Чем лечить туберкулез легких антибиотики какие лучше

Противотуберкулезные антибиотики

ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ АНТИБИОТИКИ ДРУГИХ ГРУПП

КАПРЕОМИЦИН (Capreomycin)

Синонимы: Капастат

Фармакологическое действие. Противотуберкулезное средство. Антибиотик, выделенный из Streptomycescapreolus. Препарат активен по отношению к различным штаммам Mycobacteriumtuberculosis. Heотмечают перекрестной устойчивости между капреомииином и изониазидом, циклосерином, стрептомицином, пара-аминосалициловой кислотой. этамбутолом, этионамидом. Отмечается перекрестная устойчивость между капреомииином и флоримицином, канамицином и неомицином.

Способ применения и дозы. Перед назначением пациенту препарата желательно определить чувствительность к нему микрофлоры, вызвавшей заболевание у данного больного. Препарат вводят глубоко внутримышечно. С осторожностью назначают препарат пациентам с любой аллергией, особенно лекарственной.

Обычно назначают по 1 г препарата ежедневно (не превышая дозу 20 мг/кг массы тела в сутки) в течение 60-120 дней, затем по г внутримышечно 2 или 3 раза в неделю. Лечение туберкулеза следует проводить 12-24 мес.

Препарат перед введением следует разводить в 2 мл физиологического раствора для инъекций или стерильной водой для инъекций. Для полного растворения препарата необходимо 2-3 минуты.

Перед началом лечения и регулярно во время терапии капреомицином следует контролировать функциональное состояние почек (1 раз в неделю), производить аудиометрию (измерение остроты слуха) и оценку функции вестибулярного аппарата.

Так как во время приема препарата возможна гипокалиемия (понижение уровня калия в крови), следует часто контролировать уровень калия в плазме крови.

Побочное действие. Повышение мочевинй и креатинина в плазме крови, появление лейкоцитов и эритроцитов (форменных элементов крови) в моче. Описан случай развития токсического нефрита (токсического заболевания почек), а также электролитных нарушений. Ототоксичность (повреждающее воздействие на органы слуха). Были выявлены изменения функциональных печеночных проб у многих лиц, получавших препарат в составе комбинированной противотуберкулезной терапии. Лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов в крови), лейкопения (снижение уровня лейкоцитов в крови), эозинофилия (увеличение числа эозинофилов в крови). Описаны редкие случаи развития тромбоцитопении (уменьшение числа тромбоцитов в крови). Аллергические реакции в виде крапивницы, макулопапулезной сыпи, повышения температуры тела (отмечались при комплексной терапии). Боль и уплотнение в месте инъекции. Описаны случаи развития чрезмерной кровоточивости и «холодные абсцессы» (туберкулезные абсцессы /гнойники/, протекающие со слабо выраженной местной воспалительной реакцией) в месте инъекции.

Противопоказания. Повышенная чувствительность к препарату.

Не следует применять капреомииин одновременно с парентеральными (вводимыми минуя желудочно-кишечный тракт) противотуберкулезными препаратами, обладающими ото- и нефротоксичностью (повреждающим воздействием на органы слуха и почки), например, стрептомицином, флоримицином

Безопасность применения препарата у детей не установлена.

Безопасность использования препарата в периоды беременности и кормления грудью не установлена, в связи с этим при назначении препарата следует оценивать потенциальный риск для плода и предполагаемую пользу для матери.

Назначение капреомицина одновременно с полимиксина сульфатом, колимицином, амикацином, гентамицином, тобрамицином, ванкомицином, канамицином и неомицином следует предпринимать с большой осторожностью из-за возможной суммации нефро- и ототоксических эффектов. Не следует применять капреомицин одновременно со стрептомицином и флоримицином.

Форма выпуска. Сухое вещество для внутримышечных инъекций (1 г капреомицина сульфата) во флаконах.

Условия хранения. Список Б. В прохладном, защищенном от света месте.

РИФАМПИЦИН (Rifampicinum)

Синонимы: Бенемецин, Рифадин, Рифамор, Рифалдазин, Рифалдин, Рифампин, Рифолдин, Рифорал, Римактан, Рипамизин, Тубоцин и др.

Фармакологическое действие. Рифампииин является антибиотиком широкого спектра действия. Он активен в отношении микобактерий туберкулеза и лепры, действует на грамположительные (особенно стафилококки) и грамотрицательные (менингококки, гонококки) кокки, менее активен в отношении грамотрицательных бактерий.

Рифампииин хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови достигается через 2-2’/2 ч после приема внутрь.

Устойчивость к рифампицину развивается быстро. Перекрестной устойчивости с другими антибиотиками не наблюдается (за исключением рифамииина).

Показания к применению. Основным показанием к применению является туберкулез легких и других органов.

В связи с быстрым развитием устойчивости микроорганизмов рифампицин назначают при нетуберкулезных заболеваниях только в тех случаях, если неэффективны другие антибиотики.

Рифампицин оказывает вируЛоцидное (сопровождающееся полной или частичной потерей биологической активности вируса) действие на вирус бешенства, подавляет развитие рабического энцефалита (воспаления головного мозга, вызываемого вирусом бешенства); в связи с этим его используют для комплексного лечения бешенства в инкубационном периоде (периоде между моментом заражения и появлением первых признаков заболевания).

Способ применения и дозы. Рифампииин принимают внутрь натощак (за ‘/2-1 ч до еды) или вовдят внутривенно капельно (только взрослым).

Для приготовления раствора разводят 0,15 г рифампицина в 2,5 мл стерильной воды для инъекций, энергично встряхивают ампулы с порошком до полного растворения, полученный раствор разводят в 125 мл 5% раствора глюкозы. Вводят со скоростью 60-80 капель в минуту.

Внутривенное введение рифампицина рекомендуется при остропрогрессируюших и распространенных формах деструктивного туберкулеза легких (туберкулеза легких, протекающего с нарушением структуры легочной ткани), тяжелых гнойно-септических процессах (микробном заражении крови с последующим образованием гнойников в тканях), когда необходимо быстро создать высокую концентрацию препарата в крови и если прием препарата внутрь затруднен или плохо переносится больным.

При лечении туберкулеза рифампицином (внутривенно) у больных с сахарным диабетом рекомендуется на каждые 4-5 г глюкозы (растворителя) вводить 2 ЕД инсулина.

Лечение проводят комплексно с иммуностимулирующими (повышающими защитные силы организма) средствами.

При острой гонорее назначают внутрь в дозе 0,9 г в сутки однократно или в течение 1-2 дней.

Побочное действие. Лечение рифампицином должно проводиться под тщательным врачебным наблюдением. Возможны аллергические реакции (разной степени тяжести), хотя наблюдаются они относительно редко; кроме того, диспепсические явления (расстройства пищеварения), дисфункция (нарушение функции) печени и поджелудочной железы. При длительном приеме препарата необходимо периодически исследовать функцию печени и проводить анализы крови (в связи с возможностью развития лейкопении /снижения уровня лейкоцитов в крови/).

Препарат уменьшает активность непрямых антикоагулянтов (средств, тормозящих свертывание крови), пероральных гипогликемических средств (принимаемых через рот лекарственных средств, понижающих уровень сахара в крови), препаратов наперстянки. При одновременном приеме антикоагулянтов и рифампицина при отмене последнего доза антикоагулянтов должна быть уменьшена.

Препарат имеет яркий коричнево-красный цвет. Он окрашивает (особенно в начале лечения) мочу, мокроту, слезную жидкость в оранжево-красноватый цвет.

Противопоказания. Рифампицин противопоказан детям грудного возраста, беременным, при желтухе, заболеваниях почек со снижением выделительной функции, гепатите (воспалении ткани печени) и повышенной чувствительности к препарату. Внутривенное введение противопоказано при легочно-сердечной недостаточности (недостаточном снабжении тканей организма кислородом вследствие заболевания сердца и легких) и флебите.

Форма выпуска. В капсулах по 0,05 и 0,15 г в упаковке по 10-20 или 30 капсул; в ампулах по 0,15 г в виде пористой массы в упаковке по 10 ампул.

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте при комнатной температуре.

ТИБИНЕКС (Tibinex)

Показания к применению. Лечение всех форм туберкулеза.

Противопоказания. Острые заболевания печени; желтуха; беременность; кормление грудью; повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью назначать препарат пациентам с заболеваниями печени, почек. В процессе лечения необходим регулярный контроль функции печени, почек, осмотр окулиста.

Форма выпуска. Таблетки, содержащие по 0,15 г рифампицина и 0,1 г изониазида; таблетки, содержащие по 0,45 г рифампицина и 0,3 г изониазида.

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.

ТРИКОКС (Tricox)

Трикокс действует бактерицидно (уничтожает бактерии), включая персистирующие (длительно пребывающие в организме) микобактерий. При сочетании рифампицина с изониазидом и пиразинамидом устойчивость микобактерий развивается относительно медленно.

Показания к применению. Лечение всех форм туберкулеза.

В процессе лечения необходим контроль за функцией печени, уровня мочевой кислоты в плазме крови, регулярные осмотры окулиста. Для профилактики ряда неврологических побочных эффектов, обусловленных действием изониазида, входящего в состав препарата, рекомендуется назначение витамина Вб.

Противопоказания. Острые заболевания печени, желтуха, беременность, кормление грудью, повышенная чувствительность к компонентам препарата.

С осторожностью назначать препарат пациентам с заболеваниями печени, подагрой, сахарным диабетом, а также больным пожилого возраста.

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте.

ЦИКЛОСЕРИН (Cycloserinum)

Синонимы: Циклокарин, Цикловалидин, Клозин, Фармизерина, Новосерин, Ориентомицин, Оксамицин, Сероциклина, Серомицин, Тебемицин, Тизомицин и др.

Фармакологическое действие. Препарат обладает широким спектром антибактериального действия: угнетает грамположительные и грамотрицательные бактерии. Наиболее ценным свойством является его способность задерживать рост микобактерий туберкулеза (возбудителей туберкулеза). По активности уступает стрептомицину, изониазиду и фтивазиду, но действует на микобактерий туберкулеза, устойчивые к этим препаратам и пара-аминосалициловой кислоте.

Показания к применению. Циклосерин рассматривается как «резервный» противотуберкулезный препарат, т. е. назначаемый больным хроническими формами туберкулеза, у которых ранее применявшиеся основные препараты перестали оказывать эффект. Циклосерин можно также сочетать с основными препаратами для предупреждения развития резистентности (устойчивости к препарату) микобактерий. Возможно также комбинированное использование циклосерина с другими препаратами

IIряда, этионамидом, пиразинамидом и др.

туберкулезного процесса или при недостаточной эффективности меньших доз.

Противопоказания. Органические заболевания центральной нервной системы, эпилепсия, нарушения психики, а также наличие в анамнезе (истории болезни) указаний на психические болезни. Нельзя принимать циклосерин перед хирургическим вмешательством и в первую неделю после него. С осторожностью следует назначать препарат при нарушении функции почек, лицам с неустойчивой психикой, страдающим алкоголизмом.

В амбулаторной практике (вне больницы) применяют осторожно после проверки его переносимости в стационаре (в больнице).

Форма выпуска. Таблетки или капсулы по 0,25 г.

Условия хранения. Список Б. В сухом, защищенном от света месте при температуре не выше +20 °С.

ФЛОРИМИЦИНА СУЛЬФАТ (Florimycinisulfas)

Синонимы: Биомицин, Флоримицин серный, Винактан, Виоцин, Биомицин серный, Вионактан.

Фармакологическое действие. По химиотерапевтическим свойствам близок к канамицину. Оказывает специфическое бактериостатическое (препятствующее размножению бактерий) действие на микобактерий туберкулеза (возбудители туберкулеза), активен также в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий.

Показания к применению. Является «резервным» препаратом при лечении различных форм и локализаций туберкулеза. Его назначают больным, у которых туберкулостатические (препятствующие размножению возбудителей туберкулеза) препараты Iряда оказались неэффективными из-за развития резистентности (устойчивости) к ним или по другим причинам, а также при непереносимости других противотуберкулезных препаратов.

Способ применения и дозы. Применяют внутримышечно (в кишечнике он не всасывается). Вводят (медленно)

глубоко в верхний наружный квадрант ягодицы. Растворы для инъекций готовят перед применением; во флакон, содержащий 0,5-1,0 г (500 000-1 000 000 ЕД) препарата, вводят 3-5 мл стерильной воды для инъекций, изотонического раствора натрия хлорида или 0,25-0,5% раствора новокаина. Раствор должен быть использован в течение первых суток. Суточная доза для взрослых составляет 1 г. Вводят ежедневно по 0,5 г 2 раза в день (утром и вечером) или по 1 г 1 раз в день в течение 6 дней подряд, на 7-й день перерыв. При длительном лечении иногда делают перерыв на 2 дня в неделю (подряд или через 2-3 дня по одному дню).

У детей флоримицина сульфат следует применять с осторожностью (из-за трудности оценки влияния препарата на слух). Назначают его детям, страдающим хроническим деструктивным туберкулезом (туберкулезом легких, протекающим с нарушением структуры легочной ткани), при не эффективности других средств.

Следует учитывать, что флоримицин может оказывать токсическое (повреждающее) действие на слуховой нерв. поэтому лечение должно проводиться под контролем аулиометрии (измерения остроты слуха). При первых признаках понижения слуха препарат отменяют.

Ослаблению нейротоксических (повреждающего воздействия на нервную систему) и аллергических реакций может способствовать применение кальция пантотената.

Флоримицин можно сочетать с препаратами 1 и IIряда (пара-аминосалициловая кислота, циклосерин и др., 779). Однако его нельзя комбинировать со стрептомицином и другими антибиотиками, оказывающими ототоксическое действие (неомицин, мономииин, канамицин и др., 725).

Побочное действие. При применении флоримицина могут появиться головная боль, аллергические дерматиты (воспаление кожи), белок в моче.

Необходимо учитывать, что у больных с нарушением выделительной функции почек выведение флоримицина из организма задерживается, что может привести к усилению его токсического действия.

Противопоказания. Поражение V11Iпары черепно-мозговых и нарушение функции почек.

Форма выпуска. В герметически укупоренных флаконах по 0,5 и 1 г.

Условия хранения. Список Б. В сухом помещении при комнатной температуре.

Источник

Возможно ли сокращение продолжительности терапии туберкулеза?

Актуальность
Сегодня минимальная продолжительность антибактериальной терапии туберкулеза составляет 6 месяцев. Обсуждается, что применение более мощных антибиотиков может позволить уменьшить этот срок.
В связи с чем целью обсуждающегося исследования стало сравнение 4-х месячных режимов терапии туберкулеза с использованием рифампетина с или без моксифлоксацина со стандартной 6-месячной терапией.

Участниками многоцентрового (13 стран) рандомизированного исследования были пациенты с впервые выявленным туберкулезом, чувствительным к изониазиду, рифампицину и фторхинолонам.

В соотношении 1:1:1 пациенты рандомизировались в группы:

· 6-месячной стандартной терапии рифампицином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом;

· 4-х месячной терапии рифампетином, изониазидом, пиразинамидом и этамбутолом;

· 4-х месячной терапии рифампетином, изониазидом, пиразинамидом и моксифлоксацином.

Первичной конечной точкой в исследовании была выживаемость без туберкулеза через 12 месяцев после рандомизации (исследование non-inferiority, граница 6.6 процентных пунктов).

Участниками исследования стали 2343 пациента, из которых у 2234 удалось оценить первичную конечную точку.

Заключение
Таким образом, терапия туберкулеза в течение 4-х месяцев рифампентином и моксифлоксацином по эффективности не хуже, чем стандартная терапия (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол) в течение 6 месяцев.

Источник:
Dorman SE, et al. N Engl J Med. 2021;384(18):1705-1718.

Всероссийская Образовательная Интернет-Сессия

Информация и материалы, представленные на настоящем сайте, носят научный, справочно-информационный и аналитический характер, предназначены исключительно для специалистов здравоохранения, не направлены на продвижение товаров на рынке и не могут быть использованы в качестве советов или рекомендаций пациенту к применению лекарственных средств и методов лечения без консультации с лечащим врачом.

Лекарственные препараты, информация о которых содержится на настоящем сайте, имеют противопоказания, перед их применением необходимо ознакомиться с инструкцией и проконсультироваться со специалистом.

Мнение Администрации может не совпадать с мнением авторов и лекторов. Администрация не дает каких-либо гарантий в отношении cайта и его cодержимого, в том числе, без ограничения, в отношении научной ценности, актуальности, точности, полноты, достоверности научных данных представляемых лекторами или соответствия содержимого международным стандартам надлежащей клинической практики и/или медицины основанной на доказательствах. Сайт не несет никакой ответственности за любые рекомендации или мнения, которые могут содержаться, ни за применимость материалов сайта к конкретным клиническим ситуациям. Вся научная информация предоставляется в исходном виде, без гарантий полноты или своевременности. Администрация прикладывает все усилия, чтобы обеспечить пользователей точной и достоверной информацией, но в то же время не исключает возможности возникновения ошибок.

Источник

Как лечили туберкулез раньше и как борются с ним сейчас? От молока и морских прогулок до химиотерапии и БЦЖ

Когда-то туберкулез называли чахоткой. Больные действительно чахли на глазах, многие умирали. Лечение этого заболевания и в наше время остается сложной задачей. Оно требует комплексного подхода, немало времени, сил и терпения. Но сегодня туберкулез излечим. С 2000 по 2019 год медикам удалось спасти от опасного заболевания 60 миллионов человек.

И это благодаря эволюции методов диагностики и лечения туберкулеза.

Обычно туберкулез ассоциируется с болезнью легких. На самом деле он поражает:

Однако туберкулез органов дыхательной системы — действительно самый распространенный. Поэтому различают два основных вида:

Чахоткой раньше называли именно первый вид. Вплоть до 19 века ее часто диагностировали с опозданием в несколько месяцев, так как симптомы туберкулеза легких неспецифические и сначала проявляются слабо:

Признаки усиливаются со временем.

В симптомах, описанных в 18 веке, есть выпадение волос, совершенное отсутствие сил и… глаза, уходящие под лоб. То есть чахотку нередко диагностировали, когда больной уже был при смерти.

Все изменилось после 1882 года, когда Роберт Кох объявил об открытии Mycobacterium tuberculosis, бактерии-возбудителя туберкулеза. А вскоре после этого Фрэнсис Уильямс обнаружил, что туберкулез виден под рентгеновскими лучами.

Они наглядно показывают изменения в организме, к которым привела микобактерия, и помогают оценить тяжесть и степень патологии.

— окраска по Цилю-Нельсену;

Лечение и профилактика

До 19 века врачи использовали только лекарственный и гигиенический методы лечения чахотки:

В основном все средства использовались в попытке бороться именно с симптомами заболевания: кашлем, мокротой, плохим пищеварением, болью. Рабочих методов лечения причины еще не было.

Кроме того, чахотка на Руси долго не считалась заразной, поэтому никаких особых мер предосторожности не предпринимали. Только в конце 19 века больных начали изолировать от окружающих и создавали для них специальные отделения в больницах.

После открытия туберкулезной палочки медики начали активно искать препараты и вещества, которые действуют на нее.

Основной метод профилактики туберкулеза у детей сегодня — вакцинация БЦЖ. Ее проводят в роддоме в первые дни жизни ребенка. В результате организм вырабатывает иммунитет против микобактерии туберкулеза. Привитый ребенок с хорошим поствакцинальным иммунитетом при встрече с микобактериями либо не инфицируется вовсе, либо перенесет инфекцию в легкой форме.

Профилактика взрослых подразумевает ежегодное наблюдение и флюорографическое обследование в поликлинике.

Ключевой метод лечения туберкулеза на данный момент — химиотерапия: есть немало препаратов, которые полностью избавляют от болезни. Обычно лечение занимает не меньше 6-8 месяцев:

Против туберкулеза больным назначают длительный прием нескольких антибиотиков. Это из-за того, что в организме присутствуют 3 разные по активности группы туберкулезных бактерий:

Применяют сегодня и хирургические методы лечения туберкулеза. Например, в запущенных случаях может понадобиться удаление пораженного легкого или его части.

Идут и поиски новых методов лечения. За последние 5 лет можно назвать 3 значимых события.

Мифы о туберкулезе, в которые мы верим до сих пор

Миф 1. Туберкулезом болеют только бедные или люди с тяжелыми зависимостями.

Примерно третья часть всех людей инфицированы микобактерией туберкулеза. Спровоцировать развитие заболевания может ослабление иммунитета, к которому приводят стрессы, нерегулярное и несбалансированное питание, частые простуды, слабая физическая подготовка. От туберкулеза умерли Вивьен Ли, Элеонора Рузвельт, Виссарион Белинский.

Миф 2. Если больной туберкулезом покашлял, окружающие заразятся и заболеют.

Для инфицирования туберкулезом необходимы 3 условия:

В общественном транспорте, например, риск заразиться небольшой. Однако нельзя позволять, чтобы кто-то кашлял на вас или других людей. Также важно проветривать помещения дома и на работе.

Миф 3. Туберкулез можно вылечить народными средствами.

Корни этого мифа, судя по всему, в прошлых веках, когда противотуберкулезных лекарств еще не было и лечение сводилось к изоляции больных в санаториях. Свежий воздух и правильное питание действительно помогают в лечении туберкулеза. Но уничтожить микобактерию можно только химиотерапией.

Источник

Проблема излечения больных туберкулезом органов дыхания

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

ЦНИИ туберкулеза РАМН

В связи с неблагополучной эпидемической ситуацией по туберкулезу разработка и внедрение в практику эффективных методов его лечения приобретают первостепенное значение в современной фтизиатрии. Важным в этой проблеме представляется комплексный (как медицинский, так и социально–экономический) подход к лечению туберкулеза, который позволит значительно уменьшить резервуар туберкулезной инфекции.

Следует подчеркнуть, что туберкулез является инфекционной болезнью, а социально–экономические факторы способствуют его развитию и усугубляют течение туберкулезного процесса. Поэтому с позиций инфекционной сущности туберкулеза основным методом его лечения является химиотерапия. Терапевтический эффект обусловлен непосредственным влиянием противотуберкулезных препаратов на микобактерии туберкулеза (МБТ) и их уничтожением в организме больного. Степень ингибирующего действия химиопрепаратов зависит в первую очередь от туберкулостатической активности отдельных химиопрепаратов, их дозы, а также от применяемых комбинаций противотуберкулезных средств.

Как указывал А.Г. Хоменко (1996), излечение больных туберкулезом зависит от 2 взаимосвязанных факторов: подавления размножающейся микобактериальной популяции с помощью противотуберкулезных химиопрепаратов и регрессии туберкулезных изменений в пораженных органах с развитием репаративных процессов.

В течение нескольких десятилетий накоплен значительный опыт по применению противотуберкулезных препаратов, позволивший определить основные принципы лечения туберкулеза, однако в современных условиях возникает необходимость постоянного совершенствования режимов химиотерапии. Под «режимом химиотерапии» подразумевается выбор определенной комбинации химиопрепаратов, их дозировки, способа использования в виде однократной суточной дозы или разделенной на 2–3 приема, пути введения (внутрь, внутривенно, в виде аэрозолей, эндобронхиальных вливаний, ректально) и ритма приема химиопрепаратов (ежедневный или интермиттирующий).

Существует несколько классификаций противотуберкулезных препаратов. Одна из них предусматривает 2 группы химиопрепаратов: 1–я группа – наиболее эффективные противотуберкулезные препараты (рифампицин, изониазид); 2–я группа – препараты средней эффективности (стрептомицин, канамицин, амикацин, флоримицин, пиразинамид, этамбутол, протионамид, группа фторхинолонов). По другой классификации все препараты делятся на основные (1 ряда) – группа ГИНК, рифампицин, рифабутин, стрептомицин, пиразинамид, этамбутол и резервные препараты (2 ряда) – канамицин, амикацин, капреомицин, этионамид, протионамид, циклосерин, ПАСК, группа фторхинолонов. В настоящее время выделена группа альтернативных препаратов (3 ряда) – кларитромицинн, амоксицилин/клавуланат, клофазимин, рифампентин, тиоацетазон.

От чего зависит эффективность лечения

Клиническая эффективность противотуберкулезных препаратов определяется многими факторами, среди которых главными являются: массивность самой микобактериальной популяции, чувствительность или устойчивость находящихся в ней МБТ к применяемым химиопрепаратам, способность отдельных особей к быстрому размножению; создаваемая концентрация препарата в крови и степень проницаемости в очаги поражения; взаимодействие с другими лекарственными средствами; способность препаратов влиять на внутриклеточно расположенные (не фагоцитированные) МБТ; свойство химиопрепаратов индуцировать лекарственную резистентность возбудителя, а также переносимость больными противотуберкулезных препаратов и их комбинаций.

В основе лечебного действия противотуберкулезных препаратов лежит их непосредственное бактериостатическое и бактерицидное влияние на микробную клетку.

Известно, что химиопрепараты по–разному действуют на микробную клетку. Одни ингибируют синтез клеточной стенки бактерий путем разрушения пептидогликана, липопротеидной фракции, подавления функции и диффузии через цитоплазматическую мембрану; другие угнетают синтез нуклеиновых кислот путем нарушения метаболизма РНК и ДНК, избирательного действия на плазмиды, митохондрии, ингибирования РНК–полимеразы, образования разрывов в цепи ДНК, ингибирования репликации ДНК; третьи влияют на функции рибосом, что приводит к разрушению цитоплазмы и гранулярного аппарата.

Так, изониазид оказывает бактерицидное действие, особенно на юные размножающиеся микробные клетки, подавляя синтез миконевой кислоты в бактериальной стенке, а также разрушая цитоплазму и ее гранулярную субстанцию, состоящую из ДНК. Изониазид способен уничтожить более 90% МБТ после 7 дней применения. Рифампицин также дает бактерицидный эффект, подавляя активность рибосомной РНК–полимеразы и ингибируя синтез ДНК. Рифампицин, как и изониазид, влияет не только на быстро, но и медленно размножающиеся и даже персистирующие МБТ. Пиразинамид оказывает бактерицидное действие на медленно размножающиеся МБТ, в том числе располагающиеся внутриклеточно, в макрофагах. Механизм действия пиразинамида окончательно не изучен. Наибольший эффект он дает в кислой среде (рН 5,5) на персистирующие варианты. Стрептомицин ингибирует рибосомные протеины, подавляя их синтез. Эффект его проявляется не сразу, а через несколько поколений микробных клеток. Препарат характеризуется сравнительно слабым бактерицидным действием. Этамбутол разрушает стенку микробной клетки, оказывая бактерицидное действие только в больших дозах (24 мг/кг).

Наиболее существенным для эффективного лечения является бактерицидное действие некоторых противотуберкулезных препаратов, в частности, изониазида и рифампицина, способных быстро убивать большое количество активно размножающихся МБТ.

Следует также иметь в виду, что химиопрепараты оказывают разное влияние на внутриклеточно– и внеклеточно расположенные МБТ. Так, при прогрессировании процесса происходит интенсивное размножение МБТ в организме человека, их выход в ткани пораженных органов, распространение лимфобронхогенным и гематогенным путем, в результате чего появляются новые участки воспаления, развивается казеозный некроз. Большинство микобактерий в этот период находится внеклеточно, а та часть бактериальной популяции, которая оказалась фагоцитированной макрофагами в процессе воспалительной реакции, вследствие интенсивного внутриклеточного размножения обусловливает разрушение фагоцитов и вновь оказывается расположенной внеклеточно. Таким образом, внутриклеточная локализация МБТ на этом этапе является сравнительно кратковременной. На активно размножающуюся бактериальную популяцию выраженное антибактериальное действие оказывают практически все противотуберкулезные препараты.

По мере затихания туберкулезного процесса, величина бактериальной популяции уменьшается вследствие подавления размножения МБТ. В условиях продолжающейся химиотерапии и уменьшения бактериальной популяции в организме больного сохраняется часть МБТ, которые находятся в состоянии персистирования. Персистирующие микобактерии нередко выявляются только микроскопическим методом, так как при посеве на питательные среды они не растут. Такие микобактерии называют «спящими» или «дремлющими», иногда «убитыми». В качестве одного из вариантов персистирования микобактерий возможна их трансформация в L–формы или мелкозернистые формы. На этом этапе, когда интенсивное размножение бактериальной популяции cменяется состоянием персистирования остающейся ее части, микобактерии находятся главным образом внутриклеточно (внутри фагоцитов).

Еще несколько лет назад считалось, что эффективность химиотерапии во многом зависит от ее длительности. В период появления первых противотуберкулезных препаратов продолжительность лечения была сравнительно небольшой (1–3 мес). По мере появления новых химиопрепаратов продолжительность лечения постепенно увеличивалась и составляла 12–18 мес.

В настоящее время это положение пересмотрено. Апробированная во многих странах методика контролируемой химиотерапии укороченной длительности показала свою высокую эффективность и позволила значительно сократить длительность лечения (до 6–9 мес) за счет использования рациональных режимов химиотерапии, способствующих быстрому подавлению микобактериальной популяции и прекращению бактериовыделения.

В связи с различным состоянием бактериальной популяции на разных этапах течения болезни в процессе химиотерапии в последние годы стало принятым делить весь период лечения химиопрепаратами на 2 фазы (этапа). Следует указать, что такое деление периодов химиотерапии использовалось отечественными фтизиатрами уже давно.

Первый этап характеризуется проведением интенсивной насыщенной химиотерапии; назначение его – подавить размножение бактериальной популяции, добиться ее количественного уменьшения. Второй этап менее интенсивной химиотерапии – фаза долечивания, и назначение ее – воздействие на оставшуюся бактериальную популяцию, в большинстве своем находящуюся внутриклеточно в виде персистирующих форм МБТ. На этом этапе главной задачей является предупреждение размножения оставшихся микобактерий.

Согласно современным представлениям, в первую фазу химиотерапии, когда идет быстрое размножение МБТ, впервые выявленным бациллярным больным назначаются 4 противотуберкулезных препарата (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин или этамбутол). Такая интенсивная химиотерапия проводится в течение 2 мес, а при сохранении бактериовыделения по данным микроскопии мазка – 3 мес. Во второй фазе химиотерапии у впервые выявленных больных, когда основная масса микобактериальной популяции уже подавлена, используются 2 препарата (изониазид и рифампицин) в течение 4 мес ежедневно или через день. Впервые выявленным больным, лечившимся нерегулярно или прервавшим лечение, а также больным с рецидивом туберкулеза рекомендуется в интенсивной фазе назначение 5 химиопрепаратов (изониазид, рифампицин, пиразинамид, стрептомицин и этамбутол) в течение 2 мес, затем в течение еще одного месяца применяются 4 химиопрепарата (отменяется стрептомицин). Вторую фазу химиотерапии этой категории больных рекомендуется проводить тремя препаратами в течение последующих 5 мес ежедневно или через день.

Больным, у которых при первоначальном исследовании мокроты не были выявлены МБТ, интенсивную фазу химиотерапии можно проводить также 4 препаратами (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол) в течение 2 мес, после чего переходить на прием двух препаратов (изониазид и рифампицин или этамбутол) в течение 4 мес.

Больные хроническими формами туберкулеза легких должны лечиться по индивидуальным схемам химиотерапии с учетом устойчивости микобактерий к химиопрепаратам и с дальнейшей модификацией режима химиотерапии в случаях обнаружения вторичной устойчивости к применяемым химиопрепаратам. Чаще всего таким больным, как и больным, у которых выявлена полирезистентность МБТ, применяют препараты резерва – канамицин, амикацин, капреомицин, протионамид (этионамид), этамбутол, циклосерин, а также офлоксацин, ломефлоксацин, ципрофлоксацин.

Эффективность проводимой химиотерапии оценивается по нескольким параметрам: клиническим (уменьшение или исчезновение симптомов интоксикации и «грудных» жалоб); микробиологическим (уменьшение массивности бактериовыделения по данным количественной ее оценки); рентгенологическим (уменьшение инфильтративно–воспалительных изменений в легких и заживление каверн).

Обеспечение регулярного приема химиопрепаратов

При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов в течение всего периода лечения. Нерегулярный прием химиопрепаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях.

При проведении химиотерапии важной задачей является обеспечение регулярного приема больным назначенных химиопрепаратов в течение всего периода лечения. Нерегулярный прием химиопрепаратов может привести к развитию лекарственной устойчивости МБТ и прогрессированию процесса. Методы, обеспечивающие регулярность химиотерапии, тесно связаны с организационными формами лечения в больничных (санаторных) и амбулаторных условиях.

В больничных условиях прием назначенных химиопрепаратов в течение обеих фаз осуществляется в присутствии медицинского персонала с точным учетом принятых доз медикаментов. Под дозой медикаментов понимают суточную дозу каждого из входящего в комбинацию химиопрепаратов. Учет длительности химиотерапии только по числу календарных дней месяца может дать неправильное представление о количестве принятых препаратов. Нередко оказывается, что в течение 1 или 2 мес количество принятых доз препаратов значительно меньше числа дней, соответствующих длительности лечения. Это обусловлено тем, что часто химиопрепараты назначают не сразу, а постепенно в течение нескольких дней; при появлении побочных эффектов химиопрепараты обычно отменяют также на какой–то срок. В результате в течение месяца больной может получить не 30 доз, а значительно меньше. При интермиттирующем приеме химиопрепаратов количество доз за тот же календарный срок в 2 раза меньше, чем при ежедневном. Поэтому, кроме учета длительности химиотерапии по дням, необходимо учитывать количество принятых больным доз химиопрепаратов, что имеет определенное значение при оценке эффективности лечения.

Контроль за приемом химиопрепаратов облегчается при назначении всей суточной дозы в один прием, а также при интермиттирующем лечении. Одним из видов контролируемой химиотерапии является применение препаратов парентеральным методом.

В амбулаторных условиях существует несколько методов. Прием химиопрепаратов в присутствии медицинского персонала, который осуществляется: а) в противотуберкулезных диспансерах, б) на дому у больного. Контроль за приемом химиопрепаратов облегчается при применении всей суточной дозы в один прием, а также при интермиттирующем лечении.

Прием самим больным химиопрепаратов, выданных диспансером на определенный срок, чаще всего на 7 дней, с систематическим контролем за расходованием медикаментов. Необходимо также учитывать стоимость химиопрепарата. Так, при невозможности строгого контроля за приемом рифампицина в домашних условиях целесообразнее перейти на прием этамбутола.

В последнее время появились комбинированные таблетированные формы, содержащие четыре, три или два наиболее активных противотуберкулезных химиопрепарата: майрин (изониазид, рифампицин и этамбутол); майрин П (изониазид, рифампицин, этамбутол и пиразинамид); рифатер, трикокс (изониазид, рифампицин, пиразинамидрифанаг), тибинекс (изониазид и рифампицин), а также другие комбинированные химиопрепараты. Их применение значительно облегчает контроль за химиотерапией, особенно в амбулаторных условиях.

Изменение режима химиотерапии

Изложенные выше положения составляют основную схему программированной химиотерапии.

Вместе с тем по ходу лечения у части больных приходится вносить изменения в составленную после обследования программу химиотерапии. Необходимость смены препаратов вызвана рядом причин:

• наличием неустранимых побочных реакций, вызванных теми или иными препаратами,

• обнаружением первичной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам, данные о которой врач получает обычно через 2–3 мес после начала лечения,

• отсутствием эффекта от проводимой терапии, что чаще всего выражается продолжающимся бактериовыделением и сохранением каверны, а иногда медленным рассасыванием воспалительных изменений в легких.

Имеются различные возможности изменения режима химиотерапии: смена препаратов, изменение метода их введения (внутривенно, ингаляционно, ректально), сочетание разных методов введения препаратов, что зависит от конкретной причины, вызвавшей необходимость модификации режима химиотерапии.

На более поздних этапах лечения, особенно при замедленной регрессии процесса и уже прекратившемся бактериовыделении, но с сохранившейся каверной, назначаются средства, стимулирующие репаративные процессы. Таким образом, при недостаточном эффекте химиотерапии необходимо выбрать оптимальную методику лечения: изменить комбинацию химиопрепаратов, их дозы, изменить путь введения лекарственных средств, дополнительно использовать патогенетические средства и физиотерапевтические методы лечения. В этих случаях целесообразнее всего менять режим химиотерапии не позже, чем через 2–3 месяца после начала лечения. Чем позже меняется режим химиотерапии, тем длительнее оказывается период лечения химиопрепаратами. Следует учесть, что к концу третьего месяца уже имеются данные, отражающие: а) результаты количественного исследования мокроты методом микроскопии до начала лечения и в процессе химиотерапии; б) результаты посева мокроты, сделанного до начала лечения, с данными о чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам; в) динамику рентгенологической картины, в частности, степень рассасывания воспалительных изменений в легких и изменений размеров каверны.

Количественная оценка бактериовыделения в условиях современной химиотерапии легочного туберкулеза является одним из методов определения эффективности лечебных мероприятий. Уменьшение величины вегетирующей популяции в процессе химиотерапии трактуется, как хороший прогностический признак, длительное стабильное бактериовыделение или тенденция к его увеличению рассматриваются, как неудачи лечения.

Для количественной оценки величины микобактериальной популяции используются бактериоскопический и культуральный методы исследования. Результативность этих методов близка, но не равнозначна. Быстрота получения информации, которую дает бактериоскопический метод, составляет его неоспоримую ценность по сравнению с культуральным методом. Однако последний более полно характеризует микробную популяцию не только с количественной, но и качественной стороны.

Причины, препятствующие излечению

Своевременно внесенная коррекция значительно повышает эффективность химиотерапии, способствует более быстрому заживлению деструктивных изменений в легких. Вместе с тем не у всех больных удается достичь положительных результатов лечения. Поэтому повышение эффективности химиотерапии остается одной из главных проблем фтизиатрии. В литературе описано множество причин, препятствующих излечению больного.

По–видимому, наиболее важной проблемой химиотерапии остается лекарственная резистентность МБТ, так как в последнее время отмечается увеличение частоты выявления лекарственно–устойчивых МБТ даже у впервые выявленных, ранее не леченных больных деструктивным туберкулезом легких.

Феномен лекарственной устойчивости МБТ имеет важное клиническое значение. Существует тесная взаимосвязь между количественными изменениями бактериальной популяции и изменением ряда биологических свойств микобактерий, одним из которых является лекарственная резистентность. В большой размножающейся бактериальной популяции всегда имеется небольшое число лекарственно–устойчивых мутантов, которые практического значения не имеют, но по мере уменьшения бактериальной популяции изменяется соотношение между количеством чувствительных и устойчивых МБТ. В этих условиях происходит размножение главным образом устойчивых МБТ, эта часть бактериальной популяции увеличивается, достигая критической пропорции, иногда даже превышая ее. Следовательно, в клинической практике необходимо исследовать лекарственную чувствительность микобактерий и результаты этого исследования сопоставлять с динамикой туберкулезного процесса.

Для повышения эффективности лечения больных с полирезистентными МБТ необходимо: во–первых, химиотерапию до получения результатов исследования мокроты или другого патологического материала начинать с четырех или пяти (при рецидивах) противотуберкулезных препаратов с учетом того, что даже при наличии в популяции микобактерий, устойчивых к 1–2 препаратам, бактериостатическое действие окажут 2 или 3 химиопрепарата, к которым чувствительность сохранена. Во–вторых, необходимо изыскивать ускоренные бактериологические методы обнаружения лекарственной устойчивости МБТ, что позволит своевременно изменить режим химиотерапии, отменив препараты, к которым выявлена устойчивость, и назначить те, к которым чувствительность сохранена. В–третьих, применение препаратов резерва больным, в мокроте которых обнаружены лекарственно–устойчивые МБТ, позволяет добиться более быстрого прекращения бактериовыделения. Наконец, у больных с полирезистентностью необходимо шире применять искусственный пневмоторакс и хирургические методы лечения.

Второй, не менее существенной проблемой лечения является сам характер процесса в легких. Сложность этой проблемы мы видим не столько в распространенности специфических изменений в легких и характере деструктивных изменений, сколько в заметном увеличении частоты остропрогрессирующих форм туберкулеза, из которых 33,8% составляет казеозная пневмония, протекающая на фоне выраженного иммунодефицита с развитием необратимых изменений в легких.

Комплекс мероприятий, включающий интенсивную химиотерапию с использованием внутрилегочного и лимфотропного введения химиопрепаратов, различные дезинтоксикационные средства, в том числе внутрисосудистое лазерное облучение крови, плазмаферез, широкое использование иммуностимуляторов и других методов, позволил добиться прекращения бактериовыделения у 65,4% больных казеозной пневмонией. Однако заживление деструктивных изменений отмечено всего лишь у 7,7% больных. Учитывая необратимость морфологических изменений в легких, больные казеозной пневмонией подлежат хирургическим методам лечения.

Не утратили свое влияние на эффективность химиотерапии и сопутствующие туберкулезу заболевания – диабет, патология желудочно–кишечного тракта, почек и др. Однако необходимо подчеркнуть, что благодаря использованию современных лекарственных средств, применяемых при этих заболеваниях, у большинства больных удается провести полноценную химиотерапию.

Осложняет клиническое течение и лечение неспецифическая микрофлора в мокроте, которая часто является признаком наличия неспецифических воспалительных процессов органов дыхания. При обнаружении в мокроте неспецифической микрофлоры явления интоксикации наблюдались в 3 раза чаще, чем при ее отсутствии. Применение препаратов фторхинолонового ряда в сочетании с противотуберкулезными средствами значительно сокращает сроки абациллирования мокроты, особенно при массивном бактериовыделении.

Побочные действия противотуберкулезных препаратов также ограничивают возможности проведения полноценной химиотерапии, особенно при использовании стандартных курсов химиотерапии. Химиопрепараты, оказывая токсическое, сенсибилизирующее действие на организм больного, могут вызывать различные побочные эффекты. Особенно часто они возникают при наличии сопутствующих заболеваний печени, желудка, почек, сердечно–сосудистой системы и пр. Поэтому при выборе химиопрепаратов по возможности следует избегать назначения таких средств, которые при имеющемся состоянии различных органов и систем больного противопоказаны или могут вызвать побочные реакции. При этом следует иметь в виду, что побочное действие скорее выявляется при назначении максимальных терапевтических доз. Одновременное применение различных патогенетических средств может предупредить или ликвидировать побочные действия химиопрепаратов. Отмена их производится только при явлениях полной непереносимости или опасности вызвать тяжелые проявления лекарственных осложнений. Вместе с тем, мы не смогли выявить существенного повышения частоты побочных реакций в зависимости от увеличения числа химиопрепаратов. Так, при применении 3 противотуберкулезных препаратов побочные реакции наблюдались у 17,5% больных, 4 препаратов – у 18,2%, 5 – у 22,7% больных. Однако побочный эффект химиопрепаратов в 2–3 раза чаще проявлялся у больных, имеющих сопутствующие заболевания. Для раннего распознавания побочных реакций используются иммунологические тесты с химиопрепаратами. Десенсибилизирующие средства, кортикостероидные препараты, экстракорпоральные методы лечения позволяют ликвидировать побочное действие химиопрепаратов у 64% больных без их отмены, и только у 36% больных пришлось заменять препарат, вызвавший побочный эффект.

Репаративные процессы и их ускорение

Подавление микобактериальной популяции создает предпосылки для развития репаративных процессов в пораженных туберкулезом органах. В результате проводимого лечения отмечается разное течение туберкулезного процесса: регрессия с последующим заживлением; стабилизация туберкулезного процесса без клинического излечения с сохранением каверны, туберкуломы или других изменений; временное затихание воспалительного процесса с последующим возникновением обострения. При неэффективном лечении процесс может перейти в хроническую форму или привести к прогрессированию болезни, даже со смертельным исходом. Смертельные исходы при туберкулезе в настоящее время чаще всего обусловлены развитием изначально остропрогрессирующих форм туберкулеза (казеозная пневмония, генерализованный туберкулез).

Для ускорения процессов заживления в настоящее время используется большой арсенал патогенетических средств и методов. Из наиболее широко применяемых средств патогенетической терапии следует отметить использование кортикостероидных препаратов, негормональных противовоспалительных средств, которые можно присоединить к химиотерапии в течение первой фазы лечения, в том числе и на ранних его этапах. В последние годы кортикостероиды сочетают с иммуномодулирующими препаратами (тактивин, тималин, левамизол, лейкинферон и др.). Последние могут применяться и самостоятельно (дополнительно к химиотерапии) при наличии изменений Т–лимфоцитов и снижении их функции. Для стимуляции репаративных процессов при замедленной регрессии туберкулезных изменений используют туберкулин, вакцину БЦЖ, а также неспецифические биологические средства (пирогенал, продигиозан, различные тканевые препараты). В последние годы широко применяют физиотерапевтические методы: ультразвук, индуктотермию, дециметровые волны, КВЧ и различные виды лазерного изучения. При остро прогрессирующих формах туберкулеза для уменьшения интоксикации проводят внутривенное лазерное облучение крови, плазмаферез и гемосорбцию, озонирование, а также лечение различными антиоксидантными средствами и антикининовыми препаратами. Таким образом, патогенетические средства, применяемые при туберкулезе, весьма многочисленны, поэтому перед врачом стоит задача – выбрать наиболее обоснованный метод лечения.

Проблема лечения не ограничивается только приведенными выше факторами. Существенное значение имеют и другие факторы, снижающие эффективность химиотерапии, в частности, организационного характера: отсутствие оптимального набора химиопрепаратов на весь курс лечения, неправильные условия хранения, необоснованные перерывы в лечении и нерегулярность приема химиопрепаратов, несоблюдение дозировки (на кг веса), отсутствие контроля за приемом препаратов (в стационаре, амбулаторно), отсутствие кооперации врач – больной, вмешательство знахарской «медицины».

Источник