Чем лечится грибковая ангина
Грибковые заболевания глотки
На рубеже XIX-XX вв. уже были описаны почти все основные микозы человека и их возбудители. Имена Вирхова, Груби, Ремарка, Шенлейна, а затем Сабуро тесно связаны с историей становления медицинской микологии. В связи с широким применением антибиотиков, вто
На рубеже XIX-XX вв. уже были описаны почти все основные микозы человека и их возбудители. Имена Вирхова, Груби, Ремарка, Шенлейна, а затем Сабуро тесно связаны с историей становления медицинской микологии. В связи с широким применением антибиотиков, вторая половина XX в. сопровождалась значительным ростом заболеваемости микозами, которые в настоящее время поражают от 5 до 20% взрослого населения (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). Среди всех микотических поражений организма человека на втором месте после онихомикоза стоит кандидамикоз слизистых оболочек, до 40% случаев которого, в свою очередь, составляет орофарингеальный микоз (В. Я. Кунельская, 1989).
Среди микозов глотки (фарингомикозов) чаще всего (в 93% случаев, по данным В. Я. Кунельской (1989), и в 90%, по данным Т. Н. Буркутбаевой (2002)) встречается кандидоз, вызываемый дрожжевым грибом Candida, объединяющим 20 видов (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003). У больных фарингомикозом, как правило, выделяют восемь различных видов возбудителей, среди которых «лидируют» четыре основных: С. albicans, C. tropicalis, C. parapsilosis и C. glabrata. Первое место занимает заболевание, которое вызывает С. albicans. Этот вид обнаруживается в полости рта и глотки у 60% здоровых взрослых, чаще у женщин и курящих мужчин. Другие виды Candida по числу выделений от здоровых лиц значительно уступают С. albicans, составляя от 10 до 20% всех случаев орофарингеального кандидоносительства. На втором месте после С. albicans обычно стоит C. glabrata, особенно у пожилых пациентов, реже — C. tropicalis, C. parapsilosis (в последнем случае — почти у 50% детей-кандидоносителей). При орофарингеальном кандидозе у ВИЧ-инфицированных в числе возбудителей чаще появляются редкие виды Candida — С. sare, C. dubliniensis, C. famata, C. lipolytica и C. guilliermondii. Сообщалось также о выделении у больных сахарным диабетом — C. rugosa, от онкологических больных — C. inconspicua и других дрожжевых грибков. При лечении системными антимикотиками и антибиотиками может повышаться доля устойчивых к ним видов, C. glabrata и C. krusei, а также C. kefyr, в том числе выделенных одновременно с устойчивыми штаммами С. albicans (M. D. Richardson, D. W. Warnock, 1997).
Значительно реже — в 5-6% случаев — наблюдается микоз глотки, вызванный микроорганизмом бактериальной природы Leptotrix buccalis и грибами Aspergillus, Penicillium, Mucor и др. В ряде случаев поражение глотки обусловлено двумя и более видами грибов — Pharingomycosis mixta.
Практически все эти виды грибов являются сапрофитами, условно-патогенной микрофлорой, активизируются и становятся возбудителями заболевания при нарушении реактивности организма (И. В. Чумичева, 2003).
Развитие фарингомикоза провоцирует сахарный диабет, системные заболевания крови и желудочно-кишечного тракта, особенно дисбактериоз кишечника. Дефицит бифидобактерий и других молочно-кислых бактерий приводит к нарушению синтеза витаминов группы В и к беспрепятственному заселению грибками не только кишечника, но и других соприкасающихся с внешней средой полостей организма (полости носа, рта, уха). Кроме того, отрицательное влияние оказывают злокачественные новообразования, при которых нарушается баланс витаминов, углеводный и белковый обмен, страдает общая, в том числе антимикотическая, резистентность организма. Особенно часто отмечаются микозы у больных СПИДом, 10% которых умирают от грибковых инфекций. Нередко фарингомикоз глотки и полости рта развивается при длительном и неправильном применении топических глюкокортикостероидов при бронхиальной астме.
В формировании патогенетических механизмов грибкового поражения глотки на первое место выступает перестройка иммунной реактивности — накопление и циркуляция в крови грибковых антител, которые обусловливают реакции немедленного и замедленного типа. Имеет значение и изменение клеточного иммунитета. Немаловажное звено в патогенезе фарингомикоза — специфическая и неспецифическая сенсибилизация и аллергия. Определенную роль здесь играет и травматическое повреждение слизистой оболочки глотки — как фактор, предрасполагающий к развитию грибкового процесса.
Микотические очаги в глотке обычно локализуются на небных миндалинах, дужках, небной занавеске, задней стенке, языке. Тканевые реакции выражаются атипической гиперплазией эпителия, образованием гранулем, иногда имеющих псевдотуберкулезный характер, а также в некротических изменениях различной степени выраженности. Гиперплазия эпителия в форме гиперкератоза особенно выражена в криптах миндалин на фоне воспалительного процесса в строме и может принимать форму папилломатоза. В тканях слизистой оболочки глотки, языка и строме миндалин определяются грибковые элементы, располагающиеся субэпителиально.
Микроскопия нативного препарата — наиболее простой и надежный способ диагностики микозов, позволяющий не только установить наличие гриба в исследуемом материале, но и отличить сапрофитию от грибкового заболевания. При сапрофитии в препаратах встречаются лишь единичные непочкующиеся клетки, а при микозе в каждом препарате постоянно определяются все элементы грибов: и мицелий, и бластоспоры.
Иммунологическая диагностика основана на обнаружении антигенов возбудителя в крови. Серологическая диагностика — разновидность иммунологической диагностики, позволяющая обнаружить в крови антитела к компонентам клетки возбудителя. Особенностью иммунологических методов диагностики является то, что серийные наборы антител или антигенных диагностикумов разработаны только для нескольких, наиболее распространенных возбудителей (кандидоза, криптококкоза, аспергиллеза; диформных грибов). К недостаткам методов иммунодиагностики относят недостаточную чувствительность и специфичность. Однако с помощью иммунодиагностики удается, в частности, прослеживать эффективность лечения по снижению титров (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).
Микотическое поражение глотки бывает острым, при этом оно, как правило, сопровождается распространенным поражением слизистой полости рта и глотки, и хроническим, при котором поражение нередко является ограниченным в пределах небных миндалин (тонзилломикоз) или задней стенки глотки (фарингомикоз), — различают рецидивирующую и персистирующую формы хронического фарингомикоза. По клинико-морфологической картине фарингомикозы делятся на псевдомембранозные, которые встречаются чаще всего при данной локализации; эритематозные (атрофические), гиперпластические (гипертрофические, или кандидозная лейкоплакия); эрозивно-язвенные встречаются редко (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).
Клиническая картина фарингомикоза разнообразна и определяется не столько разновидностью гриба, вызвавшего заболевание, сколько общей и антимикотической активностью организма. Клиника кандидоза, пенициллиоза и аспергиллеза практически идентична (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Заболевание характеризуется болями в горле, подъемом температуры, гиперемией слизистой оболочки, появлением вначале мелких белых налетов, а затем и обширных некрозов эпителия, возникающих под влиянием поражения его грибами, стойко сохраняющимися при лечении традиционными консервативными методами. На слизистой оболочке видны множественные серовато-белые налеты неправильной формы, располагающиеся на миндалинах, дужках, небе, а также в других местах и снимающиеся с трудом; после их удаления остается эрозированная поверхность. При хронической форме типичные жалобы появляются с характерной цикличностью, через две-три недели. При поверхностном микозе определяется нерезко выраженная гиперемия слизистой оболочки с небольшими участками полупрозрачных или плотных пикообразных налетов сероватого или белого цвета, чаще имеющих творожистый, комковатый характер. Налеты снимаются легко, обнажая гладкую гиперемированную слизистую оболочку. В ряде случаев налеты могут сливаться и уплотняться. После их удаления обнажается слизистая оболочка, кровоточащая при малейшем повреждении, что очень напоминает поражение глотки при дифтерии. При язвенно-пленчатом поражении процесс, как правило, локализуется на инфильтрированных, бугристых миндалинах и распространяется на прилежащие образования. Язвы с неровными краями покрыты белым, легко снимающимся налетом. Регионарные лимфатические узлы (за- и подчелюстные) увеличиваются незначительно и мало болезненны (И. В. Чумичева, 2003).
Нередко такие поражения обнаруживаются не только в глотке, но и в других отделах дыхательного и пищеварительного трактов, что значительно ухудшает состояние больного. Исключительно тяжелым течением, сходным по симптоматике с сепсисом, отличается поражение грибками внутренних органов (В. Я. Кунельская, 1989).
Фарингомикоз часто сочетается с кандидозным поражением углов рта — «заедами», кандидозным хейлитом, глосситом. Красная кайма губ резко гиперемирована, инфильтрирована, имеет поперечную исчерченность, покрыта тонким сероватым налетом. В углах рта — трещины, покрытые творожистыми корочками, болезненные при открывании рта. Заболевание длится 7—12 дней и нередко отличается волнообразным течением. Рецидивирование процесса отмечается в 20—22% случаев (И. В. Чумичева, 2003).
Лептотрихоз глотки выражается образованием шиповидных, остроконечных, очень плотных выростов (стебельчатых пленок в виде шипов) серого или желтовато-серого цвета на поверхности неизмененной слизистой оболочки небных, язычной, глоточной миндалин, боковых валиков и гранул задней стенки глотки, а также на небных дужках. Эти выросты являются следствием ороговения плоского эпителия, отрываются с трудом, по частям и содержат клетки Leptotrix buccalis. Заболевание часто бессимптомное и длительное, иногда больные жалуются на ощущение инородного тела в глотке. Воспалительные изменения слизистой оболочки и лихорадка отсутствуют. Течение болезни упорное (В. Я. Кунельская, 1989).
Актиномикоз характеризуется образованием плотных бугристых инфильтратов темно-красного цвета (специфическая инфекционная гранулема), медленно растущих (иногда процесс проявляется в виде острой флегмоны), располагающихся чаще в области полости рта и шеи, реже в области языка, миндалин, носа и гортани. Со временем происходит нагноение опухоли, образуются абсцессы. В процесс вовлекаются окружающие ткани подбородочной области и щеки, затем опухоль может самостоятельно вскрыться с образованием свища. В содержимом можно найти желто-зеленые друзы гриба. Вследствие воспалительного отека жевательных мышц появляется их тризм; регионарная лимфаденопатия нехарактерна (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001).
Кандидомикоз глотки следует отличать от дифтерии, фузоспирохетоза и поражения глотки при заболеваниях крови (В. Я. Кунельская, 1989).
Комплексный метод лечения тонзилло- и фарингомикоза включает три основополагающих принципа.
В большинстве случаев лечение фарингомикоза начинают с назначения местной терапии, а затем, при необходимости, подключают системную терапию производными азолов: флуконазол (дифлюкан, микосист, флюкостат, флюмикон) по 100 мг/сут, кетоконазол (низорал) по 200 мг/сут, а также итраконазол по 100 мг/сут и др. При этом системные препараты принимают в течение одной—трех недель от одного до трех курсов (L. L. Patton et al., 2001). Антимикотическое действие этих препаратов основано на нарушении синтеза эргостерина (микостатическое) или связывании его (микоцидное) с эргостерином — основным компонентом клеточных мембран грибов.
Препараты для местной этиотропной терапии делятся на антисептики и антимикотики. Продолжительность лечения острых форм местными антимикотиками составляет обычно две-три недели, антисептиками — несколько больше. Лечение проводят до полного исчезновения клинических проявлений, а затем продолжают еще в течение недели (H.-J. Tietz, 2002).
Антисептики с противогрибковым действием обычно назначают в форме смазываний и полосканий. Смазывания проводят 1-2% водными растворами бриллиантового зеленого или метиленового синего, нанося их на предварительно высушенную поверхность слизистой. Эти препараты широко распространены и доступны, однако по эффективности уступают антимикотикам, к ним быстро развивается устойчивость, а непрерывное их использование ведет к раздражению слизистой. Более эффективен разведенный в два-три раза раствор Люголя, 10—15% раствор буры в глицерине. Полоскания растворами марганцево-кислого калия (1:5000), 1% борной кислоты проводят два-три раза в день или после каждого приема пищи (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). Местные антисептики рекомендуется чередовать каждую неделю. Более эффективны современные антисептики — 0,12% хлоргексидина биглюконата или 0,1% раствора гексетидина, который выпускается также в виде аэрозоля. Для полосканий необходимо 10—15 мл любого из этих растворов, процедуру выполняют на протяжении 30—60 с после приема пищи дважды в день. Аэрозоль распыляют в течение 1-2 с. В отличие от полосканий с антимикотиками, растворы антисептиков нельзя глотать.
Антимикотики — полиеновые антибиотики (нистатин, леворин, амфотерицин, натамицин и др.) и имидазольные производные (флуконазол, кетоконазол, клотримазол) — назначают в виде растворов, аэрозолей, капель, обычных и жевательных таблеток. Необходимо объяснить больному, что любой препарат для местного лечения должен как можно дольше оставаться в полости рта. Таблетки нистатина следует разжевывать и долго держать кашицу во рту. При быстром проглатывании они не оказывают никакого действия на микотический процесс в глотке, так как не всасываются через кишечную стенку.
Имеется предварительное сообщение об эффективности топического нестероидного препарата бензидамина, выпускаемого в виде спрея и раствора для полоскания. Он обладает противовоспалительным и местно-анестезирующим действием, способствует эпителизации. Орошение бензидамином проводят три—шесть раз в день за час до или через час после еды (И. П. Петрова, А. И. Мащенко, 2002). Однако статус данного исследования не позволяет сделать окончательное заключение об эффективности препарата.
При распространенном кандидозе глотки не рекомендуют проведение оперативных вмешательств на лимфатическом глоточном кольце, промывание лакун миндалин, УВЧ- и СВЧ-терапию, паровые ингаляции, компрессы на шею, а также использование антибиотиков пенициллинового и тетрациклинового ряда (М. Р. Богомильский, В. Р. Чистякова, 2001). При лептотрихозе производят удаление, крио- или лазеродеструкцию патологических структур лишь на небных миндалинах. В случае актиномикоза назначают комплексное лечение: антибактериальную и противогрибковую терапию, йодистые препараты внутрь, широкое вскрытие, дренирование и промывание антисептиками воспалительных инфильтратов, иммунотерапию (инъекции актинолизата). В тяжелых случаях проводят рентгенотерапию.
Выработаны следующие рекомендации по профилактике орофарингеального кандидоза.
Длительность курсов антибиотикотерапии должна быть достаточной для эрадикации бактериального возбудителя, но не более. Не следует профилактически назначать антибиотики, в частности при респираторных вирусных инфекциях. При назначении повторных курсов антибиотикотерапии показано обязательное проведение сопутствующей противогрибковой терапии.
Необходим контроль за состоянием слизистой оболочки ротоглотки при лечении местными и системными кортикостероидами; при лечении бронхиальной астмы применяются небулайзеры.
Следует тщательно после каждого приема пищи полоскать рот кипяченой водой, 2-3% раствором питьевой соды, слабым раствором марганцево-кислого калия, а также чистить зубы пастами, содержащими противомикробные добавки.
Необходимо своевременно проводить лечение кариеса, периодонтита, хронического тонзиллита и других заболеваний полости рта и глотки (А. Ю. Сергеев, Ю. В. Сергеев, 2003).
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию
И. И. Акулич, кандидат медицинских наук
А. С. Лопатин, доктор медицинских наук, профессор
ЦКБ МЦ УД Президента РФ, Москва
Ангина (острый тонзиллит)
Терминология
Слово «гланды» широко распространено; особенно часто оно употребляется родителями детей с ЛОР-патологией (при этом подразумевается пара конкретных гланд), хотя в медицине, строго говоря, имеет нарицательный смысл и обозначает железы вообще, железы как таковые.
Две нёбные железы, или миндалины, или тонзиллы (tonsilla palatina), – являются важными элементами т.н. глоточного лимфоидного кольца (син. «лимфоэпителиальное кольцо Пирогова-Вальдейера»), выполняющего локально-иммунную и барьерную функции у входа в пищеварительный и дыхательный тракты. Небные миндалины испещрены и пронизаны сложно устроенными канальцами (лакунами, криптами) с открывающимися в них мешочками-фолликулами; такое строение способствует не только эффективному функционированию этого парного органа при достаточно компактных размерах, но и скоплениям экссудата, что на фоне неблагоприятных условий облегчает внедрение различных микроорганизмов и начало инфекционно-воспалительного процесса.
Быстро и бурно развивающееся воспаление пары небных миндалин носит название острый тонзиллит. В просторечье его гораздо чаще называют ангиной, – от лат. «сдавливать», «сжимать» (горло); данный термин также вполне официален и употребляется в международной медицинской документации, хотя со временем устаревает и будет, видимо, окончательно замещен диагнозом «тонзиллит», более точным и лучше отвечающим канонам медицинского словообразования.
Следует подчеркнуть, что тонзиллиты, как и другие воспалительные процессы, могут протекать с различной динамикой – в острой, подострой или хронической форме. Семантика слова «ангина» подразумевает именно острое течение; хронической ангины не бывает, тогда как хронический тонзиллит встречается сплошь и рядом, особенно в педиатрии.
Спорным остается вопрос о том, корректно ли называть ангиной обострение хронического тонзиллита: клиника сходная, но терапевтическая стратегия отличается от подхода к лечению первичного острого процесса.
Остается добавить, что такая жалоба, как боль в горле, и такой диагноз, как острый тонзиллит (ангина в той или иной клинической форме), являются одними из наиболее распространенных в практике ЛОР-врача.
Причины
Как следует из вышесказанного, ангина во всех случаях является инфекционно-воспалительным процессом. В роли патогена высевается, как правило, бета-гемолитический стрептококк, реже другие кокковые или палочковидные бактериальные культуры (стафилококк, пневмококк, условно-патогенная клебсиелла и т.д. ). Нередко инфекция оказывается полимикробной. Выделяют также специфические формы острого тонзиллита, – в качестве примера обычно приводится ангина Симановского-Плаута-Венсана (некротический язвенно-пленчатый фузоспирохетоз), вызываемая сочетанием анаэробной веретенообразной фузобактерии со спирохетой Венсана, колонизирующей полость рта.
Однако острый тонзиллит может быть не только бактериальным. Встречаются ангины грибковой, вирусной (герпетической, аденовирусной и пр.), а также комбинированной этиологии, – когда в роли симбиотических копатогенов выступают, например, кокки и грибки рода Candida.
Любой современный образованный человек, даже не будучи специалистом, с легкостью перечислит основные факторы риска: ослабление местного и общего иммунитета, наличие очагов хронической инфекции (особенно в непосредственной близости к миндалинам, т.е. в носоглотке, полости рта, органах слуха и зрения, верхних дыхательных путях, пищеводе и т.д.), курение, затруднения носового дыхания и, вообще, нарушения естественной вентиляции носоглотки, гиповитаминоз, несбалансированный рацион.
В отличие от первичной (простой, банальной) ангины, ангина вторичная (симптоматическая) развивается на фоне и вследствие скарлатины, мононуклеоза, агранулоцитоза и других заболеваний.
Учитывая многообразие потенциальных патогенов, возможны самые разные пути распространения инфекции, поэтому больной, если он лечится дома, должен быть максимально изолирован от контактов со здоровыми членами семьи (включая отдельную посуду, полотенце и т.д.).
Симптоматика
Ведущий симптом – боль в горле, особенно при глотании и приеме пищи. Интенсивность болевого синдрома может варьировать от вполне терпимой до выраженной. В разных случаях различается также выраженность симптомов общей интоксикации (повышение температуры тела от 37°C до 40°C и более, слабость, общее недомогание, головная боль, утрата аппетита, нарушения сна, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов) и локального воспаления в миндалинах (отечность, гиперемия).
Выше перечислены наиболее типичные, общие проявления острого тонзиллита. Прочие симптомы могут отличаться настолько существенно, что это служит основанием для выделения нескольких сравнительно самостоятельных клинических форм.
Катаральная ангина является наиболее распространенной и, к счастью, наименее тяжелой формой. Проявляется жжением, «першением» в горле, пересыханием слизистых ротоглотки, обложенностью языка, умеренной болью при глотании. Как правило, в синдроме инфекционной интоксикации, протекающего на фоне субфебрилитета, выражена астеническая составляющая. На миндалинах может появляться слизисто-гнойный налет. При достаточном иммунном отклике симптоматика редуцируется за несколько дней.
Фолликулярная ангина, также весьма распространенная, обычно манифестирует высокой температурой, резкой иррадиирующей болью в горле, выраженной клиникой интоксикации, лихорадочным состоянием (вплоть до симптомов угнетения центральной нервной системы), нарушениями со стороны ЖКТ, рвотой. Множественное нагноение мелких фолликулов придает миндалинам характерный вид «звездного неба»; спонтанное вскрытие приводит к скоплениям гноя. Активная фаза заболевания продолжается примерно неделю.
Лакунарная ангина представляет собой, по сути, более тяжелый вариант фолликулярной. Нередко добавляются боли в мышцах и суставах, кардиалгии. Миндалины, как правило, покрыты гнойным налетом в виде пленок.
Фибринозная ангина, в свою очередь, может рассматриваться как следующая фаза развития лакунарной ангины: образуется сплошной изжелта-белый налет, покрывающий не только миндалины, но и смежные участки.
Флегмонозная ангина характеризуется распространенным, диффузным гнойно-воспалительным процессом в паренхиме миндалины (чаще одной из двух). Нередко спазмируются мышцы височно-нижнечелюстного сустава. Течение тяжелое.
Гангренозная ангина (язвенно-некротический тонзиллит Венсана, см. выше) характеризуется массовым отмиранием клеток пораженной миндалины, гнилостным запахом изо рта, глубоким изъязвлением с образованием дефектов вследствие гнойного расплавления ткани. Температура тела в большинстве случаев остается умеренно повышенной или нормальной.
Герпетическая (вирусная) ангина встречается чаще у детей, отличается особенно острым началом и высокой контагиозностью, полиморфной выраженной симптоматикой (в т.ч. со стороны ЖКТ), которая, однако, быстро редуцируется. Миндалины покрыты мелкими красными воспаленными пузырьками.
Как это зачастую бывает в медицинской практике, распространенность и известность заболевания вовсе не гарантирует от тяжелых осложнений. Динамика острого тонзиллита может вылиться в интра- или паратонзиллярный абсцесс, спровоцировать запуск ревматического процесса, гломерулонефрита; быстрое распространение инфекции в некоторых случаях результирует менингитом или вторичными воспалениями иной локализации, а также жизнеугрожающим инфекционно-токсическим шоком или сепсисом.
Диагностика
Поскольку миндалины находятся в зоне прямой видимости, специалисту в большинстве случаев достаточно фарингоскопии (визуальный анализ состояния глоточной зоны), анамнеза и жалоб пациента, чтобы достоверно установить диагноз. В этих случаях, особенно если речь идет о вульгарной катаральной ангине, необходимости в дополнительных исследованиях нет. В более серьезных ситуациях обязательно назначается бактериальный посев, серологический анализ или ПЦР, – лабораторные исследования, позволяющие идентифицировать патоген(ы). Инструментальные исследования применяют по мере необходимости, как правило, при наличии или угрозе тяжелых осложнений.
Лечение
Этиопатогенетической терапией является подавление активности инфекционного агента. Однако необходимость применения антибиотиков при банальных первичных ангинах является, по ряду причин (лекарственная устойчивость распространенных патогенов, побочные эффекты и т.д.), весьма и весьма дискутабельным вопросом. В большинстве случаев целесообразна и вполне достаточна консервативная терапевтическая схема, включающая щадящий постельный режим, обильное питье и витаминизированную диету, полоскания (существует масса эффективных вариантов, включая фитотерапевтические), физиотерапевтические процедуры по показаниям. Симптоматически могут назначаться НПВС (нестероидные противовоспалительные средства).
Отдельной проблемой выступает целесообразность, в тех или иных ситуациях, хирургического удаления миндалин. На сайте Лахта Клиники данному вопросу посвящен специальный материал «Тонзиллэктомия».
Опыт применения микофлюкана (флуконазола) при лечении фарингомикоза
Проблема диагностики и лечения грибковых заболеваний ЛОР-органов остается актуальной, так как тенденция к снижению удельного веса данной патологии в структуре ЛОР-заболеваний в настоящее время отсутствует. Особенно в последние годы возросла заболеваемост
Проблема выявления и рационального лечения фарингомикозов приобретает важное значение не только вследствие их все более широкого распространения, но также и потому, что грибковые хронические тонзиллиты и фарингиты протекают тяжелее, чем другие воспалительные процессы той же локализации, и могут явиться первичным очагом диссеминированного висцерального микоза, либо стать причиной грибкового сепсиса. Несмотря на создание и внедрение в клиническую практику большого числа местных и ряда системных противогрибковых препаратов, лечение кандидозного фарингита и кандидозного тонзиллита представляет собой достаточно сложную задачу. При этом проблематичным представляется подбор терапии для больных со сформировавшейся резистентностью грибов к различным антимикотическим средствам. Во многом это обусловлено естественной устойчивостью определенных видов грибов рода Candida к используемым в клинической практике противогрибковым препаратам. Большинство из них обладают в основном фунгистатическим действием, что и способствует формированию устойчивости к антимикотикам [4].
Целью настоящей работы явилась оценка эффективности нового препарата из группы азолов микофлюкана в лечении кандидозных заболеваний ротоглотки.
Клиническое течение фарингомикоза у таких больных характеризовалось рядом особенностей. При хроническом грибковом тонзиллите основными жалобами больных являются боли в горле, ощущения инородного тела, покалывание, зуд в горле, жжение. Объективно: гиперемия, отечность дужек (как передней, так и задней) без видимой инфильтрации, что отличает грибковый процесс от бактериального; сами миндалины гиперемированы, лакуны расширены, слизистая оболочка частично эрозирована. Одним из характерных объективных признаков микотического заболевания миндалин является наличие налетов как на миндалинах, так и на дужках; иногда налеты распространяются и на другие отделы ротоглотки. Налеты образуются не только в период обострения, но и при отсутствии обострения хронического тонзиллита. Чаще всего они небольшого размера, точечные или островчатые, расположены около лакун миндалин, они беловатого цвета, творожистого характера, мягкие, легко снимаются. Для грибкового хронического тонзиллита характерны частые обострения (от 2 до 10 раз в год).
Контрольное клиническое и микологическое обследование проводилось через 10 дней, через 1 мес и через 2 мес после приема препарата. Результаты лечения представлены в таблице.
Следует отметить хорошую переносимость препарата. При приеме микофлюкана не было зарегистрировано каких-либо побочных реакций и проявлений аллергии.
На основании всего вышеизложенного можно сделать вывод, что в целом положительный эффект от лечения микофлюканом 44 больных фарингомикозом был достигнут у 97% больных.
Таким образом, высокая эффективность препарата микофлюкан (флуконазол) компании «Д-р Редди’с Лабораторис Лтд.» при лечении больных фарингомикозом (положительный эффект 97%), его хорошая переносимость и удобство в применении (1 раз в сутки) позволяют считать это лекарственное средство наиболее перспективным при терапии хронического тонзиллита и хронического фарингита кандидозной этиологии.
Литература
В. Я. Кунельская, доктор медицинских наук, профессор ГКБ № 31, Москва
Ангина (острый тонзиллит)
Терминология
Слово «гланды» широко распространено; особенно часто оно употребляется родителями детей с ЛОР-патологией (при этом подразумевается пара конкретных гланд), хотя в медицине, строго говоря, имеет нарицательный смысл и обозначает железы вообще, железы как таковые.
Две нёбные железы, или миндалины, или тонзиллы (tonsilla palatina), – являются важными элементами т.н. глоточного лимфоидного кольца (син. «лимфоэпителиальное кольцо Пирогова-Вальдейера»), выполняющего локально-иммунную и барьерную функции у входа в пищеварительный и дыхательный тракты. Небные миндалины испещрены и пронизаны сложно устроенными канальцами (лакунами, криптами) с открывающимися в них мешочками-фолликулами; такое строение способствует не только эффективному функционированию этого парного органа при достаточно компактных размерах, но и скоплениям экссудата, что на фоне неблагоприятных условий облегчает внедрение различных микроорганизмов и начало инфекционно-воспалительного процесса.
Быстро и бурно развивающееся воспаление пары небных миндалин носит название острый тонзиллит. В просторечье его гораздо чаще называют ангиной, – от лат. «сдавливать», «сжимать» (горло); данный термин также вполне официален и употребляется в международной медицинской документации, хотя со временем устаревает и будет, видимо, окончательно замещен диагнозом «тонзиллит», более точным и лучше отвечающим канонам медицинского словообразования.
Следует подчеркнуть, что тонзиллиты, как и другие воспалительные процессы, могут протекать с различной динамикой – в острой, подострой или хронической форме. Семантика слова «ангина» подразумевает именно острое течение; хронической ангины не бывает, тогда как хронический тонзиллит встречается сплошь и рядом, особенно в педиатрии.
Спорным остается вопрос о том, корректно ли называть ангиной обострение хронического тонзиллита: клиника сходная, но терапевтическая стратегия отличается от подхода к лечению первичного острого процесса.
Остается добавить, что такая жалоба, как боль в горле, и такой диагноз, как острый тонзиллит (ангина в той или иной клинической форме), являются одними из наиболее распространенных в практике ЛОР-врача.
Причины
Как следует из вышесказанного, ангина во всех случаях является инфекционно-воспалительным процессом. В роли патогена высевается, как правило, бета-гемолитический стрептококк, реже другие кокковые или палочковидные бактериальные культуры (стафилококк, пневмококк, условно-патогенная клебсиелла и т.д. ). Нередко инфекция оказывается полимикробной. Выделяют также специфические формы острого тонзиллита, – в качестве примера обычно приводится ангина Симановского-Плаута-Венсана (некротический язвенно-пленчатый фузоспирохетоз), вызываемая сочетанием анаэробной веретенообразной фузобактерии со спирохетой Венсана, колонизирующей полость рта.
Однако острый тонзиллит может быть не только бактериальным. Встречаются ангины грибковой, вирусной (герпетической, аденовирусной и пр.), а также комбинированной этиологии, – когда в роли симбиотических копатогенов выступают, например, кокки и грибки рода Candida.
Любой современный образованный человек, даже не будучи специалистом, с легкостью перечислит основные факторы риска: ослабление местного и общего иммунитета, наличие очагов хронической инфекции (особенно в непосредственной близости к миндалинам, т.е. в носоглотке, полости рта, органах слуха и зрения, верхних дыхательных путях, пищеводе и т.д.), курение, затруднения носового дыхания и, вообще, нарушения естественной вентиляции носоглотки, гиповитаминоз, несбалансированный рацион.
В отличие от первичной (простой, банальной) ангины, ангина вторичная (симптоматическая) развивается на фоне и вследствие скарлатины, мононуклеоза, агранулоцитоза и других заболеваний.
Учитывая многообразие потенциальных патогенов, возможны самые разные пути распространения инфекции, поэтому больной, если он лечится дома, должен быть максимально изолирован от контактов со здоровыми членами семьи (включая отдельную посуду, полотенце и т.д.).
Симптоматика
Ведущий симптом – боль в горле, особенно при глотании и приеме пищи. Интенсивность болевого синдрома может варьировать от вполне терпимой до выраженной. В разных случаях различается также выраженность симптомов общей интоксикации (повышение температуры тела от 37°C до 40°C и более, слабость, общее недомогание, головная боль, утрата аппетита, нарушения сна, увеличение и болезненность регионарных лимфоузлов) и локального воспаления в миндалинах (отечность, гиперемия).
Выше перечислены наиболее типичные, общие проявления острого тонзиллита. Прочие симптомы могут отличаться настолько существенно, что это служит основанием для выделения нескольких сравнительно самостоятельных клинических форм.
Катаральная ангина является наиболее распространенной и, к счастью, наименее тяжелой формой. Проявляется жжением, «першением» в горле, пересыханием слизистых ротоглотки, обложенностью языка, умеренной болью при глотании. Как правило, в синдроме инфекционной интоксикации, протекающего на фоне субфебрилитета, выражена астеническая составляющая. На миндалинах может появляться слизисто-гнойный налет. При достаточном иммунном отклике симптоматика редуцируется за несколько дней.
Фолликулярная ангина, также весьма распространенная, обычно манифестирует высокой температурой, резкой иррадиирующей болью в горле, выраженной клиникой интоксикации, лихорадочным состоянием (вплоть до симптомов угнетения центральной нервной системы), нарушениями со стороны ЖКТ, рвотой. Множественное нагноение мелких фолликулов придает миндалинам характерный вид «звездного неба»; спонтанное вскрытие приводит к скоплениям гноя. Активная фаза заболевания продолжается примерно неделю.
Лакунарная ангина представляет собой, по сути, более тяжелый вариант фолликулярной. Нередко добавляются боли в мышцах и суставах, кардиалгии. Миндалины, как правило, покрыты гнойным налетом в виде пленок.
Фибринозная ангина, в свою очередь, может рассматриваться как следующая фаза развития лакунарной ангины: образуется сплошной изжелта-белый налет, покрывающий не только миндалины, но и смежные участки.
Флегмонозная ангина характеризуется распространенным, диффузным гнойно-воспалительным процессом в паренхиме миндалины (чаще одной из двух). Нередко спазмируются мышцы височно-нижнечелюстного сустава. Течение тяжелое.
Гангренозная ангина (язвенно-некротический тонзиллит Венсана, см. выше) характеризуется массовым отмиранием клеток пораженной миндалины, гнилостным запахом изо рта, глубоким изъязвлением с образованием дефектов вследствие гнойного расплавления ткани. Температура тела в большинстве случаев остается умеренно повышенной или нормальной.
Герпетическая (вирусная) ангина встречается чаще у детей, отличается особенно острым началом и высокой контагиозностью, полиморфной выраженной симптоматикой (в т.ч. со стороны ЖКТ), которая, однако, быстро редуцируется. Миндалины покрыты мелкими красными воспаленными пузырьками.
Как это зачастую бывает в медицинской практике, распространенность и известность заболевания вовсе не гарантирует от тяжелых осложнений. Динамика острого тонзиллита может вылиться в интра- или паратонзиллярный абсцесс, спровоцировать запуск ревматического процесса, гломерулонефрита; быстрое распространение инфекции в некоторых случаях результирует менингитом или вторичными воспалениями иной локализации, а также жизнеугрожающим инфекционно-токсическим шоком или сепсисом.
Диагностика
Поскольку миндалины находятся в зоне прямой видимости, специалисту в большинстве случаев достаточно фарингоскопии (визуальный анализ состояния глоточной зоны), анамнеза и жалоб пациента, чтобы достоверно установить диагноз. В этих случаях, особенно если речь идет о вульгарной катаральной ангине, необходимости в дополнительных исследованиях нет. В более серьезных ситуациях обязательно назначается бактериальный посев, серологический анализ или ПЦР, – лабораторные исследования, позволяющие идентифицировать патоген(ы). Инструментальные исследования применяют по мере необходимости, как правило, при наличии или угрозе тяжелых осложнений.
Лечение
Этиопатогенетической терапией является подавление активности инфекционного агента. Однако необходимость применения антибиотиков при банальных первичных ангинах является, по ряду причин (лекарственная устойчивость распространенных патогенов, побочные эффекты и т.д.), весьма и весьма дискутабельным вопросом. В большинстве случаев целесообразна и вполне достаточна консервативная терапевтическая схема, включающая щадящий постельный режим, обильное питье и витаминизированную диету, полоскания (существует масса эффективных вариантов, включая фитотерапевтические), физиотерапевтические процедуры по показаниям. Симптоматически могут назначаться НПВС (нестероидные противовоспалительные средства).
Отдельной проблемой выступает целесообразность, в тех или иных ситуациях, хирургического удаления миндалин. На сайте Лахта Клиники данному вопросу посвящен специальный материал «Тонзиллэктомия».
Грибковые поражения глотки и гортани. Клинические рекомендации.
Грибковые поражения глотки и гортани
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
ВДП – верхние дыхательные пути
Термины и определения
Фарингомикоз – грибковый фарингит: воспаление слизистой оболочки ротоглотки и миндалин с подтвержденным лабораторным способом микотическим поражением
1. Краткая информация
1.1 Определение
Фарингит – воспаление слизистой оболочки ротоглотки.
Тонзиллит – воспаление одного или нескольких лимфоидных образований глоточного кольца, чаще – нёбных миндалин.
Фарингомикоз (ФМ)/тонзилломикоз – фарингит/тонзиллит вызванный грибами.
Хронический ларингит – хроническое воспалительное заболевание слизистой оболочки гортани длительностью более 3 недель.
Ларингомикоз (ЛМ) – хронический ларингит, вызванный грибами.
Синонимы – грибковое поражение полости рта, грибковый фарингит, грибковый тонзиллит, грибковое поражение глотки, грибковое поражение гортани, ларингомикоз, молочница.
1.2. Этиология и патогенез
Основными возбудителями ФМ являются различные виды дрожжеподобных грибов рода Candida (в 97 % случаев): C.albicans, C.tropicalis, C.krusei, C.glabrata, C.parapsillosis, C.intermedia, C.brumpti, C.sake, и др. Доминирующим возбудителем является C.albicans, выделяемый в 50% наблюдений. В 3% грибковые поражения ротоглотки вызываются плесневыми грибами родов Geotrichum, Aspergillus, Penicillium и др.[1,2,4]
Проблема микоза слизистой оболочки глотки и гортани приобретает важное социальное значение не только вследствие всё более широкого распространения, но также и потому, что грибковое поражение этой области протекает тяжелее, чем другие воспалительные процессы той же локализации и могут явиться первичным очагом диссеминированного висцерального микоза, либо стать причиной грибкового сепсиса. [5,6]
1.3 Эпидемиология
Частота развития ФМ за последние 15 лет резко возросла и составляет до 30% в структуре инфекционных поражений глотки и миндалин.
В детском возрасте заболеваемость ФМ высока. Особенно распространённым является кандидоз слизистой оболочки полости рта у новорожденных (молочница). Возникновение кандидоза связано с незавершенностью формирования иммунной защиты у новорожденных от воздействия микотической инфекции. ФМ часто болеют и дети старшего возраста. У многих из них возникновение заболевания связано с грибковым инфицированием в раннем возрасте и неполной элиминацией очага инфекции.
У взрослого населения микоз глотки диагностируется с одинаковой частотой от 16 до 70 лет, а в отдельных случаях и в более старшем возрасте.[1]
1.4 Кодирование по МКБ 10
В37.0 – кандидозный стоматит (фарингомикоз);
В37.8 – поверхностный кандидоз других локализаций;
В44.2 – тонзиллярный аспергиллёз;
J37.0 – хронический ларингит.
1.5 Классификация
Клинико-морфологические варианты ларингомикоза (ЛМ): катаральный; атрофический; гиперпластический; [2,3]
1.6. Пример формулировки диагноза
J37.0 Хронический гиперпластический ларингит грибковой этиологии, обострение (Ларингомикоз).
2. Диагностика
Диагноз грибкового поражения глотки и гортани ставится на основании:
2.1.Жалобы и анамнез
При ФМ у пациентов имеют место жалобы:
Указанные жалобы характеризуются продолжительностью и не исчезают после проведения стандартных курсов противовоспалительной терапии.
Характер жалоб зависит от клинической формы ларингита.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств 1)
Комментарий: Одна треть всех описанных в литературе аллергенов имеет грибковую природу. С другой стороны, аллергические реакции на слизистой оболочке ВДП способствуют возникновению и поддержанию хронического воспаления. [5,6,7].
Использование в речи «твердой атакой», повышенные голосовые нагрузки часто являются причиной воспалительных заболеваний гортани.
2.2 Физикальное исследование
Общие признаки микотического поражения слизистой оболочки глотки и гортани:
Регионарный лимфаденит – не постоянный признак микоза.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: При субатрофической и гипертрофической форме фарингита фарингоскопические признаки соответсвуют картине основного заболевания, характерным признаком микоза является наличие тонких белесоватых легко снимающихся налетов.
При псевдомембранозной форме фарингомикоза беловатые творожистые налеты на слизистой оболочке ротоглотки легко снимаются налётами, под ними обнаруживаются зоны эрозии слизистой оболочки.
При язвенно-некротической форме грибкового тонзиллофарингита налёты распространяются за пределы нёбных миндалин на нёбные дужки и мягкое, а иногда и твёрдое нёбо [1,2].
При хроническом тонзиллите кроме характерных местных признаков заболевания при осмотре видны описанные выше налеты, кроме этого поражение может быть односторонним [1,2.
Морфологические изменения при ЛМ разнообразны.
(Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: При катаральной форме ЛМ характерно усиление сосудистого рисунка голосовых складок, их гиперемия, сухость слизистой оболочки. При атрофической форме ЛМ слизистая оболочка голосовых складок выглядит тусклой, возможно наличие вязкой мокроты, отмечается гипотония голосовых складок и несмыкание их при фонации. При гиперпластической форме ЛМ отмечается инфильтрация голосовых складок, видны очаги кератоза, гиперемия слизистой оболочки гортани, возможно наличие фибринозных налетов, скопление вязкой или гнойной мокроты. Пахидермия – гиперплазия слизистой оболочки в межчерпаловидной области [1,2].
2.3 Лабораторная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств II)
Комментарий: Желательно проводить оба способа диагностики для абсолютного подтверждения микотического поражения. Тем не менее, возможно использовать только посев отделяемого на питательные среды. Культуральные исследования не только подтверждают диагноз грибкового заболевания, но и дают возможность определить вид возбудителя, его чувствительность к противогрибковым препаратам и по динамике результатов исследования судить об эффективности лечения.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I)
Комментрарий: Препараты окрашиваются по различным методикам (по методу Грама, Романовскому-Гимза, калькофлюором белым и др.). Микроскопия мазков-отпечатков является методом экспресс диагностики микоза. Несмотря на результаты осмотра и культурального исследования для правильной диагностики имеет значение общая клиническая картина заболевания. Однократно полученные отрицательные результаты не указывают на отсутствие грибкового заболевания, поэтому при выраженных клинических признаках микоза необходимо произвести повторное исследование патологического отделяемого. И наоборот, единичный рост грибов в посеве не всегда свидетельствует о грибковом патологическом процессе.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств III)
Комментарий: пациентам, страдающих грибковым поражением глотки и гортани, обследуют на ВИЧ-инфекцию, т.к. часто это заболевание бывает единственным её проявлением на ранних стадиях [8,9].
2.4 Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарий: Оптимально, если осмотр будет записан на видеоноситель, так как это даст возможность осуществлять полноценное наблюдение за пациентом в процессе лечения. [1,2]
2.5 Дифференциальная диагностика
Дифференциальную диагностику ФМ проводят с:
Дифференциальная диагностика ЛМ проводят с:
Окончательный дифференциальный диагноз при ларингите ставится в результате гистологического исследования.
2.6. Консультации других специалистов
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств IV)
3. Лечение
Показаниями к госпитализации являются осложнённые формы тонзилломикоза аспергиллёзной этиологии.
3.1 Консервативное лечение
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)
Комментарии: Полиеновые антимикотики (нистатин**, амфотерицин В**) необходимо адаптировать для местного применения. Любой препарат для местного лечения должен максимально долго находиться в полости рта, в течение нескольких минут. Например, рекомендуется разжёвывание таблетки нистатина** после еды. Можно приготовить суспензию нистатина**, для чего таблетку разминают и смешивают с небольшим объёмом воды. Амфотерицин** растворяют в глюкозе или физиологическом растворе согласно инструкции и применяют в виде полосканий. Растворы красителей и антисептики уступают по эффективности антимикотикам, их непрерывное использование вызывает раздражение слизистой оболочки и к ним быстро развивается устойчивость возбудителей ФМ. Поэтому местные антисептики рекомендовано чередовать каждую неделю. Растворы антисептиков нельзя проглатывать, в отличие от растворов антимикотиков.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств I)
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II)
Комментарии: его назначают пациентам, у которых при выявлении возбудителя доказана его резистентность к флуконазолу**. При неэффективности терапии назначают альтернативные препараты: амфотерицинВ**, вориконазол, позаконазол и каспофунгин.
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II)
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств I)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: Режим применения местных противогрибковых препаратов для лечения фарингомикоза представлены в таблице 1. Дозы и режимы применения системных противогрибковых препаратов для лечения ФМ и ЛМ у иммунокомпетентных пациентов представлены в таблице 2.
Таблетки по 250 000, 500 000 ЕД
Рассасывать или разжёвывать 4 раза в день после еды (B-II)
Водная суспензия 100 000ЕД/1 мл (готовится ex temporе)
Смазывание поражённых участков 4–6 мл 4 раза в сутки или полоскание глотки 20 мл 4–5 раз в сутки в течение 1 мин (B-II)
Суспензия 100 мкг/мл (готовится ex tempore)
Смазывание поражённых участков 1 мл суспензии 4 раза в сутки (C-I)
Смазывание поражённых участков 1 мл суспензии 6 раз в сутки (C-I)
Смазывание поражённых участков 1 мл раствора 4 раза в сутки (B-I)
Капсулы, 50 или 100 мг
Внутрь, 50–100 мг в сутки в течение 14 дней (A-I)
Раствор для приёма внутрь, 10 мг/мл
Внутрь, 200 мг в сутки в течение 14 дней (B-I)
Внутрь, 100–200 мг в сутки в течение 14 дней (B-II)
Таблетки, 50 или 200 мг
Внутрь, 200 мг 2 раза в сутки или 6 мг/кг в сутки в 2 приема, затем 4 мг/кг в 2 приема (A-I)
Внутрь, 400 мг 2 раза в сутки первые 3 дня, затем 400 мг в сутки в течение 28 дней (A-II)
Внутривенно, 70 мг первые сутки, затем 50 мг в сутки
Лиофилизированный порошок, 50 000 ЕД
Внутривенно капельно, 0,3 мг/кг в сутки (B-II)
3.2 Хирургическое лечение
3.3 Иное лечение
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств IV)
Комментарии: кроме элиминации грибковой флоры задачей терапии микоза глотки и гортани является лечение воспалительного процесса, восстановление голоса. Необходимо снять симптомы сухости, першения в глотке и гортани, кашель, улучшить условия для физиологической фонации, так как напряжение при разговоре и кашель будут поддерживать воспалительный процесс в гортани. При сухости слизистой оболочки глотки и гортани назначают ингаляции с минеральными водами с использованием небулайзера и рекомендуют увлажнение воздуха в помещении. По показаниям используют муколитические препараты как местно в виде ингаляций раствора муколитика или минеральной воды, так и внутрь. Возможно применение физиотерапевтических методов лечения, которые стандартно применяются для лечения пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей. Пациента следует обучить правильной обработке зубных протезов, рекомендуют санировать зубы, лечить воспалительные заболевания десен, обсудить правила использования топических кортикостероидов которые используют для лечения бронхиальной астмы. Особое внимание обращается на лечение сопутствующей патологии носа и околоносовых пазух. У пациентов с микозами гортани часто диагностируются заболевания желудочно-кишечного тракта, в том числе гастроэзофагальнорефлюксная болезнь (ГЭРБ). При подозрении на ГЭРБ рекомендуется обследование и лечение у гастроэнтеролога.
Необходимо ограничить воздействие вредных факторов внешней среды: контакт с пылью, газами. Решающее значение имеет отказ от курения.
4. Реабилитация
В тех случаях, когда диагностируется гипотонусная или гипертонусная дисфония и пациента не устраивает качество голосовой функции, необходимо проведение фонопедических занятий с целью улучшения голосовой функции.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Рекомендовано проводить диспансерный учет у пациентов с грибковым поражением глотки и гортани врачом-оториноларингологом с осмотрами 1 раз в 2 месяца, а при благоприятном течении 4 раза в год. Основные меры по профилактике ФМ и ЛМ должны быть направлены на устранение факторов, способствующих активации грибковой флоры. А именно: отмена антибиотиков, кортикостероидов, коррекция гликемического профиля, общеукрепляющая терапия.
Мерой профилактики грибкового воспалительного процесса в гортани также является своевременное лечение острого ларингита, ГЭРБ, воспалительной патологии верхних и нижних дыхательных путей, отказа от курения.
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Для контроля эффективностью терапии необходимо делать повторные посевы со слизистой оболочки верхних дыхательных путей до получения микробиологического подтверждения элиминации возбудителя. Антимикотическая терапия должна назначаться по результатам посева на питательные среды с учетом чувствительности выявленной грибковой флоры. Курс антимикотической терапии должен составлять 14 дней независимо от положительной внешней динамики тече6ния заболевания.
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Выполнено микологическое исследование налетов со слизистой оболочки глотки и/или гортаноглотки и/или гортани (при подозрении на микоз)
Выполнено повторное микологическое исследование налетов со слизистой оболочки глотки и/или гортаноглотки и/или гортани (после лечения микоза)
Проведена терапия топическими и/или системными противогрибковыми препаратами в течение 14 дней и более (в зависимости от медицинских показаний и при отсутствии медицинских противопоказаний)
Достигнута элиминация возбудителя микоза
Список литературы
Приложение А1. Состав рабочей группы
Конфликт интересов отсутствует.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
В клинических рекомендациях обобщён опыт авторов по диагностике и лечению больных с различными формами грибкового поражения глотки и гортани. Клинические рекомендации содержат в себе сведения, необходимые для диагностики, дифференциальной диагностики, выбора метода лечения больных с грибковым поражением глотки и гортани.
Целевая аудитория данных клинических рекомендаций
I (A)
Большие двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, а также данные, полученные при мета-анализе нескольких рандомизированных контролируемых исследований.
II (B)
Небольшие рандомизированные и контролируемые исследования, при которых статистические данные построены на небольшом числе больных.
III (C)
Нерандомизированные клинические исследования на ограниченном количестве пациентов.
IV (D)
Выработка группой экспертов консенсуса по определённой проблеме
Шкала
Степень убедительности доказательств
Соответствующие виды исследований
Доказательства убедительны: есть веские доказательства предлагаемому утверждению
Относительная убедительность доказательств: есть достаточно доказательств в пользу того, чтобы рекомендовать данное предложение
Достаточных доказательств нет: имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств
Клинические рекомендации будут обновляться каждые 3 года
Приложение А3. Связанные документы
Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:
Порядок оказания медицинской помощи по профилю «оториноларингология»: Приказ Министерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. N 905н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «оториноларингология»
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Изменение голоса является симптомом, который требует дополнительного обследования – осмотра гортани. Если изменение голоса длится более 7-10 дней, а также пациент страдает хроническим заболеванием легких, использует ингаляционные кортикостероидные препараты, получал длительную антибактериальную терапию и при этом испытывает жжение, сухость, боль в горле или отмечает изменение голоса, пациенту следует обратиться к врачу-оториноларингологу.
Показания к проведению бактериологических и микологических обследований, а также дополнительных инструментальных обследований определяет врач-оториноларинголог после осмотра ЛОР органов.
Если у пациента диагностирован фарингомикоз или ларингомикоз, ему необходимо ограничить голосовые нагрузки, отказаться от курения. Следует исключить прием очень горячей, холодной и острой пищи, спиртных напитков, не применять паровые ингаляции. Необходимо уделять внимание лечению сопутствующей патологии: заболеваниям полости носа, околоносовых пазух, тщательно следить за уровнем сахара крови, обращать внимание на правильный уход за зубными протезами, правильному использованию топических кортикостреоидов и находиться под наблюдением врача-оториноларинголога.
Особое внимание следует уделять выполнению назначений врача-оториноларинголога, проведению всего курса терапии полностью, посещать врача-оториноларинголога в соответствии с его рекомендациями. Самолечение может привести к хронизации процесса и образованию резистентных штаммов грибов – возбудителей фарингомикоза и ларингомикоза.