Чем лечить ожог гортани желудочной кислотой

Ожоги глотки

Причины. Внешнее воздействие термических, химических агрессивных агентов. Термические ожоги глотки возникают при случайном или преднамеренном контакте с горячим воздухом, паром, жидкостями и часто сочетаются с поражением полости рта, пищевода, гортани.

Симптомы термических ожогов. Термические ожоги характеризуются резкой болью в горле, усиливающейся при глотании, дисфагией, слюнотечением, недомоганием, вялостью, апатией, головной болью. При фарингоскопии выявляют яркую гиперемию, отек, инфильтрацию слизистой оболочки полости рта, глотки, пузыри, наполнение серозной жидкостью, при тяжелых формах – участки некроза. Возможно нарушение дыхания через гортань, повышение температуры тела.

Осложнения. Ожоговый шок, острый стеноз гортани, дисфагия.

Первая врачебная помощь. Обезболивающие, в том числе местного применения (спрей 10% раствора лидокаина), антигистаминные препараты. Срочная эвакуация в ЛОР-отделение госпиталя.

Специализированная помощь. По показаниям производят рентгенологическое исследование пищевода с контрастированием, фиброэзофагоскопию. Назначают противошоковую, дезинтоксикационную, гипосенсибилизирующую терапию. Проводят лечение стеноза гортани с учетом его стадии. Питание – челюстная диета.

Химические ожоги глотки нередко сочетаются с поражением пищевода, гортани и возникают при воздействии кислот, щелочей и других едких жидкостей (уксусная кислота, нашатырный спирт, каустическая сода) и протекают тяжелее термических.

Симптомы химических ожогов. Выраженная общая интоксикация, сильная боль в горле, резкое нарушение глотания, слюнотечение, признаки травматического шока. При фарингоскопии выявляют яркую гиперемию, некроз тканей. Через 2-3 часа после воздействия химического вещества появляются желтоватые налеты при контакте с азотной кислотой, бурые – с серной и соляной кислотами, белые – при контакте с уксусной, щавелевой кислотами и едкими щелочами. Щелочь имеет более глубокое проникновение в ткани, чем кислоты.

Осложнения. Острый стеноз гортани, ожоговая болезнь пищевода, рубцовый стеноз пищевода, дисфагия, истощение.

Первая врачебная помощь. Немедленно промыть желудок большим количеством жидкости (3-5 л). Агрессивное вещество нейтрализуют через зонд — при ожогах щелочью промывают водой с добавлением лимонной, молочной, уксусной кислоты, при ожогах кислотами промывают водой с добавлением углекислой магнезии, известкового молока, порошкообразного мела. Вводят обезболивающие. Срочная госпитализация в реанимационное, ЛОР-отделение.

Специализированная помощь предусматривает ларингоскопию, мезо-, гиполарингоскопию, рентгенологическое исследование пищевода, фиброэзофагоскопию (не ранее 10-го дня при ожоге пищевода). Лечение проводят комплексно и дифференцированно. Оно включает дезинтоксикационные мероприятия, противовоспалительную, гипосенсибилизирующую, гормональную, рассасывающую, местную, симптоматическую терапию. Лечение стеноза гортани проводят с учетом его стадии. Питание – челюстная диета с включением молока, белков сырых яиц.

Источник

Ларингофарингеальный рефлюкс

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.

Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.

Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.

ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.

Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.

Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ

Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.

Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.

Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:

Диагностика

Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.

Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.

При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.

Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.

Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.

Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.

Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы H2 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.

Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.

Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?

Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.

Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.

Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.

Источник

Ларингофарингеальный рефлюкс – это ретроградное попадание желудочного содержимого в просвет гортаноглотки. Сопровождается кашлем, дисфонией, дисфагией, чувством жжения, першения и наличия «комка» в горле, откашливанием большого количества слизи. Диагностика базируется на жалобах больного, данных анамнеза, результатах фарингоскопии, ларингоскопии, ФГДС, суточной внутрипищеводной рН-метрии. Программа лечения подразумевает коррекцию образа жизни и характера питания, назначение ингибиторов протонной помпы, антацидов, прокинетиков или альгинатов. При необходимости проводится оперативное вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – распространенное в популяции заболевание. По результатам отдельных исследований, сочетание гастроэзофагеального рефлюкса и патологий ЛОР-органов наблюдается в 79-87% случаев. Согласно статистическим данным, распространенность ГЭРБ среди населения составляет от 11 до 23%, более 15% больных страдают от ЛФР. Схожие с этой патологией однократные или редко возникающие симптомы наблюдаются у 40-60% людей из общей популяции. Основную группу пациентов составляют лица молодого и среднего возраста – от 20 до 60 лет. Показатель заболеваемости среди представителей женского пола несколько выше, чем среди мужчин.

Причины

В основе заболевания лежит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая сопровождается нарушением нормальной моторики пищевода, тонуса нижнего и верхнего пищеводного сфинктера (НПС и ВПС) с забросом содержимого полости желудка в пищевод и вышерасположенные структуры. Выделяют ряд факторов, которые способствуют формированию этих патологических изменений. К ним относятся:

Патогенез

В физиологических условиях перистальтическая активность пищевода обеспечивает продвижение пищи в желудок, а верхний и нижний пищеводные сфинктеры, смыкаясь, препятствуют обратному движению еды и ее попаданию в дыхательные пути. Это удерживает показатель рН в дистальной части пищевода на уровне слабокислого (6,0). Защитную роль также играет кашлевой рефлекс гортаноглотки, обусловленной хорошей иннервацией последней. Первый (прямой) патогенетический механизм формирования ЛФР основывается на снижении тонуса пищевода, региональных сфинктеров и гортаноглотки. При этом происходит обратный заброс агрессивного содержимого желудка в ротовую полость и дыхательные пути. Входящие в состав рефлюксата желчные, соляные кислоты и ферменты оказывают прямое раздражительное воздействие на слизистые, смещая рН в кислую сторону (до 4,0).

В основе второго (косвенного) механизма развития заболевания лежит нарушение активности рефлекторных дуг гортани. На этом фоне первичное раздражение не провоцирует спазм региональной мускулатуры, как результат – не активируется вагусный ответ, не возникает защитный сухой кашель. Мерцательный эпителий задней стенки глотки утрачивает свои свойства. В нормальных условиях он обеспечивает эвакуацию слизистого секрета трахеобронхиального дерева за счет фермента карбоангидразы III и связанных с ним бикарбонатов. Дефицит этих веществ в сочетании с нарушением местного кислотно-щелочного баланса приводит к застою слизи, формированию воспалительных реакций и субъективных симптомов заболевания.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

Клиническая картина при ЛФР обычно не соответствует классической симптоматике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Редко наблюдается изжога либо постоянная отрыжка кислым или тухлым. Заболевание может долгое время протекать без выраженных проявлений. Основную роль играют респираторные жалобы. Вначале появляется ощущение дискомфорта и жжения, повышенная саливация и парестезии. Затем возникает кровоточивость десен, наблюдаются скопления легко отхаркивающихся слизистых выделений из ротоглотки и гортаноглотки, которые больные описывает как «комок в горле». Некоторые пациенты самостоятельно выявляют серый или желтоватый налет и отпечатки зубов у себя на языке.

При дальнейшем развитии заболевания отмечается хронический малопродуктивный кашель, умеренная или выраженная боль в горле. Болевой синдром усиливается непосредственно после приема пищи. Характерная особенность – появление кашля с чувством жжения при переходе в горизонтальное положение. Из-за воспаления слизистых оболочек возможно «застревание» еды во время акта глотания, нарушение проглатывания слюны. У больных с большим стажем заболевания развивается дисфония – голос становится сиплым, формируются хрипы, иногда обнаруживается афония. В некоторых случаях при вовлечении в патологический процесс слизистой оболочки глотки в области входных отверстий слуховых труб выявляются неприятные ощущения в области уха, «хлопки», «заложенность».

Осложнения

Осложнения ларингофарингеального рефлюкса связаны с продолжительным раздражением тканей ротовой полости и верхних отделов дыхательной системы содержимым желудка с формированием вялотекущих воспалительных процессов. Развиваются хронические тонзиллиты, стоматит, фарингит, ларингит, аденоидит, реже – тубоотит, средний отит, ринит, синуситы. При ретроградном забросе большого количества рефлюксата могут возникать хронические трахеобронхиты, аспирационная пневмония. Иногда наблюдаются осложнения со стороны пищевода, чаще всего – язвенные стриктуры.

Диагностика

На начальном этапе пациент обычно обращается к семейному врачу, который проводит первичный осмотр и выявляет выраженное несоответствие между объективными изменениями и жалобами больного. Дальнейшее обследование осуществляется врачом-отоларингологом на основании анамнеза заболевания, субъективных ощущений, фарингоскопической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Рекомендуется консультация гастроэнтеролога. План обследования включает:

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Лечение заболевания проводится в амбулаторных условиях. Терапевтическая программа составляется отоларингологом совместно с гастроэнтерологом. Основная цель – купирование воспалительного процесса в гортани и других отделах дыхательной системы, нормализация моторной активности пищевода и тонуса его сфинктеров с предотвращением обратного заброса желудочных масс. Программа лечения состоит из следующих мероприятий:

Прогноз и профилактика

Прогноз при адекватном лечении и соблюдении всех рекомендаций благоприятный, клинические проявления полностью исчезают. Специфических превентивных мероприятий в отношении ларингофарингеального рефлюкса не разработано. Неспецифическая профилактика во многом соответствует принципам лечения этой патологии в том, что касается изменения образа жизни, рациона питания. Кроме того, превентивные меры включают раннее лечение других заболеваний внутренних органов, рациональный прием назначенных медикаментозных средств, исключение состояний, сопровождающихся выраженным подъемом внутрибрюшного давления, отказ от вредных привычек.

Источник

Ожоги глотки

Ожог глотки – это повреждение слизистой оболочки глотки, вызванное высокой температурой, химическими веществами, реже электричеством или ионизирующим излучением. Сопровождается колющей или жгучей болью в области шеи, усиливающейся при глотании, дисфагией, гиперсаливацией, нарушением вкуса, кашлем, интоксикационным синдромом. Диагностика основывается на анамнестических данных, результатах физикального осмотра, фарингоскопии, ларингоскопии и лабораторных анализов. Лечение включает дезинтоксикационную, противошоковую и симптоматическую медикаментозную терапию.

Общие сведения

Ожоги глотки выявляются довольно часто. Наиболее распространенными являются химический и термический варианты – свыше 92% от общего количества поражений. Самый часто встречающийся в странах СНГ этиологический фактор – уксусная кислота, которая вызывает более 90% химических повреждений глотки. У детей ожоги чаще всего провоцируются перманганатом калия. Более 70% от всех случаев составляют поражения I-II степени. Изолированная форма наблюдается у порядка 35-50% больных. Заболевание статистически чаще диагностируется у мужчин молодого и среднего возраста. Суммарный показатель смертности колеблется в пределах 10-26% от общего числа пострадавших.

Причины ожога глотки

Основная причина повреждений – ошибочное или сознательное проглатывание раскаленных либо токсичных предметов или жидкостей. Этиология имеет непосредственное влияние на клиническую симптоматику и проводимое лечение. С учетом этого выделяют следующие варианты ожогов:

В редких случаях встречаются электрические и лучевые ожоги, развивающиеся в результате воздействия на область шеи электрического тока или источника ионизирующего излучения. Обычно выступают в роли осложнений или сопутствующих нозологий при других поражениях – электротравме, лучевой болезни и т. д.

Патогенез

Вне зависимости от степени тяжести ожог глотки последовательно проходит 3 стадии: альтеративно-деструктивную, репаративную и регенерационную. Различные этиологические варианты нозологии имеют свои патогенетические особенности. Повреждения, вызванные высокой температурой и кислотами, оказывают местное прижигающее действие по типу коагуляционного некроза. Это обусловлено нарушением целостности клеточных мембран на фоне растворения липидов – их основной структурной единицы. Контакт с агрессивными щелочами приводит к колликвационному некрозу, который формируется в результате образования водорастворимого альбумината – вещества, транспортирующего щелочь к здоровым тканям и вызывающего более глубокие поражения.

При выраженных ожогах патологический процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на подслизистый и мышечный слой. Происходит резорбция химического вещества, что может приводить к гемолизу эритроцитов, токсической коагулопатии и ДВС-синдрому. Стадии репарации и регенерации характеризуются отторжением омертвевшей ткани, восстановлением нормальной слизистой оболочки или образованием рубца. При тяжелых ожогах полноценного выздоровления зачастую не происходит – возникают предпосылки к развитию стеноза гортани или воспалительных заболеваний.

Классификация

Основываясь на глубине поражения тканей, выраженности клинической картины, ожидаемой длительности и возможных результатах лечения выделяют три степени ожогов глотки:

В зависимости от распространения процесса на другие органы и структуры различают следующие формы ожога глотки:

Симптомы ожога глотки

Выраженность симптоматики зависит от тяжести патологического процесса и вовлечения других органов ЖКТ. Обычно пострадавший пытается выплюнуть проглоченную жидкость, это предотвращает поражение пищевода и желудка, но обеспечивает дополнительные повреждения слизистой оболочки рта, губ, языка. Из-за этого на них формируется плотный струп, цвет которого зависит от свойств этиологического фактора. При термических и химических ожогах, вызванных уксусной кислотой и щелочами, струп белый, азотной кислотой – желтый, серной либо хлористоводородной кислотой – черный или темно-бурый.

Основная жалоба пациента при любом этиопатогенетическом варианте ожога глотки – боль жгучего и/или колющего характера в верхней трети шеи, иногда иррадиирующая в нижнюю часть шеи. При комбинированной форме болевые ощущения также возникают за грудиной и в эпигастрии, часто сочетаются с рвотой, которая при II-III степени поражения имеет вид «кофейной гущи». Отмечается повышенное слюноотделение, кашель, нарушение вкуса. Еще один характерный симптом – затруднение глотания. При I степени нарушается проходимость только твердой пищи, при II степени твердая еда не проходит вовсе, а жидкая – с сильной болью. III степень проявляется невозможностью проглотить даже жидкость. Выраженные ожоги сопровождаются тяжелым интоксикационным синдромом – повышением температуры тела до 39,0-40,0 °C, ознобом, головокружением, общим недомоганием и слабостью.

Осложнения

Основное осложнение ожога глотки – деформация просвета органа и развитие стеноза, что характерно для тяжелых поражений. У детей даже при I и II степени могут возникать массивные реактивные процессы в виде отека гортани и глотки с выделением большого количества мокроты. Зачастую такие состояния приводят к значительному нарушению проходимости ЛОР-органов и выраженной дыхательной недостаточности. В зоне сформировавшихся рубцов создаются благоприятные условия для развития воспаления, повышается вероятность возникновения хронического фарингита, абсцессов или флегмон шеи. При вовлечении в патологический процесс пищевода отмечается риск перфорации, медиастинита, периэзофагита и образования пищеводно-трахеального свища. Тяжелые химические повреждения нередко сопровождаются резорбцией токсических веществ в системный кровоток и поражением внутренних органов, чаще всего – головного мозга, печени и почек.

Диагностика

Постановка диагноза обычно не вызывает особых трудностей. Основная цель отоларинголога или хирурга – правильное определение степени тяжести и формы патологии, что необходимо для выбора соответствующей тактики лечения. С этой целью проводится:

Лечение ожога глотки

Лечебные мероприятия осуществляются в максимально короткие сроки. Ведущую роль играет медикаментозная терапия. Комбинация препаратов зависит от формы, степени тяжести и этиологии. При ожогах глотки применяется:

Прогноз и профилактика

Прогноз при ожоге глотки зависит от этиологии, степени тяжести, адекватности и своевременности оказания медицинской помощи. Несвоевременно или неправильно оказанная медицинская помощи при тяжелых комбинированных ожогах приводит к летальному исходу. Длительность терапии может колебаться от 3-5 суток до 2 и более недель. При полноценном лечении повреждений I-II ст. обычно наблюдается полное выздоровление, при III ст. – формирование рубцового стеноза. Специфические превентивные меры не разработаны. Профилактика сводится к предотвращению проглатывания химических веществ, бытовых средств и кипящих жидкостей, вдыхания раскаленного дыма и пара.

Источник

Химические и термические ожоги ЛОР-органов: опасность, первая помощь и лечение

Ожоги органов слуха, дыхания, глотки случаются как на производстве или во время пожара, так и в быту по неосторожности. Коварность таких травм в том, что они могут не вызывать сильных опасений в первые часы. Но потом состояние человека резко ухудшается. Поэтому пострадавшему необходима консультация отоларинголога, врачебное наблюдение.

Виды ожогов ЛОР-органов

Как и любые другие, они делятся по степени тяжести – от первой с незначительными повреждениями до тяжелой четвертой, вплоть до некроза тканей. Характер травм зависит от температуры и концентрации вещества, а также времени контакта с ним.

В зависимости от травмированной области повреждения бывают внешние, внутренние и комбинированные. В первом случае страдают кожные покровы наружного уха, крыльев носа. При внутренних поражениях воздействию подвергаются носоглотка, трахея, горло и гортань, слуховой проход.

С учетом источника выделяют термические и химические травмы. В первом случае причиной становится контакт с открытым огнем, кипятком, горячим маслом, раскаленным металлом и тому подобное. Химические ожоги встречаются чаще. Возникают, если проглотить кислоту или щелочь, а также вдохнуть их пары. Возникают при контакте с агрессивной бытовой химией, уксусной эссенцией, нашатырным спиртом.

В чем опасность

Тревожные симптомы

Если произошел контакт с химическим веществом или паром, нужно срочно обратиться в клинику. Иначе состояние будет только ухудшаться. Высока вероятность внутренних поражений, если:

Первая помощь при ожогах ушей, носа, носоглотки

Если случились внешние повреждения первой степени, кожу обрабатывают специальным средством – мазь или пенка. При необходимости можно принять обезболивающее. Если нарушения целостности кожных покровов более серьезные, нужно промокнуть поверхность слабым раствором марганцовки и наложить сухую стерильную повязку. Далее – обратиться за медицинской помощью. Пострадавшему стоит больше пить. Вскрывать волдыри строго запрещено – занесет инфекцию.

Степень повреждений при внутренних ожогах определяет только врач. Химические травмы также требуют наблюдения специалиста. Если знаете, что послужило причиной, то в первые минуты:

Лечение ожогов ЛОР-органов

Даже когда кажется, что повреждения незначительные, лучше показаться отоларингологу. Если травма случилась из-за контакта со сложным химическим соединением, агрессивным чистящим средством, то возьмите упаковку с собой. Специалист изучит состав вещества.

При сильных ожогах показаны противошоковые препараты. Если дыхание затруднено, имеется сильный отек, применяют преднизолон или хлорид кальция.

Чтобы восстановить дыхание, проводится трахеостомия.

В медицинском центре «Гармония» прием ведут ЛОР-специалисты с почти 10-летним стажем. На приеме вам обработают пораженные ткани, слизистые, подберут обезболивающее. При необходимости организуют консультацию с хирургом или направят в стационар. Центр работает всю неделю без выходных.

Источник

Химические и термические ожоги ЛОР-органов: опасность, первая помощь и лечение

Ожоги органов слуха, дыхания, глотки случаются как на производстве или во время пожара, так и в быту по неосторожности. Коварность таких травм в том, что они могут не вызывать сильных опасений в первые часы. Но потом состояние человека резко ухудшается. Поэтому пострадавшему необходима консультация отоларинголога, врачебное наблюдение.

Виды ожогов ЛОР-органов

Как и любые другие, они делятся по степени тяжести – от первой с незначительными повреждениями до тяжелой четвертой, вплоть до некроза тканей. Характер травм зависит от температуры и концентрации вещества, а также времени контакта с ним.

В зависимости от травмированной области повреждения бывают внешние, внутренние и комбинированные. В первом случае страдают кожные покровы наружного уха, крыльев носа. При внутренних поражениях воздействию подвергаются носоглотка, трахея, горло и гортань, слуховой проход.

С учетом источника выделяют термические и химические травмы. В первом случае причиной становится контакт с открытым огнем, кипятком, горячим маслом, раскаленным металлом и тому подобное. Химические ожоги встречаются чаще. Возникают, если проглотить кислоту или щелочь, а также вдохнуть их пары. Возникают при контакте с агрессивной бытовой химией, уксусной эссенцией, нашатырным спиртом.

В чем опасность

Тревожные симптомы

Если произошел контакт с химическим веществом или паром, нужно срочно обратиться в клинику. Иначе состояние будет только ухудшаться. Высока вероятность внутренних поражений, если:

Первая помощь при ожогах ушей, носа, носоглотки

Если случились внешние повреждения первой степени, кожу обрабатывают специальным средством – мазь или пенка. При необходимости можно принять обезболивающее. Если нарушения целостности кожных покровов более серьезные, нужно промокнуть поверхность слабым раствором марганцовки и наложить сухую стерильную повязку. Далее – обратиться за медицинской помощью. Пострадавшему стоит больше пить. Вскрывать волдыри строго запрещено – занесет инфекцию.

Степень повреждений при внутренних ожогах определяет только врач. Химические травмы также требуют наблюдения специалиста. Если знаете, что послужило причиной, то в первые минуты:

Лечение ожогов ЛОР-органов

Даже когда кажется, что повреждения незначительные, лучше показаться отоларингологу. Если травма случилась из-за контакта со сложным химическим соединением, агрессивным чистящим средством, то возьмите упаковку с собой. Специалист изучит состав вещества.

При сильных ожогах показаны противошоковые препараты. Если дыхание затруднено, имеется сильный отек, применяют преднизолон или хлорид кальция.

Чтобы восстановить дыхание, проводится трахеостомия.

В медицинском центре «Гармония» прием ведут ЛОР-специалисты с почти 10-летним стажем. На приеме вам обработают пораженные ткани, слизистые, подберут обезболивающее. При необходимости организуют консультацию с хирургом или направят в стационар. Центр работает всю неделю без выходных.

Источник

Ларингофарингеальный рефлюкс – это ретроградное попадание желудочного содержимого в просвет гортаноглотки. Сопровождается кашлем, дисфонией, дисфагией, чувством жжения, першения и наличия «комка» в горле, откашливанием большого количества слизи. Диагностика базируется на жалобах больного, данных анамнеза, результатах фарингоскопии, ларингоскопии, ФГДС, суточной внутрипищеводной рН-метрии. Программа лечения подразумевает коррекцию образа жизни и характера питания, назначение ингибиторов протонной помпы, антацидов, прокинетиков или альгинатов. При необходимости проводится оперативное вмешательство.

МКБ-10

Общие сведения

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) – распространенное в популяции заболевание. По результатам отдельных исследований, сочетание гастроэзофагеального рефлюкса и патологий ЛОР-органов наблюдается в 79-87% случаев. Согласно статистическим данным, распространенность ГЭРБ среди населения составляет от 11 до 23%, более 15% больных страдают от ЛФР. Схожие с этой патологией однократные или редко возникающие симптомы наблюдаются у 40-60% людей из общей популяции. Основную группу пациентов составляют лица молодого и среднего возраста – от 20 до 60 лет. Показатель заболеваемости среди представителей женского пола несколько выше, чем среди мужчин.

Причины

В основе заболевания лежит гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, которая сопровождается нарушением нормальной моторики пищевода, тонуса нижнего и верхнего пищеводного сфинктера (НПС и ВПС) с забросом содержимого полости желудка в пищевод и вышерасположенные структуры. Выделяют ряд факторов, которые способствуют формированию этих патологических изменений. К ним относятся:

Патогенез

В физиологических условиях перистальтическая активность пищевода обеспечивает продвижение пищи в желудок, а верхний и нижний пищеводные сфинктеры, смыкаясь, препятствуют обратному движению еды и ее попаданию в дыхательные пути. Это удерживает показатель рН в дистальной части пищевода на уровне слабокислого (6,0). Защитную роль также играет кашлевой рефлекс гортаноглотки, обусловленной хорошей иннервацией последней. Первый (прямой) патогенетический механизм формирования ЛФР основывается на снижении тонуса пищевода, региональных сфинктеров и гортаноглотки. При этом происходит обратный заброс агрессивного содержимого желудка в ротовую полость и дыхательные пути. Входящие в состав рефлюксата желчные, соляные кислоты и ферменты оказывают прямое раздражительное воздействие на слизистые, смещая рН в кислую сторону (до 4,0).

В основе второго (косвенного) механизма развития заболевания лежит нарушение активности рефлекторных дуг гортани. На этом фоне первичное раздражение не провоцирует спазм региональной мускулатуры, как результат – не активируется вагусный ответ, не возникает защитный сухой кашель. Мерцательный эпителий задней стенки глотки утрачивает свои свойства. В нормальных условиях он обеспечивает эвакуацию слизистого секрета трахеобронхиального дерева за счет фермента карбоангидразы III и связанных с ним бикарбонатов. Дефицит этих веществ в сочетании с нарушением местного кислотно-щелочного баланса приводит к застою слизи, формированию воспалительных реакций и субъективных симптомов заболевания.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

Клиническая картина при ЛФР обычно не соответствует классической симптоматике гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Редко наблюдается изжога либо постоянная отрыжка кислым или тухлым. Заболевание может долгое время протекать без выраженных проявлений. Основную роль играют респираторные жалобы. Вначале появляется ощущение дискомфорта и жжения, повышенная саливация и парестезии. Затем возникает кровоточивость десен, наблюдаются скопления легко отхаркивающихся слизистых выделений из ротоглотки и гортаноглотки, которые больные описывает как «комок в горле». Некоторые пациенты самостоятельно выявляют серый или желтоватый налет и отпечатки зубов у себя на языке.

При дальнейшем развитии заболевания отмечается хронический малопродуктивный кашель, умеренная или выраженная боль в горле. Болевой синдром усиливается непосредственно после приема пищи. Характерная особенность – появление кашля с чувством жжения при переходе в горизонтальное положение. Из-за воспаления слизистых оболочек возможно «застревание» еды во время акта глотания, нарушение проглатывания слюны. У больных с большим стажем заболевания развивается дисфония – голос становится сиплым, формируются хрипы, иногда обнаруживается афония. В некоторых случаях при вовлечении в патологический процесс слизистой оболочки глотки в области входных отверстий слуховых труб выявляются неприятные ощущения в области уха, «хлопки», «заложенность».

Осложнения

Осложнения ларингофарингеального рефлюкса связаны с продолжительным раздражением тканей ротовой полости и верхних отделов дыхательной системы содержимым желудка с формированием вялотекущих воспалительных процессов. Развиваются хронические тонзиллиты, стоматит, фарингит, ларингит, аденоидит, реже – тубоотит, средний отит, ринит, синуситы. При ретроградном забросе большого количества рефлюксата могут возникать хронические трахеобронхиты, аспирационная пневмония. Иногда наблюдаются осложнения со стороны пищевода, чаще всего – язвенные стриктуры.

Диагностика

На начальном этапе пациент обычно обращается к семейному врачу, который проводит первичный осмотр и выявляет выраженное несоответствие между объективными изменениями и жалобами больного. Дальнейшее обследование осуществляется врачом-отоларингологом на основании анамнеза заболевания, субъективных ощущений, фарингоскопической картины, результатов лабораторных и инструментальных исследований. Рекомендуется консультация гастроэнтеролога. План обследования включает:

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Лечение заболевания проводится в амбулаторных условиях. Терапевтическая программа составляется отоларингологом совместно с гастроэнтерологом. Основная цель – купирование воспалительного процесса в гортани и других отделах дыхательной системы, нормализация моторной активности пищевода и тонуса его сфинктеров с предотвращением обратного заброса желудочных масс. Программа лечения состоит из следующих мероприятий:

Прогноз и профилактика

Прогноз при адекватном лечении и соблюдении всех рекомендаций благоприятный, клинические проявления полностью исчезают. Специфических превентивных мероприятий в отношении ларингофарингеального рефлюкса не разработано. Неспецифическая профилактика во многом соответствует принципам лечения этой патологии в том, что касается изменения образа жизни, рациона питания. Кроме того, превентивные меры включают раннее лечение других заболеваний внутренних органов, рациональный прием назначенных медикаментозных средств, исключение состояний, сопровождающихся выраженным подъемом внутрибрюшного давления, отказ от вредных привычек.

Источник

Ожоги глотки

Ожог глотки – это повреждение слизистой оболочки глотки, вызванное высокой температурой, химическими веществами, реже электричеством или ионизирующим излучением. Сопровождается колющей или жгучей болью в области шеи, усиливающейся при глотании, дисфагией, гиперсаливацией, нарушением вкуса, кашлем, интоксикационным синдромом. Диагностика основывается на анамнестических данных, результатах физикального осмотра, фарингоскопии, ларингоскопии и лабораторных анализов. Лечение включает дезинтоксикационную, противошоковую и симптоматическую медикаментозную терапию.

Общие сведения

Ожоги глотки выявляются довольно часто. Наиболее распространенными являются химический и термический варианты – свыше 92% от общего количества поражений. Самый часто встречающийся в странах СНГ этиологический фактор – уксусная кислота, которая вызывает более 90% химических повреждений глотки. У детей ожоги чаще всего провоцируются перманганатом калия. Более 70% от всех случаев составляют поражения I-II степени. Изолированная форма наблюдается у порядка 35-50% больных. Заболевание статистически чаще диагностируется у мужчин молодого и среднего возраста. Суммарный показатель смертности колеблется в пределах 10-26% от общего числа пострадавших.

Причины ожога глотки

Основная причина повреждений – ошибочное или сознательное проглатывание раскаленных либо токсичных предметов или жидкостей. Этиология имеет непосредственное влияние на клиническую симптоматику и проводимое лечение. С учетом этого выделяют следующие варианты ожогов:

В редких случаях встречаются электрические и лучевые ожоги, развивающиеся в результате воздействия на область шеи электрического тока или источника ионизирующего излучения. Обычно выступают в роли осложнений или сопутствующих нозологий при других поражениях – электротравме, лучевой болезни и т. д.

Патогенез

Вне зависимости от степени тяжести ожог глотки последовательно проходит 3 стадии: альтеративно-деструктивную, репаративную и регенерационную. Различные этиологические варианты нозологии имеют свои патогенетические особенности. Повреждения, вызванные высокой температурой и кислотами, оказывают местное прижигающее действие по типу коагуляционного некроза. Это обусловлено нарушением целостности клеточных мембран на фоне растворения липидов – их основной структурной единицы. Контакт с агрессивными щелочами приводит к колликвационному некрозу, который формируется в результате образования водорастворимого альбумината – вещества, транспортирующего щелочь к здоровым тканям и вызывающего более глубокие поражения.

При выраженных ожогах патологический процесс распространяется не только на слизистую оболочку, но и на подслизистый и мышечный слой. Происходит резорбция химического вещества, что может приводить к гемолизу эритроцитов, токсической коагулопатии и ДВС-синдрому. Стадии репарации и регенерации характеризуются отторжением омертвевшей ткани, восстановлением нормальной слизистой оболочки или образованием рубца. При тяжелых ожогах полноценного выздоровления зачастую не происходит – возникают предпосылки к развитию стеноза гортани или воспалительных заболеваний.

Классификация

Основываясь на глубине поражения тканей, выраженности клинической картины, ожидаемой длительности и возможных результатах лечения выделяют три степени ожогов глотки:

В зависимости от распространения процесса на другие органы и структуры различают следующие формы ожога глотки:

Симптомы ожога глотки

Выраженность симптоматики зависит от тяжести патологического процесса и вовлечения других органов ЖКТ. Обычно пострадавший пытается выплюнуть проглоченную жидкость, это предотвращает поражение пищевода и желудка, но обеспечивает дополнительные повреждения слизистой оболочки рта, губ, языка. Из-за этого на них формируется плотный струп, цвет которого зависит от свойств этиологического фактора. При термических и химических ожогах, вызванных уксусной кислотой и щелочами, струп белый, азотной кислотой – желтый, серной либо хлористоводородной кислотой – черный или темно-бурый.

Основная жалоба пациента при любом этиопатогенетическом варианте ожога глотки – боль жгучего и/или колющего характера в верхней трети шеи, иногда иррадиирующая в нижнюю часть шеи. При комбинированной форме болевые ощущения также возникают за грудиной и в эпигастрии, часто сочетаются с рвотой, которая при II-III степени поражения имеет вид «кофейной гущи». Отмечается повышенное слюноотделение, кашель, нарушение вкуса. Еще один характерный симптом – затруднение глотания. При I степени нарушается проходимость только твердой пищи, при II степени твердая еда не проходит вовсе, а жидкая – с сильной болью. III степень проявляется невозможностью проглотить даже жидкость. Выраженные ожоги сопровождаются тяжелым интоксикационным синдромом – повышением температуры тела до 39,0-40,0 °C, ознобом, головокружением, общим недомоганием и слабостью.

Осложнения

Основное осложнение ожога глотки – деформация просвета органа и развитие стеноза, что характерно для тяжелых поражений. У детей даже при I и II степени могут возникать массивные реактивные процессы в виде отека гортани и глотки с выделением большого количества мокроты. Зачастую такие состояния приводят к значительному нарушению проходимости ЛОР-органов и выраженной дыхательной недостаточности. В зоне сформировавшихся рубцов создаются благоприятные условия для развития воспаления, повышается вероятность возникновения хронического фарингита, абсцессов или флегмон шеи. При вовлечении в патологический процесс пищевода отмечается риск перфорации, медиастинита, периэзофагита и образования пищеводно-трахеального свища. Тяжелые химические повреждения нередко сопровождаются резорбцией токсических веществ в системный кровоток и поражением внутренних органов, чаще всего – головного мозга, печени и почек.

Диагностика

Постановка диагноза обычно не вызывает особых трудностей. Основная цель отоларинголога или хирурга – правильное определение степени тяжести и формы патологии, что необходимо для выбора соответствующей тактики лечения. С этой целью проводится:

Лечение ожога глотки

Лечебные мероприятия осуществляются в максимально короткие сроки. Ведущую роль играет медикаментозная терапия. Комбинация препаратов зависит от формы, степени тяжести и этиологии. При ожогах глотки применяется:

Прогноз и профилактика

Прогноз при ожоге глотки зависит от этиологии, степени тяжести, адекватности и своевременности оказания медицинской помощи. Несвоевременно или неправильно оказанная медицинская помощи при тяжелых комбинированных ожогах приводит к летальному исходу. Длительность терапии может колебаться от 3-5 суток до 2 и более недель. При полноценном лечении повреждений I-II ст. обычно наблюдается полное выздоровление, при III ст. – формирование рубцового стеноза. Специфические превентивные меры не разработаны. Профилактика сводится к предотвращению проглатывания химических веществ, бытовых средств и кипящих жидкостей, вдыхания раскаленного дыма и пара.

Источник

Чем лечить ожог гортани желудочной кислотой

Ожоги глотки и пищевода

Ожоги глотки и пищевода чаще всего происходят непреднамеренно в результате случайного проглатывания химических веществ, попадания ядовитых или горячих паров, приёма обжигающей пищи или жидкостей. Также ожоги пищевода могут быть результатом суицидальных попыток. Однако чаще всего человека удаётся спасти, поскольку при этом состоянии не происходит мгновенной гибели, а вот очень сильные болевые ощущения, последующие осложнения и истощение из-за невозможности принимать пищу могут всю последующую жизнь сделать мучительной. 70% пострадавших с ожогами пищевода, глотки и рта – дети. Это обусловлено их природным любопытством и желанием брать в рот и пробовать на вкус незнакомые предметы и жидкости. Конечно, вся ответственность за такие происшествия лежит на взрослых, не соблюдающих правила хранения опасных веществ.

Виды ожогов и симптомы:

Различают химические, термические, лучевые и электрические ожоги. Два последних встречаются редко, поскольку ситуация, создающие предпосылки для таких травм, нечасты. Это облучение и поражение электрическим током.

Термические ожоги возникают в результате попадания в пищевод горячих жидкостей, пара или пищи. Наименее тяжёлые последствия возникают, если человек случайно проглатывает обжигающую еду или жидкость, поскольку возникающая при этом боль моментально сигнализирует о том, что нужно остановиться. Один глоток горячего вызывает небольшое повреждение слизистых глотки и пищевода. Попадание в пищевод горячих паров или газа иногда сложно предотвратить (при пожаре или других экстремальных ситуациях). Степень повреждения в этом случае зависит от состава паров, температуры и длительности воздействия.

Наиболее часты и отягощаются серьёзными последствиями химические ожоги. Явное повреждающее действие оказывают следующие группы веществ:

Концентрированные кислоты (чаще всего применяемая в быту уксусная эссенция);

Щёлочи (едкий натр, каустическая сода, натрия гидроокись);

Другие активные вещества (фенол, лизол, этиловый спирт, йодная настойка, сулема, нашатырный спирт, силикатный клей, раствор марганцовки, ацетон, перекись водорода, растворы электролитов).

Замечено, что ожоги кислотой переносятся легче и имеют менее тяжёлые последствия. Это связано с тем, попадание кислоты в первые же секунды вызывает образование на слизистой оболочке защитной плёнки (струпа). Кислота максимально разрушает поверхностные слои пищевода, но не проникает в более глубокие ткани. Кроме того, незамедлительно начинается выделение воды из поражённых участков, что снижает концентрацию кислоты.

Ожоги щёлочью наиболее опасны и имеют тяжелые последствия. Отсутствие мгновенно действующих защитных механизмов позволяет щёлочи проникнуть глубоко в ткани пищеводы и глотки. При этом разрушаются белки и жиры, клетки превращаются в студенистую массу, которая хорошо пропускает щёлочь в более глубокие слои. Ожоги щелочами чаще всего вызывают некроз.

Симптомы и степени ожога глотки и пищевода:

Поскольку пищевод и глотка имеют высокую чувствительность, ожог вызывает сильную боль. Она распространяется от рта до желудка, может отдавать за грудину и в шею. Наблюдаются следы ожога на губах, во рту. В этих местах разрушаются слизистые и развивается отёк.

Степень ожога пищевода оценивают по тяжести последствий:

Первая помощь и лечение:

Первая помощь при ожоге глотки и пищевода должна проводиться на месте ещё до попадания в больницу. Каждая минута влияет на степень поражения и тяжесть последующих осложнений.

Экстренные меры включают:

Медицинская помощь при ожогах пищевода включает противошоковые меры, обезболивание, промывание желудка с использованием зонда. Дальнейшее лечение проводится в условиях стационара. Решаются вопросы питания, профилактики образования рубцов, целесообразности антибиотикотерапии.

В первую неделю запрещено принимать пищу и даже жидкости. Для обеспечения поступления пищи в желудок может быть применена гастростомия.

С целью профилактики сужения пищевода и образования спаек применяется бужирование.

В зависимости от тяжести произошедших в результате ожога разрушений для лечения может потребоваться от двух недель до двух лет. Если ожогу присвоена первая или вторая степень, то прогноз на полное излечение благоприятный.

Для получения подробной информации и записи на прием обращайтесь к нам по телефону контакт-центра: (495) 925-02-02 (круглосуточно)

Источник

Ларингофарингеальный рефлюкс

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Ларингофарингеальный рефлюкс (ЛФР) — это заброс желудочного содержимого (кислоты и таких ферментов, как пепсин) в гортань, приводящий к появлению охриплости, ощущению кома в горле, затруднению глотания, кашлю, ощущению слизи в гортаноглотке.

Рефлюкс, как причина вышеописанных симптомов без гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), постоянно ставится под сомнение. Руководства, выпущенные специализированными обществами в области ларингологии и гастроэнтерологии, представляют разные точки зрения. Обе группы признают, что интерпретация существующих исследований затрудняется из-за неопределенных диагностических критериев ЛФР, различных показателей ответа на лечение и значительного эффекта плацебо при проводимом лечении.

Имеются относительно ограниченные данные о распространенности ЛФР: примерно у 30% здоровых людей могут фиксироваться эпизоды рефлюкса на суточной pH-метрии или обнаруживаться характерные изменения в гортани.

ЛФР может прямо или косвенно вызывать гортанные симптомы. Прямой механизм включает раздражение слизистой оболочки гортани едкими веществами — рефлюксатами (кислота, пепсин). Косвенный механизм включает раздражение пищевода, что приводит к гортанным рефлексам и появлению симптомов.

Инфекция Helicobacter pylori также может вносить свой вклад. Распространенность H. pylori среди пациентов с ЛФР составляет около 44%.

Ларингофангеальный рефлюкс и ГЭРБ

Хотя кислота желудка является общей как для ЛФР, так и для ГЭРБ, существует много различий, что делает ЛФР отдельным клиническим объектом.

Между слизистой оболочкой пищевода и гортани есть существенные различия.

Симптомы ларингофарингеального рефлюкса

Некоторые исследователи считают, что хроническое раздражение гортани может приводить к развитию карциномы у пациентов, не употребляющих алкоголь или не курящих, хотя данных, подтверждающих это, нет.

Симптомы, характерные для ЛФР, также могут быть обусловлены следующими состояниями:

Диагностика

Существуют значительные разногласия по поводу подходящего способа диагностики ЛФР.

Большинству пациентов диагноз ставится клинически — на основании симптомов, связанных с ЛФР.

При ларингоскопии (осмотре гортани) отмечается отечность и гиперемия (краснота) различной степени. Однако относительно слабая корреляция между симптомами и эндоскопическими данными является аргументом против использования эндоскопических методов диагностики.

Шкала рефлюксных признаков и индекс рефлюксных симптомов хорошо подходят как для диагностики, так и для мониторинга ответа на терапию.

Суточная Ph-метрия зондом с двойным сенсором, несмотря на превосходную чувствительность и специфичность, ставится под сомнение, так как результаты этого диагностического метода зачастую не коррелируют с тяжестью симптомов.

Еще одним вариантом диагностики может быть эмпирическое назначение терапии ИПП.

Лечение ларингофарингеального рефлюкса

Изменение образа жизни и диета являются основным подходом при лечении ЛФР и ГЭРБ. Роль медикаментозной терапии более противоречива. Нуждаются ли в лечении пациенты без симптомов заболевания, со случайно выявленными признаками ЛФР, неизвестно. Существуют теоретические опасения, что ЛФР может увеличить риск злокачественных новообразований, но это пока не доказано. В любом случае, пациентам с бессимптомный ЛФР рекомендуется соблюдение диеты.

Пациентам рекомендуется отказаться от курения, алкоголя, исключить продукты и напитки, содержащие кофеин, шоколад, мяту. К запрещенным продуктам также относятся большинство фруктов (особенно цитрусовых), помидоры, джемы и желе, соусы для барбекю и большинство заправок для салатов, острая пища. Питание рекомендуется дробное.

Следует избегать физических упражнений в течение как минимум двух часов после еды, воздерживаться от еды и питья за три часа до сна.

Медикаментозная терапия обычно включает ингибиторы протонной помпы (ИПП), блокаторы H2 и антациды. ИПП рекомендуется принимать в течение шести месяцев для большинства пациентов с ЛФР. Данная цифра основана на результатах эндоскопических исследований (именно это время необходимо для уменьшения отека гортани), а также высоком проценте рецидива в случае трехмесячного курса терапии. Прекращение терапии следует проводить постепенно.

Если терапия ИПП и блокаторами Н2 оказалась безуспешна, следует рассмотреть вариант лечения трициклическими антидепрессантами, габапентином и прегабалином, так как один из возможных механизмов развития рефлюкса — повышенная чувствительность гортани.

Как проходит лечение ларингофарингеального рефлюкса в клинике Рассвет?

Все пациенты с жалобами на охриплость, ощущение кома в горле, затруднение глотания, кашель, ощущение слизи в гортаноглотке осматриваются оториноларингологом и гастроэнтерологом.

Проводится эндоскопическое исследование полости носа, носоглотки и гортани для исключения других заболеваний, которые, помимо ЛФР, могут провоцировать эти симптомы. Гастроэнтеролог также назначает весь необходимый спектр обследований, в том числе исключает инфекцию H. Pylori.

Залог успешной терапии — совместное ведение пациента оториноларингологом, гастроэнтерологом, в ряде случаев психиатром и психотерапевтом.

Источник