Чем лечить поджелудочную железу у кошек
Ветеринарная интернет аптека Dobropesik.ru
Панкреатит – это нарушение работы (воспаление) поджелудочной железы, которая отвечает за нормальное пищеварение. У здоровых кошек ферменты поджелудочной железы начинают расщеплять жиры из пищи только в двенадцатиперстной кишке. У заболевших – ферменты активизируются в железе, она начинает «переваривать» сама себя. Токсины, образующиеся при этом процессе, отравляют другие внутренние органы.
Также эта железа отвечает за выработку гормона – инсулина, который необходим для насыщения клеток глюкозой. Сбой в ее работе приводит к неконтролируемому выбросу сахара в кровь. Поэтому в запущенных случаях панкреатит у кота может перерасти в сложнейшую патологию – диабет.
Выделяют две формы заболевания: острый и хронический. Эти формы отличаются друг от друга скоростью течения.
Острый панкреатит
Развивается очень быстро, стремительно. Обычно такую картину можно наблюдать на фоне других заболеваний поджелудочной железы, желудка, печени или других внутренних органов. Признаки появляются внезапно, симптомы ярко выраженные.
Хронический панкреатит
Эта форма болезни более опасна и коварна. Панкреатит медленно развивается и «разрушает» организм кошки. Без видимых заметных симптомов животному становится все хуже и хуже. Хронический процесс может развиваться годами, а хозяин животного не будет об этом догадываться – в этом его главная опасность.
На болезнь указывают только изменения в поведении питомца (животное становится вялым и сонливым), непрекращающееся урчание в животе, потускнение шерсти и стул желтоватого оттенка.
Причины
Самостоятельно определить причину заболевания сложно. Для этого потребуются глубокие медицинские исследования в условиях ветеринарной клиники. В сложных случаях может потребоваться оперативное вмешательство.
Причин, по которым возникает поджелудочный панкреатит очень много, поэтому владельцам необходимо знать его симптомы, чтобы своевременно обратиться за диагностикой и лечением к ветеринару.
Симптомы воспаления поджелудочной железы
Как мы уже говорили, у патологии размытая симптоматика – сложно сразу поставить правильный диагноз.
Возможны и другие симптомы воспаления поджелудочной железы. При острой форме патологии картина заболевания ярко выражена. Хроническая форма протекает вяло, картина смазанная.
Методы диагностики панкреатита у кошек
Диагностика панкреатита возможна только в условиях специализированной клиники, для этого применяются следующие методы:
Внимание: из-за сложности своевременной диагностики большинству животных окончательный диагноз ставится только после вскрытия. Поэтому так важно внимательно относиться к своим любимцам и при первых же подозрительных симптомах показывать их ветеринарам.
Лечение панкреатита у кошек
Лечение в каждом отдельном случае назначается индивидуально после установки точного диагноза, выявления сопутствующих заболеваний и симптомов.
Терапевтическая стратегия подбирается с учетом сложности протекания, стадии, формы и запущенности патологического процесса. Самолечение – недопустимо!
Для максимально результативного лечения важно, как можно раньше выявить заболевание.
Лечебное питание
После постановки диагноза и проведения всех лечебных мероприятий, больным кошкам назначается лечебная диета.
В первые дни после лечебного голодания разрешаются только жидкие слизистые каши на воде: Геркулес, гречневая, рисовая. Постепенно допускается дополнение рациона паровым омлетом из яичных белков, овощными пюре (кабачок, морковь) и молочнокислыми продуктами с низкой жирностью (йогурт, кефир и творог). Пища должна быть теплой. Дают ее небольшими порциями 5-6 раз в день.
Промышленные корма
Животным, которые привыкли к сухим кормам, пожизненно назначают лечебные корма классов «супер-премиум» и «холистик».
Их формулы состоят из легкоусвояемых ингредиентов, в них содержится умеренное количество жиров и протеинов.
Лечебные корма при панкреатите:
Чем кормить запрещено:
Лечебная диета способствует скорейшему выздоровлению животного, предотвращает рецидив.
Профилактика
Строгое выполнение этих простых правил поможет вашему питомцу дольше оставаться здоровым.
Панкреатит у кошек
При панкреатите у кошек нарушается работа поджелудочной железы из-за воспаления органа и снижения его функции. Ферменты, которые вырабатывает железа, участвуют в пищеварении – при их дефиците появляется недостаточность, на ее фоне наблюдаются диспепсические расстройства и нарушение моторики. Если не лечить заболевание, постепенно может возникнуть сахарный диабет из-за поражения клеток, которые вырабатывают инсулин.
Вылечить панкреатит у кошки может только врач – ветеринар проведет обследование и поставит точный диагноз. Доктор назначит эффективное лечение, которое исключит опасные осложнения. Если заниматься самолечением, можно сильно навредить животному. Согласно современной статистике смертность от панкреатита чаще всего возникает из-за позднего обращения в клинику или при использовании препаратов без рекомендаций ветеринара.
Причины заболевания
Панкреатит – это воспаление поджелудочной железы. Ее ферменты очень активные и при их недостатке нарушается расщепление питательных веществ. Некоторые кошки предрасположены к патологии, у них она может развиваться с возрастом – это может быть сиамская порода, а также тайская, ориентальная, балинезийская и т.д.
Клиника
Панкреатит может развиваться первично, если патология возникает самостоятельно и вторично – когда поджелудочная железа повреждается в результате осложнения от заболевания, которое появилось раньше (желчнокаменная болезнь, гепатит, сахарный диабет и т.д.). В отличие от собак, у кошек болезнь распознать сложнее – симптомы сглаженные и слабовыраженные.
Клиника панкреатита у кошек:
Клинические проявления панкреатита зависят от степени поражения поджелудочной железы, болезнь может развиваться остро и хронически. Если вовремя не начать лечения заболевания, питомец может погибнуть от обезвоживания или осложнений.
Лечение панкреатита в нашей клинике
Терапия назначается только после обследования – сначала доктор устанавливает причину заболевания, после чего подбирает препараты. Если панкреатит спровоцировала опасная патология, расписывается лечебная программа для устранения провоцирующего фактора. В качестве лекарств могут быть подобраны антибиотики, ферментные, противовирусные или противопаразитарные препараты.
При использовании средств без назначения врача программа будет неэффективная, а в тяжелых случаях такое лечение может навредить питомцу. Не стоит заниматься самолечением, лучше показать кошку ветеринару клиники. Доктор выпишет эффективные медикаменты для устранения патологии. Ждем вас у себя на приеме!
Ветеринарный ассистент, хирург
Специализация: терапия, мягкотканная хирургия
Панкреатит у кошек и собак
Автор: Сурикова Р. Ю., ветеринарный врач-гастроэнтеролог, МВЦ «Пес и Кот».
Панкреатит – это воспалительное заболевание поджелудочной железы у собак и кошек. Данная патология может быть как острой, так и хронической, бактериального и небактериального характера. Это зависит от степени проявления атрофии или фиброза в паренхиме поджелудочной железы. Однако может встречаться тяжелая форма заболевания, которая сопровождается развитием панкреонекроза и системных осложнений.
Любая форма панкреатита может протекать со слабовыраженными симптомами или проявляться неспецифическими клиническими признаками.
Причины, которые являются пусковым механизмом заболевания, не совсем очевидны на сегодняшний день.
Исследования породной предрасположенности, проведенные в Великобритании, показали, что повышенный риск развития панкреатита был выявлен у таких пород собак, как йоркширский терьер, английский кокер-спаниель, колли, цвергпинчер, боксер, кавалер-кинг-чарльз-спаниель, а также у сиамских кошек.
К факторам риска развития панкреатита относят:
эндокринные заболевания (синдром Кушинга, гипертиреоз, сахарный диабет);
повышенный уровень кальция в крови (злокачественные опухоли, гиперпаратиреоз, отравление витамином D);
применение многих лекарственных препаратов (фенобарбитал, азатиоприн, бромид калия, тиазидные и петлевые диуретики, сульфаниламиды и т. д.);
избыточный вес, резкую смену рациона, поедание жирной пищи.
Клинические признаки и диагностика панкреатита
Степень выраженности панкреатита (как и его клинические проявления) чаще всего варьируется от легкой до тяжелой. Клинические находки бывают различными и включают в себя потерю веса, снижение аппетита или абсолютный отказ от корма, анорексию, диарею, рвоту, желтуху, абдоминальную боль, абдоминальный выпот, лихорадку, тахипноэ и в тяжелых случаях шок (фото 1).
Для диагностики панкреатита необходимо проанализировать симптомы животного, данные общего анализа крови, ультрасонографии и других диагностических исследований.
Этапы возможной диагностики:
Клинический анализ крови часто демонстрирует воспалительную лейкограмму, однако, во-первых, это относительно неспецифический результат, который может быть обусловлен различными проблемами, и, во-вторых, не у всех животных с острым панкреатитом имеется выраженный лейкоцитоз. Дегенеративные сдвиги влево и значительную токсичность циркулирующих лейкоцитов можно обнаружить, если у пациента имеется синдром системного воспалительного ответа (англ. systemic inflammatory response syndrome – SIRS). Сходным образом тромбоцитопения, обусловленная ДВС-синдромом, нередко встречается у пациентов с тяжелыми поражениями. Однако у некоторых животных с клинически тяжелым панкреатитом лейкограммы абсолютно нормальные.
Биохимические параметры сыворотки не являются достаточно информативными. Чаще всего при панкреатите может повышаться активность некоторых ферментов печени (это связано с воспалением ткани печени), а иногда присутствует повышенная концентрация билирубина.
Билирубин перерабатывается печенью и выводится через желчный пузырь в желчевыводящий проток, который проходит справа от поджелудочной железы и при сильном ее воспалении может стать частично непроходимым, что приводит к повышению концентрации билирубина
Рентгенодиагностика. Одним из специфических признаков является увеличение гастродуоденального угла поджелудочной железы. Также можно наблюдать небольшие изменения в положении петель кишечника. Однако рентгенография недостаточно информативна для постановки окончательного диагноза.
Ультразвуковое исследование поджелудочной железы (фото 2).
К сожалению, выполнение данной диагностической процедуры может быть затруднено при наличии газа в брюшной полости, что препятствует визуализации.
Компьютерная томография (КТ) – достаточно эффективный метод диагностики панкреатита. При КТ-ангиографии собак с острым панкреатитом были выявлены следующие изменения: увеличение поджелудочной железы, трансформация структуры от однородной до гетерогенной с плохо определяемыми границами.
Определение специфической панкреатической липазы у кошек и собак (cPLI и Spec cPL) на сегодняшний день является наиболее чувствительным и специфическим методом диагностики панкреатита (примерно 80–85 % чувствительности). Этот тест дает мало ложноотрицательных результатов. Анализ на трипсиноподобную иммунореактивность (trypsin-like immunoreactivity – TLI) немного более специфичен, чем анализы на амилазу и липазу, но все еще остается малочувствительным тестом (примерно 35–40 %).
Окончательная постановка диагноза требует проведения биопсии и гистопатологического исследования органа (взятие клиновидных фрагментов тканей).
Приоритеты в лечении панкреатита
Поскольку специфического лечения при панкреатите не существует, обычно используется поддерживающая терапия (табл. 1).
Инфузионная терапия проводится для восстановления кислотно-основного состояния, электролитного состава, коллоидного и онкотического давления крови. Адекватное кровообращение в поджелудочной железе, по-видимому, имеет решающее значение для восстановления ее поврежденной ткани, поэтому лучше дать пациенту немного больше жидкости, чем необходимо. У пациентов с панкреатитом следует контролировать концентрацию альбумина в сыворотке во время жидкостной терапии. Если концентрация альбумина существенно снижается, то снижается и онкотическое давление плазмы, что уменьшает эффективность перфузии на уровне капилляров.
Введение плазмы может быть более эффективным методом корректировки гипоальбуминемии, поскольку плазма также восстанавливает циркулирующие ингибиторы протеазы и восполняет запасы антитромбина III (АТ III), обеспечивающего лечение ДВС-синдрома.
Для лечения абдоминальной боли используют бупренорфин и фентанил.
Фентанил является одним из самых эффективных обезболивающих препаратов, поэтому мы назначаем его животным с панкреатитом. В менее тяжелых случаях можно использовать бупренорфин, который нужно давать животному по мере необходимости.
Противорвотные средства (маропитант, ондансетрон) способны облегчить состояние пациентов, тошнота которых сильно влияет на их самочувствие. Маропитант также может оказывать обезболивающее действие, ингибируя висцеральные NK1-рецепторы.
Для энтерального питания используются диетические корма, вводимые через эзофагостомическую трубку. Обеспечение достаточного питания для животного является очень важным фактором, особенно в случаях, требующих длительного лечения.
При снижении перистальтики кишечника или его атонии используются прокинетики (ранитидин, церукал, эритромицин).
Антагонисты H2-рецепторов или ингибиторы протонной помпы, как правило, повышают эффективность противорвотных препаратов и способствуют заживлению слизистой кишечника.
Антибактериальная терапия считается оправданной у пациентов с признаками шока или генерализованной бактериальной инфекцией.
Стоит отметить, что кортикостероиды обычно не используются в лечении панкреатита у кошек и собак. Они применяются в случаях с иммуноопосредованными панкреатитами, подтвержденными биопсией поджелудочной железы.
Известно, что острый панкреатит чаще протекает в тяжелой форме, тем не менее он полностью обратим и дальнейшего лечения не требует. При развитии хронического панкреатита главным поддерживающим компонентом в лечении является диета. Следует помнить, что у взрослых и пожилых животных существует риск развития сопутствующих заболеваний со стороны желудочно-кишечного тракта.
Подводя итоги, можно сказать, что панкреатит – это тяжелое заболевание, которое имеет смешанную симптоматику. В нашей практике мы часто сталкиваемся с данной патологией. Для успешного лечения требуется грамотный подход к диагностике заболевания, комплексный мониторинг состояния животного и своевременное применение специфических средств лечения.
Simpson K. W., Twedt D. C., МсDonough S. P., et al. Сulture-independent detection of bacteria in feline pancreatitis. Proceeding of the ACVIM Forum, Denver, CO, USA, June 15–18, 2011.
Widdison A. L., Alvarez C., Chang Y. В., et al. Sourcer of pancreatic in cats, Pancreas 4, 536–541, 1994b.
Macy,D.W. (1989) Feline pancreatitis. In: Current Veterinary Therapy X. Eds R.W.Kirk and J.D.Bonagura.WB Saunders,Philadelphia,PA,USA.pp 893-896.
Otte C. M., Gutierrez O. P., Favier R. P., et al. Detection of bacterial DNA in bille of cats with lymphocytic cholangitis. Veterinary Microbiology 156, 217–211, 2012.
Otte С. M., Penning L. C., Rothuizen, J., et al. Retrospective comparison of prednisolone acid for the treatment of feline lymphocytic cholangitis. Veterinary Journal 195, 205–209, 2013.
Callahan Clark J. E., Haddad J. L., Brown D. С., et al. Feline cholangitis: а necropsy study of cats (1986–2008). Journal of Feline Medicine and Surgery 13, 570–576, 2011.
Akol K., Washabau R., Saunders H. M., et al. Acute pancreatitis in cats with hepatic lipidosis. Journal of Veterinary internal Medicine 7, 205–209, 1993.
Zen Y., Nakanuma Y. Pathogenesis of lgG4-related disease Current Opinion in Rheumatology 23, 144–118, 2011.
Yimam K. K., Bowlus C. L. Diagnosis and classification of primary sclerosing cholangitis. Autoimmunity Reviews 13, 445–450, 2014.
Berlin С., Berg E. L., et al. Alpha 4 beta 7 integrin mediated lymphocyte binding to the mucosal vascular addressin MAdCAM-I, Cell 74, 185–195, 1993.
Watson P. Chronic pancreatitis in dogs. Top Comp Anim Med, 27(3):133–139, 2012.
Протокол лечения пациентов с острым панкреатитом
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация острого панкреатита, формулировка диагноза.
1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит.
2. Острый билиарный панкреатит (холелитиаз, парафатериальный дивертикул дивертикул, папиллит, описторхоз ).
3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ).
4. Другие этиологические формы (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные, инфекционные заболевания), аллергические, дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов.
1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
2. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием органной и полиорганной недостаточности, перипанкреатического инфильтрата, формированием псевдокист, развитием инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита).
Диагностика острого панкреатита.
Диагностическая программа включает в себя: клиническую, лабораторную и инструментальную верификацию диагноза острого панкреатита; стратификацию пациентов на группы в зависимости от тяжести заболевания; построение развернутого клинического диагноза.
Верификация диагноза острого панкреатита включает в себя: физикальное исследование – оценка клинико-анамнестической картины острого панкреатита; лабораторные исследования – общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (в т.ч. а-амилаза, липаза, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза), общеклинический анализ мочи, коагулограмма, группа крови, резус-фактор; обзорная рентгенограмма брюшной полости (увеличение диаметра петель тонкой кишки, уровни жидкости), рентгенография грудной клетки (гидроторакс, дисковидные ателектазы, высокое стояние купола диафрагмы, гипергидратация паренхимы, картина ОРДС), ЭКГ; УЗИ брюшной полости – оценка наличия свободной жидкости, оценка состояния поджелудочной железы (размеры, структура, секвестры, жидкостные включения), оценка состояния билиарного тракта (гипертензия, конкременты), оценка перистальтики кишечника.
Пациентам с предположительным клиническим диагнозом острого панкреатита показано выполнение ЭГДС (дифференциальный диагноз с язвенным поражением гастродуоденальной зоны, осмотр БДС).
Стратификация пациентов по степени тяжести острого панкреатита по следующим критериям:
1. Тяжелый панкреатит (более одного из критериев):
Пациенты с тяжелым панкреатитом госпитализируются в отделение хирургической реанимации.
Пациенты с панкреатитом легкого течения госпитализируются в хирургическое отделение.
Лечение пациентов с острым панкреатитом легкого течения.
Базисный лечебный комплекс:
В динамике ежедневно оцениваются: критерии ССВР, а-амилаза. Требования к результатам лечения: купирование болевого синдрома, клинико-лабораторное подтверждение разрешения активного воспалительного процесса.
Отсутствие эффекта от проводимой анальгетической и спазмолитической терапии в течение 12-48 часов, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ЭГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о стеноза терминального отдела холедоха (вклиненный конкремент БДС, папиллит). В этом случае показано проведение ЭПСТ. При остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХПГ!
Мониторинг общесоматического и локального статуса пациентов с тяжелым острым панкреатитом:
Лечебная тактика у пациентов с острым панкреатитом тяжелого течения в фазу панкреатогенной токсемии.
Основным видом лечения острого панкреатита в фазе токсемии является комплексная интенсивная консервативная терапия.
Базисная терапия острого панкреатита дополняется следующими компонентами:
— интенсивное ингибирование секреции поджелудочной железы (октреотид 300 мкг x 3 раза в сутки подкожно или 1000 мкг в сутки непрерывной инфузией) до нормализации показателей а-амилазы и липазы;
— продленная эпидуральная анестезия;
— доза инфузионных растворов должна быть не менее 40-60 мл/кг массы тела больного в сутки; высокообъемная инфузионная терапия включает в себя сбалансированные кристаллоидные растворы и коллоидные растворы (в сочетании кристаллоидов и коллоидов 2:1);
— реологически активная терапия: коллоиды в сочетании с антиагрегантами, НФГ (15-20 тыс. ед. в сутки) или НМГ; введение антиоксидантов;
— экстракорпоральная детоксикация: продленная вено-венозная гемодиафильтрация и серийный плазмаферез;
— установка ниппельного зонда энтерального питания за дуодено-еюнальный переход с одновременной установкой назо-гастрального зонда для желудочной декомпрессии; введение в первые 24-48 часов в тонкую кишку электролитных растворов (1 – 2 литра/сут); последующее энтеральное питание олигомерными и полимерными питательными смесями;
— обеспечение смешанной парентерально-энтеральной нутритивной поддержки с калоражем не менее 2000 ккал в сутки.
Хирургическая тактика:
Оперативные вмешательства лапаротомным доступом в фазу ферментной токсемии противопоказаны. По показаниям применяются малоинвазивные вмешательства – чрезкожные пункции и дренирования, лапароскопия, ЭПСТ.
Чрескожная пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации.
Пункции подлежат очаги острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке, и в случаях, когда лапароскопическое дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости невозможно (тяжесть состояния больного, больной перенес раннее несколько операций на брюшной полости, гигантская вентральная грыжа).
Экстренная декомпрессия желчевыводящих путей у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-12 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировании явлений острого холецистита и/или холангита.
При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ без ЭРХПГ! При невозможности проведения ЭПСТ показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ. При невозможности добиться адекватной декомпрессии из вышеописанных доступов показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В случае вклинения конкремента в области большого дуоденального сосочка предпочтение отдается эндоскопической папиллогомии.
Показания к лапароскопии:
— клиническая картина перитонита с наличием УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
— необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу асептической секвестрации.
Клинико-морфологической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой составляет от 4 недель и в среднем до 6 месяцев.
Исходы острого панкреатита в фазу асептической секвестрации:
4) Инфицирование зон панкреатогенной деструкции (развитие гнойных осложнений).
Диагностические критерии фазы асептической секвестрации:
— уменьшение степени выраженности ССВР, отсутствие признаков инфекционного процесса;
— УЗ-признаки и КТ-признаки асептической деструкции в очаге поражения (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке c последующим формированием псевдокист, визуализация секвестров в ткани поджелудочной железы и в парапанкреатической клетчатке).
Лечение в фазу асептической секвестрации.
Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в период асептических деструктивных осложнений.
Показание к оперативным вмешательствам – наличие отграниченных парапанкреатических жидкостных скоплений (с секвестрами или без таковых).
Приоритетным является выполнение малоинвазывных чрезкожных вмешательств под УЗ-контролем или КТ-контролем.
Чрезкожные пунции под УЗ-контролем показаны при наличии жидкостных образований объемом не более 100 мл. Систематические пункции могут послужить окончательным методом хирургической помощи или позволить отложить выполнение радикальной операции.
Чрезкожное дренирование под УЗ-контролем проводится при наличии жидкостных скоплений объемом более 100 мл. Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии.
Оперативные вмешательства лапаротомическим и (или) люмботомическим доступом проводятся при наличии технических ограничений к безопасному выполнению пункционных вмешательств (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); при преобладании в жидкостном скоплении или острой псевдокисте тканевого компонента (секвестров).
При очаговом процессе следует использовать мини-лапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию. При распространенном процессе следует использовать широкую срединную лапаротомию, широкую люмботомию или их сочетание.
В условиях завершенной секвестрации и полной некросеквестрэктомии операция должна завершатся «закрытым» дренированием образовавшейся полости 2-х просветными дренажами, по числу отрогов полости, которые выводятся на брюшную стенку вне операционной раны. Рана ушивается наглухо. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение до облитерации полости.
При незавершенной секвестрации и неполной некрсеквестрэктомии операция должна завершатся «открытым» дренированием 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, выводимыми вне раны через контрапертуры и введением тампонов в образовавшуюся полость через операционную рану. Рана частично ушивается и формируется бурсооментостома или люмбостома для доступа к очагу деструкции при последующих программных санациях. По дренажам проводится аспирационно-промывное лечение, перевязки с дополнительной некрсеквестрэктомией и сменой тампонов до очищения полости с последующим наложением вторичных швов на рану и переходом на закрытое дренирование.
Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.
Клинико-морфологическими проявлениями острого панкреатита в фазу гнойно-септических осложнений являются:
Диагностические критерии фазы гнойно-септических осложнений:
1. Клинико-лабораторные проявления инфекционного процесса: прогрессирование клинико-лабораторных показателей ССВР на 3 неделе заболевания; высокие показатели маркеров острого воспаления (С-реактивного белка – более 120 г/л и прокальцитонина – более 2 нг/мл); лимфопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена; ухудшение состояния больного по интегральным оценочным системам.
2. Инструментальные критерии нагноения: КТ-признаки (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, в очаге панкреатогенной деструкции и/или наличие пузырьков газа) и/или положительные результаты бактериоскопии, полученные при тонкоигольной пункции.
Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.
При развитии гнойных осложнений показано срочное хирургическое вмешательство.
Малоинвазивные пункционные вмешательства (пункция и дренирование) показаны при наличии четко отграниченных гнойных скоплений (жидкостные скопления, панкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста) без выраженного тканевого компонента (секвестров). Оптимальным следует считать установку в полость гнойника двух дренажей с последующей установкой промывной системы.
Оперативные вмешательства лапаротомным и люмботомическим доступом показаны в случаях значительной распространенности процесса в забрюшинной клетчатке или при отграниченном процессе с наличием в полости гнойника крупных некротических фрагментов. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной.
Оптимальным доступом является внебрюшинный, в виде люмботомии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению к прямой мышце живота, что позволяет при необходимости, дополнить этот доступ лапаротомией.
Способ завершения операции зависит от адекватности некрсеквестрэктомии. При полном удалении некротических тканей возможно «закрытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости с выведением дренажей через контрапертуры на брюшной стенке. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.
При неполном удалении некротических тканей следует применять «открытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости, в сочетании с тампонированием полости через операционную рану и оставлением доступа для последующих программных ревизий и некрэктомий в виде оментобурсостомы и (или) люмбостомы. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.
Контроль за адекватностью дренирования и состоянием (размерами) дренированных полостей должен проводиться с помощью фистулографии, УЗИ и КТ каждые 7 суток. Неэффективность дренирования (по клинико-инструменальным данным) или появление новых гнойных очагов служит показанием к повторной операции с дополнительной некрэктомией и дренированием.
При развитии аррозивного кровотечения в очаге гнойной деструкции следует произвести ревизию зоны кровотечения, удалить секвестры, прошить место кровотечения (временный гемостаз) и выполнить перевязку сосудов на протяжении вне гнойного очага (окончательный гемостаз). Накладывать швы на стенку сосуда в зоне дефекта в гнойной запрещено. При невозможности лигирования сосудов вне гнойного очага показана дистальная резекция поджелудочной железы и спленэктомия.
Антибактериальная терапия при остром панкреатите.
• Антибиотикопрофилактика не показана у пациентов с тяжелым острым панкреатитом в фазе ферментной токсемии.
• У пациентов в фазе гнойно-септических осложнений эмпирической терапией считается:
Пиперациллин-тазобактам 4.5 г в/в каждые 6 часов
Цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
Проникновение селективных антибиотиков в поджелудочную железу.
Хорошее (>40%): фторхинолоны, карбапенемы, цефтазидим, цефепим, метронидазол, пиперациллин-тазобактам