Чем можно заменить диализ
Протез почки – замена гемодиализу
Надежды трансплантологов и больных близки к воплощению в реальность
Об авторе: Валерий Юрьевич Шило – доцент кафедры нефрологии ФПДО Московского государственного медицинского стоматологического университета.
Один из действующих прототипов носимой искусственной почки, уже прошедшей испытания на безопасность на пациентах в Италии, Великобритании и США. Фото с сайта www.washington.edu
Миллионы людей на планете страдают от болезней почек. Подавляющее большинство узнают об этом, только когда почки практически отказывают и срочно необходим жизнеспасающий диализ, то есть искусственное очищение крови.
Программный гемодиализ – это значит три раза в неделю на четыре часа пациента подключают к аппарату «искусственная почка» в специализированной клинике или больнице. Таких пациентов в мире 2,5 млн, в России, согласно регистрам, более 30 тыс. Гемодиализ не может заменить все функции природной почки, и постепенно самочувствие больных ухудшается, появляются проблемы с опорно-двигательным аппаратом, сердечно-сосудистой и нервной системами. С годами больные инвалидизируются, теряют трудоспособность, а нередко и преждевременно умирают.
Наилучшей альтернативой диализу является пересадка донорской почки. Однако этот метод подходит не всем, а тем, кому подходит, приходится годами находиться на диализе в ожидании подходящего органа. Потом необходимо всю жизнь принимать дорогостоящие лекарства, угнетающие иммунную систему, для профилактики отторжения пересаженного органа, что повышает риск возникновения опасных для жизни и здоровья инфекций. Не будем уж говорить о сложной психологической стороне пересадки донорских человеческих органов.
За 55 лет применения диализ чрезвычайно усовершенствовался, стал более безопасным, менее дорогим, гораздо более доступным. Тем не менее пациент все равно привязан к аппарату, три дня в неделю вынужден проводить в клинике. Портативная искусственная почка – мечта больных и врачей, с одной стороны, позволила бы избежать поездок пациентов в клинику, с другой – более физиологично удаляла уремические токсины и излишек жидкости, примерно так, как это делают собственные здоровые почки. Похоже, мечта эта приближается к реальности.
Первое подобное устройство, названное WAK (по первым буквам «носимая искусственная почка»), разработанное под руководством профессора В. Гура из Калифорнийского университета Лос-Анджелеса, уже дошло до клинических испытаний в Италии, Великобритании и США. Это первая фаза испытаний, в ходе которой оценивается только безопасность устройства в течение 24 часов. Прототип устройства напоминает широкий пояс, на котором закреплены фильтр, насосы и сменные картриджи с сорбентами. Весит все это около 2 кг и благодаря встроенным подзаряжаемым батареям полностью автономно. Подключается к пациенту при помощи центрального венозного катетера, который нередко устанавливают диализным пациентам в качестве постоянного сосудистого доступа.
Группа исследователей из Италии под руководством профессора Клаудио Ронко из Международного института почечных исследований в Винченце и итальянская биотехнологическая компания RAND предложили использовать вместо пояса жилет WAKman. В нем помещаются и фильтрующее устройство с насосом, и пульт управления, и контрольная панель, и даже два скрытых от глаз мочеприемника. Авторы концепции считают, что устройство может пригодиться также и больным с сердечной недостаточностью и массивными отеками, когда лекарства уже помогают плохо.
Сингапурско-американская компания AWAK в партнерстве со швейцарской Debiotech и датским благотворительным фондом NeoKidney поработали над усовершенствованием сорбента, который помимо активированного угля содержит ионообменные смолы на основе оксида и фосфата циркония, а также иммобилизованный фермент уреазу. Пока удался прорыв в области перитониального диализа: за счет регенерации перитониального раствора сорбентом недельный объем потребляемого раствора уменьшился до 4 л, что очень удобно для путешествующих. Новым устройством уже пользуются первые пациенты.
Над сходным устройством, но уже для гемодиализа серьезно работает большой европейский консорциум Nephron+. В их прототипе WAKD при помощи плазмофильтра происходит постоянная мембранная плазмасепарация. В контур с плазмой встроен особый сорбционный фильтр, состоящий из многослойного наноструктурированного и каталитического адсорбента. Очищенная плазма возвращается в кровоток. По этой технологии не требуется диализат: имеется перистальтический насос, подзаряжаемая батарея, предусмотрена возможность регенерации диализата, общий вес устройства не превышает 2 кг.
Медицинская наука и техника развиваются столь стремительно, что все эти устройства, едва успев внедриться в практику, могут устареть: разрабатывается имплантируемая, или вживляемая, почка, которую хирург в ходе операции под общим наркозом будет вшивать так же, как и донорскую. Преимущества очевидны: нет внешней части катетера – меньше риск инфекции, а риска отторжения нет вообще. Доктора Шуво Рой и Вильям Фиссел из Университета Калифорнии в Сан-Франциско утверждают, что устройство размером чуть меньше обычной кофейной чашки максимально воспроизводит функции почки: помимо гемофильтра имплантируемая почка содержит биореактор, в котором живые канальцевые клетки извлекают полезные вещества из фильтрата первичной мочи, реабсорбируя, к примеру, соль, сахар, как и живая почка, а также вырабатывают важные гормоны, участвующие в регуляции артериального давления, кроветворения и минерально-костного обмена.
Для уменьшения размеров пришлось решить много задач, важнейшая – создание принципиально новой силиконовой мембраны со щелевыми порами по технологии МЕМS, которая впервые использована для биомедицинских целей. В результате свехпроницаемая мембрана компактных размеров с кредитную карточку имеет такую же гидравлическую проницаемость, как стандартный диализатор с полимерной синтетической мембраной.
Исследователи из Сан-Франциско уже объявили набор пациентов в первую фазу клинических исследований, которые запланированы на 2017 год, а пока продолжаются доклинические испытания устройства на крупных животных. Среди спонсоров числится и NASA, полагающее, что данные технологии помогут решить проблему регенерации жидкости на борту космического корабля.
Осложнения на процедурах гемодиализа
Средняя продолжительность жизни больных, находящихся на программном гемодиализе составляет более 10−15 лет. Имеются случаи, когда пациенты проживали более 20-ти лет. В любом случае, проведение гемодиализа представляет собой серьезную процедуру и сопряжено с развитием ряда осложнений. Все они условно разделяются на ранние и поздние. Первые связанны с самой процедурой гемодиализа. Вторая группа осложнений является результатом течения хронической почечной недостаточности. Так же к последней категории можно отнести осложнения, возникающие после нескольких лет проведения процедур.
Снижение артериального давления или гипотензия. Возникает у каждого третьего пациента на первом году проведения процедур. Возникает в результате снижения объема циркулирующей крови по причине быстрого удаления жидкости из крови, что приводит к понижению АД.
Лихорадка и озноб. Могут возникать вследствии бактериальных инфекций у диализных больных, наблюдаются чаще, чем в общей популяции, прогрессируют быстрее, разрешаются медленнее.
Бактериальные инфекции могут быть связаны с сосудистым доступом. Источником бактериемии в 50-80% случаев являются инфекции временного сосудистого доступа (имеет значение время использования катетера). Могут быть инфекции постоянных сосудистых доступов (частота инфицирования AV-фистул ниже, чем AV-протеза).
Также лихорадка может быть обусловлена пирогенными реакциями.
Неврологические расстройства: нарушение равновесия, головокружения вплоть до тошноты и рвоты. Возникают как результат колебаний артериального давления.
Синдром водно-электролитных нарушений: слабость, головные боли, тошнота, судороги.
Аллергические реакции на диализирующий раствор и применяемые во время процедуры антикоагулянты.
Острый гемолиз и развитие анемии.
У больных на гемодиализе (ГД) имеется множество причин возникновения кожного зуда. Накопление в крови уремических токсинов, контакт с синтетическими материалами во время процедуры ГД, использование значительного количества медикаментов, кожные изменения, склонность к инфекциям, частые психические нарушения создают фон для появления уремического зуда.
Кожный зуд является частым осложнением течения хронической почечной недостаточности и диализной терапии. Существует множество возможных причин развития зуда. Вследствие этого зачастую невозможно определить, какой фактор или группа факторов являются пусковыми.
2.Реакция на диализатор
3.Уремическая (смешанная) полинейропатия
5.Аллергия на медикаменты(гепарин)
6.Хронический гепатит с холестатическим компонентом
Основой лечения кожного зуда является моделирование адекватной диализной программы, строгое соблюдение гипофосфатной диеты и рекомендаций по медикаментозной коррекции нарушений кальций-фосфорного обмена, исключение из терапии медикаментов, являющихся возможной причиной лекарственной аллергии. Кроме того, нельзя забывать о лечении сопутствующей соматической патологии и кожных заболеваний различной этиологии.
Патогенез развития связан с дисфункцией субкортикальных областей мозга, с нарушением обмена железа и дофамина. Также могут играть роль анемия,гиперфосфатемия и психологические факторы.
Все эпизоды синдрома «беспокойных ног» делятся на две группы, в зависимости от причины возникновения. Соответственно им выделяют:
первичный (идиопатический) синдром беспокойных ног;
вторичный (симптоматический) синдром беспокойных ног.
Вторичный синдром «беспокойных ног» является следствием ряда соматических и неврологических заболеваний, устранение которых ведет к исчезновению симптомов. Среди таких состояний чаще встречаются:хроническая почечная недостаточность (до 50% всех ее случаев сопровождаются синдромом беспокойных ног);анемия из-за дефицита железа в организме; сахарный диабет; недостаточность некоторых витаминов (В1, В12, фолиевой кислоты) и микроэлементов (магния); амилоидоз; ревматоидный артрит; криоглобулинемия; болезни щитовидной железы;алкоголизм;нарушение кровоснабжения нижних конечностей (как артериальные, так и венозные проблемы); радикулопатии; рассеянный склероз; опухоли и травмы спинного мозга.
Терапия вторичного СБН базируется на лечении причинного заболевания.
Инфекционные. Гепатиты и некоторые другие неспецифические инфекции.
Обменные нарушения. Среди них на первом месте стоит развитие амилоидоза почек.
Анемия. Как результат отсутствия в крови эритропоэтина, который в норме вырабатывается почками.
Развитие артериальной гипертензии. Артериальная гипертензия у диализных больных наблюдается очень часто: более чем у 80% перед началом терапии диализом, у 60% больных, длительно находящихся на гемодиализе, у 30% больных на перитонеальном диализе. Причины АГ при этом следующие:
задержка натрия и воды вследствие снижения почечной экскреции;
наличие артериовенозной фистулы у больных на гемодиализе и обусловленное этим состояние гиперциркуляции;
анемия и связанное с этим повышение сердечного выброса;
активация симпатоадреналовой системы;
повышение уровня эндогенных вазоконстрикторных факторов (эндотелина-1, адреномедуллина, ингибиторов Nа+K+-АТФазы) и снижение уровня вазодилататоров (NO, сосудорасширяющих простагландинов);
увеличение содержания внутриклеточного кальция вследствие избытка паратиреоидного гормона;
ночная гипоксемия, апноэ во сне.
Вместе с тем, это не означает, что все перечисленные осложнения должны в обязательном порядке быть у каждого пациента. Современные аппараты «искусственная почка», квалифицированный персонал позволяют проводить процедуры гемодиализа наиболее физиологично и с минимальными осложнениями.
Гемодиализ
Что такое гемодиализ?
Процедура гемодиализа базируется на диффузии через полупроницаемую мембрану токсических веществ, которые накапливаются в крови и других биологических жидкостях человека при наличии у него уремии. Процедура представляет собой внепочечное очищение крови и применяется в случае острой или хронической почечной недостаточности, ее не следует путать с перитонеальным или кишечным диализом. Гемодиализ позволяет нормализовать нарушения водного и электролитного балансов, вывести из организма токсические продукты метаболизма, что обычно входит в функцию почек.
Процесс диализа опосредован механизмами диффузии осмоса и ультрафильтрации. Диализное лечение может быть стационарным или домашним.
Для проведения гемодиализа применяются аппараты «искусственная почка», самые эффективные из которых позволяют сократить время процедуры до 3-4 часов и их можно использовать для проведения диализа в домашних условиях.
Однако для уменьшения анемии, проявлений полинейропатии, остеопатии, перикардита, невыносимого зуда нужно продолжить медикаментозное лечение, которое проводилось до диализа, а иногда и прибегать к гемофильтрации или плазмаферезу.
Время проведения диализа зависит от состояния пациента и колеблется от 12 до 24 часов в неделю. В последнее время наметилась тенденция к сокращению времени проведения диализа до 4 часов один раз в два дня.
Режим и программа гемодиализа определяются строго индивидуально. Регулировать частоту гемодиализа можно посредством выбора мембран, отличающихся площадью поверхности. Это может быть ежедневный двухчасовой диализ, а может быть и двухразовый за неделю. Еще реже проводить гемодиализ становится возможным, если сохранена выделительная функция почек.
Показания к гемодиализу
Качество крови больного требует применения гемодиализа при следующих патологиях:
Лечение программным гемодиализом показано при таких клинических показателях:
Противопоказания к гемодиализу
Абсолютными противопоказаниями к лечению программным гемодиализом являются:
Относительными противопоказаниями являются:
При язвенной болезни и неспецифическом язвенном колите перед началом программного гемодиализа необходимо провести радикальное лечение больного, включая и хирургическое.
Пожилой возраст больных не является противопоказанием к гемодиализу, но в возрасте 65 лет эффективность его значительно снижается и в течение последующих двух лет выживаемость оценивается в 50% пациентов, тогда как в молодом и среднем возрасте продолжительность жизни больных, находящихся на гемодиализе, достигает 5-10 лет и более.
Как устроен гемодиализ?
Классическая процедура гемодиализа требует следующего:
Наличие роликового насоса кровь изымается по трубкам в диализатор. На ее пути происходит замер скорости поступления крови и ее давление, нормальным считается ток в 300-450 мл крови в минуту. В то же время происходит приготовление диализирующего раствора, он поступает в диализатор, пройдя мимо мембраны со скоростью 500 мл в минуту по направлению обратному к току крови.
Состав диализирующего раствора обычно сходен с плазмой крови. Иногда (зависимо от уровня электролитов в крови и для регулирования количества удаляемой крови) состав корректируется в количестве калия или натрия, а количество хлора, кальция и бикарбоната обычно остается без изменений.
Обычно процедуру выполняют амбулаторно, но разработаны (и популярны за рубежом) портативные аппараты, позволяющие производить гемодиализ в домашних условиях. Достоинствами домашнего гемодиализа являются возможность более частого его проведения и отсутствие необходимости постоянного посещения медицинского центра, что делает его совместимым с максимально приближенными к нормальным работой, диетой и образом жизни.
Смежные с гемодиализом процедуры
Гемофильтрация основывается на конвекторной транспортировке жидкой части крови и растворенных в ней веществ через мембрану с высокой гидравлической проницаемостью с частичной или полной обработкой ультрафильтрата стерильным раствором.
Гемодиафильтрация сочетает эффекты гемофильтрации и гемодиализа.
Применение перитонеального диализа основывается на том, что кровеносные сосуды внутри брюшины отделены от ее полости лишь тонким слоем мезотелия, общая площадь которого составляет 1-2 мг. В брюшную полость на 3-4 см ниже пупка вводят пластиковый катетер разной конструкции, проксимальный отдел которого смещают в подкожный туннель (длиной 10 см), направленный вверх, чтобы предотвратить инфицирование брюшины. После этого конец катетера выводят наружу через дополнительное отверстие в коже.
В последние годы широкое распространение получил постоянный амбулаторный перитонеальный диализ: в брюшной полости несколько раз в сутки меняется
по 2 л диализата, который вводят из специального мешка. Состав его подбирают индивидуально для каждого пациента, в зависимости от характера нарушений гомеостаза и уровня азотемии.
Применение перитонеального диализа ограничено из-за вероятности развития осложнений:
Перитонеальный диализ показан в терминальной стадии хронической почечной недостаточности:
Противопоказаниями по перитонеальному диализу являются:
Таких ограничений лишена трансплантация почки, что по своей эффективности значительно превосходит диализ, поскольку открывает возможность для восстановления всех функций здоровых почек и нормализации свойственных уремии нарушений обмена веществ.
Диета при гемодиализе
Питание при гемодиализе играет далеко не второстепенную роль. Составление рациона должно преследовать цель максимально снизить накопление продуктов жизнедеятельности в крови, а потому учитываются следующие нюансы:
Настоятельно рекомендуется лицам, находящимся на гемодиализе, не скрывать от своего лечащего врача случаи нарушений диеты. От таковых никто не застрахован, однако осведомленность об этом врача позволит скорректировать программу гемодиализа максимально благоприятным для пациента образом.
Осложнения гемодиализа
Об инновационной методике проведения автоматизированного перитонеального диализа рассказывает Олег Николаевич Котенко, главный внештатный специалист нефролог Департамента здравоохранения г. Москвы, руководитель Московского научно-практического центра нефрологии и патологии трансплантированной почки.
Лечение методом АПД в нашей больнице сейчас проходят 85 пациентов. И для них у нас очень хорошая новость: стал доступен новый циклер с удаленным контролем прохождения процедуры. В чем его преимущества?
Обычно пациент, проходящий дома процедуры АПД, приходит в больницу 1 раз в месяц на плановый осмотр с дневником ведения процедур. Современная же технология автоматизированного перитонеального диализа позволяет врачам ежедневно получать информацию о процедурах, удаленно контролировать процесс и вносить изменения в режим лечения. Это достигается с помощью специальной web-платформы, которая позволяет врачу ежедневно получать результаты лечения пациента, корректировать при необходимости программу лечения и удаленно загружать ее на циклер. Удаленный обмен данными позволяет пациенту получать лечение в домашних условиях своевременно и индивидуально, независимо от расстояния, на котором он находятся от диализного центра. Врач же, кроме постоянной осведомленности о ходе лечения, получает возможность в режиме реального времени заметить возможные проблемные ситуации и предотвратить развитие осложнений.
При отсутствии противопоказаний метод амбулаторного автоматизированного перитонеального диализа рекомендован * социально активным пациентам, которые предпочитают лечение в домашних условиях и хотят сохранить привычный образ жизни: учиться, работать и путешествовать. Также метод показан * пациентам, живущим на значительном удалении от диализного центра, и пожилым людям, испытывающим трудности с передвижением вне дома.
В нефрологическом отделении № 4 пациенты с хронической болезнью почек 4-5 стадии могут получить консультацию на предмет выбора заместительной почечной терапии.
Консультации проводит заведующий нефрологическим отделение № 4 Мелентьев Р. В.
Время: среда с 11:00 до 14:00. Запись на прием: 8 (499) 196-31-22 и 8 (499) 196-26-88. Место: 3 корпус, 4 этаж, 423 кабинет.
* При выборе метода диализа требуется консультация с лечащим врачом.
ТОП препаратов кальция
Кальций является одним из электролитов в организме. Это минерал, который несет электрический заряд при растворении в крови. Роль кальция в организме сложно переоценить, т. к. он является строительным материалом для костных структур, поддерживает здоровье клеточных мембран и принимает участие в передаче нервных импульсов. Также кальций обладает детоксикационным, противовоспалительным и противоаллергенным действием.
Лучшие препараты кальция представлены в рейтинге ниже. ТОП составлен в зависимости от эффективности и безопасности лекарственных средств, а также на основе отзывов. Не менее важный критерий – соответствие цена-качество. Самостоятельно подобрать лекарство непросто. Для начала следует проконсультироваться с врачом и при необходимости пройти обследование, чтобы уточнить диагноз.
Классификация препаратов кальция
Дефицит кальция часто развивается ползуче, а затем долго остается незамеченным. Это состояние может оказать негативное влияние на здоровье костей. Таким образом, увеличивается риск развития остеопороза и переломов костей.
Эксперты рекомендуют принимать добавки кальция только при доказанном дефиците данного минерала и витамина D или, а также при существующем остеопорозе. Главное – правильно подобрать препарат и дозировку.
Причины дефицита кальция в организме
Чтобы правильно выполнять свои разнообразные задачи, кальций должен присутствовать в организме в достаточном количестве. Но что такое достаточное количество? Суточные потребности разнятся в зависимости возрастных групп. В отличие от многих других питательных веществ, потребность в кальции не зависит от половой принадлежности. Мужчины и женщины нуждаются в минерале в одинаковой степени.
Таблица – Суточная потребность в кальции в зависимости от возраста