Чем лечить плесень под ногтевой пластиной

Онихомикозы

Рассмотрены этиология онихомикозов стоп, клиническая картина заболевания, типы поражений и стадии процесса, методы диагностики онихомикоза, подходы к лечению различных форм заболевания, критерии излеченности. Выделены особенности терапии онихомикоза у дет

Онихомикоз (греч. onyx, onychos — ноготь, mykes — гриб) — инфекционное поражение ногтевой пластинки, вызываемое патогенными или условно-патогенными грибами [1, 3, 8].

Этиология онихомикозов стоп (по данным зарубежной литературы) [11, 16]:

1) дерматомицеты рода Trichophyton — 76,9–91,3%;
2) Candida albicans — 0,7–8,3%;
3) плесени недерматомицетные — 8–14% (Scopulariopsis, Scytalidium, Acremonium, Fusarium);
4) прочие — 0,5%.

Рис. 1. Дистально-латеральный нормотрофический онихомикоз

Этиология онихомикозов кистей:

1) дерматомицеты — 36,4%;
2) Candida spp. — 44,5%;
3) плесени — 16,5%;
4) прочие — 0,4%.

Частота ассоциаций возбудителей онихомикоза стоп [11, 16]:

1) два вида дерматомицетов — 38,1%;
2) дерматомицет + дрожжи — 13,5%;
3) дерматомицет + плесень — 12,3%;
4) дрожжи + плесень — 11,2%;
5) сочетание трех и более видов грибов — 8–10%.

Рис. 2. Онихолизис при нормотрофическом типе поражения

Поражение ногтя одним видом гриба встречается в 75% случаев, двумя видами — в 15,8%, тремя видами — в 8,6%.

Клинически онихомикоз представлен следующими типами поражений, которые являются также и стадиями процесса [1, 3, 8]:

1) краевое поражение — самая ранняя стадия микоза при экзогенном заражении, когда имеются едва заметные поражения ногтей в области свободного края в виде узких желто-серых полосок и отдельных узур;

Рис. 3. Нормотрофический онихомикоз и тотальная лейконихия

2) нормотрофический тип (рис. 1, 3) — представляется в виде полос и «секторов» поражения ногтевых пластинок без их утолщения и подногтевого гиперкератоза, с выраженной ломкостью, желто-серым цветом, иногда с онихолизисом, серозным отделяемым из-под ногтя. При поражении ногтя со свободного края говорят о дистальной форме поражения, при локализации в боковых отделах ногтевой пластинки — о латеральной;

3) гипертрофический тип (рис. 5) — возникает при длительном существовании нелеченного или плохо леченного онихомикоза; гипертрофируется в начале не сама ногтевая пластинка, а развивается подногтевой гиперкератоз (онихауксис); утолщение самого ногтя свидетельствует о многолетнем течении онихомикоза. В таких случаях утолщение ногтя может сохраняться еще в течение 1,5–2 лет после завершения полноценного лечения, элиминации грибов и разрешения подногтевого гиперкератоза; в пределах этого типа поражения мы можем наблюдать варианты: а) дистальный, с локализацией гиперкератоза только под свободным краем, б) латеральный, когда гиперкератоз распределяется по бокам ногтевого ложа, приводя к сильной деформации ногтевой пластинки, в) тотальный, с равномерным распределением роговых масс по всему ложу;

Рис. 4. Онихомикоз различной этиологии у одной больной: на одном пальце недерматомицетный (белая поверхностная форма), на другом — проксимальный кандидозный с паронихией	Рис. 5. Гипертрофический онихомикоз

Рис. 6. Псевдомонадная онихия

4) белая поверхностная форма с ее проксимальным, дистальным и смешанным вариантами — является свидетельством быстрого прогрессирования онихомикоза; она может появиться и после относительно успешного лечения онихомикоза системными препаратами, когда эффект в целом был получен, но курсовая доза антимикотика оказалась недостаточной. Кроме этого, белая поверхностная форма встречается при поражении ногтей грибами Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, недерматомицетными плесенями родов Fusarium, Acremonium (рис. 3, 8);

5) по-видимому, целесообразно выделять так называемый проксимально-деформирующий тип поражения ногтя, который часто наблюдается при кандидозной онихии: это поражение характеризуется волнообразной деформацией ногтевой пластинки, иногда по типу «стиральной доски»; при этом цвет ногтя на ранних стадиях почти не меняется (рис. 4);

Рис. 7. Онихомикоз у больной псориазом

6) онихолитический тип поражения ногтя, вероятно, не следует выделять в самостоятельный, так как онихолизис, как симптом, может наблюдаться и при нормотрофическом, и при гипертрофическом типе поражения;

7) выделение атрофического типа онихомикоза, по-видимому, наиболее дискутабельно. А. М. Ариевич (1976) под атрофией ногтя понимал именно онихолизис [1]. Но, как мы уже отметили, этот симптом может наблюдаться и при других типах поражения ногтя и его аппарата (рис. 2). Под атрофией эпидермиса гистологи всегда понимали истончение его слоев. На фоне такого процесса на коже, например, уменьшаются в количестве и истончаются волосы (другой придаток кожи).

Атрофия и онихолизис — не являются синонимами. Вероятно, под атрофическим типом поражения ногтя следует понимать его истончение и нарушение роста. По изначальной причине, вызывающей атрофию, такое поражение следует разделить на две категории: 1) вторично-атрофический тип изменения ногтевой пластинки, возникающий в результате частых и длительных механических чисток ногтя (то есть как следствие желания больного избавиться от гриба); 2) первично-атрофический тип, возникающий непосредственно как проявление грибкового поражения — по нашему мнению, встречается редко.

Рис. 8. Недерматомицетный онихомикоз, белая поверхностная форма

Ногтевые пластины у детей, как правило, изменяются вторично на фоне течения микотического процесса на коже стоп или кистей. Поражение ногтей протекает по нормотрофическому и атрофическому типам [14]. При нормотрофическом типе, то есть при нормальной толщине и конфигурации, ногти приобретают вид дистрофических. Они теряют свой обычный розовый цвет и блеск, становятся тусклыми, исчерченными, беловато-желтыми. На поверхности ногтей может появиться муковидное шелушение, более заметное вблизи луночки ногтя. При инфекции Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale возможно поражение по типу микотической лейконихии: первоначально появляются точечные опалово-белые пятна, которые, постепенно сливаясь, могут захватывать всю площадь ногтя. Среди детей частота встречаемости онихомикозов дерматомицетной этиологии составляет не более 15% [8, 13].

В других случаях ногти изменяются по атрофическому, чаще онихолитическому, типу. При этом дистальные части ногтей отделяются от ногтевого ложа с одного или обоих боковых краев и укорачиваются в дистально-проксимальном направлении, так как ломаются или стачиваются. При отделении ногтевой пластинки с одного или обоих боковых краев ногти приобретают клювовидную или конусовидную форму. Редкой формой дистально-латерального микоза является бороздчатое поражение ногтевой пластинки. В этих случаях в толще ногтя, начиная от бокового края, появляются поперечные желтовато-коричневые борозды, доходящие до середины ногтя или другого края. Борозды представляют своеобразные «туннели», прокладываемые дерматофитами в толще ногтя. В отличие от взрослых у детей редко встречается гипертрофический и проксимальный типы поражения ногтей.

При длительном отсутствии лечения онихомикоза стоп повышается вероятность поражения кожи и ногтей кистей, а также генерализации грибковой инфекции, когда процесс распространяется на кожу туловища, крупных складок, ягодиц, конечностей, шеи, лица. Этому способствуют сопутствующая органная патология, сахарный диабет, другие эндокринные нарушения (патология щитовидной железы) и т. д. [5].

Диагностика онихомикоза

Клинический диагноз микоза ногтей, как любое инфекционное заболевание, должен быть подтвержден обнаружением возбудителя в очаге поражения.

Первым этапом исследования является метод микроскопии патологического материала после его просветления щелочью (чаще это 10% КОН или NaOH). С помощью этой методики можно сделать заключение о наличии или отсутствии гриба. Квалифицированный лаборант может также различить в препарате дерматомицет, дрожжевой и дрожжеподобный гриб, недерматомицетную плесень. Взятие материала для подтверждения онихомикоза следует осуществлять из трех областей: поверхность ногтя, область гипонихия и подногтевая зона (со стороны свободного края), сама ногтевая пластинка [6, 11].

Существуют различные лабораторные модификации КОН-теста, позволяющие «читать препарат» после экспозиции в щелочи в течение от 15 минут (роговые чешуйки) до 24 часов (фрагменты ногтя).

Обнаружение в препарате дерматомицета или дрожжеподобного гриба при наличии соответствующей клинической картины можно считать подтверждением диагноза онихомикоза. Обнаружение недерматомицетной плесени (чаще это роды грибов Acremonium, Scytalidium, Scopulariopsis, Fusarium и проч.) еще не является подтверждением диагноза недерматомицетного онихомикоза из-за высокой вероятности загрязнения препарата [6, 11]. При подозрении на недерматомицетный микоз ногтей следует выполнить повторное взятие материала и посев. Получение при повторных микроскопиях сходной микроскопической картины может служить подтверждением, что именно обнаруженный микромицет является возбудителем.

Посев позволит идентифицировать микромицет до биологического вида. Однако чувствительность культуральной диагностики (посева) в целом невелика и составляет от 38% до 50%. Кроме того, недостатком метода является долгое ожидание результата: колония гриба обычно растет 7–10 дней.

Критерии постановки диагноза недерматомицетного онихомикоза (без повторных заборов материала) [9–11]:

Контаминация или инфекция (Ю. В. Сергеев, 2008):

1) Аэрогенная контаминация в лаборатории:

2) Контаминация материала — источниками могут быть:

3) Вторичная инфекция или сапрофитирование:

С начала XXI века происходит внедрение в практику полимеразной цепной реакции — молекулярно-генетического метода, позволяющего быстро, в течение 24 часов, установить вид обнаруженного микромицета [9].

Дифференциальный диагноз

Чаще всего возбудителем онихомикоза на Евроазиатском континенте является Trichophyton rubrum (до 80% случаев). Микоз, вызванный этим грибом (рубромикоз), следует дифференцировать от других эпидермо-дермальных микозов, в первую очередь от так называемой эпидермофитии стоп, вызванной грибом Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (чаще дает белую поверхностную форму), трихофитии ногтей (всегда с поражением гладкой или волосистой кожи), кандидозной онихии (почти исключительно на руках, по проксимальному типу, с деформацией без гипертрофии). Онихобактериоз бывает чаще представлен псевдомонадной онихией, вызываемой синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), иногда в комбинации с протеем (рис. 6): пораженный сектор ногтя отстает от ложа (онихолизис), становится ярко-зеленого цвета (примесь черного оттенка свидетельствует о присоединении протея) [2, 3].

В ряде случаев сложно бывает отдифференцировать онихомикоз от ониходистрофии неинфекционной этиологии (псориаз, особенно пустулезный, красный плоский лишай, акродерматит энтеропатический и др.). Поражение ногтя, возникшее однажды на фоне какого-либо хронического дерматоза, например псориаза, в дальнейшем часто осложняется вторичным присоединением микотической инфекции (рис. 7). При этом недерматомицетные возбудители — плесневые и дрожжеподобные — обнаруживаются чаще, чем в среднем по популяции [2, 3, 11].

У детей наиболее полиморфным по клинической картине является микоз стоп, вызванный красным трихофитоном. В практике чаще наблюдаются сквамозно-кератотическая или дисгидротическая формы микозов стоп. Инфекция Tr. rubrum также способствует возникновению подошвенных бородавок, которые у таких детей регистрируются в 4 раза чаще, чем в популяции [13]. Онихомикоз у ребенка в большинстве случаев сопровождается активным процессом и на коже стоп [15].

Лечение

При лечении нормотрофического типа поражение ногтей с применением системной терапии глубоких косметических чисток ногтя обычно не требуется, и в ряде случаев можно ограничиться однократной глубокой подрезкой.

При гипертрофическом типе поражения косметические чистки ногтей обязательны, и их проведением должен заниматься специально обученный медицинский работник. Чистка выполняется после предварительного наложения на пораженный ноготь специальной мази с 40% мочевиной с целью размягчения ногтевой пластинки. В аптеках имеются и официнальные мази, рассчитанные на применение больным самостоятельно. В некоторых аптеках можно еще заказать и магистральную пропись лекарственного средства [4]:

Rp.: Urae 35,0;
Ac. salicylici 3,0;
Ol. Ricini 10,0;
Cerae albae 7,0;
But. Cacao 10,0;
Lanolini 20,0;
Vaselini 15,0;
M.D.S.: Мочевинный пластырь 35%.

После удаления таким способом пораженной ногтевой пластики и подногтевого гиперкератоза проводятся смазывания ногтевых лож йодно-уксусным раствором (см. пропись ниже), растворами Нитрофунгина, Сангвиритрина, нафтифина, бифоназола [7]:

Rp.: Jodi puri 1,5;
Sol. Ac. acetici 40% — 20 ml;
Sp. vini 96%;
Sol. Dimexidi 90% ana 10 ml;
Glycerini 8,5;
M.D.S.: Для ногтевых лож.

Эти прописи следует комбинировать с одним из современных противогрибковых кремов, до отрастания нового ногтя.

Для лечения онихомикоза можно применять и специальные лаки. Однако при назначении монотерапии лаком аморолфина или циклопироксоламина необходимо учитывать следующие условия: 1) давность заболевания не превышает 1 год; 2) отсутствует гипертрофический тип поражения; 3) площадь поражения ногтя не превышает 1/3. Лак аморолфина наносят на поверхность пораженного ногтя в течение первого месяца 2 раза в неделю, а со второго месяца — 1 раз в неделю. Лак циклопироксоламина наносят на ноготь постоянно 2–3 раза в неделю. Продолжительность лечения лаком составляет от 4 до 6 месяцев [5, 7].

Если у больного имеются в наличии все перечисленные признаки, наружное лечение следует сочетать с системной терапией, применением антимикотика внутрь [7].

Препараты тербинафина в таблетках по 250 мг/сут принимают по непрерывной методике: ежедневно, в одно и то же время дня, чаще после еды, хотя в данном случае последнее не столь существенно. Продолжительность приема тербинафина составляет от 84 до 120 дней. Тербинафин показан для лечения дерматомицетного онихомикоза. Тербинафин разрешен к применению с 2-летнего возраста [7, 15].

Препараты итраконазола применяют по схеме «пульс-терапии»: по 200 мг (2 капсулы) 2 раза в сутки, с интервалом 12 часов, строго после еды, запивая кислым соком для повышения биодоступности. Продолжительность каждого такого цикла — 7 дней. Затем делается перерыв на 21 день, после чего такой же 7-дневный цикл повторяют. Обычно для лечения изолированного онихомикоза кистей требуется 2–3 цикла, стоп — 4–5 циклов. Препараты итраконазола показаны в первую очередь для лечения недерматомицетного или дрожжевого онихомикоза.

Для лечения изолированного кандидозного онихомикоза кистей можно применять препараты флуконазола: капсулы по 150 мг принимают 1–2 раза в неделю в течение 6–8 недель.

С системной терапией онихомикоза хорошо сочетаются лаки. В этом случае их назначают после получения больным 2/3 курсовой дозы системного антимикотика, на отрастающую ногтевую пластинку.

После окончательного отрастания ногтевой пластинки нередко остаются проявления ониходистрофии разной степени выраженности. Чаще всего наблюдаются склеронихия, онихомаляция, дистрофия по типу реек крыши, тотальная лейконихия. Продолжительность существования такой ониходистрофии различна, но, как правило, составляет не менее 1–1,5 лет. При давности заболевания свыше 5 лет и массивном подногтевом гиперкератозе ониходистрофия может оказаться стойкой.

При обнаружении мицелия патогенных грибов и наличии соответствующей клинической симптоматики принимается решение о повторном курсе системной терапии. Дозы лекарственного препарата и продолжительность повторного курса не отличаются от таковых при основном. Мы рекомендуем применять для повторных курсов лечения препараты другой химической группы, если основной курс проводился препаратами тербинафина, то для повторного курса следует использовать препараты итраконазола и т. д.

Помимо явлений ониходистрофии нередко наблюдается так называемый синдром «занозы». На ногтевой пластинке появляются красноватые или коричневатые продольные бороздки, которые на самом деле являются сосудами гребешков ногтевого ложа. В целом этот синдром является проявлением микроангиопатии и возникает при наличии у больного сопутствующей соматической патологии (заболевание щитовидной железы, сахарный диабет, синдром Рейно), а также если больной получает препараты по поводу ишемической болезни сердца или гипертонической болезни (атенолол, эналаприл, нифедипин (и другие блокаторы кальциевых каналов), изосорбида динитрат).

Появление синдрома «занозы» является показанием для проведения исследования протромбинового времени, времени свертывания крови по Сухареву, тромбоцитов в периферической крови. Из лекарственных препаратов таким больным показаны Тромбо АСС и Трентал (пентоксифилин).

Несколько слов о назначении так называемых гепатопротекторов (Карсил, Эссенциале и др.). Их назначение лучше осуществлять либо до планируемого курса системных антимикотиков, либо после. Нет единого мнения по поводу назначения гепатопротектора одновременно с системным антимикотиком, и целесообразность такой комбинации признается не всеми, так как, по мнению ряда гастроэнтерологов, приводит к излишней полипрагмазии и дополнительной нагрузке на печень.

Свои особенности имеются в подходах к лечению онихомикозов у маленьких пациентов. У детей до трех лет предпочтительно наружное лечение онихомикоза топическими антимикотиками (изоконазол, клотримазол, эконазол, разрешенными к применению у детей с первых месяцев жизни). Детям до года противопоказано применение препаратов йода, так как повышение в плазме уровня йодидов приводит к дисфункции щитовидной железы [15]. Применение лаков для ногтей, содержащих 8% циклопирокс и 5% аморолфин, рекомендуется с 12 лет. Использование лаков у детей младшего возраста возможно только по строгим показаниям [12].

С 2-летнего возраста для лечения торпидного процесса, вызванного дерматофитами, рекомендуется системное применение препаратов тербинафина. Суточная доза назначается с учетом массы ребенка и дается в 2 приема в связи с более быстрым метаболизмом препарата, чем у взрослых. Тербинафин не оказывает отрицательного влияния на эндокринные органы, а также не влияет на хемотаксис, фагоцитоз и метаболическую активность лейкоцитов. У подростков (с 12 лет) возможно системное применение итраконазола. Если микозы стоп возникают на фоне сухости кожи при атопии, ихтиозе и других состояниях, целесо­образно применение препаратов ретинола в возрастных дозировках трехнедельными курсами.

Литература

Е. И. Касихина, кандидат медицинских наук, доцент
А. Б. Яковлев, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

Грибок ногтей

Грибковое поражение ногтей по-научному называют онихомикозом (с лат. onycho — ноготь, mycosis — грибок). Это распространенное заболевание: по оценкам экспертов, в различных странах с ним сталкивается от 8 до 20% населения. В запущенном состоянии оно грозит значительным разрушением ногтей на ногах и руках, хронического рожистого воспаления конечностей, лимфостаза. Поэтому важно не заниматься самолечением и обратиться за медицинской помощью при первых тревожных симптомах.

Причины

Онихомикоз могут вызывать около 50 видов грибов3. Наиболее распространенные возбудители — дерматомицеты. Это общее название группы грибов, паразитирующих в коже, волосах, ногтях. Чаще всего причиной заболевания становятся следующие грибки-дерматомицеты:

Грибки живут, в основном, в почве, во влажной среде, поэтому их колонии часто встречаются на различных поверхностях в общественных банях, саунах, бассейнах. Носителями могут быть люди со здоровым иммунитетом, который не позволяет микроорганизмам развиваться.

Из плесневых грибов чаще всего заболевание вызывают Scopulariopsis brevicaulis. Менее распространены Aspergillus, Penicillium, Cephalosporium, Alternaria, Acremonium, Fusarium, Scytalidium и другие². Ареал их обитания очень широк, поэтому в медицине не выделяют определенных источников заражения.

Важно! По различным данным, в 11-38% случаев онихомикоза дагностируют двойную грибковую инфекцию (два вида дерматомицета, дерматомицет + плесень, дрожжи + плесень, дерматомицет + дрожжи). А в 8-10% клинических случаев бывает заражение тремя и более видами. Это значительно осложняет диагностику и затягивает лечение.

Факторы риска

С грибками, которые вызывают различные виды микоза, сталкивается любой человек. Они обитают в окружающей среде, живут в кожных покровах. У здорового человека иммунная система контролирует их размножение. Однако есть факторы, которые увеличивают риск развития онихомикоза³:

К факторам риска также относят частое посещение бассейнов, саун. Известно, что с этой болезнью рано или поздно сталкивается большинство спортсменов, которые много времени проводят в спортивных сооружениях, ежедневно посещают общественные душевые.

Почему пожилые люди болеют онихомикозом чаще?

В пожилом возрасте обменные процессы замедляются, ухудшается кровообращение. Из-за плохого пищеварения не усваиваются полезные вещества, необходимые для роста и здоровья ногтей. Многим пожилым людям трудно соблюдать личную гигиену. Отрицательную роль играет и поздняя диагностика, так как в этом возрасте пациенты нередко пытаются лечиться самостоятельно и обращаются к врачу уже в запущенной стадии болезни.

Грибок ногтей у пожилых людей — частое явление. Фото: ra3rn_ / Depositphotos

Как развивается грибок ногтей на ногах и руках

Грибки выделяют ферменты кератиназы, коллагеназы, липазы. С их помощью микроорганизмы разлагают роговый слой ногтя до тех субстанций, которые могут усвоить³. В ряде случаев возможно образование пробок из отмерших кератиноцитов — так называемый гиперкератоз. Из-за этого ноготь утолщается.

Отслоение ногтевой пластины — результат деятельности грибка. Фото: muro / Depositphotos

Разрушение ногтя может проходить по-разному. Возможно расслоение ногтевой пластины и отсоединение отдельных слоев от ногтевого ложа, возникновение полостей, щелей, каналов. Условия в них благоприятствуют дальнейшему развитию грибковой инфекции. Микоз может распространиться на все без исключения ногтевые ткани.

Интересный факт

Чем медленнее у пациента растет ноготь, тем быстрее развивается патологический процесс. Особенно он ускоряется на фоне сниженного иммунитета. Именно поэтому онихомикоз в 1,5-2 раза активнее распространяется у пожилых людей — ногти у них растут медленно, а иммунитет чаще всего снижен.

Типы онихомикоза

Ученые и врачи выделяют три типа заболевания, опираясь на клинические проявления и варианты поражения ногтя²:

Видео 1. О причинах, видах и лечении онихомикоза рассказывает врач-дерматовенеролог Сеченовского университета Иван Максимов. Источник: YouTube-канал «Общественное телевидение России»

Стадии грибка ногтей на ногах и руках

В медицине формы ногтевой грибковой инфекции зачастую называют также стадиями развития этого заболевания. С 1972 года принята следующая классификация форм (стадий)³.

Дистально-латеральная

Наиболее частая форма. За счет более глубокого проникновения грибка в ткани ногтя он выглядит желтоватым. Чаще всего глубокие поражения начинаются со свободного края ногтевой пластины, постепенно в процесс включается вся поверхность — начинается дистрофия ногтя. Обычно наблюдается гиперкератоз — утолщение пластины и ороговение ложа. Ногтевые ткани становятся непрозрачными, приобретают белесый серо-желтый оттенок. Край утолщается и крошится.

Поверхностная (белая)

В подавляющем количестве случаев микроорганизмы поражают ноги. Споры покрывают часть поверхности ногтя, образуются белые пятна. Постепенно заражение охватывает всю ногтевую пластину. На ощупь она шершавая, охряно-желтого оттенка. Если ее поскоблить, то от ногтя отделяются мелкие чешуйки-пластинки. Чаще всего появляется этот грибок ногтей на ногах, в основном, поражает большие пальцы.

Проксимальная подногтевая

Тотальная дистрофическая

Это запущенная стадия грибка ногтя при отсутствии лечения, ей предшествуют описанные выше стадии. Патологический процесс развивается, в основном, на ногах, поражает несколько пальцев. В тканях происходят необратимые процессы. Ногти приобретают грязно-желтый оттенок, выглядят значительно утолщенными, неприятно пахнут, разрушаются по частям и в конце концов полностью отпадают. Отрастание нового ногтя затруднено, а в ряде случаев невозможно.

Чем опасна грибковая инфекция на ногтях

Симптомы

Для онихомикоза характерно медленное, постепенное развитие. После первого заражения начинается инкубационный период, который длится в среднем 10-14 дней. Только после этого появляются первые признаки заболевания, которые абсолютное большинство пациентов попросту не замечает. В ряде случаев возможно поражение и кожи на пальцах ног, а первыми тревожными симптомами становятся зуд и жжение в межпальцевых участках, мелкие трещины кожи на пальцах.

Следует обращать внимание на внешний вид свободного края ногтевых пластинок — именно их чаще всего поражают микроорганизмы. Заболевание начинается с появления беловатых, желтоватых или сероватых пятен и полос. Постепенно пятно распространяется от свободного края ногтя к корню и занимает всю ногтевую пластинку. Скорость распространения индивидуальна и зависит от состояния иммунитета, качества гигиены.

Далее ноготь принимает грязновато-серый или желтоватый оттенок. Визуально выглядит толще, чем обычно. Крошится со стороны свободного края. Со временем шелушится и полностью разрушается. В ряде случаев ногтевая пластинка свободно нависает над ногтевым ложем.

Как распознать грибок ногтей

Любой из этих симптомов должен насторожить и стать поводом для похода к врачу. Не занимайтесь самолечением! Вряд ли вы сможете определить, какой именно тип грибов стал причиной болезни.

Диагностика

С онихомикозом нужно обращаться к терапевту или дерматологу. Врач проведет опрос, осмотр и анализ клинических проявлений. Точный диагноз можно поставить только после лабораторных исследований. Определение вида грибка позволит назначить наиболее эффективные препараты.

Обнаружении грибка происходит при микроскопическом исследовании патологического материала (соскоба). При наличии грибкового поражения обнаруживается мицелий гриба, напоминающий нити. Они могут быть тонкими и толстыми, ровными, разветвленными. Заметны и группы почкующихся спор или мицелий с почкованием.

Врач делает соскоб ногтей, чтобы при микроскопическом исследовании выявить возбудителя болезни. Фото: skvalval / Depositphotos

Как вылечить грибок ногтей

Для быстрого и полного выздоровления необходимо как можно раньше начать лечение. В соответствии с данными лабораторной диагностики врач назначит наиболее активный и наименее токсичный препарат, чтобы предупредить возможные осложнения, побочные эффекты.

Цель терапии — полностью вылечить грибок. Это значит, что клинические проявления должны исчезнуть, ногтевые пластинки — восстановиться, анализы на наличие возбудителей стать отрицательными. Лечение довольно длительное, зависит от возраста, состояния пациента, локализации, степени поражения ногтевых пластинок и других факторов.

Правила во время лечения

Системные противогрибковые препараты (антимикотики)

Системная терапия показана, если эффект от мазей и кремов отсутствует. В основном, ее применяют при значительных поражениях тканей, когда инфицирован весь ноготь и идет активное его разрушение. К показаниям также относят заражение несколькими видами грибков.

Следует учитывать, что все противогрибковые лекарства обладают определенным токсическим действием. Поэтому противопоказаниями являются:

В этих клинических случаях предпочтительна местная терапия.

Рисунок 1. Грибок ногтей: причины и лечение. Изображение: Sonulkaster / Depositphotos

Местные противогрибковые препараты

Лекарства в форме мазей, кремов содержат активные вещества, которые уничтожают грибки. Их применение оправдано при точечном поражении, на начальной стадии болезни, когда микроорганизмы еще не проникли глубоко в ткани, а нарушения формы ногтей отсутствуют². Обычно в таких клинических случаях в патологический процесс избирательно вовлечены 3-4 ногтевые пластины с площадью поражения каждой до 30-50%. При этом не задет матрикс, а подногтевой гиперкератоз не превышает 2 мм.

К наиболее распространенным действующим веществам относят:

Обычно местные средства используют при дистально-латеральной форме, поверхностном белом онихомикозе. Назначают их и детям, у которых ногтевая пластина тонкая и быстрорастущая. Если инфекция сосредоточена на поверхности ногтя, кремы/мази действуют максимально эффективно и быстро, так как лекарство воздействует напрямую на очаг заражения. При более глубоком поражении местная терапия может быть неэффективна, возможны рецидивы болезни.

Можно ли лечить грибок народными методами?

Рецепты народной медицины неэффективны при лечении грибковых заражений. Однако их можно использовать в качестве профилактики. Например, приготовить настой чеснока на медицинском спирте. Нужно перетереть чесночные головки и залить спиртом в пропорции 1:10. Настаивают 2-3 дня вдали от солнечного света. Ногти обрабатывают дважды в день, избегая попадания на кожу.

Хирургическое лечение

Это крайняя мера, которую применяют в случаях, когда к грибковому заражению присоединяется еще и вторичная инфекция с нагноением¹. При отсутствии эффекта от местных и системных препаратов и с учетом опасности заражения организма в целом, принимается решение об удалении ногтевых тканей. Их объем определяет хирург по степени поражения и по показаниям.

Применяются 4 основных метода удаления:

Профилактика

В местах общественного пользования (банях, душевых, бассейнах) нужно соблюдать правила гигиены: носить только свою обувь, после душа вытирать ноги насухо. На общественных пляжах использовать сменную обувь (возбудители обитают в песке, гальке). После любого контакта с почвой, животными, купания в водоеме — тщательно мыть руки с мылом. Поддерживать иммунитет, не давая грибкам возможности развиваться.

Заключение

Онихомикоз — опасное и серьезное заболевание. Отсутствие квалифицированного лечения может привести к полной потере одного или нескольких ногтей, инфицированию кожи на различных участках тела. Настоятельно рекомендуем не заниматься самолечение и не назначать препараты себе самостоятельно. Как вылечить грибок ногтей, знает только врач-дерматолог.

Источник

Что такое онихомикоз (грибок ногтей)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Филиппова И. В., дерматолога со стажем в 12 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Онихомикоз (грибок ногтей) — это поражение грибковой инфекцией ногтевой пластины и окружающих её структур: ногтевых валиков, матрикса (ростковая часть ногтя) и ногтевого ложа. Проявляется деформацией и утолщением ногтей, изменением их цвета — ногти становятся белыми или жёлтыми.

Основная проблема в лечении заболевания заключается в том, что пациенты приходят на приём к врачу-дерматологу спустя длительное время после появления первых симптомов. Из-за этого патологический грибок захватывает большую площадь и лечение затягивается.

Причины заболевания: чаще всего непосредственный контакт с больным или с предметами, которыми он пользуется (обувь, одежда, коврики в ванной, мочалки, маникюрные принадлежности). Часто заражения случаются при посещении спортзалов, бань, саун и бассейнов.

Развитию заболевания способствуют микроповреждения — трещинки в межпальцевых складках, возникающие вследствие потёртости, повышенной потливости, сухости кожи, плохого высушивания после водных процедур и плоскостопия.

Онихомикоз вызывают следующие виды грибка:

В зависимости от вида возбудителя проникновение грибковой инфекции и клиническая картина проходят по-разному, поэтому подходы к терапии также отличаются.

Ногти на ногах поражаются грибком в 10 раз чаще, чем на руках. В большинстве случаев грибок вызывают дерматофиты (например, Trichophyton rubrum). Остальные случаи чаще всего обусловлены недерматофитными плесневыми грибками (Aspergillus, Scopulariopsis, Fusarium).

Симптомы онихомикоза (грибка ногтей)

Чем дольше протекает заболевание, тем более выраженными становятся его симптомы. К основным признакам онихомикоза относятся:

Важно отметить, что ни один из симптомов не является патогномоничным, т. е. однозначно подходящим для конкретного возбудителя, поэтому определить его по симптомам невозможно — нужны дополнительные обследования.

Патогенез онихомикоза (грибка ногтей)

Патогенез заболевания зависит от того, каким образом грибок попал на кожу и ногти.

Дистальный подногтевой тип: если грибок внедрился через кожу в районе ногтевых валиков или дистальную область, то распространение инфекции происходит через свободный край ногтя в ложе и далее к матриксу. Сначала ногтевая пластинка может не изменяться, но позже из-за гиперкератоза она постепенно отходит от ногтевого ложа и становится желтоватой. Постепенно возможно утолщение ногтевой пластинки.

Поверхностный белый тип: если на поверхности ногтя образуются белесоватые очаги, то со временем происходит захват грибком всей ногтевой пластинки. Ноготь утолщается, крошится, приобретает серо-коричневый оттенок. В данном случае матрикс и эпителий ногтевого ложа не затрагиваются. Воспаления окружающей кожи нет.

Проксимальный подногтевой тип: грибок может распространяться с кожи и околоногтевых валиков на ногтевую пластинку и далее на матрикс, доходя до дистальных отделов ногтевой пластинки. На ногте появляются пятна в области лунки и ногтевого ложа, происходит отслойка ногтевой пластинки. Выраженного воспаления ногтевого ложа или матрикса нет.

Тотальный дистрофический тип: поражается весь ноготь. Проксимальные участки ногтевого валика исчезают или утолщаются, поэтому ногтевая пластинка больше не может образовываться и расти.

Классификация и стадии развития онихомикоза (грибка ногтей)

Существует следующая классификация онхомикоза:

По классификации Ариевич (1970):

Осложнения онихомикоза (грибка ногтей)

При длительно существующем онихомикозе повышается риск развития диабетической стопы (образования трофических язв на ногах) и гангрены, если у пациента имеется сахарный диабет или сосудистые заболевания нижних конечностей.

Диагностика онихомикоза (грибка ногтей)

Прежде чем разбирать методы диагностики онихомикоза, необходимо пояснить, как правильно собрать материал для исследования (пациент делает это самостоятельно, либо готовит ногти перед диагностикой). Перед забором материала для исследования необходимо ногтевую пластинку обработать 70 % спиртом, чтобы не было обсеменения другими бактериями.

Способ сбора материала различается в зависимости от формы онихомикоза:

Данный метод исследования самый быстрый и объективный. Чувствительность составляет до 80 %. К минусам метода относится то, что при его использовании невозможно определить вид возбудителя.

Биопсия: с помощью скальпеля и с применением анестезии срезается ноготь и ногтевое ложе. Материал погружают в раствор формальдегида и о отправляют для гистологического исследования в лабораторию. Плюсы данного метода — он высокочувствителен и позволяет определить наличие патологического гриба в материале.

Лечение онихомикоза (грибка ногтей)

Существует несколько видов лечения онихомикоза:

Местная терапия предполагает нанесение лекарственных средств на ногтевую пластинку и ногтевые валики. Показания к местной терапии:

Способы удаления поражённых ногтей:

Местные противогрибковые средства применяются после удаления поражённой ногтевой пластинки. Антимикотики различают по месту нанесения:

Чтобы получить результат от местной терапии, необходимо соблюдать схему лечения, пациенту важно быть ответственным, последовательным и терпеливым. Длительность терапии может достигать 12 месяцев.

Показания к системной терапии:

Лекарственные препараты для лечения онихомикоза можно классифицировать следующим образом:

Схемы назначения препаратов:

Противогрибковые препараты разделяют по действующему веществу:

В настоящее время для системной терапии применяются только препараты третьего поколения: тербинафин, итраконазол, флуконазол.

Итраконазол — охватывает все виды возбудителей онихомикоза. Лучше всех накапливается в ногте. Применяется короткими курсами. Высокоэффективен и имеет низкий риск побочных эффектов [2] [3]

При комбинированной терапии местное и системное лечение проводятся одновременно. Комбинированная терапия применяется в случае, если нужно повысить эффективность системной терапии и сократить сроки лечения.

Корригирующая терапия ( лечение сопутствующих заболеваний): для выбора схемы лечения необходимо оценить общее соматическое состояние организма. Такие заболевания, как нарушения кровообращения в конечностях, могут снижать доступ противогрибкового средства к очагу поражения. Поэтому назначаются препараты, улучшающие трофику тканей.

Прогноз. Профилактика

Чем раньше пациент обратиться к врачу с признаками грибкового поражения ногтей, тем быстрее получится вылечить заболевание и восстановить ногтевую пластинку. При длительно существующих процессах с захватом всего ногтя лечение онихомикоза может быть продолжительным, но при соблюдении всех рекомендаций часто наступает выздоровление. При наличии противопоказаний к системной терапии необходимо длительное поддерживающее лечение местными препаратами.

Для профилактики необходимо соблюдать правила личной гигиены и снижать возможность повторного заражения:

Источник

Онихомикозы

Рассмотрены этиология онихомикозов стоп, клиническая картина заболевания, типы поражений и стадии процесса, методы диагностики онихомикоза, подходы к лечению различных форм заболевания, критерии излеченности. Выделены особенности терапии онихомикоза у дет

Онихомикоз (греч. onyx, onychos — ноготь, mykes — гриб) — инфекционное поражение ногтевой пластинки, вызываемое патогенными или условно-патогенными грибами [1, 3, 8].

Этиология онихомикозов стоп (по данным зарубежной литературы) [11, 16]:

1) дерматомицеты рода Trichophyton — 76,9–91,3%;
2) Candida albicans — 0,7–8,3%;
3) плесени недерматомицетные — 8–14% (Scopulariopsis, Scytalidium, Acremonium, Fusarium);
4) прочие — 0,5%.

Рис. 1. Дистально-латеральный нормотрофический онихомикоз

Этиология онихомикозов кистей:

1) дерматомицеты — 36,4%;
2) Candida spp. — 44,5%;
3) плесени — 16,5%;
4) прочие — 0,4%.

Частота ассоциаций возбудителей онихомикоза стоп [11, 16]:

1) два вида дерматомицетов — 38,1%;
2) дерматомицет + дрожжи — 13,5%;
3) дерматомицет + плесень — 12,3%;
4) дрожжи + плесень — 11,2%;
5) сочетание трех и более видов грибов — 8–10%.

Рис. 2. Онихолизис при нормотрофическом типе поражения

Поражение ногтя одним видом гриба встречается в 75% случаев, двумя видами — в 15,8%, тремя видами — в 8,6%.

Клинически онихомикоз представлен следующими типами поражений, которые являются также и стадиями процесса [1, 3, 8]:

1) краевое поражение — самая ранняя стадия микоза при экзогенном заражении, когда имеются едва заметные поражения ногтей в области свободного края в виде узких желто-серых полосок и отдельных узур;

Рис. 3. Нормотрофический онихомикоз и тотальная лейконихия

2) нормотрофический тип (рис. 1, 3) — представляется в виде полос и «секторов» поражения ногтевых пластинок без их утолщения и подногтевого гиперкератоза, с выраженной ломкостью, желто-серым цветом, иногда с онихолизисом, серозным отделяемым из-под ногтя. При поражении ногтя со свободного края говорят о дистальной форме поражения, при локализации в боковых отделах ногтевой пластинки — о латеральной;

3) гипертрофический тип (рис. 5) — возникает при длительном существовании нелеченного или плохо леченного онихомикоза; гипертрофируется в начале не сама ногтевая пластинка, а развивается подногтевой гиперкератоз (онихауксис); утолщение самого ногтя свидетельствует о многолетнем течении онихомикоза. В таких случаях утолщение ногтя может сохраняться еще в течение 1,5–2 лет после завершения полноценного лечения, элиминации грибов и разрешения подногтевого гиперкератоза; в пределах этого типа поражения мы можем наблюдать варианты: а) дистальный, с локализацией гиперкератоза только под свободным краем, б) латеральный, когда гиперкератоз распределяется по бокам ногтевого ложа, приводя к сильной деформации ногтевой пластинки, в) тотальный, с равномерным распределением роговых масс по всему ложу;

Рис. 4. Онихомикоз различной этиологии у одной больной: на одном пальце недерматомицетный (белая поверхностная форма), на другом — проксимальный кандидозный с паронихией	Рис. 5. Гипертрофический онихомикоз

Рис. 6. Псевдомонадная онихия

4) белая поверхностная форма с ее проксимальным, дистальным и смешанным вариантами — является свидетельством быстрого прогрессирования онихомикоза; она может появиться и после относительно успешного лечения онихомикоза системными препаратами, когда эффект в целом был получен, но курсовая доза антимикотика оказалась недостаточной. Кроме этого, белая поверхностная форма встречается при поражении ногтей грибами Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale, недерматомицетными плесенями родов Fusarium, Acremonium (рис. 3, 8);

5) по-видимому, целесообразно выделять так называемый проксимально-деформирующий тип поражения ногтя, который часто наблюдается при кандидозной онихии: это поражение характеризуется волнообразной деформацией ногтевой пластинки, иногда по типу «стиральной доски»; при этом цвет ногтя на ранних стадиях почти не меняется (рис. 4);

Рис. 7. Онихомикоз у больной псориазом

6) онихолитический тип поражения ногтя, вероятно, не следует выделять в самостоятельный, так как онихолизис, как симптом, может наблюдаться и при нормотрофическом, и при гипертрофическом типе поражения;

7) выделение атрофического типа онихомикоза, по-видимому, наиболее дискутабельно. А. М. Ариевич (1976) под атрофией ногтя понимал именно онихолизис [1]. Но, как мы уже отметили, этот симптом может наблюдаться и при других типах поражения ногтя и его аппарата (рис. 2). Под атрофией эпидермиса гистологи всегда понимали истончение его слоев. На фоне такого процесса на коже, например, уменьшаются в количестве и истончаются волосы (другой придаток кожи).

Атрофия и онихолизис — не являются синонимами. Вероятно, под атрофическим типом поражения ногтя следует понимать его истончение и нарушение роста. По изначальной причине, вызывающей атрофию, такое поражение следует разделить на две категории: 1) вторично-атрофический тип изменения ногтевой пластинки, возникающий в результате частых и длительных механических чисток ногтя (то есть как следствие желания больного избавиться от гриба); 2) первично-атрофический тип, возникающий непосредственно как проявление грибкового поражения — по нашему мнению, встречается редко.

Рис. 8. Недерматомицетный онихомикоз, белая поверхностная форма

Ногтевые пластины у детей, как правило, изменяются вторично на фоне течения микотического процесса на коже стоп или кистей. Поражение ногтей протекает по нормотрофическому и атрофическому типам [14]. При нормотрофическом типе, то есть при нормальной толщине и конфигурации, ногти приобретают вид дистрофических. Они теряют свой обычный розовый цвет и блеск, становятся тусклыми, исчерченными, беловато-желтыми. На поверхности ногтей может появиться муковидное шелушение, более заметное вблизи луночки ногтя. При инфекции Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale возможно поражение по типу микотической лейконихии: первоначально появляются точечные опалово-белые пятна, которые, постепенно сливаясь, могут захватывать всю площадь ногтя. Среди детей частота встречаемости онихомикозов дерматомицетной этиологии составляет не более 15% [8, 13].

В других случаях ногти изменяются по атрофическому, чаще онихолитическому, типу. При этом дистальные части ногтей отделяются от ногтевого ложа с одного или обоих боковых краев и укорачиваются в дистально-проксимальном направлении, так как ломаются или стачиваются. При отделении ногтевой пластинки с одного или обоих боковых краев ногти приобретают клювовидную или конусовидную форму. Редкой формой дистально-латерального микоза является бороздчатое поражение ногтевой пластинки. В этих случаях в толще ногтя, начиная от бокового края, появляются поперечные желтовато-коричневые борозды, доходящие до середины ногтя или другого края. Борозды представляют своеобразные «туннели», прокладываемые дерматофитами в толще ногтя. В отличие от взрослых у детей редко встречается гипертрофический и проксимальный типы поражения ногтей.

При длительном отсутствии лечения онихомикоза стоп повышается вероятность поражения кожи и ногтей кистей, а также генерализации грибковой инфекции, когда процесс распространяется на кожу туловища, крупных складок, ягодиц, конечностей, шеи, лица. Этому способствуют сопутствующая органная патология, сахарный диабет, другие эндокринные нарушения (патология щитовидной железы) и т. д. [5].

Диагностика онихомикоза

Клинический диагноз микоза ногтей, как любое инфекционное заболевание, должен быть подтвержден обнаружением возбудителя в очаге поражения.

Первым этапом исследования является метод микроскопии патологического материала после его просветления щелочью (чаще это 10% КОН или NaOH). С помощью этой методики можно сделать заключение о наличии или отсутствии гриба. Квалифицированный лаборант может также различить в препарате дерматомицет, дрожжевой и дрожжеподобный гриб, недерматомицетную плесень. Взятие материала для подтверждения онихомикоза следует осуществлять из трех областей: поверхность ногтя, область гипонихия и подногтевая зона (со стороны свободного края), сама ногтевая пластинка [6, 11].

Существуют различные лабораторные модификации КОН-теста, позволяющие «читать препарат» после экспозиции в щелочи в течение от 15 минут (роговые чешуйки) до 24 часов (фрагменты ногтя).

Обнаружение в препарате дерматомицета или дрожжеподобного гриба при наличии соответствующей клинической картины можно считать подтверждением диагноза онихомикоза. Обнаружение недерматомицетной плесени (чаще это роды грибов Acremonium, Scytalidium, Scopulariopsis, Fusarium и проч.) еще не является подтверждением диагноза недерматомицетного онихомикоза из-за высокой вероятности загрязнения препарата [6, 11]. При подозрении на недерматомицетный микоз ногтей следует выполнить повторное взятие материала и посев. Получение при повторных микроскопиях сходной микроскопической картины может служить подтверждением, что именно обнаруженный микромицет является возбудителем.

Посев позволит идентифицировать микромицет до биологического вида. Однако чувствительность культуральной диагностики (посева) в целом невелика и составляет от 38% до 50%. Кроме того, недостатком метода является долгое ожидание результата: колония гриба обычно растет 7–10 дней.

Критерии постановки диагноза недерматомицетного онихомикоза (без повторных заборов материала) [9–11]:

Контаминация или инфекция (Ю. В. Сергеев, 2008):

1) Аэрогенная контаминация в лаборатории:

2) Контаминация материала — источниками могут быть:

3) Вторичная инфекция или сапрофитирование:

С начала XXI века происходит внедрение в практику полимеразной цепной реакции — молекулярно-генетического метода, позволяющего быстро, в течение 24 часов, установить вид обнаруженного микромицета [9].

Дифференциальный диагноз

Чаще всего возбудителем онихомикоза на Евроазиатском континенте является Trichophyton rubrum (до 80% случаев). Микоз, вызванный этим грибом (рубромикоз), следует дифференцировать от других эпидермо-дермальных микозов, в первую очередь от так называемой эпидермофитии стоп, вызванной грибом Trichophyton mentagrophytes var. interdigitale (чаще дает белую поверхностную форму), трихофитии ногтей (всегда с поражением гладкой или волосистой кожи), кандидозной онихии (почти исключительно на руках, по проксимальному типу, с деформацией без гипертрофии). Онихобактериоз бывает чаще представлен псевдомонадной онихией, вызываемой синегнойной палочкой (Pseudomonas aeruginosa), иногда в комбинации с протеем (рис. 6): пораженный сектор ногтя отстает от ложа (онихолизис), становится ярко-зеленого цвета (примесь черного оттенка свидетельствует о присоединении протея) [2, 3].

В ряде случаев сложно бывает отдифференцировать онихомикоз от ониходистрофии неинфекционной этиологии (псориаз, особенно пустулезный, красный плоский лишай, акродерматит энтеропатический и др.). Поражение ногтя, возникшее однажды на фоне какого-либо хронического дерматоза, например псориаза, в дальнейшем часто осложняется вторичным присоединением микотической инфекции (рис. 7). При этом недерматомицетные возбудители — плесневые и дрожжеподобные — обнаруживаются чаще, чем в среднем по популяции [2, 3, 11].

У детей наиболее полиморфным по клинической картине является микоз стоп, вызванный красным трихофитоном. В практике чаще наблюдаются сквамозно-кератотическая или дисгидротическая формы микозов стоп. Инфекция Tr. rubrum также способствует возникновению подошвенных бородавок, которые у таких детей регистрируются в 4 раза чаще, чем в популяции [13]. Онихомикоз у ребенка в большинстве случаев сопровождается активным процессом и на коже стоп [15].

Лечение

При лечении нормотрофического типа поражение ногтей с применением системной терапии глубоких косметических чисток ногтя обычно не требуется, и в ряде случаев можно ограничиться однократной глубокой подрезкой.

При гипертрофическом типе поражения косметические чистки ногтей обязательны, и их проведением должен заниматься специально обученный медицинский работник. Чистка выполняется после предварительного наложения на пораженный ноготь специальной мази с 40% мочевиной с целью размягчения ногтевой пластинки. В аптеках имеются и официнальные мази, рассчитанные на применение больным самостоятельно. В некоторых аптеках можно еще заказать и магистральную пропись лекарственного средства [4]:

Rp.: Urae 35,0;
Ac. salicylici 3,0;
Ol. Ricini 10,0;
Cerae albae 7,0;
But. Cacao 10,0;
Lanolini 20,0;
Vaselini 15,0;
M.D.S.: Мочевинный пластырь 35%.

После удаления таким способом пораженной ногтевой пластики и подногтевого гиперкератоза проводятся смазывания ногтевых лож йодно-уксусным раствором (см. пропись ниже), растворами Нитрофунгина, Сангвиритрина, нафтифина, бифоназола [7]:

Rp.: Jodi puri 1,5;
Sol. Ac. acetici 40% — 20 ml;
Sp. vini 96%;
Sol. Dimexidi 90% ana 10 ml;
Glycerini 8,5;
M.D.S.: Для ногтевых лож.

Эти прописи следует комбинировать с одним из современных противогрибковых кремов, до отрастания нового ногтя.

Для лечения онихомикоза можно применять и специальные лаки. Однако при назначении монотерапии лаком аморолфина или циклопироксоламина необходимо учитывать следующие условия: 1) давность заболевания не превышает 1 год; 2) отсутствует гипертрофический тип поражения; 3) площадь поражения ногтя не превышает 1/3. Лак аморолфина наносят на поверхность пораженного ногтя в течение первого месяца 2 раза в неделю, а со второго месяца — 1 раз в неделю. Лак циклопироксоламина наносят на ноготь постоянно 2–3 раза в неделю. Продолжительность лечения лаком составляет от 4 до 6 месяцев [5, 7].

Если у больного имеются в наличии все перечисленные признаки, наружное лечение следует сочетать с системной терапией, применением антимикотика внутрь [7].

Препараты тербинафина в таблетках по 250 мг/сут принимают по непрерывной методике: ежедневно, в одно и то же время дня, чаще после еды, хотя в данном случае последнее не столь существенно. Продолжительность приема тербинафина составляет от 84 до 120 дней. Тербинафин показан для лечения дерматомицетного онихомикоза. Тербинафин разрешен к применению с 2-летнего возраста [7, 15].

Препараты итраконазола применяют по схеме «пульс-терапии»: по 200 мг (2 капсулы) 2 раза в сутки, с интервалом 12 часов, строго после еды, запивая кислым соком для повышения биодоступности. Продолжительность каждого такого цикла — 7 дней. Затем делается перерыв на 21 день, после чего такой же 7-дневный цикл повторяют. Обычно для лечения изолированного онихомикоза кистей требуется 2–3 цикла, стоп — 4–5 циклов. Препараты итраконазола показаны в первую очередь для лечения недерматомицетного или дрожжевого онихомикоза.

Для лечения изолированного кандидозного онихомикоза кистей можно применять препараты флуконазола: капсулы по 150 мг принимают 1–2 раза в неделю в течение 6–8 недель.

С системной терапией онихомикоза хорошо сочетаются лаки. В этом случае их назначают после получения больным 2/3 курсовой дозы системного антимикотика, на отрастающую ногтевую пластинку.

После окончательного отрастания ногтевой пластинки нередко остаются проявления ониходистрофии разной степени выраженности. Чаще всего наблюдаются склеронихия, онихомаляция, дистрофия по типу реек крыши, тотальная лейконихия. Продолжительность существования такой ониходистрофии различна, но, как правило, составляет не менее 1–1,5 лет. При давности заболевания свыше 5 лет и массивном подногтевом гиперкератозе ониходистрофия может оказаться стойкой.

При обнаружении мицелия патогенных грибов и наличии соответствующей клинической симптоматики принимается решение о повторном курсе системной терапии. Дозы лекарственного препарата и продолжительность повторного курса не отличаются от таковых при основном. Мы рекомендуем применять для повторных курсов лечения препараты другой химической группы, если основной курс проводился препаратами тербинафина, то для повторного курса следует использовать препараты итраконазола и т. д.

Помимо явлений ониходистрофии нередко наблюдается так называемый синдром «занозы». На ногтевой пластинке появляются красноватые или коричневатые продольные бороздки, которые на самом деле являются сосудами гребешков ногтевого ложа. В целом этот синдром является проявлением микроангиопатии и возникает при наличии у больного сопутствующей соматической патологии (заболевание щитовидной железы, сахарный диабет, синдром Рейно), а также если больной получает препараты по поводу ишемической болезни сердца или гипертонической болезни (атенолол, эналаприл, нифедипин (и другие блокаторы кальциевых каналов), изосорбида динитрат).

Появление синдрома «занозы» является показанием для проведения исследования протромбинового времени, времени свертывания крови по Сухареву, тромбоцитов в периферической крови. Из лекарственных препаратов таким больным показаны Тромбо АСС и Трентал (пентоксифилин).

Несколько слов о назначении так называемых гепатопротекторов (Карсил, Эссенциале и др.). Их назначение лучше осуществлять либо до планируемого курса системных антимикотиков, либо после. Нет единого мнения по поводу назначения гепатопротектора одновременно с системным антимикотиком, и целесообразность такой комбинации признается не всеми, так как, по мнению ряда гастроэнтерологов, приводит к излишней полипрагмазии и дополнительной нагрузке на печень.

Свои особенности имеются в подходах к лечению онихомикозов у маленьких пациентов. У детей до трех лет предпочтительно наружное лечение онихомикоза топическими антимикотиками (изоконазол, клотримазол, эконазол, разрешенными к применению у детей с первых месяцев жизни). Детям до года противопоказано применение препаратов йода, так как повышение в плазме уровня йодидов приводит к дисфункции щитовидной железы [15]. Применение лаков для ногтей, содержащих 8% циклопирокс и 5% аморолфин, рекомендуется с 12 лет. Использование лаков у детей младшего возраста возможно только по строгим показаниям [12].

С 2-летнего возраста для лечения торпидного процесса, вызванного дерматофитами, рекомендуется системное применение препаратов тербинафина. Суточная доза назначается с учетом массы ребенка и дается в 2 приема в связи с более быстрым метаболизмом препарата, чем у взрослых. Тербинафин не оказывает отрицательного влияния на эндокринные органы, а также не влияет на хемотаксис, фагоцитоз и метаболическую активность лейкоцитов. У подростков (с 12 лет) возможно системное применение итраконазола. Если микозы стоп возникают на фоне сухости кожи при атопии, ихтиозе и других состояниях, целесо­образно применение препаратов ретинола в возрастных дозировках трехнедельными курсами.

Литература

Е. И. Касихина, кандидат медицинских наук, доцент
А. Б. Яковлев, кандидат медицинских наук, доцент

ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России, Москва

Источник