Чем лечить психогенное головокружение
Психогенное головокружение в общемедицинской практике
Рассмотрены подходы к диагностике и лечению психогенных головокружений, в частности, постуральнного фобического головокружения. Приведены клинические примеры.
Approaches to diagnostics and treatment of psychogenic vertigos were considered, in particular, postural phobic vertigo. Clinical cases were presented.
Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в общемедицинской практике — может быть проявлением различных болезней, связанных с сердечно-сосудистой и эндокринной системами, заболеваниями позвоночника, головного мозга, психическими расстройствами и др. Разнообразием причин и отсутствием единого понимания головокружения объясняется тот факт, что правильный диагноз и адекватное лечение получают не более 20% пациентов [1].
Головокружение психогенное — второе по частоте в многогранной структуре всего головокружения, ставшего причиной обращения пациентов в медицинские учреждения разного профиля [2]. Психогенное головокружение может быть первичным, развившимся на основе психического заболевания, — у таких пациентов не удается выявить признаки поражения вестибулярной системы [2]. Нередко причиной психогенного головокружения становится перенесенный эпизод истинного вестибулярного головокружения с нарушением ориентации в пространстве, выраженной вегетативной реакцией, подкрепленный чувством тревоги и страха [3]. По клиническим проявлениям и результатам вестибулярного обследования психогенное головокружение не соответствует ни одному из известных заболеваний вестибулярной системы (центрального и периферического уровня), характеризуется преимущественно хроническим течением [2, 4, 5]. Диагностика этого заболевания является сложной задачей, поскольку требует тщательного обследования пациента и исключения возможных органических причин головокружения [1, 2]. И направление к психиатру должно быть завершающим этапом при работе с пациентами данного профиля.
Чаще всего больные данной группы обращаются к оториноларингологу, неврологу или терапевту с жалобами на почти постоянное головокружение. При уточнении характера головокружения, как правило, выясняется, что пациенты испытывают чувство дурноты, неустойчивости при ходьбе, ощущение опрокидывания, раскачивания, падения без истинных нарушений равновесия. Практически никогда такие пациенты не испытывают ощущение вращения окружающих предметов, сопровождающееся тошнотой и рвотой. Жалобы на головокружение нередко высказывают пациенты с тревогой, депрессией, соматоформными расстройствами. В зависимости от фонового психического расстройства головокружение может сочетаться с другими симптомами: снижением концентрации внимания, общей слабостью, субъективным ощущением неспособности к профессиональной и бытовой деятельности, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, отсутствием аппетита, эмоционально-аффективными расстройствами, тревогой, нарушением сна. Пациенты, как правило, уверены, что причиной всех этих нарушений служит головокружение, поэтому информацию о предшествующих стрессовых и психотравмирующих ситуациях врач может получить только при активном расспросе. Часто пациенты с психогенным головокружением подменяют понятия, скрывают пережитую или переживаемую психотравмирующую ситуацию, не считают имеющуюся ситуацию таковой, что может значительно затруднять диагностику, вводить врача в заблуждение. Важно помнить, что в начале заболевания психопатологические симптомы могут клинически не проявляться и возникать в процессе заболевания [5].
Психогенное головокружение может быть последствием перенесенного эпизода преходящей периферической вестибулярной дисфункции [7], например, доброкачественного позиционного головокружения (ДППГ) или вестибулярного нейронита. Это своего рода реакция на стресс, вызванный органическим заболеванием и ошибочно установленным диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения, в том числе в вертебробазилярной системе [3, 5]. Доказано, что для людей с истинными вестибулярными расстройствами характерен более высокий уровень тревоги, чем для здоровых. В частности, при исследовании 800 пациентов с болезнью Меньера были выявлены отчетливые симптомы посттравматического стрессового расстройства, сопоставимые по своей выраженности с расстройствами, возникающими после инфаркта миокарда или после кардиохирургического вмешательства [24]. Через некоторое время после начала заболевания у пациентов возникают нарушения сна, раздражительность, эмоциональная лабильность, тревога, депрессия в сочетании с многочисленными соматическими жалобами. Ощущения, описываемые больными как головокружение, при детальном расспросе оказывались чувством субъективной неустойчивости, периодическим потемнением в глазах, дурнотой и т. д. Пациенты, перенесшие атаку ДППГ, считают это проявлением серьезной, инвалидизирующей болезни. Подобные предположения заставляют больных избегать ситуаций, требующих вестибулярной нагрузки [8], вплоть до ограничения минимальных поворотов головы (иногда с помощью специальных фиксирующих шею корсетов или воротников).
Одним из вариантов психогенного головокружения, при котором жалоба на головокружение является основной и практически единственной, является фобическое постуральное расстройство (головокружение) [2, 5]. У пациентов с фобическим постуральным головокружением иногда с детства отмечаются плохая переносимость транспорта, качелей, каруселей, что рядом авторов расценивается как минимальная дисфункция вестибулярной системы, которая может вызывать ощущение неустойчивости [1–4, 24]. При психогенном головокружении иллюзия движения может быть следствием постоянного тревожного самонаблюдения и контроля устойчивости, при этот нормальный активный процесс поддержания равновесия трактуется как патологическое состояние — покачивание, неустойчивость [2, 3].
При постуральном фобическом расстройстве отмечается явное несоответствие предъявляемых пациентом жалоб и истинного состояния функции равновесия, подтверждаемых не только при физикальном обследовании, но и при инструментальном тестировании вестибулярной и мозжечковой систем, свидетельствующих об отсутствии объективной дисфункции. Часто у пациентов, страдающих фобическим постуральным головокружением, отмечается склонность к навязчивым состояниям, тревожно-депрессивным расстройствам, отмечается акцентуация на своем состоянии.
Критерии постурального фобического головокружения [2, 15, 16]:
Однако при истинной постуральной фобической неустойчивости и вестибулярной панике пациенты могут ощущать подобие вращательного головокружения, при этом результаты инструментального тестирования не выявляют вестибулярной дисфункции [8–10].
Диагностические критерии постуральной фобической неустойчивости [11]:
В качестве патогенеза постуральной фобической неустойчивости рассматривают несоответствие (рассогласование) афферентных импульсов от вестибулярной, зрительной и соматосенсорной систем с ожидаемыми афферентными сигналами, созданными на основании прошлого опыта [2, 9].
Диагностические признаки вестибулярной паники [2, 19]:
По данным разных авторов, от 50% до 100% пациентов с паническими атаками сообщают об имеющемся головокружении во время приступа [13, 14]. В тех же случаях, когда пациенты настаивают на вращательном характере головокружения при паническом расстройстве, следует прибегнуть к дополнительному тестированию. Так, в диагностических критериях DSM-IV [12] признак «ощущение головокружения» включен в 13 ключевых симптомов, определяющих структуру панической атаки (7DSM-IY).
Современным вариантом оценки статокинетической функции являются стабилография и постурография. При постуральном фобическом головокружении фиксируются увеличение длины статокинезиограммы при нормальной площади стабилограммы, что может отражать гиперактивность голеностопной стратегии поддержания равновесия, которая, вероятно, обусловлена тревогой и излишним стремлением контролировать равновесие. При усложнении задания (закрывание глаз, дополнительная когнитивная нагрузка, усложненная проба Ромберга) результаты стабилографии у пациентов с постуральным фобическим головокружением находятся в границах нормальных значений [16]. Данные стабилографии также указывают на преобладание у пациентов с постуральным фобическим головокружением проприоцептивного контроля при поддержании равновесия по сравнению со здоровыми испытуемыми [2, 16]. Оптокинетические тесты, а также визуомоторная стимуляция в виде вращения обстановки вокруг пациента свидетельствуют о нормальной реакции системы постурального контроля при фобическом постуральном головокружении, проекция центра давления не выходит за пределы допустимых значений, т. е. не возникает угрозы падения пациента [1, 2].
Для успешного лечения таких пациентов необходимо взаимодействие отоневролога, невролога, психиатра, психотерапевта. Важно объяснить пациенту механизм заболевания и необходимость его активного участия в процессе лечения.
Нелекарственными способами коррекции психогенного головокружения являются различные психотерапевтические методики [17], в результате чего пациент должен сознательно стремиться преодолеть страх перед головокружением, путем целенаправленного посещения мест, которые провоцируют [2, 3, 6, 7]. Хороший эффект отмечается при сочетании медикаментозных, психотерапевтических методик и вестибулярной реабилитации [2, 3, 17, 19, 20]. Подбор упражнений и программы вестибулярной реабилитации индивидуален и должен учитывать особенности пациента и проявления головокружения [21, 22].
Клиническое течение, тяжесть симптоматики, длительность расстройства и представленность соматических симптомов определяют выбор лечения и прогноз:
Наиболее типичные ситуации можно разделить на насколько групп.
Депрессивный эпизод (F32)
Депрессивный эпизод (F32) с такими общими диагностическими критериями, как [24]:
A. Сниженное настроение.
B. Утрата интересов и удовольствий.
C. Снижение способности концентрации внимания.
D. Мрачный взгляд на вещи.
E. Нарушения сна и аппетита.
Соматические симптомы у таких пациентов включают головокружение, ощущения неустойчивости при ходьбе, стойкое повышение или колебания артериального давления, головные боли, боли в спине, боли в области сердца, боли в области живота.
Лечение предполагает применение трициклических антидепрессантов и антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина (норадреналина) и атипичных нейролептиков в средних дозах [25, 26].
Клинический пример 1
Пациентка А., 1949 г. р. Направлена отоневрологом с диагнозом «болезнь Меньера, постуральное фобическое расстройство».
Предъявляет жалобы на головокружения (преимущественно в ночное время), часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой, нарушения сна.
Первый приступ головокружения появился в 2013 г. и сопровождался снижением слуха, тошнотой и рвотой, установлен диагноз «болезнь Меньера», по поводу чего в 2014 г. пациентка была прооперирована, однако полного улучшения состояния не наступило. Пациентка консультирована психиатром, установлен диагноз «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы F43.3».
Рекомендовано: дулоксетин 60 мг/сут, кветиапин 50 мг на ночь.
В течение месяца после начала приема дулоксетина приступы прекратились, но через три месяца головокружение стало вновь иногда появляться. С мая 2016 г. принимает кломипрамин 50 мг/сут и кветиапин 50 мг на ночь. Жалоб на настоящее время нет.
Генерализованное тревожное расстройство F41.1 [24]
Основными критериями данного расстройства являются:
А. Постоянная, стойкая тревога, которая не ограничивается каким-либо объектом, тревога является «нефиксированной».
В. Симптомы вариабельны, определяются как «напряжение», дрожь, потливость, головокружение, нервозность, суетливость, невозможность расслабиться, головные боли напряжения, тахипноэ, сухость во рту, эпигастральный дискомфорт).
С. Страхи, направленные в будущее (страх заболеть, страх за жизнь родных, предчувствие чего-то неопределенно страшного).
D. Симптомы связаны с хроническим средовым стрессом.
Клинический пример 2
Пациентка В., 1978 г. р., предъявляет жалобы на головокружение, приступы тревоги, похожие на панические атаки (трудно дышать, страх смерти, потливость) до 7 раз в день, постоянную плаксивость, ухудшение состояния в утренние часы. Состояние возникло остро в 2015 г. после внезапного ухода мужа. Из-за постоянного головокружение не может водить машину, не может сосредоточиться.
Направлена к психиатру отоневрологом и неврологом после исключения органического и функционального поражения вестибулярной системы и центральной нервной системы. Установлен диагноз «расстройство адаптации, тревожно-депрессивная реакция F43.22». Назначено лечение дулоксетином 60 мг/сут. В течение месяца головокружения пропали, равно как и другие симптомы.
Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы F45.3 [24]
Критерием включения являлись:
А. Повторяющееся возникновение физических симптомов, которые не связаны с соматической патологией.
В. Настороженное отношение пациента к попыткам объяснить симптомы психологическими причинами.
С. Схожесть симптомов с симптомами соматических заболеваний, хотя пациенты не конкретизируют, какое именно заболевание у них имеется.
D. Симптомы отражают признаки вегетативного возбуждения.
E. Обилие неспецифических симптомов (чувство распирания, легкости, тяжести).
Клинический пример 3
Пациент С., 1982 г. р., предъявляет жалобы на постоянные головокружения, эпизодические подъемы артериального давления, периодически возникающую плаксивость, постоянно сниженное настроение с ухудшением в вечерние часы, тревожность, головные боли, боли в спине, боли в области сердца, ощущение, что болен тяжелым соматическим недугом.
Заболевание началось в сентябре 2015 г. с подъемов артериального давления. Многократно обследовался у разных специалистов, соматической патологии выявлено не было. Поражения вестибулярной системы и центральной нервной системы не выявлено.
Психиатром поставлен диагноз «умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами F32.11». Проведено лечение кломипрамином 75 мг/сут и кветиапином 50 мг на ночь. Через три недели после начала лечения головокружения прекратились. В настоящее время считает себя полностью здоровым.
Расстройство адаптации F43.2 [24]
Обязательными критериями являются:
A. Наличие острого или хронического стресса, повлекшего за собой изменение социального статуса.
B. Индивидуальная предрасположенность.
C. Наличие симптомов депрессивного и тревожного спектра.
D. Ощущение невозможности справиться с ситуацией (туннельное видение).
E. Связь между расстройством и стрессовым фактором.
Клинический пример 4
Пациентка Р., 1986 г. р., предъявляет жалобы на головокружения, ощущения покачивания при ходьбе, раздражительность, плаксивость, нарушения сна (1–2 часа не может заснуть) в течение длительного времени.
С 2014 г. наблюдается и с хорошим функциональным эффектом получает лечение у отоневролога по поводу болезни Меньера.
Психиатром поставлен диагноз «генерализованное тревожное расстройство F41.1». Были назначены дулоксетин 60 мг/сут, кветиапин 75 мг/сут. В настоящее время головокружения не отмечает.
Литература
* ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва
** ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, МЗ РФ, Москва
Психогенное головокружение
В настоящее время практически исчезли такие “классические” функциональные расстройства нервной системы, как истерические параличи и слепота. На их место пришли, главным образом, соматоформные расстройства, в том числе проявляющиеся головокружением, имеющие тенденцию к затяжному течению. Статистика обращений в клинику нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова пациентов с жалобами на головокружение показывает, что психогенное головокружение занимает третье место среди других клинических форм. При этом оно может развиться в рамках депрессивного или невротического состояния, шизофрении, панической атаки, фобии, истерии, соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы и пр.
Несмотря на то, что психогенное головокружение всегда должно оставаться диагнозом исключения, важна своевременная диагностика этого состояния, разъяснение пациенту причин его жалоб, назначение адекватного лечения. Ниже будет рассмотрен один из самых частых вариантов психогенного головокружения, встречающегося в клинической практике, – фобическое постуральное головокружение.
Фобическое постуральное головокружение
Под “фобическим постуральным головокружением” (ФПГ) понимают клинический синдром, включающий, во-первых, головокружение, описываемое пациентами, как «туман в голове», неустойчивость, чувство опьянения, которые, как правило, связаны с особыми условиями (спуск по лестнице, прогулки по оживленной улице, ночное время суток) или ситуациями, которые воспринимаются больным, как провоцирующие факторы (нахождение в метро, общественном месте, вождение машины), во-вторых, тревожность и вегетативные реакции (тошнота, рвота, лабильность пульса и артериального давления) и, в-третьих, избегающее поведение в отношении этих ситуаций при отсутствии объективных клинических признаков органических неврологических расстройств.
ФПГ типично для обсессивно-компульсивных личностей и обычно развивается после значительного раздражения вестибулярного аппарата (в особенности при доброкачественном пароксизмальном позиционной головкружении, вестибулярном нейроните) или стресса.
Клиника
ФПГ характеризуется приступами нарушения равновесия, страха, которые возникают без наличия эпизодов реальных падений (возможны падения, предшествующие формированию вторичного ФПГ), но с формированием избегающего поведения.
Выраженность симптомов уменьшается при отвлечении пациента, а также после приема небольших доз алкоголя, у некоторых пациентов – во время занятий спортом. Качество жизни пациентов с ФПГ значительно снижается по мере генерализации вегетативно-соматических симптомов и нарастания социальной дезадаптации больного. В преморбидной структуре характера выявляются преимущественно обсессивные черты и перфекционизм, предрасполагающие к формированию стабильных навязчивых расстройств и психогенных депрессий.
Проявления ФПГ во многом соответствует структуре панического расстройства, включая периодические приступы тревоги, навязчивый страх повторения приступа, сопровождающегося головокружением, а также избегающее поведение. Следует, однако, иметь в виду, что страх повторного головокружения с избегающим поведением может наблюдаться и у пациентов с вестибулярными дисфункциями, что позволяет выделять первичное и вторичное паническое расстройство, развивающееся на основе отологической патологии.
Диагностика. Для дифференциальной диагностики важно провести комплексное обследование таких пациентов (МРТ головного мозга, консультация невролога, ЛОР-врача), исключить возможную сопутствующую соматическую патологию (эндокринные расстройства, анемический синдром, аритмии и т.д.), убедить пациента в доброкачественном характере его заболевания. Ведь подчас такие больные оказываются без помощи специалистов: оториноларингологии исключают свою патологию, терапевты и неврологи также не находят каких-либо значимых отклонений, что еще более фиксирует пациента на собственных переживаниях, формируя ощущение наличия у него “редкой, непонятной” болезни с сомнительным прогнозом на выздоровление. Критерии диагностики ФПГ приведены в таблице.
Лечение
В основе терапии пациентов с ФПГ должно лежать сочетание лекарственных и нелекарственных (психотерапия, вестибулярная и дыхательная гимнастика) методов лечения. Препаратами первого ряда являются антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – пароксетин, венлафаксин – и трициклические антидепрессанты – амитриптилин). Также используются бензадиазепины (феназепам, диазепам, алпразолам др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина). В качестве дополнительной терапии используют препарат бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном. Обязательным является лечение фоновой соматической и неврологической патологии, которая приводит к ухудшению постуральной и вестибулярной функций (например, лечение сахарного диабета, дефицита витамина В12, гипо- или гипертиреоза).
Диагностика и лечение психогенного головокружения
Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в неврологической и общесоматической практике. Жалобы на головокружение занимают третье место после жалоб на головную боль и боли в спине. Необходимо прежде всего помнить, что головокру
Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в неврологической и общесоматической практике. Жалобы на головокружение занимают третье место после жалоб на головную боль и боли в спине. Необходимо прежде всего помнить, что головокружение всего лишь симптом, а не самостоятельное заболевание. Оно может быть проявлением различных страданий — сердечно-сосудистых, эндокринных, психических, заболеваний позвоночника, головного мозга и т. д., всего около 80 различных нозологических форм. Определение причин возникновения головокружения и его лечение требуют мультидисциплинарного подхода, а порой и применения сложной аппаратуры. В связи с этими объективными трудностями правильный диагноз и адекватное лечение получают не более 20% пациентов [1].
Руководитель большой отоневрологической клиники в Германии и автор известной монографии «Головокружение» Томас Брандт приводит в ней наиболее частые причины головокружения. Психогенное головокружение, включая пароксизмальное фобическое, занимает второе место после доброкачественного пароксизмального головокружения (рис. 1).
Причиной психогенного головокружения может служить любое психическое заболевание, но наиболее часто — тревожные расстройства.
Диагностика психогенного головокружения
Под психогенным головокружением понимают неопределенные ощущения, описываемые как головокружения, которые наиболее часто возникают при невротических, связанных со стрессом, расстройствах.
Диагностика психогенного головокружения включает два последовательных и обязательных этапа.
Первый этап — негативная диагностика, направленная на исключение всех других возможных причин головокружения:
Для этого необходимо тщательное обследование больного, в ряде случаев с привлечением специалистов отоневрологов, кардиологов, гематологов и др., а также проведением тщательного параклинического исследования.
Таким образом, при обследовании больного с головокружением на первом этапе важным является определение типа головокружения. Для этого следует тщательно собрать анамнез — подробно расспросить пациента, что он подразумевает под словом «головокружение». При вестибулярном, системном, истинном головокружении или вертиго пациент испытывает иллюзорное ощущение движения неподвижной окружающей среды в любой плоскости, а также ощущение движения или вращения собственного тела. Причиной системного головокружения является поражение вестибулярного анализатора на периферическом или центральном уровне.
Психогенное головокружение всегда носит несистемный характер. Пациент описывает любые ощущения, кроме вращения: туман в голове, неустойчивость, страх упасть и другие.
При осуществлении дифференциального диагноза является также чрезвычайно важным выявление и уточнение характера сопутствующих соматических и неврологических проявлений для исключения других «органических» причин несистемного головокружения. С этой целью проводят исследование нистагма, тестов на равновесие, аудиографическое исследование, компьютерную томографию (КТ) или магнитно-резонансную томографию (МРТ), ультразвуковую допплерографию магистральных артерий головы, компрессионно-функциональные пробы, рентгенографию черепа, внутреннего слухового прохода, шейного отдела позвоночника, общий анализ крови, исследование сахара крови натощак, азот мочевины в крови и другие исследования [4].
Второй этап — позитивная диагностика невротических расстройств, связанных со стрессом.
Среди эмоциональных нарушений наиболее частой причиной головокружения являются тревожные или тревожно-депрессивные расстройства. Именно частота тревоги, которая является самым распространенным эмоциональным нарушением и наблюдается в популяции в 30%, определяет высокую представленность психогенного головокружения.
Клиническая картина тревожных расстройств складывается из психических симптомов, наиболее частыми из которых являются тревога, беспокойство по мелочам, ощущение напряженности и скованности, а также соматических симптомов, обусловленных преимущественно усилением активности симпатического отдела вегетативной нервной системы. Одним из часто наблюдаемых соматических симптомов тревоги является головокружение и предобморочное состояние. Сочетание психических и соматических симптомов не случайно — когда организм подвергается угрозе или имеется какая-либо потенциальная угроза, происходит подготовка к борьбе с опасностью или бегству от нее. Эти изменения в организме обеспечиваются вегетативной нервной системой, которая является потенциальным «мостом между психикой и сомой». Наиболее часто встречаемые симптомы тревоги представлены на рис. 2, 3.
Чисто тревожные нарушения в клинической практике встречаются относительно редко. В большинстве случаев — у 70% пациентов тревожные расстройства сочетаются с депрессивными. Психические симптомы тревоги и депрессии во многом сходны и перекрывают друг друга. Коморбидность двух наиболее распространенных психических нарушений определяется общими биохимическими корнями — в патогенезе обеих состояний обсуждается роль серотонина. Высокая эффективность как трициклических антидепрессантов (ТЦА), так и некоторых селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) как при тревоге, так и депрессии является подтверждением наличия у серотонина как анксиолитического, так и антидепрессантного действия. Наконец, при длительном существовании тревожных нарушений у пациента неизбежно развивается ощущение полного духовного паралича, развивается депрессия. Появление депрессии сопровождается такими симптомами, как хроническое болевое расстройство, снижение массы тела, нарушение сна, и другими, что может усиливать симптомы тревоги. Таким образом, развивается порочный круг: длительное существование тревоги обуславливает развитие депрессии, депрессия усиливает симптомы тревоги. Высокая частота коморбидности тревоги и депрессии учитывается в последних классификациях — выделена особая подгруппа в рамках тревожных состояний — смешанное тревожно-депрессивное расстройство.
Согласно МКБ-10 выделяют четыре типа тревожных расстройств: тревожные расстройства (генерализованное тревожное расстройство, смешанное тревожно-депрессивное расстройство, паническое расстройство); фобические тревожные состояния (простые фобии, социальная фобия, агорафобия); обсессивно-компульсивное расстройство; реакции на стрессовый раздражитель (простое реактивное расстройство, постстрессорное реактивное тревожное расстройство).
Наиболее часто ощущение головокружения возникает у пациентов с генерализованным тревожным расстройством. В этом случае больной страдает от постоянных неоправданных или преувеличенных опасений за свою семью, здоровье, работу или материальное благополучие. При этом тревожное расстройство формируется вне зависимости от некоего конкретного жизненного события и, таким образом, не является реактивным. У такого больного каждый или почти каждый день в течение более чем шести месяцев можно наблюдать, по крайней мере, шесть из общих симптомов тревоги, перечисленных выше, — «правило шести».
Пациент с генерализованной тревогой, обращаясь к врачу-неврологу, редко сообщает о психических симптомах, а, как правило, предъявляет массу соматических (вегетативных) жалоб, где головокружение может быть ведущим симптомом, или активно предъявляет единственную жалобу на головокружение. Это происходит потому, что больного более всего настораживает ощущение головокружения, возникают мысли об инсульте или другом тяжелом заболевании головного мозга, психические расстройства — страх, нарушение концентрации внимания, раздражительность, настороженность и т. д. расцениваются как реакция на тяжелый, в настоящее время не выявленный недуг. В других случаях психические расстройства выражены слабо, а в клинической картине действительно преобладает головокружение. Особенно часто последний вариант встречается в тех случаях, когда тревожные расстройства возникают у пациентов с вестибулопатией врожденного характера. Такие люди имеют несовершенный вестибулярный аппарат с самого детства. Это проявляется в их плохой переносимости транспорта (укачивании), плохой переносимости высоты, качелей и каруселей. У взрослого эти симптомы менее актуальны, с годами происходит тренировка веcтибулярного аппарата и компенсация вестибулярных нарушений, однако при возникновении тревоги могут возникать различные ощущения — неустойчивость, туман в голове и др., которые трактуются ими как головокружения.
Одной из важнейших особенностей психогенного головокружения является сочетание с расстройствами в других системах, так как соматические проявления тревоги всегда полисистемны (рис. 4). Умение врача увидеть помимо жалоб на головокружение закономерно сопровождающие его расстройства в других системах, позволяет понять его клиническую сущность и определить психосоматический (вегетативный) характер [7]. Так, например, головокружение при генерализованном тревожном расстройстве нередко связано с усилением дыхания (гипервентиляционный синдром), при котором, вследствие избыточного насыщения крови кислородом и гипокапнии, может развиваться предобморочное состояние, парестезии, мышечные спазмы или крампии, кардиалгии, связанные с повышением тонуса грудных мышц в результате повышения нервно-мышечной возбудимости, тахикардия и т. д. Для выявления полисистемности необходимо активно расспросить пациента о наличии других жалоб и расстройств помимо головокружения.
Психогенное головокружение может являться также одним из основных симптомов панического расстройства. Для него характерно повторное возникновение панических атак и тревога ожидания возникновения следующего приступа. Для диагностики панической атаки характерно наличие эмоциональных расстройств, выраженность которых может колебаться от ощущения дискомфорта до паники и других психических или соматических симптомов — не менее 4 из 13, среди которых одним из наиболее частых является головокружение. Головокружение в картине панической атаки может возникать спонтанно, без каких-либо видимых причин, со слов больных — «среди ясного неба». Однако более чем в половине случаев удается выяснить, что головокружение возникло после эмоционального стресса или пережитого пациентом страха, особенно это касается самого первого и, как правило, наиболее тяжелого приступа.
Особым видом фобии является фобическое постуральное головокружение. Оно описывается больными как неустойчивость в форме приступов (секунды или минуты) или ощущения иллюзорного нарушения устойчивости тела длительностью в доли секунды и может возникать спонтанно, но чаще связано с особыми перцептивными стимулами (преодоление мостика, лестницы, пустого пространства) [2].
Наиболее демонстративным является психогенное головокружение у пациентов, страдающих агорафобией. В домашней обстановке в окружении родственников или медицинском учреждении пациент может не испытывать головокружения или оно выражено слабо (обслуживает себя, выполняет без труда домашнюю работу). Неврологическое обследование не выявляет у такого пациента никаких нарушений ходьбы и равновесия при проведении специальных проб. При удалении от дома, особенно в транспорте, в метро, возникает головокружение, нарушение походки, неустойчивость, удушье, боли в сердце, тахикардия, тошнота и др.
Во всех перечисленных случаях головокружение является симптомом, проявлением того или иного вида тревожного расстройства.
Таким образом, можно выделить следующие клинические особенности психогенного головокружения:
Психогенное головокружение, возникающее вслед за доброкачественным пароксизмальным головокружением
Доброкачественное пароксизмальное головокружение (ДПГ) является наиболее частым видом головокружения. Его причиной является купулолитиаз — образование в полукружных каналах внутреннего уха отложений (детрита), которые раздражают при своем перемещении рецепторы и вызывают сильное вестибулярное головокружение. При перемене положения тела, нередко при вставании с постели или при поворотах головы пациент испытывает ощущение сильного вращения, длящееся от нескольких секунд до минуты и сопровождающееся тошнотой, рвотой и другими вегетативными симптомами. Для диагностики ДПГ используют пробу Холлпайка. Пациент поворачивает голову на 30 градусов в сторону и перемещается из вертикального положения в горизонтальное с слегка запрокинутой головой назад. При этом у него возникает выраженное системное головокружение и нистагм. Заболевание является доброкачественным, однако склонно к рецидивам. Для его лечения используют специальные позиционные приемы Эпли, задачей которых является механическое удалений детрита из заднего полукружного канала внутреннего уха, после чего головокружение прекращается.
Приступ ДПГ всегда тяжело переживается пациентом, может повторяться при поворотах головы, приковывает его к постели, заставляет принимать вынужденное положение. Несомненно, ДПГ является стрессогенным фактором, сопровождается страхом и может провоцировать у эмоционально лабильной личности реактивное тревожное расстройство. В некоторых случаях тревожное расстройство, развивающееся вслед за ДПГ, имеет ятрогенный характер. Зачастую врачи пациентам с ДПГ ставят неверный диагноз острого нарушения мозгового кровообращения в вертебро-базилярной системе, госпитализируют, проводят массивные курсы сосудистой терапии, убеждая тем самым пациента в тяжести его состояния и наличии фатального заболевания. В таких нередких случаях у пациента возникает тревожное расстройство как реакция на тяжелое неврологическое заболевание. Головокружение становится несистемным (неустойчивость, страх падения, туман в голове и др.), приобретает постоянное течение, периодически усиливаясь. В таких случаях особенно важным является как негативная, так и позитивная диагностика психогенного головокружения. Обязательным является проведение пробы Холлпайка. Нужно также помнить, что острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебро-базилярной системе кроме головокружения обязательно сопровождаются другими признаками поражения ствола головного мозга: глазодвигательными, бульбарными, чувствительными и другими расстройствами.
Лечение психогенного головокружения
При лечении психогенного головокружения используют комплексную терапию, сочетающую как нелекарственные, так и лекарственные методы лечения [7].
Нелекарственные методы лечения включают:
1) вестибулярную гимнастику, направленную на тренировку и снижение возбудимости вестибулярного аппарата;
2) дыхательную гимнастику: переход на брюшной тип дыхания, при котором выдох превосходит в два раза вдох по длительности. Подобные дыхательные упражнения уменьшают гипервентиляционные расстройства, коморбидные психогенному головокружению. Для купирования выраженных гипервентиляционных нарушений, при гипервентиляционном кризе, можно рекомендовать дыхание в бумажный или целлофановый пакет;
3) наиболее результативным методом лечения является психотерапия.
1) Приоритет в лечении психогенного головокружения имеет психотропная терапия.
Препаратами первого ряда для лечения тревожных нарушений являются антидепрессанты — СИОЗС, анксиолитическим действием обладают Паксил, Феварин; реже используются из-за наличия большого числа побочных действий и худшей переносимости трициклические антидепрессанты (амитриптилин). Трациционными анксиолитиками являются бензадиазепины (Феназепам, Диазепам, Алпразолам, Клоназепам и др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина), обычно при этом используются малые дозы.
Выраженную эффективность в отношении психогенного головокружения, развивающегося в рамках генерализованного тревожного расстройства, показал препарат Атаракс (гидроксизин). Атаракс является блокатором Н1-гистаминовых рецепторов. Он обладает выраженным противотревожным, антигистаминовым, противозудным и противорвотным действием. В исследовании, проведенном на нашей кафедре проф. Соловьевой А. Д., было показано, что у пациентов с синдромом вегетативной дистонии, являющимся основным неврологическим проявлением генерализованного тревожного расстройства, жалобы на головокружения и липотимические (предобморочные) состояния уменьшались почти на 80%.
В качестве дополнительной терапии используют препарат Бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном.
Эффективность Бетасерка была проверена у пациентов с психогенным головокружением с помощью специальной компьютерной программы, разработанной сотрудниками института медико-биологических проблем проф. Корниловой Л. Н. с соавторами. В совместном с нашей кафедрой исследовании [6] было показано, что препарат объективно улучшает вестибулярную реактивность и состояние окуломоторной системы (рис. 5). Катамнестическое исследование выявило, что эффективность Бетасерка носила временный характер, поэтому его следует длительно использовать при данном виде головокружения как средство дополнительной терапии, особенно в тех случаях, когда головокружение развивается у лиц с врожденной вестибулопатией и выступает в качестве ведущего соматического симптома.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
Е. Г. Филатова, доктор медицинских наук, профессор
ФППОВ ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Рис. 4. Полисистемность соматических проявлений тревоги
Рис. 5. Эффективность Бетасерка при лечении психогенного головокружения