Чем лечить цистит при лучевой терапии
Для врачей
Известно, что в последнее время злокачественные новообразования органов малого таза стали встречаться значительно чаще, причем возраст онкологических больных снизился. Пациенты, страдающие злокачественными новообразованиями шейки матки, мочевого пузыря, прямой кишки, предстательной железы, нередко подвергаются лучевой и / или химиотерапии.
Хорошо известным осложнением лучевой терапии является лучевой геморрагический цистит, представляющий собой реакцию эпителия мочевого пузыря и уретры на облучение [1].
При лучевом цистите микроскопически определяется первичный дефект защитного гликозаминогликанового (ГАГ) слоя уротелия [2]. В норме ГАГ-слой представляет собой защитный барьер, предохраняющий уротелий от повреждения вследствие воздействия микроорганизмов, токсичных компонентов мочи и нервные окончания в lamina propria – от деполяризации из‑за контакта с ионами калия.
Таким образом, разрушение ГАГ-слоя вследствие радиации приводит к воздействию на уротелий агрессивных компонентов мочи, а также ионов калия, что в свою очередь ведет к возникновению симптомов, характерных для лучевого цистита, подобно интерстициальному [3].
Разрушение ГАГ-слоя уротелия при лучевом цистите подтверждается патоморфологически. Кроме того, определяется прогрессирующая облитерация кровеносных сосудов, приводящая к ишемии уротелия.
Следствие данного процесса – возникновение язвенных дефектов слизистой оболочки мочевого пузыря. В качестве ответа на гипоксию в пораженных участках индуцируется неоангиогенез, однако новые артериолы и капилляры более хрупкие, и при наполнении мочевого пузыря возникают геморрагические явления, которые проявляются подслизистыми кровоизлияниями и микро- или макрогематурией [4] (рис. 1).
Рис. 1. Патогенез лучевого цистита
0. Отсутствие изменений.
1. Слабо выраженная атрофия эпителия, незначительные телеангиэктазии, микрогематурия.
2. Выраженная поллакиурия, генерализованные телеангиэктазии, интермиттирующая макрогематурия.
3. Резко выраженная поллакиурия и дизурия, значительные генерализованные телеангиэктазии, часто с петехиальными кровоизлияниями, частая
макрогематурия, снижение емкости мочевого пузыря Принять
Лечение лучевого цистита
Причины заболевания
При проведении облучения могут развиться осложнения в виде радиационно-индуцированного фиброза. Это происходит в несколько этапов [41]:
Из-за этих процессов развивается ишемия слизистой, повреждается уротелий, прогрессирует подслизистый фиброз и усиливается боль. Если пациенту наряду с облучением назначают химиотерапию, повышается риск появления лучевых повреждений.
Одним из ведущих методов диагностики, который используется перед назначением лечения лучевого цистита у женщин, является цистоскопия, она позволяет установить степень повреждения и его локализацию. С ее помощью врачи могут определить наличие органических изменений в слизистой, присутствие камней.
Лучевой цистит у женщин: симптомы и лечение
Лучевые циститы делятся на ранние (развиваются в период 3-12 месяцев после облучения) или поздние (проявляются через 1-10 лет после окончания лечения).
В первом случае проявляются следующие симптомы [41]:
Во втором случае возможны следующие признаки [41]:
При лучевом цистите самостоятельное лечение лекарственными препаратами крайне не рекомендуется. Необходимо обратиться к врачу, который проведет диагностику и назначит терапию.
Как лечить лучевой цистит?
Лечить повреждения мочевого пузыря из-за облучения сложно, так как выражено угнетение способности тканей к репарации и регенерации. Также присутствует дисфункция уротелия (эпителия мочевого пузыря), вторичная инфекция, снижена сопротивляемость организма. В первую очередь врачи назначают терапию, нацеленную на восстановление функций уротелия и уменьшения симптомов со стороны нижних мочевых путей. [41]
В каких случаях лечение цистита у женщин можно проводить фитопрепаратами?
Фитопрепараты, как правило, могут применяться в комплексном лечении бактериального цистита [7]. Их назначают наряду с антибиотиками [7]. Одним из лекарственных средств, которые могут применяться, является паста Фитолизин® [7]. Этот препарат для лечения цистита содержит 9 экстрактов лекарственных растений и 4 эфирных масла п применяется в комплексной терапии [6]. На основе пасты необходимо приготовить суспензию, из которой, согласно исследованиям, активные компоненты всасываются и доставляются в очаг воспаления быстрее, чем из таблеток [6, 2]. Паста Фитолизин® оказывает диуретическое, противовоспалительное, спазмолитическое действия [6].
Статьи
Международные стандарты лечения рака предстательной железы (РПЖ) рекомендуют применение дистанционной лучевой терапии в качестве альтернативы хирургическому методу, который подразумевает радикальное удаление простаты. Современные виды лучевой терапии позволяют максимально ограничить здоровые ткани от неблагоприятного воздействия ионизирующего излучения.
Тем не менее, примерно у половины пациентов, прошедших курс такого лечения, развиваются осложнения, связанные с мочеполовой системой, одним из которых является ноктурия. Данное состояние характеризуется учащением мочеиспускания преимущественно в ночное время, из-за чего нарушается сон, появляется усталость в дневное время, развиваются симптомы депрессии, что в итоге снижает качество жизни. Поэтому ученые поставили задачу выяснить, почему у пациентов с РПЖ после проведения лучевой терапии у развивается ноктурия.
В ходе исследования было установлено, что данное осложнение развивается в результате повреждения защитного слоя слизистой оболочки мочевого пузыря, который образован гликозаминогликанами. В качестве лечения была предложена методика, которая подразумевает восстановление данного слоя при помощи лекарственных препаратов, которые содержат гиалуронат натрия и хондроитин сульфат. Чтобы оценить эффективность такой терапии, было проведено исследование, подробности которого будут описаны ниже.
Выбор группы пациентов
В исследовании принимали участие мужчины с постлучевым циститом и отрицательными посевами мочи после внешней лучевой терапии. Из выборки были исключены те пациенты, у которых в прошлом уже проводилась катетеризация мочевого пузыря, были выявлены инфекции мочеполовых путей, камни мочевого пузыря или другие злокачественные опухоли, помимо рака предстательной железы. У каждого мужчины врачи регистрировали возраст, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний, концентрацию ПСА в крови, сумму баллов по Глиссону и дозу полученного излучения в ходе проведенной лучевой терапии.
Препараты, содержащие гиалуронат натрия и хондроитин сульфат, вводились непосредственно в мочевой пузырь через катетер. Оценка частоты ночного мочеиспускания и наличие симптомов нижних мочевых путей проводилась с помощью специально разработанных и утвержденных опросников. Пациенты были проинформированы о ходе исследования и дали свое письменное согласие на его проведение.
Введение препаратов, содержащих гиалуронат натрия и хондроитин сульфат, и оценка результатов 
Препараты применялись в соответствии с инструкцией фирмы-изготовителя. Через три месяца после проведения лучевой терапии выполнялось введение гиалуроната натрия и хондроитин сульфата непосредственно в мочевой пузырь по следующей схеме:
· В первые 4 недели – один раз в неделю.
· Один раз на 6 неделе.
· Один раз на 8 неделе.
· Один раз на 12 неделе.
Препараты предварительно разводились в 50 мл физраствора и вводились через катетер, после чего, минимум через час, мочевой пузырь опорожнялся.
Перед началом исследования и по его завершению пациенты заполняли опросник, который позволял оценить симптомы нарушений мочеиспускания, в том числе и ноктурию. Данный опросник содержал вопросы, которые оценивались баллами. Чем больше баллов, тем более выраженными являются симптомы. После завершения исследования, данные были статистически проанализированы и результаты подтвердили свою достоверность.
Результаты
В исследовании принимало участие 23 пациента, из которых у 18 отмечалась ноктурия, а у 5 данный симптом отсутствовал. После лечения препаратами, содержащими гиалуронат натрия и хондроитин сульфат, было отмечено уменьшение количества ночных посещений туалета, ни один пациент не сообщил об ухудшении. Итоговые результаты отражены в таблице:
Базовая частота ночного мочеиспускания
Лучевой цистит
Лучевой цистит возникает как следствие облучения органов малого таза во время лечения онкологической патологии. Мочевой пузырь при проведении лучевой терапии для лечения органов малого таза защищается. Но если защита оказалась недостаточной – возникает лучевой цистит.
Заболевание это достаточно болезненное: сопровождается сильными режущими болями, учащенным мочеиспусканием, иногда с кровью, и очень снижает качество жизни пациента.
Лечение
По словам специалистов, двух одинаковых лучевых циститов не существует. Каждая болезнь развивается по индивидуальному сценарию, и в лечению также необходим индивидуальный подход.
Малиновский Игорь Владимирович, врач-уролог высшей квалификационной категории
«Мы назначаем инстилляцию мочевого пузыря различными растворами. Есть растворы на основе натуральных компонентов, таких как облепиховое масло и т.д.. Благодаря инстилляции мочевого пузыря снимается воспаление.
В каждом конкретном случае сложно прогнозировать сколько времени может занять лечение, так как все очень индивидуально. Во всяком случае, инстилляции дают очень хороший противовоспалительный эффект.
И поэтому подход должен быть индивидуальным: кому-то помогут растворы на основе растительных масел, кому-то специальные готовые растворы для лечения лучевых циститов».
Диагностика лучевого цистита
В первую очередь в анамнезе должно быть то облучение, которое получал раньше пациент. От диагностики лучевого цистита, результатов анализов, напрямую зависит характер лечения и терапевтические процедуры.
Для диагностирования лучевого цистита необходимы следующие исследования:
Симптомы
Лучевой цистит – заболевание достаточно распространенное и болезненное. Основные симптомы лучевого цистита, следующие:
Лучевой цистит бывает разных видов, дифференциация которых зависит от характера поражения, симптомов заболевания. Среди форм лучевого цистита можно выделить следующие:
Инфекция мочевых путей или радиационный цистит? Проспективная оценка симптомов со стороны мочевых путей у пациентов, получающих лучевую терапию на область малого таза
Специалисты из Института рака штата Сан-Паулу провели исследование, в котором оценили реальную частоту возникновения инфекции мочевых путей (ИМП) у пациентов с симптомами цистита, получающих лучевую терапию на область малого таза. Определенная в результате заболеваемость ИМП оказалась гораздо ниже той, о которой сообщалось ранее. Авторы заключили, что предыдущие подсчеты были неверными из-за того, что к группе ИМП ошибочно относили больных с асимптоматической бактериурией, у которых развивался вторичный цистит вследствие лучевой терапии. По их мнению, высокая частота ошибочных диагнозов ведет к чрезмерному применению эмпирической антибиотикотерапии в данной группе пациентов. Работа была опубликована в журнале Clinics (São Paulo, Brazil).
Лучевая терапия онкологических заболеваний органов малого таза часто сопровождается повреждением тканей мочевого пузыря. Воздействие радиации на эпителиальные клетки может вызывать острые функциональные нарушения, в том числе учащенные мочеиспускания, дизурию и гематурию, которые имитируют симптомы ИМП.
В общей популяции диагностика ИМП, как правило, основывается на наличии таких симптомов, как дизурия, полиурия, частые позывы к мочеиспусканию, надлобковая боль, лейкоцитурия и бактериурия (без вагинальных симптомов у женщин). Это служит достаточным основанием для назначения эмпирической антибиотикотерапии, которую применяют до получения результатов культурального исследования мочи.
Однако подобный подход, вероятно, не может быть применен к пациентам, проходящим лучевую терапию по поводу злокачественных образований малого таза. В данной популяции отмечается высокая частота развития вторичных циститов, связанных с самим раком или его лечением. У части пациентов с радиационным циститом в моче также обнаруживается высокий уровень лейкоцитов, что считается классическим маркером инфекционного цистита. Почти у половины пациентов с локализованным раком предстательной железы в процессе курса облучения развиваются симптомы со стороны мочевых путей. Тем не менее, истинная частота ИМП у таких больных остается неясной и в разных источниках варьирует от 6% до 45%.
В настоящее время нет доступных инструментов для клинического разграничения инфекционного и радиационного циститов. Это ставит под угрозу безопасность пациентов и приводит к чрезмерному назначению антибиотиков.
Задачей бразильских специалистов было оценить истинную распространенность инфекций мочевых путей среди пациентов с симптомами цистита, которым проводится лучевая терапия по поводу онкозаболеваний органов малого таза, и выявить возможные прогностические факторы ИМП.
В проспективное когортное исследование были отобраны пациенты, соответствующие следующим критериям: 1) с первичным раком органов малого таза, получающие лечение, направленное на борьбу с заболеванием, 2) старше 18 лет, 3) с хорошим статусом работоспособности. Из исследования были исключены пациенты, лечившиеся от ИМП, с катетеризацией мочевого пузыря, находящиеся на диализе, перенесшие цистостомию или нефростомию или принимавшие антибиотики в период лечения. До начала лучевой терапии проводились общий анализ и бактериологическое исследование мочи. Пациенты с положительными результатами посева также были исключены.
Во время проведения лучевой терапии симптомы со стороны мочевых путей оценивались еженедельно. В случае появления новых или ухудшения имеющихся симптомов проводились повторное исследование мочи и анкетирование пациентов. Диагноз ИМП подтверждался при выделении уропатогена в концентрации более 10 4 КОЕ/мл мочи.
Всего с сентября 2014 г. по ноябрь 2015 г. в исследование были отобраны 112 пациентов, из них 72 (64%) соответствовали критериям включения. В период наблюдения у 24 (33%) пациентов появились новые или усугубились ранее существовавшие симптомы со стороны мочевых путей. По результатам культурального исследования мочи диагноз ИМП был подтвержден только у одного пациента (1,4%). Частота встречаемости патологии оказалась гораздо ниже той, о которой сообщалось ранее.
Прогностические факторы ИМП в группе установлены не были (вследствие низкой распространенности).
Авторы заключили, что полученные результаты подчеркивают важность правильного подхода к диагностике ИМП у пациентов, получающих лучевую терапию на область малого таза. По их мнению, в данной популяции больным с симптомами цистита без нейтропении и лихорадки не следует назначать антибиотикотерапию до получения результатов бактериологического исследования.
Источник: V. F. Xavier et al. Clinics (Sao Paulo) 74, e1388. 2019. PMID: 31778433.