Чем лечить стрептококковую ангину

АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ
СТРЕПТОКОККОВОГО ТОНЗИЛЛИТА И ФАРИНГИТА

Л.С. Страчунский, А.Н. Богомильский

«Детский доктор», 2000; 3: 32-33

Терминология

Этиология

Среди бактериальных возбудителей острого тонзиллита и фарингита наибольшее значение имеет БГСА. Гораздо реже острый тонзиллит вызывают стрептококки группы C и G, Arcanobacterium haemolyticum, Neisseria gonorrhoeae, Corynebacterium diphtheria (дифтерия), анаэробы и спирохеты (ангина Симановского-Плаута-Венсана), крайне редко – микоплазмы и хламидии. Причиной вирусного острого фарингита и тонзиллита могут быть аденовирусы, риновирус, коронавирус, вирусы гриппа и парагриппа, вирус Эпштейн-Барра, вирус Коксаки А и другие.

Эпидемиология

БГСА передается воздушно-капельным путем. Источниками инфекции являются больные и, реже, бессимптомные носители. Вероятность заражения увеличивается при высокой степени обсемененности и тесном контакте. Стрептококковый тонзиллит возникает чаще у детей в возрасте 5-15 лет, наибольшая заболеваемость отмечается в зимне-весенний период. Вирусные фарингиты возникают преимущественно в зимние месяцы.

Чувствительность БГСА

Цели антибиотикотерапии

Целью антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита является эрадикация БГСА в ротоглотке, что ведет не только к ликвидации симптомов инфекции, но и предупреждает развитие ранних и поздних осложнений.

Показания для назначения антибактериальной терапии

Антибактериальная терапия оправдана только при известной или предполагаемой стрептококковой этиологии острого тонзиллита. Необоснованная антибактериальная терапия способствует развитию резистентности к антибиотикам, а также может осложняться нежелательными лекарственными реакциями.
Антибактериальная терапия может быть начата до получения результатов бактериологического исследования при наличии эпидемиологических и клинических данных, указывающих на стрептококковую этиологию острого тонзиллита.

Выбор антибиотиков

При проведении антибактериальной терапии острого стрептококкового тонзиллита необходимо иметь в виду следующие факторы:

Неэффективность терапии острого стрептококкового тонзиллита

Под неэффективностью понимают:

Неудачи наиболее часто отмечаются у детей, получавших феноксиметилпенициллин, что может быть обусловлено

При ликвидации клинической симптоматики острого тонзиллита и сохраняющемся выделении БГСА повторные курсы антибиотикотерапии целесообразны только при наличии ревматической лихорадки в анамнезе у пациента или членов его семьи.

Ошибки при терапии острого стрептококкового тонзиллита

Дифференциальная диагностика рецидивирующего стрептококкового тонзиллита и носительство БГСА

Под рецидивирующим стрептококковым тонзиллитом следует понимать множественные эпизоды острого тонзиллита в течение нескольких месяцев с положительными результатами микробиологических исследований и/или экспресс-методов диагностики антигенов БГСА.

Критерии рецидивирующего стрептококкового тонзиллита:

Антибиотики, рекомендуемые для применения при рецидивирующем стрептококковом тонзиллите, приведены в таблице 2. Носителями БГСА являются в среднем около 20% детей школьного возраста в весенне-зимний период. Для носителей характерно отсутствие иммунологических реакций на микроорганизм. Учитывая низкий риск развития гнойных и негнойных осложнений, а также незначительную роль в распространении БГСА, хронические носители, как правило, не нуждаются в проведении антибактериальной терапии.

Таблица 1. Дозы и режим введения антибиотиков при остром стрептококковом тонзиллите.

Таблица 2. Антибактериальная терапия рецидивирующего стрептококкового тонзиллита, а также при неэффективности природных пенициллинов.

Источник

Ангина (острый тонзиллит)

Терминология

Слово «гланды» широко распространено; особенно часто оно употребляется родителями детей с ЛОР-патологией (при этом подразумевается пара конкретных гланд), хотя в медицине, строго говоря, имеет нарицательный смысл и обозначает железы вообще, железы как таковые.

Две нёбные железы, или миндалины, или тонзиллы (tonsilla palatina), – являются важными элементами т.н. глоточного лимфоидного кольца (син. «лимфоэпителиальное кольцо Пирогова-Вальдейера»), выполняющего локально-иммунную и барьерную функции у входа в пищеварительный и дыхательный тракты. Небные миндалины испещрены и пронизаны сложно устроенными канальцами (лакунами, криптами) с открывающимися в них мешочками-фолликулами; такое строение способствует не только эффективному функционированию этого парного органа при достаточно компактных размерах, но и скоплениям экссудата, что на фоне неблагоприятных условий облегчает внедрение различных микроорганизмов и начало инфекционно-воспалительного процесса.

Быстро и бурно развивающееся воспаление пары небных миндалин носит название острый тонзиллит. В просторечье его гораздо чаще называют ангиной, – от лат. «сдавливать», «сжимать» (горло); данный термин также вполне официален и употребляется в международной медицинской документации, хотя со временем устаревает и будет, видимо, окончательно замещен диагнозом «тонзиллит», более точным и лучше отвечающим канонам медицинского словообразования.

Следует подчеркнуть, что тонзиллиты, как и другие воспалительные процессы, могут протекать с различной динамикой – в острой, подострой или хронической форме. Семантика слова «ангина» подразумевает именно острое течение; хронической ангины не бывает, тогда как хронический тонзиллит встречается сплошь и рядом, особенно в педиатрии.

Спорным остается вопрос о том, корректно ли называть ангиной обострение хронического тонзиллита: клиника сходная, но терапевтическая стратегия отличается от подхода к лечению первичного острого процесса.

Остается добавить, что такая жалоба, как боль в горле, и такой диагноз, как острый тонзиллит (ангина в той или иной клинической форме), являются одними из наиболее распространенных в практике ЛОР-врача.

Причины

Как следует из вышесказанного, ангина во всех случаях является инфекционно-воспалительным процессом. В роли патогена высевается, как правило, бета-гемолитический стрептококк, реже другие кокковые или палочковидные бактериальные культуры (стафилококк, пневмококк, условно-патогенная клебсиелла и т.д. ). Нередко инфекция оказывается полимикробной. Выделяют также специфические формы острого тонзиллита, – в качестве примера обычно приводится ангина Симановского-Плаута-Венсана (некротический язвенно-пленчатый фузоспирохетоз), вызываемая сочетанием анаэробной веретенообразной фузобактерии со спирохетой Венсана, колонизирующей полость рта.

Однако острый тонзиллит может быть не только бактериальным. Встречаются ангины грибковой, вирусной (герпетической, аденовирусной и пр.), а также комбинированной этиологии, – когда в роли симбиотических копатогенов выступают, например, кокки и грибки рода Candida.

Любой современный образованный человек, даже не будучи специалистом, с легкостью перечислит основные факторы риска: ослабление местного и общего иммунитета, наличие очагов хронической инфекции (особенно в непосредственной близости к миндалинам, т.е. в носоглотке, полости рта, органах слуха и зрения, верхних дыхательных путях, пищеводе и т.д.), курение, затруднения носового дыхания и, вообще, нарушения естественной вентиляции носоглотки, гиповитаминоз, несбалансированный рацион.

В отличие от первичной (простой, банальной) ангины, ангина вторичная (симптоматическая) развивается на фоне и вследствие скарлатины, мононуклеоза, агранулоцитоза и других заболеваний.

Учитывая многообразие потенциальных патогенов, возможны самые разные пути распространения инфекции, поэтому больной, если он лечится дома, должен быть максимально изолирован от контактов со здоровыми членами семьи (включая отдельную посуду, полотенце и т.д.).

Симптоматика

Ведущий симптом – боль в горле, особенно при глотании и приеме пищи. Интенсивность болевого синдрома может варьировать от вполне терпимой до выраженной. В разных случаях различается также выраженность симптомов общей интоксикации (повышение температуры тела от 37°C до 40°C и более, слабость, общее недомогание, головная боль, утрата аппетита, нарушения сна, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов) и локального воспаления в миндалинах (отечность, гиперемия).

Выше перечислены наиболее типичные, общие проявления острого тонзиллита. Прочие симптомы могут отличаться настолько существенно, что это служит основанием для выделения нескольких сравнительно самостоятельных клинических форм.

Катаральная ангина является наиболее распространенной и, к счастью, наименее тяжелой формой. Проявляется жжением, «першением» в горле, пересыханием слизистых ротоглотки, обложенностью языка, умеренной болью при глотании. Как правило, в синдроме инфекционной интоксикации, протекающего на фоне субфебрилитета, выражена астеническая составляющая. На миндалинах может появляться слизисто-гнойный налет. При достаточном иммунном отклике симптоматика редуцируется за несколько дней.

Фолликулярная ангина, также весьма распространенная, обычно манифестирует высокой температурой, резкой иррадиирующей болью в горле, выраженной клиникой интоксикации, лихорадочным состоянием (вплоть до симптомов угнетения центральной нервной системы), нарушениями со стороны ЖКТ, рвотой. Множественное нагноение мелких фолликулов придает миндалинам характерный вид «звездного неба»; спонтанное вскрытие приводит к скоплениям гноя. Активная фаза заболевания продолжается примерно неделю.

Лакунарная ангина представляет собой, по сути, более тяжелый вариант фолликулярной. Нередко добавляются боли в мышцах и суставах, кардиалгии. Миндалины, как правило, покрыты гнойным налетом в виде пленок.

Фибринозная ангина, в свою очередь, может рассматриваться как следующая фаза развития лакунарной ангины: образуется сплошной изжелта-белый налет, покрывающий не только миндалины, но и смежные участки.

Флегмонозная ангина характеризуется распространенным, диффузным гнойно-воспалительным процессом в паренхиме миндалины (чаще одной из двух). Нередко спазмируются мышцы височно-нижнечелюстного сустава. Течение тяжелое.

Гангренозная ангина (язвенно-некротический тонзиллит Венсана, см. выше) характеризуется массовым отмиранием клеток пораженной миндалины, гнилостным запахом изо рта, глубоким изъязвлением с образованием дефектов вследствие гнойного расплавления ткани. Температура тела в большинстве случаев остается умеренно повышенной или нормальной.

Герпетическая (вирусная) ангина встречается чаще у детей, отличается особенно острым началом и высокой контагиозностью, полиморфной выраженной симптоматикой (в т.ч. со стороны ЖКТ), которая, однако, быстро редуцируется. Миндалины покрыты мелкими красными воспаленными пузырьками.

Как это зачастую бывает в медицинской практике, распространенность и известность заболевания вовсе не гарантирует от тяжелых осложнений. Динамика острого тонзиллита может вылиться в интра- или паратонзиллярный абсцесс, спровоцировать запуск ревматического процесса, гломерулонефрита; быстрое распространение инфекции в некоторых случаях результирует менингитом или вторичными воспалениями иной локализации, а также жизнеугрожающим инфекционно-токсическим шоком или сепсисом.

Диагностика

Поскольку миндалины находятся в зоне прямой видимости, специалисту в большинстве случаев достаточно фарингоскопии (визуальный анализ состояния глоточной зоны), анамнеза и жалоб пациента, чтобы достоверно установить диагноз. В этих случаях, особенно если речь идет о вульгарной катаральной ангине, необходимости в дополнительных исследованиях нет. В более серьезных ситуациях обязательно назначается бактериальный посев, серологический анализ или ПЦР, – лабораторные исследования, позволяющие идентифицировать патоген(ы). Инструментальные исследования применяют по мере необходимости, как правило, при наличии или угрозе тяжелых осложнений.

Лечение

Этиопатогенетической терапией является подавление активности инфекционного агента. Однако необходимость применения антибиотиков при банальных первичных ангинах является, по ряду причин (лекарственная устойчивость распространенных патогенов, побочные эффекты и т.д.), весьма и весьма дискутабельным вопросом. В большинстве случаев целесообразна и вполне достаточна консервативная терапевтическая схема, включающая щадящий постельный режим, обильное питье и витаминизированную диету, полоскания (существует масса эффективных вариантов, включая фитотерапевтические), физиотерапевтические процедуры по показаниям. Симптоматически могут назначаться НПВС (нестероидные противовоспалительные средства).

Отдельной проблемой выступает целесообразность, в тех или иных ситуациях, хирургического удаления миндалин. На сайте Лахта Клиники данному вопросу посвящен специальный материал «Тонзиллэктомия».

Источник

Стрептококковая ангина

Обе формы ангины различаются по своим симптомам и способу лечения. Стрептококковая ангина встречается реже (по разным оценкам – от 10 до 30 процентов случаев), но имеет более тяжелое течение.

Признаки стрептококковой ангины

Симптомы стрептококковой ангины являются тяжелыми для пациента. В ходе заболевания, как правило, появляются:

Примерно через 48 часов очень вероятно, что местные осложнения могут возникнуть в виде гнойных отложений. В этом случае, болезнь будет называться гнойная ангина.

Симптомы вирусной ангины

Вирусная ангина обычно имеет более мягкое течение. Однако и в этом случае имеются:

В отличие от бактериальной ангины, отсутствует белый налёт в горле. Могут быть сопутствующие симптомы, как при течении гриппа, в основном кашель и ринит.

Является ли ангина заразной?

Ангина это инфекционное заболевание. Передаётся воздушно-капельным путём. Важно отметить, что до появления симптомов заболевание развивается в течение 2-4 дней. Не зная об этой инфекции, носитель может заразить других людей в это время. Обычно инфекционная природа ангины теряется на второй день после появления симптомов при условии своевременного лечения.

Антибиотик от ангины

Стрептококки из группы А не устойчивы к пенициллину, поэтому стандартной процедурой лечения гнойной ангины является применение этого типа антибиотика.

В случае плохой переносимости препарата пациентом назначают антибиотики из группы макролидов. Этот вид лекарств проявляет большую эффективность, примерно через 24 часа пациент начинает чувствовать себя немного лучше и заболевание теряет инфекционный характер. Однако боль в горле полностью спадает только через 5-7 дней, и лихорадка может сохраняться в течение 3-5 дней.

Лечение вирусной ангины

Следует помнить, что антибиотики имеют нулевую эффективность против вирусных инфекций. Поэтому в случае ангины необходимо провести дифференциацию для определения основного заболевания. Для этого врач должен взять мазок с горла пациента.

Если бактериальной среды не обнаружено, вместо антибиотиков используются типичные противовирусные препараты, которые позволяют сбить слишком высокую температуру, а также снять боль в горле и раздражение слизистых оболочек. В случае кашля и простуды используется стандартный набор лекарств.

Если у вас есть симптомы описанные в этой статье, обязательно запишитесь на прием в нашу клинику.

Не занимайтесь самолечением! Даже самая маленькая проблема при неправильном лечении может значительно осложнить вашу жизнь.

Обращаясь к нам, вы можете быть уверены что:

Источник

Чем лечить стрептококковую ангину

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО СТРЕПТОКОККОВОГО ТОНЗИЛИТА

Острое инфекционное заболевание, которое характеризуется возникновением общеинтоксикационных явлений и развитием воспаления небных миндалин (тонзиллита). Возбудитель ангины в данном случае – стрептококк группы А. Основными осложнениями, которые могут возникать при стрептококковой ангине – развитие гнойных осложнений в виде паратонзиллярного или заглоточного абсцесса, медиастинита, септических осложнений, острой ревматической лихорадки с формированием порока сердца, гломерулонефрита, миокардита, присоединение интеркуррентных инфекционных осложнений.

Возбудитель стрептококковой ангины – Гемолитический стрептококк. Источником заражения является больной манифестной или стертой ангиной или бактерионоситель. Передача болезни осуществляется аэрозольно преимущественно воздушно-капельным путем. Наиболее часто заболевание регистрируется у людей молодого и среднего возраста. При попадании в организм стрептококк внедряется в ткань миндалин, попадая при этом в лимфоидные образования. В месте входных ворот развивается воспалительная реакция и происходит размножение бактерий с высвобождением продуктов их метаболизма, распад тканей, что приводит к интоксикации. Классификация заболевания включает катаральный, фолликулярный, пленчато-некротический и лакунарный тонзиллит в зависимости от характера воспалительной реакции. в зависимости от выраженности симптомов выделяют легкое, среднее и тяжелое течение, а при наличии осложнений – осложненный стрептококковый тонзиллит.

Диагностикой и лечением стрептококкового тонзиллита занимается врач-терапевт, педиатр, инфекционист, при наличии показаний – консультация других специалистов (нефролог, кардиолог, отоларинголог).

Для диагностики имеют значений эпидемиологические данные с указанием на подобные случаи заболеваний в окружении. После выявления жалоб и физикального осмотра показано проведение лабораторного и инструментального исследований. Всем пациентам назначают общий анализ крови. Для выявления возбудителя проводят бактериологическое исследование отделяемого из ротоглотки, молекулярно-генетическое исследование (ПЦР), определение антигенов бактерии с помощью реакции коагглютинации, а также серологические исследования титра специфических антител к данному возбудителю в сыворотке крови. При подозрении на вовлечение сердечно-сосудистой системы проводят ультразвуковое исследование сердца, регистрируют ЭКГ.

Лечение направлено на уменьшение выраженности симптомов, предупреждение осложнений и уничтожение возбудителя. К немедикаментозным консервативным методам относится соблюдение режима питания и отдыха, методы физического снижения температуры, санации ротовой полости, проветривание помещения. Симптоматические препараты направлены на уменьшение субъективно выраженных ощущений и снижение температуры (НПВС, антигистаминные средства, местные антисептики). Этиотропная терапия включает назначений антибактериальных препаратов, эффективных в отношении данного возбудителя (пенициллины, макролиды, цефалоспорины).

Все реконвалесценты должны находиться под наблюдением врача в течение месяца для своевременного выявления осложнений и их лечения.

Данное заболевание высококонтагиозно, поэтому необходимо проводить профилактические мероприятия, которые включают своевременное выявление, регистрацию, изоляцию и лечение заболевших, а также активных бактериовыделителей.

Источник

Острый стрептококковый тонзиллит – современные принципы терапии

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Наиболее распространенным у взрослых является поражение небных миндалин, у детей – глоточной миндалины – аденоидит. Не отмечено предрасположенности к возникновению ангин в зависимости от пола. В раннем детском (до 3 лет) и пожилом (после 50 лет) возрасте частота возникновения ангин ниже, что связано, соответственно, с возрастным несовершенством или возрастной инволюцией лимфоидной ткани глотки. Ангиной чаще болеют жители крупных населенных пунктов, предрасполагающим фактором служит длительное нахождение в общественных местах. Заболевание не имеет четкой сезонности, но чаще возникает в период эпидемий гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ). Хотя при ОСТ воспалительный процесс преимущественно поражает небные миндалины, часто он сочетается с воспалением слизистой задней стенки глотки – острым фарингитом (ОФ). При этом следует говорить скорее о сочетании вирусного поражения глотки и бактериального воспаления миндалин.

Выделяются следующие формы ангины в зависимости от степени поражения тонзиллярного аппарата: катаральная (поражение слизистой оболочки миндалин), лакунарная (вовлечение лакун с образованием в них налетов и гноя), фолликулярная (воспаление лимфоидных фолликулов), а также фибринозная, флегмонозная, язвенно-некротическая и смешанная.
Помимо неспецифических выделяют и другие формы ангины, связанные с конкретными возбудителями: герпетическую, скарлатинозную, дифтерийную, язвенно-пленчатую, туляремийную, сифилитическую, ангины при инфекционном мононуклеозе, цитомегаловирусной инфекции, кандидозе, туберкулезе, а также при агранулоцитозе и остром лейкозе.
Острый фарингит – диффузное воспаление слизистой оболочки глотки, обычно является одним из клинических проявлений ОРВИ, поэтому катаральную форму ангины можно принять за проявления ОФ.

Этиология и патогенез
Примерно 70% случаев ОФ вызываются вирусами (риновирусы, коронавирусы, респираторный синцитиальный вирус, аденовирус, вирусы гриппа и парагриппа), среди которых основную роль играют риновирусы. Основным возбудителем ОСТ считается β-гемолитический стрептококк группы А (БГСА), наличие которого подтверждается примерно у половины больных ОСТ. Среди других патогенов – гемолитические стрептококки иных групп, золотистый стафилококк, энтеробактерии, гемофильная палочка. Ангина может возникать в результате экзогенного инфицирования или аутоинфекции (активация возбудителей, вегетирующих на слизистой оболочке миндалин). Обострение хронического тонзиллита фактически является ангиной. Проникновение возбудителя в ткани приводит к развитию выраженной воспалительной альтерации и экссудации. В зависимости от степени поражения тканей и вида возбудителя ангина сопровождается не только местным воспалением, но и системной интоксикацией, угрожает развитием метатонзиллярных осложнений.

Клиническая картина
Симптоматика при ангине представлена местными и общими проявлениями. При всех формах ангины наблюдается дискомфорт или боль в горле, обычно довольно резкая, усиливающаяся при глотании. При фарингоскопии определяются отек и гиперемия миндалин, появление в устьях лакун слизисто-гнойного отделяемого, налетов на слизистой оболочке миндалин, гнойное воспаление фолликулов. При неспецифической ангине воспалительный процесс не распространяется за пределы тонзиллярной ткани. Возможно вовлечение в процесс не только небных, но и глоточной, язычной и трубных миндалин. Ангина сопровождается регионарным лимфаденитом с преимущественной реакцией верхних шейных лимфатических узлов (ЛУ). Общие проявления – недомогание, слабость, гипертермия до 39–40˚С, озноб, возможны боли в мышцах, суставах, в области сердца. В то же время, для клинической картины ОФ характерны першение, сухость, дискомфорт и боли в горле при глотании (особенно при «пустом глотке»). При воспалении тубофарингеальных валиков боль обычно иррадиирует в уши. Может отмечаться болезненность и увеличение верхних шейных ЛУ. При фарингоскопии видны гиперемия задней стенки глотки и небных дужек, отдельные воспаленные лимфоидные гранулы, но при этом отсутствуют характерные для ангины признаки воспаления небных миндалин. Обычно эти изменения сочетаются с отеком и гиперемией слизистой оболочки носа и носоглотки. Общие симптомы сходны с ангиной.

Диагностика
Диагностика ангин и ОФ не вызывает затруднений и базируется на сборе анамнеза и выявлении типичных изменений при фарингоскопии. Необходимо проведение хотя бы минимального комплекса обследования, который обязательно должен включать:
• общий анализ крови (для исключения инфекционного мононуклеоза и заболеваний крови);
• мазки из зева на дифтерию;
• общий анализ мочи (для исключения гломерулонефрита).
Особо следует обратить внимание на методы специфической диагностики БГСА.
Культуральное исследование – забор материала с немедленным посевом на питательную среду. Чувствительность метода составляет 90%, специфичность – 96–99%.
Экспресс-диагностика основана на идентификации стрептококкового антигена в мазках на основе реакции агглютинации, демонстрирующей образование комплекса антиген–антитело. Преимуществами метода служат быстрота получения результатов (и возможность ограничить применение антибиотиков), экономичность и высокая специфичность (95–100%). Однако чувствительность метода вариабельна – 50–95%.
Иммуносерологическая диагностика основана на выявлении повышенных титров антистрептолизина, анти-ДНК-азы В, антистрептокиназы и других противострептококковых антител. Данный метод наиболее специфичен для стрептококковой инфекции, однако его чувствительность резко снижается на фоне антибактериальной терапии.
Целесообразность проведения микробиологического исследования в отношении БГСА (и антибактериальной терапии) при остром тонзиллофарингите (ОТФ) оценивается в зависимости от числа симптомов из следующих четырех: налет на миндалинах, болезненность шейных ЛУ, лихорадка, отсутствие кашля (табл. 1).

Дифференциальный диагноз
Различные формы ангин имеют сходную симптоматику, а также могут сопровождаться характерными для специфических инфекционных процессов клиническими проявлениями.
Дифференциальная диагностика специфических и неспецифических ангин проводится при фарингоскопии на основании преобладания тех или иных изменений в миндалинах (табл. 2).
Классическими, но не всегда присутствующими симптомами ангины, вызванной БГСА, являются острое начало, интоксикация (гипертермия, озноб), выраженная боль в горле, разлитая яркая гиперемия миндалин, налеты и гнойный экссудат в лакунах, шейный лимфаденит; у детей – тошнота, рвота, боли в животе.

Катаральная ангина характеризуется отеком и яркой гиперемией миндалин. Общие симптомы выражены умеренно, интоксикация незначительна.
При лакунарной ангине на фоне отечной и диффузно гиперемированной слизистой оболочки видны белесые налеты, которые не выходят за пределы миндалин, легко и атравматично удаляются. В лакунах скапливается фибринозно-гнойный экссудат. Лихорадка, симптомы интоксикации могут быть значительно выраженными.

Фолликулярная ангина характеризуется наличием под гиперемированной слизистой оболочкой множественных нагноившихся фолликулов белого и желтого цвета, образующих на поверхности миндалин картину «звездного неба». Фолликулы могут вскрываться в просвет глотки. Эта форма сопровождается выраженной интоксикацией с ознобами, выраженной болью в горле, мышцах и суставах.
Герпетическая ангина чаще встречается у детей в возрасте до 15 лет. Возбудителем считают вирус Коксаки типа А. Эта форма ангины сопровождается выраженными симптомами интоксикации, высокой температурой, болями в шее. У маленьких детей она может симулировать картину острого живота. На передних небных дужках видны герпетические пузырьки, сами небные миндалины могут быть лишь слегка гиперемированными, но в ряде случаев они покрыты мелкими белыми пузырьками или изъязвлениями.

Для ангины при скарлатине, возбудителем которой служит гемолитический стрептококк, характерны выраженная гиперемия миндалин, иногда с мелкими налетами в устьях лакун, и шейный лимфаденит. Эти изменения появляются в самом начале болезни, а ее типичные проявления – экзантема на коже и слизистых оболочках, характерный «малиновый» язык – спустя примерно 24 ч.
Классическая клиника дифтерии характеризуется лихорадкой, тахикардией, болью при глотании, запахом ацетона изо рта, резким увеличением шейных ЛУ и отеком подкожной клетчатки шеи. Миндалины слегка гиперемированы, отечны, покрыты сероватыми, сливными, плохо снимающимися налетами, которые распространяются на небные дужки и мягкое небо, а при удалении оставляют кровоточащую поверхность. Классическая локализованная форма сейчас встречается редко, чаще дифтерия протекает с преобладанием симптомов общей интоксикации и миокардита.

При первичном сифилисе в случае орального инфицирования на одной из небных миндалин может образоваться язва (твердый шанкр). При вторичном сифилисе спустя 8–10 нед. после инфицирования на небных миндалинах, дужках и небе появляются нечеткие белесые или розовые высыпания, которые позднее превращаются в малиновые папулы (определяются также характерные изменения со стороны кожи и ЛУ).
Для инфекционного мононуклеоза, вызываемого вирусом Эпштейна–Барр, характерны выраженное недомогание, лихорадка (38–39˚С), боль в горле, гепатоспленомегалия, увеличение поверхностных и глубоких ЛУ шеи, позднее появляется реакция и других групп ЛУ. В анализах крови первоначальная лейкопения сменяется высоким лейкоцитозом (до 20–30х109/л), в лейкоцитарной формуле 80–90% составляют мононуклеары и атипичные лимфоциты. Системные проявления сочетаются с изменениями миндалин по типу катаральной, фолликулярной или язвенной ангины. Миндалины обычно увеличены, отечны, покрыты налетом фибрина, в случае присоединения бактериальной инфекции могут преобладать язвенно-некротические изменения.

Ангина при агранулоцитозе чаще развивается у пожилых лиц, обычно в результате токсического воздействия (например, лекарственного препарата). Преобладают некротические изменения в миндалинах с распространением на окружающие ткани, пораженная поверхность может быть покрыта темно-серым или черным экссудатом. Реакция шейных ЛУ обычно отсутствует.
При остром лейкозе отмечаются геморрагические изъязвления миндалин, спленомегалия.
Язвенно-пленчатая ангина Симановского–Венсана вызывается симбиозом спирохеты и веретеновидной бактерии, которые в норме постоянно присутствуют в полости рта. При этой форме ангины имеются выраженные некротические изменения. При фарингоскопии на одной из небных миндалин четко видна глубокая язва с подрытыми краями, покрытая налетом или сероватым экссудатом. Возможно поражение слизистой оболочки полости рта. Лихорадка, признаки интоксикации, реакция шейных ЛУ, как правило, отсутствуют.
Кандидамикоз также практически не сопровождается общими симптомами. На миндалинах образуются тонкие белые налеты, которые могут сливаться и распространяться на мягкое небо и заднюю стенку глотки. Гиперемия, отек, шейный лимфаденит не характерны.

Существуют и другие виды фарингита и тонзиллита, связанные с конкретными возбудителями: Yersinia enterocolitica – при иерсиниозном и гонококк – при гонорейном фарингите, а также Leptotrix buccalis – при лепто­трихозе глотки.
Некоторые формы воспалительных заболеваний глотки выделяют по вовлечению в процесс различных отделов лимфоидного кольца.
Острый эпиглоттит (гортанная ангина) – воспаление лимфатической ткани надгортанника. Возбудителем чаще бывает H. influenzae типа В, реже – S. pneumoniae, S. aureus и другие бактерии. Заболевание проявляется высокой температурой, сильными болями в горле, иногда затрудненным дыханием. При осмотре гортанным зеркалом или эндоскопом виден резко увеличенный отечный надгортанник, под слизистой оболочкой нередко определяются очаги абсцедирования. В тяжелых случаях резко увеличенный надгортанник занимает весь просвет гортаноглотки и приводит к развитию стеноза гортани, который может потребовать трахео­стомии.
Язычная ангина (ангина язычной миндалины) сопровождается отеком, гиперемией или гнойной экссудацией в области корня языка. Характерны резкая боль при глотании, при высовывании языка и надавливании на проекцию подъязычной кости, выраженные явления общей интоксикации.

Ангина боковых (тубофарингеальных) валиков глотки чаще развивается у лиц, перенесших ранее тонзиллэктомию. В этом случае отмечается компенсаторная гиперплазия тубофарингеальных валиков, которые объединяют в себе трубные миндалины и скопления лимфоидной ткани в боковых стенках глотки. При фарингоскопии врач обычно видит лишь среднюю часть этих валиков, расположенную за задними небными дужками. В случае воспаления они ярко гиперемированы, отечны, с мелкими абсцессами, просвечивающими через слизистую оболочку. Клиническая картина мало чем отличается от обычной ангины, за исключением характерной иррадиации болей в уши.
Аденоидит (воспаление глоточной миндалины) обычно встречается у детей, проявляясь затруднением носового дыхания, стеканием слизисто-гнойного отделяемого по задней стенке глотки, шейным лимфаденитом. Задняя риноскопия или, лучше, эндоскопия носоглотки позволяет установить правильный диагноз.

Лечение
Пациентов с ангиной, сопровождающейся выраженными явлениями интоксикации, госпитализируют в инфекционный стационар, с незначительными системными проявлениями – лечат на дому. Показаны постельный режим на первые 3–4 дня болезни, диета с преобладанием молочных и растительных, богатых витаминами продуктов, а также обильное питье.
Системная антибактериальная терапия (АБТ) прежде всего ориентируется на эрадикацию основного возбудителя ангины – БГСА.
АБТ при тонзиллофарингите преследует цели:
• снижение риска ревматической лихорадки;
• профилактика гнойных осложнений;
• профилактика генерализации инфекции;
• снижение выраженности симптомов болезни и их длительности.
Основные принципы назначения системной АБТ:
• оптимальный курс лечения – 10 дней;
• раннее назначение снижает длительность и тяжесть течения болезни;
• профилактическое лечение членов семьи пациента не оправданно;
• АБТ с первого дня заболевания базируется на наличии критериев, наиболее характерных для ангины, вызванной БГСА (табл. 1).
У пациентов с болями в горле, насморком, кашлем, гиперемией глотки и отсутствием лихорадки, как правило, имеет место вирусная инфекция, при которой нет необходимости в назначении системной АБТ. Больным с экссудативным тонзиллитом, лихорадкой, шейным лимфаденитом и отсутствием кашля показано эмпирическое лечение ввиду высокой вероятности стрептококкового фарингита (табл. 3).
В промежуточных клинических вариантах АБТ назначается только при положительных результатах культурального исследования, альтернативой которому служит экспресс-анализ мазков на стрептококковый антиген.
Поскольку АБТ при ангине назначается эмпирически, то используются препараты, активные прежде всего в отношении БГСА (табл. 3). Препаратом выбора при остром бактериальном тонзиллофарингите могут являться незащищенные пенициллины, такие как феноксиметилпенициллин или амоксициллин, минимальные концентрации которых обладают высокой бактерицидной активностью в отношении БГСА. К их достоинствам относятся также узкий и целенаправленный спектр действия, хорошая переносимость, минимальное воздействие на нормальную микрофлору желудочно-кишечного тракта и низкая цена. В то же время при рецидивирующем тонзиллофарингите эффективность незащищенных пенициллинов не всегда может быть адекватна, что связано с персистенцией на слизистой верхних дыхательных путей золотистого стафилококка и гемофильной палочки, продуцирующих бета-лактамазы, разрушающие пенициллины. Поэтому лечение рецидивирующего тонзиллофарингита следует начинать с амоксицил­ли­на/кла­вуланата (Флемоклав Солютаб) в дозировке не менее 625 мг 3 р./сут или 875 мг 2 р./сут. Альтернативой могут служить пероральные цефалоспорины III поколения, например цефиксим (Супракс Солютаб), которые устойчивы к действию бета-лактамаз и обладают выраженной антигемофильной активностью. Также в качестве альтернативы в случае непереносимости пенициллинов могут назначаться макролиды (джозамицин), которые дают такой же процент эрадикации возбудителя.

В случае клинической неэффективности первого курса эмпирической АБТ необходимо микробиологическое исследование мазков из зева и определение чувствительности выявленного возбудителя. При выраженной клинической симптоматике и интоксикации показано парентеральное введение антибиотиков. Нецелесообразны какие-либо смазывания миндалин – за исключением ангины Симановского–Венсана, когда показана контактная обработка поверхности миндалин растворами антисептиков. При выраженной интоксикации, болевом синдроме и лихорадке назначаются жаропонижающие, анальгетики, проводится инфузионная терапия. Важно динамическое наблюдение отоларинголога для своевременной диагностики возможного паратонзиллита.

Рекомендуется избегать назначения антибиотиков при банальном и неосложненном ОФ, при котором достаточно симптоматического лечения, включающего щадящую диету, горячие ножные ванны, согревающие компрессы на переднюю поверхность шеи, молоко с медом, паровые ингаляции и полоскание горла. Курение следует прекратить. Назначают местные антисептики и анестетики, при гипертермии – жаропонижающие. Аналогичное лечение проводится при катаральной ангине. Назначение АБТ целесообразно только в случае присоединения бактериальной инфекции или при сочетании ОФ с экссудативной формой ангины (фолликулярной, лакунарной). В этих случаях АБТ назначают в соответствии с изложенными выше рекомендациями.

Системная АБТ при ОФ должна быть дополнена местным назначением антимикробных препаратов. Препаратом выбора в данном случае является фузафунгин, обладающий широким антибактериальным спектром и оказывающий местный противовоспалительный эффект. Особенно оправданно применение фузафунгина при ОФ для профилактики развития экссудативного тонзиллита. Альтернативой могут быть такие местные антисептики, как амбазон, бензидамин, гексэтидин, грамицидин.

Особого внимания требует терапия при эпиглоттите. Для предотвращения стеноза гортани требуется срочная госпитализация и парентеральное назначение антибиотиков. При наличии явного абсцедирования надгортанника, что подтверждается при непрямой ларингоскопии, производят вскрытие абсцесса.
При острых специфических тонзиллофарингитах, а также при инфекционных заболеваниях лечение проводится в рамках терапии основного заболевания.
Из нефармакологических методов проводят физиотерапевтические процедуры, при выраженном шейном лимфадените целесообразно ношение сухой ватно-марлевой повязки или согревающие компрессы на область шеи.
При своевременном и адекватном лечении ОСТ проходит в течение 7–10 дней. Критериями эффективности лечения служат улучшение общего состояния, снижение температуры тела, постепенное исчезновение дискомфорта и болевых ощущений; объективно – стихание воспаления слизистой миндалин и глотки, очищение лакун от экссудата, уменьшение воспалительной реакции со стороны регионарных ЛУ.
Отсутствие положительной динамики в течение 2–3 сут терапии может свидетельствовать о неадекватности выбранного антибиотика и требует его замены на препарат более широкого спектра действия или на защищенный пенициллин (амоксициллин/клавуланат – Флемоклав Солютаб). Отсутствие эффекта может быть связано также с ошибками диагностики формы ОТФ и в силу этого неверным лечением (например, ангина при инфекционном мононуклеозе). Последнее диктует необходимость динамической курации пациента с ангиной терапевтом и отоларингологом, а при отсутствии эффекта от лечения – обязательной консультации инфекциониста.
При неадекватном лечении ОСТ возможно развитие осложнений: паратонзиллита, паратонзиллярного абсцесса, медиастинита, требующих срочной консультации отоларинголога или госпитализации в ЛОР-стационар.
Прогноз при ОТФ зависит не только от адекватности и своевременности терапии, но и от состояния защитных сил организма, условий труда и быта пациента, а также от проведения профилактики рецидива. Последнее имеет особое значение при обострении хронического тонзиллита. В большинстве случаев своевременно и правильно проведенное лечение (прежде всего антибактериальное) приводит к выздоровлению, после которого обязателен осмотр реконвалесцента отоларингологом для решения вопроса о необходимости диспансерного наблюдения.

Источник