Чем лечить трофическую язву
Как лечить трофическую язву
Трофические язвы появляются вследствие отторжения тканей, подвергшихся некрозу. Развиваются язвы из-за нарушений кровообращения на фоне некоторых заболеваний, в том числе варикоза, атеросклероза, тромбоза, сахарного диабета. Патология обнаруживается в 3% случаев, что считается довольно высоким показателем. С визитом к опытному врачу лучше не затягивать, ведь именно от скорости обращения будет зависеть, какое лечение трофической язвы выбрать. При раннем обращении можно обойтись неинвазивными методами, то есть избежать операции и ампутации.
Как выглядит трофическая язва
Еще до появления ран можно заметить предвестники заболевания. Вначале кожа приобретает более темный окрас из-за накопления распавшегося гемоглобина. Затем покровы становятся бледными и блестящими. Постепенно кожа повреждается и начинает зудеть. Сама язва выглядит как незаживающая рана различной площади и глубины поражения. Место расположения — стопы, лодыжки, голень.
Язвы развиваются при нарушении кровотока, оттока лимфы и ухудшении питания тканей. Нарушаются процессы регенерации, на фоне ухудшения трофики ткани подвергаются некрозу. Долго не заживающие открытые раны — это питательная среда для бактерий, поэтому повреждения требуют тщательной обработки. Из раны может выделяться сукровица или гной.
Стоит помнить, что симптомы трофической язвы – только верхушка айсберга. Фактически это результат прогрессирования основного заболевания, которое имеет свой характер и особенности. Оно не проходит само по себе и требует лечения под контролем врача.
Многие пациенты не знают о своем диагнозе, не догадываются, как лечить трофические язвы на ногах правильно и пытаются использовать домашние рецепты. На прием к специалисту они попадают, когда все перепробованные методики не дают эффекта, а общее состояние ухудшается.
Причины язвенной болезни
Как было отмечено, язвы возникают на фоне нескольких заболеваний и состояний. Следует отметить провоцирующие факторы. Мокнущие раны могут появиться:
Также стоит присмотреться к своему здоровью людям, страдающих от грибка стоп или ногтей. Любые быстро прогрессирующие эрозии требуют внимательного изучения. Особенно опасны любые повреждения кожи для диабетиков.
Как начинается трофическая язва
Симптомы трофической язвы на ноге проявляются практически сразу. Предшествуют развитию язв сильные боли и отеки, зуд и жжение на коже. На начальном этапе на конечности образуются глянцевые пятна темных оттенков, которые со временем превращаются в эрозии на поверхностном слое кожи. На второй стадии процесс затрагивает не только эпителий, но и подкожные слои, кожа по краям раны неоднородная, с синим оттенком, рана мокнет и болит. На последней стадии затрагиваются глубокие слои, клетчатка, мягкие ткани (мышцы), иногда твердые (сухожилия и даже костные ткани), при прикосновении начинается кровоточивость.
У больного может быть только одна язва или несколько на обеих ногах. Их характер и течение болезни во многом зависит от основного диагноза. Диабетическая язва развивается на фоне пораженных нервов, артерий. Положение усугубляется тем, что при диабете чувствительность ступней снижается, первые признаки легко пропустить. При венозной недостаточности язвы становятся многочисленными, охватывая всю голень по окружности. При тромбозе язвы более глубокие, скорость их развития больше. Артериальные язвы мельче, чаще локализованы на стопе, пятке, пальцах, гноятся. Кроме того, незаживающие раны могут возникать из-за обморожений, раковых опухолей, воздействия токсинов, инфицирования во время операции.
Трофическая язва: какой врач занимается проблемой
Язвы такого рода — это не просто косметический дефект, площадь поражения бывает обширной. Необходимо записаться на прием к флебологу или хирургу. Есть эффективные способы, как вылечить трофическую язву на ноге, причем не все они требуют операции. После лечения рана полностью затягивается, но важно восстановить кровообращение на всем участке, иначе язва, затянувшись в одном месте, появится в другом.
Врач назначает стандартные лабораторные исследования для определения показателей крови, а также анализ тканей из раны. Для обнаружения проблемы назначается ультразвуковое исследование — дуплексное или триплексное сканирование. Диагностика выбирается в зависимости от подозрений на вид патологии: при проблемах с артериями это будут одни методики, при патологии вен — другие.
Как лечится трофическая язва
В зависимости от симптомов трофических язв и лечение будет назначено соответствующее. Если нет показаний к экстренной операции, выбирается медикаментозное лечение. Оно заключается в подборе препаратов, способных устранить воспаление, восстановить ток крови и ускорить заживление. Обязательно проводится наружная обработка ран. При сильных болевых ощущениях дополнительно выписывают обезболивающее. Если площадь поражения обширна, мертвые ткани удаляются хирургически.
Курс терапии обычно составляет от половины месяца до двух месяцев, курсы повторяют дважды в год. До того момента, как удастся вылечить трофическую язву, может пройти до полугода.
Современная методика лечения предполагает устранение причин, а не последствий болезни. Поэтому пациенту предлагают микрохирургические, эндоваскулярные операции для восстановления естественного кровотока. Среди них – открытые реконструктивные сосудистые операции, ЭВЛО, флебэктомия, ангиопластика и стентирование.
При первых симптомах трофических язв ноги лечение требуется незамедлительное. Осложнением является сепсис и гангрена. Чтобы не доводить до крайнего состояния, рекомендуем сразу обращаться к квалифицированным медикам.
В специализированном «Чеховском сосудистом центре» в Московской области в совершенстве знают, как лечить трофическую язву. Здесь применяются современные, безопасные и высокоэффективные методики лечения заболеваний сосудов. Наши врачи имеют большой опыт и подбирают тактику индивидуально, в зависимости от состояния здоровья пациента.
Как лечить трофическую язву на ноге при варикозной болезни
Развитие трофических язв (ТЯ) может быть обусловлено хронической венозной недостаточностью (ХВН) при варикозной болезни. Их диагностируют у 70% пациентов с язвенными поражениями нижних конечностей, причем чаще всего в старшей возрастной группе. В современной хирургии вопрос, как лечить трофическую язву на ноге, остается нерешенным. Это связано с неоднозначностью патогенеза, неуклонными рецидивами, устойчивостью заболевания к консервативной терапии. Актуальность проблемы также обусловлена прогрессирующим снижением качества жизни пациентов, ведь язвенные поражения кожи сопровождаются выраженным болевым синдромом и обрекают пациентов на страдания. 110, 111, 113
Почему при варикозе ног появляются трофические язвы?
Трофическая язва – это дефект кожи, который локализуется ниже коленного сустава и не заживает в течение 6 и более недель. Особая роль в патогенезе ее развития отводится лейкоцитам. При нарушении венозного оттока (застое) они прикрепляются к эндотелию капилляров, накапливаются в микроциркуляторном русле и одновременно с выбросом лизосомальных ферментов, которые играют ведущую роль в развитии системного воспаления, мигрируют в ткани. 110, 113
Активированные лейкоциты выделяют токсические компоненты и свободные радикалы, что способствует развитию и прогрессированию хронического воспаления. Из-за нарушения барьерных функций кожи (на фоне первичного аффекта) возникает некроз мягких тканей с последующим накоплением в них воспалительной жидкости. Дальше язвенные поражения быстро инфицируются, что приводит к прогрессированию воспаления. 110, 111, 113
Трофические язвы при варикозе формируются постепенно. Сначала в области медиальной лодыжки появляется гиперпигментация, позднее этот участок кожи уплотняется и приобретает белесоватый, лаковый вид (белая атрофия, предъязвенное состояние). 111
Любые травмы пораженных тканей приводят к появлению в ТЯ нижних конечностей. При своевременном лечении она быстро заживает, но если терапия не проводится, размеры и глубина язвы начинают увеличиваться. Одновременно с этим происходит вторичное инфицирование мягких тканей с развитием гнойно-воспалительных осложнений.
В прогрессировании трофических язв при варикозе особую роль играет избыточная масса тела, длительные статические нагрузки. Появлению незаживающих дефектов кожи также способствует холодный климат, а в условиях теплого климата – они прогрессируют. 111
Чем лечить трофические язвы при варикозе: обзор консервативных методов
Чаще всего пациентов с ТЯ венозного генеза лечат амбулаторно, но при отсутствии положительной динамики возможна госпитализация. Лечение венозных трофических язв проводится поэтапно. Первоочередной задачей лечащего врача является закрытие дефекта, а дальнейшая консервативная или хирургическая терапия направлена на профилактику рецидивов, стабилизацию патологического процесса (коррекцию ХВН). 111
В рамках подготовки пациента к хирургическому вмешательству обязательно проводится консервативное лечение трофических язв на ногах при варикозе, основанное на применении компрессионного трикотажа. При наличии открытых ран, выраженной экссудации применяются многослойные компрессионные бандажи, которые сформированы из бинтов короткой растяжимости. Трикотаж 2-3 класса компрессии можно использовать при минимальной экссудации и полном купировании воспалительного процесса. Компрессионная терапия используется при любых язвенных поражениях, вызванных варикозным расширением вен. В некоторых случаях она является единственным достаточным условием для заживления дефекта. 112
Медикаментозное лечение трофической язвы на ноге основано на применении флеботропных препаратов, которые способствуют устранению венозной гипертензии (основная причина развития ТЯ). При поражении фасций, сухожилий, надкостницы и выраженном болевом синдроме назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Если наблюдаются признаки экземы или аллергического дерматита, до полного их исчезновения пациенту рекомендуют принимать антигистаминные препараты. При наличии признаков острого воспаления мягких тканей лечить трофическую язву нужно антибиотиками. 111, 112
Местное лечение трофических язв
Одним из важных компонентов терапии является туалет (очищение, дебридмент) трофических язв. По сути, это оздоровление раневой поверхности путем удаления некротических масс, инфицированных тканей, фибринового налета и раневого экссудата. Очищение может проводиться разными методами 112 :
Санация раны также может проводиться аутолитическим методом, который основан на способности организма к разложению омертвевших клеток и инородных тел с помощью ферментов, имеющихся в тканях. 112
Для лечения венозных язв целесообразно использовать раневые покрытия, которые создают оптимальную влажную среду для регенерации пораженных тканей. Вместе с ними широко применяются топические формы антисептиков, дренирующих сорбентов, стимуляторов регенерации. Но чем и как лечить язвы на ногах при варикозе, может определить только специалист, исходя из состояния тканей, особенностей раневого процесса. 112
Использование препарата АкриолПро при лечении трофических язв
Лечение трофических язв венозной этиологии предусматривает регулярное очищение раны. Но это весьма неприятная манипуляция, поэтому чтобы обеспечить пациенту комфорт, используют анестезирующие препараты местного действия.
При обработке трофических язв на ногах показан Крем Акриол Про. Он облегчает обработку раневых поверхностей, уменьшает боль до и после процедуры. В составе крема присутствует прилокаин, лидокаин. Это анестетики амидного типа, доказано, что они обладают меньшим риском развития аллергии, чем, например, тетракаин, бензокаин, являющиеся эфирными анестетиками.
Крем Акриол Про за 30-60 минут до процедуры наносится на рану толстым слоем (1-2 г/10 см 2 ) с использованием окклюзионной повязки (пищевой пленки). При лечении ТЯ анестезирующий эффект сохраняется в течение 4 часов, но обработку раны нужно начать максимум через 10 минут после удаления повязки.
Применение крема Акриол Про до 15 раз в месяц не причиняет вреда организму. Кроме того, лидокаин, который входит в его состав, оказывает местное противовоспалительное действие. Поэтому использование препарата в допустимых дозировках (не более 10 г за сеанс, не чаще 15 раз в месяц) позволяет сократить время восстановления пациента.
Очищение трофических язв
Трофическая язва требует длительного лечения и ухода. Она не исчезнет сама по себе, а неправильный уход за раневой поверхностью только усугубит проблему и будет препятствовать заживлению ткани. Поэтому правильное очищение трофических язв от загрязнения, гноя и мертвых тканей является важной составляющей лечения.
Язва в фазе экссудации (выход жидкости через сосудистую стенку в воспаленную ткань) воспалена, имеет очаги некроза и обильные кровянистые или серозные выделения. В рану заносятся микробы и присоединяется бактериальная инфекция. Цель лечения на этом этапе — очищение язвы для предотвращения инфекции. Методы очистки разнообразны: помимо промывания раны хозяйственным мылом и мягкой губкой, существует также:
Традиционное ведение трофической язвы
Фазы раневого процесса
Вакуумная очистка ран
Вакуум-терапия или терапия с помощью отрицательного давления — это метод удаления серозной жидкости и омертвевших тканей из раны или места операции. В настоящее время вакуумное очищение язв может использоваться на всех типах ран: остром, подостром или хроническом. Оно позволяет уменьшить отёк, способствует быстрому заживлению и образованию молодой соединительной ткани.
Суть метода заключается в том, что в рану вставляется кусок пористой губки с ионами серебра, затем всё это покрывается прозрачной мембраной. В ней делается отверстие и вставляется дренажная трубка, которая соединяется с источником вакуума. Жидкость выводится из раны через губку в резервуар для последующего удаления.
Мембрана предотвращает попадание воздуха и позволяет вакууму формироваться внутри раны, уменьшая ее объем и облегчая удаление жидкости. Перед началом процедуры язву следует промыть.
Продолжительность лечения зависит от размера и глубины раны. Повязка меняется каждые 24-48 часов.
Чего ожидать от лечения?
Существует ряд противопоказаний для вакуумной терапии:
В подобных случаях очищение проводится с помощью ферментных препаратов и активных хирургических перевязок. Важно понимать, что очищение трофических язв является вспомогательным методом лечения и само по себе не может привести к заживлению язвы без устранения причин ее появления.
Лечение трофических язв
Лечение трофических язв нижних конечностей является строго индивидуальным для каждого конкретного пациента.
Это связано с многообразием причин, вызывающих их появление. Поэтому важно правильно диагностировать вид язвы.
Для этого проводится цитологическое, гистологическое, бактериологическое и прочие виды исследования. Также применяются методы инструментальной диагностики.
После того, как был установлен точный диагноз, приступают к лечебным процедурам. Лечить трофическую язву можно, как хирургическими, так и медикаментозными методами.
Лечение трофических язв может происходить как в стационаре, так и на дому. О возможности лечения конкретного случая на дому вам расскажет врач.
Большое значение в выздоровлении играют физиотерапевтические процедуры. Лечение может быть консервативным (медикаментозное) и хирургическое, либо их сочетание.
Виды трофических язв
Венозные
Они развиваются при терминальной стадии хронической венозной недостаточности (длительно текущей, нелеченной варикозной болезни, как последствия перенесенного тромбоза глубоких вен – так называемая посттромботическая болезнь).
Вероятнее всего в настоящее время, это самый распространенная причина формирования трофической язвы. В нашей клинике мы имеем колоссальный опыт по их лечению. Продемонстрируем некоторые клинические примеры.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 16: Мужчина, 43 года
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 23: Женщина, 59 лет
Клинический случай 29: Женщина, 80 лет
Клинический случай 32: Мужчина, 84 года
Вы видите, что существуют различные методики лечения таких трофических нарушений. Это может быть и консервативная терапия с подбором оптимальных раневых покрытий. Это может быть и хирургическое лечение после правильно проведенного консервативного. Все зависит от объема поражения, величины инфекции, локализации нарушений и много другого.
Артериальные
Такие язвы формируются при поражении артерий преимущественно нижних конечностей. Отличие такого типа трофических язв от венозных в том, что практически ни одна артериальная трофическая язва не сможет зажить без предварительного оперативного лечения пораженных артерий.
И после реконструктивной сосудистой операции начинается консервативное или хирургическое лечение трофических поражений, которое может заключаться в очищении трофических дефектов за счет применения современного перевязочного материала, установки систем отрицательного давления, хирургического удаления нежизнеспособных тканей.
Далее разберем примеры. Их тоже очень много. Прошу обратить внимание, что авторы клинических случаев наши специалисты.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 5: Женщина, 97 лет
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 6: Мужчина, 70 лет
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 7: Женщина, 82 года
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 8: Женщина, 81 год
Диабетические или синдром диабетической стопы
Синдром диабетической стопы (СДС) — патологическое состояние стопы при сахарном диабете, возникающее на фоне поражения периферических нервов, кожи и мягких тканей, костей и суставов и проявляющееся острыми и хроническими язвами, костно-суставными поражениями и гнойно-некротическими процессами.
Существуют 3 основных типа (клинических форм) синдрома диабетической стопы:
Нейропатическая
Возникает вследствие поражения нервных волокон нижних конечностей. Данный тип наиболее распространенный и имеет благоприятное течение и исходы при правильном подходе к лечению.
Некоторые примеры наших пациентов представлены ниже.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 9: Мужчина, 64 года
Клинический случай 31: Женщина, 34 года
Особенность ведения таких пациентов это то, что поражений артерий нижних конечностей у них не обнаруживают. А ключевые моменты лечения таких больных является – разгрузка пораженной конечности, правильное ведение раневого процесса, регулярный дебридмент раны (очищение), адекватная антибактериальная терапия по посеву из раны. При соблюдении всех вышеуказанных пунктов исходы лечения таких пациентов обычно благоприятные.
Нейроишемическая
Нейроишемическая форма синдрома диабетической стопы возникает вследствие поражение артерий и нервных волокон нижних конечностей.
Для этой формы поражения характерно сочетание 2-х патогенетических механизмов: диабетической ангиопатии и нейропатии. Соответственно, для клинической картины этой формы характерно сочетание как сосудистых, так и неврологических признаков поражения конечностей со взаимным отягощением.
Ниже мы приведем примеры лечения наших пациентов.
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 14: Мужчина, 68 лет
КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ 20: Мужчина, 60 лет
Клинический случай 30: Мужчина, 54 года
Стопа Шарко или остеоартропатическая форма
Тяжелое поражение костно-суставного аппарата стопы, которое ведет часто к необратимым его изменения на фоне течения сахарного диабета. Довольно тяжело текущая клиническая форма синдрома диабетической стопы.
Подробно данное заболевание описано в нашей основной статье.
Прочие формы язв
Виды лечения трофических язв
На сегодня основными методами лечения являются следующие:
Хирургические методы
Хирургические методы – это оперативное вмешательство, во время которого выполняется иссечение отмерших тканей и удаление очага воспаления. К ним относятся:
Это лечение низким отрицательным давлением (-125 мм рт.ст.) с использованием губчатых повязок из полиуретана.
Этот метод позволяет быстро и эффективно удалять из раны гнойный экссудат и способствует уменьшению отека вокруг язвы, ее глубины и внешних размеров; усиливает микроциркуляцию крови в мягких тканях нижних конечностей и активирует процесс формирования новой грануляции.
При этом снижается вероятность возникновения осложнений.
Вакуумная терапия создает влажную среду внутри раны, которая является непреодолимым барьером для бактерий и вирусной инфекции.
В нашем центре возможно установление мобильных VAC-систем PICO – специальная система, собирающая содержимое раны в специальную губку.
Ее суть заключается в резекции плюснефалангового сустава и плюсневой кости, без нарушения у стопы анатомической целостности.
При этом устраняются проблемы с избыточным давлением и очаги костной инфекции.
Эластическая компрессия
На всех стадиях лечения обязательно должна выполняться эластическая компрессия (в случае отсутствия артериальной недостаточности нижней конечности).
Чаще всего это — бандаж из нескольких слоев эластичных бинтов ограниченной растяжимости, которые необходимо ежедневно менять.
Такой вид компрессии применяют при открытых язвах венозного происхождения. Компрессия значительно уменьшает отеки и диаметр вен, улучшает кровообращение в нижних конечностях и работу лимфадренажной системы.
Для лечения язвы при варикозе рекомендуется перманентная эластическая компрессия с использованием медицинского трикотажа «Сигварис» или «Меди» класс компрессии II или III.
Для осуществления прерывистой компрессии при пиогенных, застойных и прочих видах можно использовать специальные компрессионные повязки под названием «Сапожок Унна» на цинк-желатиновой основе или «сапожок Air Cast».
Местное лечение
На первом этапе (стадия мокнущей язвы) местное лечение направлено на очищение язвы от отмершего эпителия и болезнетворных бактерий.
На втором этапе, который характеризуется начальной фазой заживления, образованием рубцов и ростом грануляционной ткани, в лечении
используются заживляющие мази при трофических язвах — солкосерил, актевигин, эбермин и пр.
На этом этапе используются специальные раневые покрытия свидерм, гешиспон, альгимаф, альгипор, аллевин и другие современные перевязочные материалы, способствующие росту грануляционной ткани, окончательному лизису некротически измененных тканей, впитывания раневого отделяемого.
На третьем этапе, который характеризуется окончательной регенерацией раневой поверхности (эпителизацией), используется специальный перевязочный материал ее стимулирующий: губки, мази.
На последующих этапах медикаментозное лечение направлено на устранение основного заболевания, являющегося причиной возникновения трофической язвы.
Системное лечение (медикаментозная терапия)
Курс лечения медикаментами обязательно сопровождает любую хирургическую операцию.
Он может быть проведен и в качестве самостоятельной терапии при некоторых формах трофических язв, средней и легкой степени развития.
Лечение медикаментами делится на несколько этапов, в зависимости от стадии протекания заболевания. Ни одна, даже самая “несложная” с хирургической точки зрения трофическая язва не должна обходиться без фонового грамотного медикаментозного лечения.
Системно применяют следующие препараты:
Физиотерапевтические процедуры
Для повышения эффективности лечебных процедур, на стадии заживления назначается одна из физиотерапевтических (аппаратных) процедур:
Прием ведет Фомин Кирилл Николаевич: