Чем лечить почки ребенку

Нефрит у детей

Содержание статьи

Общие сведения

Нефрит – это группа заболеваний почек воспалительной природы. У детей бывает двух основных форм: наследственный и приобретенный.

Воспалительный процесс обычно возникает в обеих почках ребенка, распространяется на чашечно-лоханочную систему, почечные клубочки и канальца. Такой недуг может появляться даже у новорожденных, в медицине сейчас нет единого мнения о том, каков механизм зарождения и развития недуга. Острый тубулоинтерстициальный нефрит обычно провоцируется у детей наследственной предрасположенностью, сопровождается инфекцией и аллергией. Источник:
Н.И. Хлебовец
Тубулоинтерстициальный нефрит у детей
// Журнал Гродненского государственного университета, 2014, №1, с.94-97

Основные причины недуга в детском возрасте:

Симптоматика заболевания

Симптомы обычно одинаковы, вне зависимости от причины поражения почек, а также сходны для детей любого возраста – от новорожденных до подростков:

Если болезнь протекает длительно, то происходит гибель большого числа почечных клубочков. В результате этого формируется почечная недостаточность.

Для хронической формы недуга характерны:

Классификация нефритов

Воспалительный процесс в чашечно-лоханочной системе. Имеет бактериальную природу, провоцируется кишечной палочкой, стафилококком и рядом других возбудителей.

Негативному воздействию подвергаются почечные клубочки. Может быть трех форм: острым, подострым и хроническим. Характеризуется отечностью, кровью в моче, повышенным АД. Источник:
Lechon FC, Espi MT, Abal RP, Peiro JLE
Acute glomerulonephritis associated with pneumonia: review of three cases.
Ped. Nephrol. 2010; 25: 161-164

Поражение почечных тканей и канальцев. Причинами служат вирусы, бесконтрольный прием мочегонных лекарств и антибиотиков.

Поражение интерстициальной ткани почек и канальцев, асептическое воспаление тканей. В процесс вовлекается лимфоток, кровеносные сосуды.

Причиной служит красная волчанка, провоцирующая воспаление не только в почках. Источник:
Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, В.Н. Баринов, Е.А. Баранникова, Е.М. Ромаданова, П.В. Моринец
Волчаночный нефрит у детей: манифестация, диагностика, лечение
// Российский вестник перинатологии и педиатрии, 2017, №62(4), с.185-186

Стрептококковая инфекция у новорожденного, поражение ткани почек.

Провоцируется ионизирующим излучением, в результате чего нарушается функция почечных канальцев. При хронической форме развивается почечная недостаточность либо артериальная гипертензия.

В начале развития симптоматика почти полностью отсутствует. По мере течения болезни может понижаться слух и зрение, проявляться необычная утомляемость, нередко бледнеют кожные покровы.

Диагностика недуга

Определение вида и степени тяжести нефрита заключается в сборе анамнеза, в том числе семейного, а также проведении следующих исследований:

Методы лечения заболевания

Важно! Лечение должен проводить только врач, строго контролирующий ход терапии. Запрещено самостоятельно пытаться вылечить ребенка, применять народные средства и ориентироваться на опыт других родителей.

После установления диагноза врач назначает ребенку специальную диету. Ребенок обязательно должен соблюдать постельный режим, не подвергаться нагрузкам и стрессам.

Проводится медикаментозная терапия с применением витаминных комплексов, антибиотиков. Она может корректироваться при отсутствии ожидаемого эффекта. Длительность медикаментозного лечения обычно большая – до полутора месяцев.

Иногда (при наличии токсинов в плазме крови) проводят плазмоферез и гемосорбцию (очистку крови).

Любая терапия подразумевает участие специалиста, регулярные анализы для контроля хода лечения. Когда окончен основной курс, нередко детей направляют в санатории, рекомендуют физиотерапию.

Нужна ли операция?

В ряде случаев причина нефрита может быть устранена только хирургически. Это нужно при локальных опухолях, перекрутах мочеточников, неправильном строении органов мочевыводящей системы, мочекаменной болезни. Редко проводится радикальная операция по удалению почки – в случаях, когда воспаление провоцирует другие тяжелые болезни.

Методы профилактики детского нефрита

Родителям следует знать, что недопустимо самостоятельное назначение профилактических препаратов. Даже после обследования делать это должен только врач.

В рамках профилактики важно следить за образом жизни ребенка, своевременно выявлять тревожную симптоматику, проводить диспансеризацию по данному профилю. Детям, находящимся в группе риска, рекомендуется лечебная физкультура, закаливания, умеренная физическая нагрузка, соблюдение определенной диеты (получите консультацию врача для ее составления).

Преимущества «СМ-Клиника»

В нашем медицинском центре работают одни из лучших специалистов Северной столицы: детские нефрологи, урологи, педиатры.

«СМ-Клиника» имеет современное оснащение, благодаря чему болезни диагностируются быстро и точно. Это дает возможность возвращать детей к нормальной жизни в короткие сроки. У нас нет очередей, подход к каждому ребенку всегда индивидуальный и деликатный. Если требуется стационарное наблюдение, предоставляются комфортабельные палаты.

Источник

Пиелонефрит у детей

Почему у детей развивается пиелонефрит?

Основная причина заболевания – бактерии, которые находятся в мочевом пузыре и поднимаются вверх по мочеточникам. Иногда возбудители проникают в почки с током лимфы при острых или хронических инфекциях в других органах, таких как вульвовагиниты у девочек, кариес зубов, хронический холецистит, тонзиллит, колит.

Если объяснять очень коротко и упрощенно, то бактерии попадают в почки, вызывают в них воспаление, начинает вырабатываться больше мочи, возникает риск обезвоживания. Внешне это проявляется некоторыми симптомами. Со временем воспаление вызывает повреждение почечной ткани и рубцевание. Функция почек все сильнее нарушается, повышается артериальное давление. В организме возникают серьезные нарушения, потому что почки перестают справляться с выведением вредных продуктов обмена веществ.

Развитию пиелонефрита у детей способствуют некоторые факторы:

Симптомы пиелонефрита у ребенка

Типичные проявления острого пиелонефрита выглядят следующим образом:

При хроническом пиелонефрите проблемы с мочеиспусканиями отходят на второй план и зачастую вообще отсутствуют. Ребенок вялый, периодически жалуется на боли в животе, но не может указать точное место их локализации, плохо ест, быстро устает, у него постоянно немного повышена температура.

Если делать поправку на разные возрастные группы, то в общем преобладающие симптомы пиелонефрита будут выглядеть так:

Обычно температура не повышена, но ребенок плохо ест, и его часто рвет.

Как правило, температура повышена (но не всегда), снижен аппетит, рвота, жидкий стул.

У детей старше 2 лет

Боль в животе или в области поясницы, проблемы с мочеиспусканиями, ухудшение аппетита

Возможные осложнения

Функция почки при пиелонефрите может пострадать настолько сильно, что возникает тяжелая почечная недостаточность. Состояние ребенка ухудшается, потому что вещества, которые в норме должны выводиться с мочой, остаются в его крови и отравляют организм. Повышается артериальное давление.

Иногда развивается апостематозный нефрит – в почках возникает множество гнойников. При этом сильно повышается температура тела, ухудшается состояние ребенка, его беспокоит тошнота, рвота, возникают судороги, кожа становится сухой, бледной.

Другое возможное осложнение – паранефрит, состояние, при котором воспаление распространяется на окружающую почки жировую ткань. Усиливаются боли в пояснице, повышается температура тела. В общем анализе мочи обнаруживают много лейкоцитов.

Если в моче появились примеси крови, это говорит о том, что часть почечной ткани погибла – развился некроз почечных сосочков.

Все эти осложнения требуют немедленной помощи врача.

Если у ребенка, особенно младше двух лет, появились признаки мочевой инфекции и повысилась температура тела, нужно незамедлительно обратиться к педиатру. Своевременное лечение поможет предотвратить серьезные осложнения.

Методы диагностики

При остром пиелонефрите установить правильный диагноз относительно легко. Врач может это сделать на основании оценки симптомов и результатов общего анализа мочи. Дополнительно могут быть назначены такие методы диагностики, как УЗИ почек, бакпосевы мочи, функциональные пробы для оценки работы почек, биохимический анализ крови, рентгенологические исследования, радиоизотопное сканирование, цистоскопия.

Лечение пиелонефрита у детей

При остром пиелонефрите и обострении хронического заболевания ребенка нужно госпитализировать в стационар. Он должен находиться на постельном режиме в течение всего времени, пока у него повышена температура тела. Назначают обильное питье, мочегонные средства по показаниям, спазмолитики для борьбы с болью, антибиотики, фитопрепараты.

Применяют физиопроцедуры: ультразвук, СВЧ-терапию, электрофорез с лекарственными препаратами, синусоидальные модулированные токи.

Необходимо устранить все очаги хронического воспаления в организме, которые могли привести к пиелонефриту.

После лечения в стационаре ребенок должен находиться на диспансерном учете: при остром пиелонефрите 3 года, при обострении хронического – пока не перейдет во взрослую поликлинику. До 6 месяцев после стихания острого заболевания и до 1 года после обострения хронического проводят профилактическое лечение уросептиками, фитопрепаратами. Ребенок должен придерживаться специальной диеты. Нельзя есть колбасу, маринады, консервы, копчености, пищу, в которой много специй. Умеренная физическая активность не противопоказана.

Если у ребенка возникли симптомы, напоминающие проявления мочевой инфекции – запишитесь на прием к опытному врачу-педиатру в клинике «СОВА». Наш доктор проведет осмотр, назначит обследование, эффективное лечение, при необходимости направит ребенка в стационар. Не затягивайте с визитом к специалисту: это грозит осложнениями.

Запишитесь на прием, позвонив по номеру телефона Волгограда +7 (8442) 52-03-03 или онлайн.

Источник

Пиелонефрит у детей

Содержание статьи

Общие сведения о болезни

Пиелонефрит – воспаление почек бактериальной природы. Этому недугу подвержен практически каждый второй новорожденный, потому что почки к моменту рождения еще должным образом не сформированы. В группе риска также находятся дети, прошедшие реанимацию сразу после рождения.

При этой болезни поражается чашечно-лоханочная система и паренхима почек (внутренние ткани). Выявляется в основном у детей до семи лет.

Основной возбудитель пиелонефрита у ребенка – это кишечная палочка, оседающая в мочевыделительной системе. Также недуг часто провоцируется кокковой инфекцией. Источник:
А.А. Козловский
Пиелонефриты у детей (обзор литературы)
// Проблемы здоровья и экологии, 2009, с.60-66

Важно! Родители должны знать и вовремя выявить признаки пиелонефрита у ребенка. Болезнь опасна передом в хроническую форму и даже летальным исходом.

Причины заболевания

Микроорганизмы могут попадать в почки:

Предрасполагающие факторы:

Симптоматика недуга

Симптомы и особенности острого пиелонефрита у детей

Признаки заболевания могут различаться и зависят от тяжести процесса, имеющихся заболеваний, возраста и других факторов. Общая симптоматика такова:

Признаки хронического воспалительного процесса в почках

Для хронической формы заболевания характерно чередование ремиссий и обострений. Во время обострения симптомы повторяют острую разновидность пиелонефрита. Если ребенок долго подвержен этому хроническому недугу, он становится раздражительным, невнимательным, быстро устает. Иногда отмечаются задержки развития.

Почему трудно диагностировать пиелонефрит у грудных детей?

Младенец не может рассказать родителям и врачу о неприятных ощущениях. Поэтому родители должны быть очень внимательными. Для новорожденных характерные такие симптомы, как:

Классификация заболевания

Диагностика пилонефрита

Заболевание диагностируется лабораторными и инструментальными методами:

Способы лечения

Важно! Нельзя применять народные методики и бесконтрольно принимать препараты. Терапия должна назначаться и контролироваться только врачом.

Острая форма болезни

При пиелонефрите этой формы у детей важна диета, постельный режим. Корректировка рациона направлена на снижение нагрузки на почки. Также проводится медикаментозное лечение антибактериальными препаратами, уросептиками, спазмолитиками, жаропонижающими и др. Лечение занимает около месяца или двух, может рекомендоваться госпитализация. Источник:
С.В. Мальцев, А.И. Сафина
Лечение пиелонефрита у детей
// Практическая медицина, 2007, №5(24), с.20-24

В период ремиссии ребенок должен наблюдаться у педиатра, нефролога, сдавать анализы с заданной регулярностью.

Хроническая форма болезни

Терапия схожа с той, которая применяется при остром пиелонефрите. Она включает применение диеты, медикаментов, а также при ряде аномалий показана операция. В период ремиссии назначаются противорецидивные меры (уросептики, антибиотики, фитотерапия и др.).

Профилактические меры

Залог здоровья ребенка – правильный образ жизни матери во время беременности: диета, своевременное лечение цистита. Ребенку же, особенно находящемуся в зоне риска, важно поддерживать иммунитет, заниматься ЛФК, по рекомендации врача – принимать витаминные комплексы или травяные отвары.

Преимущества «СМ-Клиника»

«СМ-Клиника» – это одни из лучших специалистов Санкт-Петербурга, врачи, обладающие высокой квалификацией и значительным опытом. У нас созданы комфортные условия для маленьких пациентов, диагностика проводится быстро и точно, назначается лечение, исходя из индивидуальных особенностей. В случае госпитализации детям предлагаются комфортабельные палаты.

Записаться на прием к детскому нефрологу вы можете по телефону.

Все врачи детские нефрологи

Драбовская Наталья Юрьевна

Основная специальность : нефролог

Дополнительная специальность : педиатр

Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)

Цена приёма : 2500 рублей Что входит в стоимость?

Драбовская Наталья Юрьевна

Основная специальность : нефролог

Дополнительная специальность : педиатр

Дунайский пр-т, д. 47 (м. Дунайская)

Цена приёма : 2500 рублей Что входит в стоимость?

Источник

Антибиотики в лечении и профилактике инфекций мочевыводящих путей у детей

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — рост микроорганизмов в различных отделах почек и мочевыводящих путей (МП), способный вызвать воспалительный процесс, по локализации соответствующий заболеванию (пиелонефриту, циститу, уретриту и т. д.). ИМП детей

Инфекция мочевыводящих путей (ИМП) — рост микроорганизмов в различных отделах почек и мочевыводящих путей (МП), способный вызвать воспалительный процесс, по локализации соответствующий заболеванию (пиелонефриту, циститу, уретриту и т. д.).

ИМП детей встречается в России с частотой около 1000 случаев на 100 000 населения. Довольно часто ИМП имеют тенденцию к хроническому, рецидивирующему течению. Это объясняется особенностью строения, кровообращения, иннервации МП и возрастной дисфункцией иммунной системы растущего организма ребенка. В связи с этим принято выделять ряд факторов, способствующих развитию ИМП:

В детском возрасте ИМП в 80% случаев развиваются на фоне врожденных аномалий верхних и нижних МП, при которых имеются нарушения уродинамики. В таких случаях говорят об осложненной ИМП. При неосложненной форме анатомических нарушений и расстройств уродинамики не определяется.

Среди наиболее часто встречающихся пороков развития мочевого тракта пузырно-мочеточниковый рефлюкс встречается в 30–40% случаев. Второе место занимает мегауретер, нейрогенная дисфункция мочевого пузыря. При гидронефрозе инфицирование почки происходит реже.

Диагностика ИМП строится на многих принципах. Необходимо помнить, что симптоматика ИМП зависит от возраста ребенка. Например, у новорожденных детей отсутствуют специфические симптомы ИМП и инфекция редко генерализуется.

Для детей младшего возраста характерны такие симптомы, как вялость, беспокойство, периодические подъемы температуры, анорексия, рвота и желтуха.

Для детей старшего возраста характерны лихорадка, боли в спине, животе и дизурические явления.

Перечень вопросов при сборе анамнеза включает следующие пункты:

Врач всегда должен стремиться более точно установить локализацию возможного очага инфекции: от этого зависит вид лечения и прогноз заболевания. Для уточнения топики поражения мочевого тракта необходимо хорошо знать клиническую симптоматику инфекций нижних и верхних мочевых путей. При инфекции верхних мочевыводящих путей значимым является пиелонефрит, который составляет до 60% всех случаев госпитализации детей в стационар (таблица).

Однако основу диагностики ИМП составляют данные анализов мочи, в которых главное значение имеют микробиологические методы. Выделение микроорганизма в посеве мочи служит основанием для постановки диагноза. Существует несколько способов забора мочи:

Распространенным непрямым методом оценки бактериурии является анализ на нитриты (нитраты, в норме имеющиеся в моче, при наличии бактерий преобразуются в нитриты). Диагностическая ценность данного метода достигает 99%, но у маленьких детей в связи с коротким пребыванием мочи в мочевом пузыре значительно снижена и достигает 30–50%. Необходимо помнить, что у маленьких мальчиков может быть ложноположительный результат из-за аккумуляции нитритов в препуциальном мешке.

В большинстве случаев ИМП вызывается одним видом микроорганизма. Определение в образцах нескольких видов бактерий чаще всего объясняется нарушениями техники сбора и транспортировки материала.

При хроническом течении ИМП в некоторых случаях возможно выявление микробных ассоциаций.

К другим методам исследования мочи относятся сбор общего анализа мочи, проба Нечипоренко и Аддиса–Каковского. Лейкоцитурия наблюдается во всех случаях ИМП, однако необходимо помнить, что она может быть, например, и при вульвите. Макрогематурия встречается у 20–25% детей с циститом. При наличии симп­томов инфекции протеинурия подтверждает диагноз пиелонефрита.

Инструментальные обследования проводятся детям в период ремиссии процесса. Целью их является уточнение локализации инфекции, причины и степени повреждения почек. Обследование детей с ИМП на сегодняшний день включает:

Проведение инструментального и рентгенологического обследования должно выполняться по следующим показаниям:

Бактериальная этиология ИМС при урологических заболеваниях имеет отличительные особенности в зависимости от остроты процесса, частоты осложненных форм, возраста пациента и состояния его иммунного статуса, условий возникновения инфекции (амбулаторно или в стационаре).

Результаты исследований (данные НЦЗД РАМН, 2005) показывают, что у амбулаторных больных с ИМП в 50% случаев выделяются E. coli, в 10% — Proteus spp., в 13% — Klebsiella spp., в 3% — Enterobacter spp., в 2% — Morganella morg. и с частотой 11% — Enterococcus fac. (рисунок). Другие микроорганизмы, составившие 7% выделения и встречавшиеся с частотой менее 1%, были следующими: S. epidermidis — 0,8%, S. pneumoniae — 0,6%, Acinetobacter spp. — 0,6%, Citrobacter spp. — 0,3%, S. pyogenes — 0,3%, Serratia spp. — 0,3%.

В структуре внутрибольничных инфекций ИМП занимают второе место, после инфекций дыхательных путей. Следует отметить, что у 5% детей, находящихся в урологическом стационаре, развиваются инфекционные осложнения, обусловленные хирургическим или диагностическим вмешательством.

У стационарных больных этиологическая значимость кишечной палочки значительно снижается (до 29%) за счет увеличения и/или присоединения таких «проблемных» возбудителей, как Pseudomonas aeruginosa (29%), Enterococcus faec. (4%), коагулазонегативные стафилококки (2,6%), неферментирующие грамотрицательные бактерии (Acinetobacter spp. — 1,6%, Stenotrophomonas maltophilia — 1,2%) и др. Чувствительность этих возбудителей к антибактериальным препаратам часто непредсказуема, так как зависит от ряда факторов, в том числе и от особенностей циркулирующих в данном стационаре внутрибольничных штаммов.

Не вызывает сомнений, что основными задачами в лечении больных с ИМП являются ликвидация или уменьшение воспалительного процесса в почечной ткани и МП, при этом успех лечения во многом определяется рациональной антимикробной терапией.

Естественно, при выборе препарата уролог руководствуется прежде всего сведениями о возбудителе инфекции и о спектре антимикробного действия препарата. Антибиотик может быть безопасным, способным создавать высокие концентрации в паренхиме почек и моче, но если в его спектре нет активности против конкретного возбудителя, назначение такого препарата бессмысленно.

Глобальной проблемой в назначении антибактериальных препаратов является рост резистентности микроорганизмов к ним. Причем наиболее часто резистентность развивается у внебольничных и нозокомиальных больных. Те микроорганизмы, которые не входят в антибактериальный спектр какого-либо антибиотика, естественно, считаются резистентными. Приобретенная же резистентность означает, что изначально чувствительный к определенному антибиотику микроорганизм становится устойчивым к его действию.

На практике часто заблуждаются в отношении приобретенной резистентности, считая, что ее возникновение неизбежно. Но наука располагает фактами, опровергающими такое мнение. Клиническое значение этих фактов состоит в том, что антибиотики, которые не вызывают резистентности, можно использовать, не опасаясь ее последующего развития. Но если же развитие резистентности потенциально возможно, то и появляется она достаточно быстро. Другое заблуждение заключается в том, что развитие резистентности связывают с использованием антибиотиков в больших объемах. Примеры с наиболее часто назначаемым в мире антибиотиком цефтриаксоном, а также с цефокситином и цефуроксимом поддерживают концепцию о том, что использование антибиотиков с низким потенциалом развития резистентности в любых объемах не приведет к ее росту в последующем.

Многие считают, что для одних классов антибиотиков возникновение антибиотикорезистентности характерно (это мнение относится к цефалоспоринам III поколения), а для других — нет. Однако развитие резистентности связано не с классом антибиотика, а с конкретным препаратом.

Если антибиотик обладает потенциалом развития резистентности, признаки резистентности к нему появляются уже в течение первых 2 лет применения или даже на этапе клинических испытаний. Исходя из этого, мы можем с уверенностью прогнозировать проблемы резистентности: среди аминогликозидов — это гентамицин, среди цефалоспоринов II поколения — цефамандол, III поколения — цефтазидим, среди фторхинолонов — тровофлоксацин, среди карбапенемов — имипенем. Внедрение в практику имипенема сопровождалось быстрым развитием резистентности к нему штаммов P. aeruginosa, этот процесс продолжается и сейчас (появление меропенема не было сопряжено с такой проблемой, и можно утверждать, что она не возникнет и в ближайшем будущем). Среди гликопептидов — это ванкомицин.

Как уже указывалось, у 5% больных, находящихся в стационаре, развиваются инфекционные осложнения. Отсюда и тяжесть состояния, и увеличение сроков выздоровления, пребывания на койке, повышение стоимости лечения. В структуре внутрибольничных инфекций ИМП занимают первое место, на втором месте — хирургические (раневые инфекции кожи и мягких тканей, абдоминальные).

Сложности лечения госпитальных инфекций обусловлены тяжестью состояния больного. Часто имеет место ассоциация возбудителей (два и более, при раневой или катетер-ассоциированной инфекции). Также большое значение имеет возросшая в последние годы резистентность микроорганизмов к традиционным антибактериальным препаратам (к пенициллинам, цефалоспоринам, аминогликозидам), применяемым при инфекции мочеполовой системы.

На сегодняшний день чувствительность госпитальных штаммов Enterobacter spp. к Амоксиклаву (амоксициллин + клавулановая кислота) составляет 40%, к цефуроксиму — 30%, к гентамицину — 50%, чувствительность S. aureus к оксациллину составляет 67%, к линкомицину — 56%, к ципрофлоксацину — 50%, к гентамицину — 50%. Чувствительность штаммов P. aeruginosa к цефтазидиму в разных отделениях не превышает 80%, к гентамицину — 50%.

Существуют два потенциальных подхода к преодолению резистентности к антибиотикам. Первый заключается в профилактике резистентности, например путем ограничения применения антибиотиков, обладающих высоким потенциалом ее развития; столь же важными являются эффективные программы эпидемиологического контроля для предотвращения распространения в лечебном учреждении госпитальных инфекций, вызываемых высокорезистентными микроорганизмами (стационарный мониторинг). Второй подход — устранение или коррекция уже имеющихся проблем. Например, если в отделении интенсивной терапии (или в стационаре вообще) распространены резистентные штаммы P. aeruginosa или Enterobacter spp., то полная замена в формулярах антибиотиков с высоким потенциалом развития резистент­ности на антибиотики-«чистильщики» (амикацин вместо гентамицина, меропенем вместо имипенема и т.п.) позволит устранить или минимизировать антибиотикорезистентность грамотрицательных аэробных микроорганизмов.

В лечении ИМП на сегодняшний день используются: ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, карбапенемы, фторхинолоны (ограничены в педиатрии), уроантисептики (производные нитрофурана — Фурагин).

Остановимся на антибактериальных препаратах в лечении ИМП подробнее.

Рекомендуемые препараты при инфекции нижних мочевых путей.

При инфекции верхних мочевых путей.

При госпитальной инфекции.

Для периоперационной антибактериальной профилактики.

Для антибактериальной профилактики при инвазивных манипуляциях: ингибиторозащищенные аминопенициллины — амоксициллин + клавулановая кислота.

Принято считать, что антибактериальная терапия амбулаторных больных с ИМП может проводиться эмпирически, основываясь на данных антибиотикочувствительности основных уропатогенов, циркулирующих в конкретном регионе в данный период наблюдения, и клиническом статусе пациента.

Стратегическим принципом антибиотикотерапии в амбулаторных условиях является принцип минимальной достаточности. Препаратами первого ряда служат:

Ошибочным является использование в амбулаторных условиях ампициллина и ко-тримоксазола, в связи с возросшей резистентностью к ним E. coli. Неоправданно назначение цефалоспоринов I поколения (цефалексин, цефрадин, цефазолин). Производные нитрофуранового ряда (Фурагин) не создают терапевтических концентраций в почечной паренхиме, поэтому их назначают только при цистите. В целях снижения роста резистентности микроорганизмов следует резко ограничить применение цефалоспоринов III поколения и полностью исключить назначение аминогликозидов в амбулаторной практике.

Анализ резистентности штаммов возбудителей осложненных уроинфекций показывает, что активность препаратов группы полусинтетических пенициллинов и защищенных пенициллинов может быть достаточно высокой в отношении кишечной палочки и протеев, однако в отношении энтеробактерий и синегнойной палочки их активность составляет до 42 и 39% соответственно. Поэтому препараты этой группы не могут быть препаратами эмпирической терапии тяжелых гнойно-воспалительных процессов органов мочевыделения.

Активность цефалоспоринов I и II поколений в отношении энтеробактера и протеев также оказывается очень низкой и колеблется в пределах 15–24%, в отношении кишечной палочки — несколько выше, однако не превышает активности полусинтетических пенициллинов.

Активность цефалоспоринов III и IV поколений существенно выше, чем у пенициллинов и цефалоспоринов I и II поколений. Наиболее высокая активность отмечена в отношении кишечной палочки — от 67 (цефоперазон) до 91% (цефепим). В отношении энтеробактера активность составляет от 51 (цефтриаксон) до 70% (цефепим), также высокая активность препаратов этой группы отмечается в отношении протеев (65–69%). В отношении синегнойной палочки активность этой группы препаратов низкая (15% у цефтриаксона, 62% у цефепима). Спектр антибактериальной активности цефтазидима наиболее высокий в отношении всех актуальных грамотрицательных возбудителей осложненных инфекций (от 80 до 99%). Высокой сохраняется активность карбапенемов — от 84 до 100% (у имипенема).

Активность аминогликозидов несколько ниже, особенно в отношении энтерококков, но в отношении энтеробактерий и протея высокая активность сохраняется у амикацина.

По этой причине антибактериальная терапия ИМП у урологических больных в стационаре должна основываться на данных микробиологической диагностики возбудителя инфекции у каждого больного и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Начальная эмпирическая антимикробная терапия урологических больных может назначаться только до получения результатов бактериологического исследования, после которого она должна быть изменена согласно антибиотикочувствительности выделенного микроорганизма.

В применении антибиотикотерапии в стационаре следует придерживаться другого принципа — от простого к мощному (минимум использования, максимум интенсивности). Спектр используемых групп антибактериальных препаратов здесь значительно расширен:

Важной в работе детского уролога является периоперационная антибиотикопрофилактика (пре-, интра- и пост­операционная). Конечно, не следует пренебрегать влиянием других факторов, снижающих вероятность развития инфекции (сокращение сроков пребывания в стационаре, качество обработки инструментария, катетеров, использование закрытых систем для отведения мочи, обучение персонала).

Основные исследования показывают, что послеоперационные осложнения предотвращаются в том случае, если высокая концентрация антибактериального препарата в сыворотке крови (и в тканях) создана к началу оперативного вмешательства. В клинической практике оптимальное время для антибиотикопрофилактики — 30–60 мин до начала операции (при условии внутривенного введения антибиотика), т. е. в начале анестезиологических мероприятий. Отмечен значительный рост частоты возникновения послеоперационных инфекций, если профилактическая доза антибиотика была назначена не в пределах 1 ч до проведения операции. Любой антибактериальный препарат, введенный после закрытия операционной раны, не повлияет на вероятность развития осложнений.

Таким образом, однократное введение адекватного антибактериального препарата в целях профилактики не менее эффективно, чем многократное. Только при длительном оперативном вмешательстве (более 3 ч) требуется дополнительная доза. Антибиотикопрофилактика не может продолжаться более 24 ч, так как в этом случае применение антибиотика рассматривается уже как терапия, а не как профилактика.

Идеальный антибиотик, в том числе и для периоперационной профилактики, должен быть высокоэффективен, хорошо переноситься больными, обладать невысокой токсичностью. Его антибактериальный спектр должен включать вероятную микрофлору. Для пациентов, длительно находящихся в стационаре до проведения оперативного вмешательства, необходимо принимать во внимание спектр нозокомиальных микроорганизмов с учетом их антибиотикочувствительности.

Для антибиотикопрофилактики при урологических операциях желательно использовать препараты, создающие высокую концентрацию в моче. Многие антибиотики отвечают этим требованиям и могут использоваться, например цефалоспорины II поколения и ингибиторозащищенные пенициллины. Аминогликозиды должны быть зарезервированы для пациентов, входящих в группы риска или с аллергией на b-лактамы. Цефалоспорины III и IV поколений, ингибиторозащищенные аминопенициллины и карбапенемы должны использоваться в единичных случаях, когда место операции обсеменено мультирезистентными нозокомиальными микроорганизмами. Все-таки желательно, чтобы назначение этих препаратов было ограничено лечением инфекций с тяжелым клиническим течением.

Существуют общие принципы антибактериальной терапии ИМП у детей, которые включают в себя следующие правила.

При фебрильном течении ИМП начинать терапию следует с парентерального антибиотика широкого спектра (ингибиторозащищенные пенициллины, цефалоспорины II, III поколений, аминогликозиды).

Необходимо учитывать чувствительность микрофлоры мочи.

Длительность лечения пиелонефрита составляет 14 дней, цистита — 7 дней.

У детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом антимикробная профилактика должна быть длительной.

При бессимптомной бактериурии антибактериальная терапия не показана.

В понятие «рациональная антибиотикотерапия» должен входить не только правильный выбор препарата, но и выбор его введения. Необходимо стремиться к щадящим и в то же время наиболее эффективным методам назначения антибактериальных препаратов. При использовании ступенчатой терапии, которая заключается в смене парентерального использования антибиотика на пероральный, после нормализации температуры, врач должен помнить о следующем.

Ниже представлены антибактериальные препараты в зависимости от пути их введения.

Препараты для перорального лечения ИМП.

• II поколения: цефуроксим;

• III поколения: цефиксим, цефтибутен, цефподоксим.

Препараты для парентерального лечения ИМП.

• II поколения: цефуроксим (Цефу­рабол).

• III поколения: цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим.

• IV поколения: цефепим (Макси­пим).

Несмотря на наличие современных антибиотиков и химиотерапевтических препаратов, позволяющих быстро и эффективно справляться с инфекцией и уменьшать частоту рецидивов путем назначения на длительный период препаратов в низких профилактических дозах, лечение рецидивов ИМП все еще представляет собой довольно сложную задачу. Это обусловлено:

Как известно, до 30% девочек имеют рецидив ИМП в течение 1 года, 50% — в течение 5 лет. У мальчиков до 1 года рецидивы встречаются в 15–20%, старше 1 года — рецидивов меньше.

Перечислим показания к антибиотикопрофилактике.

а) пузырно-мочеточниковый рефлюкс;

Длительность антибиотикопрофилактики чаще всего определяется индивидуально. Отмена препарата осуществ­ляется при отсутствии обо­стрений за время профилактики, но при возникновении обострения после отмены требуется назначение нового курса.

В последнее время на отечественном рынке появился новый препарат для профилактики рецидивов ИМП. Этот препарат представляет собой лиофилизированный белковый экстракт, полученный путем фракционирования щелочного гидролизата некоторых штаммов E. coli и носит название Уро-Ваксом. Проведенные испытания подтвердили его высокую эффективность с отсутствием выраженных побочных явлений, что возлагает надежду на его широкое использование.

Важное место в лечении больных с ИМП занимает диспансерное наблюдение, которое заключается в следующем.

Литература

С. Н. Зоркин, доктор медицинских наук, профессор
НЦЗД РАМН, Москва

Источник