Чем лечить синдром раздраженного кишечника таблетки
Чем лечить синдром раздраженного кишечника таблетки
Синдром раздраженного кишечника (СРК) — это функциональное расстройство кишечника, основным симптомом которого является боль в животе, связанная с актом дефекации и изменением частоты и формы стула. Данные симптомы возникают как минимум раз в неделю в течение не менее последних 3 месяцев.
СРК является широко распространенным заболеванием. По данным мировой статистики, от 30 до 50% больных, обратившихся к гастроэнтерологу, составляют пациенты с СРК. Симптомы СРК чаще всего наблюдаются у лиц молодого возраста (от 24 лет до 41 года). У женщин СРК выявляют в 3–4 раза чаще, чем у мужчин.
Причины СРК до конца не выяснены. В развитии СРК важную роль играют нервно-психологическое перенапряжение, стрессовые ситуации, тревожные, депрессивные расстройства, а также неправильный режим и характер питания, пищевая аллергия и непереносимость определенных видов продуктов, перенесенные кишечные инфекции (постинфекционный СРК), длительная антибиотикотерапия, нарушения микрофлоры толстого кишечника.
Многие исследователи считают СРК биопсихосоциальным заболеванием с генетической предрасположенностью, при котором возникают расстройства взаимодействия в системе «головной мозг–кишечник», нарушения вегетативного и гормонального баланса, проявляющиеся изменением моторной функции кишечника и нарушением восприятия боли как чувствительными рецепторами кишечника, так и аномальной их оценкой центрами головного мозга. Этот феномен, характерный для СРК носит название висцеральной гиперчувствительности.
У пациентов СРК либо снижен порог восприятия боли, либо при нормальном пороге восприятия боль ощущается более интенсивно, чем у здоровых лиц. Например, один и тот же объем газа, образующегося в кишечнике, у здоровых лиц не будет вызывать болевых ощущений, а пациенты СРК будут воспринимать его как источник боли в животе.
На сегодняшний день ведущей причиной развития феномена висцеральной гиперчувствительности является недавно открытое минимальное, так называемое субклиническое воспаление, которое выявляется на микроскопическом уровне при исследовании слизистой толстой кишки. Вследствие ряда факторов – питание, нарушение микрофлоры толстой кишки, перенесенные кишечные инфекции – гиперактивируются иммунные клетки кишечника, которые выделяют факторы воспаления, что приводит к нарушению целостности кишечного барьера, воспалению и повреждению чувствительных нервных окончаний кишечника. В результате поврежденные чувствительные кишечные рецепторы воспринимают минимальные стимулы (химические, механические, термические) как интенсивные и передают «неправильный» «гиперинтенсивный» сигнал, который воспринимается структурами головного мозга как боль.
Большинством исследователей висцеральная гиперчувствительность в настоящее время рассматривается в качестве первичного механизма, который обуславливает возникновение и интенсивность абдоминальной боли и моторных нарушений кишечника при СРК. В исследованиях показано, что висцеральная гиперчувствительность у пациентов СРК коррелирует с выраженностью боли в животе: чем выше гиперчувствительность – тем интенсивнее боли.
Ведущий симптом СРК – это боль в животе, которая обычно носит колющий, спастический характер разной интенсивности, не беспокоит в ночное время и связана с изменением стула.
Для субъективной оценки боли используется визуально-аналоговая шкала (ВАШ), позволяющая оценить интенсивность боли.
ВИЗИУАЛЬНО-АНАЛОГОВАЯ ШКАЛА ОЦЕНКИ БОЛИ (ВАШ)
Для оценки характера стула используется Бристольская шкала форм кала.
В зависимости от изменения частоты и консистенции стула выделяют:
— синдром раздраженной кишки с запором, при котором боль в животе связана с нарушением частоты дефекаций (менее 3 раз в неделю). Также характерно ощущение неполного опорожнения кишечника, необходимость натуживания во время дефекации. Консистенция кала твердая, комковатая (1-2 тип по Бристольской шкале).
— синдром раздраженной кишки с диареей, при котором боль в животе связана с частыми (иногда срочными, безотлагательными) позывами на дефекацию более 3 раз в день. Каловые массы неоформленные (водянистые или жидкие – 6-7 тип по Бристольской шкале), могут содержать небольшое количество слизи.
— синдром раздраженной кишки смешанного типа, при котором боль в животе связана с чередованием поносов и запоров.
Отмечено, что наибольшая интенсивность боли в животе чаще встречается при синдроме раздраженной кишки с диареей и смешанного типа.
Выраженность симптомов, характер течения заболевания и прогноз во многом зависят от личностных характерологических особенностей и психологического статуса пациента. Более половины пациентов отмечают такие внекишечные проявления СРК, как головная боль по типу «стягивающего обруча», неудовлетворенность вдохом, ощущение кома в горле, колющая боль в области сердца, боль в поясничной области, учащенное мочеиспускание. Возможны нарушения менструального цикла, снижение потенции. У трети больных с СРК могут возникать различные психоневрологические расстройства (депрессия, тревожный синдром, различные фобии, истерия).
Если у Вас имеются вышеперечисленные симптомы, длительность которых превышает 3 мес за последние полгода, необходимо как можно быстрее обратиться к врачу для установления диагноза и проведения своевременного лечения.
Диагноз СРК основывается на наличие симптомов, соответствующим критериям СРК (см. рисунок 1). Подобные симптомы могут наблюдаться при заболеваниях поджелудочной железы, печени и желчного пузыря, атрофическом гастрите, кишечных инфекциях, воспалительных заболеваниях кишечника, а также нарушениях функции щитовидной железы и других состояниях. Поэтому диагноз СРК — это диагноз исключения. Он правомочен только при наличии нарушения функции кишечника и отсутствии его органических заболеваний или болезни других органов и систем, которые могут вызывать подобную клиническую картину, что подтверждено достоверными результатами других методов исследования (назначенными Вашим врачом).
Если на фоне вышеперечисленных симптомов Вы отметили немотивированное уменьшение массы тела, повышение температуры тела, боль в животе носит постоянный характер и беспокоит в ночное время, наличие примеси крови в кале, Вам более 60 лет и у Ваших родственников выявляли опухоль толстого кишечника, Вам следует срочно обратиться к врачу для уточнения диагноза и назначения лечения. Это так называемые «симптомы тревоги», требующие обязательного исключения у пациента с симптомами СРК органического заболевания. Своевременная диагностика и систематическое адекватное лечение позволят предупредить прогрессирование заболевания и развитие осложнений, а также улучшить качество жизни.
Важным диагностическим исследованием при СРК является эндоскопия толстой кишки (колоноскопия). Колоноскопию рекомендуется проводить лицам старше 50 лет, при наличии «симптомов тревоги», при наличии онкологического заболевания кишечника у родственников, а также при упорной, постоянной, хронической диарее (поносе), не проходящей от проводимого лечения.
Более подробно об эндоскопическом исследовании толстой кишки – колоноскопии и о том, как правильно к ней подготовиться можно узнать на специальных интернет-сайтах: www.colonoscopy.ru, www.endofalk.ru
Лечение СРК — процесс длительный, его необходимо проводить под постоянным наблюдением врача. Все лекарственные препараты для лечения СРК должен назначать только лечащий врач в индивидуальном порядке, с учетом преобладающих симптомов. Если Вам установили диагноз СРК, Вы должны четко выполнять рекомендации врача по приему назначенных препаратов, придерживаться соответствующего образа жизни и соблюдать диету.
Рекомендации в отношении образа жизни
1. На протяжении 2–4 нед ведите пищевой дневник, чтобы определить продукты питания, употребление которых приводит к появлению симптомов СРК и обострению заболевания. Обратите внимание на связь возникновения симптомов СРК с употреблением продуктов, которые наиболее часто их вызывают (жирная пища, молочные продукты, шоколад, алкоголь, содержащие кофеин напитки — кофе, чай, кола, энергетики, сорбитные подсластители), а также обусловливают газообразование (бобовые и некоторые другие овощи).
2. Соблюдайте режим труда и отдыха, не переутомляйтесь, старайтесь не нервничать и не допускайте негативных эмоций. Если у Вас нередко возникают нервно-психологическое перенапряжение, состояние тревоги или депрессии, обратитесь за помощью к психологу или психотерапевту.
3. Больше двигайтесь, занимайтесь гимнастикой, йогой, плаванием, ходьбой.
4. Если СРК сопровождается запором, не игнорируйте позывы на дефекацию, обеспечьте комфортные условия для дефекации, лучше в одно и то же время (утром после завтрака).
5. Следите за массой тела (избыточная масса тела приводит к запорам).
Регулярно посещайте врача (не реже одного раза в 6 мес) для проведения необходимых исследований. Это будет способствовать правильному подбору препаратов, эффективному лечению и предупреждению осложнений.
Не пытайтесь лечиться самостоятельно, а также по совету родственников или знакомых.
Лекарственные препараты для лечения СРК
Лечение СРК – симптоматическое, т.е. применяются лекарства, воздействующие на симптомы заболевания – боль в животе, и преобладающее нарушение стула – запор или диарею. Таким образом, это всегда будет комбинация нескольких препаратов.
Для лечения запора при СРК рекомендуется на первом этапе изменение образа жизни (активный образ жизни), прием достаточного количества жидкости и увеличение в рационе пищевых волокон. Стоит отметить, что не все пищевые волокна можно применять у пациентов СРК. Так грубая клетчатка (отруби) не эффективны при СРК. Мягкие пищевые волокна (псиллиум) не раздражает слизистую оболочку кишечника и эффективно воздействует при запоре. Эффективность псиллиума была подтверждена в большом количестве исследований, что позволило включить псиллиум в рекомендации по лечению СРК с азпором в качестве средства первой линии. Более подробно о препарате псиллиума (Мукофальк) и его применении как при запорах, СРК и других заболеваниях можно ознакомиться на интернет сайте www.mucofalk.ru.
При неэффективности псиллиума рекомендуется добавить к лечению слабительные препараты.
Для лечения диареи при СРК рекомендуются препараты, обладающие антидиарейным действием (лоперамид, кишечные антибиотики, препараты, сорбирующие желчные кислоты, пробиотики).
Для лечения боли в животе при СРК согласно современным рекомендациям применяются спазмолитики и регуляторы моторики кишечника и в тяжелых случаях антидепрессанты. Их цель – купировать спазм и нормализовать моторику кишечника. Эффективность этих препаратов при СРК по данным исследований составляет 53-61%. К сожалению, не всегда удается добиться полного купирования боли, приходится менять один спазмолитик на другой.
В настоящее время одним из перспективных методов снижения висцеральной чувствительности является применение масляной кислоты. Масляная кислота за счет противоспалительного действия и ряда других механизмов снижает висцеральную чувствительность, что было продемонстрировано как в экспериментальных, так и клинических исследованиях. Масляная кислота запатентована в странах Евросоюза как «медикаментозное средство для снижения висцеральной гиперчувствительности у пациентов с СРК».
Применение такой комбинации спазмолитиков с масляной кислотой (Закофальком) является оправданным, т.к. препараты действуют на разные механизмы формирования ощущения боли у пациента с СРК – спазмолитик снимает спазм кишечной стенки, масляная кислота – снижает висцеральную гиперчувствительность.
Такая комбинация препаратов позволяет повысить эффективность полного купирования боли в среднем в 2,8 раза!
Эффективность включения в Закофалька в схему лечения СРК в комбинации со спазмолитиками была продемонстрирована во многих зарубежных и российских исследованиях.
Комбинированная терапия Закофалька со спазмолитиками по сравнению с одними спазмолитиками у пациентов СРК обеспечивает:
Кроме того, масляная кислота стимулирует всасывание излишков воды и электролитов в просвете толстой кишки и оказывает антидиарейное действие у пациентов с СРК с преобладанием диареи и с функциональной диареей, снижая потребность в приеме лоперамида.
В качестве усиления терапии Закофальк добавляется в схему лечения при неэффективности одних спазмолитиков (недостижение полного купирования боли).
Закофальк при СРК применяется по 3–4 таблетки в день до еды в течение не менее 30 дней. При достижении эффекта, возможна длительная (6-10 месяцев) поддерживающая терапия 2 таблетки, раздельно или однократно в день.
Синдром раздраженного кишечника – коморбидное соматопсихическое заболевание
Синдром раздраженного кишечника (СРК), одно из наиболее частых функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта, значительно снижает качество жизни пациентов. В настоящее время особое внимание уделяется лекарственным средствам, действие которых напра
Irritable bowel syndrome, as one of the most abundant functional GI disorders, significantly makes worse patients quality of life. Currently these remedies which act on the pathogenetic triggers of IBS have become particular interest.
По определению II Римского консенсуса, функциональное заболевание ЖКТ — это «вариабельная комбинация хронических или рецидивирующих симптомов, не объясняемых структурными или биохимическими изменениями». В отличие от соматической патологии, когда основа заболевания — это идентифицированное нарушение структуры органа, приводящее к нарушению функции, критерии функциональных заболеваний ЖКТ основаны на интерпретации симптомов. Следовательно, возможно несоответствие между жалобами пациента, его оценкой состояния здоровья и отсутствием морфологических, биохимических и других проявлений патологии. Наиболее значимым по распространенности в популяции, трудности диагностики, затратам на обследование и лечение в структуре «функциональной» патологии является синдром раздраженного кишечника (СРК). Распространенность СРК в большинстве стран в среднем составляет 10–20%. Уровень культуры и социальное положение в значительной мере определяют частоту обращаемости населения по поводу СРК: в развитых странах она более высока.
Синдром раздраженного кишечника является биопсихосоциальным функциональным кишечным расстройством, в основе которого лежит взаимодействие психосоциального воздействия и сенсоромоторной дисфункции. Результаты междисциплинарных исследований позволяют считать, что значительная часть пациентов (40–60%), обратившихся к гастроэнтерологу, страдают нарушениями функциональной природы и помимо гастроэнтерологической помощи нуждаются в серьезной коррекции эмоционального и психического статуса [1–4].
В 1988 г. в Риме международная группа по изучению функциональной патологии желудочно-кишечного тракта впервые официально утвердила термин «синдром раздраженного кишечника», дала его определение и разработала критерии постановки диагноза, получившие в дальнейшем название «Римские критерии СРК».
В 1999 г. в Риме были приняты следующие диагностические критерии синдрома раздраженного кишечника (Римские критерии II):
Наличие болей или абдоминального дискомфорта в течение 12 (не обязательно последовательных) нед за последние 12 мес в сочетании с двумя из следующих трех признаков:
Симптомы, подтверждающие диагноз СРК, разнообразны и включают следующие позиции:
В 2006 г. согласованы и представлены Римские критерии III функциональных расстройств кишечника и подгрупп СРК. В критерии внесен показатель пороговой частоты проявления симптомов, необходимый для соответствия им, а именно — 3 или более дней в месяц в течение последних 3 мес. Продолжительность симптомов сокращена до «более чем 6 мес» до постановки окончательного диагноза. Уточнены также подтипы СРК.
Функциональные расстройства кишечника не ограничиваются СРК и включают также следующие нарушения:
В отдельную категорию выделяется функциональная абдоминальная боль (синдром абдоминальной боли и неспецифическая функциональная абдоминальная боль) в случаях, когда не обнаруживается очевидной взаимосвязи между болью и функционированием кишечника. Однако и синдром абдоминальной боли, и метеоризм, и запор, и диарея являются частью критериев СРК, в связи с чем порой бывает очень трудно выделить отдельный функциональный синдром из симптомокомплекса в составе СРК.
Основными этиопатогенетическими факторами СРК считают:
Висцеральная гиперчувствительность является ведущим звеном в генезе клинических проявлений СРК. Обсуждаются возможные патофизиологические механизмы висцеральной гиперчувствительности при СРК. Ведущим является гипералгезия — снижение порога болевой чувствительности в ответ на растяжение стенки кишки. Этот феномен имеет большое диагностическое значение. В изменении болевой чувствительности, видимо, также участвуют такие факторы, как снижение ингибирующего влияния эндогенных опиоидов (энкефалинов, эндорфинов и др.) на восприятие входящих болевых стимулов в ЦНС, отсутствие обезболивающего эффекта опиатов и изменение продукции и метаболизма серотонина, определяющего чувствительность нейрорецепторов автономной нервной системы, и восприятие боли в ЦНС.
К нарушению моторики и секреции, возможно, причастны еще повышенная чувствительность к воздействию гастроинтестинальных гормонов (вазоактивный интестинальный пептид (ВИП), холецистокинин, мотилин) и нейромедиаторов, а также гиперпродукция в кишечнике биологически активных нейротропных веществ.
Первичное нарушение двигательной функции кишечника изначально рассматривалось как патофизиологическая основа СРК, при этом было отмечено отсутствие изменений моторики у пациентов в базальных условиях, но наблюдался аггравированный моторный ответ кишечника на прием пищи. Однако эти изменения были неспецифичны, и характерные только для СРК нарушения моторики определить не удалось.
Более успешным оказалось изучение особенностей восприятия боли и цереброэнтеральных взаимодействий. Whitehead с помощью баллонно-дилатационного теста обнаружил феномен висцеральной гиперчувствительности при быстром механическом растяжении стенки прямой кишки у больных с СРК.
Было обнаружено 2 вида висцеральной гиперчувствительности:
1) снижение порога восприятия боли;
2) более интенсивное ощущение боли при нормальном пороге восприятия.
Висцеральная гиперчувствительность у больных с СРК наблюдалась избирательно только в отношении механических стимулов, а применение электрических, термических и химических воздействий на стенку кишки не выявило различий восприятия по сравнению со здоровыми лицами. Характерно, что при СРК наблюдался диффузный характер нарушения восприятия боли на всем протяжении кишечника. Выраженность висцеральной гиперчувствительности прямо коррелировала с симптомами СРК, а баллонно-дилатационный тест оказался легковоспроизводимым, высокоспецифичным и чувствительным методом исследования. В связи с этим висцеральная гипералгезия расценивается как биологический маркер СРК, а баллонно-дилатационный тест — как специфичный (95%) и чувствительный (70%) метод диагностики СРК и оценки эффективности лекарственных препаратов при их клинических испытаниях.
Условием формирования висцеральной гиперчувствительности считается воздействие так называемых «сенсибилизирующих факторов». К ним относятся в первую очередь внутрикишечные раздражающие субстанции. Это компоненты пищи: растительная клетчатка, избыточное количество жира, углеводы, не поддающиеся ферментативному гидролизу (бобовые, кукуруза, ксилит, сорбит, лактулоза и др.), а также невсосавшиеся деконъюгированные желчные и жирные кислоты, моно- и дисахариды. Важную роль играют продукты жизнедеятельности кишечных бактерий (органические кислоты, бактериальные токсины и др.). Рассматриваются также кишечная инфекция и физическая травма.
СРК не является недавно открытой патологией, достаточно большое количество известных заболеваний полностью или частично соответствуют симптоматике СРК, отражая, как правило, ведущий синдром. Перечень велик (более 30), в частности это — синдром раздраженной толстой кишки (colon irritable), хронический спастический колит, функциональная колопатия, кишечная колика, дискинезия толстой кишки, слизистая колика (colica mucosa), невроз кишечника, спастическая толстая кишка, функциональный кишечный синдром, «несчастливая толстая кишка», мукозный колит, спастический запор, нервная диарея.
По выраженности симптомов, характеру развития заболевания, особенностям личности, вегетативного и психического статуса, а также по обращаемости к врачам и поведению контингент больных принято подразделять на две группы — «не-пациенты» и «пациенты» с СРК.
Первую группу, а это 70–75% больных, составляют «не-пациенты», т. е. лица, которые или никогда не обращались к врачу по поводу симптомов СРК, или, однажды обратившись, пройдя обследование и получив рекомендации по лечению, более к врачам не обращаются. Эти больные, как правило, хорошо приспосабливаются к своему заболеванию, быстро учатся сосуществовать с ним и самостоятельно справляться с симптомами болезни при ее обострении. У таких лиц болезнь существенно не влияет на качество жизни, они ведут себя как практически здоровые люди — отсюда и название группы.
В противоположность первой группе вторую составляют «пациенты» с СРК. Это, как правило, лица длительно и тяжело болеющие, они часто обращаются к врачам разных специальностей, трудно поддаются лечению, неоднократно подвергаются инвазивным диагностическим процедурам и даже оперативным вмешательствам. Именно эти пациенты входят в контингент так называемых «трудных больных». Качество жизни этих лиц снижается, трудоспособность ограничена, а ведут они себя как больные с тяжелым органическим заболеванием при явно удовлетворительном общем состоянии, хорошем внешнем виде и отсутствии признаков прогрессирования болезни.
Отличительной особенностью СРК является многообразие жалоб — и гастроэнтерологических, и негастроэнтерологических, а также наличие психоневрологических расстройств. Пациенты могут предъявлять жалобы, свойственные нейроциркуляторной дистонии с разными синдромами — кардиалгическим, респираторных расстройств, астеническим, цефалгическим и т. д.
Главным отличием СРК от других функциональных кишечных расстройств является обязательное наличие боли.
Соотношение «пациенты»/«не-пациенты» зависит главным образом от психоэмоциональных и социально-бытовых факторов и ситуаций.
К врачам общей практики и гастроэнтерологам обращаются около трети больных, имеющих клинические проявления СРК. У женщин СРК диагностируют в 2 раза чаще, чем у мужчин, обращаемость к врачам среди них выше, отмечено также, что симптомы-критерии СРК чаще наблюдали у женщин — пациенток гинеколога.
Потребность во врачебной консультации — один из компонентов, определяющих степень тяжести функциональных расстройств кишечника, в том числе и СРК.
Легкая степень: больные либо вообще не обращаются к врачу, либо обращаются редко, порой однократно, удовлетворены рекомендациями, адаптированы к окружающей среде.
При средней степени тяжести пациенты имеют бытовые, социальные, производственные проблемы. Эти проблемы нередко являются, по их мнению, причинами ухудшения состояния, наряду с перенесенными инфекциями, приемом антибиотиков. Рекомендованное лечение приносит облегчение, но ремиссии нестойкие.
Тяжелое течение характеризуется неудовлетворительными результатами терапии, резким падением показателей качества жизни, усугублением психоэмоциональных проблем, потерями в профессиональной, семейной, личной сферах («кишечные инвалиды»). Клиника демонстрирует коморбидность — полиорганную и терапевтически-психиатрическую.
Четкая коморбидность психовегетативного, эмоционального статуса и состояния системы пищеварения в первую очередь обусловлена общностью гуморальной регуляции. Ведущую роль при этом играет серотонин — биогенный амин, участвующий в регулировании сна, аппетита, памяти, восприятия боли, сокращений и расслаблений гладкой мускулатуры, калий-натриевом обмене.
В клинической картине СРК обращают на себя внимание особенности жалоб и анамнеза. Можно отметить:
Но следует отметить, что жалобы больных реальны, а не придуманы.
Объективное состояние больных СРК обычно не соответствует тяжести предъявляемых жалоб, но оно соотносится с их личностными особенностями и психопатологическими расстройствами невротического, аффективного и неврозоподобного регистров. По нашим данным, лишь у 5% пациентов c СРК при психиатрическом обследовании не было выявлено каких-либо психических расстройств. У лиц без психической патологии функциональные расстройства кишечника носили симптоматический характер и хорошо купировались традиционными методами терапии. У подавляющего числа пациентов была выявлена психическая патология: аффективные расстройства — у 40% (34% — циклотимия, 6% — дистимия), личностные расстройства различной структуры — у 38%, ипохондрические — у 17% больных.
Психологическое тестирование больных с СРК выявило преобладание эмоционально нестабильных акцентуаций характера (эмотивных, циклоидных, демонстративных, ригидных) по К. Леонгарду; регистр психических расстройств по шкале SCL-90 определялся депрессивным, тревожным, тревожно-фобическим и соматизированным синдромами. Особенность психики таких больных отметил проф. В. П. Сербский, который писал: «Больные с пораженным пищеварением являются пессимистами, постоянно чувствующими свое нездоровье и смотрящими самыми мрачными глазами на жизненный круговорот».
Значительное количество выявляемых личностных и психических расстройств при рассматриваемой патологии может быть причиной недопонимания, ведущего к ошибкам и конфликтам. Мы предполагаем следующие опасности, подстерегающие терапевта (в отсутствие психиатра):
Что желательно получить от консультации (лучше совместной работы) психиатра?
До настоящего времени у психиатров не существует общепризнанного понимания клинической сущности СРК. Высказывается мнение, что СРК — маска психического заболевания, вариант «болезненного поведения» при личностном расстройстве и даже отдельная «психофункциональная патология» как вариант психосоматического заболевания.
Нам представляется, что СРК — сложный симптомокомплекс, интегрирующий моторные, секреторные дисфункции кишечника и различные психопатологические нарушения. СРК можно также рассматривать как неспецифический синдром функционального уровня и при соматических, и при психических расстройствах.
В терапии СРК особо важно оценить влияние особенностей личности пациента, его психологических особенностей, воспринять его шкалу значимости психосоциальных стрессов, объединить соматическое и психическое.
СРК в своей динамике во многом зависит от образа жизни и восприятия больным своей болезни и лечения.
В соответствии с Римскими критериями III [5] выделяют:
Значительным шагом вперед является выделение «постинфекционного СРК» (ПСРК). Показано, что 1/3 больных СРК имеют связь с перенесенной кишечной инфекцией [6–9].
Биопсия слизистой оболочки толстой кишки при ПСРК выявляет умеренную инфильтрацию собственной пластинки (у 8% обследованных). На фоне дисбактериоза толстой кишки отмечено повышение в слизистой интерлейкина ИЛ-6 и фактора некроза опухоли (ФНО) 1β. Сообщается о повышении в ткани кишки трипсина IV, мезотрипсина, серотонина, тучных клеток.
Сформированы диагностические критерии ПСРК:
Прослежено, что наличие антигенов шигелл сопровождается болями в левой подвздошной области (отмечаются запоры, тенезмы), выявление антигенов иерсиний ассоциируют с болями в илеоцекальной области, болями в суставах, субфебрильной температурой тела, чаще имеет место вариант с диареей. Разлитые боли в животе, поносы наблюдаются при выявлении в крови антигенов сальмонелл.
Для коррекции микрофлоры предлагают использовать 5-НОК, Нитроксолин, Невиграмон, Интетрикс, Фуразолидон, Эрсефурил, рифаксимин [10].
Вполне возможно влияние кишечного микробного пейзажа на вегетативный и эмоциональный статус, так, E. сoli продуцируют нейротрансмиттеры бактериального происхождения — γ-аминомасляную кислоту и глутамат, а они участвуют в возникновении тревожно-фобических расстройств. С этим, видимо, связано наблюдение, из которого следует, что коррекция микрофлоры кишечника улучшает нервно-психический статус.
Диагностика СРК основывается на оценке стойкой совокупности клинических симптомов. При этом физикальное исследование является важным диагностическим фактором. Оно придает пациенту уверенность и помогает выявить важную органическую патологию.
Не все пациенты нуждаются в проведении колоноскопии — в частности, только пациенты с «тревожными симптомами» и признаками, а также лица старше 50 лет. Необходимость проведения дальнейших исследований и эндоскопии толстой кишки должна быть обусловлена наличием «тревожных симптомов».
Жалобы и данные анамнеза позволяют выявить немотивированное снижение массы тела, ночную симптоматику, постоянные интенсивные боли в животе как единственный ведущий симптом поражения ЖКТ, начало в пожилом возрасте, рак толстой кишки у родственников.
При физикальном обследовании тревогу вызывают лихорадка, гепатомегалия, спленомегалия и др. Лабораторные показатели, относящиеся к «тревожным»: кровь в кале, лейкоцитоз, анемия, ускорение СОЭ, изменения в биохимических анализах.
Основные принципы лечения СРК следующие:
При назначении диеты учитывается вариант СРК. Необходимо следить, чтобы диета была адекватной, сбалансированной.
При СРК с преобладанием диареи необходимо ограничить в рационе газообразующие продукты, растительную клетчатку, жиры, молоко и индивидуально непереносимые продукты. При СРК с преобладанием болей и метеоризма необходимо ограничить в рационе пищевые волокна, газообразующие продукты, молоко. При СРК с запорами необходимо:
Особую роль играют растворимые пищевые волокна (пребиотики), эффект которых обеспечивается:
Пациенты с СРК часто обращаются к альтернативным методам лечения, в том числе к фитотерапии. Растительные средства занимают особую нишу в структуре лекарственных средств, пользуясь доверием и популярностью у значительной части населения. Отмечено, что наибольшими поборниками лекарств растительного происхождения являются женщины. Растительные средства имеют сложный состав, содержат ряд действующих компонентов, которые и солитарно, и содружественно оказывают разноплановые действия, что весьма желательно при дисфункциональных расстройствах.
В народной медицине при заболеваниях ЖКТ, в том числе функциональных, используют настои и отвары растений, обладающих преимущественно ветрогонным, спазмолитическим действием (плоды фенхеля, укропа, петрушки, кориандра, цветки ромашки, душицы и др.). Иногда применяют седативные травы — валериану, мелиссу, ромашку. Возможно использование различных специализированных сборов.
На российском рынке лекарственным средством, обладающим рядом эффектов, направленных на возможные патогенетические механизмы CРК, является растительный препарат Иберогаст. Препарат нормализует тонус гладкой мускулатуры ЖКТ: способствует устранению спазма без влияния на нормальную перистальтику, а при пониженном тонусе и моторике оказывает тонизирующее, прокинетическое действие. Помимо этого, он обладает выраженным противовоспалительным, ветрогонным действием, а также включает седативные компоненты.
Эффективность и безопасность применения препарата Иберогаст при функциональных заболеваниях ЖКТ, в том числе CРК, были продемонстрированы в ряде крупных клинических исследований [11, 12].
Анализ применения при СРК препаратов STW5 (Иберогаст) и STW5 II в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании продемонстрировал эффективность, достоверно превышающую эффект приема плацебо. Препарат STW5 включал иберийку горькую, ромашку, перечную мяту, тмин, солодку, мелиссу лимонную, чистотел, корень дудника, расторопшу. Препарат STW5 II — иберийку горькую, ромашку, перечную мяту, тмин, солодку, мелиссу лимонную.
Двойное слепое плацебо-контролируемое исследование включало 208 больных СРК, из них 124 женщины. Продемонстрировано, что при приеме STW5 (Иберогаста) позитивный эффект статистически значимо превысил результат приема плацебо (по окончании курса лечения общие абдоминальные симптомы (по визуальной аналоговой шкале (ВАШ)) при применении Иберогаста составили 27,3 против 45,5 при плацебо (p
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова МЗ РФ, Москва