Чем лечится гемангиома печени
Гемангиома печени
Общие сведения
Гемангиома печени – сосудистое новообразование, локализующееся в паренхиме печени, не склонное к малигнизации. О происхождении гемангиом до сих пор ведутся споры, однако большинство ученых склоняются к врожденному генезу данного вида новообразований. Вероятнее всего, формирование гемангиоматозного узла в печени происходит в первом триместре беременности, в период закладки кровеносных сосудов плода, вследствие патологического воздействия на организм беременной.
Гемангиома печени встречается у 7% населения. Несмотря на бытующее мнение о редкости данного вида новообразований, неоплазия занимает второе место среди всех опухолей печени. До 80% сосудистых новообразований, обнаруженных в первые три месяца жизни, в последующем подвергаются спонтанному регрессу. Заболевание чаще выявляют у молодых женщин – это связывают со стимулирующим влиянием эстрогенов на рост сосудистых опухолей. Опасность данного образования в том, что первым его проявлением может быть массивное кровотечение с вероятным летальным исходом. Следует отметить, что распространенность патологии среди населения в последние годы неуклонно растет.
Причины
Считается, что гемангиома печени начинает формироваться еще внутриутробно из эмбриональной ткани, как дефект закладки сосудов венозного русла. Многочисленные исследования морфологического субстрата сосудистых опухолей ставят гемангиомы на промежуточную ступень между пороками развития и эмбриональными бластомами. Среди всех гемангиом внутренних органов самая частая локализация – в печени, при этом в 7-10% случаев диагностируются гигантские опухоли (более 5 см). В практической гастроэнтерологии гемангиома лидирует среди всех доброкачественных опухолей печени.
Несмотря на множество исследований, посвященных сосудистым опухолям, до сих пор не принято единого решения – является ли гемангиома истинной опухолью или же это аномалия развития сосудов. В пользу опухолевой теории говорит инвазивный рост, гормонозависимость, рецидивирование после удаления. На сторону порока развития склоняет частое возникновение множественных гемангиом, что нехарактерно для опухолей. Нередок и гемангиоматоз печени, когда практически вся паренхима поражена мелкими (от нескольких миллиметров до 2 см) гемангиомами. Иногда тотальный гемангиоматоз приводит к тяжелой печеночной недостаточности и циррозу.
Ученые связывают рост новообразования не только с размножением клеток, а также с кровоизлияниями, тромбозом и расширением опухолевых сосудов. Наибольшая из известных доброкачественных сосудистых опухолей весила более пяти килограммов, хотя средний диапазон веса составляет 300-1500 г. Обычно новообразования растут очень медленно, к зрелому возрасту достигая размеров не более нескольких сантиметров. Кавернозные гемангиомы обычно растут быстрее капиллярных. У женщин рост сосудистых опухолей более интенсивный из-за высокого уровня эстрогенов, которые стимулируют деление клеток гемангиомы.
Классификация
Само понятие «гемангиома печени» является собирательным, многие авторы сюда относят разнообразные доброкачественные сосудистые новообразования печени: доброкачественную гемангиоэндотелиому, кавернозную, гроздевидную, венозную ангиомы. Гемангиома может быть кавернозной или капиллярной. Кавернозная гемангиома состоит из полостей больших размеров, которые объединяются в одну. Многие авторы в понятие каверномы включают не только опухоль, но и пороки развития, телеангиэктазии. Капиллярная гемангиома печени состоит из множества мелких полостей, каждая из которых содержит сосуд.
Симптомы гемангиомы печени
В 70% случаев выявленная неоплазия не превышает в размерах пяти сантиметров. Такие маленькие сосудистые опухоли никак не проявляются ни клинически, ни лабораторно. При достижении больших размеров (иногда до 20 см) может появиться стертая симптоматика: увеличение печени, боли в правом подреберье, тошнота. Чаще всего проявления гемангиомы бывают связаны со сдавлением крупных сосудов и соседних органов.
Иногда первым проявлением гемангиомы печени может быть массивное внутреннее кровотечение. Вызвать разрыв сосудов гемангиомы и кровопотерю могут разнообразные факторы: резкие движения, травмы живота (даже незначительные), высокие нагрузки. Кровотечение может быть столь массивным, что приводит к смерти пациента. Именно поэтому при возникновении резких болей в животе, после травмы брюшной полости пациентам с данной неоплазией следует незамедлительно обратиться к врачу.
Диагностика
Консультация врача-гепатолога редко позволяет своевременно выявить гемангиому печени, поскольку она практически никак не проявляет себя. Обычно доброкачественная сосудистая опухоль печени обнаруживается как случайная находка во время обследования по поводу другой патологии. УЗИ печени и желчного пузыря может обнаружить в паренхиме округлое образование с четкими контурами, неоднородным содержимым. Те же данные, но гораздо более точные, получают и при МРТ печени и желчевыводящих путей, МСКТ брюшной полости.
Убедиться, что выявленная опухоль является гемангиомой печени, позволят ангиография чревного ствола (целиакография), статическая сцинтиграфия печени. Гепатосцинтиграфия используется для дифференцировки злокачественных и доброкачественных новообразований. Биохимические пробы печени (печеночные пробы) при гемангиоматозе обычно не изменены, если у пациента нет другой сопутствующей патологии (например, цирроза печени, гепатита). Клинические анализы также остаются в пределах нормы. Пункционная биопсия печени для диагностики сосудистой опухоли не используется, так как может привести к массивному кровотечению.
Большое внимание уделяется изучению генетических маркеров заболевания. Так, доказана связь А (II) группы крови с повышенным риском развития гемангиомы печени. Ученые предполагают, что развитие опухолевого процесса может иметь наследственную природу. Если исследования в данном направлении увенчаются успехом, то в будущем станет возможным выявлять группу риска по данной патологии, проводить диспансеризацию таких пациентов и диагностировать патологию еще на субклиническом этапе развития новообразования. Дифференцировать гемангиому печени следует с другими доброкачественными и злокачественными опухолями, кистами паразитарной и неинфекционной этиологии.
Лечение гемангиомы печени
От того, какого размера опухоль будет выявлена при обследовании, зависит дальнейшая тактика ведения и лечения данного пациента. Так как опухолевидное образование не всегда имеет шаровидную форму, принята единая методика измерения усредненного размера – фиксируется диаметр гемангиомы в трех взаимно перпендикулярных плоскостях ее наибольшего сечения. Неоплазии небольших размеров (до 5 сантиметров) не требуют каких-либо лечебных мероприятий. При первичном выявлении небольшой гемангиомы рекомендуют повторить УЗИ печени через 3 месяца для оценки динамики роста опухоли и общего состояния больного. В дальнейшем следует проводить ультразвуковое обследование каждые 6-12 месяцев, чтобы при повторной консультации гастроэнтеролога вовремя выявить показания к оперативному вмешательству.
Показания к удалению гемангиомы печени постоянно пересматриваются и дополняются. Специалисты сходятся во мнении, что необходимость операции должна оцениваться в каждом случае индивидуально. При этом учитываются размеры, локализация и количество новообразований, общее состояние пациента, сопутствующая патология. Главным критерием при определении показаний является сопоставление эффективности и риска операции. На сегодняшний день в пользу оперативного вмешательства свидетельствуют:
Однако существуют и противопоказания к проведению оперативного вмешательства – это прорастание основных венозных сосудов печени, цирроз печени, множественные гемангиомы в обеих долях печени.
При оперативном удалении неоплазий могут использоваться различные хирургические методики, в зависимости от размеров и локализации узла: сегментарная резекция печени, резекция доли печени (лобэктомия), гемигепатэктомия. Достаточно эффективными являются склерозирование и эмболизация. Указанные методы интервенционной радиологии могут использоваться и при множественных гемангиоматозных узлах, когда радикальная операция невозможна. В качестве подготовки к операции может применяться гормонотерапия – она позволяет уменьшить сосудистый узел в размерах, что в дальнейшем сводит объем операции и риск послеоперационных осложнений к минимуму.
В настоящее время разрабатывается множество современных неинвазивных методик лечения доброкачественных опухолей печени. Один из таких способов экспериментальной терапии заключается во введении в ткани гемангиомы ферромагнитных частиц с последующим созданием высокочастотного электромагнитного поля. При этом локальная температура в области опухолевого узла значительно повышается, вызывая асептический некроз, а затем – лизис поврежденных тканей.
Прогноз и профилактика
Прогноз при гемангиоме небольших размеров благоприятный. Так как данное новообразование закладывается еще внутриутробно, то единственным методом профилактики является тщательная подготовка к беременности, соблюдение здорового образа жизни и правильное питание, особенно в первом триместре. Методы профилактики возникновения неоплазия после завершения беременности не разработаны. Женщинам с данной патологией следует сообщить о своем диагнозе гинекологу, поскольку назначение данным специалистом эстрогенов может привести к росту опухоли и кровотечению.
Хирург «СМ-Клиника» рассказал о гемангиоме печени
Что такое гемангиома печени
Гемангиома (также известная как ангиома) печени – это доброкачественная опухоль, которая состоит из скоплений небольших сосудистых полостей, заполненных кровью.
Большинство гемангиом печени не вызывают симптомов, хотя более крупные образования, которые давят на ткани, могут стать причиной плохого аппетита, вызывать тошноту и рвоту.
Как правило, у пациента образуется всего одна гемангиома, но в некоторых случаях их может быть несколько. Гемангиомы не перерастают в рак и не распространяются на другие части тела.
Причины гемангиомы печени у взрослых
Почему в печени образуются гемангиома – достоверно неизвестно. Но отдельные исследования показывают, причиной могут быть определенные дефектные гены. Есть предположения, что роль в развитии опухоли могут сыграть:
Симптомы гемангиомы печени у взрослых
Большинство гемангиом печени не вызывают каких-либо неприятных симптомов, их обнаруживают, когда пациента осматривают по поводу другого заболевания.
Маленькие (от нескольких миллиметров до 2 см в диаметре) и средние (от 2 до 5 см) не лечат, но их следует регулярно контролировать. Такой мониторинг необходим, потому что около 10% гемангиом со временем увеличиваются в размерах по неизвестным причинам.
Гигантские гемангиомы печени (более 10 см) обычно имеют симптомы и осложнения, требующие лечения. Симптомы чаще всего включают боль в верхней части живота, поскольку большое образование давит на окружающую ткань и капсулу печени. Другие симптомы включают:
Лечение гемангиомы печени у взрослых
Диагностика
Есть ряд тестов, которые помогают отличить гемангиому печени от других типов опухолей:
Современные методы лечения
Лекарственных средств для лечения гемангиомы печени не существует. Для удаления опухоли может потребоваться операция – если она быстро растет или вызывает значительный дискомфорт или боль. Техника, называемая сосудистой эмболизацией, при которой перекрываются кровеносные сосуды, питающие гемангиому, может замедлить или обратить вспять ее рост.
Профилактика гемангиомы печени у взрослых в домашних условиях
Популярные вопросы и ответы
Какие могут быть осложнения при гемангиоме печени?
Когда нужна операция при гемангиоме печени?
В более сложной ситуации специалист подберет гормональную терапию, лучевую терапию или хирургическое вмешательство.
Можно ли лечить гемангиому печени народными средствами?
Народными средствами вылечить гемангиому нельзя. Лечение этой патологии индивидуально в каждом конкретном случае. Необходимо соблюдать диету, чтобы не спровоцировать ухудшение: исключить из рациона алкоголь, газированные напитки, шоколад, специи, хлеб, а также жирную и соленую пищу.
Стоит ли беспокоиться, если МРТ выявило гемангиому печени?
С вопросами, что такое гемангиома печени и стоит ли её опасаться, а также другими, мы обратились к врачу-рентгенологу ООО «МРТ Эксперт Липецк» Самаеву Александру Константиновичу.
－ Александр Константинович, что такое гемангиома печени и как часто в своей практике вы встречаетесь с этим диагнозом?
－ Гемангиома печени – это чаще случайная находка или существуют симптомы, позволяющие предположить наличие у пациента этого образования?
В большинстве случаев эта патология обнаруживается случайно. Изредка человека могут беспокоить боли в брюшной полости, в области правого подреберья. При этом каких-то типичных клинических признаков этого заболевания нет.
－ Гемангиома печени встречается только у взрослых или может быть у детей?
Она обнаруживается во всех возрастных группах.
－ Что приводит к развитию гемангиомы печени?
Это врожденное заболевание. Причины его возникновения у взрослых, как, впрочем, и у детей, до конца не изучены. Существует гипотеза о роли в образовании и росте гемангиом гормонов.
－ Какие бывают виды гемангиом печени?
По строению этих образований выделяют капиллярные и кавернозные их разновидности. По размерам различают мелкие и крупные гемангиомы.
－ Существуют ли стадии развития гемангиомы печени?
В классификации этого заболевания стадийности не описано.
－ В чём опасность гемангиомы печени? Возможно ли развитие при ее наличии каких-то осложнений?
Это зависит, среди прочего, от размера образования, склонности к увеличению и его скорости. Мелкая гемангиома непосредственной опасности для человека не представляет.
Если же речь идет о крупной гемангиоме, то в определенных ситуациях существует риск ее разрыва с последующим кровотечением и формированием гематомы, возможен также тромбоз гемангиомы, сдавление окружающих органов.
Некоторые авторы указывают на возможность инфицирования тромба гемангиомы, с формированием абсцесса, спаек с петлями кишечника и кишечной непроходимости, а также возможность перекрута, при наличии гемангиом на ножке, развития печеночной недостаточности при множественных образованиях.
－ Любая ли гемангиома печени требует лечения? Гемангиомы каких размеров безопасны?
Не каждое образование нуждается в лечении. Говорить о безопасном размере не совсем корректно, поскольку, как я отмечал ранее, не только величина гемангиомы имеет значение. По мнению некоторых врачей, при гемангиомах печени размером более 5 см и наличии жалоб у пациента целесообразно проведение операции. Вопрос о лечении (в том числе и хирургическом) всегда решается в индивидуальном порядке.
－ Гемангиома печени может исчезнуть сама?
－ Возможно ли озлокачествление гемангиомы?
Мнения неоднозначны, единичные сообщения о такой возможности существуют.
－ Если диагноз есть, это всегда требует наблюдения за образованием? При гемангиоме печени показано МРТ или КТ?
Да, такому человеку необходимо наблюдаться с тем, чтобы следить за динамикой развития гемангиомы. Кроме того, некоторые другие патологические образования печени могут «маскироваться» под гемангиому.
Если говорить о выборе между магнитно-резонансной томографией и компьютерной томографией, чаще применяется первый метод. Однако если аппарата МРТ нет, то обнаружить гемангиому с помощью КТ также возможно.
－ Если для диагностики гемангиомы печени используется МРТ, оно выполняется с контрастом или без него?
С контрастным веществом. Причем КТ также показано с проведением контрастирования, поскольку некоторые важные характеристики гемангиомы выявляются именно при введении контраста.
－ Если картина гемангиомы печени может быть похожа на другие образования, означает ли это, что ее можно перепутать с метастазами или раком печени?
Да, это возможно. Поэтому так важно наблюдение за этим образованием в динамике, с периодичностью, устанавливаемой врачом.
Самаев Александр Константинович
Выпускник лечебного факультета Северо-Осетинской государственной медицинской академии 2008 года.
В 2009 году прошел интернатуру по специальности «Рентгенология».
С 2013 года работает врачом-рентгенологом OOO «МРТ Эксперт Липецк».
Эмболизация гемангиом печени
Гемангиома печени — это доброкачественная сосудистая опухоль. Частота встречаемости гемангиом печени достигает 10%. При этом вследствие влияния женских половых гормонов у женщин данный вид опухоли встречается в 6 раз чаще чем у мужчин.
Наиболее распространеными являются капиллярные гемангиомы, которые как правило не достигают больших размеров. Другой вид опухоли, кавернозные гемангиомы, имеет тенденцию к постепенному увеличению.
Клинически данная опухоль долгое время протекает бессимптомно, до тех пор пока не достигнет больших размеров, не оказывает влияния на функцию печени и других органов. Может диагностироваться как случайная находка во время ультразвукового исследования или компьютерной томографии.
Однако данная опухоль может привести к развитию тяжелых патологических состояний, связанных с высоким риском для жизни пациента. Самым опасным возможным осложнением гемангиом является их разрыв, который может возникнуть вследствие даже незначительной травмы или сильного кашля и повлечь за собой развитие опасного для жизни внутреннего кровотечения. Так же гемангиома увеличиваясь в размерах может оказывать сдавление на желчные протоки, сосуды печени и соседних органов, приводя к нарушениям их функции.
Небольшие гемангиомы печени (размером менее 5 см), как правило не требуют специального лечения. Тем не менее необходимо периодически проходить специальные диагностические исследования (УЗИ, компьютерная томография) для динамического контроля размера опухоли.
При прогрессирующем росте гемангиомы (увеличение опухоли в размерах более 5 см), появлении дискомфорта (болевых ощущений) в животе, чаще в области печени, показано лечение гемангиомы.
Лечение гемангиомы печени лучше всего начинать на ранних этапах, так как в процессе роста гемангиома может достигать внушительных размеров, так же могут появляться множественные гемангиомы.
В настоящее время существует два основных общепринятых метода лечения гемангиом печени:
1. Хирургический
2. Эмболизация гемангиомы печени
Хирургический метод представляет собой большую полостную операцию, в ходе которой, резецируют (удаляют) часть печени (сегмент, долю) в пределах которого находится гемангиома.
Эмболизация является эффективным малоинвазивным методом лечения гемангиом печени, альтернативой большой полостной хирургической операции. Более того, при выявлении больших единичных и множественных гемангиом печени, выполнение эмболизации является единственным возможным методом лечения, так как резекция больших участков печени связана с высоким риском и часто не представляется возможной.
Как лечится гемангиома печени и почему не стоит паниковать, если её обнаружили?
Мария Василевская: Как правило, доброкачественная опухоль печени протекает бессимптомно, и ее выявление является диагностической находкой. Стоит ли беспокоиться, если МРТ выявило гемангиому печени? В каких случаях необходима операция, а когда достаточно простого наблюдения?
Голом за кадром: Михаил Юрьевич Галушко – врач-гепатолог, гастроэнтеролог, действующий член Европейской ассоциации по изучению печени, имеет большой опыт в области диагностики и лечения заболеваний печени и органов пищеварения.
Мария Василевская: Здравствуйте, Михаил Юрьевич!
Михаил Галушко: Здравствуйте!
Мария Василевская: Как часто Вы встречаетесь с диагнозом «гемангиома» и что это вообще такое?
Михаил Галушко: Гемангиома печени – это одна из наиболее часто встречающихся доброкачественных опухолей этого органа, дело в том, что эта опухоль представляет собой шарик темно-красного цвета, это сосудистого происхождения опухоль, считается, что эта опухоль дизонтогенетическая…
Мария Василевская: Как красиво!
Михаил Галушко: То есть она возникла в результате онтогенеза, то есть эмбрионального развития, и действительно эта опухоль может существовать с раннего детства и оставаться незамеченной.
Мария Василевская: И не влиять на качество жизни?
Михаил Галушко: Абсолютно. И только, когда человек становится взрослым, когда растут все органы, в том числе и печень, и вместе с печенью вырастает и гемангиома, и вот тогда она становится заметной при прохождении ультразвукового исследования, УЗИ.
Мария Василевская: Каких размеров бывают эти опухоли?
Михаил Галушко: По классификации, существующей в медицине в отношении размеров этой опухоли, ее делят на 3 категории: до 5 сантиметров – считается мелкой гемангиомой, свыше 10 сантиметров – это крупная гемангиома и свыше 15 сантиметров – гигантская.
Мария Василевская: И чем они грозят, вот, допустим, гигантская?
Михаил Галушко: Как правило, мелкие гемангиомы не грозят ничем, угрозы, реальные угрозы начинаются с ростом размеров этой опухоли: если это крупная или если это гигантская опухоль, то здесь вероятно сдавление внутренних органов в зависимости от ее локализации, ведь она может располагаться в различных сегментах печени.
Мария Василевская: То есть даже больше печени?
Михаил Галушко: Давайте мы рассмотрим поподробней…
Мария Василевская: Изымем.
Михаил Галушко: Да, давайте попробуем.
Мария Василевская: Какая она большая!
Михаил Галушко: Аккуратненько, да. Печень человека состоит из двух долей: это вот левая доля, которая идет под грудиной и достает до левого подреберья…
Мария Василевская: Разверните ее.
Михаил Галушко: А основная доля – это нижняя поверхность, нижняя поверхность печени, обращенная вниз у брюшной полости и правая доля – это основной массив, так вот в зависимости от того, где эта опухоль располагается, она может сдавливать крупные сосуды печеночные, и вот тогда гемангиома представляет собой достаточно серьёзную угрозу…
Мария Василевская: Ее можно оперировать?
Михаил Галушко: Тогда рассматривается вопрос о хирургическом лечении, опять же всё зависит от ее локализации: если эта опухоль… снова развернем, находится в непосредственной близости к очень крупным сосудам, то операция может быть опасной и в этом случае, может быть, лучше рассматривать так называемую склеротерапию.
Мария Василевская: Это что-то через сосуды?
Михаил Галушко: Да, совершенно верно, когда входят иглой в эту самую опухоль и вводят специальное вещество, склерозирующее вещество…
Мария Василевская: И она схлопывается?
Михаил Галушко: Да, и она потихонечку сокращается.
Мария Василевская: Но мы с Вами говорим о гемангиоме как о доброкачественной опухоли, она может стать злокачественной, ведь они перерождаются иногда?
Михаил Галушко: У взрослых эти опухоли не перерождаются никогда, при этом важна история, с которой обратился пациент: если это молодой человек, молодая девушка без жалоб, без каких-то фоновых заболеваний хронических, при этом раньше не обследовали этот орган с помощью ультразвуковых технологий…
Мария Василевская: Так…
Михаил Галушко: И впервые обнаружили опухолевое образование в печени, то, скорее всего, это будет гемангиома, если же человек более старшего возраста и есть семейная история онкологических заболеваний, есть какая-то история хронических заболеваний у этого пациента, то тогда…
Мария Василевская: А Вы сказали более старшего возраста, это какой?
Михаил Галушко: Чем старше человек, чем больше ему, скажем, за 50, тем выше риск развития любой онкологии.
Мария Василевская: Ну, жизнь опасная штука, а как вообще лечить вот эту гемангиому, можно ли ее, не удаляя, как-то химическими методами скорректировать?
Михаил Галушко: В большинстве случаев лечить ее не нужно, если она не вызывает никаких дискомфортов, если она не вызывает болевого синдрома, если она не вызывает синдрома сдавления соседних органов, если она не вызывает нарушения свёртываемости крови, а ведь может быть и такое: внутри опухоли идет повышение свёртываемости крови, а во всем остальном кровотоке снижение свертываемости крови.
Мария Василевская: И надо будет это как-то корректировать.
Михаил Галушко: И это проявляется, может проявляться носовым кровотечением, это может проявляться частым появлением синяков на теле, как говорят немедицинским термином, даже при отсутствии каких-либо видимых травм часто нам жалуются пациенты, что вот я не знаю, я нигде не прикасалась и вдруг у меня синяки на теле.
Мария Василевская: Значит надо проверить.
Михаил Галушко: Почему не прикасалась, почему я о женщине говорю? Да потому что частота возникновения гемангиомы печени у женщин в 5 раз выше, чем у мужчин.
Мария Василевская: А с чем связано это? Обидно…
Михаил Галушко: Так устроен мир.
Мария Василевская: Понятно. Вы говорите, что гемангиома может не вредить никак работе организма, но всё-таки, наверно, следует соблюдать какие-то правила, возможно, в образе жизни, в питании?
Михаил Галушко: Вы знаете, никаких специфических правил для этого состояния нет, единственное, что, когда гемангиомы крупные, когда они гигантские, то здесь есть высокий риск травматического разрыва этого образования, поэтому все виды спорта, которые потенциально связаны с риском получения травмы печени как-то бокс, борьба…
Мария Василевская: Штанга, наверное, да?
Михаил Галушко: Нет, именно боевые виды.
Мария Василевская: С ударами связанные.
Михаил Галушко: Да, именно с травмами печени, с тупой травмой живота – вот такие виды спорта противопоказаны. Дело в том, что это незамеченным остается, внутреннее кровотечение, внутрибрюшное кровотечение очень трудно распознать, внешне это проявляется таким образом: человек шел, упал и умер. 85 % – уровень летальности от внутрибрюшного кровотечения, возникшего вследствие разрыва гемангиомы, вот, где опасность, с точки зрения диеты, никаких ограничений специфических, я имею ввиду, ограничений не существует.
Мария Василевская: Вы меня сегодня то пугаете, то радуете, но жить всё-таки с гемангиомой можно?
Михаил Галушко: Можно и нужно.
Мария Василевская: Спасибо за Ваши советы! Помните: не все физические нагрузки одинаково полезны. Это был «Медосмотр», будьте здоровы.
Как выглядит гемангиома печени на УЗИ – виды диагностики и лечение
Гемангиома – это часто встречающаяся опухоль печени, имеющая доброкачественный характер и состоящая из сосудистого сплетения. Гемангиома чаще встречается у женщин возраста от 30 до 50 лет – это обусловлено женским гормоном эстрогеном, который способствует развитию и росту данного новообразования. Гемангиома может быть, как множественной, так и одиночной, в диаметре может достигать до 25 см.
Что это такое и почему возникает?
Гемангиома является незаметным заболеванием, проявляющим симптомы лишь после достижения опухолью 10 и более сантиметров. Как правило, эту опухоль очень часто обнаруживают случайно, во время профилактического осмотра с помощью УЗИ. Данное заболевание присуще людям зрелого или пожилого возраста, или маленьким детям. Гемангиомы в основном состоят из кавернозных и капиллярных полостей, наполненных кровью, поэтому различают три вида данного новообразования:
На данный момент точно не выяснены причины появления гемангиомы – некоторые специалисты считают, что в маленьких размерах она совершенно безвредна для человеческого организма и не требует лечения, поскольку является скорее индивидуальной особенностью строения печени, чем болезнью. Однако существует ряд факторов, провоцирующих ее рост:
Юсуповская клиника в Москве предоставляет услуги лучших специалистов, которые могут точно определить характер заболевания и назначить адекватное лечение, основанное на индивидуальных показателях пациента.
Симптомы
Гемангиома печени является заболеванием, не проявляющимся на первых порах. Дискомфортные или болевые ощущения могут появиться лишь в случае большого размера новообразования (более 10 см). К симптомам гемангиомы печени относятся:
Однако данные симптомы не являются специфичными для данного заболевания и могут свидетельствовать о наличии других, более серьезных опухолей. Поэтому важно при обнаружении схожей симптоматики сразу обратиться к врачу для детального исследования причин болезненных или дискомфортных ощущений.
Техническое оснащение Юсуповской больницы соответствует европейским требованиям и гарантирует максимально точный результат. Расшифровкой результатов обследований в нашей клинике занимаются квалифицированные врачи, которые детально объяснят диагноз и сразу назначат корректное лечение.
Результаты МРТ, УЗИ и компьютерной томографии
В данном случае консультация гастроэнтеролога без предварительной диагностики является малорезультативной, поскольку в большинстве случаев гемангиома не имеет видимых признаков и может быть выявлена лишь во время различного рода диагностических мероприятий. Обследованиями, позволяющими увидеть гемангиому и определить ее диаметр, являются:
Доктора Юсуповской клиники постоянно занимаются повышением своей квалификации, что позволяет им оставаться в курсе самых современных методов исследования заболеваний печени. Наши врачи грамотно и внимательно относятся к составлению плана лечения каждого пациента, ведь только индивидуальный подход к выздоровлению дает ожидаемые результаты.
Накапливает ли гемангиома печени контраст при КТ?
Сложность компьютерной томографии в данном случае состоит в том, что небольшую гемангиому на обследовании легко спутать с такими патологиями, как:
Лечение гемангиомы в Юсуповской больнице осуществляется лучшими врачами с многолетним опытом работы. Наша клиника предоставляет возможность избавиться от гемангиомы печени как оперативным, так и консервативным методами лечения. Основываясь на последних достижениях медицины, доктора Юсуповской больницы составляют максимально эффективный план лечения, предварительно назначая обследования, которые можно пройти в стенах нашей клиники по доступным ценам. Послеоперационная реабилитация в нашей клинике проходит под чутким контролем медицинского персонала, готовым оказать помощь в любое время суток.
Публикации в СМИ
Опухоли печени первичные доброкачественные
Доброкачественные опухоли печени регистрируют редко. Они развиваются из эпителия (гепатома, холангиома) или из тканей мезенхимного происхождения (гемангиома, лимфангиома, фиброма и т.д.).
Гемангиома печени (кавернозная гемангиома печени, кавернома печени) возникают в печени чаще всего (обнаруживают при аутопсии у 5–7% больных, у женщин чаще). Опухоль, как правило, бессимптомная, зачастую — диагностическая находка (например, в виде образования при УЗИ или кальцификата на обзорных рентгенограммах брюшной полости) • Морфология. Гемангиомы могут быть единичными или множественными. При микроскопическом исследовании обнаруживают выстланные эндотелием сосудистые лакуны • Клинические проявления. Чаще протекают бессимптомно. Возможны симптомы сдавления соседних органов или растяжения капсулы печени • Диагноз устанавливают при помощи селективной ангиографии печени, КТ или МРТ. Рентгенография брюшной полости даёт возможность выявить кальцификацию опухоли. При изотопном сканировании печени обнаруживают «холодный очаг», имеющий вид плотного образования • Лечение. Удаление гемангиомы показано при клинических проявлениях или разрыве опухоли.
Гепатоцеллюлярная (печёночноклеточная) аденома печени: чаще обнаруживают у женщин. Причиной возникновения опухоли может быть приём пероральных контрацептивных препаратов или анаболических гормонов (андрогены) • Морфология. Гепатоцеллюлярные аденомы — не имеющие истинной капсулы опухоли с чёткими границами. При гистологическом исследовании: гепатоциты без признаков малигнизации • Клинические проявления. Аденома может протекать бессимптомно, возможны боли в животе •• Приблизительно у 25% пациентов пальпируют опухолевидное образование •• Примерно у 30% пациентов происходит разрыв аденомы и возникает кровотечение в брюшную полость. Летальность при этом осложнении составляет 9% • Диагноз •• При УЗИ определяют опухолевидное образование •• Ангиография позволяет диагностировать гепатоцеллюлярные аденомы по их гиперваскуляризации и наличию расширенных артерий •• Функциональные пробы печени не нарушены • Лечение •• Возможна самопроизвольная регрессия опухоли на фоне отмены гормонов (противозачаточных препаратов, анаболических стероидов). Пациенткам следует избегать беременности. При гистологически подтверждённой опухоли небольших размеров, расположенной глубоко в паренхиме печени, можно ограничиться динамическим наблюдением •• При экзофитно растущей на узкой ножке опухоли показано её удаление •• Если аденома больших размеров, расположена поверхностно или пациентка планирует забеременеть, то в этих случаях необходимо опухоль удалить (в связи с высоким риском разрыва аденомы и кровотечения) •• Спонтанный разрыв аденомы и кровотечение в брюшную полость. Вначале производят реанимационные мероприятия. После стабилизации функций ССС показана экстренная операция. Рекомендовано ушивание печени с тампонадой сальником места разрыва. В крайнем случае возможна перевязка или ангиографическая эмболизация печёночной артерии. При отсутствии цирроза печени операция не приводит к выраженному нарушению её функций.
Локальная узловая гиперплазия печени — 3-я по частоте возникновения доброкачественная опухоль печени. Женщины болеют чаще • Морфология. Одиночные или множественные узлы со склерозом в центре и радиально расположенными перегородками. В узлах присутствуют все элементы печёночной ткани, включая купферовские клетки; картина похожа на регенерирующие цирротические узлы • Клинические проявления. Обычно локальная узловая гиперплазия печени протекает бессимптомно. Спонтанные разрывы этой опухоли отмечают редко • Лечение больного аналогично проводимому при печёночноклеточной аденоме.
Детская гемангиоэндотелиома печени: расценивают как предраковое состояние • Морфология. Макроскопически — узловое образование, при микроскопическом исследовании находят расширенные сосудистые пространства • Клинические проявления. Опухоль может напоминать гепатомегалию у ребёнка с сердечной недостаточностью, вызванной пороком сердца бледного типа • Лечение. Иссечение опухоли или перевязка ветви печёночной артерии.
МКБ-10 • D13.4 Доброкачественное новообразование печени
Код вставки на сайт
Опухоли печени первичные доброкачественные
Доброкачественные опухоли печени регистрируют редко. Они развиваются из эпителия (гепатома, холангиома) или из тканей мезенхимного происхождения (гемангиома, лимфангиома, фиброма и т.д.).
Гемангиома печени (кавернозная гемангиома печени, кавернома печени) возникают в печени чаще всего (обнаруживают при аутопсии у 5–7% больных, у женщин чаще). Опухоль, как правило, бессимптомная, зачастую — диагностическая находка (например, в виде образования при УЗИ или кальцификата на обзорных рентгенограммах брюшной полости) • Морфология. Гемангиомы могут быть единичными или множественными. При микроскопическом исследовании обнаруживают выстланные эндотелием сосудистые лакуны • Клинические проявления. Чаще протекают бессимптомно. Возможны симптомы сдавления соседних органов или растяжения капсулы печени • Диагноз устанавливают при помощи селективной ангиографии печени, КТ или МРТ. Рентгенография брюшной полости даёт возможность выявить кальцификацию опухоли. При изотопном сканировании печени обнаруживают «холодный очаг», имеющий вид плотного образования • Лечение. Удаление гемангиомы показано при клинических проявлениях или разрыве опухоли.
Гепатоцеллюлярная (печёночноклеточная) аденома печени: чаще обнаруживают у женщин. Причиной возникновения опухоли может быть приём пероральных контрацептивных препаратов или анаболических гормонов (андрогены) • Морфология. Гепатоцеллюлярные аденомы — не имеющие истинной капсулы опухоли с чёткими границами. При гистологическом исследовании: гепатоциты без признаков малигнизации • Клинические проявления. Аденома может протекать бессимптомно, возможны боли в животе •• Приблизительно у 25% пациентов пальпируют опухолевидное образование •• Примерно у 30% пациентов происходит разрыв аденомы и возникает кровотечение в брюшную полость. Летальность при этом осложнении составляет 9% • Диагноз •• При УЗИ определяют опухолевидное образование •• Ангиография позволяет диагностировать гепатоцеллюлярные аденомы по их гиперваскуляризации и наличию расширенных артерий •• Функциональные пробы печени не нарушены • Лечение •• Возможна самопроизвольная регрессия опухоли на фоне отмены гормонов (противозачаточных препаратов, анаболических стероидов). Пациенткам следует избегать беременности. При гистологически подтверждённой опухоли небольших размеров, расположенной глубоко в паренхиме печени, можно ограничиться динамическим наблюдением •• При экзофитно растущей на узкой ножке опухоли показано её удаление •• Если аденома больших размеров, расположена поверхностно или пациентка планирует забеременеть, то в этих случаях необходимо опухоль удалить (в связи с высоким риском разрыва аденомы и кровотечения) •• Спонтанный разрыв аденомы и кровотечение в брюшную полость. Вначале производят реанимационные мероприятия. После стабилизации функций ССС показана экстренная операция. Рекомендовано ушивание печени с тампонадой сальником места разрыва. В крайнем случае возможна перевязка или ангиографическая эмболизация печёночной артерии. При отсутствии цирроза печени операция не приводит к выраженному нарушению её функций.
Локальная узловая гиперплазия печени — 3-я по частоте возникновения доброкачественная опухоль печени. Женщины болеют чаще • Морфология. Одиночные или множественные узлы со склерозом в центре и радиально расположенными перегородками. В узлах присутствуют все элементы печёночной ткани, включая купферовские клетки; картина похожа на регенерирующие цирротические узлы • Клинические проявления. Обычно локальная узловая гиперплазия печени протекает бессимптомно. Спонтанные разрывы этой опухоли отмечают редко • Лечение больного аналогично проводимому при печёночноклеточной аденоме.
Детская гемангиоэндотелиома печени: расценивают как предраковое состояние • Морфология. Макроскопически — узловое образование, при микроскопическом исследовании находят расширенные сосудистые пространства • Клинические проявления. Опухоль может напоминать гепатомегалию у ребёнка с сердечной недостаточностью, вызванной пороком сердца бледного типа • Лечение. Иссечение опухоли или перевязка ветви печёночной артерии.
МКБ-10 • D13.4 Доброкачественное новообразование печени
Гемангиома печени
Гемангиома печени
Виды гемангиом
Большинство гемангиом печени представлены кавернозными образованиями. Кавернозные гемангиомы, как правило, одиночные, способны достигать гигантских размеров и вызывать появление клинических симптомов. В 10% поражение носит множественный характер. Размеры варьируются от 2 мм до 40 см. Визуально такие образования хорошо отграничены от окружающей паренхимы печени, имеют гладкую или бугристую поверхность, красновато-синий цвет. Капиллярные гемангиомы встречаются очень редко, в литературе описано не более семи наблюдений, обычно бывают небольших размеров до нескольких сантиметров. Для капиллярных гемангиом характерно формирование маленьких полостей, к каждой из которых подходит вена.
Осложнения
Кровоизлияние и тромбоз могут привести к развитию фиброза и к склерозированию гемангиомы, которая трансформируется в плотный узел. Наиболее опасным является разрыв опухоли с кровотечением, которое приводит к внутреннему кровотечению и геморрагическому шоку. Разрыв больших опухолей может происходить спонтанно или вследствие закрытой травмы живота.
У большинства больных с гемангиомой печени никаких жалоб нет до тех пор, пока образование не достигнет больших размеров. В основном их обнаруживают случайно при проведении УЗИ или КТ органов брюшной полости. Большие гемангиомы способны проявить себя клинически, у 40% больных с гемангиомой размерами более 4 см появляются симптомы. Этот показатель увеличивается до 90% при размере опухоли более 10 см.
Наиболее частыми жалобами являются боль и чувство тяжести в правом подреберье. Боль может быть вызвана растяжением капсулы печени, тромбозом, инфарктом опухоли, кровоизлиянием в опухоль или сдавлением окружающих органов и тканей. Если опухоль сдавливает желудок, могут присутствовать признаки нарушения прохождения пищи — чувство раннего насыщения, рвота. Часто у пациентов с гемангиомами печени выявляют гемангиомы кожи.
Режим цветового допплеровского картирования увеличивает чувствительность исследования по сравнению с обычным УЗИ до 69%. КТ с внутривенным контрастированием наиболее информативный метод в исследовании очаговых образований печени.
Чувствительность и специфичность этого метода составляют 88 и 84–100% соответственно. МРТ имеет также высокую чувствительность, более 90%. Радиоизотопные методы исследования применяют, когда данных КТ и МРТ для постановки диагноза недостаточно.
Показания к лечению гемангиом рассматривают при появлении жалоб, развитии осложнений, быстром росте гемангиомы.
Разрыв гемангиомы является показанием к экстренному вмешательству, однако резекция печени у таких пациентов сопровождается высокой летальностью. В таких ситуациях целесообразно перед резекцией печени выполнить лигирование печеночной артерии или артериальную эмболизацию. Медикаментозной терапии гемангиом печени не существует. Операция является основным и самым эффективным методом лечения. Удаление гемангиомы возможно двумя способами: энуклеация опухоли и резекция паренхимы печени с опухолью. Хирургическое лечение бывает невозможным при диффузном поражении печени, близком расположении к крупным сосудам и при тяжелых сопутствующих заболеваниях. В этих ситуациях методом выбора является артериальная эмболизация гемангиом.
Мы всегда рады помочь
В нашем отделении выполняется весь спектр диагностических процедур и операций по лечению заболеваний печени и поджелудочной железы. Обращайтесь к нам, мы вам поможем!
Эмболизация гемангиомы печени
В центре эндоваскулярной хирургии проводится терапия гемангиомы печени. Эмболизация сосудов позволяет остановить рост доброкачественной опухоли.
Основные особенности сосудистой доброкачественной опухоли печени
Гемангиома является одной из самых распространенных опухолей печени. Образование диагностируется примерно у 2 % жителей планеты. Как правило, опухоль развивается преимущественно у женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Это связано с тем, что провоцируется рост образования женскими половыми гормонами.
Гемангиома является сосудистой опухолью. Она доброкачественна. Но это не значит, что образование не следует удалять! Гемангиомы могут стать причиной разрыва сосудов. В этом случае пациенту потребуется экстренная помощь врачей. Очень часто крупные образования сдавливают соседние органы. Также опухоль мешает нормальному кровоснабжению. В некоторых случаях возникает компрессия крупных стволов сосудов. В результате развивается сердечная недостаточность.
Существуют гемангиомы следующих типов:
Специалисты выделяют и еще одну опухоль печени. Ее называют атипичной. Встречается такое образование печени очень редко. Опухоль отличается нестандартной структурой. Ее сосудистые полости покрываются ороговевшей тканью.
Образование может быть как одиночным, так и множественным. Последний тип опухолей чаще становится причиной развития различных осложнений.
О наличии новообразования могут свидетельствовать следующие симптомы:
Как диагностируется опухоль?
Зачастую небольшие образования никак не проявляют себя. По этой причине диагностика затрудняется. Лишь при увеличении размеров опухоли врач может прощупать печень или даже сам опухолевый узел.
Специфических признаков наличия образования не покажут и общий, биохимический анализы крови. Тем не менее, специалист может определить увеличение показателей билирубина. Это свидетельствует о сдавливании желчных протоков. При разрастании гемангиомы повышается количество печеночных ферментов. При гигантских опухолях увеличивается СОЭ.
Наиболее информативным методом диагностики образования является УЗИ. При необходимости исследование дополняется контрастированием или доплером. Это повышает эффективность методики. В ходе исследования специалист обнаруживает образование с четкими границами. Для уточнения диагноза проводится КТ с контрастированием сосудов.
Максимально информативным методом диагностики образования является МРТ. Методика также может дополняться контрастированием. Благодаря МРТ можно определить не только локализацию опухоли, но и ее точные размеры. Также специалистам удается увидеть «дольчастость» строения образования и даже уровни жидкости в полостях сосудов.
В некоторых случаях дополнительно проводятся артериография, радиоизотопное исследование и биопсия.
Особенности лечения опухоли
Терапия не проводится при:
Терапия назначается при:
Консервативная терапия при опухолях представленного типа практически не проводится. Тем не менее, если обнаружить образование на начальных стадиях, можно попытаться остановить его рост с помощью гормональных препаратов. Для стабилизации давления в сосудах применяются и такие средства, как бета-блокаторы.
Для предотвращения разрастания образования могут назначаться:
Все эти методики пока не доказали высокой эффективности. Тем не менее, применяя их, вы можете упустить время.
Эффективным способом лечения является удаление образования.
До недавнего времени операции проводились с применением только двух методик:
В некоторых ситуациях традиционное удаление гемангиомы невозможно! В этом случае проводится эмболизация артерий, которые питают опухоль. Такое вмешательство осуществляется и при иных показаниях. Уточнить их может только опытный врач.
Эмболизация заключается во введении в сосуды опухоли специального раствора. Он буквально запаивает артерии гемангиомы. Благодаря этому образование уменьшается в размерах. В некоторых случаях эмболизационное вмешательство проводится как подготовительное перед хирургической операцией.
Особенности современной методики
Удаление гемангиомы путем эмболизации становится все более популярной методикой.
Наиболее опасным при резекции становится массивное кровотечение. Начаться оно может даже при случайных и небольших повреждениях печеночных или портальных стволов, а также внутрипеченочного отдела полой вены. Также кровотечение может начаться и из ветвей артерии. Современная методика позволяет устранить риски! В основе вмешательства лежит суперселективная катетеризация и селективное выключение из кровообращения отдельных ветвей печеночной артерии, которая обеспечивает кровью опухоль.
К достоинствам методики относят:
Мы рекомендуем эндоваскулярный метод лечения как малотравматичный и патогенетически оправданный.
Преимущества вмешательства в центре профессора Капранова
От чего зависит стоимость услуг
Диапазон цен и окончательная стоимость устранения образований печени зависят от многих внешних факторов (быстроты и удобства предоперационного обследования, комфортности и быстроты самой госпитализации и т. п.), не имеющих прямого отношения к лечебной деятельности. Даже при минимальных вложениях вы получаете полноценную профессиональную помощь.
Планируете приступить к лечению печени? Обращайтесь в наш центр! Вы всегда можете связаться с профессором Капрановым, воспользовавшись его личными телефонами:
Вы неспешно обсудите с врачом все особенности вмешательства, риски.
Также звоните в клиники, в которых работает Сергей Анатольевич. Администраторы расскажут вам о стоимости терапии гемангиомы, условиях пребывания в лечебном учреждении.
Чем лечится гемангиома печени
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
ФГБНУ «РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского», Москва, Россия
Гемангиомы печени: операция или наблюдение
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(9): 13-20
Скипенко О. Г., Чардаров Н. К., Ганиев Ф. А., Шатверян Г. А., Багмет Н. Н., Беджанян А. Л. Гемангиомы печени: операция или наблюдение. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2012;(9):13-20.
Skipenko O G, Chardarov N K, Ganiev F A, Shatverian G A, Bagmet N N, Bedzhanyan A L. The liver hemangioms: operation or observation. Khirurgiya. 2012;(9):13-20.
Российский научный центр хирургии им. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Введение
Распространенность гемангиом печени в популяции, по данным аутопсийных исследований, достигает 7,3% [19]. Данные опухоли являются самыми частыми доброкачественными новообразованиями печени. Доступность современных неинвазивных лучевых методов диагностики привела к тому, что нередко гемангиомы выявляют случайно. Такие методы визуализации, как КТ и МРТ, позволяют уточнить диагноз, но иногда это не удается. Сохраняющееся подозрение на злокачественный характер образования может стать основанием для хирургического вмешательства. Клиническая симптоматика, которая обычно появляется при достижении опухолью гигантских размеров, служит другим показанием к операции. Выраженность симптомов не всегда соответствует объему образования. Некоторые исследователи не ориентируются на абсолютные размеры при определении показаний к хирургическому лечению и считают рост опухоли более важным фактором.
При стабильных размерах образования и отсутствии симптомов наблюдение за больными является безопасным даже при гигантских размерах гемангиом, так как большинство опухолей не увеличивается, а риск осложнений не превышает риска операции [18, 28, 30]. Это мнение основано на исследовании довольно больших групп больных, однако малочисленность таких работ и малые сроки наблюдения делают эту позицию дискутабельной. Другим предметом для обсуждения является выбор объема вмешательства (резекция или энуклеация). Сравнительных исследований на эту тему немного.
Неопределенность относительно поведения гемангиом со временем, их способности к росту и развитию осложнений, отсутствие четкой позиции относительно тактики ведения больных с гигантскими бессимптомными опухолями подтолкнули нас к анализу собственного опыта.
Материал и методы
В исследование включены больные с гемангиомами печени, которых оперировали или консультировали в отделении хирургии печени, желчных путей и поджелудочной железы РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского с 1987 по 2011 г. В группе оперированных пациентов диагноз подтвержден гистологическим исследованием удаленного препарата. В группе наблюдаемых больных диагноз установлен на основании данных как минимум одного из методов исследования (УЗИ, КТ, МРТ, ангиография) или биопсии. Демографические и клинические данные, результаты лабораторных и инструментальных методов исследования, интраоперационные и ближайшие послеоперационные показатели извлечены из историй болезни и амбулаторных карт. Отдаленные результаты лечения и наблюдения изучены путем амбулаторного обследования пациентов или анкетирования (по почте, по телефону). В анкетах пациентов просили оценить свое состояние и привести данные последних исследований, выполненных по месту жительства или в РНЦХ.
Изменения основных биохимических показателей крови наблюдали у 31,5% (56 из 178) больных. Наиболее частыми отклонениями были увеличение уровня трансаминаз, билирубина и снижение протромбинового индекса (табл. 2). 
Диагностика
Для диагностики наиболее часто использовали УЗИ брюшной полости, которое выполнили в 84,8% (151 из 178) наблюдений. Заключение о наличии гемангиом сделано в 49% (74 из 151) из них. Наиболее характерными признаками гемангиом являлись четкость и неровность контуров, повышенная эхогенность, неоднородность структуры, аваскулярность и эффект дорсального усиления. КТ брюшной полости применили у 68,5% (122 из 178) пациентов. Данный метод позволил установить правильный диагноз у 83,6% (102 из 122) из них. Такие свойства, как четкость и неровность контуров, сниженная плотность, участок пониженной плотности в центре, а также характерное глобулярное накопление контрастного вещества от периферических отделов с постепенным распространением к центру образования, позволяли сделать вывод о наличии гемангиомы. Небольшому количеству больных (17) выполнили МРТ брюшной полости. В 94,1% (16 из 17) наблюдений образования в печени охарактеризовали как гемангиомы. Типичными признаками при этом являлись ровные и четкие контуры, пониженная интенсивность на Т1-взвешенных изображениях, повышенная интенсивность на Т2-взвешенных изображениях и характерное накопление контрастного вещества от периферии к центру опухоли при внутривенном контрастировании. Ангиографию применили только в 22 наблюдениях. Почти все исследования (91%; 20 из 22) выполнены до 2003 г. В 14 (63,6%) наблюдениях данный метод позволил установить верный диагноз, в 7 (31,8%) наблюдениях природа образований осталась неизвестной. Данные ангиографии не позволили обнаружить образования в печени у одного пациента, однако при УЗИ и КТ была выявлена гемангиома левого латерального сектора диаметром 50 мм. Характерными признаками гемангиом при ангиографии были сниженная васкуляризация опухоли в ранних фазах исследования и появление «озер» («лужиц») контрастного вещества в периферических отделах в паренхиматозную фазу исследования. При сомнениях в диагнозе в 8 наблюдениях прибегли к пункционным биопсиям, информативность которых составила 50% (4 из 8). У 2 пациентов после пункционной биопсии возникло внутрибрюшное кровотечение, которое потребовало лапаротомии и остановки кровотечения.
Группа хирургического лечения
Хирургическое лечение проведено 50 (28%) из 178 больных. Большинство пациентов оперировали после 2000 г. (72%; 36 из 50). Размер наибольшей опухоли в этой группе составил 100 мм (80-140; от 20 до 350 мм). Самым частым показанием к операции было наличие симптомов (42%; 21 из 50), среди которых преобладали чувство дискомфорта или тяжести в правом подреберье (66,7%; 14 из 21) и боль (42,9%; 9 из 21). Реже наблюдали необъяснимую лихорадку (23,8%; 5 из 21), одышку (9,5%; 2 из 21) и чувство переполнения в эпигастральной области после еды (4,8%; 1 из 21). Неясность диагноза, т.е. подозрение на злокачественную опухоль, явилась показанием к операции у 24% (12 из 50) больных. Третьим по частоте показанием к операции был рост гемангиомы, который наблюдали у 8 (16%) из 50 больных. Диаметр опухоли на момент выявления составлял 51,5 мм (40-80; от 30 до 100 мм). За время наблюдения (от 12 до 123 мес) гемангиомы увеличились до 115 мм (87-170; от 45 до 280 мм). При этом скорость роста составила 13,3 мм (4,4-35; от 1,4 до 50 мм) в год. В 5 (10%) из 50 наблюдений хронический калькулезный холецистит являлся основным показанием к операции, а гемангиомы удаляли симультанно. У 3 (6%) из 50 больных жалобы отсутствовали. Решение об удалении гемангиом принято в связи с большими размерами образований (75, 100 и 120 мм). У одной пациентки причиной хирургического вмешательства явилось возникшее после диагностической пункции внутрибрюшное кровотечение.
Оперативное лечение выполняли путем резекции печени или энуклеации гемангиомы. Решение о выборе того или иного способа принимали во время операции, ориентируясь на локализацию опухоли. При краевом расположении опухоли в передних сегментах предпочтение отдавали энуклеации. Резекцию печени производили, когда опухоль занимала практически всю долю или располагалась в задних сегментах.
В группу наблюдения вошли 128 (72%) из 178 больных. У 46,9% (60 из 128) из них при обращении присутствовали симптомы, которые имели в основном диспепсический характер (боль, тяжесть в правом подреберье и эпигастральной области, тошнота, горечь во рту). Боль была основной жалобой (78,3%; 47 из 60) и описывалась больными как ноющая, тупая или приступообразная. Нередко боль появлялась после приема пищи. При анализе сопутствующих заболеваний у 51,7% (31 из 60) больных с симптомами выявлены заболевания, которые могли бы быть причиной предъявляемых жалоб: желчнокаменная болезнь (38,7%; 12 из 31), гастродуоденит (38,7%; 12 из 31), хронический колит (25,8%; 8 из 31), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (19,4%; 6 из 31), хронический панкреатит (6,5%; 2 из 31), гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (6,5%; 2 из 31). При отсутствии симптомов подобные сопутствующие заболевания обнаруживали реже: 10% (7 из 68) и 51,7% (31 из 60) соответственно (p 
Вероятно, он мог быть меньше, так как мы активно вносим информацию о наблюдаемых больных в базу данных с 2000 г. и многие из тех, кого консультировали в 90-х годах, в нее не попали. Необходимо также учитывать неоднородность сравниваемых групп в разных исследованиях (различия размеров опухоли и частоты симптомов у больных). Еще раз следует акцентировать внимание на том, что эти сведения основаны на анализе данных о больных, которые были направлены в хирургические отделения, и никоим образом не отражают потребности в лечении для всей популяции больных с гемангиомами.
Выраженная симптоматика, сомнения в доброкачественном характере образования, рост опухоли были основными показаниями к операции соответственно у 42, 24 и 16% больных в группе хирургического лечения. Такой подход поддерживают и другие исследователи, которые считают также, что размер образования сам по себе не должен являться показанием к лечению, так как риск осложнений даже при гигантских размерах гемангиомы минимальный [15, 18, 26, 30]. Тем не менее мы полагаем, что показания к удалению гигантской бессимптомной опухоли могут быть скорректированы с учетом ее локализации, возраста и физической активности больного. Например, при периферической локализации опухоли у молодого человека хирургическое лечение считаем целесообразным. Что касается термина «гигантская гемангиома», то в литературе нет его общепринятого определения. Предложено несколько пороговых значений: >4 см [5, 7, 8], >6 см [9], >10 см [20], >12 см [11]. Мы считаем гигантскими гемангиомы ≥10 см.
Единственным эффективным методом лечения гемангиом является их удаление, которое достигается путем резекции печени или энуклеации опухоли. Энуклеация возможна благодаря наличию уплотненной ткани печени, которая образует четкую границу между опухолью и нормальной паренхимой [1, 4, 6]. Преимуществом энуклеации является максимальное сохранение здоровой ткани печени. Кроме того, энуклеация сопровождается меньшими показателями интраоперационной кровопотери, частоты послеоперационных осложнений и желчеистечений [21, 23]. Несмотря на небольшое количество наблюдений, нам удалось выявить статистически значимые различия между энуклеациями и резекциями по объему кровопотери (300 мл против 550 мл; p=0,008), а также тенденцию к уменьшению частоты послеоперационных осложнений (16,7 и 26,3; p=0,7) и продолжительности операции (190 и 265 мин; p=0,09).
Хирургическое лечение продемонстрировало высокую эффективность. Симптомы исчезли у 88,5% пациентов, однако в 11,5% наблюдений жалобы сохранялись. Вероятно, это связано с тем, что клиническая картина была обусловлена другой недиагностированной причиной. Сохранение симптомов после операции описывали и другие исследователи у 15-30% больных [13, 33]. В специализированных отделениях частота осложнений после удаления гемангиом составляет 10-27%, летальность в большинстве из них отсутствует (см. табл. 5).