Чем лечить у кролика абсцесс
Абсцессы
Абсцессы — заболевание, с которым достаточно часто сталкиваются владельцы кроликов и ветеринары. Причины возникновения абсцессов могут быть разными и лечение может быть достаточно сложным и долговременным. Какой бы ни была причина возникновения абсцесса, необходимо как можно раньше посетить специализированного ветеринара — это повысит шансы вашего кролика на выздоровление.
Что такое абсцесс?
Абсцесс – это полость, заполненная гноем и окруженная капсулой из воспалённой и утолщённой ткани.
Основные причины возникновения абсцессов
Через небольшие раны (например, от драк при установлении иерархии, раны от веток или соломы во рту, а также послеоперационные швы даже после кастрации) проникают такие бактерии, как стрептококки, стафилококки, пастереллы, различные энтеробактерии). Они являются причиной гнойных воспалений. Наполненная гноем полость образуется в результате расплавления тканей.
Абсцессы, вызванные малокклюзией
Многие декоративные кролики страдают от малокклюзии или проблем с зубами (подробнее). К сожалению, зачастую эти проблемы провоцируют появление абсцессов. Такие абсцессы могут образовываться у корня зуба, на щеках, на подбородке кролика. Абсцесс может затронуть любой зуб, заболевание (особенно в начальной стадии) не всегда заметно невооруженным глазом.
Но есть несколько признаков, которые могут вас насторожить:
Лечение таких абсцессов может стать очень долгим. При лечении применяются антибиотики и хирургическое вмешательство. Иногда необходимо удалить зуб, ставший причиной абсцесса, и его корень. Если воспаление перешло на глаз, то возможно и его удаление.
Для того, чтобы определить размер, источник абсцесса и увидеть прорастание корней зуба, необходимо сделать кролику рентген (его можно сделать как в ветеринарной клинике, так и в «человеческой» больнице). Иногда рентген показывает, что инфицировано несколько зубов или что кость челюсти разрушается под воздействием инфекции. В этих случаях лечение затрудняется.
Абсцессы, вызванные травмами / ранами
Глубокие, но незамеченные и не пролеченные раны могут со временем трансформироваться в абсцесс. Поэтому так важно периодически проверять кожу кролика на наличие или отсутствие ран.
Зачастую такие абсцессы расположены на спине или на задних лапах животного.
Лечатся подобные абсцессы обычно комбинацией антибиотиков и заживляющего лечения.
Бактериальные абсцессы
Часто абсцессы вызваны не ранaми, а более обширной инфекцией.
Появление абсцессов обычно вызвано бактериальной инфекцией, возбудителями которой могут быть стрептококки, стафилококки, псевдомонады, пастереллез или протей. Инфекция распространяется по лицевому отделу черепа через слёзный канал, вдоль корней зубов, вызывая припухлости, заполненные вязким, очень плотным по консистенции гноем.
Точный диагноз может поставить только врач. Для этого абсцесс прокалывают и берут пробу содержимого. Необходимо лечить как сам абсцесс, так и причину. К сожалению, подобные абсцессы могут появляться снова и снова. Лечение является достаточно сложным. Внимание! Болезнь может быть заразной, поэтому зараженный кролик должен быть изолирован от других кроликов.
Диагноз
Диагноз может поставить только врач. Для этого он должен узнать у Вас все симптомы заболевания. После он проводит капитальный осмотр кролика: ощупывает голову и тело на предмет выпуклостей, воспалений или худобы. Затем врач осматривает ротовую полость кролика, используя при этом специальные распорки для челюсти мелких животных (грызунов). Запах изо рта также может послужить индикатором воспаления при абсцессе в области головы — оттуда просто будет очень плохо пахнуть (гноем). Кроме воспалившихся, покрасневших тканей врач может установить неправильный прикус зубов, который очень часто является причиной абсцессов.
Для точного диагноза врач обязан сделать рентген головы кролика. Так он сможет установить глубину воспалений, например, зародышевой ткани зубов. Также врач сможет измерить глубину абсцесса. Часто воспаление затрагивает саму кость челюсти. Рентген также важен, чтобы сделать прогноз, потому что абсцесс может затронуть глазную полость или даже пробить полость носа. Если врач будет оперировать абсцесс, то он обычно берет мазок из абсцесса, чтобы определить возбудителя.
Лечение
Запомните: при первых признаках абсцесса нельзя медлить с лечением! Ждать, пока абсцесс «созреет» означает давать воспалению прогрессировать. Полость, наполненная гноем, будет увеличиваться и давить на прилегающие дыхательные или слезные каналы. Далее: любое воспаление «вгрызается» в ткани. Поэтому от назревания абсцесса будет страдать сама кость — она будет просто гнить. Опасность заражения крови будет возрастать с каждым потерянным днем.
Существует несколько методов лечения. Если животное в общем здорово, то рекомендуется хирургическое вмешательство, т.е. оперативное удаление абсцесса. Под наркозом кролику удаляют абсцесс вместе с полостью (капсулу), наполненной гноем. Если абсцесс распространился на кость, то необходимо выпилить пораженный участок. Затронутые зубы необходимо также удалить. После такой операции животному необходим недельный курс антибиотиков (например, Байтрил), обезболивающие (например, Мелоксикам) и соблюдение правил послеоперационного ухода.
От шитья стоит отказаться, так как внешние ткани регенерируются быстрее внутренних. Это ведет к тому, что в пораженном месте будет собираться секрет и гной, которые не смогут оттекать. Полость необходимо промывать до двух раз в день гидроксидом кальция или физраствором. Иногда промывают перекисью водорода (3%) или марганцовкой.
Недостатки двух последних препаратов – раздражение мягких тканей. Абсцесс необходимо ежедневно вскрывать и промывать до полного излечения. Абсцесс также должен постоянно „проветриваться“, т.е. заживать на воздухе, а не под пластырем. Также ветеринар может заложить в полость антибиотическую мазь (например, Фрамицетин) или заполнить нетканым материалом из коллагена (Septocoll® E).
Если причиной абсцесса является неправильный прикус, то соответствующие зубы удаляют вместе с зародышевой тканью, чтобы зубы больше не выросли (во избежание очередных проблем). Если зубы не удалить, они вырастут опять так же неправильно, так как неправильный прикус чаще всего является следствием неправильной анатомии черепа.
Более частый метод – это расщепление абсцесса под наркозом. Этот метод ненадежный, так как при расщеплении абсцесса гнойные бактерии поражают здоровую ткань. Кроме того, капсула, которая остается на месте, благоприятно влияет на образование новых абсцессов.
Лечение абсцессов очень неприятно как для животного, так и для хозяина. Позвольте врачу показать Вам, как осуществляется промывание. Промывание в домашних условиях, а не у врача, означает меньше стресса для Вашего любимца. Но раз в неделю необходимо показывать кролика врачу для проверки.
Промывание
Удалите корочку, образовавшуюся на ране. Для этого размочите корочку ромашковым чаем и соскоблите ее. Пойдет кровь, но это нормально. Не останавливайте ее. Наполните шприц без иглы раствором. Затем наденьте на шприц канюлю (насадку, но без иглы). Промывайте из шприца рану, пока гной не перестанет выделяться.
Промывать рану нужно ежедневно и так долго, пока абсцесс снаружи и изнутри не заживет.
При тяжелых формах абсцесса очень важно давать животному антибиотик. Бактерии, находящиеся в гное, могут через открытую рану попасть в кровь и повлечь воспаление органов. Курс антибиотиков назначает врач. Обычно это либо Верацин, либо Ретациллин, либо Байтрил (10 мг на 1 кг веса один раз в день орально или подкожно). В зависимости от результатов анализа пробы содержимого абсцесса применяют такие антибиотики, как Амикацин (5 мг на 1 кг веса 2 раза в день), либо Хлорамфеникол (40 мг на 1 кг веса 2 раза в день), либо Клиндамицин (7,5 мг на 1 кг веса 2 раза в день подкожно).
Если у животного наблюдаются болезненные реакции, то имеет смысл давать обезболивающее. В первые дни после операции можно применять Карпрофен (5 мг на 1 кг веса 1 раз в день подкожно). Также оправдавший доверие препарат – Метаком.
Больного кролика необходимо содержать все это время отдельно от сородича/ей. Ежедневная уборка и чистка помещения, где содержится кролик также обязательна. Если кролик страдает от изоляции так, что не отказывается от пищи, можно кормить его с сородичем/ами (но только несколько часов после промывания, когда на ране образуется корка). Если кролик и дальше не принимает пищу, его нужно кормить насильно.
Прогноз
Абсцесс — долгая история. Чем быстрее Вы заметите абсцесс и начнете лечение, тем больше шансов, что кролик полностью выздоровеет. Недостаточная гигиена после операции может привести к рецидивам. Прогноз для кроликов, у которых абсцесс глубоко затронул ткани, кость или несколько зубов, не очень хороший. Осложнения также очень вероятны, если абсцесс лопнет или попросту будет увеличиваться дальше без лечения.
Литература
Ewringmann, A.: Leitsymptome beim Kaninchen. Thieme Verlag, Stuttgart 2005
Gabrisch, K.; Zwart, P.: Krankheiten der Heimtiere. Schlütersche, Hannover 2007
Gorrel, C.: Zahnmedizin bei Klein- und Heimtieren. Urban & Fischer Verlag, München 2006
Wegler, M.: Kaninchen im Außengehege. Gräfe & Unzer Verlag, München 2008
Абсцесс у кролика
Абсцесс у кроликов представляет собой капсулу с гноем и может развиваться в тканях или органах. Болезнь может развиваться практически в любой части тела: под кожей, в мышцах и даже костях. Может быть внутри органов и между ними. Возбудителями всегда являются бактерии, преимущественно стрептококки, пастереллы, стафилококки или кишечная палочка.
Почему возникают абсцессы?
Как уже было сказано, возбудителем выступают бактерии. Шанс заболеть сильно зависит от санитарных условий. Но в клетке никогда не будет все стерильно, поэтому нагноения могут появляться у любого кролика.
Причиной часто становятся травмы и открытые раны. Вирусы легко попадают в кровь и ткани тела. Иммунитет старается максимально быстро нейтрализовать угрозу. В это время рана заживает, а на месте заражения может образоваться гной. Он состоит из отмерших лейкоцитов и бактерий. То есть причиной абсцесса являются защитные функции организма. Он буквально изолирует заражения в небольшой капсуле, где и борется с ним.
Бактерии могут попасть в организм несколькими путями:
Симптомы абсцессов
Преимущественно абсцесс возникает в паху, возле ушей, на боку или в области челюсти. Сначала выявить болезнь самостоятельно сложно. Питомец не испытывает дискомфорта и не подает никаких признаков. Жизнь течет в обычном русле. Капсулу можно нащупать руками, это плотный или мягкий комочек размером меньше сантиметра, часто подвижный.
Когда абсцесс переходит в острую стадию, гнойный мешочек затрагивает окружающие ткани и органы. Часто начинает давить, создавая болевые ощущения. Самочувствие быстро меняется:
При острой стадии абсцесс вырастает до огромных размеров. В тяжелых случаях может выглядеть как куриное яйцо. В таком состоянии нельзя лечить болезнь в домашних условиях. Отвезите питомца к ветеринару, он проведет операцию под обезболивающим. В клинике есть все необходимые инструменты и приспособления для вскрытия гнойной капсулы.
Лечение
Ветеринар удаляет абсцесс хирургическим путем. При этом капсулу удаляют или просто очищают от гноя. В таком случае место разреза нужно регулярно промывать для дезинфекции. Используют шприц со слабым раствором марганцовки. Преимущественно для заживления требуется несколько дней. Обязательно назначают курс антибиотиков. Все лечения и препараты назначает их врач.
В наших условиях далеко не каждый готов ехать к ветеринару и тратить средства. Особенно когда речь идет о разведении кроликов на мясо. Не ставьте на животном крест, можно попробовать вылечить абсцесс самостоятельно в домашних условиях.
Лечение болезни в домашних условиях
Чтобы не вызывать сильную боль, перед началом сделайте инъекцию обезболивающего препарата. Процедура самостоятельного лечения абсцесса:
Через несколько дней рана полностью затянется. Если этого не произошло, и появился еще один нарыв, у питомца снижен иммунитет. Могло произойти заражение пастереллой или инфекционным ринитом. В таких случаях желательно показать кролика квалифицированным специалистам. Там будет назначено правильное лечение, преимущественно это курс антибиотиков против воспаления и препараты для повышения иммунитета.
Со своей стороны нужно найти причину слабой иммунной системы и устранить ее пока не пострадали другие животные. В основном причины в неправильном рационе.
Профилактика
Правильный уход и содержание кроликов является лучшей профилактикой абсцесса. Позаботьтесь о крепком иммунитете, именно он справляется с большинством болезней. Рацион должен быть сбалансированным и содержать все необходимые витамины и микроэлементы. Регулярно убирайте клетку и проследите, чтобы в ней не было острых предметов. Обратите внимание на взаимоотношения между кроликами. При частых спорах лучше отселить агрессора отдельно.
Воспаление лимфоузлов
Содержание статьи:
В большинстве случаев воспаление лимфатических узлов не является самостоятельным заболеванием, а возникает при патологических процессах в различных органах и системах организма. Чаще всего сопровождает инфекционные болезни. Однако длительно текущее воспаление лимфоузлов, неправильное лечение или его отсутствие могут привести к переходу лимфаденита в самостоятельную патологию и развитию серьезных осложнений.
Классификация лимфоузлов
Лимфоузлы, наряду с лимфатическими капиллярами, сосудами, стволами, протоками и некоторыми органами (селезенка, тимус, костный мозг, миндалины) – часть лимфатической системы организма.
Функции лимфатической системы:
Лимфатические узлы – образования округлой или овальной формы, размером от нескольких миллиметров до 1-2 сантиметров. Они играют в системе роль биологического фильтра. Проходя через лимфоузлы, лимфа очищается от бактерий, токсинов, которые захватываются и уничтожаются структурами узла – лимфоидными фолликулами и тяжами лимфоцитов. Кроме того, в лимфоузлах вырабатываются антитела – формируется «иммунная память», а также фагоциты и лимфоциты.
В организме имеются следующие группы лимфатических узлов:
Причины патологии
Неспецифический лимфаденит вызывается чаще всего гноеродными бактериями (стафилококки, стрептококки), продуктами их жизнедеятельности и распада тканей. Неспецифическое воспаление лимфоузлов часто сопутствует следующим патологиям:
Причина специфического лимфаденита – возбудители, вызывающие определенные инфекции. Этот вид воспаления сопровождает такие болезни, как:
Симптомы лимфаденита
Симптоматика зависит от того, в какой форме – острой или хронической – протекает воспаление лимфоузлов, а также от того, вызвано оно неспецифическими или специфическими бактериями.
Острая форма
Острая форма лимфаденита подразделяется на три фазы: катаральную, гиперпластическую (серозную) и гнойную.
Общие симптомы острого процесса:
Для катаральной фазы воспаления характерны незначительное увеличение пораженного лимфоузла, изменение его плотности, невыраженная болезненность, отсутствие общих симптомов.
В серозную фазу воспаление распространяется на окружающие ткани, усиливается болезненность, появляется гиперемия кожи в области поражения, нарастает общая симптоматика. Возможно вовлечение в процесс близлежащих сосудов – лимфангит.
Гнойная фаза характеризуется нарастанием интенсивности местных явлений – гиперемии, отека кожи над лимфатическим узлом, его контуры становятся неоднородными. Усиливается общая интоксикация. По мере нагноения лимфоузла и его гнойного расплавления на коже в области инфильтрата становится заметна флюктуация – чувство волнообразных колебаний при прощупывании.
Хроническая форма
Хроническое неспецифическое воспаление лимфоузлов протекает без остро выраженных проявлений. Лимфоузлы при этом состоянии увеличены, малоболезненные, плотные, не спаяны с окружающими тканями. Часто вследствие хронического течения болезни лимфоидная ткань разрастается либо замещается соединительной, происходит сморщивание лимфоузлов, которые перестают выполнять свои функции. Возможно появление очагов распада и некроза узла, развитие осложнений, связанных с расстройством лимфотока.
Особенности течения специфических процессов
Гонорейный лимфаденит протекает с увеличением и резкой болезненностью паховых лимфоузлов.
Для воспаления лимфоузлов при туберкулезе характерны лихорадка, симптомы интоксикации, периаденит (вовлечение в процесс прилежащей к узлу ткани), нередко – некротические изменения узлов.
Сифилитический лимфаденит отличается отсутствием нагноения. Воспаление одностороннее, при пальпации обнаруживается цепочка лимфоузлов, которые увеличены умеренно, не спаяны между собой и с кожей.
Диагностика
При появлении признаков воспаления лимфатических узлов следует обращаться к терапевту или педиатру, либо к хирургу. При наличии сопутствующих заболеваний привлекаются другие специалисты – инфекционист, дерматовенеролог, онколог.
Диагностика неспецифического лимфаденита обычно не представляет трудностей. Диагноз ставится на основании:
Для подтверждения воспаления лимфоузлов врач может назначить общий анализ крови, мочи, биохимический анализ крови.
При подозрении на специфический лимфаденит проводятся мероприятия для выявления первичного очага – анализ крови на сифилис, ВИЧ, проба Манту или диаскин-тест, посев крови на стерильность для выявления возбудителя.
В качестве дополнительных обследований назначаются:
При хроническом воспалении лимфатических узлов рекомендуется проведение пункционной биопсии узла или его иссечение с последующим гистологическим анализом.
Лечение воспаления лимфоузлов
При имеющемся первичном очаге инфекции требуется его устранение. Одновременно с этим назначаются:
Помимо медикаментозных методов для лечения лимфаденита применяется физиотерапия: УВЧ, ультрафиолетовое облучение, магнитотерапия, электрофорез, лазерное воздействие.
Пациенту с воспалением лимфатических узлов рекомендуется полноценное питание со сбалансированным содержанием белков, жиров и углеводов, обильным питьем. Необходимо потреблять достаточное количество витаминов, микроэлементов.
При неэффективности консервативной терапии, гнойном лимфадените, аденофлегмоне показано хирургическое лечение. Под местной или общей анестезией удаляется содержимое и ткани пораженного узла. Операционный материал отправляется на гистологическое исследование. В рану вставляется дренаж для оттока содержимого. Через несколько дней дренаж удаляется, края раны сшиваются.
Осложнения заболевания
Переход острого процесса в хроническую форму – нередкое осложнение воспаления лимфоузлов. Состояние долгое время не дает никаких симптомов, но при переохлаждении, ослаблении организма лимфоузел может воспалиться с развитием нагноения.
При длительно текущем остром лимфадените, обострении хронического процесса без должного лечения существует риск развития аденофлегмоны – разлитого гнойного воспаления жировой клетчатки вокруг пораженного лимфоузла. Аденофлегмона характеризуется тяжелым общим состоянием пациента, лихорадкой, интоксикацией, выраженной болью и отеком, плотным воспалительным инфильтратом в зоне воспаленного лимфатического узла. Состояние требует неотложной помощи.
Реже развиваются такие осложнения как абсцесс – нагноение пораженного лимфоузла с образованием четких границ, или флегмона – гнойное поражение, не имеющее четкого отграничения от окружающих тканей.
При тяжелом течении воспаления, ослабленном организме пациента, наличии сопутствующих заболеваний, отсутствии адекватной терапии существует опасность возникновения сепсиса. При нем возбудитель лимфаденита попадает в кровь, вызывает поражение любых органов, в тяжелых случаях – полиорганную недостаточность и летальный исход.
Застой лимфы при воспалении лимфатических узлов может спровоцировать развитие тромбофлебита, отеки, слоновость.
Профилактика лимфаденита
Поскольку заболевание часто вызывается неспецифическими возбудителями, то и специфической профилактики не существует. Важно придерживаться здорового образа жизни, отказаться от вредных привычек. Большое значение в поддержании иммунитета имеют сбалансированный рацион с достаточным потреблением белковой пищи, полиненасыщенных жиров, овощей, фруктов, полноценный сон, умеренная физическая активность.
Людям с хроническими заболеваниями необходимо периодически посещать врача и следить за состоянием здоровья. Всем без исключения рекомендуется раз в полгода проходить профилактический осмотр у стоматолога, так как именно заболевания зубов, десен, ротовой полости являются частой причиной лимфаденита.
При появлении первых признаков заболевания нельзя ждать, когда воспаление лимфоузлов пройдет самостоятельно. Следует как можно быстрее обратиться к врачу, чтобы не допустить развития осложнений и перехода болезни в хроническую форму.
Источники статьи:
Протокол лечения пациентов с острым панкреатитом
Протокол разработан на основе рекомендаций Российского общества хирургов и приказа Департамента здравоохранения города Москвы № 320 (2011г.)
Классификация острого панкреатита, формулировка диагноза.
1. Острый алкогольно-алиментарный панкреатит.
2. Острый билиарный панкреатит (холелитиаз, парафатериальный дивертикул дивертикул, папиллит, описторхоз ).
3. Острый травматический панкреатит (вследствие травмы поджелудочной железы, в том числе операционной или после ЭРХПГ).
4. Другие этиологические формы (аутоиммунные процессы, сосудистая недостаточность, васкулиты, лекарственные, инфекционные заболевания), аллергические, дисгормональные процессы при беременности и менопаузе, заболевания близлежащих органов.
1. Острый панкреатит лёгкой степени. Панкреонекроз при данной форме острого панкреатита не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
2. Острый панкреатит тяжёлой степени. Характеризуется наличием органной и полиорганной недостаточности, перипанкреатического инфильтрата, формированием псевдокист, развитием инфицированного панкреонекроза (гнойно-некротического парапанкреатита).
Диагностика острого панкреатита.
Диагностическая программа включает в себя: клиническую, лабораторную и инструментальную верификацию диагноза острого панкреатита; стратификацию пациентов на группы в зависимости от тяжести заболевания; построение развернутого клинического диагноза.
Верификация диагноза острого панкреатита включает в себя: физикальное исследование – оценка клинико-анамнестической картины острого панкреатита; лабораторные исследования – общеклинический анализ крови, биохимический анализ крови (в т.ч. а-амилаза, липаза, билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, мочевина, креатинин, электролиты, глюкоза), общеклинический анализ мочи, коагулограмма, группа крови, резус-фактор; обзорная рентгенограмма брюшной полости (увеличение диаметра петель тонкой кишки, уровни жидкости), рентгенография грудной клетки (гидроторакс, дисковидные ателектазы, высокое стояние купола диафрагмы, гипергидратация паренхимы, картина ОРДС), ЭКГ; УЗИ брюшной полости – оценка наличия свободной жидкости, оценка состояния поджелудочной железы (размеры, структура, секвестры, жидкостные включения), оценка состояния билиарного тракта (гипертензия, конкременты), оценка перистальтики кишечника.
Пациентам с предположительным клиническим диагнозом острого панкреатита показано выполнение ЭГДС (дифференциальный диагноз с язвенным поражением гастродуоденальной зоны, осмотр БДС).
Стратификация пациентов по степени тяжести острого панкреатита по следующим критериям:
1. Тяжелый панкреатит (более одного из критериев):
Пациенты с тяжелым панкреатитом госпитализируются в отделение хирургической реанимации.
Пациенты с панкреатитом легкого течения госпитализируются в хирургическое отделение.
Лечение пациентов с острым панкреатитом легкого течения.
Базисный лечебный комплекс:
В динамике ежедневно оцениваются: критерии ССВР, а-амилаза. Требования к результатам лечения: купирование болевого синдрома, клинико-лабораторное подтверждение разрешения активного воспалительного процесса.
Отсутствие эффекта от проводимой анальгетической и спазмолитической терапии в течение 12-48 часов, быстро прогрессирующая желтуха, отсутствие желчи в ДПК при ЭГДС, признаки билиарной гипертензии по данным УЗИ свидетельствуют о стеноза терминального отдела холедоха (вклиненный конкремент БДС, папиллит). В этом случае показано проведение ЭПСТ. При остром панкреатите ЭПСТ производится без ЭРХПГ!
Мониторинг общесоматического и локального статуса пациентов с тяжелым острым панкреатитом:
Лечебная тактика у пациентов с острым панкреатитом тяжелого течения в фазу панкреатогенной токсемии.
Основным видом лечения острого панкреатита в фазе токсемии является комплексная интенсивная консервативная терапия.
Базисная терапия острого панкреатита дополняется следующими компонентами:
— интенсивное ингибирование секреции поджелудочной железы (октреотид 300 мкг x 3 раза в сутки подкожно или 1000 мкг в сутки непрерывной инфузией) до нормализации показателей а-амилазы и липазы;
— продленная эпидуральная анестезия;
— доза инфузионных растворов должна быть не менее 40-60 мл/кг массы тела больного в сутки; высокообъемная инфузионная терапия включает в себя сбалансированные кристаллоидные растворы и коллоидные растворы (в сочетании кристаллоидов и коллоидов 2:1);
— реологически активная терапия: коллоиды в сочетании с антиагрегантами, НФГ (15-20 тыс. ед. в сутки) или НМГ; введение антиоксидантов;
— экстракорпоральная детоксикация: продленная вено-венозная гемодиафильтрация и серийный плазмаферез;
— установка ниппельного зонда энтерального питания за дуодено-еюнальный переход с одновременной установкой назо-гастрального зонда для желудочной декомпрессии; введение в первые 24-48 часов в тонкую кишку электролитных растворов (1 – 2 литра/сут); последующее энтеральное питание олигомерными и полимерными питательными смесями;
— обеспечение смешанной парентерально-энтеральной нутритивной поддержки с калоражем не менее 2000 ккал в сутки.
Хирургическая тактика:
Оперативные вмешательства лапаротомным доступом в фазу ферментной токсемии противопоказаны. По показаниям применяются малоинвазивные вмешательства – чрезкожные пункции и дренирования, лапароскопия, ЭПСТ.
Чрескожная пункция и дренирование острых жидкостных скоплений под контролем УЗИ позволяет снизить уровень эндогенной интоксикации.
Пункции подлежат очаги острых жидкостных скоплений, располагающиеся в сальниковой сумке, забрюшинной клетчатке, и в случаях, когда лапароскопическое дренирование острых жидкостных скоплений в брюшной полости невозможно (тяжесть состояния больного, больной перенес раннее несколько операций на брюшной полости, гигантская вентральная грыжа).
Экстренная декомпрессия желчевыводящих путей у больных острым билиарным панкреатитом показана при: отсутствии эффекта от проводимой консервативной терапии в течение 6-12 часов; вклиненном конкременте БДС; нарастании явлений механической желтухи; прогрессировании явлений острого холецистита и/или холангита.
При диагностированном резидуальном или рецидивном холедохолитиазе, холедохолитиазе на фоне хронического калькулезного холецистита, остром обтурационном холангите, папиллите или папиллостенозе показано проведение ЭПСТ без ЭРХПГ! При невозможности проведения ЭПСТ показана чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия под контролем УЗИ. При невозможности добиться адекватной декомпрессии из вышеописанных доступов показана чрескожная чреспеченочная холангиостомия. В случае вклинения конкремента в области большого дуоденального сосочка предпочтение отдается эндоскопической папиллогомии.
Показания к лапароскопии:
— клиническая картина перитонита с наличием УЗ-признаков свободной жидкости в брюшной полости;
— необходимость проведения дифференциальной диагностики с другими острыми заболеваниями органов брюшной полости.
Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу асептической секвестрации.
Клинико-морфологической формой острого панкреатита в фазе асептической секвестрации является постнекротическая псевдокиста поджелудочной железы, срок формирования которой составляет от 4 недель и в среднем до 6 месяцев.
Исходы острого панкреатита в фазу асептической секвестрации:
4) Инфицирование зон панкреатогенной деструкции (развитие гнойных осложнений).
Диагностические критерии фазы асептической секвестрации:
— уменьшение степени выраженности ССВР, отсутствие признаков инфекционного процесса;
— УЗ-признаки и КТ-признаки асептической деструкции в очаге поражения (сохраняющееся увеличение размеров поджелудочной железы, нечеткость ее контуров и появление жидкости в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке c последующим формированием псевдокист, визуализация секвестров в ткани поджелудочной железы и в парапанкреатической клетчатке).
Лечение в фазу асептической секвестрации.
Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в период асептических деструктивных осложнений.
Показание к оперативным вмешательствам – наличие отграниченных парапанкреатических жидкостных скоплений (с секвестрами или без таковых).
Приоритетным является выполнение малоинвазывных чрезкожных вмешательств под УЗ-контролем или КТ-контролем.
Чрезкожные пунции под УЗ-контролем показаны при наличии жидкостных образований объемом не более 100 мл. Систематические пункции могут послужить окончательным методом хирургической помощи или позволить отложить выполнение радикальной операции.
Чрезкожное дренирование под УЗ-контролем проводится при наличии жидкостных скоплений объемом более 100 мл. Дренирование кисты предусматривает аспирационно-промывную санацию полости кисты и оценку адекватности дренирования с помощью динамической фистулографии.
Оперативные вмешательства лапаротомическим и (или) люмботомическим доступом проводятся при наличии технических ограничений к безопасному выполнению пункционных вмешательств (расположение на предполагаемой траектории вмешательства ободочной кишки, селезенки, крупных сосудов, плеврального синуса); при преобладании в жидкостном скоплении или острой псевдокисте тканевого компонента (секвестров).
При очаговом процессе следует использовать мини-лапаротомию (параректальную, трансректальную, косую в подреберье) или мини-люмботомию. При распространенном процессе следует использовать широкую срединную лапаротомию, широкую люмботомию или их сочетание.
В условиях завершенной секвестрации и полной некросеквестрэктомии операция должна завершатся «закрытым» дренированием образовавшейся полости 2-х просветными дренажами, по числу отрогов полости, которые выводятся на брюшную стенку вне операционной раны. Рана ушивается наглухо. В послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывное лечение до облитерации полости.
При незавершенной секвестрации и неполной некрсеквестрэктомии операция должна завершатся «открытым» дренированием 2-х просветными дренажами по числу отрогов полости, выводимыми вне раны через контрапертуры и введением тампонов в образовавшуюся полость через операционную рану. Рана частично ушивается и формируется бурсооментостома или люмбостома для доступа к очагу деструкции при последующих программных санациях. По дренажам проводится аспирационно-промывное лечение, перевязки с дополнительной некрсеквестрэктомией и сменой тампонов до очищения полости с последующим наложением вторичных швов на рану и переходом на закрытое дренирование.
Лечебная тактика у пациентов с тяжелым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.
Клинико-морфологическими проявлениями острого панкреатита в фазу гнойно-септических осложнений являются:
Диагностические критерии фазы гнойно-септических осложнений:
1. Клинико-лабораторные проявления инфекционного процесса: прогрессирование клинико-лабораторных показателей ССВР на 3 неделе заболевания; высокие показатели маркеров острого воспаления (С-реактивного белка – более 120 г/л и прокальцитонина – более 2 нг/мл); лимфопения, увеличение СОЭ, повышение концентрации фибриногена; ухудшение состояния больного по интегральным оценочным системам.
2. Инструментальные критерии нагноения: КТ-признаки (нарастание в процессе наблюдения жидкостных образований, в очаге панкреатогенной деструкции и/или наличие пузырьков газа) и/или положительные результаты бактериоскопии, полученные при тонкоигольной пункции.
Хирургическая тактика у пациентов с острым панкреатитом в фазу гнойно-септических осложнений.
При развитии гнойных осложнений показано срочное хирургическое вмешательство.
Малоинвазивные пункционные вмешательства (пункция и дренирование) показаны при наличии четко отграниченных гнойных скоплений (жидкостные скопления, панкреатический абсцесс, инфицированная псевдокиста) без выраженного тканевого компонента (секвестров). Оптимальным следует считать установку в полость гнойника двух дренажей с последующей установкой промывной системы.
Оперативные вмешательства лапаротомным и люмботомическим доступом показаны в случаях значительной распространенности процесса в забрюшинной клетчатке или при отграниченном процессе с наличием в полости гнойника крупных некротических фрагментов. Основным методом санации гнойно-некротических очагов является некрсеквестрэктомия, которая может быть как одномоментной, так и многоэтапной.
Оптимальным доступом является внебрюшинный, в виде люмботомии с продлением разреза на брюшную стенку по направлению к прямой мышце живота, что позволяет при необходимости, дополнить этот доступ лапаротомией.
Способ завершения операции зависит от адекватности некрсеквестрэктомии. При полном удалении некротических тканей возможно «закрытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости с выведением дренажей через контрапертуры на брюшной стенке. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.
При неполном удалении некротических тканей следует применять «открытое» дренирование двухпросветными дренажами по числу отрогов полости, в сочетании с тампонированием полости через операционную рану и оставлением доступа для последующих программных ревизий и некрэктомий в виде оментобурсостомы и (или) люмбостомы. Через дренажи в послеоперационном периоде проводится аспирационно-промывная санация.
Контроль за адекватностью дренирования и состоянием (размерами) дренированных полостей должен проводиться с помощью фистулографии, УЗИ и КТ каждые 7 суток. Неэффективность дренирования (по клинико-инструменальным данным) или появление новых гнойных очагов служит показанием к повторной операции с дополнительной некрэктомией и дренированием.
При развитии аррозивного кровотечения в очаге гнойной деструкции следует произвести ревизию зоны кровотечения, удалить секвестры, прошить место кровотечения (временный гемостаз) и выполнить перевязку сосудов на протяжении вне гнойного очага (окончательный гемостаз). Накладывать швы на стенку сосуда в зоне дефекта в гнойной запрещено. При невозможности лигирования сосудов вне гнойного очага показана дистальная резекция поджелудочной железы и спленэктомия.
Антибактериальная терапия при остром панкреатите.
• Антибиотикопрофилактика не показана у пациентов с тяжелым острым панкреатитом в фазе ферментной токсемии.
• У пациентов в фазе гнойно-септических осложнений эмпирической терапией считается:
Пиперациллин-тазобактам 4.5 г в/в каждые 6 часов
Цефепим 1 г в/в каждые 8 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
Ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов ПЛЮС метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов
Проникновение селективных антибиотиков в поджелудочную железу.
Хорошее (>40%): фторхинолоны, карбапенемы, цефтазидим, цефепим, метронидазол, пиперациллин-тазобактам