Чем лечить язву на ногах при сахарном диабете

Лечение трофических язв при диабете

Диабетические трофические язвы – раневые поражения-дефекты кожи и слизистой, возникающие после отторжения омертвевшей ткани. Зачастую они выступают тревожными звоночками синдрома диабетической стопы (СДС) – собирательного понятия трофических изменений периферических отделов нижней конечности у больных диабетом. Некротические изменения мягких тканей, сухожилий, поражения суставов и выраженный болевой синдром – вот основные спутники описываемого состояния.

Причины

Главные виновники возникновения патологии:

Нельзя забывать, что при сахарном диабете наблюдается общее понижение иммунитета. Особой проблемой становятся плохо заживающие раны, часто встречающиеся аномальные воспалительные реакции. Так, инфицирование изъязвлений диабетического характера – очень частое явление (особенно если имеет место патология периферических артерий).

Вероятность травм увеличивает:

Чаще плохая переносимость травматизации наблюдается у диабетиков мужского пола.

Шансы ухудшения трофики растут с возрастом.

Клиническая диагностика

Точно определить данный диагноз позволяет наличие в анамнезе сахарного диабета (как правило, инсулинозависимого) и отсутствие признаков ХВН.

Важен очный осмотр пациента и сбор анамнеза, лабораторные анализы и инструментальные исследования. К ним относятся:

Симптоматика

Симптомы очень схожи с признаками артериальной трофической язвы. Первостепенные отличия: отсутствия перемежающейся хромоты и более глубокие поражения тканей.

Изъязвлениям предшествуют ссадины, небольшие потертости, натоптыши, ушибы, трещины, ожоги, микротравмы (расчес, давления каких-то обувных элементов, ранение инструментами для обработки ногтей и прочее).

Пациент изначально должен обратить внимание на:

Лечение

Лечебная тактика подразумевает комплексный подход, который включает местное терапевтическое воздействие на саму трофическую язву и оздоровительное влияние на её первопричину (патологию, на фоне которой она развилась). В зависимости от фактора, спровоцировавшего нарушение трофики, подбирается консервативное или хирургическое лечение, объем и характер которого определяет только опытный узкопрофильный специалист.

Больного нацеливают на регулярные осмотры, безукоризненное выполнение медицинских предписаний и рекомендаций.

Важнейшая задача профессионала – остановить гнойный процесс, возобновив кровообращение и достигнув заживления раневых поверхностей.

Очень важно в ходе проводимого лечения создать условия для устранения нагрузки на больную ногу, ведь даже несколько десятков шагов в день способны практически аннулировать (или существенно отодвинуть) положительные результаты лечения. Пациентам предлагается специальная обувь (разгрузочные сапожки, «полубашмаки»), костыли и другие приспособления (стельки, вкладки, касты, внешние фиксаторы).

Несвоевременные или неграмотные лечебные действия грозят осложнениями: воспалением лимфососудов и лимфоузлов, развитием септического состояния, возникновением рожистого воспаления. При адекватной терапии и неосложненной клинике прогноз благоприятный.

После заживления язв пациент не должен «расслабляться». Требуется регулярное обследование стоп, изменение условий работы (если речь идет о длительном нахождении на ногах), правильный выбор обуви и прочие профилактические мероприятия. Такие действия помогут избежать повторного возникновения язв.

Профилактика

Когда речь идет о СДС, целесообразно подбирать ортопедическую спецобувь.

Пациенту нужно постоянно контролировать вес и уровень сахара в крови: корректировать количество потребляемой пищи, принимать подходящие фармпрепараты. Не стоит забывать о пользе умеренных физических нагрузок. И никаких вредных привычек: прием алкоголя, курение и т.д. Также требуется регулярный скрининг диабетической стопы. Такой стиль жизни позволит минимизировать риск появления трофических язв.

Диагноз за один прием со 100% точностью

Поставим диагноз со 100% точностью, благодаря применению инновационного оборудования и современных технологий

Укажите контактный номер, чтобы получить консультацию или записаться на первичный прием.

Адрес:
115280, Москва, ул. Ленинская Слобода, 19 (вход в стеклянные двери), 3 этаж, каб. 306

Контакты:
+7 (499) 394-34-74

График работы:

Как добраться:
Пешком: Станция метро Автозаводская. Последний вагон из центра, при выходе из подземного перехода повернуть на лево. Вдоль улицы Мастеркова добраться до пешеходного перехода. На пешеходном переходе повернуть на лево и идти прямо 300м до бизнес центра «ОмегаПлаза1»

Источник

Лечение трофических язв нижних конечностей

В основе развития любой трофической язвы на ногах лежит нарушение кровоснабжения, оттока лимфы и иннервации (снабжение нервами) кожи. Эти три фактора становятся причиной нарушения питания клеток (трофики), снижению защитной функции и способности к восстановлению тканей. В этих условиях любая микротравма кожи, которая у здорового человека проходит незамеченной, превращается в незаживающую гнойную рану. В медицинской терминологии данное явление носит название «трофическая язва». У этой болезни много видов, но все они отличаются длительным течением, периодическими обострениями и крайне плохо поддаются терапии. Несмотря на то, что на сегодняшний день общее количество методов лечения трофических язв приближается к 10 тысячам, до сих пор не потеряли своей актуальности слова одного из светил русской хирургии Сергея Ивановича Спасокукоцкого: «Язвы голени представляют истинный крест хирургов по своему громадному упорству и трудности лечения».

Как и 80 лет назад, лечение больных с трофическими язвами нижних конечностей — сложная проблема не только для пациента, но и для самого врача. Залогом успеха в данном процессе является точное выяснение причины, вызвавшей появление язвы, и фона сопутствующих изменений в организме пациента (диабет, заболевания сердечно-сосудистой системы и т.д.). Поэтому лечению трофических язв должна предшествовать всесторонняя и качественная диагностика.

Для оценки состояния венозной системы пациента проводятся функциональные пробы, ультразвуковое дуплексное исследование сосудов нижних конечностей (УЗДГ). Согласно медицинским данным, трофические язвы нижних конечностей чаще всего развиваются у пожилых людей, самочувствие которых отягощено целым «букетом» заболеваний. При этом у абсолютного большинства из них язва становится исходом длительно существующей варикозной болезни, на которую пациенты десятилетиями не обращают внимания. Эта коварная болезнь долгие годы не сопровождается болями и дискомфортом, поэтому даже настоятельные врачебные рекомендации о необходимости консервативного лечения, а тем более — операции, не воспринимаются больными всерьез.

Существует целый ряд мер, направленных на избавление от опасного недуга, каким является трофическая язва: физиотерапия, компрессионная терапия, медикаментозные препараты, оперативное вмешательство, диеты. Лечение трофических язв на ногах должно проводиться только в условиях стационара, с привлечением новейших методов, способных остановить губительные процессы в организме человека, способных привести к потере конечностей.

В самом начале лечения производят бактериологический посев с поверхности язвы для изучения степени инфицированности и для дифференциального диагноза трофической язвы от инфекционных поражений кожи. Определяется вид микрофлоры язвы и ее чувствительность к антибиотикам.

Лечение трофической язвы нижних конечностей всегда должно быть комплексным и направляться не только на ликвидацию местных проявлений патологического процесса, но и на устранение заболевания, прогрессирование которого и привело к развитию некроза тканей. Такое системное воздействие улучшает условия местного кровоснабжения, уменьшает гипоксию и нарушения метаболизма тканей. Вопрос о подборе лечения в каждом конкретном случае должен решать флеболог, он же определяет необходимость системного применения антибиотиков. При развитии выраженного микробного заражения проводится дезинтоксикационная терапия. Ее своевременное назначение позволяет удалить продукты распада микробных клеток и существенно улучшить состояние больного.

При заболеваниях вен нижних конечностей обязательно ношение рекомендованного врачом компрессионного трикотажа, нормализация режима труда и отдыха. Из лекарственных препаратов общего воздействия показаны венотоники, а также средства, улучшающие микроциркуляцию (дезагреганты).

При патологии артерий назначается терапия, влияющая на свертывание крови и состояние сосудов, а также дозированная ходьба, которая стимулирует развитие обходных (коллатеральных) путей притока артериальной крови к тканям. Рекомендуется полный отказ от вредных привычек, значительно ухудшающих процесс кровообращения. Также специалисты советуют предупреждать переохлаждение ног и подбирать мягкую и удобную обувь из натуральных материалов. Эта мера уменьшает риск развития ишемии тканей.

При сахарном диабете обязательно одновременное назначение сахароснижающей терапии, коррекции липидного спектра крови, предупреждение даже случайных ран и назначение максимально эффективных препаратов для заживления уже имеющихся повреждений. Лечения трофической язвы при сахарном диабете обязательно должно начинаться в условиях стационара — таким пациентам необходимы регулярные перевязки, максимальное ограничение двигательной активности, использование медицинских препаратов, которые улучшают кровообращение (периферических вазодилататоров, дезагрегантов, метаболической терапии, в том числе витаминов).

Больным с трофическими язвами нижних конечностей рекомендованы и методы немедикаментозной терапии: плазмаферез и ультрафильтрация крови, гипербарическаяоксигенация в барокамере, внутрисосудистое ультрафиолетовое облучение крови. При наличии язвенного дефекта на подошве стопы и пальцах возможно использование специальных шин-распорок, которые улучшают доступ кислорода к ране и уменьшают риск возникновения анаэробной инфекции. При ходьбе такие пациенты должны пользоваться палочкой или костылями, чтобы уменьшить нагрузку на рану.

При местном лечении раны обязательно проведение перевязок, во время которых производится максимальное удаление нежизнеспособных тканей, а также обработка раны растворами антисептиков, применение антибиотиков в виде специальных присыпок, кремов и мазей. А вот мази, улучшающие кровообращение, непосредственно на поверхность язвы наносить нельзя.

Хирургическое лечение трофических язв на ногах используется в большинстве клиник, к сожалению, не очень часто. Между тем, у многих больных только радикальное хирургическое устранение причины язвообразования может дать стойкий лечебный эффект. Операция может включать в себя удаление больных вен, питающих язву (флебэктомия). Также может применяться пластическая операция по закрытию язвенного дефекта. Это делается, как правило, при обширных поражениях кожи.

Лечение трофических язв на ногах в клинике доктора Матвеева

Клиника доктора Матвеева имеет длительную практику и серьезный опыт лечения трофических язв, в том числе в крайне тяжелых и запущенных случаях.

Успех лечения заключается в тесном сотрудничестве врача-флеболога и пациента – процесс может быть длительным, а все назначения и рекомендации врача должны обязательно исполняться.

Нашими специалистами производится детальное обследование и разрабатывается тактика лечения. В рамках выбранной тактики тщательно подбираются оптимальные препараты для лечения трофических язв и назначаются необходимые процедуры.

Одновременно с локальным воздействием на пораженную зону производится диагностика с целью выявления причины возникновения заболевания (в большинстве случаев такой причиной является варикоз). Эффективное лечение пораженных варикозом вен позволяет восстановить нормальное кровоснабжение тканей и, соответственно, усилить регенерационную способность и иммунитет.

Трофическая язва – одна из основных причин потери конечностей. Своевременное обращение к врачу и грамотно проведенное лечение позволяет избежать ампутации и вернуться к полноценной здоровой жизни.

У вас трофическая язва при диабете на ноге? Лечение нам по силам!

К сожалению, достаточно часто выявляется трофическая язва при диабете на ноге. Лечение ее – непростая задача, как для больного, так и для его врача. Однако при комплексном подходе она вполне решаема. В первую очередь, необходимо комплексное обследование пациента.

Нами выявляются все сопутствующие проблемы и заболевания. Ведь лечить язвы необходимо в комплексе со всеми причинами, которые их вызвали. Помимо диабета это может быть целый букет неприятностей. Например, варикозную болезнь люди могут игнорировать годами, пока она их серьезно не беспокоит. Существуют и иные неприятности, часто сопутствующие диабету.

Когда появляются трофические язвы, лечение на пальцах ног доверьте нам!

Итак, мы выявили, каким неприятностям сопутствуют трофические язвы. Лечение на пальцах ног можно начинать. В первую очередь, мы проводим бактериологический посев с их поверхностей. Так мы изучаем, насколько вы инфицированы, а также для того, чтобы отличить их от инфекционных поражений вашей кожи.

Мы применяем множество различных методик:

Чтобы обеспечить выполнение столь сложного комплекса мер, лечиться необходимо в стационарных условиях. Только так мы поможем вам остановить запущенные в организме губительные процессы, ведущие зачастую к потере конечностей. Параллельно мы боремся со всеми сопутствующими язвам заболеваниями.

Источник

Болезни кожи при сахарном диабете

Тяжелые метаболические нарушения, лежащие в основе патогенеза сахарного диабета (СД), приводят к изменениям почти во всех органах и тканях организма, в том числе и в коже. Этиология кожных поражений

Тяжелые метаболические нарушения, лежащие в основе патогенеза сахарного диабета (СД), приводят к изменениям почти во всех органах и тканях организма, в том числе и в коже. Этиология кожных поражений при СД, безусловно, связана с нарушением углеводного обмена и накоплением соответствующих продуктов нарушенного метаболизма, что приводит к структурным изменениям в дерме, эпидермисе, фолликулах и потовых железах. В сочетании с диабетической полинейропатией, микро- и макроангиопатиями, нарушением местного и общего иммунитета это приводит к появлению различных видов сыпи, пигмент­ных пятен, изъязвлений, а также к гнойно-септическим осложнениям.

Кожа больных СД подвергается своеобразным изменениям общего характера. При тяжелом течении болезни она становится грубой на ощупь, тургор ее снижается, развивается значительное шелушение, особенно волосистой части головы. Волосы теряют свой блеск. На подошвах и ладонях возникают омозолелости, трещины. Нередко развивается выраженное желтоватое окрашивание кожных покровов. Ногти деформируются и утолщаются за счет подногтевого гиперкератоза. Диффузное выпадение волос может быть симптомом плохо контролируемого диабета.

Часто дерматологические проявления могут выступать в качестве «сигнальных признаков» СД: зуд кожи, сухость слизистых и кожи, рецидивирующие кожные инфекции (кандидоз, пиодермии).

В настоящее время описано более 30 видов дерматозов, которые либо предшествуют СД, либо развиваются на фоне манифестного заболевания. Условно их можно разделить на 3 группы:

Как правило, диабетические поражения кожи имеют длительное и упорное течение с частыми обострениями и трудно поддаются лечению.

Диабетическая дерматопатия. Наиболее частое поражение при диабете выражается в появлении на перед­ней поверхности голеней симметричных красновато-коричневых папул диаметром 5–12 мм, которые затем превращаются в пигментированные атрофические пятна (чаще выявляется у мужчин с большой длительностью СД). Субъективные симптомы отсутствуют, течение длительное, могут исчезать самостоятельно в течение 1–2 лет. Патогенез связан с диабетической микроангиопатией. Специфическое лечение дерматопатии не проводится.

Диабетический пузырь. Относится к редким поражениям кожи при СД. Пузыри возникают внезапно, без покраснения, на пальцах рук и ног, а также на стопе. Размеры варьируют от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Пузырная жидкость прозрачна, иногда геморрагична и всегда стерильна. В большинстве случаев пузыри заживают без рубцевания через 2–4 нед симптоматического лечения.

Рубеоз. В детском и юношеском возрасте у больных инсулинозависимым СД на коже лба, щек (реже — подбородка) наблюдается гиперемия в виде небольшого румянца, что иногда сочетается с поредением бровей.

Диабетическая эритема. Протекает по типу эфемерных эритематозных пятен, которые наблюдаются в основном у мужчин старше 40 лет, страдающих диабетом в течение непродолжительного времени. Эти пятна характеризуются крупными размерами, резкими границами, округлыми очертаниями и насыщенной розово-красной окраской. Локализуются в основном на открытых кожных покровах — лице, шее, тыле кисти. Субъективные ощущения либо отсутствуют, либо больные жалуются на легкое покалывание. Пятна отличаются весьма непродолжительным сроком существования (2–3 дня), исчезают самопроизвольно.

Acanthosis nigricans. Характеризуется ворсинчатыми гиперпигментированными разрастаниями, преимущест­венно в складках шеи и подмышечной впадине. Больные жалуются на «грязную кожу», которую невозможно отмыть. На самых выступающих точках суставов пальцев иногда также имеются мелкие папулы. В основе патогенеза лежит выработка печенью инсулиноподобных факторов роста, которые вступают в связь с эпидермальными рецепторами и вызывают утолщение эпидермиса и гиперкератоз.

Диабетическая ксантома. Развивается на фоне гиперлипидемии, причем основную роль играет увеличение содержания в крови триглицеридов. Желтоватые бляшки локализуются преимущественно на сгибательных поверхностях конечностей, на груди, лице, шее и состоят из скопления триглицеридов и гистиоцитов.

Липоидный некробиоз. Относительно редкий хронический дерматоз, характеризующийся очаговой дезорганизацией и липидной дистрофией коллагена.

Инсулинозависимый СД является наиболее частой причиной липоидного некробиоза и встречается у 1–4% таких больных. Кожные проявления могут быть первыми — и долгое время единственными — проявлениями диабета. Полагают, что у 18–20% больных липоидный некробиоз может возникнуть за 1–10 лет до развития типичных симптомов диабета, у 25–32% больных развивается одновременно с этим заболеванием, однако у большинства (55–60%) СД предшествует поражению кожи. Прямой зависимости выраженности клинических проявлений липоидного некробиоза от тяжести течения диабета не существует.

Заболевание может возникнуть в любом возрасте, однако чаще ему подвержены лица от 15 до 40 лет (преимущественно женщины). Протекает на фоне инсулинзависимого диабета и характеризуется крупными единичными очагами поражения на коже голеней. Заболевание обычно начинается с появления небольших синюшно-розовых пятен или гладких плоских узелков округлых или неправильных очертаний, склонных к периферическому росту с последующим формированием четко отграниченных, вытянутых по длине овальных или полициклических индуративно-атрофических бляшек. Их центральная часть (желтовато-коричневого цвета) слегка западает, а краевая часть (синюшно-красная) несколько возвышается. Бляшки имеют гладкую поверхность, иногда шелушащуюся по периферии. Постепенно центральная часть бляшек атрофируется, на ней появляются телеангиоэктазии, легкая гиперпигментация, иногда изъязвления. Субъективных ощущений, как правило, нет. Боль возникает при изъязвлении.

Внешний вид очагов настолько характерен, что обычно дополнительных исследований не требуется. При атипичных формах проводят дифференциальный диагноз с кольцевидной гранулемой, саркоидозом, ксантоматозом.

Эффективного лечения в настоящее время нет. Применяются сред­ства, нормализующие липидный обмен (Липостабил, Клофибрат, Бензафлавин); улучшающие микроциркуляцию (Курантил, Трентал, Теоникол). Показаны такие препараты, как Аевит, Дипромоний, Никотинамид, Ангиотрофин. Эффективно внутри­очаговое введение кортикостероидов, инсулина, Гепарина. Наружно: аппликации 25–30% раствора Димексида, нанесение Троксевазиновой, Гепариновой мазей, наложение окклюзивных повязок с фторсодержащими кортикостероидными мазями. Физиотерапия: фонофорез гидрокортизона, электрофорез Аевита, Трентала. Лазеротерапия: при изъязвлении иногда прибегают к оперативному вмешательству (удалению очагов с последующей кожной пластикой).

Зудящие дерматозы (зуд кожи, нейродермит). Часто являются первыми признаками диабета. Не наблюдается прямой зависимости между тяжестью СД и интенсивностью зуда. Наоборот: замечено, что наиболее сильный и упорный зуд наблюдается при скрытой и легкой формах диабета. У большинства пациентов кожный зуд предшествует развитию не только поражения кожи при СД, но и самому установлению диагноза (от 2 мес до 7 лет). Реже зуд развивается уже на фоне установленного и леченого СД.

Преимущественной локализацией являются складки живота, паховые, межъягодичная, локтевые. Поражения часто односторонние.

Грибковые поражения кожи. Наиболее часто развивается кандидоз, обычно вызываемый Candida albicans. Чаще встречается в пожилом возрасте и у тучных пациентов с преимущественной локализацией очагов в области гениталий и крупных складок кожи, межпальцевых складок, слизистых оболочек (вульвовагинит, баланопастит, ангулярный хейлит). Кандидомикоз может играет роль «сигнального симптома» СД.

Кандидоз любой локализации начинается с сильного и упорного зуда, в дальнейшем к нему присоединяются объективные признаки заболевания. Сначала в глубине складки появляется белесоватая полоска мацерированного рогового слоя, формируются поверхностные трещины и эрозии. Поверхность эрозий — влажная, блестящая, синюшно-красного цвета, окаймленная белым ободком. Вокруг основного очага появляются «отсевы», представленные мелкими поверхностными пузырьками и пустулами. Вскрываясь, эти элементы превращаются в эрозии, также склонные к росту и слиянию. Диагноз подтверждается при микроскопическом или культуральном исследовании.

Для местного лечения применяются проверенные временем, простые и доступные средства — спиртовые или водные (последние лучше для крупных складок) растворы анилиновых красителей: метиленовой синьки (2–3%), бриллиантовой зелени (1%), а также жидкость Кастеллани, мази и пасты, содержащие 10% борной кислоты. Из местных антимикотиков можно использовать практически любые в виде 1–2% кремов, мазей, растворов. Наружные средства применяют до полного разрешения кожных очагов, а затем еще в течение одной недели. Из системных антимикотиков применяются флуконазол, итраконазол или кетоконазол. Флуконазол назначают по 150 мг/сут однократно, при торпидном течении, по 150 мг/сут 1 раз в неделю в течение 2–3 нед. Итраконазол назначают по 100 мг/сут в течение 2 нед или по 400 мг/сут в течение 7 дней. Кетоконазол назначают по 200 мг/сут в течение 1–2 нед. Целесообразность назначения системных антимикотиков определяется эффективностью, предшествующей терапии, мотивацией пациента, желающего как можно скорее избавиться от проявлений болезни, а также доступностью препаратов.

Инфекционные заболевания. Бактериальные поражения кожи встречаются у больных СД значительно чаще, чем в популяции и трудно поддаются лечению. Диабетические язвы стопы являются наиболее грозным осложнением и могут приводить к ампутации конечности и даже летальному исходу.

В заключение следует отметить, что поражения кожи при диабете являются на сегодняшний день распространенными состояниями, достаточно часто встречающимися в клинической практике. Лечение их имеет определенные трудности и должно начинаться с эффективного контроля за уровнем сахара в крови и отработкой адекватной схемы приема антидиабетических препаратов. Без коррекции углеводного обмена у этой группы пациентов все лечебные мероприятия малоэффективны.

Литература

И. Б. Мерцалова, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва

Источник

Венозные трофические язвы. Основные принципы лечения.

Определение. Трофическая язва венозной этиологии представляет собой дефект кожи и глубжележащих тканей голени, возникающий в результате хронического нарушения венозного оттока и незаживающий в течение шести недель.

Эпидемиология

Венозные язвы обнаруживают у 1-3% взрослого населения России. Общее количество больных, имевших в анамнезе, или страдающих в настоящее время венозными язвами нижних конечностей венозной этиологии достигает 6% популяции. Эти данные нуждаются в уточнении в ходе целенаправленных эпидемиологических исследований.

Этиология и патогенез

Среди патогенетических механизмов, ключевую роль играют динамическая венозная гипертензия, венозный отек и микроциркуляторные нарушения с развитием микроангиопатии, а также молекулярно-клеточные механизмы (макрофагальные реакции, активация металлопротеиназ и др. ). Клапанная недостаточность перфорантных вен является важным, но не единственным фактором, приводящим к развитию трофических нарушений кожи. Об этом свидетельствуют венозные язвы, развивающиеся в отсутствии низкого вено-венозного сброса.

Классификация

Дополнительно, могут быть использованы классификации, описывающие глубину язвенного дефекта и его площадь.

По глубине различают:

По площади различают:

Особенности клинической диагностики

Инструментальная диагностика

Лечение венозных трофических язв

Лечебная тактика

1 этап: закрытие трофической язвы

Коррекция образа жизни.

Фармакотерапия.

Антибактериальные препараты. Показанием к проведению антибактериальной терапии служат признаки острого инфекционного воспаления мягких тканей, окружающих трофическую язву, или высокая степень ее бактериальной контаминации, составляющая 107 и более микробных тел на грамм ткани. В идеальном варианте необходим посев с идентификацией микробной флоры и определением ее чувствительности к конкретному антибиотику. Возможно и эмпирическое назначение препаратов с учетом наиболее вероятных штаммов микроорганизмов, вегетирующих в венозных трофических язвах. Препаратами первой очереди могут быть защищенные пенициллины (ампиокс, амоксиклав). Использование цефалоспоринов 1-2-го поколения (цефалексин, цефаклор, цефуроксим), а также тетрациклинов (доксициклин) менее предпочтительно в связи с их изолированным грамположительным спектром действия. При подозрении на высокую активность синегнойной палочки применяют карбенициллин, тикарциллин, азлоциллин либо пиперациллин.

Флеботропные лекарственные препараты. РКИ и результаты мета-анализа показывают, что МОФФ (1000 мг в сутки) в сочетание с компрессионной терапией ускоряет заживление венозных трофических язв площадью до 10 см² в сроки до 6 месяцев. Для других ФЛП достоверных данных относительно их эффективности при венозных язвах нет.

Местное лечение венозных трофических язв.

Местная терапия – ключевой этап лечения трофических язв венозной этиологии. Выбор конкретных лечебных средств зависит от особенностей раневого процесса, состояния тканей, окружающих трофическую язву, и конечности в целом.

Туалет трофической язвы. При обработке трофической язвы оптимальным можно считать струйное промывание ее поверхности стерильным, подогретым до 37°С, физиологическим раствором. Следует избегать применения концентрированных антисептиков (йод-повидон, перекись водорода, мирамистин, гипохлорид натрия и др. ), традиционно используемых при острых ранах. В условиях трофических язв они не только уничтожают микроорганизмы, но и оказывают цитотоксическое действие, повреждая грануляционную ткань. Лаваж под повышенным давлением, включая вихревую терапию нежелательны, так как они способствуют проникновению микроорганизмов в толщу тканей и повреждают микроциркуляторное русло. Хирургическую обработку или дебридмент проводят при наличии большого количества некротических тканей и фибрина. При этом в ходе процедуры не следует стремиться обнажить дно трофической язвы.

Наибольшие перспективы в лечении трофических язв венозной этиологии связаны с использованием раневых покрытий нового поколения. Основными задачами таких повязок служат:

предупреждая ее высыхание и формирование сухого струпа;

аллергии и дерматита;

течение продолжительного времени (сутки и более) ;

Всеми вышеперечисленными свойствами в наибольшей мере обладают так называемые интерактивные повязки (табл. 8). Это повязки комплексного патогенетически направленного действия, способные в течение продолжительного срока создавать и поддерживать в патологическом очаге оптимальную для заживления раневую среду со сбалансированным уровнем влажности и сорбции раневого экссудата и, вследствие этого, обеспечивающие своевременное очищение и нормализацию репаративно-регенераторных процессов в ране. Интерактивные повязки, как правило, обладают низкой адгезией к раневой поверхности, способны поддерживать постоянство газового состава и уровня рН тканей.

Табл. 8. Современные перевязочные средства, применяющиеся для лечения венозных трофических язв.

Группы повязок

Фаза раневого процесса

Степень

экссудации

Функциональные свойства

Супер-погло-

тители

Раны со средней или выраженной

Абсорбируют жидкость, способствуют быстрому очищению раны, стимулируют процессы пролиферации, обладают низкой адгезией. Защищают от повторного и вторичного инфицирования. Хорошо сочетаются с эластичной компрессией.

Губча-

тые повязки

Паропроницаемы. Активно абсорбируют жидкость, поддерживая сбалансированную влажную среду. Очищают язвенную поверхность от фибрина. Стимулируют грануляции, защищают кожу от мацерации. Защищенные гидроактивным гелевым слоем гидрофильные губки позволяют осуществлять местное лечение от момента очищения до полной эпителизации язвы.

Хорошо сочетаются с эластичной компрессией.

Альги-

натные повязки

Необратимо связывают жидкость, поддерживая сбалансированную влажную среду и способствуя очищению раны, дренированию и гемостазу.

Стимулируют рост и развитие грануляционной ткани. Не нарушают микроциркуляцию и оксигенацию краев язвы. Требуют дополнительного применения вторичной повязки и средств фиксации.

Гидро-

гели

Раны с минимальной экссудацией

Создают и длительно поддерживают влажную среду, прозрачны.

Умеренно поглощают и очищают, уменьшают боли, не адгезивны.

Гидро-

кол-лоиды

Раны с малой или средней

Паропроницаемы. Частично проницаемы для воздуха.

Абсорбируют жидкость, стимулируют грануляции и эпителизацию, защищают от вторичного инфицирования.

Атравматические сетчатые повязки

Все фазы

Хорошо проницаемы, легко моделируются на ранах сложной конфигурации.

Не прилипают к ране, защищают грануляции, но требуют дополнительного применения вторичной повязки и средств фиксации.

Выбор того или иного перевязочного средства требует обязательного учета фазы течения раневого процесса и степени экссудации. Так повязки, применение которых рационально в фазу воспаления, благодаря структуре своего материала, способны инактивировать раневой экссудат, способствуют необратимой элиминации микроорганизмов, токсинов и тканевого детрита, стимулируя при этом процесс отторжения некротизированных тканей. В свою очередь покрытия, используемые при лечении «чистых» заживающих язв, поддерживают необходимую влажность и аэрацию, надежно защищают от механических повреждений и вторичной контаминации, стимулируют репаративные процессы.

Атравматичность и безопасность – важнейшие свойства современных интерактивных повязок. Атравматичность, подразумевает легкость удаления покрытия за счет низкой степени адгезии к раневой поверхности. Под безопасностью понимают отсутствие механического и химического раздражения, а также гипоаллергенность. Дополнительным достоинством является их способность к моделированию, позволяющая закрывать раневой дефект любой формы на различных участках тела. Многие раневые покрытия являются самофиксирующимися или имеют дополнительный самоклеящийся рант, обработанным гипоаллергенным клеем. Такие повязки следует применять только у пациентов с нормальной кожной чувствительностью при отсутствии дерматита и/или экземы. Современные интерактивные повязки выпускают в готовой стерильной упаковке, с маркировкой, обеспечивающей простоту в использовании.

Суперпоглотители способны поглощать и необратимо сорбировать раневое отделяемое. Представляют собой многослойную подушечку, которая в качестве активного вещества содержит гранулированный полиакрилатный суперпоглотитель, имеющий высокую степень сродства к белкам раневого отделяемого. Физиологический раствор, которым пропитано раневое покрытие непрерывно, в течение 24 часов, выделяется в рану, замещается на экссудат, обеспечивая раневой диализ и микробную деконтаминацию. Увлажнение некрозов способствует их размягчению, более легкому отторжению и очищению раны. В настоящее время дальнейшее совершенствование механизма «промывание-абсорбция», уменьшение адгезивных свойств и создание условий для полной необратимой инактивации абсорбированной микрофлоры посредством внедрения в состав поглотительного элемента антисептика полигексаметилен бигуанида (ПГМБ) позволяет увеличивать интервалы между перевязками до 72 часов без угрозы повторного инфицирования язвы.

Альгинаты производят из морских водорослей. Их основу составляет кальциевая соль альгинатовой кислоты, а также полимерные цепи маннуроновой и гиалуроновой кислот. Альгинатные повязки укладывают в рану в сухом виде. При контакте с кровью и раневым секретом за счет набухания волокон они превращаются в гигроскопичный неадгезивный гель, заполняющий рану. При этом микроорганизмы и токсины оказываются надежно связанными в структуре геля. В результате происходит быстрое очищение ран и создается благоприятный для заживления микроклимат. Обязательным условием применения перевязочных материалов на основе альгината кальция является наличие жидкости в ране. Повязку применяют во всех фазах раневого процесса при средней и выраженной экссудации вплоть до полной эпителизации. Альгинат кальция обладает гемостатическими свойствами и может быть использован для лечения глубоких и/или кровоточащих язв. Противопоказанием к применению повязок на основе альгината кальция является сухой некротический струп и наличие в ране элементов, не являющихся источником роста грануляционной ткани (обилие открытых сухожилий, суставные капсулы, надкостница и т. д. ).

Губчатые повязки состоят из синтетических губчатых материалов, лечебное действие которых основано на эффекте вертикальной капиллярности и низкой адгезии. Способны создавать сбалансированную среду на раневой поверхности, стимулировать рост грануляционной ткани и изолировать язву от вторичного инфицирования. Используют при лечении трофических язв с обильной экссудацией в первой и второй фазах раневого процесса. Преимуществом является то, что структура материала позволяет сочетать их вместе с эластической компрессией без снижения сорбционных свойств раневого покрытия. Показанием к смене повязки является ее полное насыщение экссудатом, проявляющееся подтеканием жидкости или деформацией внешнего слоя покрытия.

В настоящее время разработаны и выведены на отечественный рынок гидрофильные губчатые повязки, защищенные гидроактивным атравматическим покрытием. Сетчатое атравматичное гидрогелевое покрытие с начальным 35%-ным содержанием влаги, являющееся контактным слоем повязки, позволяет существенно уменьшить адгезию губки к раневой поверхности и эффективно увлажнять даже сухую язвенную поверхность. Пролонгированное выделение жидкости такой повязкой позволяет обеспечить необходимый баланс влажности и сорбции от момента очищения язвы от детрита и до полной ее эпителизации. Повязка также не теряет своих свойств в случае применения эластической компрессии и может находиться на ране в среднем 3-5 дней.

Гидрогелевые повязки представляют собой готовый сорбционный гель, фиксированный на прозрачной полупроницаемой мембране с содержанием до 60% воды, обладающий умеренной сорбционной активностью. Гель удерживает постоянную форму и поддерживает рану во влажном состоянии, одновременно поглощая избыточный секрет. Данные покрытия применяют с целью регидратации сухого некротического струпа или стимуляции эпителизации гранулирующих язвенных дефектов. Повязки на основе гидрогеля не приклеиваются к ране, что обеспечивает их высокую атравматичность. Наружная поверхность покрытия непроницаема для микроорганизмов и воды и при этом прозрачна. Последний фактор обеспечивает возможность визуального контроля и протоколирования состояния трофической язвы без удаления повязки. Показанием к смене покрытия является его помутнение и утрата прозрачности.

Атравматические сетчатые повязки изготавливают на основе нейтральной гипоаллергенной гидрофобной мазевой массы, либо перуанского бальзама. Они обладают антисептическим действием и стимулируют репарацию тканей. Преимуществом атравматических сетчатых повязок служит способность не прилипать к ране и не препятствовать оттоку избытка раневого отделяемого. Наряду с атравматичностью, данный фактор защищает покрытия от высыхания и предотвращает образование рубцовых контрактур. Более значительным антимикробным действием обладают серебросодержащие атравматические повязки. При контакте с раневой поверхностью происходит медленное равномерное высвобождение частиц активного серебра, которые обладают широким спектром антимикробной активности. Срок службы такой повязки, при условии умеренно выраженной экссудации, составляет 7 суток. Атравматические повязки используют для покрытия донорских участков при аутодермопластике трофических язв.

Дополнительные методы местного лечения венозных трофических язв. К дополнительным методам местного лечебного воздействия на область трофической язвы относят лазерное облучение, вакуумную обработку раны, ее биологическую санацию и лечение в управляемой абактериальной среде.

Лазерное излучение. Использование лазерного излучения рационально в первой фазе раневого процесса. При обработке инфицированной раны происходит выпаривание ее поверхностных слоев с образованием тонкостенного стерильного струпа. Данные процессы сопровождаются значительным снижением степени микробной контаминации язвы. Наибольший лечебный эффект лазерного излучения получен при воздействии на трофические язвы небольшой площади.

Вакуумная обработка трофических язв. Вакуумирование является одним из методов санации хронических ран, который можно применить и в отношении трофических язв венозной этиологии. Основными патогенетическими аспектами вакуумирования является удаление слабо фиксированных нежизнеспособных тканей, значительное снижение степени бактериальной контаминации тканей и стимуляция репаративных процессов. Совершенствование стационарных и мобильных аппаратов, обеспечивающих пролонгированное вакуумное воздействие, оснащение их диалоговой программой и аварийной системой предупреждения, позволяет решить проблему лечения хронических ран на совершенно новом уровне.

Биологическая санация трофических язв. В настоящее время возрождается интерес к методу очищения гнойно-некротических язв с использованием личинок зеленых мух (Larval therapy). Специально выращенные личинки при помещении в рану оказывают очищающее воздействие посредством выделения мощных протеаз. Под их воздействием девитализированные ткани подвергаются некролизу, становятся аморфными и поглощаются личинками. Основная проблема биологической санации трофических язв заключается в неоднозначном этическом и эстетическом восприятии метода врачами и пациентами.

Лечение трофических язв в управляемой абактериальной среде. Метод бесповязочного лечения обширных гнойных ран в управляемой абактериальной среде основан на принципе гнотобиологической изоляции. Область язвенных дефектов изолируют от внешней среды в прозрачной пластиковой камере и постоянно подают в нее поток стерильного воздуха, создавая оптимальную для заживления раны среду. Недостатком метода является его громоздкость, возможность проведения только в стационарных условиях, а также значительное снижения качества жизни пациента, вынужденного длительное время соблюдать строгий постельный режим.

Компрессионная терапия является необходимым компонентом лечения венозных трофических язв и предотвращения их рецидива. При открытой язве с явлениями венозного отека, целлюлита и экссудации предпочтение отдают многослойным бандажам, сформированным из бинтов ограниченной растяжимости. Для профилактики рецидива, как правило, используют медицинский компрессионный трикотаж.

Алгоритм местного лечения венозных трофических язв

I-я фаза раневого процесса. Большое количество некротических масс и фибрина служит показанием к применению раневых покрытий из группы суперпоглотителей в сочетании с многослойным компрессионным бандажом. Смену повязки проводят ежедневно. При высокой или средней экссудации рекомендуется применение губчатых, альгинатных или атравматических повязок с антисептическими свойствами в сочетании с вторичными сорбционными повязками. Антибактериальные свойства дренирующих и сорбционных повязок могут быть усилены дополнительным применением атравматических серебросодержащих покрытий. Раневые покрытия и компрессионный бандаж накладывают на срок не менее 24 часов. Если отек спадает быстро, то смену бандажа осуществляют ежедневно независимо от вида интерактивной повязки.

II-я фаза раневого процесса. При высокой или средней степени экссудации применяют губчатые повязки. При повышенной чувствительности окружающей язву кожи следует исключить губчатые повязки с фиксирующим контуром. При низком и среднем уровне экссудации во вторую фазу раневого процесса используют гидрофильные губки, защищенные гидроактивным гелевым слоем, или гидроактивные окклюзирующие повязки, которые наилучшим образом стимулируют заживление хронической раны. Лишь при минимальном уровне экссудации во вторую фазу раневого процесса можно отказаться от применения раневой окклюзии в пользу атравматических повязок, которые можно рассматривать в качестве средства выбора при лечении хронических ран в условиях средней или низкой экссудации при чувствительной коже, окружающей язву. При нормальной чувствительности кожи предпочтительным вариантом местного лечения во вторую фазу являются гидроколлоидные повязки, которые наилучшим образом стимулируют образование грануляций.

В условиях активно гранулирующей трофической язвы, как при наличии отека, так и при его отсутствии, проведение компрессионной терапии может быть осуществлено посредством многослойного бандажа, включающего специальные бинты, импрегнированные окисью цинка и глицерином.

III-я фаза раневого процесса. В стадию эпителизации алгоритм местного терапевтического воздействия на венозные язвы несколько упрощается за счет значительного уменьшения степени выраженности экссудативных процессов. При нормальной коже возможно как продолжение лечения губчатыми повязками с гидроактивным слоем, так и местное применение тонкослойных гидроколлоидных и гидрогелевых повязок. При чувствительной коже оптимальным вариантом лечения служат гидрогелевые покрытия без фиксирующего контура или гидроактивные атравматические повязки. Как правило, на данном этапе течения патологического процесса отек конечности выражен незначительно, что дает возможность широко использовать медицинский компрессионный трикотаж. В случае, если отек конечности сохраняется, применяют многодневные компрессионные бандажи.

Хирургическое лечение

Получение отчетливого клинического эффекта от консервативной терапии в течение 6-ти недель, заключающееся в уменьшении площади и глубины трофической язвы, улучшении трофики окружающих тканей, ликвидации отечного и болевого синдрома, позволяет рекомендовать ее продолжение вплоть до полного закрытия трофической язвы. При активной трофической язве показанием к операции является неэффективность адекватного консервативного лечения.

Все виды хирургического вмешательства, выполняемые у пациентов с трофическими язвами можно разделить на две группы. В первом случае задача оперативного пособия заключается в устранении патологической регионарной венозной гиперволемии, во втором – пластическое закрытие трофической язвы.

Операции на поверхностной венозной системе

При варикозной болезни с высоким вено-венозным сбросом выполняют кроссэктомию с последующим стриппингом большой подкожной вены на бедре. Следует избегать расширенных флебэктомий на голени, чреватых гнойно-некротическими осложнениями. У пациентов высокого риска, а также в качестве средства устранения резидуального варикозного расширения вен используют флебосклерозирующее лечение, лазерную и радиочастотную коагуляцию.

Вмешательства на перфорантных венах

Для ликвидации горизонтального рефлюкса применяют эндоскопическую диссекцию перфорантных вен, а также их склерооблитерацию или термическую коагуляцию под контролем УЗИ.

Вмешательства на глубоких венах

Оперативные вмешательства на глубокой венозной системе (пластика венозных клапанов, шунтирующие операции) у больных с трофическими язвами выполняют крайне ограниченному контингенту пациентов в случае безуспешности всех остальных методов лечения.

Кожная пластика

Большая площадь трофической язвы иногда требует хирургического восполнения дефекта тканей. С этой целью используют аутодермопластику расщепленным кожным лоскутом, как в качестве самостоятельного метода, так и в сочетании с вмешательством на подкожных и перфорантных венах.

Источник