Чем лечить пневмококковую инфекцию

(c) Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Ямало-Ненецкому автономному округу, 2006-2021 г.

Адрес: 629000, г. Салехард, ул. Титова, д. 10

Источник

Пневмококковая инфекция

До 2020 года пневмококк был главной причиной пневмонии в мире. С распространением коронавируса SARS-CoV-2 ситуация изменилась, но пневмококк от этого не перестал быть возбудителем опасных заболеваний. Пневмококковая инфекция может присоединяться к вирусной пневмонии, а также вызывать отит, менингит и сепсис.

Что такое пневмококковая инфекция?

Пневмококковая инфекция — это заражение человеческого организма пневмококком, бактерией Streptococcus pneumoniae. Всего существует больше 90 серотипов этих бактерий. При этом 90% случаев тяжелой пневмококковой инфекции у детей и 60% случаев заражения взрослых вызывает 8 серотипов, включенных в вакцину против пневмококка.

Далеко не всегда бактерия вызывает заболевание. Человек может быть носителем S.pneumonia и не знать об этом. Особенно часто пневмококк переносят дети.

В детских садах доля носителей пневмококковой инфекции может достигать 60%, в начальных классах школы — 35%. У взрослых частота носительства составляет 5-7%, но при проживании с детьми она вырастает до 30%.Носительство подразумевает наличие возбудителя в микрофлоре верхних дыхательных путей. Важно помнить, что даже бессимптомные носители могут распространять инфекцию и заражать других людей.

Носительство пневмококка может перейти в болезнь при определенных условиях. Это может быть снижение иммунитета, низкая сопротивляемость организма, переохлаждение, переутомление и стресс. Часто пневмококковая инфекция становится осложнением другого заболевания: например, ОРВИ или простуды. То, как заболевание будет развиваться, зависит от спровоцировавших его факторов. Если снижен местный иммунитет, инфекция вызовет воспаление легких. Если бактерии попадут в кровь, возможно развитие бактериемии.

По данным ВОЗ, до 5%случаев детской смертности в возрасте до 5 лет связаны с пневмококком.

Причины пневмококковой инфекции

Пневмококковая инфекция развивается из-за заражения Streptococcus pneumoniae. После инфицирования бактерии размножаются на слизистых оболочках верхних дыхательных путей. Пневмококк может вызывать серьезные заболевания сразу же после завершения инкубационного периода или спустя некоторое время, при появлении дополнительных провоцирующих факторов: сезонная простуда, ослабление иммунитета, переутомление, стресс.

Пути передачи

Заразиться пневмококком можно от его носителя, даже если у него нет симптомов болезни. Болезнь передается в основном воздушно-капельным путем: во время разговора, при кашле или чихании. Человек легко заражается пневмококком, особенно при тесном контакте с тем, кто уже заболел (рис. 1).

Рисунок 1. Пути передачи пневмококка. Источник: МедПортал

Кто в группе риска?

Любой человек может заразиться пневмококковой инфекцией. Для некоторых людей выше и опасность заражения пневмококком, и риск появления тяжелых заболеваний из-за него. В группе риска по пневмококку:

Заболевания, которые способны вызвать пневмококки

Пневмококковая инфекция может быть причиной различных заболеваний (рис. 2), как относительно легких (отит, внебольничная пневмония, бронхит), так и тяжелых, угрожающих жизни (менингит, бактериемия, тяжелая пневмония). До 2020 года пневмококковая инфекция становилась причиной до 70% от общего числа пневмоний. Также она вызывает средний отит (25% от всех случаев отита), гнойный менингит (до 15% случаев заболевания), эндокардит и перикардит, артрит, сепсис и другие тяжелые болезни.

Рисунок 2. Заболевания, вызываемые пневмококком. Источник: МедПортал

Бактериальная пневмония

Бактериальная пневмония — это воспаление легких, которое может сопровождаться дыхательной недостаточностью, лихорадкой, тяжелым кашлем. До 2020 года заражение пневмококком являлось самой частой причиной пневмоний: на него приходилось 38% от общего числа амбулаторных случаев. Воспаление легких опасно тяжелыми осложнениями: образованием гноя в легких и скоплением жидкости в плевральной полости, развитием заболеваний сердца, вторичного менингита, бактериемии.

Рентгеновский снимок легких с воспалением, вызванным бактериями Streptococcus pneumoniae. Фото: Jornal brasileiro de pneumologia : publicaça̋o oficial da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisilogia / Open-i (CC BY-NC 4.0)

Важно! Бактериальная пневмония, вызванная пневмококком или другими бактериями, отличается от вирусной. Вирусная форма может развиваться как осложнение гриппа или парагриппа, аденовирусной или новой коронавирусной инфекции. При лечении вирусной пневмонии не используют антибиотики — они неэффективны и могут быть опасными. Исключение — случаи, когда вирусная пневмония осложняется бактериальной инфекцией. Обычно вызванное вирусами воспаление легких протекает легче, реже требует госпитализации. При любом виде пневмонии, и при вирусной, и при бактериальной, необходимо сразу же обращаться к врачу, выполнять все его назначения и рекомендации, связанные с лечением.

Пневмококковый острый средний отит

В 30-40% случаев острый средний отит у детей вызван пневмококковой инфекцией. При этом заболевании инфицированная жидкость скапливается в среднем ухе, а его слизистая оболочка воспаляется. Острый средний отит может вызывать тугоухость, перфорацию барабанной перепонки, нарушение вестибулярного равновесия. Он также опасен распространением воспаления.

Пневмококковый менингит

Опасное заболевание, при котором воспаляются оболочки головного мозга. Вторичный менингит возникает из-за распространения инфекции от других очагов. Даже при своевременном лечении менингита высок риск смерти и опасных осложнений, среди которых: потеря слуха, парезы, параличи, нарушения умственного развития.

Бактериемия

При бактериемии бактерии распространяются с кровью, поражая органы и ткани. Она может быть первичной или развиваться на фоне любых других заболеваний, связанных с пневмококковой инфекцией. Бактериемия может привести к смерти, особенно у детей (показатель летальности — 15-20%, риск крайне высок среди детей с ослабленным иммунитетом и менингитом) и у пожилых людей (в этой группе летальность составляет 30-40%).

Параназальный синусит

При поражении пневмококком может воспаляться слизистая оболочка околоносовых пазух. Воспаление может стать хроническим, и на его фоне могут развиваться абсцессы, тромбофлебит, тромбоз.

Пневмококковый сепсис

Опасное осложнение, при котором развивается заражение крови и есть риск тяжелого повреждения органов. Риск развития сепсиса особенно высок для детей в возрасте до 5 лет. Состояние может проявляться снижением температуры, слабостью и заторможенностью, рвотой, неспособностью принимать пищу. По данным ВОЗ, показатель смертности среди детей при развитии пневмококкового сепсиса может достигать 20%.

Симптомы

Течение пневмококковой инфекции может быть бессимптомным или легким. Болезнь становится опасной, если она вызывает воспаление легких, менингит, бактериемию или другие осложнения. Независимо от того, какими они будут, в начале болезни может появляться сильная лихорадка с ознобом, одышка и кашель, боль в груди. У пожилых людей симптомы могут быть менее выраженными, и поэтому им особенно важно контролировать самочувствие и вовремя обращаться к врачу.

Точные проявления пневмококковой инфекции зависят от того, какое именно заболевание развивается на ее фоне:

Диагностика

Основной способ диагностики пневмококковой инфекции — лабораторные исследования. Для анализа чаще берут кровь или спинномозговую жидкость. Возможно исследование мокроты, гнойного отделяемого, полученных с помощью пункций жидкостей при отите, синусите, отделяемого из ран, других биологических материалов. Пневмококк выявляют путем микроскопии, бактериологического посева, теста на специфические антитела, на наличие генетических фрагментов пневмококка. Возможно проведение тестов для определения чувствительности к антибиотикам.

Врач проведет осмотр и опрос, оценит симптомы. Он может назначить дополнительные обследования:

Лечение

Для лечения пневмококковой инфекции используется антибактериальная терапия. Ее дополняют симптоматическим лечением, которое зависит от появившихся из-за пневмококка заболеваний и их осложнений.

Важно! Пневмококк становится все более устойчивым к антибактериальной терапии. Это может делать его лечение неэффективным. Причина роста устойчивости к антибиотикам в их неправильном приеме, в использовании лекарств без назначения врача, в несоблюдении назначенной дозировки или продолжительности курса. Всего за 7 лет, в период с 2004 по 2011 год, устойчивость штаммов пневмококка к антибиотикам значительно выросла: к пенициллинам с 11 до 29%, к макролидам с 7 до 26%, к ко-тримоксазолу с 40,8 до 50%. Это ухудшает прогноз лечения для тех, у кого пневмококковая инфекция протекает в тяжелой форме.

Антибиотики назначают с учетом данных о резистентности к ним штаммов пневмококка, распространенных в конкретном регионе. Для антибактериальной терапии могут применяться бета-лактамные антибиотики, макролиды, тетрациклины, респираторные фторхинолоны. Предпочтительными являются бета-лактамные и макролидные антибиотики, но есть много распространенных по всему миру штаммов пневмококка, устойчивых к ним. Врач учитывает это, а также особенности течения болезни, назначая антибактериальную терапию.

Для симптоматического лечения могут использоваться:

В случае развития бактериальной пневмонии врач может назначить муколитики — препараты, которые разжижают мокроту и упрощают ее выведение из легких при кашле. Также могут использоваться бронхолитические, кардиопротекторные, мочегонные препараты. Параллельно с антибиотиками врач назначит пробиотики для сохранения нормальной микрофлоры органов пищеварения.

В период лечения важно соблюдать постельный режим, пить больше жидкости, сбалансированно питаться. Лечение на дому возможно только при легком течении болезни. Если пневмококковая инфекция провоцирует тяжелое заболевание (тяжелую бактериальную пневмонию, менингит, бактериемию, сепсис и другие), необходима госпитализация. Она также рекомендована тем, кто находится в группе риска: детям в возрасте до 5 лет, пожилым людям, тем, у кого ослаблен иммунитет и людям с тяжелыми хроническими заболеваниями.

Профилактика

Главный способ профилактики пневмококковой инфекции — вакцинация (рис. 3). В России с 2014 года вакцинопрофилактика от пневмококка внесена в Национальный календарь прививок и проводится для детей в возрасте старше 2 месяцев. Иммунизация выполняется двумя вакцинами:

Вакцина Пневмо-23 является полисахаридной. Это значит, что антитела вырабатываются в результате реакции на полисахариды, покрывающие пневмококк. Сама бактерия в составе вакцины отсутствует — ее имитируют полисахариды, являющиеся частью ее оболочки. Конъюгированная вакцина Превенар-13 для формирования иммунного ответа кроме полисахаридов использует белок-носитель, и это ускоряет реакцию, помогает дольше сохранять эффект иммунизации. Однако она защищает от меньшего числа серотипов возбудителя.

Важно! Детей чаще прививают конъюгированными вакцинами, они формируют более устойчивый иммунитет и защищают на более долгий срок. Взрослых вакцинируют полисахаридными вакцинами, ревакцинация взрослых против пневмококка проводится каждые 5 лет.

Для профилактики пневмококковой инфекции и ее осложнений также могут использоваться неспецифические меры: укрепление иммунитета, прием витаминов, ведение здорового образа жизни, исключение контактов с болеющими людьми.

Рисунок 3. Профилактика пневмококка. Источник: МедПортал

Заключение

Пневмококковая инфекция может быть опасной для маленьких детей, пожилых людей, людей с хроническими болезнями или сниженным иммунитетом. Чтобы не заразиться ею, важно проходить вакцинацию. Чтобы вылечить инфекцию без тяжелых последствий, необходимо вовремя обращаться к врачу и соблюдать его назначения, и, особенно, в отношении антибактериальной терапии.

Источник

Пневмококковая инфекция у детей

Пневмококковые инфекции — группа бактериальных заболеваний, которые проявляются проявляющихся гнойно-воспалительными изменениями в разных органах и системах, чаще всего проходящих в легких по типу крупозной пневмонии и в ЦНС по типу гнойного менингита.

Заболеванию более других подвержены дети от 6 месяцев до 7 лет, у которых наблюдается дефицит гуморального иммунитета. Заразиться пневмококковой инфекцией можно экзогенным или эндогенным путем. Экзогенный путь заражения «выливается» в крупозную пневмонию. При эндогенном пути заражения формируется септицемия, менингит, гайморит, средний отит, эндокардит, перитонит, перикардит и пр.

Пневмококки постоянно живут в верхних дыхательных путях взрослых и детей, потому их относят к условно-патогенным микроорганизмам. У большинства здоровых детей пневмококки обнаруживают в посевах слизи из ротоглотки. Носители данного возбудителя это в основном дети раннего возраста и пожилые люди. Предполагают, что во время носительства формируется иммунитет – скорее типоспецифический, чем напряженный. Болезнь в этих случаях может развиться, только если резко снизилась иммунная реактивность организма во время тяжелых форм гриппа и ОРВИ, долговременного применения кортикостероидных гормонов, цитостатиков и т. д.

Эпидемии возникают из-за клонов пневмококков с большей вирулентностью и инвазивностью. Они зарождаются при неблагоприятных условиях вне­шней среды у ослабленных детей. Этому способствует скученность (например, в детских коллективах), холодное время года, повышенная заболеваемость ОРВИ). Инфекцию всегда переносит человек – как больной, так и носитель. Пути передачи пневмококковой инфекции: воздушно-капельный, контактно-бытовой.

Заболеванию подвержены дети с дефицитом типоспецифических антител. Особенно тяжело протекает болезнь у малышей с серповидно-клеточной ане­мией или дефицитом С_3.

Что провоцирует / Причины Пневмококковой инфекции у детей:

Изначальное название пневмококков – Diphcoccus pneumoniae. На сегодня возбудитель переименован на Streptococcus pneumonia и отнесен к семейству Streptococcaceae, роду Streptococcus.

Пневмококки представляют собой грамположительные овальные или сферические кокки, размер которых от 0,5 до 1,25 мкм. Располагаются они попарно, иногда – короткими цепочками. Ранее кокки назывались ланцетовидными диплококками за свою форму ланцета (дистальный конец каждой пары заостренный). Пневмококки имеют хоро­шо организованную капсулу. Выделяют более 85 сероваров пневмококков по полисахаридному составу капсулы.

Пневмококки имеют капсульные антигены, а также соматические, которых насчитывается три. Разрушение пневмококков сопровождается высвобождением эндотоксина. Во внешней среде пневмококки устойчивы. Могут сохраняться 1-2 месяца в высушенной мокроте, а на зараженных пеленках около 1-2 недель. Мгновенно погибают при кипячении. Около 10 минут могут жить при температуре среды 50-60 ˚С. Пневмококки имеют высокую чувствительность к распространенным дезинфицирующим средствам.

Патогенез (что происходит?) во время Пневмококковой инфекции у детей:

Пневмококки способны «атаковать» любые органы, но наиболее часто они поражают легкие и дыхательные пути ребенка. В бронхах кокки нарушают функции реснитчатого эпителия и меняют химический состав и реологические свойства бронхи­ального секрета. В бронхолегочной системе возникает очаг воспаления как результат взаимодействия микро- и макроорганизма. Это приводит к пневмонии, бронхиту, плевриту и пр.

По лимфе и крови пневмококки распространяются из первичного очага поражения, что приводит к пролонгированной бактериемии. Она может проходить без симптомов или как инфекционно-токсический синдром. Если организм ребенка ослаблен, пневмококки могут преодолеть гематоэнцефалический барьер и вызвать менингит/ менингоэнцефалит.

Распространение инфекции контактным бронхогенным путем может привести к гнойному плевриту, среднему отиту, гаймориту, перикардиту, мастоидиту, эпидуральному абсцессу, эмпитеме. Пневмококковая бактериемия в некоторых случаях может привести к гнойному артриту, остеомиелиту, абсцессу мозга.

Тяжелые формы пневмококковой инфекции свойственны в основном грудничкам. Тяжесть болезни зависит от вирулентности возбудителя и от реактивности макроорганизма. Болезнь проходит особенно тяжело в случае массивной бактериемии. В тяжелых случаях пневмококкые заболевания сопровождаются разви­тием реологических и гемодинамических нарушений вплоть до возникно­вения ост­рой надпочечниковой недостаточности, диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, отека и набухания вещества мозга.

Симптомы Пневмококковой инфекции у детей:

Пневмококковую инфекцию у детей классифицируют по критерию очага поражения. Выделяют такие виды:

Такая форма как крупозная пневмония представляет собой острое воспаление легких с быстрым вовлечением в процесс доли лег­кого и прилегающего участка плевры. Болезни подвержены в основном дети школьного возраста и подростки. Крайне редко случается крупозная пневмония у грудничков. Морфологические изменения при данном заболевании происходят по стадиям. Патологический процесс, как правило, начинается в за­дних и заднебоковых отделах правого легкого в виде небольшого фокуса воспалительного отека, который быстро увеличивается, формируя фазу гиперемии и серозной экссудации (стадия прилива) с размножени­ем в экссудате пневмококков. Далее наступает фаза миграции лейкоцитов и выпадения фибрина (стадия гепатизации) с последующим постепенным рассасыванием элементов экссудата — лейкоцитов и фибрина на стадии разрешения.

Вскоре появляются такие симптомы:

Наблюдается отставание грудной клетки при дыхании на стороне поражения. Если процесс локализирован в нижней доле правого легкого, болит не только грудная клетка, но и живот, потому есть шанс спутать крупозную пневмонию у детей с болезнями брюшной полости, такими как перитонит, аппендицит, панкреатит и прочие. У детей может отмечаться частый жидкий стул, повторная рвота, вздутие живота. Эти симптомы также могут указывать на острую кишечную инфекцию, что утрудняет диагностический процесс.

Когда процесс локализирован в верхней доле правого легкого, могут возникнуть такие менингеальные симптомы как судороги, ригидность мышц затылка, резкая головная боль, частая рвота и проч. В тяжелых состояниях возможен бред.

Изменения в легких претерпевают весьма характерное развитие. В типичных случаях в первые сутки на пораженной стороне отмечают от­метить тимианический оттенок перкуторного звука, потом всего за несколько часов звук становится притупленным. Под конец первых суток заболевания на высоте вдоха выслушивают крепитацию и мелко­пузырчатые влажные или сухие хрипы.

Пик крупозной пневмонии приходится на 2-3-й день от начала заболевания. На пике притуп­ление в зоне поражения становится резко выраженным и над очагом по­ражения начинает выслушиваться бронхиальное дыхание, иногда шум трения плевры, голосовое дрожание и бронхофония. При этом кашель становится сильнее, более влажным и болезненным. Мокрота в некоторых случаях становится красновато-коричневого оттенка. Одышка нарастает, а цианоз губ и лица усиливается.

Анализ крови на пике болезни показывает нейтрофильный лейкоцитоз, увеличение содержания палочкоядерных до 10— 30%, может быть сдвиг формулы до юных и миелоцитов. В частых случаях выяв­ляется токсическая зернистость нейтрофилов, типичны анэозинофилия, умеренный моноцитоз, повышение СОЭ.

Болезнь выходит на стадию разрешения на 5-7-е сутки заболевания. Ослабевают симптомы интоксикации, температура тела приходит в норму. Ослабевает бронхиальное дыхание в легких, «сходят на нет» голосовое дрожание и бронхофония. Когда рассасывается экссудат, бронхиальное дыхание ста­новится жестким, позже везикулярным. Укороченный перку­торный звук исчезает.

Рентген показывает основные стадии развития крупоз­ной пневмонии. На стадии прилива видно небольшое прозрачности в зоне пораженного участка, усиление легочного рисунка из-за полнокровия сосудов. Стадия гепатизации отмечается выраженным понижением прозрачности участка пораженного легкого, картина похожа на ателектаз (спадение доли легкого). На стадии разрешения ренгенограмма показывает медленное восстановление прозрачности пораженного участка легкого. В некоторых случаях бывает жидкость в плевральной полости, что называется плевропневмонией. Болезнь длится в общем примерно 3-4 недели (зависит от каждого индивидуального случая). Лихорадочный период (повышенная температура) длится от 7 до 10 суток. Структура и функции легких полностью восстанавливаются спустя 1-1,5 месяца.

Пневмококковый менингит является самой тяжелой формой гнойного ме­нингита у детей. Болезнь характерна для детей от 6 до 12-ти месяцев. До 5-ти месяцев жизни это заболевание встречается крайне редко. У детей старшего возраста пневмококковый менингит обычно возникает после травмы черепа или хронических заболеваний придаточных пазух носа, а также болезнь характерна для детей с нарушениями иммунитета (как врожденными, так и приобретенными). В группе риска – дети с онкологичес­кими заболеваниями или серповидно-клеточной анемией. Поражение мозговых оболочек – вторичное явление, сначала следуют другие проявления инфекции, вызванной пневмококками.

Пневмококковый менингит, как правило, имеет острое начало, температура тела сильно повышена. Но если ребенок ослаблен, температура может достигать субфебрильных значений, а в редких случаях остается в норме. У детей проявляется беспокойство, они срыгивают и кричат. Среди первых симптомов часто отмечают тремор, судороги, выбухание большого родничка, гиперестезию, а в тяжелых случаях и потерю сознания. Менингеальный синдром неярко выраженный и часто неполный. В большинстве случаев болезнь начинается сразу как менингоэнцефалит. В таких случаях с первых суток отмечают нарушение сознания, судороги, тремор конечностей, резкое психомоторное возбуждение, что переходит в сопор и кому.

Спинномозговая жидкость гонойная, мутная, зеленовато-серого оттенка. Отстаивание приводит к выпадению осадка. В жидкости наблюдается нейтрофильный плеоцитоз, высокое содержание белка, пониженное количество сахара и хлоридов.

Анализ крови показывает лейкоцитоз с резким сдвигом влево, моноцитоз, анэозинофилию. Вероятная также умеренная анемия. СОЭ выше нормы.

Пневмококки в ряде случаев выступают возбудителями гнойного артрита, среднего отита, перикардита, остеомиелита, пер­вичного перитонита, эндокардита и пр. Эти болезни могут быть как самостоятельными, так и возникают на фоне пневмонии, трахеита, бронхита. Они характерны в основном для детей раннего возраста. По симптоматике они неотличимы от болезней, вызванных иными гноеродными бактериями.

Диагностика Пневмококковой инфекции у детей:

Диагностика пневмококковой инфекции у детей требует выделения возбудителя из очага поражения или кро­ви больного ребенка. При подозрении на крупозную пневмонию берут мокроту для исследования. При подозрении на сепсис для анализов используют кровь, а при подозрении на другие болезни пневмококковой природы берут воспалительный экссудат или гнойное отделяемое.

Патологический материал отправляют на микроскопическое исследование. Основанием для предварительной диагностики выступает обнаружение грамположительпых диплококков лан­цетовидной формы, окруженных капсулой. Далее устанавливают принадлежность обнаруженных кокков к пневмококкам с помощью комбинированных типоспецифических сывороток, содержащих в вы­соких титрах антитела ко всем серотипам пневмококка. В первые несколько суток от начала пневмококкового менингита есть шанс найти возбудитель в спинно­мозговой жидкости. В ней он может располагаться внеклеточно или внутриклеточно. Чтобы выделить чистую культуру, делают посев исследуемого материала на кровяной, асцитический или сывороточный агар.

Пневмококк на пи­тательных средах дает рост мелких прозрачных колоний. Чтобы выделить чистую культуру, в некоторых случаях применяют биологическую пробу. Для этой цели заража­ют белых мышей внутрибрюшинно исследуемым материалом. Если в материале есть патогенные пневмококки, мыши погибают через сутки-двое.

Лечение Пневмококковой инфекции у детей:

Лечение пневмококковой инфекции должно быть комплексным. Выраженные формы требуют лечения антибиотиками.

Легкие и среднетяжелые формы (такие как бронхит, назофарингит и отит) можно лечить фепоксиметилпенициллином (вепикомбином). Доза 50000—100000 ЕД на 1 кг тела в сутки, разделенная на 4 приема (принимают внутрь). Или назначается пенициллин в аналогичной дозе, 3 раза в сутки, вводится внутримышечно. Курс – от 5 до 7 дней. Другой вариант – назначается азитромицин (сумамед) из расчета 10 мг/кг в день, курс 3 суток.

Больных крупозной пневмонией или менингитом лечат цефалоспориновым антибиотиком 3-го и 4-го поколения. В ходе антибиотикотерапии рекомендуется проверять чувствительность выделенных пневмококков к на­значенному препарату и при необходимости его заменять. В последние годы часто выделяют штаммы пневмококков, которые устойчивы ко многим антибиотикам.

Тяжелые формы пневмококковой инфекции лечат не только антибиотиками, но и инфузионной, патогенетической, общеукрепляющей и симптоматической терапией по принципам, аналогичным таковым при иных инфекционных заболеваниях.

При пневмококковом менингите летальные исходы составляют 10-20%. При других формах болез­ни летальные исходы случаются редко. Смертью болезнь может кончиться у детей с врож­денным или приобретенным иммунодефицитом, длительно леченных иммуносупрессивными препаратами, у детей с врожденными уродствами.

Профилактика Пневмококковой инфекции у детей:

Профилактика пневмококковой инфекции проводится поливалентной полисахаридной вакциной «ПНЕВМО 23», которая производится во Франции фирмой Санофи Пастер. Она представляет собой смесь очи­щенных капсульных полисахаридов 23 наиболее часто встречающихся серотипов пневмококка.

Ее вводят детям от 2-х лет из группы рис­ка по пневмококковой инфекции: детям с асготенией, иммунодефицитами, хронической патологией почек, серповидно-клеточной анемией, хронической патологией сердца. Вакцина вводится единоразово подкожно или внутримышечно, доза составляет 0,5 мл. Эта вакцина редко вызывает побочные реакции, об­ладает высокой иммуногенностыо. После вакцинации антитела в крови сохраняются до 5-ти лет. Противопоказанием к введению пневмококковой вакцины является гиперчувс­твительность к составным компонентам вакцины.

Детям с иммунодефицитным состоянием в случае контакта с боль­ным пневмококковой инфекцией можно вводить гамма-глобулин по 0,2 мл/кг внутримышечно.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Пневмококковая инфекция у детей:

Источник

Пневмококк

Пневмококк, он же Streptococcus pneumoniae, является одним из основных возбудителей заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Однако проблема в том, что те же заболевания точно так же и с той же симптоматикой вызывает и множество вирусов, а потому микробиологическая диагностика буквально жизненно необходима, причем не когда-то там, а прямо здесь и сейчас.

Автор: Трубачева Е.С., врач – клинический фармаколог

Пневмококк, он же Streptococcus pneumoniae, является одним из основных возбудителей заболеваний верхних и нижних дыхательных путей. Однако проблема в том, что те же заболевания точно так же и с той же симптоматикой вызывает и множество вирусов, а потому микробиологическая диагностика буквально жизненно необходима, причем не когда-то там, а прямо здесь и сейчас. Об экспресс-методах диагностики мы поговорим ниже.

Именно о нем мы думаем в первую очередь, когда видим пациента с пневмонией, отитом или синуситом, и именно исходя из наибольшей его вероятности мы назначаем эмпирическую терапию.

Микробиологические аспекты

Пневомококк – это грам-позитивный диплококк, растущий на кровяном агаре.

Надо помнить о том, что существуют пенициллин-резистентные штаммы, и в первую очередь это касается пациентов, которые принимали препараты пенициллинового ряда в течение последних трех-шести месяцев.

Необходимо помнить, что пневмококк может колонизировать носоглотку у 5-10% взрослых и 20-40% детей. Поэтому посевы при отсутствии каких либо клинических проявлений нецелесообразны.

Диагностические аспекты

Пневмококк чаще всего поражает следующие органы:

Первые четыре – это наиболее частые локализации, и потому при этих состояниях эмпирическая терапия должна включать препарат с пневмококковой активностью.

Учитывая широкую распространенность пневмококка, были разработаны экспресс-тесты на выявление антигена пневмококка в моче с высокой чувствительностью и специфичностью (81% и 98% соответственно). Окраска по Граму также является методом лабораторной диагностики – ее чувствительность около 60% (бактериологи хорошо пневмококки видят). Но и в первом, и во втором случае остается вопрос чувствительности к пенициллинам, а потому необходимо очень тщательно выяснять предыдущий лекарственный анамнез.

Но, между нами говоря, при первичном заболевании и нормальном общем состоянии, если нет возможности добраться до экспресс-теста, прицельно гоняться за пневмококком не стоит. Если это пневмония, вам быстрее слюны наплюют, не будете же вы мучить пациента ненужной бронхоскопией, чтобы сделать лаваж и зверя увидеть? Просто держите его всегда в голове, когда дело касается указанных выше первых четырех патологий. Все остальное должно ехать в стационар.

Медикаментозные аспекты

Разберем наиболее частые клинические ситуации

Если объем поражения небольшой и госпитализация не требуется – левофлоксацин в таблетках (который перекроет еще и атипичную микрофлору, которая встречается в 15% случаев пневмоний).

Если пациент ничего пенициллинового не принимал в течение от трех месяцев до полугода – защищенные аминопенициллины вам в помощь, но помним об атипичной микрофлоре, которая миксует с пневмококком, и вероятности того, что придется добавлять макролид для ее подавления.

Менингит требует немедленной госпитализации в стационар с отделением реанимации и интенсивной терапии. Препаратами выбора будут цефтриаксон или цефотаксим в высоких дозировках на фоне применения глюкокортикостероидов.

Важно помнить, что в большинстве случаев, за исключением менингита, препаратами выбора в лечении пневмококковых инфекций являются цефтриаксон, цефотаксим и амоксициллин, к которым чувствительны 95% штаммов. При высоком уровне резистентности к бета-лактамам должны использоваться фторхинолоны. Но повторимся еще раз – необходимо убедится, что вы лечите именно бактериальную, а не вирусную инфекцию, так как в последнем случае происходит селекция устойчивых штаммов, что не есть хорошо для будущего пациента.

Источник

Современная клинико-эпидемиологическая характеристика пневмококковых инфекций

Рассмотрены этиология пневмококковых инфекций, методы их диагностики, патогенез, клинические формы заболевания и подходы к лечению с использованием антибиотиков различных классов (пенициллины, аминопенициллины, макролиды, фторхинолоны), прогноз и эпидемио

An examination was performed on etiology of pneumococcus infections, methods of their diagnostics, pathogenesis, clinical forms of disease and approaches to the treatment with the use of antibiotics of different classes (penicillins, aminopenicillinis, macrolides, phtor khinolones), forecast and epidemiological manifestations.

Пневмококковые инфекции — это группа широко распространенных антропонозных болезней, вызываемых Streptococcus pneumoniae, представляющих актуальную проблему для практического здравоохранения во всех странах мира. По мнению экспертов ВОЗ, это одна из наиболее часто возникающих бактериальных инфекций у человека.

Этиология

Пневмококки включены в род Streptococcus семейства Streptococcaceae на основании комплекса морфологических, биохимических и молекулярно-биологических свойств. Пневмококки растут в виде диплококков, но могут образовывать короткие цепочки. Овальные или ланцетоподобные клетки размером 0,5–1,2 мкм. Грампозитивные, но окрашиваются слабо и могут выглядеть как грамнегативные. Неподвижные, спор не образуют. Ферментируют глюкозу, галактозу, фруктозу, сахарозу, лактозу, мальтозу, раффинозу, гликоген и инулин; но не ферментируют дульцит или сорбит.

Пневмококки являются факультативными анаэробами, способны утилизировать широкий круг углеводов и замещенных соединений азота. Температурный оптимум 37 °С, оптимальный рН — 7,8. При первичном выделении клетки обычно окружены мощным типоспецифическим слоем полисахарида (капсулой), причисляемым к основным факторам вирулентности. Некапсулированные штаммы редко вызывают инфекцию. Кроме капсулы выраженными биологическими свойствами обладает С-субстанция — холинсодержащая тейхоевая кислота, входящая в состав клеточной стенки пневмококков. Пневмококки синтезируют множество биополимеров, преодолевающих разнообразные системы защиты человека.

Исходя из химического строения и антигенных свойств полисахаридной капсулы бактерии, выделяют 93 серотипа S. pneumoniae.

Распространенность и медицинское значение разных серотипов пневмококков существенно различаются. Вирулентность пневмококков разных серотипов варьирует. Пневмококки 1-го, 2-го, 3-го, 5-го, 7-го, 14-го, 16-го, 25-го, 28-го, 36-го, 43-го, 46-го и 47-го серотипов обладают более высокой вирулентностью (выделяются преимущественно при инвазивных инфекциях), серотипы 6, 18, 19 и 23 изолируются преимущественно от носителей. Частота встречаемости серотипов пневмококков, вызывающих инфекцию, но не носительство, в разных регионах существенно варьирует.

Результаты исследований серотипового состава пневмококков в различных странах свидетельствуют, что на глобальном уровне более 80% наиболее тяжелых инвазивных заболеваний вызываются 20 серотипами, а 13 серотипов вызывают 70–75% заболеваний.

Диагностика

Золотым стандартом микробиологической диагностики пневмококковой инфекции является выделение пневмококка из стерильных жидкостей организма (спинномозговая жидкость, кровь) — при диагностике инвазивных пневмококковых инфекций (ИПИ) и других сред (мокрота, жидкость из полости среднего уха, задняя стенка носоглотки и др.) — при неинвазивных заболеваниях [1].

Для выделения культуры S. pneumoniae требуются специальные питательные среды с высоким содержанием аминного азота и нативного белка животного происхождения (дефибринированная кровь, сыворотка животных), pH среды 7,0–7,8 и инкубация в атмосфере с повышенным содержанием диоксида углерода при температуре 35–37 °C. Идентификация возбудителя проводится по характерному росту на средах с кровью (наличие альфа-гемолиза вокруг колоний), положительных тестов с оптохином и желчными кислотами.

Скорость получения результатов и чувствительность бактериологического метода являются сравнительно невысокими, в связи с чем разрабатываются и применяются новые диагностические подходы, включая полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и различные серологические тесты.

Серологическим методом идентификации пневмококков является реакция набухания капсулы микробной клетки при ее взаимодействии со специфической сывороткой, содержащей поликлональные антикапсулярные антитела (тест Нейльфида).

Для определения пневмококковых антигенов в крови и ликворе применяется метод латекс-агглютинации, который обладает высокой чувствительностью и специфичностью.

Разработаны методики определения пневмококка в клиническом материале с помощью ПЦР, основанные на выявлении фрагментов специфических генов, кодирующих ферменты аутолизин (lytA), пневмолизин (ply), поверхностные белки клеточной стенки (PspA, PsaA) и др.

Высокой чувствительностью и специ­фичностью обладает иммунохромотографический тест для выявления антигена пневмококка в спинномозговой жидкости и моче — применяется у взрослых пациентов.

Патогенез

При развитии пневмококковых инфекций обычно выделяют 4 этапа: адгезию, инвазию, воспаление и шок. При инфицировании пневмококки обычно колонизируют носоглотку. Исходом колонизации могут быть элиминация бактерий, носительство (персистенция) в течение нескольких месяцев или развитие болезни. Исход колонизации зависит от вирулентности пневмококков и состояния иммунной системы.

Проникновению пневмококков из слизистых полости рта и верхних дыхательных путей в дистальные отделы препятствуют как анатомические барьеры (извилистость дыхательных путей, затрудняющая проникновение возбудителя в легкие; надгортанник, защищающий воздухоносные пути от аспирации, кашлевой рефлекс, липкий слой муцина, цилии респираторного эпителия), так и клеточные и гуморальные факторы иммунитета. Неспецифические механизмы местного иммунитета, в том числе присутствие других микроорганизмов в носоглотке, значительно ограничивают размножение пневмококка. Пневмококковые заболевания часто развиваются после вирусной инфекции дыхательных путей, при которой поражается реснитчатый эпителий и снижается его активность, а также подавляется активность альвеолярных макрофагов. Секрет дыхательных путей может задерживать процесс фагоцитоза.

В тканях пневмококки начинают размножаться и распространяются с током лимфы и крови или по контакту из места инфекции. Тяжесть заболевания определяется вирулентностью возбудителя, его количеством, особенно при бактериемии, и состоянием реактивности макроорганизма. Наиболее неблагоприятен прогноз при массивной бактериемии и высокой концентрации капсульного полисахарида в крови. Дефицит терминального компонента комплемента (С3-С9) ассоциируется у людей с наклонностью к повторным гнойным инфекциям, среди которых свою неблаговидную роль играют и пневмококки. Повышенная склонность к таким инфекциям у больных с удаленной селезенкой или врожденным отсутствием ее связана с недостаточностью опсонизации пневмококков, отсутствием фильтрующей функции селезенки при бактериемии. Пневмококковая инфекция особенно часто развивается у больных с серповидно-клеточной анемией и другими формами гемоглобинопатии ввиду того, что у больных отсутствует способность активировать С3 другими способами и фиксировать этот опсонин к клеточной стенке пневмококков [2].

Эффективность фагоцитоза снижается при дефиците Т- и В-клеточного иммунитета в связи с недостаточностью опсониновых антикапсульных антител и неспособностью вызывать лизис и агглютинацию бактерий. Пневмококковая инфекция развивается у лиц с преходящим и ранее развившимся угнетением фактора В.

При нарушении одного или нескольких факторов защиты пневмококки могут заноситься в дистальные отделы дыхательных путей. При попадании в альвеолы бактерии первоначально прикрепляются к их стенке и распространяются не только бронхогенно, но и от альвеолы к альвеоле (через поры Кона). В последнее десятилетие, благодаря выявлению основных факторов вирулентности пневмококков, в значительной степени расшифрованы молекулярно-клеточные механизмы развития пневмонии.

Риск формирования бактериемии при пневмококковой пневмонии в основном зависит от наличия антител к типоспецифическому полисахариду. Протективная активность антител к другим соединениям (полисахариду клеточной стенки, пневмолизину, PspA и другим белкам, также образуемым в процессе колонизации или инфекции) описана ниже. В отсутствие типоспецифических антител элиминация пневмококков осуществляется ретикулоэндотелиальной системой, в частности, макрофагами селезенки и в меньшей степени — печени, о чем убедительно свидетельствуют течение и исход пневмококковых инфекций у аспленических больных [3].

Клинические формы

По критерию тяжести течения пневмококковые инфекции можно разделить на инвазивные и неинвазивные. К инвазивным пневмококковым инфекциям традиционно относят бактериемию, менингит, пневмонию и другие патологические состояния, при которых возбудитель выделяется из обычно стерильных органов и тканей (кровь, цереброспинальная жидкость, реже — синовиальная, плевральная или перикардиальная жидкость).

По данным ВОЗ, ежегодно в мире регистрируется 1 млн случаев гнойных бактериальных менингитов (ГБМ), из которых 200 тыс. заканчивается летально. Показатели летальности при ГБМ в зависимости от возраста, клинических форм болезни и от этиологического агента в развитых странах составляют в среднем 3–19%, а в развивающихся — от 37% до 69%. Этиологическими бактериальными агентами менингитов могут быть практически любые микроорганизмы, попавшие в оболочки мозга и спинномозговую жидкость, но ведущая роль принадлежит трем микроорганизмам (Neisseria meningitidis, S. pneumoniae и Haemophilus influenzae). Место пневмококков в этиологической структуре ГБМ в различных странах различается в зависимости от степени экономического развития, климатических особенностей, расовой и этнической принадлежности, масштабов проведения вакцинации. По данным А. Е. Платонова с соавт. [4] доля пневмококков в этиологической структуре менингитов у детей в разных городах России составляет от 5% до 20%, или в среднем 8 на 100 000 детей в возрасте 0–5 лет (с колебаниями от 2 до 15).

Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что менингит пневмококковой этиологии сопровождается наиболее высоким уровнем летальности (до 15%) и инвалидности (до 60%). Кроме того, он вызывает задержку психического развития у каждого шестого ребенка, эпилепсию у каждого седьмого, глухоту — у каждого четвертого.

Хотя пневмонию могут вызывать более 100 видов микроорганизмов, только отдельные из них (S. pneumoniae, H. influenzae, Staphylococcus aureus, Chlamydophila pneumoniae, Enterobacteriaceae, Legionella species, вирусы гриппа) ответственны за большинство случаев этой инфекционной патологии. Среди указанного выше перечня микроорганизмов в этиологической структуре пневмонии лидируют пневмококки [5]. Они ответственны примерно за 25–35% всех внегоспитальных и 3–5% госпитальных пневмоний.

Хотя трудно судить о реальной распространенности пневмококковых пневмоний из-за возможности диагностических ошибок, полагают, что ежегодно в США ее переносят не менее 500 000 человек (в эпоху до введения вакцинации). В подавляющем числе случаев (до 97%) пневмония регистрируется как внегоспитальная инфекция [6].

Пневмококковая пневмония протекает по типу крупозной плевропневмонии либо очаговой бронхопневмонии. Крупозная пневмония — острое инфекционное заболевание, вызванное S. pneumoniae, при котором поражается одна или несколько долей легкого.

Среди неинвазивных форм болезни выделяют инфекции верхних дыхательных путей (средний отит, параназальный синусит), нижних дыхательных путей (бронхит), а также другие относительно редко регистрируемые инфекции (конъюнктивит, перитонит, артрит, полиартрит и др.).

Дифференциальный диагноз пневмококковой инфекции проводят со стафилококковой, менингококковой, стрептококковой, гемофильной и другими бактериальными инфекциями. Во многом он зависит от результатов бактериологического и серологического исследований.

Лечение

Антибиотики пенициллинового ряда являются препаратами выбора при пневмококковых инфекциях. Изучение чувствительности пневмококков в России показало, что устойчивыми к пенициллину и макролидам являются около 10% штаммов, циркулирующих среди населения; уровень устойчивости выше в детских коллективах. Пневмококки высоко устойчивы к тетрациклину и ко-тримоксазолу, тогда как наивысшую чувствительность они сохраняют к амоксициллину и цефалоспоринам 2–3 поколений, которые и должны использоваться как препараты первого выбора. Среди макролидов более активны в отношении пневмококков 16-членные препараты — джозамицин, мидекамицин, спирамицин.

Лечение внегоспитальных пневмококковых инфекций верхних и нижних дыхательных путей обычно проводят амбулаторно. При этом исходят из того, что большинство, в т. ч. умеренно устойчивых к пенициллину штаммов, пневмококков чувствительны к амоксициллину, ампициллину, цефуроксиму, цефотаксиму или цефтриаксону. Устойчивые к этим препаратам штаммы пневмококков требуют назначения ванкомицина.

Аминопенициллины (амоксициллин, ампициллин) проявляют высокую активность (при приеме внутрь амоксициллин активнее ампициллина), их назначают взрослым в дозах 2–3 г/сут, детям — 50 мг/кг/сут; при подозрении на наличие устойчивости пневмококков доза аминопенициллинов может быть поднята до 100 мг/кг/сут. Эти препараты, как и амоксициллин/клавуланат, и цефуроксим аксетил включены в большинство международных и отечественных стандартов лечения внебольничных пневмоний.

Макролиды в комбинации с бета-лактамами рекомендуются для эмпирического лечения внегоспитальной пневмонии. Монотерапия макролидами, однако, не всегда эффективна при лечении инфекций, вызванных пневмококками с промежуточной и высокой устойчивостью к пенициллину. При инфекциях, вызванных резистентными к эритромицину пневмококками, часто терапевтическую активность проявляют 16-членные макролиды (джозамицин, спирамицин и мидекамицин). Значение макролидов при лечении внебольничной пневмонии пересматривается. Возможно, они будут рекомендованы только для лечения легких форм пневмонии. Существенным ограничением для использования макролидов при эмпирической терапии внегоспитальной пневмонии является и то, что устойчивость к ним пневмококков в ряде стран приобрела угрожающие масштабы.

Применение у взрослых ранних фторхинолонов для лечения внегоспитальной пневмококковой пневмонии, вызванной чувствительными и устойчивыми к пенициллину штаммами, ограничено из-за их слабой активности (МПК 4–8 мкг/мл, а концентрация в бронхолегочной ткани значительно ниже, чем это требуется для элиминации пневмококков) и быстрого формирования устойчивости. В Бруклине (США) с 1997 г. по 1999 г. частота штаммов пневмококков, чувствительных к ципрофлоксацину, снизилась с 47% до 16% [7].

Активность «новейших» фторхинолонов (левофлоксацина, спар­флоксацина) выше, к ним редко формируется устойчивость. Активность левофлоксацина, моксифлоксацина и спарфлоксацина превышает активность ципрофлоксацина и офлоксацина в 2–4 раза, к ним редко формируется устойчивость. Эти антибиотики активны в отношении пневмококков, устойчивых к пенициллину, макролидам и ранним фторхинолонам [8, 9]. Новейшие фторхинолоны, являясь препаратами резерва для лечения пневмококковой пневмонии, активны против почти всех возбудителей внегоспитальной пневмонии. В детском возрасте, однако, фторхинолоны не разрешены из-за опасности поражения суставов.

Анализ схем лечения показывает, что в целом тактика антибиотикотерапии пневмоний в амбулаторных и госпитальных условиях, рекомендуемая специалистами из разных стран, сходна и постоянно (примерно раз в три года) корректируется [10–12].

Прогноз

Исход заболевания зависит от возраста больного, состояния его защитных сил, вирулентности возбудителя, локализации инфекции, адекватности терапии.

Эпидемиологические проявления

Хотя значимость пневмококковых инфекций в патологии человека велика и продолжает увеличиваться, в отечественной литературе обобщения по их эпидемиологии практически отсутствуют. Среди развитых стран официальный учет пневмококковых инфекций проводят с 1994 г. в США. По данным, ежегодно публикуемым CDC (Центры по контролю и профилактике заболеваний США, Centers for Disease Control and Prevention), в стране ежегодно регистрируются 100 000–135 000 случаев госпитализаций больных с пневмококковой пневмонией, 6 млн случаев среднего отита, свыше 60 000 случаев инвазивной инфекции, включая 3300 случаев менингита.

В развивающихся странах от пневмонии, главным образом пневмококковой этиологии, ежегодно умирают около 3 млн детей младшего возраста. Пневмококки ответственны за 100–500 тыс. летальных исходов от менингита среди детей этой возрастной группы. Ежегодно от пневмококковых инфекций умирает около 1,6 млн человек, среди которых 0,7–1 млн — дети в возрасте до 5 лет жизни, преимущественно проживающие в развивающихся странах. В развитых странах доминирует заболеваемость среди детей менее 2 лет жизни и пожилых лиц, среди которых, в случае развития инвазивной пневмококковой инфекции, летальность может достигать 60%. Дополнительными группами риска являются больные ВИЧ-инфекцией и лица с дефектами иммунитета [2].

Что касается показателей заболеваемости инвазивными пневмококковыми инфекциями, то в целом ежегодно инцидентность бактериемий составляет 15–30 случаев на 100 000 жителей. Максимальная заболеваемость выявлена среди лиц старше 65 лет (45–90 на 100 000), а также среди детей младше 2 лет (более 150 на 100 000).

По данным отечественных специалистов, полученных в разных регионах России, и многочисленных материалов европейских и американских исследователей, опубликованных в течение последних двух десятилетий, у детей 0–2 лет показатели заболеваемости инвазивной пневмококковой пневмонией приближаются к 100 случаям на 100 000 жителей. Инцидентность пневмококкового менингита для этой категории детей примерно на порядок ниже. В целом полагают, что у детей 0–5 лет, которые являются основной группой риска, на 1 случай менингита приходится 11 случаев бактериемии, 110 — пневмонии и 1100–1300 — отитов [13–15]. Считают, что в индустриально развитых странах доля пневмококковых менингитов составляет примерно половину всех случаев бактериальных менингитов.

Эпидемический процесс при пневмококковых инфекциях проявляется спорадической и вспышечной заболеваемостью. Вспышки, вызванные как чувствительными, так и устойчивыми к антибиотикам пневмококками, возникают в детских учреждениях, среди военнослужащих, приютах для бездом­ных, исправительных учреждениях и стационарах различного профиля. В подавляющем большинстве (95%) пневмококковые инфекции имеют внегоспитальный характер. По мнению ряда авторов [16, 17] уровень заболеваемости внебольничной пневмонией может достигать 31,3 на 1000 населения в год. Носительство пневмококков в человеческой популяции достигает уровня 50–70%, особенно в закрытых коллективах, при длительности персистенции возбудителя от 1 до 40 мес. По удельному весу среди носителей доминируют дети дошкольного возраста (38–45%), дети начальной школы (29–35%) и младших классов высшей школы (9–25%), взрослые, проживающие совместно с детьми (18–29%), и взрослые без детей (6%) [17, 18].

Основной путь передачи инфекции — воздушно-капельный, иногда контактный. Отмечены случаи внутриутробного заражения плода от инфицированной матери. Наиболее примечательной характеристикой эпидемического процесса пневмококковых инфекций является высокая заболеваемость детей младшего возраста. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период, которая носит спорадический характер. Мужчины болеют в 2 раза чаще, чем женщины.

Другой проблемой, связанной с пневмококковыми инфекциями, является рост устойчивости возбудителей, выделенных от больных с инвазивными инфекциями к антибиотикам (пенициллину, цефалоспоринам III поколения, макролидам, тетрациклинам, хинолонам и рифампицину) [14, 16, 17]. К настоящему времени проблема устойчивости пневмококков приобрела глобальные масштабы. Молекулярно-биологическими методами показано, что популяции устойчивых к пенициллину пневмококков и популяции пневмококков с множественной лекарственной устойчивостью высокодинамичны за счет сочетанных процессов распространения резистентных клонов, приобретения и потери генов конкретными клоновыми линиями. Популяции устойчивых к антибиотикам пневмококков в разных регионах мира поликлональны и имеют разное распространение. Такие процессы в первую очередь связаны с интенсификацией в последние десятилетия политических, экономических, культурных, туристических и других связей между государствами [2].

Эпидемиологический надзор

Эпидемиологический надзор за инвазивными пневмококковыми инфекциями — комплексное слежение за детерминантами эпидемического процесса на определенной территории и в конкретный период времени в целях организации профилактических, противоэпидемических и лечебных мероприятий. Эта работа осуществляется при совместном участии эпидемиологов, клиницистов, врачей-бактериологов, медицинских статистиков и организаторов здравоохранения.

В упрощенном виде основными задачами эпидемиологического надзора является анализ заболеваемости (и летальных исходов) инвазивными и неинвазивными пневмококковыми инфекциями на основании официальных учетных материалов учреждений Роспотребнадзора, детских дошкольных учреждений, поликлиник и др. [19]. К сожалению, до последнего времени регистрация пневмококковых инфекций на федеральном уровне в России не предусматривалась, что было скорректировано в 2006 г. Постановлением Федеральной службы государственной статистики от 21 сентября 2006 г. № 51, которым предписано проводить учет пневмококковой пневмонии (рубрика J13 по МКБ-10). Однако в нем не предусмотрена регистрация пневмококкового менингита и пневмококковой септицемии. Это упущение устранено в одном из субъектов федерации (Санкт-Петербург), где с 2007 года дополнительно учитывают пневмококковый менингит (рубрика G00.1) и пневмококковую септицемию (рубрика А40.3 по МКБ-10).

При оценке показателей заболеваемости, приведенных в соответствующих статистических материалах, следует иметь в виду, что представленные в них сведения, скорее всего, будут неполными. Это связано с трудностью диагностики инвазивных пневмококковых инфекций, в частности, идентификации возбудителя, получения материала для исследования при пневмонии, а также из-за широкого применения антибиотиков до обследования.

Основными задачами эпидемиологического надзора за инвазивными пневмококковыми инфекциями являются оценка эпидемической ситуации, ретроспективный эпидемиологический анализ заболеваемости ИПИ, создание условий для адекватного проспективного слежения за заболеваемостью пневмококковым менингитом и другими формами ИПИ; выработка рекомендаций для проведения наиболее рациональных мер борьбы с ИПИ [20]. Поскольку наиболее радикальной мерой борьбы с инвазивными и неинвазивными пневмококковыми инфекциями является вакцинопрофилактика, эпидемиологический надзор должен послужить основанием для решения вопроса о проведении вакцинопрофилактики, выборе места, времени и порядка ее проведения и, в случае принятия решения, должен позволить контролировать изменение эпидемической ситуации в результате выполнения программ вакцинации.

Вторым важным направлением надзора за пневмококковыми инфекциями для последующего обоснования целесообразности и тактики вакцинации является характеристика этиологического агента. С этой целью проводят определение серопейзажа циркулирующих штаммов и их чувствительности к антибиотикам. Чрезвычайное разнообразие экологических условий, уровня социально-экономического развития в России не допускает механического перенесения результатов и выводов, полученных на одних территориях, на другие. Поэтому необходимо проведение специальных эпидемиологических и бактериологических исследований на территориях, контрастных по природно-климатическим, социально-экономическим условиям, демографическим и этническим характеристикам, что будет способствовать выявлению реального бремени пневмококковых инфекций в разных регионах России и определению тактики специфической профилактики инвазивных пневмококковых инфекций в целом в стране.

Профилактика

Профилактика направлена на снижение заболеваемости пневмококковой инфекцией, предупреждение генерализованных форм заболевания, снижение показателей инвалидности и смертности среди детей раннего возраста и взрослых. Неспецифическая профилактика сводится к соблюдению правил личной гигиены и здорового образа жизни.

Самым эффективным и экономически выгодным профилактическим мероприятием от пневмококковой инфекции, известным современной медицине, является вакцинация. Согласно позиции ВОЗ «… вакцинация — единственный способ существенно повлиять на заболеваемость пневмококковой инфекцией. Повышение уровня антибиотикорезистентности особенно подчеркивает важность иммунопрофилактики». В настоящее время для профилактики пневмококковых инфекций сертифицированы принципиально отличающиеся по составу и тактике применения две вакцины — полисахаридная и конъюгированная. Во многих индустриальных странах Пневмо 23 (Pneumo 23) рекомендуется для вакцинации людей в возрасте 65 лет и старше, а также лиц в возрасте от 2 до 64 лет с повышенным риском приобретения пневмококковых инфекций. Вакцина Приказом Комитета здравоохранения Москвы включена в региональный календарь профилактических прививок детей в возрасте 24 месяцев.

В отличие от полисахаридных вакцин, конъюгированная полисахаридная вакцина, получившая название Превенар (Prevenar, PCV7), вызывает Т-зависимый иммунный ответ у детей младше 2 лет. Вакцина зарегистрирована в более чем 90 странах. ВОЗ рекомендует включить вакцинацию PCV7 в национальный календарь прививок в странах, в которых смертность среди детей в возрасте до 5 лет составляет 50 на 1000 новорожденных или где более 50 000 детей умирают ежегодно.

В настоящее время в Российской Федерации зарегистрирована 7-валентная конъюгированная пневмококковая вакцина, проходят регистрацию 10- и 13-валентные конъюгированные пневмококковые вакцины. Исследования по безопасности и иммуногенности данных вакцин не выявили существенных различий. Регистрация конъюгированной вакцины в России открывает перспективы снижения заболеваемости не только инвазивными, но и неинвазивными пневмококковыми инфекциями, о чем свидетельствует опыт ее использования за рубежом и в некоторых регионах РФ [21]. В Свердловской области в рамках регионального календаря в течение последних лет проводят прививки детей конъюгированной вакциной, что привело к существенному снижению заболеваемости пневмококковой инфекцией как среди детей, так и взрослых.

Ранее для профилактики пневмококковых инфекций в группах риска в основном использовали пенициллин V, который назначали 2 раза в день per os по 125 мг на прием. Такая схема профилактики, используемая для младенцев и детей младшего возраста с серповидно-клеточной анемией, снижала вероятность развития пневмококковых бактериемий на 84% по сравнению с детьми, получавшими плацебо. Для профилактики детей с функциональной или анатомической аспленией, а также детей, находящихся на интенсивной химиотерапии или цитозамещающей терапии, используют пенициллин G или V. При пассивной иммунизации применяют внутримышечное или внутривенное введение иммуноглобулинов. Их назначают детям с врожденными или приобретенными иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфекция) или тем из них, которые в течение года перенесли две или более серьезные инфекции (бактериемия, менингит, пневмония). Сейчас для защиты всех этих категорий пациентов с успехом используют пневмококковые вакцины.

Важнейшим направлением общей профилактики первичных пневмококковых пневмоний является адекватное лечение острых респираторных инфекций, ведение здорового образа жизни и адекватная тактика реабилитации посттравматических состояний и отравлений. Из числа других перспективных направлений профилактики следует выделить санацию носоглоточного носительства пневмококков с помощью литических ферментов бактериофагов S. pneumoniae. Такие бактериофаг-ассоциированные ферменты лизировали 15 наиболее распространенных серотипов пневмококков, включая штаммы, устойчивые к пенициллину, но не оказывали неблагоприятного воздействия на нормофлору ротоглотки.

Мероприятия в очаге пневмококковой инфекции

Госпитализация больного пневмококковой инфекцией осуществляется по клиническим показаниям. Больные с клиникой менингита или сепсиса должны быть немедленно госпитализированы в инфекционный стационар или специализированные отделения и боксы для назначения адекватного лечения и определения этиологии инфекционного агента, вызвавшего заболевание. Больные с пневмонией, воспалением придаточных пазух, острым отитом и другими клиническими формами с возможной пневмококковой этиологией заболевания госпитализируются в зависимости от тяжести состояния [1]. Эпидемиологическое расследование в очаге пневмококковой инфекции направлено на выявление источников возбудителя инфекции и определение круга лиц, подвергшихся риску заражения.

Контактные лица с клиническими проявлениями локальной гнойно-септической инфекции (бронхит, отит, синусит и другие), выявленные при медицинском осмотре в коллективе или по месту жительства заболевшего, направляются на лечение и наблюдение в лечебно-профилактические учреждения по месту жительства или (по клиническим показаниям) госпитализируются в стационары.

Бактериологическое обследование лиц, контактных с больным любой формой пневмококковой инфекции, проводить не рекомендуется.

Лицам, отнесенным к группам риска (дети моложе 5 лет и взрослые старше 65 лет; пациенты с врожденными и приобретенными иммунодефицитами (включая ВИЧ-инфекцию); пациенты с хроническими заболеваниями легких, сердечно-сосудистой системы, печени, почек; лица, страдающие ликвореей), рекомендуется проведение профилактических прививок. Детям и взрослым рекомендуется вакцинация пневмококковыми вакцинами в соответствии с инструкцией по их применению [1].

В детских дошкольных учреждениях и домах ребенка в группах, включающих детей моложе 5 лет, в течение десяти дней с момента изоляции больного пневмококковой инфекцией не рекомендуется прием новых или временно отсутствовавших детей, а также перевод детей и персонала в другие группы.

В очаге организуются дезинфекционные мероприятия, как и при других острых бактериальных респираторных инфекциях.

Литература

А. А. Баранов*, **, доктор медицинских наук, профессор, академик РАН и РАМН
Н. И. Брико**, доктор медицинских наук, профессор, академик РАМН
Л. С. Намазова-Баранова*, **, доктор медицинских наук, профессор, член-корреспондент РАМН

* ФГБУ НЦЗД РАМН,
** ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова Минздравсоцразвития России, Москва

Источник

• ← Чем лечить пневмококковую инфекцию у взрослых в легких
• Чем лечить пневмонии у взрослого человека →