Чем лечить синдром раздраженного кишечника у детей

Синдром раздражённого кишечника у детей

Синдром раздражённого кишечника (СРК) у детей – это заболевание, что проявляется болями в животе в сочетании с измененным характером стула, также высока вероятность метеоризма.

Это заболевание может быть как с диареей, так и без, что влияет на выбор методов лечения.

— с преобладанием боли и метеоризма

— с преобладанием запоров

Форма СРК с преобладанием боли и метеоризма проявляется схваткообразной абдоминальной болью и вздутием живота (мете­оризмом). Форма с преобладанием запоров проявляется чередованием запоров и поносов, отсутствием испражнения на протяжении 3 суток и дольше, чувством неполного опорожнения кишки (при этом испражнения могут быть в виде ленты, овечьего кала, карандаша).

Форма СРК у детей с преобладанием диареи характеризуется неотложными позывами на дефекацию, жидким стулом 2-4 раза в сутки (в основном испражнение происходит после завтрака, кал в некоторых случаях с примесью слизи и остатков непереваренной пищи), в ночное время диареи нет.

Что провоцирует / Причины Синдрома раздражённого кишечника у детей:

Причины – психосоциальные стрессы и сенсомоторная дисфункция.

Симптомы Синдрома раздражённого кишечника у детей:

Для синдрома раздраженного кишечника у детей типичными являются изменчивость и много­образие жалоб, длительный анамнез. Ухудшение самочувствия зависит от психоэмоциональных факторов. В ночное время беспокоящих факторов нет. Также отмечают несоответствие между обилием жалоб и хорошим общим состоянием пациента. Данное заболевание не имеет тенденции к прогрессированию. В большинстве случаев боли появляются перед дефекацией, а сразу после нее проходят.

Типичный симптом СРК у детей – боли в животе или дис­комфорт, которые продолжаются на протяжении 3 месяцев или даже дольше, становятся менее выраженными после того, как ребенок сходил в туалет. Также меняется частота стула – он может быть как 3 раза в день, так и менее 3 раз в неделю. Форма стула также вне нормы (см. выше).

Дополнительные симптомы синдрома раздраженного кишечника:

— урчание или вздутие живота

— обильное выделение слизи

— ощущение неполного опорожнения прямой кишки

— затруднение акта дефекации

— чувство неполного опорожнения

— императивные позывы на дефекацию

Нужно начать тревожиться, если у ребенка симптомы усиливаются ночью, если он беспричинно теряет массу тела. Также есть поводы для серьезного беспокойства, если единственным симптомом являются постоянные интенсивные боли. Отягощают ситуацию случаи заболевания раком толстой кишки в семье, гепато- и спленомегалия, лихорадка, лейкоцитоз в крови, наличие крови в кале, анемия, СОЭ выше нормы.

СРК у детей протекат благоприятно, но может отразиться на качестве жизни. Положительный момент в том, что симптомы не прогрессируют, и нет резкого ухудшения состояния. Но, если болезнь не лечить, могут быть органические расстройства желудочно-кишечного тракта.

Лечение Синдрома раздражённого кишечника у детей:

Чтобы вылечить синдром раздраженного кишечника, нужно устранить причину заболевания. Для этого необходима коррекция психоневрологического статуса. Лечение должно включать также лечение сопутствующих заболеваний, купирование (ликвидацию) или уменьшение клинических симптомов болезни, восстановление и поддержание качества жизни.

Лечение синдрома раздражённой кишки при боли в животе

Лечение не включает разработку специальной диеты. Следует исключить из рациона продукты, что приводят к абдоминальной боли, вызывающие газообразование и диспепсию. Список таких продуктов: шоколад, животные жиры, фасоль, горох, капуста, чечевица, чёрный хлеб, молоко, газированные напитки, кар­тофель, виноград, квас, изюм. Также в ограниченном количестве следует употреблять фрукты и овощи в свежем виде.

Если у ребенка метеоризм, следует принимать препараты, которые уменьшают газообразование в кишечнике. Эффективность доказали такие средства как эспумизан, метеоспазмил, панкреофлат (действующее вещество симетикон, как и в составе эспумизана), юни-шзим с МПС.

Для лечения функциональных заболеваний ЖКТ (в том числе синдрома раздраженного кишечника) необходима нормализация микрофлоры кишечника. Для этого корректируют питание и принимают пробиотики и пребиотики.

Лечение синдрома раздраженного кишечника с диареей

Из рациона нужно исключить продукты, которые организм плохо переносит, и которые приводят к газообразованию. Употребление свежих фруктов и овощей должно быть сведено к минимуму.

Что можно включать в рацион?

1. Супы на некрепких бульонах

2. Сухари из белого хлеба

3. Манная или рисовая каша

4. Рубленые котлеты (мясные, рыбные)

5. Отвар корок граната, чёрной смородины, черники

6. Кисели и желе из фруктов и ягод

7. Грушевый сок и груши

8. Чай (крепкозаваренный)

Рекомендуют такие лекарственные препараты:

6. Энтеросгель и пр.

Антидиарейные препараты следует принимать до исчезновения диареи, но менее 3 суток.

Для лечения СРК у детей применяют также Энтерол. Он содержит лечебные дрожжи, которые оказывают антитоксическое действие и повышают местный иммунитет, убивая патогенные микроорганизмы. Курс лечения им составляет от 7 до 10 суток.

Нормализировать микрофлору кишечника можно при помощи сухого бификтола, бифидумбактерина, лактобактерина, биоспорина, линекса, хилак форте.

Если есть патологические измене­ния в копрограмме, нужно провести коррекцию пищеварения. В большинстве случаев врачи прописывают панкреатин. Этот препарат принимают во время еды. Курс от 12 до 14 суток. Более старшим детям можно давать фестал, мезим форте и проч.

Также лечение синдрома раздраженного кишечника у детей включает нормализацию психоэмоционального состояния. Для этого ребенка нужно отвести к психологу или психотерапевту.

Лечение синдрома раздражённого кишечника с запорами

Как и при выше описанных формах заболевания, специальная диета не требуется. Питаться нужно от 5 до 6 раз в день, маленькими порциями. Из рациона удаляют продукты, вызывающие газообразование.

Рекомендуется питаться в том числе такими продуктами:

— све­жие и варёные овощи

— хлеб из муки грубого помола, с отрубями

Больному ребенку нужно пить как можно больше жидкости. Грудничкам, находящимся на искусственном вскармливании, врачи назначают смеси с послабляющим эффектом. Рекомендовано питание с включением фруктовых и овощных соков, пюре из чернослива. Позывы на дефекацию должны происходить ежесуточно в один и тот же час. Для того, чтобы добиться этого, утром натощак ребёнку нужно дать прохладную волу или сок. После завтрака нужно пытаться вызвать стул. Если эффекта нет, за 5-7 мин до дефекации следует вставить глицериновый суппозиторий.

При гипермоторной (спастической) дискинезии кишки детям старше 6 лет назначают миотропные спазмолитики. Эффективность доказал мебеверин. Его принимают за 20 минут до приема пищи. Также можно использовать дротаверин или папаверин. При гипомоторной дискинезии врачи прописывают энкефалинергические средства – тримебутин.

Для лечения необходимы слабительные средства. Чаще всего врачи прописывают больному ребенку препараты лактулозы. Они размягчают каловые массы, оказывают бифидогенный эффект. Принимать их можно даже грудничкам. Доза зависит от каждого конкретного случая.

Слабительные раздражающего действия принимать нельзя. Запрещены препараты на основе крушины, сены, ревеня, а также комбинированные слабительные.

Физиотерапия

При гипермоторной дискинезии у детей применяют озокеритовые, парафиновые, грязевые аппликации на живот, электрофорез новокаина, платифиллина, папаверина на живот. Показаны также синусоидально модулирован­ные токи, рефлексотерапия, ЛФК. Эффект оказывают и теплые слабоминерализированные воды, которые прописывает доктор (название и дозы).

Профилактика Синдрома раздражённого кишечника у детей:

Синдром раздражённого кишечника (СРК) предупредить нельзя. Но можно уменьшить симптомы или устранить причину.

1. Если ребенка беспокоят симптомы, связанные с ЖКТ, срочно отведите его к гастроэнтерологу. Он поставит точный диагноз.

2. Записывайте, что и когда ребенок ест, и как это отражается на его самочувствии и симптомах, связанных с желудочно-кишечным трактом. 2-3 недели нужно записывать количество, наименования съеденных ребенком продуктов, а также симптомы СРК, если они появились.

3. Составьте вместе с врачом индивидуальную диету для ребенка. Исключите продукты, которые активизируют симптомы СРК. Все они описаны выше. Не рекомендованы жирные продукты, напитки с содержанием кофеина, молочные продукты и т. д. Но каждый случай индивидуален. Некоторым детям могут подходить эти продукты (не вызывать непереносимости).

4. В некоторых случаях показана терапия по управлению стрессом – для детей школьного возраста и подростков. Применяют когнитивно-поведенческие терапии, гипноз и т. д. Но прибегайте только к помощи высококвалицифированных опытных специалистов, иначе большой риск попасть в руки к шарлатану, чьи действия могут не только не оказать положительного эффекта, но негативно скажутся на здоровье и психическом состоянии ребенка.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Синдром раздражённого кишечника у детей:

Источник

Синдром раздраженного кишечника у детей

Общие сведения

Синдром раздраженного кишечника у детей (СРК, синдром раздраженной толстой кишки, дискинезия толстой кишки и др.) – комплекс гастроинтестинальных симптомов, развивающихся в отсутствии биохимических или структурных нарушений желудочно-кишечного тракта. Истинная частота синдрома раздраженного кишечника у детей неизвестна, однако эпидемиологические исследования свидетельствуют, что характерные для СРК жалобы предъявляет более половины детей, страдающих рецидивирующим абдоминальным синдромом. Распространенность синдрома раздраженного кишечника во взрослой популяции составляет 15-25%, и справедливо считается, что в большинстве случаев формирование СРК происходит еще в детском возрасте. Эти обстоятельства делают проблему синдрома раздраженного кишечника у детей, заслуживающей пристального внимания со стороны педиатрии и детской гастроэнтерологии.

Причины синдрома раздраженного кишечника у детей

В этиологии синдрома раздраженного кишечника у детей играют роль различные факторы, к числу которых относятся наследственность, психоэмоциональные феномены, характер питания, нарушения моторики, реакции воспаления и др.

Нарушение кишечного транзита при синдроме раздраженного кишечника у детей может быть обусловлено ригидностью, спастичностью кишки, дефицитом пищевых волокон в рационе ребенка, дисбактериозом, гиподинамией и пр.

Наблюдения показывают, что синдром раздраженного кишечника чаще встречается у детей с перинатальной энцефалопатией, рано переведенных на искусственное вскармливание; страдавших гипотрофией на 1-ом году жизни; перенесших энтеровирусные и ротавирусные инфекции, лямблиоз, гельминтозы; нарушающих режим питания.

Классификация синдрома раздраженного кишечника у детей

В зависимости от преобладающих клинических проявлений выделяют 4 основных варианта синдрома раздраженного кишечника у детей:

Симптомы синдрома раздраженного кишечника у детей

Синдром раздраженного кишечника у детей, протекающий с явлениями диареи, характеризуется отсутствием жидкого стула в ночные часы и возникновением преимущественно по утрам, после завтрака. Императивные позывы на дефекацию возникают 3-4 раза за короткий промежуток времени. Первая порция испражнений имеет, как правило, оформленный характер; при последующих актах дефекации стул приобретает кашицеобразную или жидкую консистенцию. Диарея нередко сопровождается спастическими болями в правой подвздошной области.

Вариант синдрома раздраженного кишечника у детей с преобладанием запора характеризуется нерегулярным опорожнением кишечника (реже 3-х раз в неделю), необходимостью натуживания при дефекации, чувством неполного освобождения кишечника. Стул ребенка имеет вид «ленты» или комочков. Запоры могут носить постоянный или периодический характер, либо чередоваться с диареей.

Внекишечные проявления синдрома раздраженного кишечника у детей могут включать дисфагию, изжогу, тошноту. Дети пубертатного возраста предъявляют жалобы на головные боли, сердцебиение, утомляемость, дискомфорт за грудиной, нехватку воздуха, потливость, бессонницу. Часто отмечаются невротические реакции: мнительность, тревожность, раздражительность, импульсивное поведение. У 25-30% детей синдром раздраженного кишечника сочетается с дискинетической диспепсией, нейрогенным мочевым пузырем.

Диагностика синдрома раздраженного кишечника у детей

Диагностировать синдром раздраженного кишечника у ребенка довольно не просто; для этого требуется консолидация усилий детских специалистов различных профилей: педиатра, детского гастроэнтеролога, детского колопроктолога, детского невролога, детского эндокринолога и др. Диагностическая тактика основывается, главным образом, на исключении органических заболеваний ЖКТ. В связи с этим после оценки жалоб больного и физикального обследования устанавливается связь клинической манифестации синдром раздраженного кишечника у детей с ОКИ, стрессовыми ситуациями, сменой питьевой режима и характера питания.

Из методов лабораторной диагностики применяются исследования клинического и биохимического анализа крови; кала на скрытую кровь, лямблии и яйца гельминтов, копрограмму; бакпосев кала на кишечную группу, анализ на дисбактериоз. В порядке скрининга проводится УЗИ органов брюшной полости ребенку и ультрасонография толстого кишечника.

С целью исследования моторно-эвакуаторной функции толстого кишечника выполняется ирригография, выявляющая в дистальных отделах участки спазмированной кишки. Эндоскопия у детей (ректороманоскопия, колоноскопия) может обнаруживать поверхностные катаральные изменения слизистой оболочки толстой кишки. Эндоскопическая биопсия позволяет исключить подозрение на неспецифический язвенный колит и болезнь Крона. При необходимости исследования верхних отделов ЖКТ проводится ЭГДС, рентгенография желудка с барием.

Оценить моторную функцию толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника у детей помогают колодинамические исследования – энтероколосцинтиграфия, аноректальная манометрия.

Комплексный и индивидуализированный подход позволяет провести дифференциальную диагностику синдрома раздраженного кишечника у детей с мегаколоном, колитом, паразитозами, лактазной недостаточностью, целиакией и другой структурной и биохимической патологией.

Лечение синдрома раздраженного кишечника у детей

Лечения синдрома раздраженного кишечника у детей проводится дифференцированно, с учетом клинической формы заболевания. Во всех случаях осуществляется коррекция рациона ребенка с учетом возраста и ведущих симптомов (диареи, запора, метеоризма). Диетический режим предполагает дробный прием пищи 5–6 раз в сутки; исключение из питания животных жиров, шоколада, молока, капусты, бобовых, черного хлеба, газированных напитков. Важную роль играет нормализация психологического микроклимата в семье и школе, водные процедуры, достаточная физическая активность, занятия ЛФК, выработка навыков ежедневной дефекации.

При синдроме раздраженного кишечника с запорами детям назначаются слабительные (препараты лактулозы), прокинетики (домперидон), пре- и пробиотики. В случае преобладания диарейного синдрома показаны энтеросорбенты (смекта, полифепан), кишечные антисептики (фуразолидон, интетрикс), ферменты (панкреатин, креон и др.), антидиарейные (имодиум, лоперамид), пре- и пробиотические препараты. В терапии смешанного и неклассифицируемого вариантов синдрома раздраженного кишечника у детей применяются спазмолитики (бускопан), ветрогонные средства (эспумизан), пробиотики (линекс, бифиформ), пребиотики (хилак-форте, дюфалак), ферменты. Психотерапевтическая коррекция проводится по назначению детского психоневролога.

При гипермоторной дисфункции ЖКТ ребенку с синдромом раздраженного кишечника могут назначаться грязевые, озокеритовые или парафиновые аппликации на живот, СМТ-терапия, электрофорез, рефлексотерапия; в случае гипомоторной дискинезии – дарсонвализация и электростимуляция на область живота, массаж передней брюшной стенки.

Прогноз и профилактика синдрома раздраженного кишечника у детей

Внимание к проблеме синдрома раздраженного кишечника у детей позволяет предотвратить его хронизацию. Если причины синдрома раздраженного кишечника у детей не устранены, вполне вероятно, что будет отмечаться прогрессирование заболевание и снижение качества жизни ребенка.

Профилактические мероприятия носят неспецифический характер и включают предупреждение и адекватное лечение ОКИ, создание комфортной психосоциальной обстановки вокруг ребенка, соблюдение режима и принципов рационального питания, достаточной физической активности.

Источник

Синдром раздраженного кишечника у детей

Мы с вами иногда бываем раздражительными, например когда был плохой день, болит зуб, или не выспались. В такие дни мы постоянно ворчим, срываемся по мелочам, грубим без повода, портим настроение своим близким, принимаем внезапные и неконструктивные решения. Если мы будем делать так слишком часто — от нас начнут сильно уставать близкие, про нас скажут «у него сложный характер», и будут постоянно учитывать эту нашу особенность при планировании, например, совместных путешествией или семейного праздника (под каждую новую ситуацию все вокруг начнут разрабатывать «семейный план Б» на случай «если он опять начнет скандал»). Представьте себе, то же самое бывает и с нашим кишечником.

Синдром раздраженного кишечника проявляется регулярными спазмами, вздутием живота, чередованием запора (плотного и редкого стула) и диареи (жидкого и частого стула), и иногда императивными позывами к дефекации (повелительными, без всякой возможности потерпеть или отложить). Симптомы возникают часто (пару раз в неделю и чаще), длятся долго (полгода минимум), усиливаются после обильного приема пищи, после необычного рациона (застолье, путешествия), и стресса. Нередко человек вынужден строить все свои планы на день с оглядкой на быструю доступность унитаза, и если унитаз малодоступен — даже изменять планы, отменять задуманное.

Это заболевание поражает толстый кишечник, орган, представляющий из себя полую трубку, которая имеет свою перистальтику (сокращения мышц в стенке кишечника, ведущее к перемешиванию пищевого комка для лучшего всасывания воды и плавного продвижения остатков пищи по кишечнику к «выходу»). При СРК нарушается регуляция этого сложного процесса, содержимое кишечника чрезмерно замедляет свое продвижение, или напротив, движется слишком быстро, кишечник работает не плавно и не синхронно. Это может причинять боль и страдания ребенку, значительно ухудшать его самочувствие. Есть также теория о снижении порога болевой чувствительности кишечника, то есть возможно это не сигналы о дискомфорте такие сильные, а порог после которого нормальный сигнал о перистальтике кишечника начинает восприниматься как болевой — снижается.

СРК поражает, по разным оценкам, от 5% до 20% детей, и около 20% взрослых. К счастью, серьезное снижение качества жизни бывает лишь у малой части пациентов с СРК, остальные воспринимают это как особенности работы своего кишечника и не ощущают себя больными. Многие замечают у себя симптомы СРК только после стресса, который может ускорять работу толстой кишки; например, боли в животе и понос в день экзамена, или при виде драки сверстников.

Иногда причиной обострения СРК являются некоторые продукты, но для каждого ребенка они разные, поэтому единую лечебную диету разработать не удается. Чаще всего это жирная пища, острая пища, напитки с кофеином и большим количеством сахара.

Поскольку симптомы СРК (такие как спазмы в животе или диарея) очень распространены, важно помнить, что даже если ребенок жалуется на это время от времени, это не означает, что у него СРК. Но когда у ребенка эти проблемы возникают регулярно и длительное время, например минимум раз в неделю, на протяжении 12 недель в году — вот тогда правомерно заподозрить СРК. Другие симптомы, такие как учащение стула, хронический кашицеобразный зловонный стул со слизью, тянущие боли при дефекации — также могут быть дополнительным признаком СРК.

Не существует анализа на СРК, этот диагноз врач ставит только на основании анамнеза и осмотра, а также (иногда) исключения анализами других заболеваний, способных вызывать подобные симптомы.

Лечение синдрома раздраженного кишечника

Обычно лечение СРК требует только небольшой диетической коррекции, обучения методам снижения стресса, и симптоматических препаратов (против метеоризма, против запоров, против диареи ). Очень полезно вести дневник наблюдений симптомов, записывать что усугубляло симптомы СРК, и пытаться исключать эти триггеры.

Еще до обнаружения триггеров по дневнику наблюдений, врач может попросить исключить из рациона ребенка наиболее распространенные триггеры: переедание, острую пищу, жирную пищу, шоколад, некоторые молочные продукты, такие как мороженое или сыр. И напротив, врач может добавить в рацион продукты, способные уменьшать симптомы СРК, такие как: фрукты, овощи и продукты с высоким содержанием клетчатки (фасоль и др) или аптечную клетчатку (Мукофальк и др), а также врач посоветует пить больше жидкости. Важным советом также является неторопливый прием пищи, так как спешное «закидывание в себя» обеда — также является частым триггером обострения симптомов СРК.

Психотерапия является важным и эффективным методом лечения СРК, однако детская психотерапия пока мало распространена в нашей стране, и почти недоступна семьям. Иногда у пациентов с СРК может встречаться параллельно и более серьезное расстройство, такое как детская депрессия, генерализованное тревожное расстройство или др, которое может заметно усиливать симптомы СРК, поэтому лечение сопутствующих заболеваний также может оказать заметное облегчение детям с СРК.

Следует помнить, что как человек со «сложным характером» обычно не вредит своим близким ничем серьезным, он не преступник, он просто «треплет всем нервы» и сам же от этого страдает — так и «раздраженный кишечник» обычно не приводит к жизнеугрожающим осложнениям, он лишь снижает качество жизни человека. Психотерапия может помочь в обоих случаях.

Источник

Синдром раздраженного кишечника у детей: основные причины и подходы к терапии

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является самым распространенным функциональным заболеванием кишечника у взрослых и представляет значимую социальную проблему, влияя на качество жизни. В основе развития СРК лежит взаимодействие двух основных патогенетических механизмов: психосоциального воздействия и нарушения моторной функции толстой кишки, что проявляется повышением висцеральной чувствительности и изменением двигательной активности кишки.

В развитие заболевания имеют значение личностные и психологические аспекты, генетическая предрасположенность, факторы питания, изменение висцеральной гиперчувствительности, нарушения моторной активности и нейроэндокринной системы (ось «головной мозг — кишечник»), повышение проницаемости кишки, нарушение состава кишечной микробиоты. Качественные и количественные изменения микрофлоры оказывают влияние на функцию кишечника, выступая в качестве причины нарушений его двигательной активности, чувствительности и нейроиммунных взаимоотношений, включая нарушение экспрессии рецепторов слизистой оболочки и изменения функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. В педиатрической практике возможности использования медикаментозных препаратов значительно ограничены возрастом пациентов. В терапии предпочтение необходимо отдавать селективным препаратам, влияющим на висцеральную чувствительность и пробиотикам с доказанной эффективностью и безопасностью штаммов.

Сведения об авторах:

Захарова Ирина Николаевна – д.м.н., профессор, заведующая кафедрой педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России; +7 (495) 496-52-38; e-mail: kafedra25@yandex.ru.

Сугян Нарине Григорьевна – кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России;

Бережная Ирина Владимировна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры педиатрии педиатрии им. Г.Н. Сперанского ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России.

Ключевые слова: дети, синдром раздраженной кишки, прокинетики, тримебутин, необутин, пробиотики, максилак.

Синдром раздраженного кишечника (СРК) является самым распространенным функциональным заболеванием кишечника у взрослых, представляя значимую социальную проблему с негативным влиянием на качество жизни. В большинстве стран мира частота встречаемости СРК составляет в среднем около 20%, варьируя от 9 до 48%. Мало информации о распространенности СРК у детей, например, в США по данным разных авторов частота составляет от 1,2 до 2,9% [1]. Оценить распространенность СРК в популяции трудно, т. к. статистические данные значимо различаются даже в разных регионах одной страны. Эпидемиологические показатели, обобщенные по данным опросников в разных странах мира, показывают, что чифры колеблются от 10 до 25%. По данным мета-анализа, суммарная распространенность заболевания оказалась около 11,2% (95% ДИ, 9,8–12,8) с различием в регионах земного шара: от самой низкой в Южной Азии (7%) до самой высокой в Южной Америке (21%). Показано, что первые несколько месяцев после установки диагноза «СРК» больные переносят до 4 атак с выраженной болью в животе. В дальнейшем у 30–40% увеличиваются светлые промежутки между обострениями. Примерно у половины пациентов с СРК (45%) развиваются хронические заболевания верхних отделов ЖКТ (диспепсия, хронический гастрит, ГЭРБ и др.) через несколько лет течения СРК.

Функциональные нарушения ЖКТ одна из самых загадочных проблем современной медицины, так как, несмотря на огромный спектр диагностических процедур, до конца понять этиологию и патогенез не представляется возможным. Уже около 30 лет мы используем клинические рекомендации, известные под названием Римские критерии. В 2016 году вышла новая редакция клинических рекомендаций функциональных нарушений ЖКТ – Рим IV, в которые входят разделы функциональных гастроинтестинальных расстройств ФГИР) у взрослых, детей и подростков. Появившаяся доказательная база в течение последних 10 лет обеспечила основу для рекомендаций «Рим IV пересмотра». При некоторых расстройствах органов пищеварения комитет использовал клинический опыт и консенсус членов комитета, все еще не имея достоверных научных данных, для этих разделов. В научной литературе можно встретить разные интерпретации перевода «functional gastrointestinal disorders» — функциональные гастроинтестинальные расстройства (ФГИР), функциональные расстройства органов пищеварения (ФРОП) и другие. ФРОП более полно отражает проблему, так как консенсус охватывает функциональные нарушения верхних и нижних отделов ЖКТ и расстройства билиарного тракта.

В критериях Рима III подчеркивалось, что для установления функциональных нарушений нужно исключить органическое заболевание. В Римских критериях IV пересмотра фраза «нет доказательств в пользу воспалительного, анатомического, метаболического или неопластического процесса, объясняющего симптомы у субъекта» был удален из диагностических критериев [2]. Вместо этого добавлено «после соответствующего медицинского обследования, симптомы не могут быть отнесены к другому заболеванию». Это изменение позволяет выборочное обследование для подтверждения положительного диагноза ФРОП. Также отмечено, что ФРОП могут сосуществовать с другими органическими и хроническими воспалительными заболеваниями [3]. Точно так же у одного пациента могут быть разные ФРОП. В последней версии рекомендаций международного консенсуса Римские критерии-IV (Rome-IV), опубликованной в 2016 г., функциональные кишечные расстройства рассматриваются как спектр кишечных симптомов в 6 категориях, которые определяются как расстройства взаимодействия «кишка — головной мозг» («ЖКТ — ЦНС (центральная нервная система») (disorders of gut-brain interaction) [4].

В новую редакцию Римских критериев IV (2016) включены новые расстройства, это функциональная тошнота и функциональная рвота. Изменена формулировка «боль в животе, связанная с функциональными желудочно-кишечными расстройствами» на «функциональные абдоминальные болевые расстройства». В эту группу внесен новый термин — функциональная абдоминальная боль (иным образом «FAP-NOS») для описания детей абдоминальной болью, диагностические критерии которых недостаточны для включения под определенное расстройство, например, СРК, функциональная диспепсия или абдоминальная мигрень.

Термин «дискомфорт» в новой редакции Римских критериях IV изъят из определения, поскольку сложно проводить грань между дискомфортом и абдоминальной болью у детей. Кроме того, как диагностический критерий, отсутствуют такие жалобы, как вздутие, растяжение или другие ощущения пациента [5].

В основе ФРОП лежат комбинированные физиологические и морфологические отклонения, связанные с висцеральной гиперчувствительностью, нарушениями моторики ЖКТ, защитного слизистого барьера, иммунной функции и состава кишечной микробиоты, а также расстройствами со стороны ЦНС.

В развитии ФРОП у детей в раннем возрасте немаловажную роль играют такие факторы, как морфофункциональная незрелость, недостаточная активность панкреатических и гастроинтестинальных ферментов, нарушение микробиоценоза, недостаточность мукозального иммунитета. В более старшем возрасте висцеральная гиперчувствительность обусловлена совокупностью факторов: социальными взаимоотношениями, стрессом, переутомлением, нарушением режима дня, отдыха.

В основе развития СРК лежит взаимодействие двух основных патогенетических механизмов: психосоциального воздействия и нарушения моторной функции толстой кишки, что проявляется повышением висцеральной чувствительности и нарушением двигательной функции кишки (таблица 1).

Таблица 1. Диагностические критерии СРК для детей (признаки должны присутствовать не менее 2 месяцев) [1].

Должны присутствовать следующие симптомы:

1. Абдоминальная боль не менее 4 дней в месяц, ассоциированная с 1 или более из следующих симптомов:

а. связано с дефекацией;

б. ассоциирована изменением частоты опорожнения;

c. ассоциирована с изменением формы (внешнего вида) стула.

2. При СРК с запором боль не проходит после опорожнения (если боль проходит после опорожнения, то у ребенка функциональный запор, а не СРК).

3. После соответствующей оценки симптомы не могут быть отнесены под другое заболевание.

Боль может быть различной интенсивности, локализуется, как правило, внизу живота, хотя может отмечаться и в других его отделах. Она часто усиливается при погрешностях в диете, психоэмоциональной нагрузке, переживаниях, также при физической нагрузке. Важно отметить, что абдоминальная боль исчезает в ночное время, когда ребенок спит.

Если боль проходит после опорожнения, то в этом случае, скорее всего, у ребенка имеет место функциональный запор, а не СРК с запором. Установлено, что у 75% детей, страдающих запором, присутствует абдоминальная боль, что подпадает под критерии СРК. Но и пациенты с СРК длительно наблюдаются с диагнозом функциональный запор не получая эффективной медицинской помощи. Комитет рекомендует пациентам с запором и абдоминальной болью на начальном этапе проводить лечение только от запора. Если боль в животе проходит после лечения запора, то у пациента функциональный запор. Если боль не проходит, вероятно, у ребенка имеет место СРК с запором. Аналогично, в случае возможного СРК с диареей. На первом этапе нужно исключить кишечную инфекцию с рецидивирующим, хроническим течением, целиакию, мальабсорбцию углеводов и реже воспалительное заболевание кишечника. Важно обратить внимание на тревожные сигналы («симптомы тревоги», «красные флаги»), при наличии которых нужно исключить органическую патологию органов ЖКТ. Указывается, что чем больше присутствует тревожных симптомов, тем выше вероятность органического заболевания (Таблица 2). Определение фекального кальпротектина все чаще используется как неинвазивный скрининг для исключения воспалительного заболевания кишечника (ВЗК) [6].

Таблица 2. Симптомы тревоги у пациентов с ФРОП.

У детей, как и у взрослых, СРК можно разделить на разные типы, отражающие преобладающий характер стула (СРК с запор, СРК с диареей, СРК с запором и диарея и неуточненный СРК) и эти типы теперь включены в Рим IV [7].

Таблица 3. Функциональные расстройства органов пищеварения: нарушение взаимодействия ЖКТ и ЦНС по данным Римских критериев IV (коды Рим IV и МКБ-10).

С. Кишечные расстройства

С.1 Синдром раздраженного кишечника (СРК)

СРК с преобладанием запора (СРК-3)

СРК с преобладанием диареи (СРК-Д)

СРК смешанного типа (СРК-См)

Неклассифицируемый СРК (СРК-Н)

Формулировка

Коды Рим IV

МКБ-10

K59.0 запор

K58.2 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием запоров

K59.1 Функциональная диарея

K58.1 Синдром раздраженного кишечника с преобладанием диареи

Функциональное абдоминальное вздутие/растяжение

R14 Метеоризм и родственные состояния

K59.9 Функциональное нарушение кишечника неуточненное

K58.8 Другой или неуточненный синдром раздраженного кишечника

Неспецифическое функциональное кишечное расстройство

K59.2 Неврогенная возбудимость кишечника, не классифицированная в других рубриках

K58.3 Синдром раздраженного кишечника со смешанными проявлениями

K59.0 Запор

Сложность этио-патогенеза заболевания у детей объясняется совокупностью факторов: личностные психологические аспекты, генетическая предрасположенность, факторы питания, развитие висцеральной гиперчувствительности, нарушения моторной активности, изменения в нейроэндокринной системе (ось «головной мозг — кишечник»), повышение проницаемости кишечника, нарушение состава кишечной микробиоты.

В научных исследованиях показано, что висцеральная гиперчувствительность может быть связана с детским психологическим стрессом (тревога, депрессия, импульсивность, гнев) [8].

У детей с СРК могут наблюдаться повышенный уровень стресса, беспокойства, депрессии и эмоциональных проблем, о которых они сообщают сами [9]. Тяжелые заболевания, требующие медицинского инвазивного вмешательства в раннем возрасте (например, операция) связаны с более высоким риском развития ФРОП у детей, включая СРК [10].

Патофизиология СРК включает воздействие внешних раздражающих факторов (стресс, высокая эмоциональная нагрузка, недостаток сна и т. д.), что возбуждает ЦНС, вегетативный ответ, с воздействием на нейроэндокринную систему кишечника, включая гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую (кортизол) систему. Это нарушает двигательную активность кишечника, усиливает спазм гладкой мускулатуры, нарушает пассаж кишечного содержимого. С другой стороны, изменения двигательной активности кишечника приводят к перевозбуждению внутрикишечных нервных волокон, клеток Кахаля, усиливая спазм гладких мышц, изменяется микробиота, что влияет на среду и синтез КЖК. Таким образом, возникает порочный круг (таблица 4).

Таблица 4. Патофизиология развития СРК: связь «головной мозг – кишка» [11].

Нарушение функционирования оси «головной мозг – кишка»

Кортикотропин-релизинг-фактор (CRF)

Активация энтеральной нервной системы

Изменение микробиоты

Активирует CRF-1 рецепторы → усиление моторики при стрессе

Провоспалительная активность → увеличение синтеза ИЛ-1 и ИЛ-2

Усиление ответа на эндотоксины

Повышение уровня кортизола и адреналина

Повышение сенситивности кишечных нервов

Нейротрансмиттеров → нарушение перистальтики

Повышенная дегрануляция тучных клеток → нарушение серотонинового сигнального каскада

Дисбаланс синтеза провоспалительных и воспалительных медиаторов

Повышение проницаемости кишечного барьера

Нарушение местного иммунитета

Экспрессия синтеза нейротрансмиттеров
(серотонин, ГАМК, гистамин, ацетилхолин, мелатонин и др.)

Нарушение слизистого барьера
и микробной биопленки

Модуляция кишечной чувствительности
афферентных волокон

Часто СРК развивается после перенесенной острой кишечной инфекции, отмечено повышение содержания провоспалительных цитокинов в слизистой оболочке ЖКТ и развивается постинфекционный СРК [12]. Систематический обзор, опубликованный в 2015 году, показал частоту регистрации постинфекционной функциональной диспепсии и СРК в популяции, включая детей 10,0% (ФД, n = 976; ОГЭ, n = 9737) и 13,1% (СРК, n = 1128; ОГЭ, n = 8624), соответственно. Так же указано длительное сохранение расстройств, установлено, что через 1 год после перенесенного о. гастроэнтерита постинфекционная функциональная диспепсия сохранилась у 13,5 % пациентов (n = 380; ОГЭ n = 2807) и синдром раздраженной кишки у 38,9% детей (n = 86 ; ОГЭ n = 221) [13].

В другом исследовании указана роль паразитарной инфекции (Balantidiumcoli, Strongyloidesstercoralis, Ascarislumbricoides, Necatoramericanus, Ancylostomaduodenale, Taeniasolium, Taeniasaginataи Hymenolepisnana) в развитии постинфекционных ФРОП, в частности в развитии СРК (OР составил: 1,69), функционального запора (Oр: 4,13) [14].

Роли кишечной микробиоты в патофизиологии СРК в настоящее время посвящено большое количество экспериментальных и клинических исследований. Были продемонстрированы изменения в микробиоме кишечника, хотя неясно, являются ли эти изменения причиной или результатом СРК и его симптомов [15].

Установлено, что качественные и количественные изменения микрофлоры оказывают влияние на функцию кишечника, выступая в качестве причины нарушений его двигательной активности, чувствительности и нейроиммунных взаимоотношений, включая нарушение экспрессии рецепторов слизистой оболочки и изменения функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Известно, что кишечная микрофлора утилизирует нерастворимые углеводы и выделяются метаболиты, среди них важное значение имеют короткоцепочечные жирные кислоты (уксусная, пропионовая и масляная кислоты). Именно эти короткоцепочечные жирные кислоты (КЦЖК) в разных отделах толстой кишки оказывают противоположное влияние на моторную ее активность, через стимуляцию определенных рецепторов, вырабатывающих биологически активные вещества. В проксимальных отделах толстой кишки КЦЖК стимулируют рецепторы L-клеток, которые вырабатывают регуляторный полипептид PYY, замедляющий двигательную активность не только толстой, но и тонкой кишки. А в дистальных отделах КЦЖК стимулируют рецепторы Ecl-клеток, вырабатывающих гистамин, который, действуя на 5-HT 4-рецепторы афферентных волокон блуждающего нерва, инициирует рефлекторное ускорение моторики. Среди КЦЖК, важное значение для колоноцитов имеет масляная кислота (бутират), которая является важнейшим энергетическим источником для колоноцитов, синтеза липидов мембран, защитного барьера и проницаемости слизистой оболочки толстой кишки, подавления окислительного стресса, воспаления, колоректального канцерогенеза, восстановления водно-электролитного баланса. Кроме этого, масляная кислота (бутират) оказывает регулирующее влияние на кишечную моторику [16].S.A.Vanhoutvin с соавт. изучали влияние масляной кислоты (бутирата) на висцеральную гиперчувствительность у здоровых добровольцев. Участникам исследования ректально вводили масляную кислоту. Результаты исследования показали, что введение масляной кислоты повышало порог болевой чувствительности и снижало боль и дискомфорт, вызванные раздуванием ректального баллона, что оценивалось по аналоговой шкале. При этом отмечено, что введение бутирата имело дозозависимый эффект, чем выше была доза бутирата, тем больше снижалась висцеральная чувствительность [17].

Применение одного из штаммов Bifidobacterium bifidum у пациентов с симптомами СРК приводило к значимому снижению таких симптомов как боль/дискомфорт в животе, метеоризм, нарушение пищеварения у 57% пациентов по сравнению с 21% в группе плацебо [19].

В метаанализе проводилась оценка результатов 24 клинических исследований с участием 2001 пациентов с СРК. Результаты анализа показали достоверное уменьшение симптомов боли и общих симптомов у пациентов при применении мультиштаммовых пробиотиков. Мультиштаммовые пробиотики оценивались в 12 РКИ с участием 1197 пациентов со значительным влиянием на симптом абдоминальной боли (ОР = 0,81; 95% ДИ 0,67–0,98, р 8 КОЕ, а также пребиотический компонент фруктоолигосахарид. Инновационная капсула DRcaps™, в свою очередь, нейтрализует негативное воздействие кислого содержимого желудка, солей желчных кислот и пищеварительных ферментов.

Ведущую роль в структуре абдоминального болевого синдрома наиболее часто играет спастическая висцеральная боль, в основе которой лежит непроизвольное сокращение гладких мышц кишечника, не сопровождающееся их немедленным расслаблением. Селективные миотропные спазмолитики имеют возрастные ограничения у детей. По клинической эффективности тримебутин сопоставим с такими спазмолитиками, как пинаверия бромид и мебеверин в терапии боли в животе при СРК у взрослых [27].

Проведена сравнительная оценка эффективности терапии препаратами, координирующими моторику кишечника (тримебутин) как монотерапии, так и в комбинации с пробиотиками у детей в возрасте 5-17 лет с симптомами СРК. В первой группе (n=15) проводилась терапия тримебутином в возрастной дозировке курсом 1 месяц, во второй группе (n=15) проводилась комбинированная терапия тримебутин + пробиотики. Авторы определяли уровень фекального кальпротектина (белка, отражающего выраженность воспалительного процесса), как показателя воспаления в кишечнике. Уровень кальпротектина у пациентов с СРК был исходно повышен у 27,3% детей, средний уровень показателя превышал нормальные показатели в 2 раза.

Полученные результаты показали высокую эффективность тримебутина (у 82% детей) при монотерапии, и наилучший результат (до 98%) при комбинации тримебутина с пробиотиком. В группе плацебо купирование абдоминальной боли наблюдалось у 22 % детей. Нормализация стула у 99% детей второй группы и 15% группы плацебо [29].

В другом исследовании оценивали распространенность СРК у детей и эффективность тримебутина в коррекции клинической симптоматики. Были включены 345 детей и подростков от 4-18 лет. Распространенность СРК в соответствии с критериями Рима III у детей и подростков составила 22,6%, причем преобладающим подтипом был СРК с запором. 78 детей и подростков с нормальными лабораторными показателями и установленным диагнозом СРК были рандомизированы на две группы: 39 пациентов получали тримебутин 300 мг в сутки три недели, 39 пациентов не получали медикаментозного лечения. Клиническое улучшение наблюдалось у 94,9% пациентов, принимавших тримебутин против 20,5% в группе, не применявшей медикаментозное лечение (P

Источник