий и стрессовых ситуаций.
Диагностика и лечение острого холецистита
Почему острый холецистит остается актуальной проблемой общей хирургии? Каковы вспомогательные методы диагностики? В чем заключается современное ведение больных с острым холециститом? Острый холецистит по-прежнему остается актуальной проблемой с
Почему острый холецистит остается актуальной проблемой общей хирургии?
Каковы вспомогательные методы диагностики?
В чем заключается современное ведение больных с острым холециститом?
Острый холецистит по-прежнему остается актуальной проблемой современной неотложной хирургии, особенно гериатрической, поскольку болеют и оперируются преимущественно люди пожилого и старческого возраста.
Среди больных общих хирургических отделений чистого профиля острый холецистит — самая частая патология, идущая на уровне острого аппендицита и даже превышающая его (в нашей клинике это заболевание обнаруживается у 20-25% всего контингента больных чистого отделения).
По абсолютному числу умерших острый холецистит превосходит острый аппендицит, ущемленные грыжи, перфоративные гастродуоденальные язвы, лишь немного уступая острой кишечной непроходимости. Общая послеоперационная летальность колеблется в различных учреждениях в пределах 2-12%, не имеет тенденции к снижению и достигает при операциях на высоте приступа 14-15%, а у пожилых людей — 20%, резко увеличиваясь с возрастом. При экстренных операциях у больных старше 80 лет послеоперационная летальность превышает 40-50%, что делает эти операции крайне рискованными [1, 2, 3, 4].
В то же время плановые и отсроченные операции, выполненные на фоне стихших острых воспалительных явлений, после всестороннего обследования и подготовки больных, дают значительно лучшие результаты. Послеоперационная летальность в таких случаях достигает у отдельных хирургов 0,5-1%.
Наиболее распространенной патологией является острый калькулезный холецистит как самое частое проявление желчнокаменной болезни. Бескаменные процессы встречаются в практике неотложной хирургии не более чем в 2-3% случаев — в основном это сосудистые поражения желчного пузыря у лиц с распространенным атеросклерозом, сахарным диабетом и др.
Более половины (до 60%) больных страдают локализованными формами гнойно-деструктивного воспаления желчного пузыря без вовлечения в патологический процесс желчных протоков и других органов гепато-панкреато-дуоденальной зоны. Данные литературы и наш 25-летний опыт, охватывающий многие сотни рентгеноконтрастных, ультразвуковых и эндоскопических исследований желчных путей на высоте приступа заболевания, свидетельствуют о том, что острый холецистит — это практически всегда острый обтурационный (окклюзионный) холецистит, вызванный закупоркой камнями шеечного сегмента пузыря или пузырного протока. Фактор острой окклюзии с отключением желчного пузыря от протоковой системы является ведущим в патогенезе прогрессирующей воспалительной деструкции стенки пузыря, так как обусловленные этим внутрипузырная гипертензия и нарушение физиологического дренажа органа приводят к острым нарушениям микроциркуляции в его стенке, прежде всего в слизистой, с развитием ее некроза, флегмонозных и сквозных гангренозных изменений стенки с последующим прободением. Особенно быстро этот процесс развивается на фоне вирулентной энтерогенной инфекции.
При этом больным пожилого и старческого возраста свойственно особенно раннее и быстрое развитие гнойно-некротического процесса в стенке пузыря, а клиническая картина заболевания не всегда позволяет верно оценить форму воспалительного процесса, так как часто нет параллелизма между клиническими проявлениями и морфологическими изменениями в стенке пузыря и брюшной полости. Нередки случаи, когда при весьма слабых и стертых клинических проявлениях заболевания хирург находит на операции выраженные деструктивные изменения в пузыре с развивающимся перитонитом. Все вышеизложенное заставляет нас, с одной стороны, постоянно придерживаться тактики активного хирургического лечения заболевания с учетом быстроты развития деструктивных изменений в желчном пузыре, а с другой — учитывать высокий риск вынужденных экстренных операций на высоте приступа у тяжелых соматических больных.
Эта тактика базируется на раннем применении современных высокоинформативных методов объективной диагностики патологического процесса в желчном пузыре и брюшной полости с последующими активными лечебными мероприятиями и может быть представлена у больных без желтухи в виде следующей системы. Экстренно — в первые часы после поступления, в любое время дня и ночи — оперируются только больные с признаками распространенного перитонита. При этом процесс при необходимости верифицируется лапароскопически.
Остальным больным в течение первых суток проводится интенсивное консервативное лечение, направленное на купирование воспалительного процесса и восстановление естественного оттока содержимого из желчного пузыря. На фоне этого лечения выполняется экстренное УЗИ, дающее объективную информацию о величине желчного пузыря, состоянии его стенок и просвета, наличии камней и перивезикальных осложнений.
При положительном эффекте консервативного лечения и спокойной ультразвуковой картине больному продолжают проводить консервативное лечение и всестороннее обследование, на фоне чего уточняются показания к отсроченному или плановому оперативному лечению.
При наличии клинических (пальпируемый напряженный болезненный желчный пузырь) и ультразвуковых признаков (большой напряженный желчный пузырь с утолщенными расслоенными стенками с наличием в полости камней или без таковых) деструктивного холецистита и неэффективности короткого консервативного лечения соматически не отягощенные больные моложе 60 лет срочно оперируются в первые 24-48 часов пребывания в отделении.
При наличии тех же признаков у больных пожилого и старческого возраста, а также у более молодого, но соматически отягощенного контингента, выполняется в те же сроки срочная лапароскопия, позволяющая объективно визуально оценить состояние желчного пузыря и брюшной полости. При выявлении на лапароскопии признаков массивной сквозной деструкции стенки пузыря больные экстренно оперируются.
При отсутствии массивного сквозного некроза стенки пузыря на первом этапе лечения выполняется под контролем лапароскопа транспариетальная декомпрессивная пункция желчного пузыря с удалением жидкого содержимого, промыванием полости пузыря и введением в полость опорожненного промытого пузыря лекарственной противовоспалительной смеси, содержащей антибиотик, гидрокортизон и контрикал. Манипуляция, как правило, дает быстрый лечебный эффект: исчезает болевой синдром, нормализуются температура тела и лейкоцитоз, сокращается желчный пузырь.
При эффективной декомпрессивной пункции у большинства больных через пять-семь дней проводится второй этап лечения — отсроченная холецистэктомия. Интервал между этими этапами используется для интенсивного обследования и подготовки больных к операции.
Наиболее тяжелые больные пожилого и старческого возраста, с высоким (IV-V степени) операционно-анестезиологическим риском, после эффективной пункционной декомпрессии желчного пузыря не оперируются. Им проводится интенсивное консервативное лечение под динамическим клиническим и УЗИ-контролем. Именно у этого, наиболее тяжелого контингента больных особенно высока вероятность послеоперационной летальности при вынужденных экстренных операциях на высоте приступа, и для них возможность избежать операции равносильна сохранению жизни.
Операцией выбора в абсолютном большинстве случаев является холецистэктомия. Лишь в очень редких случаях, у наиболее тяжелых больных старческого возраста, с высоким операционно-анестезиологическим риском, в случае недостаточной эффективности пункционной декомпрессии желчного пузыря выполняется холецистомия под местным обезболиванием.
Такая дифференцированная тактика активного хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста разработана, внедрена и проводится в клинике с 1974 года, когда впервые нами была предложена и выполнена лечебная транспариетальная декомпрессивная пункция желчного пузыря под контролем лапароскопа при остром деструктивном холецистите и установлена ее высокая эффективность в купировании острого приступа заболевания.
Наш многолетний опыт выполнения этой манипуляции свидетельствует о том, что наиболее эффективна и безопасна пункция пузыря, выполненная на вторые-третьи сутки развития приступа заболевания, когда имеется стойкая окклюзия шеечного сегмента и достаточная толщина и воспалительная инфильтрация стенки пузыря. Манипуляция завершается лапароскопическим дренированием подпеченочного пространства, особенно при наличии местного перитонита. Наложение пункционной микрохолецистостомы необходимо лишь при наличии признаков желчной (протоковой) гипертензии.
Пункция не эффективна при отсутствии в пузыре жидкого содержимого, в случае тугого заполнения его полости конкрементами, а также при сморщенном пузыре, что обычно выявляется при предварительном УЗИ. Пункция технически затруднена при наличии перивезикального инфильтрата, что бывает при выполнении ее в более поздние сроки (свыше трех суток) развития заболевания. Пункция опасна из-за возможного последующего подтекания желчи в брюшную полость при проколе малоизмененной стенки пузыря, что бывает при слишком раннем выполнении манипуляции. Учитывая все эти данные, считаем обязательным участие в каждом экстренном лапароскопическом исследовании хирурга, который вместе с эндоскопистом решает все вопросы, связанные с лечебным компонентом исследования.
Применение такой тактики двухэтапного лечения позволило снизить в шесть раз число наиболее опасных экстренных операций и значительно снизить общую и послеоперационную летальность, которая в отдельные годы опускалась ниже 2%.
За последние пять лет в клинике лечилось 1463 больных острым холециститом, из них оперированы 44%, остальные выписаны после эффективного консервативного лечения. Такая хирургическая активность (44-46%) при остром холецистите устойчиво держится на протяжении последних 15 лет. Среди выписанных больных многим принципиально было показано плановое хирургическое лечение, которое не выполнено по разным причинам.
Преобладающим является женский контингент больных — 81%. В то же время среди умерших мужчины составили 30%. В возрастном отношении 67% оперированных больных были старше 60 лет, в том числе 32,5% старше 70 лет и 6% старше 80.
Среди оперированных больных практически все относятся к контингенту с поздним поступлением (свыше 24 часов от начала болевого приступа). Это означает, что для проведения активного консервативного лечения это время потеряно.
 |
У 99% больных имел место калькулезный холецистит, при этом свыше 2/3 (67,5%) имели деструктивные формы воспаления (флегмонозные, гангренозные, перфоративные, язвенные изменения в стенке пузыря). 15% оперированных имели перитонит различной протяженности и 6% — протоковую патологию, выявленную на операции (без желтухи).
Срочная УЗ-диагностика проведена у 98,8% больных, как правило, на следующий день после поступления. При этом только в 3% случаев при первичном обследовании ошибочно установлен бескаменный характер заболевания, что опровергнуто при повторных исследованиях или на операции.
Срочному лапароскопическому исследованию, как правило, после УЗИ, подвергнуто 39% больных, из них у 70% выполнена лечебная декомпрессивная пункция желчного пузыря с положительным эффектом. Из этих больных ни один не потребовал экстренной операции. 68% оперированы в отсроченном и плановом порядке и 32% не оперированы — выписаны после полного стихания процесса или переведены в другие отделения для лечения тяжелой сопутствующей патологии.
Всего среди оперированных больных только 7,5% подвергнуты экстренным операциям, остальным выполнены отсроченные и плановые операции.
Представляют определенный интерес данные бактериологического исследования пузырной и протоковой желчи, выполненные у 76% оперированных больных. 70% посевов были стерильными и только в 30% отмечен рост флоры — чаще всего E.coli. Лишь в одном случае высеян St.aureus и в четырех случаях — St.epidermidis. в трех из них в ассоциации с E.coli. Таким образом, возможно, острый холецистит часто начинается как асептический процесс с развитием асептического некроза стенки пузыря в условиях пузырной гипертензии с последующим инфицированием при затянувшемся приступе.
За последние 5 лет в клинике умерло от острого холецистита 25 человек из 651 оперированного больного — средняя послеоперационная летальность составила 3,8%. Среди умерших только 12% моложе 60 лет, остальные 88% — старше 60 лет, в том числе 50% старше 70 лет, 30% старше 80 лет, 12% — старше 90 лет.
Все умершие имели тяжелые деструктивные формы поражения пузыря при калькулезе, при этом 17 из 25 умерших имели внутрибрюшные перивезикальные осложнения (перитонит, абсцессы) и 9 — тяжелую протоковую патологию (холедохолитиаз, холангит) в сочетании с перитонитом.
После экстренных операций на высоте приступа умерли 14 из 25 умерших, после отсроченных — 11, из них 10 имели тяжелую протоковую патологию. В то же время в клинике практически нет летальности при плановых операциях по поводу неосложненного калькулезного холецистита.
Из 25 умерших 16 умерли от нехирургических причин (острые нарушения мозгового и коронарного кровообращения, тяжелые пневмонии и др.). 9 человек умерли от осложнений основного заболевания. Таким образом летальные исходы имели место преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, страдавших тяжелыми осложненными формами желчнокаменной болезни и полиорганной сопутствующей патологией, которая нередко и являлась основной причиной смерти, чаще после экстренных операций, вынужденно выполненных на высоте приступа основного заболевания.
Литература
1. Панцырев Ю. М., Лагунчик Б. П., Ноздрачев В. И. // Хирургия. 1990. № 1. С. 6-10.
2. Тагиева М. М. // Хирургия. 1998. № 1. С. 15-19.
3. Федоров В. Д., Данилов М. В., Глабай В. П. Холецистит и его осложнения. Бухара, 1997, с. 28-29.
4. Шулутко А. М., Лукомский Г. И., Сурин Ю. В. и др. // Хирургия. 1989. № 1. С. 29-32.