Чем лечить вестибулярную мигрень
Мигрень плюс головокружение. Что это и как лечить
Относительно недавно в международной классификации появился новый тип головной боли – в отдельный диагноз вынесли вестибулярную мигрень (или мигренозное головокружение). Её редко диагностируют и обсуждают специалисты, но такая проблема существует.
Наш невролог Нина Ващенко рассказывает о главном.
Вестибулярная мигрень (далее ВМ) — это разновидность мигрени, при которой головная боль и другие мигренозные симптомы сочетаются с головокружением и/или нарушением равновесия. Эти симптомы могут длиться от нескольких минут до нескольких дней.
Что такое головокружение
Головокружение можно определить как ощущение движения. Одни люди испытывают вращательное головокружение (системное), другие ощущают покачивание (несистемное головокружение). Головокружение может быть спонтанным, а также может быть вызвано изменением положения тела или движением головы. ☝️ Эти ощущения бывают вызваны и другими причинами – болезнью Меньера, доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, вестибулярным нейронитом, инсультом.
ВМ не всегда сопровождается головной болью, однако головная боль в анамнезе – условие постановки этого диагноза. Снижения слуха при ВМ не бывает. Но могут присутствовать зрительная аура и повышенная чувствительность к свету, звуку и запахам.
Как лечат
При острых приступах могут помочь анальгетики (обезболивающие или триптаны), дополнительно могут пригодиться противорвотные препараты. А при частых приступах потребуется профилактическое лечение (схожее с тем, что применяют при профилактике обычной мигрени), изменение образа жизни.
Вестибулярная мигрень
Вестибулярная мигрень — это одна из форм мигрени, при которой на первый план выходят симптомы головокружения, а не головные боли. Развивается вследствие сложных нейрофизиологических механизмов, провоцируемых психологическими, физиологическими или экзогенными триггерами. Болезнь протекает в виде приступов длительностью до 72 часов, включающих продром, ауру с интенсивными головокружениями, сильную головную боль. Диагностика требует клинической оценки симптомов, расширенной ЛОР-диагностики, МР-сканирования головного мозга. Для лечения приступа применяются анальгетики, серотониновые средства, препараты гистамина.
МКБ-10
Общие сведения
Вестибулярная мигрень (ВМ) составляет до 10% от всех случаев мигрени, может появляться в любом возрасте. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. ВМ занимает до 11,5% среди других форм головокружения, находится на 4-м месте после ДППГ, фобического постурального головокружения, центральных вестибулярных синдромов. Предполагается, что заболевание имеет больший удельный вес в структуре неврологической патологии, однако вследствие недостаточности объективных критериев не всегда удается вовремя правильно оценить симптомы, поставить диагноз и подобрать лечение.
Причины
Этиологическая структура вестибулярной формы мигрени практически не отличается от причин классического варианта заболевания. Патология имеет полиэтиологический характер, значимое место занимает наследственная предрасположенность, вследствие чего женщины страдают ВМ намного чаще мужчин. Развитие мигренозных приступов связано с триггерами (провокаторами), которые объединяются в 4 группы:
Патогенез
В современной неврологии общепринята концепция сочетания центральных и периферических патофизиологических процессов в развитии симптомов вестибулярной мигрени, однако точные нейрональные механизмы заболевания пока не установлены. Большое значение отводится дефекту вольтажзависимых кальциевых каналов, который обусловлен аутосомно-доминантной мутацией и вызывает нарушения процессов возбуждения и торможения в ЦНС.
В последние годы обсуждается влияние стимулирующих нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина, дофамина), которые изменяют состояние нейронов, определяющих положение тела, и провоцируют спонтанное системное головокружение или головокружение при поворотах головы. Патогенез связан с общностью краниальных ноцицептивных и вестибулярных проводящих путей, что результирует одновременной их активацией при действии нейромедиаторов.
Критическую роль в развитии ВМ может играть распространение корковой депрессии на центральные отелы вестибулярного анализатора, что запускает характерные нарушения равновесия на фоне классической мигрени. Экспериментально была установлена связь между ядрами тройничного нерва и вестибулярными зонами, на основе чего высказано предположение о появлении спонтанных эпизодов головокружения в ответ на сильную болевую стимуляцию.
Симптомы вестибулярной мигрени
Заболевание протекает по классической схеме, начинается с периода продромальных явлений. Симптомы продолжаются от нескольких часов до двух суток, проявляются эмоциональной неустойчивостью, повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, беспричинной утомляемостью. Некоторые из страдающих ВМ отмечают болезненное напряжение мышц шеи, расстройства пищеварения, изменение вкусовых предпочтений.
У большинства пациентов типичные симптомы появляются на этапе ауры. Около 67% больных сообщают о спонтанном головокружении, тогда как у остальных оно возникает в результате движений головой, перемещения объектов в поле зрения. Головокружению сопутствуют неустойчивость позы (91%), нарушения равновесия (87%), шум в ушах (38%). Нередко присутствуют другие симптомы ауры: зрительные, слуховые, обонятельные.
При ВМ как минимум 50% приступов должны сопровождается типичными головными болями, которые имеют односторонний характер, обостряются при физическом или эмоциональном напряжении, меняют свою локализацию при последующих пароксизмах. Болевая фаза мигрени в неосложненном варианте течения продолжается не более 72 часов. Головокружение сохраняется в течение всего болевого эпизода либо прекращается вскоре после его появления.
Осложнения
Если при активно проводимом лечении головная боль не прекращается более 3-х суток, диагностируется мигренозный статус — опасное состояние, которое сопровождается многократной рвотой, тяжелыми вестибулярными нарушениями, общим истощением организма из-за невозможности принимать пищу. При несвоевременно начатом лечении есть риск развития судорожного синдрома, отека-набухания головного мозга, церебрального кровоизлияния.
Жизнеугрожающим последствием вестибулярной мигрени считается мигренозный инсульт, способный начаться в любой момент приступа. Состояние проявляется очаговыми неврологическими симптомами, усугублением имеющейся клинической картины. В 14-15% случаев ВМ трансформируется в хроническую форму, для которой характерно наличие симптомов более половины дней в каждом месяце и отсутствие эффективного результата от лечения.
Диагностика
Вестибулярная мигрень является клиническим диагнозом, для его постановки существуют критерии, утвержденные Международной классификацией головной боли 3-го пересмотра (2018 г.). Согласно ей, классические мигренозные цефалгии должны сопровождаться умеренными или сильными вестибулярными симптомами длительностью от 5 минут до 3 суток, при отсутствии других причин для появления головокружения. Для уточнения диагноза назначаются следующие методы диагностики:
Лечение вестибулярной мигрени
Терапия состояния состоит из двух направлений: экстренной медицинской помощи в момент приступа для купирования симптоматики и длительного профилактического лечения для эффективного контроля патологии. Терапия в основном проводится в амбулаторных условиях, госпитализация показана при угрозе осложненного течения приступа. Симптоматическое лечение включает следующие группы препаратов:
Пациентам, у которых симптомы возникают более 2-х раз в месяц, наблюдаются тяжелые приступы, присутствуют неврологические расстройства, рекомендовано профилактическое лечение для урежения частоты эпизодов болезни. С этой целью используются антидепрессанты, антиконвульсанты, бета-адреноблокаторы. При склонности к артериальной гипотонии в схему добавляют препараты спорыньи, при тенденции к гипертензии — блокаторы кальциевых каналов.
При возникновении симптомов во время менструаций у женщин рассматривается вопрос коррекции гормонального фона. Широко применяются немедикаментозные методы лечения: когнитивно-поведенческая психотерапия, биологическая обратная связь, упражнения на стабилоплатформе для тренировки устойчивости. Хороший эффект показывают физиотерапевтические процедуры: массаж шейно-воротниковой зоны, транскраниальная электростимуляция, иглорефлексотерапия.
Прогноз и профилактика
У больных, которым своевременно подобрано адекватное лечение, прогноз для жизни благоприятный. Однако в большинстве случаев отмечаются умеренное снижение качества жизни, ухудшение работоспособности, коррелирующие с частотой и интенсивностью приступов. Менее оптимистичный прогноз при осложненном течении, развитии острых жизнеугрожающих состояний (мигренозного статуса, инсульта), резистентности к лечению.
Для предупреждения приступов пациентам рекомендовано скорректировать образ жизни таким образом, чтобы максимально исключить индивидуальные триггеры. Умеренную эффективность показывает изменение пищевых привычек: полный отказ от алкоголя, уменьшение потребления продуктов, богатых тирамином (шоколад, сыры, орехи). При назначении профилактического лечения важно соблюдать схему приема препаратов, самовольно не прекращать и не менять ее.
Что такое вестибулярная мигрень? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Калинкина М. Э., невролога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Вестибулярная мигрень — один из видов мигрени, который сопровождается ощущением мнимого вращения, движения окружающих предметов или самого больного в пространстве до и во время приступа сильной боли. Неспецифических жалобы, к примеру, ощущение дурноты, слабости, «легкости в голове» или приближающейся потери сознания могут быть никак не связаны с вестибулярной мигренью.
Этот тип мигрени иначе называют ассоциированным с мигренью головокружением; мигренозной вестибулопатией; доброкачественным рецидивирующим системным головокружением или базилярной мигренью.
Симптомы вестибулярной мигрени
Мигренозное головокружение сопровождается особыми признаками, которые на осмотре способен оценить только врач-невролог. Впервые возникший приступ мигренозного головокружения зачастую имитирует инсульт в вертебро-базиллярном бассейне (мозжечке), поэтому вероятнее всего, после первого в жизни приступа пациента будет осматривать невролог инсультного отделения.
Инсульт в мозжечке проявляется головокружением, неустойчивостью при ходьбе, рвотой, тошнотой, головной болью без чётких границ. Эти симптомы характерны и для приступа вестибулярной мигрени, но при вестибулярной мигрени есть определенные яркие стадии приступа (подробнее в разделе 4 — Классификация болезни). Каждый невролог решает сам, на какие признаки будет опираться у больного в постановке своего диагноза, поэтому самостоятельно пытаться разобраться, был это инсульт или приступ мигрени, не рекомендуется.
Вестибулярная мигрень протекает в виде приступов, которые характеризуются внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения и часто сопровождаются неустойчивостью и мигренозной головной болью. Мигренозная головная боль отличается от других видов головной боли:
Такой приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов, реже — более суток. В период приступа головокружения могут возникать: рвота и спонтанный нистагм — едва заметное подергивание глаз, диагностируемое при помощи неврологического молоточка, чувствительная реакция на запахи, звуки и свет.
— головокружение уменьшается постепенно, может усиливаться при изменениях положениях головы.
Признаки, характерные для мигренозного головокружения:
Патогенез вестибулярной мигрени
Патогенез мигрени точно неизвестен. Имеется четыре основные гипотезы о том, как возникает мигрень:
— сосудистая гипотеза: резкое сужение внутричерепных сосудов приводит к ауре или фокальным неврологическим симптомам, а за ней следует их расширение, что и вызывает головную боль). Тем не менее неврологи не считают мигрень болезнью «плохих» сосудов, нуждающихся в очищении капельницами. Механизм возникновения мигрени гораздо сложнее;
— комбинированная тригеминально-васкулярная теория патогенеза мигрени: во время приступа мигрени нарушается нормальное взаимосвязь между тройничным нервом и кровотоком в головном мозге.
Классификация и стадии развития вестибулярной мигрени
В классификации мигрени существуют различные виды. Название каждой из них, как правило, характеризует то, как проходит фаза ауры. Например, если у человека в ауре выпадает зрение, то — офтальмоплегический тип, если парализует половину тела, то — гемиплегический тип, если проявляется болями в животе — то абдоминальный, если проявляется головокружением — вестибулярный.
Приступы мигрени часто начинаются с предупреждающих признаков (продромы). Их условно можно отнести к первой стадии заболевания.
К продроме мигрени относят изменение настроения, раздражительность, депрессию или эйфорию, утомляемость, спазмы мышц (особенно шеи), запор или диарею, чувствительность к запахам или звукам. Средняя продолжительность этой стадии — от 2-х часов до 2-х суток.
Следом идет условная вторая стадия — аура. К ауре относят различные преходящие, полностью обратимые неврологические нарушения:
Эти признаки встречаются не при всех видах мигрени и не у всех пациентов. У людей с вестибулярной мигренью головокружение чаще всего начинается именно на стадии ауры, в некоторых случаях только этим симптомом данная стадия ауры и выражается. Длится эта фаза от нескольких минут до 1 часа.
Затем идет болевая фаза. Головная боль пульсирует, усиливается с увеличением внутричерепного давления и проявляется вместе с тошнотой, рвотой и ненормальной чувствительностью к свету, шуму и запаху. Головокружение как проявление ауры может либо завершиться в начале болевой фазы, либо продолжаться до полного завершения приступа. Длится болевая фаза от 4-х до 72-х часов.
Осложнения вестибулярной мигрени
Любой тип мигрени может осложниться мигренозным статусом — это означает, что приступ мигрени продолжается непрерывно более 3 суток. В таком случае необходима безотлагательная консультация невролога для решения вопроса о госпитализации.
Если человек замечает увеличение частоты приступов мигрени, ауру дольше 60 минут, нетипичные проявления ауры или приступа (затруднение речи, слабость с одной стороны, двоение в глазах или потеря зрения на одни глаз), то это повод экстренно обратиться в приемный покой инсультного отделения.
Диагностика вестибулярной мигрени
Диагноз «вестибулярная мигрень» ставит невролог, отоневролог или отоларинголог, специализирующийся на диагностике и лечении головокружений.
Чтобы достоверно установить диагноз «вестибулярная мигрень», врачи используют следующие критерии [3] :
При диагностике врач обычно спрашивает, не было ли у пациента аналогичных симптомов ранее. Или если они были, насколько они были интенсивными? Достоверный диагноз можно поставить только после возникновения нескольких подобных приступов. При первом эпизоде предполагаемого мигренозного головокружения нередко проводят МРТ или КТ для исключения патологии задней черепной ямки (но это не обязательное обследование).
Наблюдение за больными с точно установленным диагнозом «вестибулярная мигрень» показывает, что спустя 8 лет диагноз остался неизменным в большинстве случаев. Гораздо реже в последствие у больного находят другое вестибулярное заболевание. Это говорит о высокой достоверности описанных диагностических критериев.
Лечение вестибулярной мигрени
Лечение любого типа мигрени бывает двух видов и не допускает самостоятельного назначения лекарств.
В начале приступа для его купирования используют симптоматическое лечение с возможной комбинацией с кофеином:
Для профилактики повторных приступов мигрени используют рецептурные препараты, относящиеся к классу
Обычно их назначает невролог, если приступы мигрени часты (2-3 раза в неделю) и снижают качество жизни пациента, средний срок — от 2 недель до нескольких месяцев. Как мы видим, при мигрени не используют ноотропы и антиоксиданты, распространенные на территории СНГ.
При мигрени не используют ноотропы и антиоксиданты, распространенные на территории СНГ.
Вылечить мигрень раз и навсегда нельзя, но сделать приступы редкими и короткими возможно, если скорректировать образ жизни и провести медикаментозную профилактику.
Прогноз. Профилактика
Женщина, испытывающая мигрень с аурой, должна избегать использования оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиолы, так как они увеличивают свертываемость крови и предрасполагают к образованию сгустков в артериях и венах.
Также часто в инструкциях к гормональным контрацептивам есть описание мигрени в разделе побочные эффектов.После начала приема КОК необходимо тщательно следить за частотой приступов мигрени в течение первого месяца применения.
Ведение дневника питания помогает выявлять пусковые факторы мигрени (триггеры).
Мигрень и головокружение
Садоха К.А., доцент кафедры неврологии и нейрохирургии БелМАПО
Головокружение – одна из самых распространенных жалоб у пациентов лю- бого возраста. Системное головокружение обусловлено повреждением периферического или центрального отдела вестибулярного анализатора. Остальные типы головокружений, как правило, не связаны с поражением вестибулярной системы, представляют собой синдром нарушения функции нервной системы, внутренних органов или психическое расстройство. Среди больных, которые обращаются к врачу общей практики с такой жалобой, более половины (54%) составляют па- циенты с вестибулярным (системным) головокружением (2-5). Головокружение, связанное с мигренью, – состояние, которое редко диагностируется, хотя доста- точно распространено (частота его достигает 6,5%). Многие пациенты, страдаю- щие мигренью, испытывают головокружение при некоторых или при всех присту- пах головной боли (цефалгии). У некоторых больных с анамнезом мигрени быва- ют приступы мигренозного головокружения без головной боли (4). Головокруже- ние, связанное с мигренью, может проявляться в виде ощущения вращения непо- средственно перед мигренозной головной болью, в виде головокружения и потери равновесия во время приступа цефалгии или в виде головокружения без головной боли. Некоторые пациенты испытывают потерю равновесия и головокружение между приступами цефалгии (4, 5). Диагностика головокружения, связанного с мигренью, может быть затруднительной. Это диагностика методом исключения. Диагноз мигрени предполагается именно тогда, когда нет данных о других заболеваниях. О головокружении, связанном с мигренью, следует подумать при приступах мигренозной головной боли, а также при семейном анамнезе идиопати- ческой мигрени. Другой анамнестической подсказкой может быть ощущение потери равновесия при сложной визуальной или двигательной обстановке (2, 4, 5). Ввиду того, что нет какого-то специального метода исследования, однозначно указывающего на головокружение, связанное с мигренью, диагноз у большинства пациентов остается предположительным. Тем не менее именно вестибулярная мигрень рассматривается в настоящее время как самая частая причина реци- дивирующего непозиционного системного головокружения. Частота вестибу- лярной мигрени среди населения составляет 0,98%, чаще она встречается у женщин (4). В современную Международную классификацию головной боли (МКГБ) не внесена вестибулярная мигрень, нет общепринятых критериев данного диагноза. Наибольшую распространенность получили диагностические крите- рии, разработанные H. Neuhauser и соавторами в 2001г., представленные ниже.
Достоверная вестибулярная мигрень
А. Рецидивирующее вестибулярное головокружение выраженной или умеренной интенсивности.
Б. Один из следующих симптомов, присутствующий во время хотя бы двух приступов головокружения: а) мигренозная головная боль; б) фотофобия; в) фонофобия; г) зрительная или другая аура.
В. Приступы мигрени без головокружения в анамнезе (в соответствии с критериями Международной ассоциации головной боли).
Г. Другие причины вестибулярного головокружения исключены.
Вероятная вестибулярная мигрень
А. Рецидивирующее вестибулярное головокружение выраженной или умеренной интенсивности.
Б. Один из следующих признаков: а) приступы мигрени, соответствующие критериям Международной классификации головной боли; б) мигренозная головная боль во время двух и более приступов головокружения; в) более 50% приступов головокружения провоцируются факторами, которые также могут быть причиной мигренозных пароксизмов: продукты, содержащие тирамин, бессонница, гормональные изменения, др.; г) более 50% приступов головокружения купируются противомигренозными средствами.
В. Другие причины вестибулярного головокружения исключены.
Патогенез вестибулярной мигрени не совсем ясен. В настоящее время наиболее распространена гипотеза, предложенная F. Cutrer и R. Baloh в 1992г., согласно которой вестибулярная мигрень рассматривается как мигренозная аура, обусловленная распространяющейся депрессией (волной торможения) по коре головного мозга. Этой волне сопутствует сужение сосудов, которое сменяется их расширением. В тех случаях, когда приступ головокружения не сопровождается головной болью, вестибулярные нарушения могут быть обусловлены высвобождением нейропептидов (субстанции Р, нейрокинина А, кальцитониноподобного пептида), стимулирующих импульсную активность сенсорного эпителия внутреннего уха и вестибулярных ядер ствола мозга.
Заболевание характеризуется приступами внезапного умеренного или выражен- ного головокружения, которые обычно сопровождаются неустойчивостью и миг- ренозной головной болью. Приступ продолжается от нескольких минут до не- скольких часов или (реже) до 2-3-х суток. В период приступа головокружения могут возникать рвота, спонтанный нистагм, фото- и фонофобия. Головокру- жение уменьшается постепенно, при этом оно может усиливаться при измене- нии положения головы, приобретая позиционный характер. При приступе не воз- никают шум или звон в ушах, снижение слуха. При неврологическом осмотре у большинства пациентов выявляется неустойчивость в позе Ромберга и при ходьбе. Постоянное сочетание приступа вестибулярного головокружения с мигренозной головной болью отмечается только у части пациентов (24%) с мигренью (4). Частота приступов вестибулярного головокружения существенно колеблется у разных пациентов, в некоторых случаях наблюдаются частые (ежедневные) приступы на протяжении полугода и более. Вестибулярная мигрень может быть спровоцирована приемом алкоголя, бессонницей и стрессом. Многие пациенты вне приступа отмечают повышенную чувствительность к движениям и страдают укачиванием. Неврологическое исследование вне приступа не выявляет изменений (4, 5). В настоящее время большинство пациентов (80%) с вестибуляр- ной мигренью обращаются с жалобой на головокружение к врачам, однако пра- вильный диагноз устанавливается только у небольшой части из них (20%). В МКГБ она относится к мигрени базилярного типа. По определению МКГБ – это «мигрень с симптомами ауры, происходящими из ствола мозга и/или обоих полу- шарий, и не сопровождающаяся моторной слабостью» (9). Термины «мигрень ба- зилярной артерии» или «базилярная мигрень», которые использовались ранее, в настоящее время не рекомендуются, поскольку вовлечение основной артерии во всех случаях не является доказанным (7, 9).
Диагностические критерии мигрени базилярного типа
А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям Б-Г.
Б. Аура включает по меньшей мере два из перечисленных ниже полностью обратимых симптомов, исключая парезы: 1) дизартрия; 2) шум в ушах; 3) головокружение; 4) гипоакузия; 5) двоение; 6) зрительные расстройства, возникающие одновременно как в височных, так и носовых полях зрения обоих глаз; 7) атаксия; 8) нарушение сознания; 9) двусторонние парестезии.
В. По меньшей мере один из нижеперечисленных симптомов: 1) как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;2)каждый симптом имеет продолжительность не менее 5,не более 60 минут.
Г. Головная боль, соответствующая критериям Б – Г для 1.1.Мигрень без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.
Д. Головная боль не связана с другими причинами (9).
В педиатрической практике врачам часто приходится сталкиваться с непо- нятными с медицинской точки зрения клиническими феноменами. К ним, в част- ности, относятся так называемые периодические синдромы (ПС) детского возрас- та (1, 7). В соответствии с определением R. Arav-Boger, Z. Spirer (1977), ПС пред- ставляют группу заболеваний, которые характеризуются ограниченными времен- ными рамками и возникают регулярно в течение нескольких лет у клинически здоровых с других точек зрения детей. Многие исследователи рассматривают ПС как предшественники мигрени и придают особое значение тому факту, что дети с ПС часто страдают мигренью или она у них развивается позже в течение жизни. Семейный анамнез мигрени у детей с ПС, положительный ответ на антимигре- нозную терапию подтверждают гипотезу об их общем происхождении (1, 7, 9). Во второй редакции МКГБ ПС включают доброкачественное пароксизмальное го- ловокружение у детей, которое характеризуется наличием кратких атак голово- кружения, возникающих без видимой причины, исчезающих самостоятельно (9). Эти атаки часто сочетаются с нистагмом, тошнотой и односторонней пульсирую- щей головной болью. Такие приступы бывают у детей 4-6 лет.У ребенка внезапно нарастает мнимое ощущение вращения окружающих предметов с нарушением ко- ординации движений («кружится карусель»). Ребенок пугается, старается ухва- титься за ближайшую опору. Приступы кратковременны, могут быть не только предшественниками, но и эквивалентами мигрени (1, 7). В первой редакции МКГБ доброкачественное пароксизмальное головокружение (ДПГ) рассматривалось как мигренозный эквивалент. Во второй редакции МКГБ оно входит в раздел «перио- дические синдромы детского возраста, часто предшествующие мигрени». В соот- ветствии с определением МКГБ-2 это«…гетерогенное расстройство, проявляется повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезап- но возникают у здоровых в целом детей и таким же образом внезапно проходят». Диагностические критерии ДПГ детского возраста:
А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критерию Б.
Б. Множественные эпизоды интенсивного головокружения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, возникающие и исчезающие внезапно.
В. Нормальные неврологический статус, вестибулярная функция и результаты аудиометрии, в т. ч. и в межприступном периоде.
Г. Нормальные результаты электроэнцефалограммы.
Примечание: часто сочетается с нистагмом или рвотой, во время некоторых приступов может возникать пульсирующая головная боль (9).
Клинически эпизоды доброкачественного пароксизмального головокружения характеризуются ощущением неустойчивости, которое сопровождается нистаг- мом, рвотой, бледностью кожных покровов, иногда страхом. В некоторых присту- пах может возникать односторонняя пульсирующая головная боль. Как правило, эти эпизоды возникают у детей младшего возраста и разрешаются в пределах двух лет после начала заболевания (1, 7, 9). G.B.Cavazutti и P.Ferrari (1995) отмечают, что большинство случаев доброкачественного вертиго у детей исчезает до наступ- ления пубертатного периода или в первые годы его становления. Наиболее частым триггерным фактором, провоцирующим приступы доброкачественного пароксиз- мального головокружения, является переутомление, облегчает эти состояния от- дых и сон. Доброкачественное пароксизмальное головокружение у детей может сочетаться с другими периодическими синдромами детского возраста, такими как циклическая рвота и рецидивирующая абдоминальная боль (7, 9).
К настоящему времени не существует способов этиологического лечения мигрени. Для купирования приступа рекомендуются болеутоляющие препараты одновременно или лучше через 20 минут после применения противорвотных средств (Метоклопрамид – таблетки или свечи 10-30мг, другие), которые улучша- ют моторику желудочно-кишечного тракта, ускоряют опорожнение желудка, а тем самым и всасывание анальгетика в моменте, когда проявляется головная боль (1, 7). Учитывая значительную роль серотонина в реализации приступа мигрени, широкое клиническое применение во многих странах нашли средства, которые в медицинской литературе получили название «триптаны». Их называют триптанами, поскольку все они – производные серотонина (5-гидрокситрип- тамина, 5-НТ). Это новый класс препаратов, которые действуют как агонисты 5-НТ1B/1D-рецепторов, наиболее эффективны среди имеющихся противомигренозных средств, обеспечивают купирование приступа даже в развернутой фазе, имеют хорошую биодоступность. Основные механизмы действия триптанов при мигрени сводятся к сужению расширенных экстрацеребральных сосудов, ограничению вы- свобождения нейропептидов и выхода протеинов плазмы крови за пределы сосу- дов мозговых оболочек, а также к подавлению распространения импульсов по тройничному пути к болевым центрам (1, 6, 7, 10). Первый препарат этой группы – суматриптан был создан в начале 80-х годов. В практической медицине его при- меняют с 1990года. Благодаря экспериментальным и клиническим исследованиям суматриптан является самым изученным среди агонистов 5-НТ1B/1D-рецепторов и служит препаратом сравнения в исследованиях новых противомигренозных средств (10). В настоящее время широко представлен в аптечной сети сумамигрен (суматриптан), который производится на современном фармацевтическом заводе III-его поколения «Polpharma» в Республике Польша. Рекомендуемая разовая доза суматриптана (Сумамигрена) в зависимости от индивидуальной чувствительности пациента составляет 50 или 100 мг. Если приступы мигрени повторяются или эффект при приеме начальной дозы был недостаточным, препарат принимают повторно через 2-4 часа. Суточная доза не должна превышать 300мг (6). Эффективность суматриптана (Сумамигрена) равна 74-84%. Работоспособность пациентов восстанавливается через 2-4 часа при приеме внутрь. Препарат купирует приступы мигрени благодаря воздействию на расширенные краниальные кровеносные сосуды, возвращая их в нормальное состояние (6, 10). В сосудах сердца также имеются 5-НТ1В-рецепторы, опосредующие сосудосуживающие эффекты серотонина. По данным ангиографических и экспериментальных исследований суматриптан так же, как и другие препараты этой группы, сокращает коронарные сосуды на 10-20%, при этом сосудосуживающий эффект является кратковременным (10). Тем не менее, у больных, имеющих сердечно-со- судистые заболевания, применение триптанов может ассоциироваться с ишемией миокарда. Согласно рекомендациям Tracy L., Skaer (1996), его назначение нежела- тельно детям до 16 лет, лицам с патологией сердечно-сосудистой системы, паци- ентам пожилого возраста и больным с нарушениями мозгового кровообращения. Накапливаются результаты собственных исследований по изучению эффектив- ности Сумамигрена при купировании приступов мигрени. Обследовано 184 боль- ных, страдающих мигренью без ауры, в возрасте от 14 до 50 лет (средний возраст пациентов составил 32,5 года). Средняя длительность болезни – 16,7 года (от одного года до 35 лет). В большинстве случаев (69%) отмечались еженедельные приступы. Средняя длительность атак колебалась от 4-х часов до трех суток.У подавляющего большинства пациентов (86%) преобладали дневные атаки. В значительной степени в период приступа были снижены физическая активность и работоспособность.Больные получали перорально 100мг Сумамигрена и 10мг Метоклопрамида при приступе. Все больные оценили головную боль во время приступа как значительную, чрезвычайно интенсивную, приближающуюся к невыносимой. Эффективность лечения считалась полной, если через 1-4 часа после приема лекарств боль отсутствовала, частичной, если болевые ощущения сохранялись, но были менее интенсивными по сравнению с исходными, отрицательными, если через 4 часа после приема препаратов пациент не отмечал никакого облегчения. На уменьшение интенсивности болевой фазы и длительности приступа указали все пациенты. Полный эффект через 4 часа после приема сумамигрена отмечен у 84% больных, частичный – у 16%, при этом у всех этих 16% больных интенсивность цефалгии снизилась от значительной до слабой. Уменьшение болевой фазы приступа на 50% и более по сравнению с исходным периодом отмечалось у всех этих 16% больных. При купировании мигренозных атак Сумамигреном эффект наступал в среднем через 1 час после приема (с колебаниями от 30 до 120 минут). При приеме препарата более чем через 1 час после начала приступа паци- ентам требовалось более 2-х часов для возвращения к нормальной деятельности, его эффективность была менее выраженной. Анализ частоты побочных эффектов показал, что непривычные для пациентов симптомы отсутствовали. Рецидив приступа отмечен лишь у одной больной в течение 1-х суток, но повторный приступ также успешно купирован Сумамигреном. Таким образом, результаты этого исследования полностью согласуются с опубликованными ранее данными международных испытаний препарата и подтверждают его высокую эффективность при приступах мигрени (6, 10). Показано, что СУМАМИГРЕН способен быстро купировать или значительно облегчить приступ мигрени, а также восстановить работоспособность и общее самочувствие пациентов, нарушенные вследствие болевой атаки, наиболее эффективен у молодых пациентов без выраженной артериальной гипертензии, кардиальной патологии при приеме в течение первого часа приступа мигрени (6). Опыт применения других аналогов суматриптана, к сожалению, показал, что в среднетерапевтических дозах они в большинстве случаев неэффективны, в целесообразных дозах вызывают осложнения, побочные реакции.
Профилактическое медикаментозное лечение назначается всем пациентам, имеющим соответствующие показания, которые касаются не только частоты и тяжести приступов головной боли, но и степени ее влияния на повседневное функционирование и многих других факторов (1, 7, 8). В лечении головокруже- ния, вестибулярных и кохлеарных расстройств при базилярной (вестибулярной) форме мигрени используют препараты разных групп, однако наиболее эффектив- ны специфические вертиголитики (2, 3). Несмотря на успехи фармакологии выбор специфических вертиголитиков крайне ограничен и до сих пор представлен прак- тически единственным препаратом – бетагистина дигидрохлоридом. Широкому его использованию как первоочередного препарата при различных видах голово- кружения способствует специфическое действие бетагистина на вестибулярную систему – непосредственное влияние на рецепторы внутреннего уха и вестибуляр- ные ядра, улучшение кровотока во внутреннем ухе и вертебробазилярном бассей- не мозга (3). Впервые он был применен в 1962 г. для лечения кластерной голов- ной боли, а в 1965 г. отмечен его положительный эффект при болезни Меньера. Синтез препаратов этого типа – наиболее значимое событие конца ХХ века в лече- нии вестибулярной дисфункции (ВД). В последние 20лет было проведено значи- тельное число работ по оценке эффективности бетагистина дигидрохлорида (2-5). Выяснилось, что передача импульсации от вестибулярных рецепторов и вестибу- лярных ядер осуществляется преимущественно гистаминергическими нейронами и зависит от уровня нейротрансмиттера гистамина. При этом не только для вестибулярной, но и для всей вестибулоокулярной системы мозга основным медиатором является гистамин (2, 3). Основным источником гистаминергической иннервации является задний гипоталамус, нейроны которого связаны практически со всеми структурами мозга, включая базальные ганглии, кору и вестибулярные ядра ствола. Гистамин обладает выраженным локальным сосудорасширяющим действием и активно взаимодействует со специфическими рецепторами, обеспечи- вая управление поведением, нейроэндокринными и некоторыми вегетативными функциями. Гистаминергическая система обеспечивает проведение возбуждения между вестибулярными ядрами и рвотным центром. При ВД наблюдается усиле- ние спонтанной импульсации вестибулярных нейронов (2-4). Бетагистин обладает значительным биологическим сродством к Н3-гистаминовым и малым – к Н1-гистаминовым рецепторам. Выделяют три основных механизма его действия на ВД:1)подавление биоэнергетической активности вестибулярных ядерных комп- лексов посредством прямого блокирования Н3-рецепторов;2)вазодилатация конеч- ных вестибулярных артерий во внутреннем ухе посредством прямого блокиро- вания Н1-рецепторов; 3)вазодилатация сосудов внутреннего уха непрямым, опо- средованным блокированием Н3- и, возможно, Н1-рецепторов. Блокада синапсов ведет к значительному снижению патологически активной лабиринтной и ядерной афферентации, к быстрому выравниванию асимметрии вестибулярных рефлексов (3). Одним из известных препаратов этой группы является Полвертик. Препарат имеет структурное сходство с гистамином. Вследствие блокады Н3-рецепторов Полвертик увеличивает высвобождение нейромедиаторов из нервных окончаний, вестибулярный и кохлеарный кровоток в лабиринте, улучшает кровоснабжение внутреннего уха, ствола и больших полушарий мозга уже в первые минуты после приема, при этом отсутствует влияние на системные показатели, в том числе на системное АД, снижает патологическую импульсацию с ампулярных рецепторов (Botta et al., 1998). Полвертик оказывает ингибирующий эффект на вестибулярные ядра ствола мозга (Kawabata et al., 1991). Повышение уровня серотонина в области продолговатого мозга приводит к снижению активности вестибулярных ядер, уменьшению их возбудимости и прекращению головокружения (2-5). Таким обра- зом реализуется вестибулодепрессивное действие полвертика на всех уровнях: пе- риферическом, стволовом, центральном. Особенно удобно для практического при- менения наличие нескольких форм выпуска с разными дозировками: 8, 16 и 24 мг. Оптимальная схема применения – 48мг в сутки (16 мг 3раза или 24 мг 2раза в сут- ки). Курс терапии подбирается индивидуально, но не менее 4-х недель (1-2 меся- ца). При многочисленных исследованиях показано быстрое наступление положи- тельного эффекта полвертика (48 мг/сутки): в 1-й день применения – у 78% паци- ентов, 2-3-й – у 99% (+ 21%), через 7 дней – у всех (100%) больных (). Опыт клинического применения подтверждает высокую эффективность препарата при лечении вестибулярной и вегетативной дисфункции. При этом наблюдается значительное ускорение естественных процессов компенсации (Tighilet & Lacour, 1995), полное исчезновение вестибуловегетативных реакций, головокружения, неустойчивости при ходьбе. Полвертик практически не вызывает побочных эффектов. В редких случаях наблюдаются легкие диспепсические явления и кожные аллергические реакции. Полвертик не обладает седативным эффектом и не влияет на способность управлять автомобилем или работать с механизмами, что является его значительным преимуществом среди других бетагистинов, выгодным образом выделяет его в этой группе препаратов. Таким образом, опыт применения ПОЛВЕРТИКА показал его безопасность и высокую терапевтическую эффективность при головокружении различного генеза. Это эффективное средство лечения вегетативных, вестибулярных и кохлеарных нарушений при базилярной, вестибулярной мигрени – одной из наиболее частых причин позиционного головокружения. Распространенность мигрени, высокий уровень ее коморбидности с другими заболеваниями, очевидные последствия для качества жизни, социальных и семейных взаимоотношений, определяют актуальность и практическое значение этой работы, данной проблемы (1, 4-8).
Литература
1.Амелин, А.В. Мигрень (патогенез, клиника, лечение) /А.В. Амелин, Ю.Д. Игнатов, А.А. Скоромец. – СПб., 2001. – 240 с.
2.Воробьев, П.А. Клинико-экономический анализ применения различных препаратов бетагистина у пациентов с головокружением /П.А. Воробьев, С.В. Морозова //Vertigo news. – 2010 (октябрь). – С. 6-8.
3.Лихачев, С.А. Современные аспекты диагностики и лечения вестибулярной дисфункции: метод. пособие /С.А. Лихачев, В.В. Войтов. – Мн., 2005. – 36с.
4.Парфенов, В.А. Вестибулярное головокружение (вестибулярная мигрень) / В. А. Парфенов, М. В. Замерград, О. А. Мельников //Неврол. журнал. –2008. – Т.13, №3. – С.42-50.
5.Парфенов,В.А.Вестибулярное головокружение в практике кардиолога/ В.А. Парфенов//Справочник поликлинического врача.–2009,№12.–С.13-16. 6.Табеева, Г.Р. Эффективность сумамигрена при его назначении в раннем и позднем периодах развития мигренозного приступа/Г.Р.Табеева, Ю.Э. Азимова //Журн. неврол. и психиатр. – 2007, №8. – С. 29-33.
Что такое вестибулярная мигрень? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Калинкина М. Э., невролога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Вестибулярная мигрень — один из видов мигрени, который сопровождается ощущением мнимого вращения, движения окружающих предметов или самого больного в пространстве до и во время приступа сильной боли. Неспецифических жалобы, к примеру, ощущение дурноты, слабости, «легкости в голове» или приближающейся потери сознания могут быть никак не связаны с вестибулярной мигренью.
Этот тип мигрени иначе называют ассоциированным с мигренью головокружением; мигренозной вестибулопатией; доброкачественным рецидивирующим системным головокружением или базилярной мигренью.
Симптомы вестибулярной мигрени
Мигренозное головокружение сопровождается особыми признаками, которые на осмотре способен оценить только врач-невролог. Впервые возникший приступ мигренозного головокружения зачастую имитирует инсульт в вертебро-базиллярном бассейне (мозжечке), поэтому вероятнее всего, после первого в жизни приступа пациента будет осматривать невролог инсультного отделения.
Инсульт в мозжечке проявляется головокружением, неустойчивостью при ходьбе, рвотой, тошнотой, головной болью без чётких границ. Эти симптомы характерны и для приступа вестибулярной мигрени, но при вестибулярной мигрени есть определенные яркие стадии приступа (подробнее в разделе 4 — Классификация болезни). Каждый невролог решает сам, на какие признаки будет опираться у больного в постановке своего диагноза, поэтому самостоятельно пытаться разобраться, был это инсульт или приступ мигрени, не рекомендуется.
Вестибулярная мигрень протекает в виде приступов, которые характеризуются внезапным возникновением умеренного или выраженного головокружения и часто сопровождаются неустойчивостью и мигренозной головной болью. Мигренозная головная боль отличается от других видов головной боли:
Такой приступ продолжается от нескольких минут до нескольких часов, реже — более суток. В период приступа головокружения могут возникать: рвота и спонтанный нистагм — едва заметное подергивание глаз, диагностируемое при помощи неврологического молоточка, чувствительная реакция на запахи, звуки и свет.
— головокружение уменьшается постепенно, может усиливаться при изменениях положениях головы.
Признаки, характерные для мигренозного головокружения:
Патогенез вестибулярной мигрени
Патогенез мигрени точно неизвестен. Имеется четыре основные гипотезы о том, как возникает мигрень:
— сосудистая гипотеза: резкое сужение внутричерепных сосудов приводит к ауре или фокальным неврологическим симптомам, а за ней следует их расширение, что и вызывает головную боль). Тем не менее неврологи не считают мигрень болезнью «плохих» сосудов, нуждающихся в очищении капельницами. Механизм возникновения мигрени гораздо сложнее;
— комбинированная тригеминально-васкулярная теория патогенеза мигрени: во время приступа мигрени нарушается нормальное взаимосвязь между тройничным нервом и кровотоком в головном мозге.
Классификация и стадии развития вестибулярной мигрени
В классификации мигрени существуют различные виды. Название каждой из них, как правило, характеризует то, как проходит фаза ауры. Например, если у человека в ауре выпадает зрение, то — офтальмоплегический тип, если парализует половину тела, то — гемиплегический тип, если проявляется болями в животе — то абдоминальный, если проявляется головокружением — вестибулярный.
Приступы мигрени часто начинаются с предупреждающих признаков (продромы). Их условно можно отнести к первой стадии заболевания.
К продроме мигрени относят изменение настроения, раздражительность, депрессию или эйфорию, утомляемость, спазмы мышц (особенно шеи), запор или диарею, чувствительность к запахам или звукам. Средняя продолжительность этой стадии — от 2-х часов до 2-х суток.
Следом идет условная вторая стадия — аура. К ауре относят различные преходящие, полностью обратимые неврологические нарушения:
Эти признаки встречаются не при всех видах мигрени и не у всех пациентов. У людей с вестибулярной мигренью головокружение чаще всего начинается именно на стадии ауры, в некоторых случаях только этим симптомом данная стадия ауры и выражается. Длится эта фаза от нескольких минут до 1 часа.
Затем идет болевая фаза. Головная боль пульсирует, усиливается с увеличением внутричерепного давления и проявляется вместе с тошнотой, рвотой и ненормальной чувствительностью к свету, шуму и запаху. Головокружение как проявление ауры может либо завершиться в начале болевой фазы, либо продолжаться до полного завершения приступа. Длится болевая фаза от 4-х до 72-х часов.
Осложнения вестибулярной мигрени
Любой тип мигрени может осложниться мигренозным статусом — это означает, что приступ мигрени продолжается непрерывно более 3 суток. В таком случае необходима безотлагательная консультация невролога для решения вопроса о госпитализации.
Если человек замечает увеличение частоты приступов мигрени, ауру дольше 60 минут, нетипичные проявления ауры или приступа (затруднение речи, слабость с одной стороны, двоение в глазах или потеря зрения на одни глаз), то это повод экстренно обратиться в приемный покой инсультного отделения.
Диагностика вестибулярной мигрени
Диагноз «вестибулярная мигрень» ставит невролог, отоневролог или отоларинголог, специализирующийся на диагностике и лечении головокружений.
Чтобы достоверно установить диагноз «вестибулярная мигрень», врачи используют следующие критерии [3] :
При диагностике врач обычно спрашивает, не было ли у пациента аналогичных симптомов ранее. Или если они были, насколько они были интенсивными? Достоверный диагноз можно поставить только после возникновения нескольких подобных приступов. При первом эпизоде предполагаемого мигренозного головокружения нередко проводят МРТ или КТ для исключения патологии задней черепной ямки (но это не обязательное обследование).
Наблюдение за больными с точно установленным диагнозом «вестибулярная мигрень» показывает, что спустя 8 лет диагноз остался неизменным в большинстве случаев. Гораздо реже в последствие у больного находят другое вестибулярное заболевание. Это говорит о высокой достоверности описанных диагностических критериев.
Лечение вестибулярной мигрени
Лечение любого типа мигрени бывает двух видов и не допускает самостоятельного назначения лекарств.
В начале приступа для его купирования используют симптоматическое лечение с возможной комбинацией с кофеином:
Для профилактики повторных приступов мигрени используют рецептурные препараты, относящиеся к классу
Обычно их назначает невролог, если приступы мигрени часты (2-3 раза в неделю) и снижают качество жизни пациента, средний срок — от 2 недель до нескольких месяцев. Как мы видим, при мигрени не используют ноотропы и антиоксиданты, распространенные на территории СНГ.
При мигрени не используют ноотропы и антиоксиданты, распространенные на территории СНГ.
Вылечить мигрень раз и навсегда нельзя, но сделать приступы редкими и короткими возможно, если скорректировать образ жизни и провести медикаментозную профилактику.
Прогноз. Профилактика
Женщина, испытывающая мигрень с аурой, должна избегать использования оральных контрацептивов, содержащих этинилэстрадиолы, так как они увеличивают свертываемость крови и предрасполагают к образованию сгустков в артериях и венах.
Также часто в инструкциях к гормональным контрацептивам есть описание мигрени в разделе побочные эффектов.После начала приема КОК необходимо тщательно следить за частотой приступов мигрени в течение первого месяца применения.
Ведение дневника питания помогает выявлять пусковые факторы мигрени (триггеры).
Мигрень плюс головокружение. Что это и как лечить
Относительно недавно в международной классификации появился новый тип головной боли – в отдельный диагноз вынесли вестибулярную мигрень (или мигренозное головокружение). Её редко диагностируют и обсуждают специалисты, но такая проблема существует.
Наш невролог Нина Ващенко рассказывает о главном.
Вестибулярная мигрень (далее ВМ) — это разновидность мигрени, при которой головная боль и другие мигренозные симптомы сочетаются с головокружением и/или нарушением равновесия. Эти симптомы могут длиться от нескольких минут до нескольких дней.
Что такое головокружение
Головокружение можно определить как ощущение движения. Одни люди испытывают вращательное головокружение (системное), другие ощущают покачивание (несистемное головокружение). Головокружение может быть спонтанным, а также может быть вызвано изменением положения тела или движением головы. ☝️ Эти ощущения бывают вызваны и другими причинами – болезнью Меньера, доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением, вестибулярным нейронитом, инсультом.
ВМ не всегда сопровождается головной болью, однако головная боль в анамнезе – условие постановки этого диагноза. Снижения слуха при ВМ не бывает. Но могут присутствовать зрительная аура и повышенная чувствительность к свету, звуку и запахам.
Как лечат
При острых приступах могут помочь анальгетики (обезболивающие или триптаны), дополнительно могут пригодиться противорвотные препараты. А при частых приступах потребуется профилактическое лечение (схожее с тем, что применяют при профилактике обычной мигрени), изменение образа жизни.
Вестибулярная мигрень причины, симптомы, методы лечения и профилактики
Вестибулярная мигрень — разновидность мигрени с аурой, возникает при поражении центрального или периферического отделов вестибулярного анализатора, который обеспечивает координацию движений и способность поддерживать положение тела. Сопровождается приступами умеренного или выраженного головокружения, тошнотой, рвотой, иллюзией вращения окружающих предметов вокруг собственного тела или вращения тела в пространстве. Может возникнуть в любом возрасте, но преимущественно дебютируют у людей до 35 лет. Женщины чаще, чем мужчины подвержены заболеванию.
Симптомы
Вестибулярная мигрень проявляется приступами спонтанного головокружения или спровоцированного движением головы, расстройством координации движений, мнимым вращением предметов вокруг собственного тела или самого тела в пространстве. Вестибулярные симптомы возникают, как в положении стоя, так и в движении. Усиливаются при поворотах глаз, головы, туловища, из-за чего пациенты вынуждены избегать подобных движений, выполнять их медленно. Приступы продолжаются от нескольких минут до нескольких часов, могут длиться более суток.
Поражение вестибулярного анализатора характеризуется неустойчивостью, шаткостью при ходьбе, отклонением тела в сторону, где сосредоточен очаг повреждения. Приступ сопровождается страхом упасть, но падение не происходит. У некоторых пациентов во время мигренозного приступа возникают непроизвольные колебательные движения глаз, фото- и фонофобия, наблюдается повышенное потоотделение, бледность или краснота лица, учащённое сердцебиение, ощущение дурноты, приближающейся потери сознания. Шум в ушах и снижение слуха в целом не свойственны патологии.
Статью проверил
Дата публикации: 24 Марта 2021 года
Дата проверки: 24 Марта 2021 года
Дата обновления: 11 Декабря 2021 года
Содержание статьи
Причины
Закономерности возникновения, развития и исхода заболевания на сегодняшний день недостаточно изучены. Предполагают, что мигрень — результат нарушения функций головного мозга, через который проходит волна сниженной нервной активности, что вызывает сосудистые и химические изменения, далее симптомы ауры и головную боль. Доказана связь вестибулярной мигрени с особенностями окружающей среды, генетическим наследованием, лабиринтными и неврологическими нарушениями.
Факторы, провоцирующие вестибулярную мигрень:
Методы диагностики
Мигрень вестибулярного типа иногда существует с другими нервными заболеваниями, возникших при поражении вестибулярного аппарата. Это болезнь Меньера, доброкачественные пароксизмальные головокружения, перилимфатическая фистула, вестибулярный нейронит, сдавление преддверно-улиткового нерва сосудом, двусторонняя вестибулопатия. Задача специалиста — исключить патологии со схожими симптомами, установить причины системных головокружений.
Вестибулярная мигрень может быть выявлена в ходе неврологического осмотра неврологом. Для уточнения диагноза кроме обследования у невролога может понадобиться консультация отоневролога, вестибулолога, с проведением аппаратных исследований вестибулярного анализатора (калорической пробы, видеоокулографии, вестибулометрии).
Важной составляющей диагностики вестибулярной мигрени является выяснение полной клинической картины. Специалист с помощью вопросов получает информацию о времени возникновения и длительности приступа, наличии провоцирующих факторов, дополнительных симптомов.
Для определения степени, уровня, места и характера поражения вестибулярного анализатора неврологу необходимы данные эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии, реоэнцефалографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии головного мозга. При необходимости оценить состояние кровообращения головного мозга реоэнцефалографию дополняют МРТ или ангиографией сосудов головного мозга.
Вестибулярная мигрень
Вестибулярная мигрень — это одна из форм мигрени, при которой на первый план выходят симптомы головокружения, а не головные боли. Развивается вследствие сложных нейрофизиологических механизмов, провоцируемых психологическими, физиологическими или экзогенными триггерами. Болезнь протекает в виде приступов длительностью до 72 часов, включающих продром, ауру с интенсивными головокружениями, сильную головную боль. Диагностика требует клинической оценки симптомов, расширенной ЛОР-диагностики, МР-сканирования головного мозга. Для лечения приступа применяются анальгетики, серотониновые средства, препараты гистамина.
МКБ-10
Общие сведения
Вестибулярная мигрень (ВМ) составляет до 10% от всех случаев мигрени, может появляться в любом возрасте. Женщины болеют в 3 раза чаще, чем мужчины. ВМ занимает до 11,5% среди других форм головокружения, находится на 4-м месте после ДППГ, фобического постурального головокружения, центральных вестибулярных синдромов. Предполагается, что заболевание имеет больший удельный вес в структуре неврологической патологии, однако вследствие недостаточности объективных критериев не всегда удается вовремя правильно оценить симптомы, поставить диагноз и подобрать лечение.
Причины
Этиологическая структура вестибулярной формы мигрени практически не отличается от причин классического варианта заболевания. Патология имеет полиэтиологический характер, значимое место занимает наследственная предрасположенность, вследствие чего женщины страдают ВМ намного чаще мужчин. Развитие мигренозных приступов связано с триггерами (провокаторами), которые объединяются в 4 группы:
Патогенез
В современной неврологии общепринята концепция сочетания центральных и периферических патофизиологических процессов в развитии симптомов вестибулярной мигрени, однако точные нейрональные механизмы заболевания пока не установлены. Большое значение отводится дефекту вольтажзависимых кальциевых каналов, который обусловлен аутосомно-доминантной мутацией и вызывает нарушения процессов возбуждения и торможения в ЦНС.
В последние годы обсуждается влияние стимулирующих нейротрансмиттеров (серотонина, норадреналина, дофамина), которые изменяют состояние нейронов, определяющих положение тела, и провоцируют спонтанное системное головокружение или головокружение при поворотах головы. Патогенез связан с общностью краниальных ноцицептивных и вестибулярных проводящих путей, что результирует одновременной их активацией при действии нейромедиаторов.
Критическую роль в развитии ВМ может играть распространение корковой депрессии на центральные отелы вестибулярного анализатора, что запускает характерные нарушения равновесия на фоне классической мигрени. Экспериментально была установлена связь между ядрами тройничного нерва и вестибулярными зонами, на основе чего высказано предположение о появлении спонтанных эпизодов головокружения в ответ на сильную болевую стимуляцию.
Симптомы вестибулярной мигрени
Заболевание протекает по классической схеме, начинается с периода продромальных явлений. Симптомы продолжаются от нескольких часов до двух суток, проявляются эмоциональной неустойчивостью, повышенной чувствительностью к внешним раздражителям, беспричинной утомляемостью. Некоторые из страдающих ВМ отмечают болезненное напряжение мышц шеи, расстройства пищеварения, изменение вкусовых предпочтений.
У большинства пациентов типичные симптомы появляются на этапе ауры. Около 67% больных сообщают о спонтанном головокружении, тогда как у остальных оно возникает в результате движений головой, перемещения объектов в поле зрения. Головокружению сопутствуют неустойчивость позы (91%), нарушения равновесия (87%), шум в ушах (38%). Нередко присутствуют другие симптомы ауры: зрительные, слуховые, обонятельные.
При ВМ как минимум 50% приступов должны сопровождается типичными головными болями, которые имеют односторонний характер, обостряются при физическом или эмоциональном напряжении, меняют свою локализацию при последующих пароксизмах. Болевая фаза мигрени в неосложненном варианте течения продолжается не более 72 часов. Головокружение сохраняется в течение всего болевого эпизода либо прекращается вскоре после его появления.
Осложнения
Если при активно проводимом лечении головная боль не прекращается более 3-х суток, диагностируется мигренозный статус — опасное состояние, которое сопровождается многократной рвотой, тяжелыми вестибулярными нарушениями, общим истощением организма из-за невозможности принимать пищу. При несвоевременно начатом лечении есть риск развития судорожного синдрома, отека-набухания головного мозга, церебрального кровоизлияния.
Жизнеугрожающим последствием вестибулярной мигрени считается мигренозный инсульт, способный начаться в любой момент приступа. Состояние проявляется очаговыми неврологическими симптомами, усугублением имеющейся клинической картины. В 14-15% случаев ВМ трансформируется в хроническую форму, для которой характерно наличие симптомов более половины дней в каждом месяце и отсутствие эффективного результата от лечения.
Диагностика
Вестибулярная мигрень является клиническим диагнозом, для его постановки существуют критерии, утвержденные Международной классификацией головной боли 3-го пересмотра (2018 г.). Согласно ей, классические мигренозные цефалгии должны сопровождаться умеренными или сильными вестибулярными симптомами длительностью от 5 минут до 3 суток, при отсутствии других причин для появления головокружения. Для уточнения диагноза назначаются следующие методы диагностики:
Лечение вестибулярной мигрени
Терапия состояния состоит из двух направлений: экстренной медицинской помощи в момент приступа для купирования симптоматики и длительного профилактического лечения для эффективного контроля патологии. Терапия в основном проводится в амбулаторных условиях, госпитализация показана при угрозе осложненного течения приступа. Симптоматическое лечение включает следующие группы препаратов:
Пациентам, у которых симптомы возникают более 2-х раз в месяц, наблюдаются тяжелые приступы, присутствуют неврологические расстройства, рекомендовано профилактическое лечение для урежения частоты эпизодов болезни. С этой целью используются антидепрессанты, антиконвульсанты, бета-адреноблокаторы. При склонности к артериальной гипотонии в схему добавляют препараты спорыньи, при тенденции к гипертензии — блокаторы кальциевых каналов.
При возникновении симптомов во время менструаций у женщин рассматривается вопрос коррекции гормонального фона. Широко применяются немедикаментозные методы лечения: когнитивно-поведенческая психотерапия, биологическая обратная связь, упражнения на стабилоплатформе для тренировки устойчивости. Хороший эффект показывают физиотерапевтические процедуры: массаж шейно-воротниковой зоны, транскраниальная электростимуляция, иглорефлексотерапия.
Прогноз и профилактика
У больных, которым своевременно подобрано адекватное лечение, прогноз для жизни благоприятный. Однако в большинстве случаев отмечаются умеренное снижение качества жизни, ухудшение работоспособности, коррелирующие с частотой и интенсивностью приступов. Менее оптимистичный прогноз при осложненном течении, развитии острых жизнеугрожающих состояний (мигренозного статуса, инсульта), резистентности к лечению.
Для предупреждения приступов пациентам рекомендовано скорректировать образ жизни таким образом, чтобы максимально исключить индивидуальные триггеры. Умеренную эффективность показывает изменение пищевых привычек: полный отказ от алкоголя, уменьшение потребления продуктов, богатых тирамином (шоколад, сыры, орехи). При назначении профилактического лечения важно соблюдать схему приема препаратов, самовольно не прекращать и не менять ее.
МИГРЕНЬ И ГОЛОВОКРУЖЕНИЕ
Что лежит в основе мигренозной ауры? Что такое обезглавленная мигрень? Что подразумевают под определением «линейная мигрень»? Согласно эпидемиологическим исследованиям, мигренью страдают от 5 до 16% населения развитых стран. Наиболее часто
Что лежит в основе мигренозной ауры?
Что такое обезглавленная мигрень?
Что подразумевают под определением «линейная мигрень»?
Согласно эпидемиологическим исследованиям, мигренью страдают от 5 до 16% населения развитых стран. Наиболее часто заболевание встречается у женщин в возрасте 35-40 лет [2, 9, 10]. Характерно, что степень его распространенности среди взрослого населения стран Европы и Америки имеет тенденцию к росту [10]. За последнее десятилетие представления о мигрени претерпели существенные изменения, что обусловлено бурным ростом научных исследований в области генетики, патогенеза и лечения этого заболевания. Несмотря на всю сложность патогенеза болезни, большинство медиков признают, что основной жертвой во время приступа мигрени становятся сосуды мозга. Предложенная еще в конце 30-х годов Wolff [15] сосудистая теория рассматривает мигрень как внезапно развивающийся генерализованный «срыв» вазомоторной регуляции, который проявляется лабильностью тонуса мозговых и периферических сосудов. С этой позиции аура при мигрени обусловлена локальным спазмом церебральных сосудов и развитием ишемии мозга с появлением разнообразной очаговой неврологической симптоматики (скотомы, гемианопсии, гемигиперстезии, головокружения и др.). Приступ головной боли является следствием избыточной вазодилатации интракраниальных и экстракраниальных мозговых сосудов, а периодическое растяжение сосудистой стенки приводит к активации болевых рецепторов и придает головной боли пульсирующий характер.
Почти 70% больных мигренью жалуются на головокружение различного характера, возникающее как во время приступа мигрени, так и в межприступный период болезни, а у 50% обнаруживаются симптомы страдания лабиринта и нарушения вестибулярных проб [1, 7, 12]. Наиболее ярко кохлеовестибулярные симптомы выражены при базилярной форме мигрени, встречающейся преимущественно у подростков и молодых женщин. В большинстве случаев приступу головной боли предшествуют головокружение системного характера, атаксия, нистагм и шум в ухе, которые могут длиться от нескольких минут до часа. При тяжелых приступах может развиться двусторонняя слепота, альтернирующий гемипарез или тетрапарез, глазодвигательные расстройства, диплопия, рвота. Особенность базилярной мигрени в том, что неврологические симптомы ауры могут сохраняться и в фазе головной боли, которая внезапно возникает в затылочной области, носит сильнейший пульсирующий характер и может сопровождаться кратковременной потерей сознания. Считается, что в основе очаговых неврологических симптомов ауры при базилярной мигрени лежит ухудшение кровообращения в бассейне вертебрально-базилярных артерий [2, 3, 7, 13, 14]. Тяжелые варианты базилярной мигрени следует рассматривать как осложненную форму мигрени. Наблюдение за такими пациентами показывает, что с возрастом базилярная мигрень трансформируется в менее тяжелые формы болезни [2, 3].
Вестибулярные расстройства периферического и центрального характера наблюдаются не только при базилярной, но и при вестибулярной, офтальмической, гемиплегической, афазической и других формах мигрени с аурой. Кроме того, головокружение часто возникает и во время приступов мигрени без ауры [5, 11, 12]. Особый интерес представляют случаи так называемой обезглавленной мигрени, или согласно международной классификации мигренозной ауры без головной боли [6]. Приступ данной формы мигрени характеризуется наличием локальных, чаще всего зрительных и вестибулярных, нарушений без последующего возникновения головной боли. Головокружение может носить периферический и центральный характер и сопровождаться пирамидными и сенсорными симптомами. Диагноз такой формы мигрени носит вероятностный характер и требует исключения органических заболеваний мозга, которые могут проявляться вестибулярными и кохлеарными симптомами. Правильной диагностике мигренозной ауры без головной боли помогают наследственный анамнез, возраст, цикличный характер приступов, случаи возникновения мигренозной головной боли, полный регресс симптомов после приступа, дальнейшая трансформация обезглавленной мигрени в одну из типичных форм мигрени с аурой или без ауры, а также отсутствие изменений при лабораторно-инструментальном обследовании.
В детском возрасте клиническая картина мигрени достаточно специфична и наряду с типичными приступами может проявляться в форме так называемых эквивалентов мигрени, или согласно современной классификации головных болей периодических синдромов детского возраста, которые могут быть предвестниками мигрени или связаны с ней [6]. Наиболее частым эквивалентом мигрени у детей является рецидивирующее доброкачественное пароксизмальное головокружение. Этот синдром характеризуется возникновением на фоне полного здоровья кратковременных приступов нарушения равновесия, системного головокружения, тревоги, спонтанного нистагма и рвоты [1, 2]. Неврологический осмотр и дополнительные инструментальные исследования не выявляют у детей патологических изменений со стороны нервной системы или лабиринта. С возрастом приступы приобретают типичные черты мигрени с головной болью.
В межприступный период болезни у 50% больных мигренью с аурой и у 46% больных мигренью без ауры обнаруживаются неврологические и отологические симптомы, указывающие на неслучайный характер сочетания мигрени и вестибулярных расстройств. Установлено, что у больных мигренью достоверно чаще, чем в контрольной группе, встречаются доброкачественное пароксизмальное головокружение, болезнь Меньера и вестибулярные дисфункции, выявляемые при исследовании спонтанных и вызванных вестибулярных реакций [1, 5, 8, 12]. Ряд авторов высказывает мнение о наличии наследственной и патогенетической связи между синдромом Меньера, пароксизмальным доброкачественным головокружением у детей и взрослых и мигренью [5, 11, 12]. Бабияк В. И. с коллегами (1996) считают, что болезнь Меньера может быть с определенными допущениями отнесена к частному случаю мигрени, а именно к «мигрени лабиринта» с явлениями его «глаукомы» [1].
Головокружение и атаксия являются весьма частыми симптомами приступа так называемой шейной мигрени (синдром Барре-Льеу, задний шейный симпатический синдром). Впервые М. Дж. Барре (1925) описал симптомокомплекс головной боли, зрительных, слуховых и вестибулярных нарушений у больных с остеохондрозом и спондилезом шейного отдела позвоночника [3, 7]. Сходство клинической картины заднего шейного симпатического синдрома с мигренью позволило В. Бартчи-Рошену назвать его шейной мигренью [3]. Приступ шейной мигрени может быть спровоцирован резким поворотом головы или длительно существующим напряжением мышц шеи и затылка. Тупые распирающие, реже пульсирующие боли появляются в шейно-затылочной области, а затем распространяются на всю половину головы и глазничную область. При описании характера распространения головной боли пациенты образно проводят ладонью от затылка до лба — жест, который Бартчи-Рошен сравнил со «сниманием шлема». Сторона гемикранической иррадиации боли обычно соответствует стороне шейно-затылочной боли. Головная боль сопровождается головокружением, шумом и звоном в ушах, «затуманиванием» зрения, иногда обморочными состояниями. Продолжительность приступа может колебаться от 30 секунд до нескольких часов. По мнению большинства авторов, приступ шейной мигрени возникает вследствие раздражения симпатического сплетения позвоночной артерии остеофитами унковертебральных сочленений у лиц с дегенеративно-дистрофическими изменениями в шейном отделе позвоночника [2, 3, 7]. В некоторых случаях болевой синдром не носит выраженного характера, и на первый план выступают симптомы нарушения кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне — кохлеовестибулярные, зрительные и другие очаговые симптомы. Диагностика шейной мигрени основана на тщательном изучении профиля головной боли, факторов, провоцирующих ее появление, данных неврологического осмотра и дополнительных рентгенодиагностических методов исследования шейного отдела позвоночника и краниовертебральной области. Дифференциальный диагноз с истинной мигренью в большинстве случаев не представляет сложности.
Лечение вестибулярных расстройств у больных мигренью является составной частью комплекса терапевтических мероприятий, проводимых при данном заболевании, и может осуществляться как во время приступа, так и профилактически в межприступный период болезни. Основными принципами лечения мигрени являются модификация образа жизни больных в целях исключения причин, провоцирующих приступы болезни, и лекарственная терапия. Предполагается, что ухудшение лабиринтного и мозгового кровообращения является основной причиной появления «периферического» и «центрального» головокружения при мигрени [1, 2, 3, 8, 12]. Считается, что если лекарство способно улучшать кровообращение в бассейне вертебрально-базилярных артерий и их ветвей, не влияя при этом на кровообращение в бассейнах других сосудов, значит, оно может быть использовано для лечения головокружения и связанных с ним нарушений [5, 13, 14]. Сегодня предлагаются антигистаминные и антихолинергические препараты, диуретики, транквилизаторы, барбитураты, блокаторы кальциевых каналов, трициклические антидепрессанты. Этот список может быть расширен за счет b-адреноблокаторов, антиконвульсантов, ингибиторов ангитензинпревращающего фермента, антагонистов дофаминовых рецепторов D2 типа, производных фенотиазина и др. [1, 4, 8, 13, 14]. Среди них трудно назвать препарат первого выбора для лечения головокружения, поскольку их эффективность при данной патологии была обнаружена «случайно», в процессе клинического применения, и механизмы их вертиголитического действия неизвестны. До сих пор отсутствовало полное понимание того, какими свойствами должно обладать лекарственное средство, пригодное для лечения головокружения. Определенную ясность в этот вопрос внесли исследования Такеды и его коллег (1993) [13]. Результаты их экспериментальных работ позволили по-новому взглянуть на процессы патогенеза головокружения и показали особую роль гистамина в функционировании вестибулярных проводящих путей и регуляции тонуса сосудов вертебрально-базилярного бассейна. Была выяснена важная роль гистаминовых рецепторов Н1 и Н3 типа в обеспечении нейрогенных и сосудистых механизмов вертиголитического действия ряда лекарств [4, 13, 14]. Было установлено, что в основе клинического воздействия одного из наиболее эффективных препаратов для лечения головокружения — бетагестина (бетасерка) — лежит избирательное улучшение регионального кровообращения в лабиринте и бассейне базилярной артерии без существенного влияния на системное артериальное давление. Нейрональный механизм действия бетагестина связывают с нормализацией процессов нейромедиации в гистаминергических нейронах вестибулярных ядер, определяющих центральные механизмы головокружения [4, 14].
Таким образом, современный подход к лечению вестибулярных расстройств при мигрени предполагает использование комплекса немедикаментозных и фармакологических воздействий, направленных как на купирование уже развившегося приступа мигрени и головокружения, так и на их профилактику. Не вызывает сомнений необходимость включения наиболее эффективных вертиголитических препаратов в схему лечения больных, страдающих мигренью и головокружением.