Чем можно лечить гастрит при беременности

Гастрит при беременности

Гастрит – заболевание желудка, которое характеризуется воспалением слизистых стенок органа. Патология может протекать в острой и хронической стадии. У женщин, которые заболели гастритом до беременности, риски развития рецидивов во время вынашивания ребенка существенно возрастают. Связано это со снижением защитных функций организма, на фоне которого многие хронические заболевания обостряются, увеличением нагрузки на пищеварительные органы, гормональные перестройки. Лечение гастрита при беременности должно проводиться под строгим наблюдением врача, так как неграмотно проведенная терапия может вызвать серьезные осложнения.

Симптомы гастрита при беременности

Степень выраженности симптомов такого заболевания зависит от того, в какой форме оно протекает. Острый гастрит у беременных проявляется ярко выраженной симптоматикой:

При хроническом течении симптоматика смазанная, и обостряется только в периоды рецидивов. Характерные признаки обострения:

Если беременная страдает гастритом с повышенной кислотностью, в общей клинической картине преобладают такие симптомы:

При пониженной кислотности симптоматика другая:

Лечение гастрита при беременности

Лечением гастрита у беременных занимается врач-гастроэнтеролог. Чтобы подтвердить диагноз и подобрать максимально эффективную схему терапии, сначала необходимо сдать анализы и пройти инструментальную диагностику.

В период вынашивания ребенка назначаются только препараты, регулирующие кислотность желудка. При повышенной кислотности используются антациды, при пониженной – желудочные ферменты, стимулирующие секреторную функцию. Чтобы устранить болевой синдром, назначаются спазмолитики, например, «Но-Шпа». Дополнительно могут быть назначены пребиотики, нормализующие кишечную микрофлору.

Помимо приема медикаментозных средств, необходимо соблюдать специальную диету, во время которой рекомендуется ограничить употребление острого, соленого, копченого, жирного. Рацион желательно разнообразить такими группами продуктов:

Источник

Хронический гастрит и беременность

Май Шехтман доктор медицинских наук

Хронический гастрит — заболевание, вызванное воспалительными изменениями слизистой оболочки желудка и нарушениями выработки соляной кислоты. Наряду с неприятными и болевыми ощущениями, желудочными и кишечными расстройствами, вызываемыми приемом пищи или нервными нагрузками, у больных часто отмечаются раздражительность, повышенная утомляемость, общая слабость, снижение артериального давления. По результатам многочисленных массовых обследований, хроническим гастритом страдают более 50% взрослого населения развитых стран мира; в структуре болезней органов пищеварения он составляет 35%.

Основными формами гастрита в настоящее время являются хронический гастрит А (на его долю приходится 15-18% случаев заболевания) и хронический гастрит В, вызванный особым микробом — хеликобактер пилори (70% всех хронических гастритов). Остальные формы гастритов встречаются значительно реже.

Симптомы хронического гастрита

Хронический гастрит не имеет специфических симптомов, клиническая картина болезни отличается большим разнообразием. В большинстве случаев признаками болезни бывают боли в подложечной области и диспепсия — тошнота, рвота, отрыжка, расстройство стула. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью (пониженным уровнем соляной кислоты в желудочном соке) чаще наблюдаются явления желудочной диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота) и кишечной диспепсии (метеоризм, урчание в животе, нарушение стула). При гастрите с сохраненной или повышенной секрецией желудочного сока (формах, наиболее часто встречающихся в молодом возрасте) преобладают боли. Чаще всего возникают повторяющиеся боли в верхней части живота. В основном больные жалуются на боли в подложечной области, вокруг пупка или в правом подреберье. Боли возникают после еды, нередко связаны с определенным видом пищи, реже появляются натощак, ночью или же вне зависимости от еды. Боль может быть умеренной, порой сильной. При повышенной выработке желудком соляной кислоты боль обычно сильная, при пониженной — слабая. Боль становится сильнее при растяжении стенок желудка обильной пищей.

Хронический гастрит А вначале протекает с нормальной секрецией желудка (выделением желудочного сока), и на этой стадии больные жалоб не предъявляют и лечение не требуется. Необходимость в лечении возникает, когда воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка углубляется и вследствие этого сокращается секреция желудочного сока.

При развитии хронического гастрита В секреция желудочного сока в нижних отделах желудка повышена или нормальна, но при распространенном хроническом гастрите В секреторная функция желудка резко снижается вплоть до выраженной ее недостаточности.

В последние годы важное значение в развитии хронического гастрита типа В и язвенной болезни желудка (образование язвы в желудке) придают инфекции. Особые микроорганизмы (называемые хеликобактер пилори) обнаруживают только в желудке, а в пищеводе, двенадцатиперстной кишке и прямой кишке они не встречаются. Установлена высокая частота (100%) их выявления при обострении хронического гастрита и язвенной болезни. Эти микробы выделяют вещества, в определенных условиях способные вызвать повреждения слизистой оболочки желудка, нарушая выработку пищеварительных соков.

Причины гастрита

Предрасполагающими факторами хронического гастрита являются:

У 75% женщин, страдающих хроническим гастритом, заболевание обостряется во время беременности. Как правило, у женщин, страдающих хроническим гастритом, развивается ранний токсикоз — рвота беременных, причем часто она затягивается до 14-17 недель и может протекать тяжело.

Хронический гастрит не является противопоказанием для беременности. Несмотря на то что в период обострения заболевания женщина испытывает дискомфорт и значительное ухудшение самочувствия, непосредственно на течение беременности и на плод обострения хронического гастрита не влияют.

Диагностика гастрита у беременных

Для уточнения диагноза хронического гастрита, кроме изучения жалоб больной и истории развития заболевания, имеют значение исследование желудочного сока, эндоскопическое исследование.

Желудочное зондирование (забор желудочного сока), а также измерение кислотности желудочного сока с помощью специального аппарата, который опускают в желудок (рН-метрия), допустимое во время беременности, позволяет выяснить уровень кислотности желудочного сока, что помогает установить характер гастрита (повышенная или пониженная кислотность), назначить правильное лечение. Диагностическая ценность эндоскопического метода (введение в желудок специального оптического аппарата, при помощи которого можно осмотреть стенки желудка) несомненна, в частности с его помощью может быть установлено наличие эрозий (надрывов) на слизистой оболочке желудка, но поскольку методика достаточно обременительна для беременной женщины, ее используют для диагностики по особым показаниям, при неэффективности лечения.

Лечение хронического гастрита

При обострении заболевания женщине назначают постельный режим. Необходима и диета. Питание при гастрите рекомендуется дробное (5-6 раз в день). Пишу вначале готовят в полужидком виде, без поджаривания, ограничивают поваренную соль и углеводы (сахар, варенье, кондитерские изделия), обладающие сокогонным действием бульоны. Во время диеты при гастрите рекомендуются молоко, слизистые или молочные супы из круп, яйца всмятку, мясные или рыбные фрикадельки, кнели, сливочное масло, творог, кефир, овощное рагу, свежие фрукты и овощи. По мере улучшения состояния диету расширяют, включают отварные рыбу и мясо, отварной картофель, макаронные изделия, постную ветчину, докторскую колбасу, любые каши, некислую сметану, сыр. Даже перейдя на нормальное питание, больным рекомендуется исключить из рациона копчености, острые приправы, жареные блюда, которых, впрочем, следует избегать всем беременным.

Беременным с нормальной или повышенной кислотностью желудочного сока рекомендуют (при отсутствии отеков) применение минеральных вод: «Боржоми», «Смирновской», «Славяновской», «Джермук» по 150-300 мл 3 раза в день через 1,5-2 ч после приема пищи, так как этим уменьшается время действия соляной кислоты на слизистую оболочку желудка. При хроническом гастрите с пониженной кислотностью используют воду типа «Миргородской», «Ессентуки» №4, 17 или «Арзни» (напомним, кислотность определяется при помощи зондирования и рН-метрии).

Лекарственное лечение хронического гастрита при беременности имеет свои особенности. Устранение хеликобактерийной инфекции во время беременности не производится, поскольку нежелательно применение препаратов, используемых с этой целью: Дe-Нол и Тетрациклин, Оксациллин и Фуразолидон (применяемые вместо Тетрациклина) без Де-Нола неэффективны. При выраженном обострении хронического гастрита В можно использовать противовоспалительное действие Гастрофарма (по 2 таблетки 3 раза вдень за 30 минут до еды). Маалокс, обладающий антацидным (снижающим кислотность желудочного сока) и обезболивающим действием, назначается в таблетках или суспензии через 1 час после еды. Гелусиллак обладает адсорбирующим соляную кислоту действием, препятствует ее избыточному образованию; его назначают 3-5 раз в день по одному порошку через 1-2 ч после еды и при необходимости на ночь. Спазмолитические препараты (Папаверина Гидрохлорид, Но-Шпа) ликвидируют боли. Церукал (синонимы: Метоклопрамид, Реелан) регулирует двигательную функцию желудка, устраняет тошноту и рвоту.

Для лечения хронического гастрита с нормальной или повышенной желудочной секрецией используются также настои лекарственных растений, обладающих противовоспалительным, болеутоляющим, обволакивающим действием: ромашка, зверобой, мята, семя льна, овса, тысячелистник, лапчатка, горец птичий, корневище аира, чистотел, седативные средства (корень валерианы, трава пустырника). Настой готовят следующим образом: 2-3 столовые ложки сбора трав заливают 500 мл крутого кипятка, настаивают в теплом месте 30 минут, затем процеживают. Можно добавить мед по вкусу. Пьют настой в теплом виде по 1/2 стакана 5-6 раз вдень после еды.

При выраженной секреторной недостаточности (пониженном уровне соляной кислоты в желудочном соке) особое внимание обращают на заместительную терапию — восполнение дефицита соляной кислоты и пищеварительного фермента пепсина. С этой целью принимают желудочный сок (по 1 столовой ложке на 1/2 стакана воды), Ацидин-Пепсин, Пепсидил, Абомин, Панзинорм в назначенных врачом дозах. Стимулируют желудочную секрецию поливитаминные комплексы, полезные беременной женщине и с других точек зрения, а также Рибоксин (по 0,02 г 3-4 раза в день в течение 3-4 недель) и облепиховое масло (по 1 чайной ложке 3 раза в день до еды 3-4 недели). Той же цели служит лечение кислородом — гипербарическая оксигенация. Маалокс может использоваться и при гастрите с пониженной кислотностью желудочного сока, в этом случае лучше назначать его в виде суспензии (1 столовая ложка или 1 пакетик суспензии через 1 час после еды). Больным гастритом со сниженной секреторной функцией рекомендуются также лекарственные травы, которые подавляют воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и стимулируют его секреторную функцию: листья подорожника, полынь, чабрец, фенхель, тмин, душица, пастернак, петрушка, мята, трава зверобоя, трифолиа, тысячелистник и др. Из этих трав готовятся настои так же, как указывалось выше.

У больных хроническим гастритом А часто нарушаются деятельность поджелудочной железы и кишечное пищеварение. Для коррекции этих нарушений полезны назначаемые врачом Панкреатин по 0,5- 1 г перед едой 3-4 раза в день, Фестал по 1-2 драже во время еды. Применявшиеся прежде Энтеросептол, Мексаза, Мексаформ в настоящее время не рекомендуются, т.к. они могут вызвать серьезные побочные явления: периферические невриты, нарушение функции печени, почек, аллергические реакции. Как и при хроническом гастрите В, нарушения моторной функции желудка коррегируются Церукалом, а при болях назначают спазмолитики: Папаверин, Но-Шпа.

При эрозиях слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки традиционно применяют такие препараты, как Альмагель, Фосфалюгель по 1-2 дозированной ложечки 3 раза в день за 30-40 мин до еды. Их использование обусловлено тем, что эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки возникают в результате агрессивного воздействия соляной кислоты и пепсина на слизистую оболочку при ослаблении ее защитных механизмов. Эти препараты обволакивают слизистую желудка, защищая ее. При применении данных препаратов боли обычно снимаются на 3-4-й день.

Важно заметить, что хронический гастрит не влияет на сроки и методы родоразрешения, так же как и на развитие плода.

К мерам профилактики хронического гастрита прежде всего следует отнести соблюдение диеты. Принимать пищу надо небольшими порциями, 4-5 раз в день, хорошо пережевывая. Не следует переедать. Необходимо исключить из рациона продукты, вызывающие раздражение слизистой оболочки желудка: крепкие бульоны, копчености, консервированные продукты, приправы, специи, крепкий чай, кофе, газированные напитки. По возможности необходимо исключить действие факторов стресса, отказаться от курения, не злоупотреблять алкоголем.

Информация на сайте имеет справочный характер и не является рекомендацией для самостоятельной постановки диагноза и назначения лечения. По медицинским вопросам обязательно проконсультируйтесь с врачом.

Источник

Ребров Б.А., Комарова Е.Б. Симпозиум «Заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и беременность» // Новости медицины и фармации. 2011. №13-14 (376-377).

Симпозиум «Заболевания верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и беременность»

Б.А. Ребров, д.м.н., профессор
Е.Б. Комарова, к.м.н., доцент
Кафедра внутренней медицины ФПО ЛугГМУ

Резюме
Проводит: Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького
Рекомендован: гастроэнтерологам, акушерам-гинекологам, терапевтам, семейным врачам

Расстройства верхнего отдела пищеварительного канала (ВОПК) являются наиболее частыми осложнениями беременности. У ряда женщин развиваются расстройства ВОПК, возникающие только при беременности. Другие же женщины страдают хроническими заболеваниями ВОПК еще до беременности, требующими специального рассмотрения при наступившей беременности. Понимание механизмов клинических проявлений и распространенности различных расстройств ВОПК при беременности необходимо для оптимизации помощи этим больным.

Рассматриваемые ниже заболевания ВОПК объединены не только близостью анатомического расположения, но и тесной этиопатогенетической связью. По этой причине заболевания ВОПК имеют общие клинические симптомы, диагностические признаки и сходные подходы к лечению, нередко сочетаются и даже переходят друг в друга.

Унификация клинических классификаций в гастроэнтерологии остается одной из нерешенных проблем в Украине. Важную объединяющую роль играет международная статистическая классификация болезней десятого пересмотра (МКБ-10), основные рубрики которой, относящиеся к рассматриваемым вопросам, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Наиболее распространенные заболевания верхнего отдела пищевого канала

В случаях если заболевания ВОПК действительно осложняют беременность и являются признаком гестоза, то они могут шифроваться с индексом «О»: O99.6 Болезни органов пищеварения, осложняющие беременность, деторождение и послеродовой период.

Обследование беременных женщин с патологией ВОПК

Методы исследования, используемые при всех заболеваниях ВОПК, сходны (табл. 2). Однако при отдельных заболеваниях значимость исследований (обязательная, факультативная) может меняться.

Таблица 2. Обследование беременных с патологией ВОПК

Рентгеноскопия пищевода и желудка беременным противопоказана.

Эрадикация Helicobacter рylori (Нр) согласно Маастрихтским консенсусам II-2000 и III-2005 у беременных не проводится, в связи с этим установление факта инфицирования имеет чисто академический интерес.

Решение вопроса о проведении эрадикации Нр должно быть поставлено (обязательно!) после родоразрешения и окончания периода кормления грудью.

Установление окончательного диагноза ВОПК должно быть подтверждено морфологически. Абсолютных противопоказаний к фибро­эзофагогастродуоденоскопии (ФЭГДС) нет.

Относительные противопоказания к ФЭГДС:

При проведении ФЭГДС обязательно выполняются биопсии для проведения быстрого уреазного теста и гистологического исследования.

Исследование секреторной функции желудка

Проводится по показаниям, но при отсутствии раннего токсикоза.

В настоящее время существует три основных метода определения кислотообразующей функции желудка:

2. Фракционное исследование желудочного сока с помощью тонкого зонда с применением стимуляторов желудочной секреции (в Европе и США запрещено).

3. Беззондовые методы — определение кислотности с помощью ионообменных смол («Ацидотест»). Беззондовые методы малоинформативны и в настоящее время применяются редко.

При хроническом Нр-гастрите секреторная функция желудка может быть изменена, но выраженность изменений зависит от стадии гастрита. При антральном гастрите (ранняя стадия) кислотообразовательная и пепсинообразовательная функции в норме или (чаще) повышены; при пангастрите (поздняя стадия) — снижены, но состояния ахлоргидрии, как правило, не бывает.

У беременных фракционное исследование желудочного сока не рекомендуется, а беззондовые методы не проводятся.

Метод основан на электрохимическом способе измерения рН. Степень кислотности или щелочности растворов выражается концентрацией в них активных ионов водорода (Н+) в единицах рН. РН является логарифмом активных Н+ в водном растворе, взятым с обратным знаком (табл. 3).

Таблица 3. Показатели кислотообразующей функции желудка по данным рН-метрии

Кратковременная рН-метрия — наиболее широко используемый метод. Зонды диаметром 7 мм вводятся через инструментальный канал эндоскопа перорально или трансназально.

Показания и противопоказания такие, как для ФЭГДС.

Для стимуляции желудочной секреции у беременных возможно использование только пероральных завтраков.

Тошнота и рвота беременных

Тошнота с рвотой или без нее характерна для раннего периода беременности. Тошнота отмечается у 50–90 % беременных и вызывает жалобы и беспокойство у 25–50 % беременных. Чаще встречается, если плод женского пола.

Патофизиология данного состояния является предметом обсуждения. Это может быть проявлением гормональной перестройки и моторных расстройств ЖКТ в сочетании с психосоциальными факторами. Основное значение имеет эволюционная защита плода в период эмбриогенеза от вредных субстанций, содержащихся в пище, таких как микроорганизмы в мясных продуктах и токсины в растениях. Это подтверждается значительно меньшим числом выкидышей и мертворождаемости у женщин с тошнотой в ранний период беременности.

Тошнота при беременности, обычно кратковременная и самокупирующаяся, встречается у 91 % женщин в І триместре. Тошнота обычно начинается на 9–10-й неделе беременности (редко с 6-й), достигает пика на 11–13-й неделе и прекращается на 12–14-й неделе. У 1–10 % беременных симптомы сохраняются до 20–22-й недели беременности.

В мягкой форме она известна как «утренняя болезнь беременных», обыч­но возникает по утрам и не беспокоит женщин в течение дня.

Для тошноты и рвоты беременных характерна гиперсаливация.

При тошноте и рвоте беременных возможны:

При установлении диагноза необходимо исключить заболевания ЖКТ, эндокринной, мочевой и нервной системы, а также аллергические реакции (на пищевые продукты, производственные аллергены, медикаменты и другие вещества).

Персистирование тошноты и рвоты во ІІ и ІІІ триместре должно быть немедленно рассмотрено как возможный признак других состояний и заболеваний:

Лечение тошноты у беременных зависит от выраженности симптомов.

При легком (мягком) течении лечение должно включать немедикаментозные воздействия: ободрение, прогулки на свежем воздухе, выявление и исключение провоцирующих факторов, изменение характера и режима питания (уменьшение объема и увеличение частоты приема пищи).

Устранение провоцирующих внешних факторов, в том числе и производственных (беременная нуждается в освобождении от работы).

Рекомендуется частое, дробное питание, увеличение приема углеводов и ограничение жиров. Отдых после приема пищи.

Прием пищи начинается с питья чистой воды комнатной температуры (0,5–1 стакан). В дальнейшем диета расширяется за счет крахмалсодержащих продуктов (кисель), затем крекеров и картофеля (печеного, вареного).

Беременным следует придерживаться следующих основных рекомендаций:

Беременной следует объяснить, что фитопрепараты — это тоже лекарства и употребление их в больших количествах небезопасно.

Так, имбирь, являющийся безопасным и эффективным препаратом при тошноте и рвоте беременных, в дозах более 20,0 г/сут (сухого корня) может обладать мутагенными свойствами и относиться к категории С (FDA).

В тяжелых случаях возможно энтеральное питание (назогастральный зонд).

При среднетяжелом и упорном течении тошноты и рвоты в дополнение к общим мероприятиям могут быть назначены противорвотные препараты.

Возможно также использование психорелаксации, акупрессуры и гипноза.

Прогноз для матери и плода благоприятный.Более того, женщины с легкой степенью тошноты и рвоты имеют лучшие исходы беременности по сравнению с женщинами, не имеющими этих симптомов.

Чрезмерная рвота беременных

Встречается с частотой 3–10 случаев на 1000 беременностей. Чаще у городского населения.

Чрезмерная рвота беременных (Hyperemesis gravidarum) (ЧРБ) — рвота, осложняющая течение беременности, то есть относящаяся к ее осложнениям. Чрезмерная рвота беременных характеризуется упорной (не­укротимой) тошнотой и рвотой в ранний период беременности и ведет к нарушениям водного и электролитного баланса, кетозу и снижению массы тела.

ЧРБ в отличие от тошноты и рвоты беременных беспокоит женщин не только по утрам, но и в течение дня. ЧРБ развивается примерно у 2 % беременных с тошнотой и рвотой беременных.

ЧРБ является проявлением гестоза и кодируется с индексом «О».

O21 Чрезмерная рвота беременных

O21.0 Рвота беременных легкая или умеренная

O21.1 Чрезмерная или тяжелая рвота беременных с нарушениями обмена веществ

O21.2 Поздняя рвота беременных

O21.8 Другие формы рвоты, осложняющей беременность

O21.9 Рвота беременных неуточненная

ЧРБ обычно впервые диагностируется в начале І триместра, с 4-й по 10-ю неделю. Симптоматика может сохраняться до 18–20-й недели.

Для ЧРБ характерны:

Факторами риска ЧРБ являются:

Дополнительными факторами риска также являются предшествующие беременности заболевания и состояния:

Несвоевременное и/или неадекватное лечение ЧРБ может приводить к осложнениям, таким как:

Другие осложнения (менее значимые):

Диагностика и дифференциальная диагностика

Дополнительно к общим исследованиям, проводимым при диагностике заболеваний ВОПК (табл. 2), при ЧРБ проводятся следующие исследования:

В 50 % случаев ЧРБ отмечается повышение уровней трансаминаз, уменьшающихся по мере купирования состояния, однако требующее исключения гепатита. Обычно повышение трансаминаз является незначимым и не превышает 30 % верхней границы нормы, однако в некоторых случаях бывает более.

Амилаза повышается у 10 % беременных с ЧРБ и требует исключения панкреатита.

ЧРБ часто (в 50–60 %) ассоциируется с транзиторным гипертиреоидизмом и супрессией ТТГ, но требует исключения заболеваний щитовидной железы.

Наличие инфекций мочевыводящей системы и даже бессимптомной бактериурии способствует пролонгации ЧРБ и усилению симптомов.

1. Проведение диетических и режимных мероприятий, рекомендуемых при тошноте и рвоте беременных легкой и средней тяжести.

2. Медикаментозное лечение начинают с назначения сбалансированных витаминно-минеральных комплексов, затем пиридоксина (витамин B6) и тиамина (витамин В1) при рвоте продолжительностью ≥ 3 недели.

Противорвотные (антиэмические) препараты назначаются только в указанной последовательности, при неэффективности предыдущих групп препаратов:

2.1. Антиэмические препараты І группы, относящиеся к группе А (FDA, USA, 2007) либо вообще не рассматриваемые как потенциально опасные для матери и плода:

Возможно сочетание препаратов І группы между собой.

2.2. Антиэмические препараты ІІ группы, относящиеся к группе В (FDA, USA, 2007), являются безопасными для животных, однако безопас­ность для людей окончательно не установлена. Действуют системно, проникают через плаценту.

Могут использоваться со II триместра беременности.

2.2.1. Антиэмические препараты ІІ группы, относящиеся к пропульсантам:

2.2.2. Антиэмические препараты ІІ группы, которые чаще позиционируются как антигистаминные средства:

2.3. Антиэмические препараты ІІІ группы, относящиеся к группе С (FDA, USA, 2007), разрешены к применению у беременных по строгим показаниям. Имеются отдельные сведения об опасности для плода. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться только со II триместра беременности:

2.4. Препараты других групп используют в рефрактерных случаях ЧРБ:

Беременным с ЧРБ назначают минимально эффективную дозу и периодически предпринимают попытки к отмене препарата и/или переходу к использованию более безопасных препаратов.

3. Восполнение потери жидкости, коррекция нарушений электролитного обмена и КЩР.

При невозможности осуществления естественного питания (per os) пища и изотонические растворы даются через назоэнтеральный зонд. По мере улучшения состояния возобновляется пероральное питание, причем зондовое кормление должно быть прекращено за 1 час до пробного завтрака. Потребление белка должно составлять 1,3 г/кг/сут. Парентеральное введение питательных смесей должно проводиться по строгим показаниям и имеет много побочных эффектов.

Уровень гликемии должен строго контролироваться и поддерживаться на уровне 5,0–7,0 ммоль/л, несмотря на хорошую переносимость беременными больших уровней гликемии.

Парентеральное питание осуществляется через центральный венозный катетер. Беременные на парентеральном питании должны быть обследованы 2 раза в неделю с определением электролитов и кислотно-щелочного равновесия и 1 раз в неделю для исследования коагуляционного статуса, функциональных проб печени, креатинина, гликемии и транс­аминаз. При парентеральном питании необходимо помнить об эссенциальных жирных кислотах, минералах и витаминах. В частности, важно получение беременными фолиевой кислоты не менее 400 мг/сут. Обязательно добавляется К+ 40 мгЭкв/л (но не более 80 мгЭкв/л). Рекомендуется 10 мгЭкв/л в час при адекватном выделении мочи.

При явлениях энцефалопатии назначают глюкозу и тиамин.

При неэффективности всех видов лечения и персистировании выраженных вод­но-электролитных расстройств показано прерывание беременности.

Прогноз при купировании ЧРБ для матери и плода благоприятный.

При отсутствии лечения беременных с ЧРБ в США и Европе зарегистрированы случаи смерти.

Диспепсия

Диспепсия, относящаяся к рубрике К30 (МКБ-10), является объединяющим понятием для заболеваний верхнего отдела пищеварительного канала.

В настоящее время под желудочной диспепсией (Д) подразумевают любые верхнеабдоминальные или ретростернальные боли, дискомфорт, изжогу, тошноту, рвоту или другие проявления, указывающие на заинтересованность ВОПК.

OMGE (Всемирная ассоциация гастроэнтерологов) рекомендует к использованию следующее определение.

Диспепсия (Д) — это наличие болей или дискомфорта в верхней части живота, которые обычно сопровождаются другими симптомами (тошнота, изжога, отрыжка, анорексия, раннее насыщение и переполнение), связанными или не связанными (непосредственно) с приемами пищи.

Рассмотрение диагноза Д при беременности актуально лишь в случаях отсутствия тошноты и рвоты беременных и невозможности установления диагноза «хронический гастрит» (ХГ) в соответствии с приказом МЗ Украины № 271 (патоморфологическая оценка биоптатов).

Д устанавливается на первичном приеме при отсутствии типичной клинической картины каких-либо заболеваний и требует дальнейшего обследования пациента.

Д является предварительным, «стартовым» диагнозом для начала обследования и лечения больных с патологией ВОПК и «диагнозом исключения», если является окончательным диагнозом. Диагноз Д предназначен для ведения больных со «стертыми» клиническими проявлениями заболеваний ВОПК, которые тем не менее требуют лечения на период обследования.

В развитых странах диагноз «диспепсия» устанавливается в 10–40 % случаев при первичном осмотре (в США — 10 %) и служит отправной точкой для обследования больного. Д может быть связана как с органическими, так и с функциональными расстройствами (табл. 4).

Таблица 4. Виды диспепсии

Разделение Д на органическую и функциональную условно и часто носит временный характер. Если в ходе обследования выявляются органические изменения ВОПК, то диагноз Д не ставится, а указывается конкретный диагноз в соответствии с выявленной патологией (например, хронический гастрит).

Если при дальнейшем обследовании не обнаруживаются признаки органических расстройств ЖКТ, то возможна постановка диагноза Д как окончательного.

Клиническая картина функциональной Д сопровождается многочисленными невротическими проявлениями: слабостью, головными болями, кардиалгиями, раздражительностью, психоэмоциональной лабильностью, неустойчивым настроением, парестезиями в эпигастрии, а также признаками депрессии (табл. 5).

Таблица 5. Клиническая симптоматика функциональных диспепсий

При существовании признаков Д более 3 месяцев может применяться термин «хроническая диспепсия».

Обследование больных диспепсией

Обследование больных с Д проводится в соответствии с общей методикой обследования больных с патологией ВОПК (табл. 2). Однако по показаниям могут быть выполнены дополнительные исследования:

NB! Ирригоскопия у беременных не проводится.

При функциональных Д с помощью ФЭГДС определяют: норму или повышение тонуса желудка, наличие выраженного сосудистого рисунка, отчетливые складки (табл. 6).

Таблица 6. Распределение больных с диспепсией (по данным ФЭГДС с биопсией)

При мониторировании кислотности пищевода обнаруживают рН 4 недель) остеопороз, мышечную слабость, нефропатию, деменцию. Часто содержат добавки (агар, пектин), связывающие пепсин и желчные кислоты, и сорбитол, усиливающий моторику кишечника. Обычно принимаются за 30 мин или через 1,5 ч после еды.

2.2.2.1. Соединения алюминия.

2.2.2.2. Алюминиево-магниевые антациды (алмагель). Наиболее часто используемые антациды: алмагель, альма-гал, алюмаг, маалокс, стомалокс, рутацид, тальцид, алтацид, гастал, симальдрат, гелусил-лак.

NB! Алмагель А из-за содержания бензокаина при беременности не рекомендуется;

2.2.2.3. Комбинация солей кальция и магния.

2.2.2.4. Антациды с ветрогонными (антифлатулентами), как правило, используются симптоматически у больных с проявлениями мальдигестии и метеоризма и/или при употреблении большого количества пищевых продуктов, содержащих клетчатку (дигель, алмагель нео, тривин).

2.3. Блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов.

Относятся к группе В (FDA, USA, 2007), являются безопасными для животных, однако безопасность для людей окончательно не установлена. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться со II триместра беременности (табл. 10).

Таблица 10. Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов (зарегистрированные в Украине)

Дают хорошие результаты при монотерапии, снижают ВАО на 80–90 %, выработку пепсина и МАО — на 30–90 %. Нормализуют работу сфинктеров, стимулируют продукцию слизи, в пределах рекомендуемых дозировок и длительности приема не влияют на систему цитохрома Р450 (отсутствие гепатотоксичности) и не вызывают синдрома отмены. Не снижают активности алкогольдегидрогеназы. Однако 10–25 % язв резистентны к данным препаратам. Если через 4–6 недель язва не зарубцевалась, то нужно перейти к препаратам другой группы. Плохо действуют при симптоматических язвах.

Н2-блокаторы являются конкурентными антагонистами гистамина, поэтому необходимо строго придерживаться рекомендуемых доз для достижения желаемого эффекта.

Лечебная доза принимается в течение: при ЯБ двенадцатиперстной кишки — 4–6 нед., желудка — 6–8 нед., поддерживающая терапия проводится от 2–3 мес. до года (табл. 10).

Ранитидин и фамотидин выпускаются в растворе для в/м, в/в введения. Парентеральное назначение препарата проводится в рекомендуемых лечебных дозах. Целесообразно в первые дни обострения при тяжелом течении заболевания и наличии осложнений.

При желудочных кровотечениях можно использовать в/в введение ранитидина.

Н2-блокаторы обладают рядом побочных эффектов, проявляющихся при длительном (> 4 нед.) приеме. Повышают концентрацию метопролола и длительность его выведения на 50 %, что требует более жесткого контроля АД при наличии нефропатии беременной.

Препараты последних поколений обладают меньшими побочными эффектами.

Ранитидин — единственный препарат из данной группы, имеющий доказательную базу, разрешающую использование в I триместре (FDA, USA, 2007). Ранитидин и фамотидин разрешены и при кормлении грудью (FDA, USA, 2007).

2.4. Ингибиторы Н+К+-АТФазы (протонного насоса).

Наиболее сильные антисекреторные средства, при назначении которых можно добиться полного прекращения желудочной секреции (и ВАО, и МАО).

Разрешены к применению у беременных по строгим показаниям. Имеются отдельные сведения об опасности для плода. Действуют системно, проникают через плаценту. Могут использоваться только со II триместра беременности. Являются препаратами резерва.

Назначаются только при ФЭГДС-доказанном язвенном дефекте и/или осложнениях ЯБ, резистентных к Н2-блокаторам гистаминовых рецепторов.

Препараты первого поколения (омепразол) не назначаются, так как имеют доказанный тератогенный эффект.

Лансопразол является препаратом выбора при беременности и имеет доказательную базу о безопасности, относится к классу В (FDA, USA, 2007).

NB! Все ИПН запрещены при кормлении грудью.

2.5. Антисекреторные средства других групп.

Трициклические антидепрессанты и их аналоги

Являются антагонистами Н2-рецепторов в ЦНС, обладают антихолинергическими свойствами и адреномиметическими свойствами. Снижают ВАО и МАО, нормализуют моторику ЖКТ. При ЯБ применяются преимущественно препараты с седативными свойствами.

NB! Для беременных не более 200 мг/сут.

Антагонисты Са2+ (блокаторы кальциевых каналов)

Препараты, применяемые в кардиологии (нифедипин, дилтиазем), снижают дебит НС1 на 50 % и действуют как миотропные спазмолитики. Кроме того, существуют селективные для ЖКТ препараты:

NB! Применение у беременных (тератогенный эффект) окончательно не определено.

Препараты, относящиеся к этой группе, условно разделяются по преимущественному действию, каждый обладает свойствами повышения резистентности слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки к агрессивным факторам желудочного сока.

3.1. Стимуляторы слизеобразования.

Достаточно популярная ранее группа препаратов, включающая препараты лакричного (солодкового) корня и сока белокочанной капусты, в настоящее время используется ограниченно, и большинство препаратов в Украине не зарегистрированы.

3.2. Образующие защитную пленку.

Более активны в кислой среде, принимаются натощак. Препараты коллоидного висмута оказывают бактерицидное действие по отношению к Нр, слабо нейтрализуют соляную кислоту, но адсорбируют пепсин и желчные кислоты, усиливают локальный синтез Pg. Принимают в 1–1/2 стакана воды. Курс лечения 4–6 нед.

А. Препараты на основе висмута.

NB! При беременности не рекомендуются.

Б. Препараты на основе алюминия.

Не проникает через плацентарный барьер и в грудное молоко. Обладает антацидными и сорбирующими свойствами, безопасен в І триместре и при кормлении грудью.

IV. Средства, влияющие на моторную функцию

4.1. Прокинетики (см. лечение ГЭРБ).

Используют при нарушении работы сфинктеров, при рефлюксах, ослаблении моторики ЖКТ, обладают антисекреторным действием различной степени.

Используют при усилении моторики ЖКТ и спастических процессах (но-шпа, папаверин). Обладают некоторым холинолитическим действием. Но-шпа при приеме per os оказывает некоторое местноанестезирующее действие (см. раздел «Антисекреторные средства»).

V. Средства, стимулирующие репаративные процессы

Комплексные препараты, чаще растительного/биологического происхождения. Они обладают антиоксидантным, противовоспалительным, антимикробным, иммуномодулирующим и другими действиями. Не имеют самостоятельного значения при лечении заболеваний ВОПК. «Репаранты» можно применять только в комплексном лечении ЯБ, чаще при проведении профилактического лечения. Эффективность препаратов данной группы достоверно не установлена.

Популярный метод лечения при беременности, метод лечения ЯБ и заболеваний ВОПК в целом. Является альтернативой медикаментозному лечению при ФЭГДС-доказанном отсутствии эрозивно-язвенных изменений ВОПК.

Используют препараты с противовоспалительными свойствами (дуб, зверобой, подорожник, календула, тысячелистник, девясил), спазмолитическими (ромашка, солодка, мята, душица, укроп, фенхель), слабительными (ревень, крушина, жостер). Свежие ягоды земляники и черники обладают противовоспалительным, обезболивающим и ранозаживляющим действием. Свежий капустный и картофельный сок ускоряет рубцевание язв.

Большинство нефармакологических (народных) методов лечения не имеют четко установленной доказательной базы, однако широко используются при беременности в связи с незначительными побочными эффектами и дополнительным психотерапевтическим действием.

Лечение лекарственными травами следует проводить настойчиво в течение 1 мес.

Не следует ждать быстрого выздоровления, первые положительные результаты появятся через 5–7 дней после начала приема трав.

Если сбор за это время не подействовал, его надо заменить:

Другие нефармакологические (народные) методы лечения:

VII. Лечение минеральными водами

Рекомендуются низкоминерализованные, без газа, гидрокарбонатно-хлоридно-сульфатные воды («Поляна квасова», «Лужанская», «Березовская», «Боржоми», «Славяновская», «Смирновская»).

Воду принимать подогретой до 37–38 °С, в дозе 2,5–3,5 мл/кг за 1–1,5 часа до еды или дробно: 2/3 за 1,5 часа до и 1/3 через 20 мин после еды 3 раза в день.

NB! При отсутствии необходимости в ограничении жидкости (гестоз).

VIII. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение беременных проводится по жизненным/абсолютным показаниям.

Показания к оперативному лечению:

1. Профузное кровотечение, не останавливаемое консервативно и эндоскопически.

1. Органический стеноз двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации (декомпенсированный).

2. Повторные кровотечения.

У больных с хронической ЯБ при отсутствии поздних осложнений после резекции желудка беременность допустима, но при условии более частого диспансерного наблюдения у акушера и терапевта или гастроэнтеролога.

Железодефицитная анемия и самопроизвольные выкидыши наблюдаются в таких случаях чаще.

NB! Указаны только зарегистрированные в Украине лекарственные препараты.

NB! Максимальный риск использования медикаментов отмечается при органогенезе, в I триместре беременности.

NB! Использование любых медикаментов в I триместре беременности имеет потенциальный тератогенный риск и должно быть строго обосновано.

NB! Использование любых седативных препаратов должно быть прекращено за несколько недель до родов независимо от показаний.

1. Глушко Л.В. Внутрішні хвороби. — Івано-Франківськ: Видавництво Івано-франківської державної медичної академії, 2004. — Т. II. — 400 с.

2. Дегтярева И.И. Гастроэзо­фагеальная рефлюксная болезнь и рефлюксоподобная диспепсия // Мистецтво лікування. — 2003. — № 2. — Том ІІ. — С. 33-40.

3. Катеренчук І.П. Діагностика і принципи лікування гастроентерологічних захворювань. — Полтава, 2005. — 152 с.

4. Компендиум 2008 — Лекарственные препараты / Под ред. В.Н. Коваленко, А.П. Викторова. — К.: Морион, 2008. — 2270 с.

5. Наказ МОЗ України № 507 від 28.12.2002 р. «Про затвердження нормативів надання медичної допомоги та показників якості медичної допомоги». — Київ, 2003. — Частина ІІ. — С. 38-62.

7. Нейко Є.М. Захворювання органів травної системи // Госпітальна терапія / Сере­- дюк Н.М., Нейко Є.М., Вакалюк І.П. та ін. / За ред. Є.М. Нейка. — К.: Здоров’я, 2003. — С. 670-837.

8. Орієнтовні терміни тимчасової непрацездатності при основних нозологічних формах захворювань і травм / Л.Ю. Науменко, В.В. Чемирисов, В.А. Кльованник та ін. — Дніпропетровськ: Друкарня ДНУ, 2006. — 138 с.

9. Передерий В.Г., Ткач С.М. Основы внутренней медицины. Учебник. — К., 2009. — Том 1. — 784 с.

10. Передерий В.Г., Ткач С.М., Марусанич Б.Н. От Маастрихта-1 1996 до Маастрихта-3 2005: десятилетний путь революционных преобразований в лечении желудочно-кишечных заболеваний // Сучасна гастроентерологія. — 2005. — № 6 (26). — С. 4-9.

11. Физические методы в лечении и медикаментозной реабилитации больных и инвалидов / Под ред. И.З. Самосюка. — К.: Здоров’я, 2004. — 670 с.

12. Хвороби органів травлення (діагностика і лікування) / Григор’єв П.Я., Стародуб Є.М., Яковенко Е.П., Гаврилюк М.Є., Шостак С.Є. — Тернопіль: Укр­медкнига, 2000. — 448 с.

13. Malfertheiner P., Mсgraud F., O’Morain C. Guidelines for the Management of Helicobacter pylori Infection — Summary of the Maastricht-3 2005 Consensus Report // Business Briefing: European Gastroenterology Review. — 2005. — 4 p.

Источник