Чем лечить вены после химиотерапии
5 способов укрепить сосуды
Сердце и сосуды образуют кровеносную систему организма. Основная цель работы этой системы – снабжение всех тканей кислородом. Повреждения крупных сосудов опасны для здоровья, а иногда и для жизни. Эпизодические травмы мелких сосудов не столь угрожающие, однако хроническая ломкость может приводить к серьезным заболеваниям в будущем. Мы поясним, почему капилляры, а точнее стенки капилляров, становятся слабыми или проницаемыми и разберем, какими способами их можно укрепить.
Какие сосуды есть в теле человека
Система кровообращения состоит из сердца и нескольких типов сосудов. Они отличаются строением и присущими функциями, а повреждения несут неодинаковые последствия.
Вены и артерии повредить непросто. Для этого нужно сильное механическое воздействие, приводящее к наружному или внутреннему кровотечению. Травмы капилляров мы не всегда замечаем, поскольку они вызывают лишь подкожное кровоизлияние. Проявляется это через гематомы (проще говоря – синяки).
Как понять, что у человека слабые сосуды
В данном случае мы будем говорить не об эффективности или недостаточности кровообращения. Хотя, когда органы не получают кислорода, тоже говорят о слабости системы. Мы остановимся на ломкости капилляров – склонности к повреждению их стенок.
Синяки и подкожные кровоподтеки периодически появляются у всех. Но у отдельных людей это происходит слишком часто. Им необязательно ударяться – достаточно прикосновения с приложением небольшой силы. Это не индивидуальная особенность организма, а патологическое состояние, с которым нужно бороться.
Для диагностики проводят простой тест. На среднюю часть плеча накладывают жгут или манжету для создания давления (как при заборе крови на анализ). Если через 5-10 минут появились мелкая геморрагическая сыпь – на это необходимо обратить внимание и постараться улучшить состояние сосудистых стенок. При выполнении этого теста важно не оставлять жгут надолго во избежание нарушения кровообращения.
Почему сосуды становятся ломкими
Причины такого явления можно разделить на две группы. Первая – это наследственные или аутоиммунные заболевания, в результате которых появляются кровоизлияния и гематомы. При их диагностировании требуется лечение. Вторая группа – неблагоприятные условия, ослабляющие организм в целом. Для восстановления прочности и эластичности элементов системы кровообращения в этом случае может быть достаточно народных средств.
Болезни, из-за которых сосуды становятся слабыми
Непосредственно к ломкости капилляров приводит болезнь Шенлейн-Геноха (другие названия – геморрагический васкулит, пурпура). Кровоподтеки локализуются чаще на ногах, иногда поднимаются на живот и спину, а также руки. Заболевание является аутоиммунным и связано с чрезмерным накоплением иммунных комплексов IgA.
Укреплять сосудистые стенки необходимо и пациентам с нарушениями свертываемости крови. Например, дети, больные гемофилией, постоянно ходят в синяках. С возрастом последствия усугубляются, поскольку страдают все элементы системы кровообращения. Присутствует риск угрожающих жизни кровотечений и кровоизлияний в головной мозг.
Также ослабляют сосуды перенесенные вирусные заболевания. Появление геморрагической сыпи через неделю после гриппа – распространенное явление. В некоторых случаях оно становится реакцией не на сам вирус, а на препараты для борьбы с ним.
Сердечно-сосудистые заболевания: причины или последствия?
В большинстве случаев правильнее говорить о взаимной зависимости. Хотя большая часть сердечно-сосудистых заболеваний связана с патологиями артерий, от некоторых страдают и капилляры. Снижение тонуса сосудистой стенки или сужение просвета капилляров, препятствует нормальному кровообращению и снабжению головного мозга питательными веществами и кислородом.
Среди болезней следует отметить:
Есть и случаи, когда нарушение эластичности и проницаемости стенки капилляров приводит к развитию сердечно-сосудистых заболеваний, включая гипертонию и инсульт. В частности, такое наблюдается в клинической картине сахарного диабета. Под токсическим действием избытка глюкозы, активируются механизмы вызывающие повреждение стенки сосудов, увеличение ее проницаемости. Поэтому у диабетиков очень высокий риск кровоизлияний в головной мозг и инфарктов миокарда
Факторы, ослабляющие сосуды
Кровеносная система напрямую связана со всеми органами человеческого тела. Она помогает питаться каждой клеточке и в то же время отводить отходы жизнедеятельности. Поэтому общее состояние здоровья тоже способно повлиять на степень ломкости.
Ослабить сосуды могут:
Улучшить ситуацию и укреплять стенки своими силами в таких случаях проще. Здоровый образ жизни, витамины, народные средства способствуют решению проблемы, причем не локально, а комплексно. Но предварительно стоит пройти обследование и убедиться, что за нарушением прочности оболочек не скрывается серьезное заболевание.
Какими способами можно укрепить сосуды
Флебологи утверждают, что укреплять их нужно систематически, а не время от времени. Не стоит дожидаться, пока на ногах начнут проступать варикозные звездочки или появятся первые признаки нарушения кровообращения.
Кровеносный сосуд не отдыхает ни минуты, поэтому дополнительная поддержка никогда не мешает. Лучше не экспериментировать и сначала проконсультироваться с врачом. Он уточнит, подходит ли вам то или иное средство.
Как укрепить сосуды с помощью диеты
Главный враг сердечно-сосудистой системы – холестерин. Это вещество провоцирует уплотнение стенок сосудов. Так что в умеренной концентрации оно даже полезно.
Есть комплекс продуктов, обладающих капилляропротекторным эффектом. Сюда входят:
Очень полезны отвары различных ягод, особенно шиповника и черноплодной рябины.
Здоровая еда – не значит безвкусная. Оливковое масло, кайенский перец и куркума способны и улучшить кровообращение, и придать блюду колорит.
Рацион стоит скорректировать, если в нем присутствуют вредные продукты. Укрепить сосуды не получится, если постоянное есть фаст-фуд, пить кофе, употреблять алкоголь, курить. Они дают прямо противоположный эффект.
Витамины, помогающие укрепить капилляры
Существует много полезных веществ, благотворно влияющих на здоровье кровеносной системы. Лучше всего сосудистый эпителий укрепляют витамины групп:
Улучшить состояние сосудов в целом помогают также витамины E и PP. Их действие направлено преимущественно на нормализацию липидного обмена. Если из продуктов питания получить нужное количество полезных веществ не удается, их можно добрать из препаратов.
Как здоровый образ жизни помогает укрепить сосуды
Отказ от вредных привычек и ведение здорового образа жизни позволяют укрепить не только капиллярные стенки, но и сердечно-сосудистую систему в целом. Кроме отказа от курения, алкоголя и жирной пищи, врачи рекомендуют:
На состояние сосудов благотворно влияет и массаж. При этом речь идет об обычном ручном воздействии. Оно улучшает общее состояние, стимулирует кровообращение, однако при тромбофлебите противопоказано. Лимфодренажный и вибромассаж, напротив, вредны для сосудистого эпителия.
Еще один полезный компонент здорового образа жизни – контрастный душ. Он тренирует всю кровеносную систему (не только капилляры, но также вены и артерии).
Как улучшить состояние сосудов народными средствами
Народные средства могут стать мерой профилактики ломкости и оказывать укрепляющее воздействие. Распространенными являются отвары и настойки:
Вариантов их приготовления существует много (они преимущественно отличаются пропорциями). Главное – ингредиенты.
Если нет желания готовить настой, достаточно натуральных чаев. Зеленый, анисовый или любой другой листовой помогает не только укрепить, но и почистить сосуды. Полезны и компрессы капустного листа. Его нужно прикладывать локально – на места, где капилляры уже повреждены.
Медикаментозное укрепление сосудов головного мозга
Когда описанные методы перепробованы, но желаемого эффекта нет, пора обращаться к врачу. Он подберет подходящее лекарство. Самолечением заниматься нельзя, ведь нужно точно понимать, из-за чего возникла проблема и каким действием должен обладать препарат, чтобы ее решить.
Капилляропротекторное действие оказывают:
С их помощью можно укрепить сосуды, ускорить метаболизм в их клетках, повысить проницаемость стенок. Однако, они имеют ряд противопоказаний и перед их приемом необходимо проконсультироваться с врачом. В целом в результате их приема улучшается кровообращение. А вот ноотропы в этом случае бесполезны. Хотя они улучшают мозговое кровообращение, сосудистый эпителий укрепить они не способны.
Мы назвали пять методов, позволяющих укрепить капиллярные стенки при отсутствии серьезных заболеваний. Пользоваться ими под силу всем. Поэтому поддерживать здоровье сердечно-сосудистой системы не так сложно, как кажется.
«Венозные тромбоэмболические осложнения: где мы сейчас и куда движемся». Обзор симпозиума
Ретроспективный взгляд и актуальные тенденции в диагностике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений, в том числе среди онкологических пациентов, которым необходимо проведение антикоагулянтной терапии
Основополагающим фактором в лечении пациентов с тромбозом глубоких вен и профилактики тромбоэмболии легочной артерии является антикоагулянтная терапия – и экспертами обсуждаются различные варианты и длительность этого лечения для оценки пользы и рисков терапии.
17-19 июня в Казани прошла XXXVI Международная конференция «Горизонты современной ангиологии, сосудистой хирургии и флебологии». В рамках этого события при поддержке компании Pfizer проводился симпозиум на тему: «Венозные тромбоэмболические осложнения: где мы сейчас и куда движемся». Модератором мероприятия выступил Сучков Игорь Александрович, д.м.н., профессор, главный внештатный сердечно-сосудистый хирург Минздрава Рязанской области, президент Ассоциации флебологов России.
По сравнению с 2012 годом, когда золотым стандартом лечения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) были низкомолекулярные гепарины (НМГ), арсенал антикоагулянтных препаратов был значительно расширен. Среди новых терапевтических инструментов появилась возможность проведения продленной профилактики рецидивов ВТЭО с помощью ПОАК в низких дозах. У каждого прямого перорального антикоагулянта (ПОАК) есть свои особенности, в аспекте безопасности при лечении ВТЭО только апиксабан и дабигатран продемонстрировали снижение риска большого и клинически значимого небольшого кровотечения в сравнении с низкомолекулярным гепарином и варфарином. К примеру, по данным исследования AMPLIFY, прием апиксабана приводил к снижению риска больших кровотечений на 69% по сравнению со стандартной терапией (эноксапарин/варфарин).
В докладе Игоря Александровича был представлен ретроспективный взгляд на показания к имплантации кава-фильтров: на протяжении с 2010 по 2015 годы в клинических рекомендациях Ассоциации флебологов России (АФР) эти показания были сужены, несмотря на рост числа таких вмешательств практически в геометрической прогрессии. На сегодняшний день рекомендации Европейского общества сосудистых хирургов (European Society for Vascular Surgery, ESVS) от 2021 года указывают, что установка кава-фильтра возможна только при проксимальных тромбозах глубоких вен (ТГВ) и в качестве временной меры. За эти годы был накоплен основательный опыт ведения пациентов с осложнениями, ассоциированными с кава-фильтрами, к которым относятся миграция фильтра или эмболизация его фрагментами, перфорация, синдром нижней полой вены, посттромбофлебический синдром, ТГВ и рецидивирующая ТЭЛА.
Во избежание «слепого копирования» актуальные рекомендации ESVS в настоящее время активно изучаются рабочей группой АФР с целью их адаптации с учетом особенностей клинической практики в России и результатами исследований отечественной науки. Европейский опыт рекомендует проводить клиническое обследование и скрининг на наличие новообразований при неспровоцированных ТГВ, отдельно указывая на отсутствие необходимости в рутинном подробном выявлении скрытых онкологических заболеваний ввиду соотношения пользы и риска инвазивных процедур. Важной частью рекомендаций, которая для многих врачей уже вошла в рутинную практику, является необходимость «неопределенно долгой» антикоагулянтной терапии в случае наличия активного рака и крупных персистирующих факторов риска, таких как хронические ревматические заболевания, тяжелые тромбофилии, недостаток антитромбина, антифосфолипидный синдром (АФС) и ряд генетических нарушений.
В заключение своего доклада Сучков Игорь Александрович озвучил целый ряд нерешенных вопросов по лечению и профилактике ТГВ, среди которых наибольшее значение имеют: потенциальная польза проведения скрининга на ТЭЛА у пациентов с ТГВ, польза и целесообразность катетерного тромболизиса при илеофеморальном тромбозе и в лечении ТГВ верхних конечностей, принципы лечения дистальных форм ТГВ и тромбофлебитов поверхностных вен, а также отдельная ключевая проблема – особенности антикоагулянтной терапии в лечении и профилактике ассоциированных с Covid-19 ВТЭО.
Следующее сообщение «Алгоритм ведения пациента с венозными тромбоэмболическими осложнениями» представил Роман Александрович Бредихин, д.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра Казани.
Тромбозы и эмболии являются основными причинами смерти от сердечно-сосудистых катастроф. За период с 2000 по 2015 год в России общий стандартизированный по возрасту годовой показатель смертности, связанной с ТЭЛА, снизился с 12,7 до 6,5 смертей на 100 000 населения. Во многом это произошло благодаря активному внедрению новых антикоагулянтных препаратов, обладающих хорошим профилем эффективности и безопасности и позволившим снизить число хирургических вмешательств с имплантацией кава-фильтров.
Самой коварной особенностью тромбозов является их бессимптомное течение. Для стратификации риска часто применяется шкала Wells. Согласно ей, наличие 3-8 баллов позволяет с достаточно высокой вероятностью диагностировать венозный тромбоз. Установленный диагноз является показанием к терапии ПОАК. Этот класс препаратов обладает селективным механизмом действия, предсказуемой биодоступностью и фармакокинетикой, что позволяет назначать их в фиксированных дозах без рутинного лабораторного мониторинга. Апиксабан и ривароксабан были успешно протестированы в режиме применения с первого дня острого тромбоза, что избавляет врача от необходимости проведения начальной парентеральной антикоагуляции.
К основным регламентирующим документам, на которые должен опираться врач, назначающий антикоагулянтную терапию, относятся Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (2015 г), Рекомендации и консенсусы по антитромботической терапии CHEST (2016 г), а также наиболее актуальные Рекомендации Европейского общества сосудистых хирургов (2021 г). По словам Романа Александровича, планируется обновление российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО.
В докладе были представлены результаты клинического исследования AMPLIFY, в наборе пациентов для которого активно под руководством Бредихина Р.А. участвовал и клинико-диагностический центр Казани. В этом исследовании апиксабан показал существенно более высокий профиль безопасности в сравнении с НМГ/варфарином, а также ранний терапевтический эффект в период, когда пациенты больше всего подвержены риску рецидива ТГВ, ТЭЛА и кровотечений. Важное уточнение, которое нашло отражение во всех международных рекомендациях, было установлено по результатам исследования AMPLIFY-EXT – при продленной антикоагуляции апиксабаном целесообразно снижать дозировку с 5 до 2,5 мг 2 раза в день.
В отличие от «рафинированных» пациентов, которые зачастую представляют собой группу участников в клинических исследованиях, реальная клиническая практика может оказаться суровее, в особенности, когда речь заходит о категории так называемых «хрупких» пациентов – эта тема на примере клинического случая была освещена в докладе Михаила Юрьевича Гилярова, д.м.н., профессора, заместителя главного врача по терапевтической помощи Первой Градской больницы имени Пирогова.
По-настоящему «хрупкая» (согласно критериям старческой астении) пациентка 93 лет была доставлена в клинику с предварительным диагнозом «Острый коронарный синдром», который был исключен в ходе проведения дополнительных исследований. Проведенная мультиспиральная КТ подтвердила предположение о ТЭЛА, после чего встал вопрос о тактике лечения. Тромболизис не рассматривался ввиду высокого риска осложнений у «возрастных» пациентов, а терапия низкомолекулярными гепаринами выглядела нецелесообразной ввиду сложностей с подбором дозировки. Таким образом, компромиссом стала ПОАК-терапия апиксабаном 10 мг 2 раза в день с последующим переходом на прием 2,5 мг 2 раза в день. Через 3 месяца состояние пациентки было удовлетворительным, не было зафиксировано эпизодов кровотечения, а при УЗ-исследовании отсутствовали признаки тромбоза вен нижних конечностей. Было рекомендовано продолжить прием апиксабана 2,5 мг 2 раза в день неопределенно долго. Таким образом, в ряде клинических случаев отсутствует возможность отталкиваться от результатов РКИ и необходимо принимать «авторское» решение, которым в данной ситуации стал ПОАК апиксабан.
О редких, но все чаще встречающихся термоиндуцированных тромбозах, в своем докладе рассказал Славин Дмитрий Александрович, к.м.н., доцент, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России.
Эндовазальные лазерные и радиочастотные облитерации являются более предпочтительными в сравнении с традиционными открытыми операциями и склеротерапией, и за последние годы наблюдается стабильный рост числа таких вмешательств на поверхностных венах. Но вместе с тем растет и число специфических осложнений этого лечения – термоиндуцированных тромбозов. Имеющаяся статистика по осложнениям после термооблитерации не отражает клинической значимости выявляемых осложнений и потребности в тромбопрофилактике. В этом контексте особое значение имеют термоиндуцированные тромбозы (протрузии тромба в глубокие вены из зоны термооблитерации, выявляемые в течение первых 4 недель после операции). К факторам риска развития этого осложнения относятся большой диаметр большой и малой подкожных вен, тромбоз вен в анамнезе, мужской пол, венозные язвы, большой объем минифлебэктомии и возраст старше 50 лет, однако разрозненные выводы исследований не позволяют однозначно утверждать об этих факторах риска как о достоверных. Кроме того, отсутствуют убедительные данные о профилактике термоиндуцированных тромбозов. Лечение этого осложнения осуществляется согласно классификации, где 1-ый класс в действительности не является осложнением, представляя собой тромб на уровне сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, 2-ой класс устанавливается при тромбе с выходом в глубокие вены и перекрытием просвета вены на 50% (3-ий класс) или окклюзирующего тромбоза глубокой вены (4-ый класс) диктуют необходимость антикоагулянтной терапии. В клинической практике Дмитрия Александровича с этой целью применяется апиксабан, который соответствует всем критериям эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии. Несмотря на необходимость проведения дальнейших исследований и валидации полученных данных, актуальные сведения указывают на возможность применения апиксабана для профилактики и лечения термоиндуцированных тромбозов.
Итоги первого симпозиума подвел Золотухин Игорь Анатольевич, профессор, зав. отделом фундаментальных и прикладных исследований в хирургии РНИМУ им. Пирогова.
Игорь Анатольевич отметил, что за последние годы ВТЭО стали привлекать внимание врачей практически всех специальностей, при этом диагностика заболевания претерпела грандиозные изменения, а их лечение перестало быть «монополией» хирургов. В дальнейшем эта тенденция, по-видимому, будет только продолжаться: из практики почти ушли такие вмешательства как тромбэктомия и перевязка глубоких вен, а показания к имплантации кава-фильтров становятся все более специфичными. При этом лечение ВТЭО в первую очередь преследует следующие задачи: профилактика смерти и инвалидности от ТЭЛА, хронической постэмболической легочной гипертензии и посттромботической болезни. Все эти цели возможно реализовать с помощью ПОАК. Любой из представителей этой группы препаратов обладает достаточной эффективностью и высокой безопасностью в сравнении с варфарином, что было неоднократно показано результатами рандомизированных клинических исследований, и тем более очевидно для условий реальной клинической практики, где отсутствуют «идеальные» пациенты. Несмотря на отсутствие исследований, напрямую сравнивающих безопасность различных антикоагулянтов, по имеющимся данным можно предположить, что апиксабан обладает более безопасным профилем – согласно заключению мета-анализа 5 исследований из журнала Blood Advances (Madan et al., 2019), частота рецидивов ВТЭО на сроке в 6 мес составила 1,14% на фоне приема апиксабана и 1,35% у ривароксабана (ОР 0,89, 95% ДИ 0,67-1,19, p=0,45), частота больших кровотечений – 0,74 и 1,03% (ОР 0,73, 95% ДИ 0,58-0,93, p=0,01), соответственно.
По словам Игоря Анатольевича, за последние годы в диагностике и лечении ВТЭО произошли значительные положительные изменения, однако анализ применения ПОАК требует дальнейшего накопления данных, в особенности в реальной клинической практике и в том числе у онкологических пациентов. Это со временем позволит прийти к решению обозначенных на симпозиуме проблем и сформировать идеологию ответственного назначения антикоагулянтов.
Связь между злокачественными новообразованиями и венозными тромбозами представляет собой одну из главных смежных проблем для онкологов, кардиологов и флебологов. Риск развития венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у таких пациентов повышен в 4-7 раз по сравнению с общей популяцией. Развитие этого осложнения значительно ухудшает прогноз выживаемости, при этом системная химиотерапия является дополнительным фактором риска ВТЭ, что формирует порочный круг.
Данная проблема активно обсуждалась на симпозиуме «Венозные тромбоэмболические осложнения у онкопациентов: как превратить трагедию в надежду». Модератором симпозиума и первым докладчиком выступил Роман Александрович Бредихин, д.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра Казани.
Частота ВТЭ во многом зависит от определенного типа рака. К наиболее тромбогенным относятся злокачественные новообразования поджелудочной железы и желудка (очень высокий риск по шкале Khorana), легких, лимфомы, мочевого пузыря, яичек, онкогинекологических новообразований. При ведении таких пациентов необходимо учитывать не только локализацию опухоли, но и уровень тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина и ИМТ. Обратная сторона проблемы заключается в том, что у онкологических пациентов повышен не только риск фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но и риск фатальных кровотечений.
Несмотря на очевидную необходимость лечения таких пациентов, однозначные рекомендации по ведению ВТЭО в онкологии отсутствуют. Официальное состояние проблемы в России отражено в Клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО 2015 года, где указывается на продленное использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) у больных со злокачественными новообразованиями. Эти данные основаны на результатах исследования CLOT, в котором дальтепарин в сравнении с варфарином оказался более эффективным в снижении риска повторной тромбоэмболии без увеличения риска кровотечения. Однако, использование НМГ связано с невысокой комплаентностью ввиду сложности их применения (парентеральное использование – досаждающее и раздражающее лечение), а также стоимости. Потенциальным решением проблемы является назначение пероральных антикоагулянтов (ПОАК), данные об эффективности и безопасности которых были представлены в пилотных исследованиях SELECT-D (ривароксабан) и ADAM (апиксабан). Полученные в ADAM результаты дали основание провести второе крупное исследование CARAVAGGIO, в котором апиксабан показал, что не уступает дальтепарину в эффективности (рецидив ВТЭ, ТГВ, ТЭЛА), при этом демонстрирует сопоставимый профиль безопасности, что особенно важно именно для онкологических пациентов.
Взгляд на проблему ВТЭ со стороны онкологов был представлен Ириной Альбертовной Королевой, д.м.н., онкологом Медицинского университета «Клиники Реавиз» (г. Самара).
Факторы риска ВТЭ у онкологических больных можно условно разделить на 3 категории: связанные с пациентом (возраст, этнос, сопутствующие заболевания), связанные с опухолью (первичная локализация, гистологический подтип, течение опухолевого процесса) и связанные с лечением (установка катетера, системная химиотерапия, поддерживающая терапия).
Отдельного внимания заслуживает активное лечение онкологических пациентов, для которых применение НМГ зачастую оказывается крайне серьезной проблемой, о которой уже говорилось. В связи с этим большое значение приобретают пероральные формы терапии – ПОАК у онкологических больных повышают приверженность к лечению, предоставляя возможность универсального режима применения с не меньшей чем у НМГ эффективностью и сравнимой безопасностью. На сегодняшний день для ПОАК имеются результаты РКИ по лечению онко-ассоциированного тромбоза, которые постепенно дополняются данными реальной клинической практики, в целом показывающие воспроизводимость результатов РКИ.
Ирина Альбертовна продемонстрировала сложность ведения онкологических пациентов с тромбоэмболиями на примере непростого клинического случая: пациент 52 лет обратился с жалобами на боли в правой нижней конечности, по данным УЗИ был поставлен диагноз ТГВ и назначена консервативная терапия. Через 3 мес на фоне приема ривароксабана (15 мг 2 раза в день) было отмечено выделение крови из прямой кишки. Результаты КТ-исследования обнаружили опухоль прямой кишки с множественными метастазами в лимфоузлы и печень, а также тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Консилиум с сосудистым хирургом постановил вариант «компромиссного» лечения – бевацизумаб в качестве противоопухолевого ингибитора ангиогенеза в минимальной дозировке (обусловленной повышенным риском кровотечений) 5 мг/кг 1 раз в 2 недели, а также апиксабан в минимальной дозировке 2,5 мг 2 раза в день (лекарственное взаимодействие с основным режимом терапии отсутствует), коррекция сопутствующей анемии проводилась путем гемотрансфузии. После 3 циклов химиотерапии была отмечена стабилизация опухолевого процесса, боли в нижней конечности пациента не беспокоили, кровотечения из прямой кишки не отмечалось, в зоне ТЭЛА наблюдались очаги пневмофиброза. Пациенту назначено продолжение химиотерапии и антикоагулянтной терапии. Представленное лечение носит паллиативный характер, однако именно такими «маленькими шагами» данному молодому пациенту удалось продлить жизнь.
Другой клинический случай был представлен Харазовым Александром Феликсовичем, к.м.н., доцентом кафедры ангиологии, сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии и аритмологии РМАНПО в докладе «Сложный пациент: клинический разбор».
Пациент, 71 год, обращается с жалобами на боли в левой икроножной мышце и отек голени. При помощи различных шкал, таких как Wells или Constans, возможно клинически оценить вероятность ТГВ. По шкале Wells было установлено 4 балла, которые указывали на высокую вероятность ТГВ, однако такой «классический» диагноз не подтвердился при проведении дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Такая ситуация регламентируется в клинических рекомендациях, согласно которым однократное дуплексное сканирование не исключает ТГВ, и указывается на необходимость повторного проведения нескольких исследований в течение недели – только в этом случае возможно исключение лечения антикоагулянтами. Однако в описанном клиническом случае во время проведения повторного УЗ-исследования был выявлен тромбоз левых подколенной и поверхностной бедренных вен. В стационаре была проведена антикоагулянтная терапия (эноксапарин 100 ед/кг 2 раза в день 7 дней). При выписке пациента встал вопрос о назначении антикоагулянтной терапии. Исходя из имеющихся данных рандомизированных клинических исследований и анализа страховых случаев из медицинской базы данных Medicare, был выбран апиксабан в дозировке 5 мг 2 раза в день. Через 3 мес пациент обратился с жалобами на признаки свежей крови в кале. Дальнейший алгоритм диагностики должен включать проведение общего анализа крови и коагулограммы для установления характера кровотечения – в описанном клиническом случае нарушений обнаружено не было. Тем не менее, потребовалась кратковременная отмена антикоагулянтной терапии с последующим проведением эндоскопии через 12-24 ч. По данным колоноскопии был обнаружен рак сигмовидной кишки T3NxM0. Кровотечение было остановлено после переливания свежезамороженной плазмы и запланирована резекция сигмовидной кишки, антикоагулянт отменен. Когда возможно возобновление антикоагулянтной терапии? На этот вопрос есть по крайней мере 2 ответа – возобновление терапии через 1 неделю или полная отмена препарата. В представленном случае был найден компромиссный подход в виде возобновления лечения в сроки до 3 мес. Своевременный возврат к этой терапии позволяет значительно снизить риск летального исхода по причине ТЭЛА. Через 1 мес у наблюдаемого пациента был выявлен солитарный метастаз в печени, который потребовал проведения химиотерапии. Благодаря оценке по шкале Khorana (1 балл), указывающей на низкий риск тромбоэмболии, оказалась доступна стратегия профилактики тромбоза путем назначения антикоагулянтной терапии с низкими дозировками с пожизненным применением, даже несмотря на проведенную химиотерапию.
Заключительный доклад на тему «О чем говорят и о чем молчат клинические рекомендации?» представил Золотухин Игорь Анатольевич, профессор, зав. отделом фундаментальных и прикладных исследований в хирургии РНИМУ им. Пирогова.
О том, что ПОАК являются альтернативой терапии НМГ при онкогенных тромбозах говорят не только данные новых клинических исследований, но и сама инструкция к препаратам. Игорь Анатольевич отдельно упомянул субанализ исследования CARAVAGGIO о продолжении химиотерапии на фоне приема антикоагулянтов, в котором сообщается о возможности параллельного проведения антикоагулянтной терапии и химиотерапии у онкологических пациентов с тромбозом. Недостаток опыта применения антикоагулянтов в реальной клинической практике компенсируется новыми публикациями результатов анализа целого ряда медицинских баз данных, которые указывают на высокую эффективность и безопасность ПОАК у онкопациентов. В работе, опубликованной авторами из клиники Mayo, также продемонстрированы сравнимые профили безопасности и эффективности при назначении апиксабана или ривароксабана в сравнении с НМГ.
Неоднозначность имеющихся рекомендаций по лечению ВТЭО у онкологических пациентов объясняется недостаточным на сегодняшний день опытом применения ПОАК. Однако, они смогли показать не только сопоставимый уровень эффективности и безопасности со стандартной терапией в рандомизированных клинических исследованиях, но все чаще появляются публикации реальной клинической практики, подтверждающие профиль эффективности/безопасности ПОАК, продемонстрированный в РКИ. Проведенный симпозиум позволил обобщить актуальные данные по этому вопросу и заключить, что применение ПОАК у онкологических пациентов в целом имеет благоприятные исходы.
Служба Медицинской Информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru
Copyright 2021 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации
OOO «Пфайзер Инновации»
123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С), 22 этаж
Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00
Как справиться с побочными эффектами химиотерапии
Эта информация поможет вам справиться с побочными эффектами химиотерапии.
Возможные побочные эффекты химиотерапии
Медсестра/медбрат просмотрит эту информацию вместе с вами и расскажет вам о возможных побочных эффектах. У вас могут появиться все, лишь некоторые или ни одного из этих эффектов.
В строках ниже ваша медсестра/медбрат будет записывать тип полученной химиотерапии и день ее получения:
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
Вы прошли _______________________ дата:______________________.
слабость;
Слабость — ощущение необычайной усталости, утомления и отсутствия сил. Слабость после химиотерапии может проявляться в форме чувства усталости — от легкой до сильно выраженной. Слабость может возникнуть быстро или развиваться постепенно.
Как справиться с проблемой
Дополнительную информацию о том, как справиться со слабостью, читайте в материале Способы справиться со слабостью при заболевании раком и смотрите в видеоролике, приведенном в начале этого раздела.
Тошнота, рвота или потеря аппетита
Некоторые лекарства, применяемые во время химиотерапии, могут вызывать тошноту (ощущение подступающей рвоты) и рвоту. Это связано с тем, что химиотерапия раздражает центры мозга, контролирующие тошноту, или клетки, выстилающие слизистую оболочку полости рта, горла, желудка и кишечника.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Дополнительную информацию о том, как справиться с тошнотой и рвотой во время химиотерапии, читайте в материале Тошнота и рвота, обусловленные химиотерапией и смотрите в видеоролике, приведенном в начале этого раздела.
Запор
Запор — это опорожнение кишечника реже, чем обычно, твердый стул, затрудненное опорожнение кишечника или все три признака. Это распространенный побочный эффект приема обезболивающих лекарств или препаратов от тошноты. Некоторые виды химиотерапии также могут вызвать запор.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Дополнительную информацию о том, как справиться с запорами, читайте в материале Запор и смотрите в видеоролике, приведенном в начале этого раздела.
Диарея
Диарея — это жидкий или водянистый стул (кал), более частые, чем обычно, опорожнения кишечника или сочетание этих двух симптомов. Некоторые виды химиотерапии могут вызвать диарею.
Как справиться с проблемой
Дополнительную информацию о том, как справиться с поносом, а также перечень продуктов, которые стоит и не стоит употреблять, читайте в материале Диарея.
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Мукозит
Некоторые виды химиотерапии могут вызвать мукозит. Мукозит — это покраснение, отек, чувствительность или появление язв в области рта, языка или губ. Симптомы могут появиться через 3–10 дней после первого сеанса химиотерапии.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Для получения дополнительной информации о том, как справиться с язвами во рту, ознакомьтесь с материалом Уход за полостью рта во время лечения рака.
Ослабление иммунной системы
Ослабление иммунной системы может быть вызвано нейтропенией. Нейтропения — это состояние, при котором снижено количество нейтрофилов в вашей крови. Нейтрофилы — это разновидность белых кровяных клеток (лейкоцитов), помогающих организму противостоять инфекциям. Нейтропения часто бывает следствием химиотерапии.
При нейтропении вы подвержены повышенному риску инфицирования. Следующие инструкции помогут избежать возникновения инфекции. Следуйте этим инструкциям, пока число нейтрофилов (количество нейтрофилов в крови) не станет нормальным.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Повышенный риск кровотечений
На 10–14 день после химиотерапии у вас может снизиться число тромбоцитов (количество тромбоцитов в крови). Низкое количество тромбоцитов снижает способность организма прекращать кровотечение или образование синяков.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Дополнительную информацию о способах снижения риска кровотечений читайте в материале Пониженное количество тромбоцитов.
Истончение или выпадение волос
Некоторые виды химиотерапии могут приводить к выпадению волос. Обычно оно начинается спустя 2–4 недели после первого сеанса химиотерапии. Если у вас выпали волосы, они начнут отрастать через несколько месяцев после окончания курса лечения. У отросших волос может быть другой цвет или текстура.
Как справиться с проблемой
Для получения дополнительной информации о выпадении волос в период лечения рака ознакомьтесь с материалом Выпадение волос и лечение рака.
Нейропатия (онемение или покалывание кистей рук и ступней)
Некоторые лекарства для химиотерапии могут оказывать влияние на нервные окончания кистей рук или ступней. У вас может появиться онемение или покалывание (легкое или острое) в пальцах рук, ног или в пальцах рук и ног одновременно. В зависимости от того, как долго вы проходите курс химиотерапии, эти ощущения могут продолжаться в течение короткого периода времени или в течение всей вашей оставшейся жизни. Ваш медицинский сотрудник может дать вам лекарство или изменить дозу препарата для химиотерапии с целью облегчения симптомов.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас:
Изменения кожи и ногтевой пластины
Некоторые виды химиотерапии могут привести к изменению состояния кожи. Возможно, что кожа, ногти, язык и вены, в которые вводилось лекарство для химиотерапии, приобретут более темный оттенок. Также могут наблюдаться общие изменения состояния кожи, такие как сухость и зуд. Ваши ногти могут стать слабыми и хрупкими и могут потрескаться.
Как справиться с проблемой
Позвоните своему медицинскому сотруднику, если у вас появились следующие симптомы:
Холодовая чувствительность
Холодовая чувствительность — это онемение, покалывание (легкое или острое) или спазмы в руках или ногах. У вас также может появиться покалывание в губах и языке или спазмы (подергивания) горла и челюстей. Некоторые люди постоянно чувствуют, как будто язык тяжелый и им трудно шевелить. В результате их речь может стать невнятной.
Холодовая чувствительность проявляется под воздействием низких температур, например, морозной погоды, холодных продуктов и напитков.
Холодовая чувствительность обычно уменьшается или проходит между курсами химиотерапии. Чем больше курсов вам назначено, тем дольше она может проявляться.
«Венозные тромбоэмболические осложнения: где мы сейчас и куда движемся». Обзор симпозиума
Ретроспективный взгляд и актуальные тенденции в диагностике и лечении венозных тромбоэмболических осложнений, в том числе среди онкологических пациентов, которым необходимо проведение антикоагулянтной терапии
Основополагающим фактором в лечении пациентов с тромбозом глубоких вен и профилактики тромбоэмболии легочной артерии является антикоагулянтная терапия – и экспертами обсуждаются различные варианты и длительность этого лечения для оценки пользы и рисков терапии.
17-19 июня в Казани прошла XXXVI Международная конференция «Горизонты современной ангиологии, сосудистой хирургии и флебологии». В рамках этого события при поддержке компании Pfizer проводился симпозиум на тему: «Венозные тромбоэмболические осложнения: где мы сейчас и куда движемся». Модератором мероприятия выступил Сучков Игорь Александрович, д.м.н., профессор, главный внештатный сердечно-сосудистый хирург Минздрава Рязанской области, президент Ассоциации флебологов России.
По сравнению с 2012 годом, когда золотым стандартом лечения венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО) были низкомолекулярные гепарины (НМГ), арсенал антикоагулянтных препаратов был значительно расширен. Среди новых терапевтических инструментов появилась возможность проведения продленной профилактики рецидивов ВТЭО с помощью ПОАК в низких дозах. У каждого прямого перорального антикоагулянта (ПОАК) есть свои особенности, в аспекте безопасности при лечении ВТЭО только апиксабан и дабигатран продемонстрировали снижение риска большого и клинически значимого небольшого кровотечения в сравнении с низкомолекулярным гепарином и варфарином. К примеру, по данным исследования AMPLIFY, прием апиксабана приводил к снижению риска больших кровотечений на 69% по сравнению со стандартной терапией (эноксапарин/варфарин).
В докладе Игоря Александровича был представлен ретроспективный взгляд на показания к имплантации кава-фильтров: на протяжении с 2010 по 2015 годы в клинических рекомендациях Ассоциации флебологов России (АФР) эти показания были сужены, несмотря на рост числа таких вмешательств практически в геометрической прогрессии. На сегодняшний день рекомендации Европейского общества сосудистых хирургов (European Society for Vascular Surgery, ESVS) от 2021 года указывают, что установка кава-фильтра возможна только при проксимальных тромбозах глубоких вен (ТГВ) и в качестве временной меры. За эти годы был накоплен основательный опыт ведения пациентов с осложнениями, ассоциированными с кава-фильтрами, к которым относятся миграция фильтра или эмболизация его фрагментами, перфорация, синдром нижней полой вены, посттромбофлебический синдром, ТГВ и рецидивирующая ТЭЛА.
Во избежание «слепого копирования» актуальные рекомендации ESVS в настоящее время активно изучаются рабочей группой АФР с целью их адаптации с учетом особенностей клинической практики в России и результатами исследований отечественной науки. Европейский опыт рекомендует проводить клиническое обследование и скрининг на наличие новообразований при неспровоцированных ТГВ, отдельно указывая на отсутствие необходимости в рутинном подробном выявлении скрытых онкологических заболеваний ввиду соотношения пользы и риска инвазивных процедур. Важной частью рекомендаций, которая для многих врачей уже вошла в рутинную практику, является необходимость «неопределенно долгой» антикоагулянтной терапии в случае наличия активного рака и крупных персистирующих факторов риска, таких как хронические ревматические заболевания, тяжелые тромбофилии, недостаток антитромбина, антифосфолипидный синдром (АФС) и ряд генетических нарушений.
В заключение своего доклада Сучков Игорь Александрович озвучил целый ряд нерешенных вопросов по лечению и профилактике ТГВ, среди которых наибольшее значение имеют: потенциальная польза проведения скрининга на ТЭЛА у пациентов с ТГВ, польза и целесообразность катетерного тромболизиса при илеофеморальном тромбозе и в лечении ТГВ верхних конечностей, принципы лечения дистальных форм ТГВ и тромбофлебитов поверхностных вен, а также отдельная ключевая проблема – особенности антикоагулянтной терапии в лечении и профилактике ассоциированных с Covid-19 ВТЭО.
Следующее сообщение «Алгоритм ведения пациента с венозными тромбоэмболическими осложнениями» представил Роман Александрович Бредихин, д.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра Казани.
Тромбозы и эмболии являются основными причинами смерти от сердечно-сосудистых катастроф. За период с 2000 по 2015 год в России общий стандартизированный по возрасту годовой показатель смертности, связанной с ТЭЛА, снизился с 12,7 до 6,5 смертей на 100 000 населения. Во многом это произошло благодаря активному внедрению новых антикоагулянтных препаратов, обладающих хорошим профилем эффективности и безопасности и позволившим снизить число хирургических вмешательств с имплантацией кава-фильтров.
Самой коварной особенностью тромбозов является их бессимптомное течение. Для стратификации риска часто применяется шкала Wells. Согласно ей, наличие 3-8 баллов позволяет с достаточно высокой вероятностью диагностировать венозный тромбоз. Установленный диагноз является показанием к терапии ПОАК. Этот класс препаратов обладает селективным механизмом действия, предсказуемой биодоступностью и фармакокинетикой, что позволяет назначать их в фиксированных дозах без рутинного лабораторного мониторинга. Апиксабан и ривароксабан были успешно протестированы в режиме применения с первого дня острого тромбоза, что избавляет врача от необходимости проведения начальной парентеральной антикоагуляции.
К основным регламентирующим документам, на которые должен опираться врач, назначающий антикоагулянтную терапию, относятся Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО (2015 г), Рекомендации и консенсусы по антитромботической терапии CHEST (2016 г), а также наиболее актуальные Рекомендации Европейского общества сосудистых хирургов (2021 г). По словам Романа Александровича, планируется обновление российских клинических рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО.
В докладе были представлены результаты клинического исследования AMPLIFY, в наборе пациентов для которого активно под руководством Бредихина Р.А. участвовал и клинико-диагностический центр Казани. В этом исследовании апиксабан показал существенно более высокий профиль безопасности в сравнении с НМГ/варфарином, а также ранний терапевтический эффект в период, когда пациенты больше всего подвержены риску рецидива ТГВ, ТЭЛА и кровотечений. Важное уточнение, которое нашло отражение во всех международных рекомендациях, было установлено по результатам исследования AMPLIFY-EXT – при продленной антикоагуляции апиксабаном целесообразно снижать дозировку с 5 до 2,5 мг 2 раза в день.
В отличие от «рафинированных» пациентов, которые зачастую представляют собой группу участников в клинических исследованиях, реальная клиническая практика может оказаться суровее, в особенности, когда речь заходит о категории так называемых «хрупких» пациентов – эта тема на примере клинического случая была освещена в докладе Михаила Юрьевича Гилярова, д.м.н., профессора, заместителя главного врача по терапевтической помощи Первой Градской больницы имени Пирогова.
По-настоящему «хрупкая» (согласно критериям старческой астении) пациентка 93 лет была доставлена в клинику с предварительным диагнозом «Острый коронарный синдром», который был исключен в ходе проведения дополнительных исследований. Проведенная мультиспиральная КТ подтвердила предположение о ТЭЛА, после чего встал вопрос о тактике лечения. Тромболизис не рассматривался ввиду высокого риска осложнений у «возрастных» пациентов, а терапия низкомолекулярными гепаринами выглядела нецелесообразной ввиду сложностей с подбором дозировки. Таким образом, компромиссом стала ПОАК-терапия апиксабаном 10 мг 2 раза в день с последующим переходом на прием 2,5 мг 2 раза в день. Через 3 месяца состояние пациентки было удовлетворительным, не было зафиксировано эпизодов кровотечения, а при УЗ-исследовании отсутствовали признаки тромбоза вен нижних конечностей. Было рекомендовано продолжить прием апиксабана 2,5 мг 2 раза в день неопределенно долго. Таким образом, в ряде клинических случаев отсутствует возможность отталкиваться от результатов РКИ и необходимо принимать «авторское» решение, которым в данной ситуации стал ПОАК апиксабан.
О редких, но все чаще встречающихся термоиндуцированных тромбозах, в своем докладе рассказал Славин Дмитрий Александрович, к.м.н., доцент, член Исполнительного совета Ассоциации флебологов России.
Эндовазальные лазерные и радиочастотные облитерации являются более предпочтительными в сравнении с традиционными открытыми операциями и склеротерапией, и за последние годы наблюдается стабильный рост числа таких вмешательств на поверхностных венах. Но вместе с тем растет и число специфических осложнений этого лечения – термоиндуцированных тромбозов. Имеющаяся статистика по осложнениям после термооблитерации не отражает клинической значимости выявляемых осложнений и потребности в тромбопрофилактике. В этом контексте особое значение имеют термоиндуцированные тромбозы (протрузии тромба в глубокие вены из зоны термооблитерации, выявляемые в течение первых 4 недель после операции). К факторам риска развития этого осложнения относятся большой диаметр большой и малой подкожных вен, тромбоз вен в анамнезе, мужской пол, венозные язвы, большой объем минифлебэктомии и возраст старше 50 лет, однако разрозненные выводы исследований не позволяют однозначно утверждать об этих факторах риска как о достоверных. Кроме того, отсутствуют убедительные данные о профилактике термоиндуцированных тромбозов. Лечение этого осложнения осуществляется согласно классификации, где 1-ый класс в действительности не является осложнением, представляя собой тромб на уровне сафенофеморального или сафенопоплитеального соустья, 2-ой класс устанавливается при тромбе с выходом в глубокие вены и перекрытием просвета вены на 50% (3-ий класс) или окклюзирующего тромбоза глубокой вены (4-ый класс) диктуют необходимость антикоагулянтной терапии. В клинической практике Дмитрия Александровича с этой целью применяется апиксабан, который соответствует всем критериям эффективности и безопасности антикоагулянтной терапии. Несмотря на необходимость проведения дальнейших исследований и валидации полученных данных, актуальные сведения указывают на возможность применения апиксабана для профилактики и лечения термоиндуцированных тромбозов.
Итоги первого симпозиума подвел Золотухин Игорь Анатольевич, профессор, зав. отделом фундаментальных и прикладных исследований в хирургии РНИМУ им. Пирогова.
Игорь Анатольевич отметил, что за последние годы ВТЭО стали привлекать внимание врачей практически всех специальностей, при этом диагностика заболевания претерпела грандиозные изменения, а их лечение перестало быть «монополией» хирургов. В дальнейшем эта тенденция, по-видимому, будет только продолжаться: из практики почти ушли такие вмешательства как тромбэктомия и перевязка глубоких вен, а показания к имплантации кава-фильтров становятся все более специфичными. При этом лечение ВТЭО в первую очередь преследует следующие задачи: профилактика смерти и инвалидности от ТЭЛА, хронической постэмболической легочной гипертензии и посттромботической болезни. Все эти цели возможно реализовать с помощью ПОАК. Любой из представителей этой группы препаратов обладает достаточной эффективностью и высокой безопасностью в сравнении с варфарином, что было неоднократно показано результатами рандомизированных клинических исследований, и тем более очевидно для условий реальной клинической практики, где отсутствуют «идеальные» пациенты. Несмотря на отсутствие исследований, напрямую сравнивающих безопасность различных антикоагулянтов, по имеющимся данным можно предположить, что апиксабан обладает более безопасным профилем – согласно заключению мета-анализа 5 исследований из журнала Blood Advances (Madan et al., 2019), частота рецидивов ВТЭО на сроке в 6 мес составила 1,14% на фоне приема апиксабана и 1,35% у ривароксабана (ОР 0,89, 95% ДИ 0,67-1,19, p=0,45), частота больших кровотечений – 0,74 и 1,03% (ОР 0,73, 95% ДИ 0,58-0,93, p=0,01), соответственно.
По словам Игоря Анатольевича, за последние годы в диагностике и лечении ВТЭО произошли значительные положительные изменения, однако анализ применения ПОАК требует дальнейшего накопления данных, в особенности в реальной клинической практике и в том числе у онкологических пациентов. Это со временем позволит прийти к решению обозначенных на симпозиуме проблем и сформировать идеологию ответственного назначения антикоагулянтов.
Связь между злокачественными новообразованиями и венозными тромбозами представляет собой одну из главных смежных проблем для онкологов, кардиологов и флебологов. Риск развития венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у таких пациентов повышен в 4-7 раз по сравнению с общей популяцией. Развитие этого осложнения значительно ухудшает прогноз выживаемости, при этом системная химиотерапия является дополнительным фактором риска ВТЭ, что формирует порочный круг.
Данная проблема активно обсуждалась на симпозиуме «Венозные тромбоэмболические осложнения у онкопациентов: как превратить трагедию в надежду». Модератором симпозиума и первым докладчиком выступил Роман Александрович Бредихин, д.м.н., заведующий отделением сосудистой хирургии Межрегионального клинико-диагностического центра Казани.
Частота ВТЭ во многом зависит от определенного типа рака. К наиболее тромбогенным относятся злокачественные новообразования поджелудочной железы и желудка (очень высокий риск по шкале Khorana), легких, лимфомы, мочевого пузыря, яичек, онкогинекологических новообразований. При ведении таких пациентов необходимо учитывать не только локализацию опухоли, но и уровень тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина и ИМТ. Обратная сторона проблемы заключается в том, что у онкологических пациентов повышен не только риск фатальной тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), но и риск фатальных кровотечений.
Несмотря на очевидную необходимость лечения таких пациентов, однозначные рекомендации по ведению ВТЭО в онкологии отсутствуют. Официальное состояние проблемы в России отражено в Клинических рекомендациях по диагностике, лечению и профилактике ВТЭО 2015 года, где указывается на продленное использование низкомолекулярных гепаринов (НМГ) у больных со злокачественными новообразованиями. Эти данные основаны на результатах исследования CLOT, в котором дальтепарин в сравнении с варфарином оказался более эффективным в снижении риска повторной тромбоэмболии без увеличения риска кровотечения. Однако, использование НМГ связано с невысокой комплаентностью ввиду сложности их применения (парентеральное использование – досаждающее и раздражающее лечение), а также стоимости. Потенциальным решением проблемы является назначение пероральных антикоагулянтов (ПОАК), данные об эффективности и безопасности которых были представлены в пилотных исследованиях SELECT-D (ривароксабан) и ADAM (апиксабан). Полученные в ADAM результаты дали основание провести второе крупное исследование CARAVAGGIO, в котором апиксабан показал, что не уступает дальтепарину в эффективности (рецидив ВТЭ, ТГВ, ТЭЛА), при этом демонстрирует сопоставимый профиль безопасности, что особенно важно именно для онкологических пациентов.
Взгляд на проблему ВТЭ со стороны онкологов был представлен Ириной Альбертовной Королевой, д.м.н., онкологом Медицинского университета «Клиники Реавиз» (г. Самара).
Факторы риска ВТЭ у онкологических больных можно условно разделить на 3 категории: связанные с пациентом (возраст, этнос, сопутствующие заболевания), связанные с опухолью (первичная локализация, гистологический подтип, течение опухолевого процесса) и связанные с лечением (установка катетера, системная химиотерапия, поддерживающая терапия).
Отдельного внимания заслуживает активное лечение онкологических пациентов, для которых применение НМГ зачастую оказывается крайне серьезной проблемой, о которой уже говорилось. В связи с этим большое значение приобретают пероральные формы терапии – ПОАК у онкологических больных повышают приверженность к лечению, предоставляя возможность универсального режима применения с не меньшей чем у НМГ эффективностью и сравнимой безопасностью. На сегодняшний день для ПОАК имеются результаты РКИ по лечению онко-ассоциированного тромбоза, которые постепенно дополняются данными реальной клинической практики, в целом показывающие воспроизводимость результатов РКИ.
Ирина Альбертовна продемонстрировала сложность ведения онкологических пациентов с тромбоэмболиями на примере непростого клинического случая: пациент 52 лет обратился с жалобами на боли в правой нижней конечности, по данным УЗИ был поставлен диагноз ТГВ и назначена консервативная терапия. Через 3 мес на фоне приема ривароксабана (15 мг 2 раза в день) было отмечено выделение крови из прямой кишки. Результаты КТ-исследования обнаружили опухоль прямой кишки с множественными метастазами в лимфоузлы и печень, а также тромбоэмболию мелких ветвей легочной артерии. Консилиум с сосудистым хирургом постановил вариант «компромиссного» лечения – бевацизумаб в качестве противоопухолевого ингибитора ангиогенеза в минимальной дозировке (обусловленной повышенным риском кровотечений) 5 мг/кг 1 раз в 2 недели, а также апиксабан в минимальной дозировке 2,5 мг 2 раза в день (лекарственное взаимодействие с основным режимом терапии отсутствует), коррекция сопутствующей анемии проводилась путем гемотрансфузии. После 3 циклов химиотерапии была отмечена стабилизация опухолевого процесса, боли в нижней конечности пациента не беспокоили, кровотечения из прямой кишки не отмечалось, в зоне ТЭЛА наблюдались очаги пневмофиброза. Пациенту назначено продолжение химиотерапии и антикоагулянтной терапии. Представленное лечение носит паллиативный характер, однако именно такими «маленькими шагами» данному молодому пациенту удалось продлить жизнь.
Другой клинический случай был представлен Харазовым Александром Феликсовичем, к.м.н., доцентом кафедры ангиологии, сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии и аритмологии РМАНПО в докладе «Сложный пациент: клинический разбор».
Пациент, 71 год, обращается с жалобами на боли в левой икроножной мышце и отек голени. При помощи различных шкал, таких как Wells или Constans, возможно клинически оценить вероятность ТГВ. По шкале Wells было установлено 4 балла, которые указывали на высокую вероятность ТГВ, однако такой «классический» диагноз не подтвердился при проведении дуплексного сканирования вен нижних конечностей. Такая ситуация регламентируется в клинических рекомендациях, согласно которым однократное дуплексное сканирование не исключает ТГВ, и указывается на необходимость повторного проведения нескольких исследований в течение недели – только в этом случае возможно исключение лечения антикоагулянтами. Однако в описанном клиническом случае во время проведения повторного УЗ-исследования был выявлен тромбоз левых подколенной и поверхностной бедренных вен. В стационаре была проведена антикоагулянтная терапия (эноксапарин 100 ед/кг 2 раза в день 7 дней). При выписке пациента встал вопрос о назначении антикоагулянтной терапии. Исходя из имеющихся данных рандомизированных клинических исследований и анализа страховых случаев из медицинской базы данных Medicare, был выбран апиксабан в дозировке 5 мг 2 раза в день. Через 3 мес пациент обратился с жалобами на признаки свежей крови в кале. Дальнейший алгоритм диагностики должен включать проведение общего анализа крови и коагулограммы для установления характера кровотечения – в описанном клиническом случае нарушений обнаружено не было. Тем не менее, потребовалась кратковременная отмена антикоагулянтной терапии с последующим проведением эндоскопии через 12-24 ч. По данным колоноскопии был обнаружен рак сигмовидной кишки T3NxM0. Кровотечение было остановлено после переливания свежезамороженной плазмы и запланирована резекция сигмовидной кишки, антикоагулянт отменен. Когда возможно возобновление антикоагулянтной терапии? На этот вопрос есть по крайней мере 2 ответа – возобновление терапии через 1 неделю или полная отмена препарата. В представленном случае был найден компромиссный подход в виде возобновления лечения в сроки до 3 мес. Своевременный возврат к этой терапии позволяет значительно снизить риск летального исхода по причине ТЭЛА. Через 1 мес у наблюдаемого пациента был выявлен солитарный метастаз в печени, который потребовал проведения химиотерапии. Благодаря оценке по шкале Khorana (1 балл), указывающей на низкий риск тромбоэмболии, оказалась доступна стратегия профилактики тромбоза путем назначения антикоагулянтной терапии с низкими дозировками с пожизненным применением, даже несмотря на проведенную химиотерапию.
Заключительный доклад на тему «О чем говорят и о чем молчат клинические рекомендации?» представил Золотухин Игорь Анатольевич, профессор, зав. отделом фундаментальных и прикладных исследований в хирургии РНИМУ им. Пирогова.
О том, что ПОАК являются альтернативой терапии НМГ при онкогенных тромбозах говорят не только данные новых клинических исследований, но и сама инструкция к препаратам. Игорь Анатольевич отдельно упомянул субанализ исследования CARAVAGGIO о продолжении химиотерапии на фоне приема антикоагулянтов, в котором сообщается о возможности параллельного проведения антикоагулянтной терапии и химиотерапии у онкологических пациентов с тромбозом. Недостаток опыта применения антикоагулянтов в реальной клинической практике компенсируется новыми публикациями результатов анализа целого ряда медицинских баз данных, которые указывают на высокую эффективность и безопасность ПОАК у онкопациентов. В работе, опубликованной авторами из клиники Mayo, также продемонстрированы сравнимые профили безопасности и эффективности при назначении апиксабана или ривароксабана в сравнении с НМГ.
Неоднозначность имеющихся рекомендаций по лечению ВТЭО у онкологических пациентов объясняется недостаточным на сегодняшний день опытом применения ПОАК. Однако, они смогли показать не только сопоставимый уровень эффективности и безопасности со стандартной терапией в рандомизированных клинических исследованиях, но все чаще появляются публикации реальной клинической практики, подтверждающие профиль эффективности/безопасности ПОАК, продемонстрированный в РКИ. Проведенный симпозиум позволил обобщить актуальные данные по этому вопросу и заключить, что применение ПОАК у онкологических пациентов в целом имеет благоприятные исходы.
Служба Медицинской Информации: Medinfo.Russia@Pfizer.com. Доступ к информации о рецептурных препаратах Pfizer в России: www.pfizermedinfo.ru
Copyright 2021 Пфайзер Россия. Все права защищены. Информация предназначена только для специалистов здравоохранения Российской Федерации
OOO «Пфайзер Инновации»
123112, Москва, Пресненская наб., д.10, БЦ «Башня на Набережной» (блок С), 22 этаж
Тел.: +7 495 287 50 00. Факс: +7 495 287 53 00