Чем лечить пролактин у женщин повышенный

Достинекс®: Эффективная терапия полного спектра симптомов гиперпролактинемии

Патологическая гиперпролактинемия – одна из наиболее распространенных нейроэндокринных проблем, связанных с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией. Основа терапии – применение агонистов дофамина, наибольшее предпочтение среди которых отдается каберголину.

Таким образом, любые патологические изменения уровня пролактина неизбежно отражаются на состоянии как женского, так и мужского организма. Наиболее распространенным нарушением является гиперпролактинемия, то есть стойкое повышение уровня пролактина выше нормального.

Причины и эпидемиология гиперпролактинемии

Повышение уровня пролактина может быть связано с физиологическими причинами, к которым относятся беременность и грудное вскармливание, половой акт, стрессовые состояния, физические упражнения, прием белковой пищи или гипогликемия. В отличие от преходящего характера физиологической гиперпролактинемии, патологическое повышение уровня гормона всегда продолжительно и свидетельствует об имеющихся системных нарушениях.

Высокий уровень пролактина может сопровождать некоторые гинекологические заболевания: аднексит, эндометриоз, миому матки или синдром поликистозных яичников.

Симптомы гиперпролактинемии

Практикующие врачи-гинекологи имеют дело со множеством патологических состояний, связанных с гиперпролактинемией. В связи с обилием функций пролактина и мощным влиянием на репродуктивную систему, патологическое повышение его концентрации можно заподозрить при любых дисфункциях естественного цикла, от аномального маточного кровотечения до гонадотропной аменореи, особенно если они сопровождаются остеопеническим или метаболическим синдромами.

Так, к частым симптомам гиперпролактинемии можно отнести:

• Снижение плотности костной ткани. Гиперпролактинемия индуцирует целый каскад метаболических нарушений, приводящих, в частности, к подавлению стероидогенеза в яичникахи и остеопеническому синдрому. В клинических рекомендациях Международного эндокринологического общества «Диагностика и лечение гиперпролактинемии» (Diagnosis and Treatment of Hyperprolactinemia: Аn Endocrine Society Clinical Practice Guideline, 2011) приводятся данные, согласно которым плотность костной ткани позвоночника у женщин с повышенным пролактином уменьшается примерно на 25% и после нормализации уровня гормона не всегда восстанавливается.

Таким образом, оптимальная терапия гиперпролактинемии должна достигать следующих целей:

Регуляция секреции пролактина и основы патогенетической терапии

Секреция пролактина носит импульсный характер, который подчиняется циркадным ритмам, и находится под контролем гипоталамуса. Однако в отличие от других гормонов гипофиза, на синтез пролактина гипоталамус оказывает в основном тоническое ингибирующее воздействие.

Регуляция происходит преимущественно с помощью двух гормонов гипоталамуса: дофамина, который ингибирует синтез пролактина, и ТТГ, который ее стимулирует.

Центральная регуляция пролактина обеспечивается также и другими стимуляторами его синтеза – серотонином и эндорфинами.

Дофамин занимает ключевую позицию в цикле секреции пролактина. Он высвобождается непосредственно в портальную систему гипофиза и прямо ингибирует лактотрофы. Через дофамин осуществляется и собственная регуляция продукции пролактина: он корректирует уровень своей секреции с помощью регуляции уровня дофамина в гипоталамусе. Механизма же отрицательной обратной связи у пролактина нет.

Именно поэтому, воздействие на метаболизм дофамина является наиболее действенным и перспективным направлением патогенетической терапии гиперпролактинемии.

Первая линия терапии гиперпролактинемии

Наиболее содержательными источниками по диагностике и лечению гиперпролактинемии на сегодняшний день являются клинические рекомендации Международного эндокринологического общества (International Society of Endocrinology?–?ISE, 2011) и Федеральные клинические рекомендации по пролактинемии Российской ассоциации эндокринологов (2015). Рекомендации детально описывают доказательные подходы к оценке этиологии гиперпролактинемии, тактики лечения различных ее видов, включая лекарственно-индуцированную, и аденом гипофиза.

Согласно всем действующим руководствам, основная роль в медикаментозной терапии симптоматических пролактин-секретирующих микроаденом или макроаденом принадлежит агонистам дофамина. При выборе конкретного препарата этой группы предпочтение отдается каберголину (оригинальный препарат Достинекс®), благодаря его высокой эффективности в отношении нормализации уровня пролактина и высокой частоте случаев уменьшения размера опухоли.

Таким образом, помимо быстрого развития эффекта и его стойкости, еще одним преимуществом Достинекс® является его редкий прием, всего 2 раза в неделю, что с одной стороны позволяет избежать резких колебаний концентрации препарата в крови, а с другой, увеличивает комплаентность к лечению и снижает стоимость курса в пересчете на сутки.

Клиническая эффективность

Служба Медицинской Информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru
Copyright 2020 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации.

OOO «Пфайзер Инновации»
123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С)
Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00
PP-DOS-RUS-0366 07.09.2020

Источник

Гиперпролактинемия

Общая информация

Краткое описание

Российская ассоциация эндокринологов

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Гиперпролактинемия – стойкое избыточное содержание пролактина в сыворотке крови. Синдром гиперпролактинемии – это симптомокомплекс, возникающий на фоне гиперпролактинемии, наиболее характерным проявлением которого является нарушение функции репродуктивной системы [1,2].

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Этиология и патогенез

Секреция пролактина находится под сложным нейроэндокринным контролем, в котором участвуют различные по своей природе факторы: нейромедиаторы, гормоны периферических эндокринных желез. В большей мере пролактин синтезируется и секретируется клетками гипофиза – лактотрофами. Дофамин, вырабатываемый в гипоталамусе и поступающий в гипофиз по портальному кровеносному гипоталамо-гипофизарному тракту, тормозит секрецию пролактина путем связывания с D2 рецепторами лактотрофов [3]. Пролактин обладает широким спектром биологического действия в организме человека, является полифункциональным гормоном, участвующим в инициации и поддержании лактации, функционировании желтого тела, продукции прогестерона [4]. В 60% случаев гиперпролактинемия вне лактации вызывается лактотрофными аденомами (пролактиномами), на долю которых приходится около 40 % всех аденом гипофиза [3]. На основании размера опухоли пролактиномы классифицируются на микропролактиномы (до 10 мм) и макропролактиномы (более 10 мм). В редких случаях пролактиномы могут быть одним из проявлений наследственно-обусловленного заболевания, так называемого синдрома множественных эндокринных неоплазий 1 типа, или диагностироваться в рамках семейных изолированных пролактином. Гиперпролактинемия также может развиваться вследствие нарушений гипоталамо-гипофизарных дофаминергических взаимоотношений под влиянием фармакологических препаратов или других патологических состояний. В некоторых случаях наблюдается идиопатическая гиперпролактинемия [1,6].

Эпидемиология

Диагностика

Сбор анамнеза при гиперпролактинемии подразумевает тщательный расспрос о текущей или проводимой ранее лекарственной терапии, сопутствующих эндокринных и системных заболеваниях, хронической патологии печени, почек, органов половой системы, травмах или облучении головы и шеи, хирургических вмешательствах в гипоталамо-гипофизарной области.

Комментарии: Основным диагностическим критерием гиперпролактинемии служит определение уровня пролактина в сыворотке крови [5,10,11]. Сложность интерпретации показателей базального уровня пролактина обусловлена не только транзиторным повышением гормона при стрессах или чрезмерных физических нагрузках, но и существенной вариабельностью показателей у одного и того же больного при соблюдении всех рекомендаций по сбору крови. В зарубежных рекомендациях указывается, что однократное выявление повышенного уровня сывороточного пролактина достаточно для постановки диагноза при условии, что проба была получена у пациента, не испытывающего чрезмерный стресс при венепункции [5]. Как правило, микроаденомы ассоциированы с уровнем более 5000 мЕд/л, макроаденомы – более 10000 мЕд/л, при этом уровень пролактина менее 2000 мЕд/л более характерен для гиперпролактинемии неопухолевого генеза [12]. Однако, учитывая значимые вариации в уровне пролактина, судить о размере опухоли по степени его повышения достаточно сложно.

Лечение

Пациенты с симптоматической гиперпролактинемией, микро- или макропролактиномами требуют назначения лечения для предотвращения роста опухоли и минимизации последствий.

Комментарии: Злокачественная пролактинома характеризуется метастатическим распространением в центральной нервной системе и за ее пределами, встречается довольно редко, всего в литературе описано около 50 случаев. В настоящее время нет достоверных патологических маркеров, дающих возможность оценить злокачественный потенциал опухоли, однако, об агрессивности объемного образования могут свидетельствовать такие факторы, как наличие множественных митозов, ядерной атипии, положительная реакция на имммуномаркеры р53, Ki-67. Смертность пациентов с пролактокарциномами после выявления метастазов составляет более 40% в течение первого года. В большинстве случаев такие пациенты проходят все методы лечения без соответствующего улучшения. Химиотерапия, включая такие препараты как прокарбазин, винкристин, цисплатин и этопозид, малоэффективна. Описаны несколько случаев положительных эффектов применения темозоломида [63,64].

Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Ведение пациенток с пролактиномами во время беременности
У беременных женщин уровень пролактина начинает возрастать с первого триместра и сопровождается гиперплазией и гипертрофией лактотрофов. Таким образом, повышение уровня пролактина после отмены агонистов дофамина в начале беременности и далее объективно не отражает изменения размеров опухоли или ее активности. Кроме того, у некоторых пациенток с пролактиномами возможно даже снижение уровня пролактина во время беременности.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).
Комментарии: В литературе отсутствуют данные, указывающие на прогрессирование аденом во время грудного вскармливания. Комплексное клинико-рентгенологическое обследование пациенток с гиперпролактинемией после родов и периода лактации не выявило отрицательной динамики заболевания.

Источник

Повышенный пролактин

Что такое хорошо, и что такое плохо?

Все знают, что повышенный пролактин — это плохо, для женщин — это дисменорея, аменорея и галакторрея, для мужчин — ослабление сексуального влечения, оргазма и уменьшение числа сперматозоидов. Меньше говорят о сниженном пролактине, что также, на мой взгляд, дилетанта — также плохо. В эндокринологии, психиатрии и гинекологии повышение пролактина встречается достаточно часто. Посудите сами, около 15% населения имею пролактиному — одну из наиболее часто встречающихся аденом гипофиза. Иногда эта опухоль выявляется случайно после проведения магнитно-резонасной томографии (реже компьютерной томографии, как менее точного метода исследования структур мозга), иногда обращает на себя внимание повышенным уровнем пролактина в крови или клиническими симптомами пролактиномы. Однако, если у вас есть пролактинома, это не значит, что есть и повышенный пролактин, приблизительно 60% пролактином не функционируют, а лишь — 40% находятся в активном состоянии. Раньше считали, что если пролактин повышен немного — это не страшно и незачем его корректировать, те эндокринологи, которые хорошо учились лет 10 назад, так и считают до сих пор, однако, сегодня взгляд на повышенный пролактин изменился, его надо снижать. Чем снижать, мягко — Каберголином, резко — Бромокриптином (ходят слухи, что Хинаголид даже в маленьких дозах может снизить уровень пролактина, поскольку угнетает серкецию этого гормона из гипофиза). Однако, принимать эти препараты надо до тех пор, пока пролактин не снизится до нормальных пределов и не факт, что, если вы прекратите прием данных препаратов, пролактин у вас снова не вернется к повышенному уровню. Стоит ли удалять пролактиному хирургическим путем? Скорее да — если уровень пролактина зашкаливает все разумные пределы (более 3500 нг/мл) и никак не поддается никакому консервативному лечению. Сочетается ли пролактинома с другими опухолями гипофиза? Это наблюдается сравнительно редко, но может иметь место.

Так говорил Конфуций

А, что, если не снижать пролактин совсем, оставить все как есть или как говорил Конфуций «доверимся течению жизни», что, впрочем, мы и видим в работе некоторых врачей, включая, даже эндокринологах, не говоря уже о психиатрах и гинекологах. Вот, что получится смотрите: снизится уровень половых гормонов (что может привести к гипогонадизму), особенно, мужского гормона — тестостерона, усилиться активация «оси стресса» (адренокортикотропный гормон и кортикостерон), повысится холестерин и липопротеиды низкой плотности (формирования атеросклероза), сахар в крови и появиться инсулинорезистентность (нечувствительность к инсулину, даже когда его больше, чем нужно, иными словами, преддверие сахарного диабета), в крови снизится гемоглобин (анемия), повысится число тромбгоцитов, да, еще и с агрегацией (то есть пойдет процесс формирование тробмов). Ко всему прочему, активируется иммунитет, клеток иммунной системы станет больше. Например, лимфоцитов В и Т, однако этот процесс примет безалаберный характер: без селекции В-лимфоцитов, адекватной выработки антител, дисфункция регуляторных Т-клеток, повысится иммунорегуляторный индекс, что, конечно, плохо и бывает, допустим, при ВИЧ-инфекции). А если учесть тот факт, что пролактин повышает уровень в крови цитокинов, стимулирующих воспаление, то возможны и воспаления разного рода в организме человека. Так, что решайте сами, надо ли в данном случае, следовать советам Конфуция.

Пролактин глазами психиатра

Антидепрессанты нам помогут, но не все

Влияют ли антидепрессанты на уровень пролактина, да — если они блокируют рецепторы дофамина (DRD2), как, например, Венлафаксин или Сертралин. Но, а если, антидепрессанты относятся к избирательным блокаторам серотонина (СИОЗС) и блокируют по сути рецептора серотонина. Что будет с пролактином? Правильно, вы догадались, пролактин — снизится.

Транквилизаторы, конечно, снизят пролактин, но не избавят от зависимости

Транквилизаторы, всякие там Феназепамы, Седуксены, Альпрозаламы, влияющие на рецепторы гамма-аминомаслянной кислоты, обычно немного снижают пролактин. Как, впрочем, и некторые противосудорожные препараты, например, Прегабалин.

Эти непонятные иммунологи

Вообще все, что блокирует рецепторы дофамина — повышает уровень пролактина и, напротив, что их активирует — снижает. На взгляд иммунолога, повышенный пролактин — это не так уж и плохо, поскольку он делат течение аутоиммунных заболеваний (а их более 80) более благоприятным. Сегодня даже решили, что добавление агонистов дофамина, например, леводопы к традиционной терапии аутоиммунных болезней, очень даже полезно. В связи с этим, возникает вопрос: если ряд психических расстройств, по-видимому, например, шизофрения по-своему, механизму развития напоминает течение ряда аутоиммунных заболеваний (артериит Такаясу, ревматоидный артрит и др.), то следует ли, во-первых, полагать, что высокий пролактин защищает психически больного человека от обострения шизофрении и, во-вторых, когда и каким больным следует назначать агонисты дофамина, например, для снижения уровня пролактина или борьбе с такими негативными симптомами, как апатия и абулия.

С гинекологами — все ясно!

Сегодня, даже 15-летние школьницы уже знают, что пролактин повышается при беременности (активность плацентарной стромы эндометрия), при стимуляции сосков, оргазме и, наконец, в период лактации. Если они видят во сне (во время сна уровень пролактина повышается) сексуальные сцены — пролактин также повысится, если они более женственны (повышен эстроген, а следовательно, и пролактин), пролактина будет больше, чем у их более мужественных подруг. А, если, они к тому же и влюблены (гормон любви — окситоцин, также повышает уровень пролактина), пролактин может даже выйти из своих границ, ведь, влюбленным море по колено. Вроде бы все хорошо, ан нет! Однако, гинекотоги могут и не знать, что повышенный пролактин может быть связан с нарушением функции печени или почек, что он может сигнализировать о начале гипотиреоза. Зато об этом знают эндокринологи, поскольку разбираются в том, что тиреотропин-релизинг гормон, стимулирует тиреотропный гормон со всеми отсюда следующими последствиями для щитовидной железы.

Вместо заключения (куда податься?)

Теперь, когда ваших знаний о пролактине стало больше и вы вконец запутались и не понимаете к какому врачу вам обращаться, к гинекологу, эндокринологу или даже к психиатру, когда у вас повышен пролактин. Дам мудрый совет — к хорошему врачу, вот к кому, но попробуйте его сначала найти.

Источник

Повышенный пролактин

Вашкевич Ирина Владимировна

Один из самых важных для деторождения гормонов – пролактин – вырабатывается клетками передней доли гипофиза. Он отвечает за целый ряд процессов в организме, в частности регулирует продукцию материнского молока и развитие молочных желез. Но пролактин есть не только у женщин, но и у мужчин, для нормальной репродукции которых он тоже важен.

Не все функции пролактина до конца изучены. Рецепторы, реагирующие на этот гормон, имеются во всех органах, но пока еще неизвестно, какую роль они там выполняют. Нормальной концентрацией пролактина у женщин вне периода кормления грудью или вынашивания ребенка составляет 15-20 нг/мл. Его присутствие в крови повышается у беременных, достигая пика в третьем триместре. Он бывает настолько велик, что даже приводит к выработке молока у плода, пока он находится в утробе.

Капельки молока на сосках младенца иногда наблюдают акушеры, но его выработка прекращается после рождения сама собой. Когда-то молоко младенцев называли «ведьминым молоком», придавая этому мистическую окраску. Но ничего общего с мистикой и колдовством это не имеет: истинная причина в высоких гормонах и сложных биохимических процессах, происходящих в организме новорожденного ребенка. У кормящих матерей пролактин снижается, но может очень долгое время оставаться повышенным. Именно высокий показатель этого гормона не позволяет беременеть кормящим женщинам до конца периода лактации. Об этом позаботилась сама природа. Но это же обстоятельство при гормональных расстройствах, в частности приводящих к повышению пролактина, становится причиной женского бесплодия.

Роль пролактина в деторождении

Роль гормона ПРЛ в деторождении велика. Его показатель напрямую связан с уровнем эстрогена, растущего в период вынашивания ребенка. Именно повышение концентрации эстрогена в крови сообщает мозгу о том, что женский организм вступил в подготовку к материнству. Ответная реакция мозга – повышение продукции ПРЛ, запускающее замену жировых тканей грудных желез секреторными. Грудь увеличивается в размерах, становится более упругой, готовясь к предстоящей лактации.

После рождения ребенка пролактин несколько снижается, но остается высоким. Он сдерживает выработку прогестерона – гормона, чрезвычайно важного для наступления беременности. Кроме того, пролактин уменьшает чувствительность сосков, что доказано научными исследованиями. Еще одна функция гормона – участие в процессе формирования защитного слоя легких эмбриона.

Причины повышенной концентрации пролактина

При диагностике женского фактора бесплодия может быть назначена сдача анализов на содержание гормонов, в числе которых и пролактин (ПРЛ). Для обнаружения ПРЛ исследуется кровь, взятая у пациентки утром, желательно через 3 часа после пробуждения. В течение дня концентрация пролактина может колебаться в значительных пределах. Во избежание ошибок необходимо сдавать кровь на анализ трижды, и в одно и то же время.

Усталость и стрессы, физическая нагрузка, тепловые процедуры (сауна, баня, прогревания), половые акты могут влиять на показатели ПРЛ. Перед сдачей анализов необходимо воздержаться от всего этого. Отклонение от нормы должно быть подтверждено трижды. Только в этом случае можно говорить о стабильном повышенном уровне ПРЛ в крови женщины.

Высокий пролактин – проблема, которая может стать серьезным препятствием к деторождению. Если врач по совокупности результатов обследования пациентки, обратившейся за помощью из-за невозможности забеременеть долгое время, решит, что причина бесплодия кроется в гиперпролактинемии, он назначит дополнительные обследования. Необходимо найти причину высокого уровня ПРЛ. А таких причин может быть достаточно много. Сред них:

В медицинской практике наиболее частым заболеванием, приводящим к росту ПРЛ, считается аденома гипофиза (пролактинома). Это доброкачественное образование, приводящее к повышенной секреции пролактина. Аденома гипофиза сама по себе не представляет опасности, не увеличивается, но концентрация ПРЛ может превышать норму в десять раз. Наличие аденомы может протекать бессимптомно. Специалисты считают, что такие образования встречаются у каждого четвертого жителя планеты. Они диагностируются только, когда дают о себе знать проблемами с зачатием, головными болями, резким ухудшением зрения и прочими расстройствами ЦНС.

Кроме патологических, существуют также и фармакологические причины повышения ПРЛ. Установлено, что рост концентрации пролактина вызывают некоторые гормональные препараты, в частности повышающие уровень эстрогена и дофамина. Чаще всего это средства гормональной контрацепции, нейролептики, препараты опиатной группы, а также противорвотные.

Симптоматика повышенного пролактина

Уровень ПРЛ устанавливается только лабораторно после взятия анализа крови. Никакие симптомы не могут точно указывать на повышение этого гормона. Но у лиц с повышенным уровнем ПРЛ отмечается широкая симптоматика. Типы симптомов могут касаться сексуальной, репродуктивной, метаболической и эмоциональной сферы.

Поскольку причинами повышенного ПРЛ могут оказаться многие заболевания, то присутствуют и их симптомы. Что касается репродуктивной функции, то высокий уровень пролактина сопровождается длительными менструальными задержками, плохо выраженными менструальными процессами, появление молока вне периода грудного вскармливания.

В сексуальном плане при высоких концентрациях ПРЛ отмечается снижение либидо, аноргазмия. Уменьшается плотность костной ткани, вызывая остеопороз. Растет масса тела, страдает сердечно-сосудистая система (гипертония, ишемия). Снижается работоспособность, возникают депрессивные состояния, перепады настроения, неврозы и фобии.

Недостаток пролактина тоже может указывать на то, что с организмом не все в порядке. Он возникает преимущественно по трем причинам:

Высокий пролактин и зачатие

Гормон пролактин однозначно влияет на возможность забеременеть, поскольку при его высоких показателях не происходит овуляция. Но это не единственная проблема. Этот гормон уменьшает продукцию другого гормона – прогестерона, который играет важную роль в оплодотворении, имплантации зародыша и препятствует отторжению эндотермия.

Вероятность наступления беременности при повышенном пролактине ничтожно мала, а если она все-таки наступает, то возрастают риски потери плода. Необходимо искать причины высокого ПРЛ и принимать меры по приведению этого показателя в норму. Однако проблема повышенного пролактина не является основной при бесплодии. Только у каждой 5-ой пациентки с таким диагнозом в анализах обнаруживается превышение этого гормона. И в 80% случаев удается преодолеть бесплодие, вызванное гормональным фактором.

Значение пролактина в жизни мужчины

В отличие от женщин, мужчины намного реже сдают анализы на гормоны, хотя бы по той причине, что реже обращаются к врачам. Как и у женщин, передняя доля гипофиза мужчины также вырабатывает пролактин, участвующий в продукции собственного тестостерона. Без нормальной концентрации гормона ПРЛ невозможно правильное развитие сперматозоидов. Превышение нормы вызывает проблемы с эрекцией, снижение либидо, нарушение сна, а также приводит к неврозам, депрессии и прочим болезненным психическим состояниям.

Стабильно высокие показатели ПРЛ (свыше 360 мЕд/л) способны привести к мужскому бесплодию. Это часто становится предпосылкой эректильной дисфункции и увеличению груди по женскому типу. Кроме тех же заболеваний гипофиза и гипоталамуса, почечной недостаточности и цирроза печени, пролактин у мужчин часто повышается на фоне стрессов.

Показатели ПРЛ у мужчины могут быть также и ниже нормы (менее 53 мЕд/л), что чаще всего обусловлено приемом фармакологических наркосодержащих препаратов. При сдаче анализов на ПРЛ очень важно сделать это через 3 часа после пробуждения. При этом необходимо пребывать в полном спокойствии, поскольку даже незначительные стрессы вызывают выброс пролактина. И это обязательно приведет к неправильной гормональной картине, когда в анализе отразится не нормальный, а стрессовый уровень ПРЛ.

Ответы на популярные вопросы

Почему повышен пролактин у женщин, если гипофиз в норме?
Пролактин может быть повышен при стрессе, заболеваниях щитовидной железы, молочных желез, надпочечников, эндометриозе, заболеваниях легких, заболеваниях ЖКТ, злоупотреблении алкоголем и других причинах.

Источник