Чем можно заменить эффект лиз
Биоревитализация после 50 лет
Морщины не всегда являются признаком старения. У некоторых девушек они появляются уже в 18-20 лет из-за активной мимики. С возрастом их количество и глубина увеличиваются в силу естественных физиологических процессов. То, что определено генетически и на клеточном уровне, остановить невозможно.
При этом признаки старения современная эстетическая медицина отлично корректирует. Например, благодаря биоревитализации – одной из самых востребованных и безопасных омолаживающих процедур. Каковы ее особенности для дам категории «50+»?
Причины увядания кожи
Внутренние факторы увядания кожи:
Из-за уменьшения выработки гиалуроновой кислоты она теряет гидрофильность (способность удерживать влагу), отчего становится более сухой и чувствительной.
Фибробласты (клетки дермы) постепенно прекращают выработку коллагена, в результате чего снижается кожная эластичность. В молодом возрасте сколько бы человек ни улыбался, складочка от улыбки всегда разглаживается. В более зрелом возрасте она становится довольно заметной.
Возрастные колебания гормонального фона приводят к изменениям обменных процессов в подкожной жировой ткани и снижению мышечного тонуса.
Процессы старения также определены генетически и на клеточном уровне.
Курение. Оно дополнительно обезвоживает кожу, препятствует поступлению к ней кислорода, делая цвет лица желтоватым.
Неправильное питание. Ни для кого не секрет, что все, что мы съедим, отражается на нашей коже. Если употреблять соль выше нормы, то появятся отеки и угри. Простые углеводы (хлеб, макароны) негативно влияют на выработку коллагена, что приводит к обвисанию кожи и появлению микротрещин.
Отсутствие физической нагрузки снижает поставку к коже питательных веществ, уменьшает ее эластичность, замедляя регенерацию тканей.
Недостаточный уход. Неподходящая типу кожи уходовая косметика, злоупотребление скрабами, нерегулярное применение солнцезащитных средств – все это способствует ухудшению состояния кожи.
Плохой сон. Из-за него кожа не успевает восстанавливаться, что приводит к снижению выработки коллагена.
Таким образом, на многие причины увядания кожи вполне можно повлиять.
Что такое биоревитализация
Слово «биоревитализация» означает оживление, возвращение кожи к жизни. Это современная косметическая процедура, позволяющая восполнить недостающее увлажнение с помощью введения в нее гиалуроновой кислоты. Это один из самых популярных и действенных способов омоложения.
В нашем организме содержится гиалуроновая кислота. С возрастом её процент в тканях снижается, и мы наблюдаем потерю тонуса, появление морщин, усталый вид. Основная функция гиалуроновой кислоты – «оттянуть» на себя воду. Это и дает эффект увлажнения.
ЭТО ИНТЕРЕСНО: Это «чудо-вещество» всегда присутствует в нашем организме: в глазных яблоках, хрящах, жидкости суставов и даже в клапане сердца. Гиалуроновая кислота помогает восстанавливать ткани, доставлять питательные вещества в нужное место, участвует в процессе заживления ран. Основная ее часть (50%) находится именно в коже.
Инъекции гиалуроновой кислотой помогают бороться со старением кожи, позволяя восполнить истощающиеся запасы влаги.
Современные препараты содержат не только гиалуроновую кислоту, но и пептиды, протеогликаны, витамины. Благодаря полезным веществам процедура биоревитализации нормализует все обменные процессы, которые необходимы для здоровой, нормально функционирующей кожи. Уколы делаются не только в кожу лица, но также в тыльную сторону ладоней, а также в шею и зону декольте.
Препараты для биоревитализации
Успешность проведения процедуры очень зависит от опыта врача-косметолога и от качества препарата для биоревитализация. Эстетическая медицина не стоит на месте и с каждым годом активно развивается, поэтому сегодня представлен широкий выбор препаратов с гиалуроновой кислотой. В клинике Expert Clinics применяются самые эффективные и безопасные сочетания ингредиентов для сохранения красоты.
Это идеально сбалансированный коктейль из высокомолекулярной гиалуроновой кислоты, хлористого марганца, цистеина и других полезных элементов с мощным омолаживающим эффектом. Концентрация гиалуроновой кислоты составляет 15 мг/мл. Preslufting можно совмещать с другими эстетическими процедурами, а также использовать для подготовки тканей к более инвазивным процедурам (нитевое омоложение и т.д.). Препарат разработан компанией A SWISS GROUP под руководством Дорины Донич, главного врача Expert Clinics и доктора медицинских наук.
В его состав входят высокомолекулярная гиалуроновая кислота 1,5%, биомиметические пептиды, аминокислоты, витамины (A, B, аскорбиновая кислота), минералы, коэнзимы и нуклеиновые кислоты.
Содержит гиалуроновую кислоту в виде эфиров. Концентрация активного вещества достигает 18 мг/мл. Назначается для профилактики возрастных изменений в возрасте 25-30 лет.
Отличительная особенность препарата – содержание в нем фосфатного буфера, который значительно снижает риск осложнений в виде воспаления. Но под глазами его использовать не рекомендуется, так как он сильнее, чем другие препараты задерживает воду и может вызвать чрезмерные отеки.
Существует на рынке более 20 лет. Компания запатентовала собственную технологию, которая подразумевает минимальную обработку гиалуроновой кислоты для получения плотного геля. Это дает более выраженный эффект.
В составе препарата, помимо гиалуроновой кислоты, содержатся витамины и антиоксиданты. Подходит для биоревитализации губ, зоны вокруг глаз и носослезной борозды.
Содержит гиалуроновую кислоту и гидроксиапатит кальция в малой концентрации. Он дополнительно уплотняет кожу, повышая эффективность биоревитализации.
Виды биоревитализации
Данная процедура выполняется либо с применением аппарата, либо посредством инъекций.
Лазерная биоревитализация
В этом случае гиалуроновая кислота вводится аппаратно – с помощью лазерофереза. Не имеет сезонных ограничений, можно делать в любое время года, и даже летом, чтобы подготовить кожу к солнцу, а также чтобы восстановить ее после отдыха или избавиться от морщинок.
Во время процедуры никаких неприятных ощущений не возникает. По своей эффективности, пожалуй, уступает инъекциям.
Инъекционная биоревитализация
Метод введения гиалуроновой кислоты в поверхностный слой дермы стимулирует синтез выработки собственной гиалуроновой кислоты. Поэтому результат имеет естественный эффект. Процедура проводится шприцами с очень тонкой иглой.
Можно делать раз в два месяца или курсом один раз в 3 недели, всего 3-4 раза. Повторить курс можно через полгода.
Особенно этого метода – в появлении папул. Но они рассасываются. Как правило, через 1-3 дня.
Особенности проведения биоревитализации в 50 лет
После 50 лет кожа начинает стареть интенсивнее, поскольку климакс препятствует выработке эластина и коллагена. А биоревитализация – доступная процедура, которая поможет женщине вновь обрести свою молодость.
В любом случае, уколы гиалуроновой кислоты помогут выровнять цвет лица, убрать пигментацию, увлажнить кожу и разгладить мелкие морщинки.
Показания к проведению биоревитализации после 50 лет
Не стоит бояться делать эстетические процедуры после 50 лет. К плюсам биоревитализации можно отнести:
Отсутствие надутости и лишних объемов;
Высокая антивозрастная эффективность;
Минимальный риск аллергических реакций;
Подходит для любого типа кожи;
Высокая безопасность процедуры;
За счет точечного воздействия активные вещества попадают в глубокие слои кожи, активизируя выработку эластина и коллагена.
Какие проблемы решает биоревитализация?
Дряблость и сухость кожи;
Появление глубоких и мимических морщин;
Противопоказания к проведению процедуры
Как и любая косметическая процедура, биоревитализация имеет противопоказания:
Аллергия на компоненты препарата;
Беременность и кормление грудью;
Инфекционные процессы в организме;
Хронические болезни в стадии обострения.
Важно, чтобы инъекции выполнялись опытным врачом в условиях клиники.
Возможные осложнения после процедуры
К побочным эффектам инъекционной биоревитализации относят возникновение папул (возвышений над поверхностью кожи). Но они бесследно исчезают через 2-3 дня.
Так как цель гиалуроновой кислоты – притянуть воду, то возможны появления отеков, которые обычно также быстро проходят.
При соблюдении всех медицинских мер предосторожности другие осложнения исключены.
Биоревитализация после 50 лет
Коррекция фигуры. Самые эффективные аппаратные методики
3 шага к совершенству: самые эффективные аппаратные процедуры для коррекции фигуры
Диеты, годовые абонементы в спортзал и, вместе с тем, изнурительные тренировки, от которых голова кругом – ничего из этого привести фигуру в норму не помогает, не так ли?
Устранить навсегда жировые ловушки, подтянуть кожу и прокачать мышцы – это стало возможным благодаря появлению современных и революционных технологий. Никаких операций, сложных подготовительных процедур и усилий. В борьбе за безупречную фигуру побеждают аппаратные процедуры коррекции фигуры.
Какие проблемы решают аппаратные методики коррекции фигуры?
Убрать локальные жировые излишки
Улучшить контуры тела
Убрать лишние сантиметры на талии
Сократить видимость растяжек
И все это без операций, без реабилитаций и без отрыва от привычного ритма жизни.
Цель: победить жировые ловушки
К счастью, приобрести идеальный силуэт возможно, аппаратная методика Coolsculpting действует как «холодное оружие» для жировых ловушек. Анатомические аппликаторы полностью захватывают проблемную зону и позволяют убрать излишки в таких зонах, как:
внутренняя и внешняя поверхность бедер
Как проходит процедура криолиполиза
На консультации с врачом определяется зона для коррекции. Врач замеряет жировую складку и подбирает аппликатор нужного размера.
Затем делает разметку на теле, где будет размещена насадка.
Врач накладывает на размеченную зону салфетку со специальным гелем, что обеспечивает термический контакт с кожей во время криолиполиза.
Далее устанавливается аппликатор, который захватывает и фиксирует кожу вместе с жировой складкой.
Втянутый участок ткани охлаждается до заданной температуры. Специальный датчик на аппарате контролирует температуру воздействия.
В зависимости от зоны процедура может длиться от 30 до 60 минут.
Ощущения во время криолипоза
Процедура проходит комфортно – можно читать книжку, смотреть видео, можно даже немного вздремнуть. Сразу после процедуры вы готовы вернуться к обычным делам. Количество участков для коррекции за один визит не ограничено.
Противопоказания к криолиполизу
Криолиполиз зарекомендовал себя как достаточно безопасная процедура, однако есть противопоказания:
воспалительные процессы в зоне коррекции
повышенная чувствительность к холоду
нарушения функции эндокринной системы, сахарный диабет
беременность и грудное вскармливание
ожирение I и II степени
крупные рубцы в зоне воздействия
наличие грыжи в зоне коррекции.
Результат от криолиполиза
Важно помнить, что криолиполиз – это не способ для похудения всего тела, это процедура только для устранения локальных жировых складок.
Стоимость процедуры
Стоимость зависит от сложности и объема процедуры. Цена варьируется от 750 до 1400 у.е. за зону.
Цель: попрощаться с лишними сантиметрами и целлюлитом
Если нет времени ждать, а через пару недель нужно потерять 5-10 сантиметров в талии и влезть в любимое платье, то тут поможет курс аппаратной коррекции фигуры Zerona. Данную методику еще называют лазерной липосакцией. Суть заключается в воздействии на клетки жировой ткани холодным лазером. Лазер проникает под кожу и безболезненно удаляет жировые клетки.
Важно – нет анестезии и каких-либо ощущений.
Лазер Зероны позволяет уменьшить избыточное количество жира в любой зоне:
бедра и зона «галифе»
Воздействуя на ягодицы и бедра, Зерона восстанавливает упругость кожи, тем самым сглаживает целлюлит. При воздействии на область живота – уменьшает жировые складки, устраняет отеки, формирует стройную талию и, словно, оттачивает силуэт.
Помимо этого, методика эффективна и для лица:
сделает овал лица четким
скорректирует второй подбородок.
Противопоказания к Зероне
Беременность и период лактации
Обострение хронических заболеваний
Описание этапов процедуры Зероны
Перед началом процедуры пациенту выдают очки, защищающие глаза от лазера.
Пациент просто ложится на кушетку, а врач устанавливает над проблемными зонами лазерную головку аппарата.
При работе аппарата на теле появляются вращающиеся световые полоски.
Ощущения во время проведения Зероны
Процедура бесконтактна и проходит абсолютно безболезненно. На протяжении сеанса нет каких-либо ощущений. Во время включенного аппарата можно наблюдать лазерные лучи в виде вращающихся полосок. Сеанс длится 40 минут, в это время можно читать книгу, слушать музыку. А после процедуры сразу вернуться к запланированным делам.
Результат от Зероны
повышается упругость кожи
уменьшаются объемы тела.
Для устойчивого эффекта необходим курс процедур. Количество и периодичность процедур определяет врач и зависит от индивидуальных особенностей пациента. Сеансы могут быть назначены как ежедневно, так и с промежутком в несколько дней.
Базовая программа аппаратной коррекции фигуры включает 6 процедур, минимальное количество — 3, оптимальное — 10-20 сеансов.
Преимущества Зероны
Быстрый результат без операций, неприятных ощущений и реабилитации. Помимо этого, аппаратную методику Зероны можно совмещать и с другими эстетическими процедурами: криолиполиз, emsculpt, термаж, обертывания, массажи.
Стоимость процедуры: от 300 у.е.
Цель: накачать ягодицы и подтянуть живот
Для тех, кто хочет в короткие сроки иметь соблазнительные и подтянутые ягодицы без посещения спортзала существует методика коррекции фигуры EMSculpt. Это настоящая революция в борьбе за упругие ягодицы и плоский живот. Теперь можно смело попрощаться с сохранёнными статьями, где советуют ежедневно приседать и делать скручивания на пресс до головокружения.
Принцип действия EMSculpt в глубокой локальной проработке мышц. Формирование и моделирование мышц происходит за счет адаптации к интенсивным сокращениям и регулярной частоте импульсов. Такие условия невозможно создать даже на интенсивной спортивной тренировке.
Результат от EMsculpt:
увеличение мышечной массы до 16 % и повышение мышечного тонуса
сокращение толщины жировой прослойки до 19 %
ягодицы и живот становятся заметно подтянутыми и упругими
уменьшение диастаза прямых мышц живота.
Положительные изменения заметны уже после первой процедуры, максимальный эффект достигается спустя месяц после завершения курса процедур.
Курс процедур: 4 процедуры по 30 минут с перерывом минимум 2-3 дня.
Комбинированная терапия пероральными сахароснижающими препаратами в лечении сахарного диабета 2 типа
Сахарный диабет (СД) 2 типа — хроническое, прогрессирующее заболевание, в основе которого лежат периферическая инсулинорезистентность и нарушения секреции инсулина. При СД 2 типа наблюдается резистентность мышечной, жировой ткани, а также ткани печени к
Сахарный диабет (СД) 2 типа — хроническое, прогрессирующее заболевание, в основе которого лежат периферическая инсулинорезистентность и нарушения секреции инсулина. При СД 2 типа наблюдается резистентность мышечной, жировой ткани, а также ткани печени к действию инсулина.
Инсулинорезистентность мышечной ткани является наиболее ранним и, возможно, генетически определяемым дефектом, который намного опережает клиническую манифестацию СД 2 типа. Синтез гликогена в мышцах играет принципиальную роль в инсулинозависимом усвоении глюкозы как в норме, так и при СД 2 типа. Вместе с тем нарушение синтеза гликогена является вторичным по отношению к дефектам транспорта и фосфорилирования глюкозы.
Нарушение действия инсулина в печени характеризуется отсутствием его ингибирующего влияния на процессы глюконеогенеза, снижением синтеза гликогена в печени, активацией процессов гликогенолиза, что приводит к повышению продукции глюкозы печенью (R. A. DeFronzo Lilly Lecture, 1988).
Другим звеном, играющим значительную роль в развитии гипергликемии, является резистентность жировой ткани к действию инсулина, а именно резистентность к антилиполитическому действию инсулина. Неспособность инсулина подавлять окисление липидов приводит к высвобождению большого количества свободных жирных кислот (СЖК). Повышение уровня СЖК вызывает ингибирование процессов транспорта и фосфорилирования глюкозы и снижение окисления глюкозы и синтеза гликогена в мышцах (M. M. Hennes, E. Shrago, A. Kissebah, 1998).
Состояние инсулинорезистентности и высокий риск развития СД 2 типа характерны для лиц с висцеральным, а не с периферическим характером распределения жировой клетчатки. Это связано с биохимическими особенностями висцеральной жировой ткани: она слабо реагирует на антилиполитический эффект инсулина. В висцеральной жировой ткани отмечено усиление синтеза фактора некроза опухолей, который снижает активность тирозинкиназы инсулинового рецептора и фосфорилирование белков субстрата инсулинового рецептора. Гипертрофия адипоцитов при абдоминальном типе ожирения приводит к изменению конформации молекулы инсулинового рецептора и нарушению процессов связывания его с инсулином.
Инсулинорезистентность — это недостаточный биологический ответ клеток на действие инсулина, при его достаточной концентрации в крови. Инсулинорезистентность тканей появляется задолго до развития СД и находится под влиянием генетических факторов и факторов внешней среды (образ жизни, характер питания).
Пока β-клетки поджелудочной железы способны вырабатывать достаточное количество инсулина для компенсации перечисленных дефектов и поддерживать состояние гиперинсулинемии, гипергликемия будет отсутствовать. Однако при истощении резервов β-клеток возникает состояние относительной недостаточности инсулина, что проявляется повышением уровня глюкозы в крови и манифестацией СД. Как показали результаты исследований (Levy et al., 1998), у больных СД 2 типа, находящихся только на диете, через 5–7 лет от начала заболевания происходит значительное снижение функции β-клеток, в то время как чувствительность тканей к инсулину практически не меняется. Механизм прогрессирующего снижения функции β-клеток до конца не выяснен. Данные ряда исследований указывают на то, что снижение регенерации β-клеток и увеличение частоты апоптоза является следствием генетически обусловленных нарушений. Возможно, избыточная секреция инсулина в ранний период заболевания способствует гибели β-клеток или сопутствующая избыточная секреция амилина (амилоидный полипептид, синтезируемый вместе с проинсулином) может приводить к амилоидозу островков.
При СД 2 типа наблюдаются следующие дефекты секреции инсулина:
Тактика лечения СД 2 типа должна быть направлена на нормализацию патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания, т. е. на уменьшение инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток.
Общие тенденции в лечении СД:
В настоящее время существуют нефармакологические и фармакологические методы коррекции инсулинорезистентности. К нефармакологическим методам относятся низкокалорийная диета, направленная на снижение массы тела, и физические нагрузки. Снижение веса может быть достигнуто при соблюдении низкокалорийной диеты, содержащей менее 30% жиров, менее 10% насыщенных жиров и более 15 г/кг клетчатки в сутки, а также при регулярном режиме физических нагрузок.
Больным могут быть рекомендованы регулярные аэробные физические нагрузки средней интенсивности (пешие прогулки, плавание, равнинные лыжи, велосипед) продолжительностью 30–45 мин от 3 до 5 раз в неделю, а также любой посильный комплекс физических упражнений (J. Eriksson, S. Taimela, 1997). Физические нагрузки стимулируют инсулиннезависимое поглощение глюкозы, при этом индуцированное упражнениями увеличение потребления глюкозы не зависит от действия инсулина. Более того, во время физических нагрузок происходит парадоксальное снижение уровня инсулина в крови. Потребление глюкозы мышцами увеличивается, несмотря на падение уровня инсулина (N. S. Peirce, 1999).
Диета и физические нагрузки составляют фундамент, на котором базируется лечение всех больных СД 2 типа, и являются необходимой составной частью терапии СД 2 типа — вне зависимости от варианта сахароснижающей терапии.
Медикаментозную терапию назначают в тех случаях, когда диетические мероприятия и увеличение физической нагрузки на протяжении 3 мес не позволяют достичь цели лечения. В зависимости от механизмов действия, пероральные сахароснижающие препараты делятся на три основные группы:
— продленного действия — производные сульфонилмочевины 2-го и 3-го поколения: гликлазид, гликвидон, глибенкламид, глимеперид;
— короткого действия (прандиальные регуляторы) — глиниды: репаглинид, натеглинид;
— тиазолидиндионы: пиоглитазон, росиглитазон;
Пероральная антидиабетическая монотерапия прямо влияет только на одно из звеньев патогенеза СД 2 типа. У многих больных это лечение не обеспечивает достаточного долгосрочного контроля уровня глюкозы в крови, и возникает потребность в комбинированной терапии. По результатам UKPDS (R. C. Turner et al., 1999), монотерапия пероральными сахароснижающими препаратами через 3 года от начала лечения была эффективной только у 50% больных, а через 9 лет лишь у 25% (рис. 1). Это обусловливает растущий интерес к различным схемам комбинированной терапии.
Комбинированная терапия проводится в случае неэффективности монотерапии первым сахароснижающим препаратом, назначенным в максимальной дозе. Целесообразно использование комбинации препаратов, воздействующих как на секрецию инсулина, так и на чувствительность периферических тканей к действию инсулина.
Рекомендуемые комбинации препаратов:
Как показали результаты проведенных исследований, наибольший показатель снижения уровня гликозилированного гемоглобина при комбинированной терапии двумя пероральными препаратами не превышает 1,7% (J. Rosenstock, 2000). Дальнейшее улучшение компенсации углеводного обмена может быть достигнуто при использовании комбинации из трех препаратов или при добавлении инсулина.
Тактика назначения комбинированной терапии следующая.
Препараты сульфонилмочевины на протяжении уже более чем 30 лет занимают основное место в лечении СД 2 типа. Действие препаратов этой группы связано с усилением секреции инсулина и повышением уровня циркулирующего инсулина, однако с течением времени они теряют способность поддерживать гликемический контроль и функцию β-клеток (J. Rachman, M. J. Payne et al., 1998). Препаратом, улучшающим чувствительность тканей к действию инсулина, является метформин. Основной механизм действия метформина направлен на устранение инсулинорезистентности печеночной ткани и снижение избыточной продукции глюкозы печенью. Метформин обладает способностью подавлять глюконеогенез, блокируя ферменты данного процесса в печени. В присутствии инсулина метформин увеличивает периферическую утилизацию глюкозы мышцами, активируя тирозинкиназу инсулинового рецептора и транслокацию ГЛЮТ4 и ГЛЮТ1 (транспортеры глюкозы) в мышечных клетках. Метформин повышает утилизацию глюкозы кишечником (усиливая анаэробный гликолиз), что проявляется в снижении уровня глюкозы в крови, оттекающей от кишечника. Длительное применение метформина положительно влияет на липидный обмен: приводит к снижению уровня холестерина и триглицеридов в крови. Механизм действия метформина — антигипергликемический, а не гипогликемический. Метформин не снижает содержание глюкозы в крови ниже ее нормального уровня, поэтому при монотерапии метформином отсутствуют гипогликемические состояния. По данным ряда авторов, метформин обладает аноректическим действием. У больных, получающих метформин, наблюдается снижение массы тела, преимущественно за счет уменьшения жировой ткани. Доказано положительное влияние метформина и на фибринолитические свойства крови за счет подавления ингибитора активатора плазминогена-1.
Метформин является препаратом, прием которого достоверно снижает общую частоту макро- и микрососудистых диабетических осложнений и отражается на продолжительности жизни больных СД 2 типа. Результаты проспективного исследования, проведенного в Великобритании (UKPDS), показали, что применение метформина с момента установления диагноза снижает смертность от причин, связанных с СД, на 42%, общую смертность — на 36%, а частоту диабетических осложнений — на 32% (I. M. Stratton, A. L. Adler et al., 2000).
Комбинация бигуанидов и производных сульфонилмочевины представляется рациональной, поскольку влияет на оба звена патогенеза СД 2 типа: стимулирует секрецию инсулина и повышает чувствительность тканей к инсулину.
Основной проблемой при разработке комбинированных препаратов является выбор компонентов, оказывающих желаемый биологический эффект и обладающих сопоставимой фармакокинетикой. Важно учитывать скорость выхода компонентов из таблетки, чтобы достичь оптимальной концентрации в крови в нужное время.
Недавно выпущен таблетированный препарат глюкованс, эффективность и безопасность которого хорошо изучены в ходе обширных, хорошо спланированных клинических исследований.
Глюкованс является комбинированным таблетированным препаратом, в состав которого входят метформин и глибенкламид. В настоящее время в России представлены две лекарственные формы препарата, содержащие в 1 таблетке: метформина — 500 мг, глибенкламида — 5 мг и метформина — 500 мг, глибенкламида — 2,5 мг.
Существуют определенные технические трудности для объединения метформина и глибенкламида в 1 таблетке. Глибенкламид плохо растворим, но хорошо всасывается из раствора в желудочно-кишечном тракте. Поэтому фармакокинетика глибенкламида во многом зависит от его лекарственной формы. У больных, получавших микронизированную и обычную форму глибенкламида, существенно различалась максимальная концентрация препарата в плазме крови.
Технология производства глюкованса уникальна (S. R. Donahue, K. C. Turner, S. Patel, 2002): глибенкламид в виде частиц строго определенного размера равномерно распределен в матриксе растворимого метформина. Такая структура определяет скорость выхода глибенкламида в кровоток. При приеме глюкованса глибенкламид появляется в крови быстрее, чем при использовании глибенкламида в виде отдельной таблетки. Более раннее достижение пика концентрации глибенкламида в плазме при приеме глюкованса позволяет принимать препарат вместе с пищей (H. Howlett, F. Porte, T. Allavoine, G. T. Kuhn, 2003). Значения же максимальной концентрации глибенкламида при приеме комбинированного препарата и монопрепарата одинаковы. Фармакокинетика метформина, входящего в состав глюкованса, не отличается от таковой у метформина, выпускающегося в виде монопрепарата.
Исследование эффективности глюкованса проводилось в группах больных, у которых не был достигнут адекватный гликемический контроль на фоне монотерапии глибенкламидом и метформином (M. Marre, H. Howlett, P. Lehert, T. Allavoine, 2002). Результаты многоцентрового исследования показали, что наилучшие результаты были достигнуты в группах больных, принимавших глюкованс. Через 16 нед лечения показатели НвА1с и уровня глюкозы плазмы натощак в группе больных, принимавших глюкованс, с соотношением метформин + глибенкламид 500 мг/2,5 мг снизились на 1,2% и 2,62 ммоль/л соответственно, при соотношении метформин + глибенкламид 500 мг/5 мг на 0,91% и 2,43 ммоль/л, в то время как в группе больных, принимавших метформин, эти показатели снизились лишь на 0,19% и 0,57 ммоль/л, а в группе больных, принимавших глибенкламид, на 0,33% и 0, 73 ммоль/л соответственно. При этом более высокий эффект комбинированного препарата достигался при меньших конечных дозах метформина и глибенкламида по сравнению с теми, которые применяются при монотерапии. Так, для комбинированного препарата максимальные дозы метформина и глибенкламида составили 1225 мг/6,1 мг и 1170 мг/11,7 мг (в зависимости от лекарственной формы препарата), в то время как при монотерапии максимальные дозы метформина и глибенкламида составили 1660 мг и 13,4 мг. Таким образом, несмотря на меньшую дозу антидиабетических лекарственных средств, синергическое взаимодействие метформина и глибенкламида, применяемых в виде комбинированной таблетки, обеспечивает более выраженное снижение уровня глюкозы в крови, чем монотерапия.
В связи с более быстрым поступлением глибенкламида из комбинированного препарата в кровь на фоне лечения глюковансом достигается более эффективный контроль уровня глюкозы после еды по сравнению с монотерапией его компонентами (S. R. Donahue et al., 2002).
Ретроспективный анализ также показал, что глюкованс более эффективно снижает уровень HbA1с, чем совместное применение глюкофажа и глибенкламида. Результаты проведенного исследования показали, что при переводе больных с совместного применения глюкофажа и глибенкламида на прием глюкованса наблюдалось достоверное снижение уровня HbAlc (в среднем — 0,6%), причем эффект был наиболее выражен у пациентов, имевших исходный уровень HbA1с > 8%. Также было показано, что глюкованс позволял более эффективно контролировать постпрандиальный уровень гликемии, чем совместный прием глибенкламида и метформина (S. R. Donahue et al., 2003).
Показанием для назначения глюкованса является: СД 2 типа у взрослых при неэффективности предшествующей монотерапии метформином или глибенкламидом, а также замещение предшествующей терапии двумя препаратами: метформином и глибенкламидом. Противопоказания к назначению метформина и глибенкламида служат также противопоказаниями для назначения глюкованса.
Основными проблемами в плане переносимости глюкованса как комбинированного препарата, содержащего глибенкламид и метформин, являются симптомы гипогликемии и побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. Снижение дозы антидиабетических препаратов способствует уменьшению частоты побочных эффектов. Частота гипогликемий и диспепсических расстройств у больных, не получавших ранее таблетированные сахароснижающие препараты, при приеме глюкованса была значительно ниже, чем при монотерапии глибенкламидом и метформином. У больных, ранее получавших метформин или препараты сульфонилмочевины, частота этих побочных эффектов при приеме глюкованса была в целом такой же, как при монотерапии его отдельными компонентами. Чаще симптомы гипогликемии при терапии глибенкламидом (как монотерапии препаратом, так и в комбинированной форме) наблюдались у больных с исходным уровнем НbА1с ниже 8,0 ммоль/л. Также было показано, что у пожилых людей не наблюдалось увеличения частоты гипогликемий при лечении глюковансом.
Плохое соблюдение рекомендаций врача является одним из основных препятствий для успешного лечения больных с различной патологией, в том числе и при СД 2 типа. Результаты многочисленных исследований показывают, что только треть больных СД 2 типа в достаточной степени соблюдают рекомендованную терапию. Необходимость приема нескольких лекарств одновременно отрицательно влияет на выполнение больным всех рекомендаций врача и значительно ухудшает качество лечения. Был проведен ретроспективный анализ данных о 1920 больных, переведенных с пероральной монотерапии метформином или глибенкламидом на одновременный прием этих препаратов или на прием комбинированного препарата метформин/глибенкламид. Результаты исследования показали, что среди больных, принимавших комбинированный препарат, схема лечения соблюдалась значительно чаще, чем среди пациентов, переведенных на одновременный прием метформина и глибенкламида (77% и 54% соответственно). При переводе же больных с монотерапии сразу на комбинированный препарат они начинали более ответственно относиться к соблюдению лечения (с 71 до 87%).
Глюкованс принимают во время еды. Дозу препарата определяет врач индивидуально для каждого пациента — в зависимости от уровня гликемии. Обычно начальная доза составляет 1 таблетку глюкованса 500/2,5 мг в день.
При замещении предшествующей комбинированной терапии метформином и глибенкламидом начальная доза составляет 1–2 таблетки по 500/2,5 мг в зависимости от предыдущих доз монопрепаратов. Дозу препарата корригируют каждые 1–2 недели после начала лечения — в зависимости от уровня глюкозы. Максимальная суточная доза составляет 4 таблетки глюкованса 500/2,5 мг или 2 таблетки глюкованса 500/5 мг.
В настоящее время разработаны и активно используются комбинированные препараты с фиксированной дозой метформина и производных сульфонилмочевины (табл. 1). Одним из подобных препаратов является глибомет, представляющий собой комбинацию глибенкламида (2,5 мг) и метформина (400 мг). Показанием к применению препарата является СД 2 типа при неэффективности диетотерапии или монотерапии пероральными сахароснижающими препаратами. Рекомендуемая схема назначения препарата включает в начале одноразовый прием 1 таблетки в день во время еды с постепенным пошаговым подбором дозы. Оптимальной дозировкой считается 2-разовый прием 1 таблетки. Максимальная суточная доза составляет 4 таблетки — по 2 таблетки 2 раза в день. Глибомет — это первый комбинированный сахароснижающий препарат, зарегистрированный в России. Результаты клинических исследований доказали его высокую эффективность, безопасность, отличную переносимость и удобство в применении у больных СД 2 типа (М. Б. Анциферов, А. Ю. Майоров, 2006). При этом средняя суточная доза каждого составляющего препарат субстрата оказалась в два раза ниже дозы, применяемой в ходе предшествовавшей монотерапии, а сахароснижающий эффект был значительно выше. Пациенты отмечали снижение аппетита, стабилизацию веса, отсутствие гипогликемических состояний.
Глитазоны (сенситайзеры) представляют новый класс препаратов, повышающих чувствительность тканей к инсулину и доказавших свою эффективность в лечении СД 2 типа (Clifford J. Bailey et al., 2001). Лекарственные средства этой группы (пиоглитазон, росиглитазон) являются синтетическими лигандами ядерных рецепторов g, активируемых пролифератором пероксисом (PPARg). Активация PPARg изменяет экспрессию генов, вовлеченных в такие метаболические процессы, как адипогенез, передача инсулинового сигнала, транспорт глюкозы (Y. Miyazaki et al., 2001), что приводит к снижению резистентности тканей к действию инсулина в клетках-мишенях. В жировой ткани действие глитазонов приводит к торможению процессов липолиза, к накоплению триглицеридов, результатом чего является снижение уровня СЖК в крови. В свою очередь, снижение уровня СЖК в плазме способствует активизации процессов поглощения глюкозы мышцами и уменьшает глюконеогенез. Поскольку СЖК оказывают липотоксическое действие на β-клетки, их снижение улучшает функцию последних.
Глитазоны способны увеличивать экспрессию и транслокацию глюкозного транспортера ГЛЮТ4 на поверхности адипоцита в ответ на действие инсулина, что активизирует утилизацию глюкозы жировой тканью. Глитазоны оказывают влияние на дифференцировку преадипоцитов, что приводит к увеличению доли более мелких, но более чувствительных к действию инсулина клеток. In vivo и in vitro глитазоны уменьшают экспрессию лептина, влияя, таким образом, опосредованно на массу жировой ткани (B. M. Spiegelman, 1998), а также способствуют дифференцировке бурой жировой ткани.
Глитазоны улучшают утилизацию глюкозы в мышцах. Как известно, у больных СД 2 типа наблюдается нарушение инсулинстимулированной активности фосфатидилинозитол-3-киназы инсулинового рецептора в мышцах. Сравнительное исследование показало, что на фоне терапии троглитазоном инсулинстимулированная активность фосфатидилинозитол-3-киназы возросла почти в 3 раза. На фоне же терапии метформином изменения активности данного фермента не наблюдалось (Y. Miyazaki et al., 2003).
Результаты лабораторных исследований позволили предположить, что глитазоны (росиглитазон) обладают защитным эффектом в отношении β-клеток, препятствует гибели β-клеток путем усиления их пролиферации (P. Beales et al., 2000).
Действие глитазонов, направленное на преодоление инсулинорезистентности и улучшение функции β-клеток, не только позволяет поддерживать удовлетворительный гликемический контроль, но и предотвращает прогрессирование заболевания, дальнейшее снижение функции β-клеток и прогрессирование макрососудистых осложнений. Оказывая воздействие практически на все компоненты метаболического синдрома, глитазоны потенциально снижают риск развития сердечно-сосудистых заболеваний.
В настоящее время зарегистрированы и разрешены к применению два препарата из группы тиазолидиндионов: пиоглитазон (актос) и росиглитазон.
Показанием к применению глитазонов в качестве монотерапии является впервые выявленный СД 2 типа с признаками инсулинорезистентности при неэффективности диеты и режима физических нагрузок.
В качестве комбинированной терапии глитазоны применяются в случае отсутствия адекватного гликемического контроля при приеме метформина или производных сульфонилмочевины. Для улучшения гликемического контроля можно использовать и тройную комбинацию (глитазоны, метформин и производные сульфонилмочевины).
Эффективной и целесообразной является комбинация глитазонов и метформина. Оба препарата обладают сахароснижающим и гиполипидемическим действием, однако механизм действия росиглитазона и метформина различен (V. A. Fonseca et al., 1999). Глитазоны прежде всего улучшают инсулинзависимое усвоение глюкозы в скелетных мышцах. Действие же метформина направлено на подавление синтеза глюкозы в печени. Как показали исследования, именно глитазоны, а не метформин способны увеличивать более чем в 3 раза активность фосфатидилинозитол-3-киназы, одного из основных ферментов передачи инсулинового сигнала. Помимо этого, добавление глитазонов к терапии метформином приводит к значительному улучшению функции β-клеток в сравнении с терапией метформином.
В настоящее время разработан новый комбинированный препарат — авандамет. Предполагаются две формы данного препарата с различной фиксированной дозой росиглитазона и метформина: росиглитазон 2 мг и 500 мг метформина и росиглитазон 1 мг в комбинации с 500 мг метформина. Рекомендуемый режим приема — 1–2 таблетки 2 раза в сутки. Препарат обладает не только более выраженным сахароснижающим действием по сравнению с эффектом каждого компонента в отдельности, но и уменьшает объем подкожной жировой клетчатки. В 2002 г. авандамет был зарегистрирован в США, в 2003 г. — в странах Европы. В ближайшее время ожидается появление этого средства в России.
Комбинация глитазонов с производными сульфонилмочевины позволяет воздействовать на два основных звена в патогенезе СД 2 типа: активизировать секрецию инсулина (производные сульфонилмочевины) и повысить чувствительность тканей к действию инсулина (глитазоны). В ближайшее время ожидается появление комбинированного препарата авандарила (росиглитазон и глимепирид).
Однако, как показали результаты исследования, проведенного у больных СД 2 типа, получавших монотерапию препаратами сульфонилмочевины и имевших декомпенсацию углеводного обмена, добавление росиглитазона (авандии) привело к достоверному снижению уровня HbA1c и гликемии через 2 ч после нагрузки глюкозой (табл. 2).
У 50% больных через 6 мес комбинированной терапии была достигнута компенсация углеводного обмена (И. В. Кононенко, Т. В. Никонова, О. М. Смирнова, 2006). Улучшение состояния углеводного обмена сопровождалось повышением чувствительности тканей к действию эндогенного инсулина, снижением базальной и постпрандиальной гиперинсулинемии (табл. 3). Результаты проведенного нами исследования показали хорошую переносимость комбинации росиглитазона с препаратами сульфонилмочевины.
Можно выделить следующие преимущества комбинированной сахароснижающей терапии производными сульфонилмочевины и глитазонами по сравнению с монотерапией препаратами сульфонилмочевины:
Таким образом, целью лечения СД 2 типа является достижение и поддержание эффективного контроля уровня глюкозы в крови, поскольку риск развития и прогрессирования осложнений СД 2 типа и прогноз заболевания находятся в прямой зависимости от качества гликемического контроля и уровня НbА1с. Для достижения компенсации углеводного обмена может быть предложен следующий алгоритм лечения больных СД 2 типа в зависимости от уровня гликозилированного гемоглобина (см. рис. 2). Комбинированная терапия является одним из основных этапов в лечении больных СД 2 типа и должна применяться на более ранних стадиях, чем ее обычно назначают, поскольку это позволяет достичь максимально эффективного контроля гликемии, а также эффективно воздействовать на метаболический синдром. При этом комбинированные препараты с фиксированной дозой составляющих компонентов имеют ряд преимуществ.
И. В. Кононенко, кандидат медицинских наук
О. М. Смирнова, доктор медицинских наук
ЭНЦ РАМН, Москва