Чем можно заменить манту ребенку
Реакция Манту, Диаскинтест и аналоги: что нужно знать?
Врач-терапевт, медицинский редактор
Читайте дальше
Как избежать осложнений после коронавируса?
Чем отличаются методы проверки ребёнка на туберкулёз, и какими из них точно не нужно пользоваться.
Вообще, туберкулёз — болезнь коварная. Она развивается медленно и незаметно, а когда появляются очевидные признаки, прогноз становится очень серьёзным даже при современном лечении. Особенно часто так бывает у детей.
Самыми массовыми лабораторными способами ранней диагностики туберкулёза у детей являются проба Манту и Диаскинтест.
Самыми дорогими — Квантиферон и Т-СПОТ.
А ещё есть ИФА на антитела к микобактериям и ПЦР на туберкулёз.
Обсудим их по порядку, а если вы спешите — в конце есть краткое резюме.
Реакция Манту
Её используют более 50 лет, а сам метод имеет вековую историю. Проба Манту древняя, но вовсе не устаревшая: до сих пор она применяется во всём мире!
Проводится бесплатно 1 раз в год всем детям до 7 лет включительно.
Зачем нужна проба?
1. Чтобы выявить детей, которые заразились, а также тех, кто уже болеет. Проба одинаково хорошо реагирует как на туберкулёз лёгких, так и на внелёгочные формы, которые чаще всего встречаются до 7-8 лет.
2. Вторая цель — определить, сформировался ли у ребёнка иммунитет к туберкулёзу после прививки БЦЖ. Отрицательные Манту говорят о том, что защиты нет, и помогают выделить детей, которых в 6-7 лет повторно вакцинируют.
Как это определяют — здесь.
Что вводят ребёнку?
Очищенный туберкулин — это концентрат белков, который получают из туберкулёзных бактерий.
Самих микробов в препарате нет! Степень очистки от посторонних примесей очень высока и контролируется по стандарту GMP. Во всём мире сертифицированы только три таких препарата: производства США, Дании и наш отечественный.
Некоторые родители волнуются из-за фенола, который есть в составе, но в таких количествах он не опасен. Значительно больше фенола ежедневно образуется в организме при обмене белка, мы вдыхаем его с воздухом и выделяем с мочой. Фенол в составе пробы Манту — капля в море.
Вводят препарат внутрикожно в предплечье, результат оценивают с помощью линейки через 72 часа при повторном визите.
Особенности
Проба оказывается положительной у детей, привитых от туберкулёза, то есть у большинства. У тех деток, кто заболел туберкулёзом или только заразился, Манту тоже будет положительной. Поэтому существуют критерии, по которым врач отличает нормальную положительную Манту от патологической. И дело тут не только в размерах!
Иногда разобраться бывает трудно. Тогда ребёнка направляют на дополнительное обследование, которым занимается врач-фтизиатр. Но это не значит, что вас поставят на учёт по туберкулёзу. Чаще всего дело ограничивается простым осмотром, реже — проведением Диаскинтеста. Ещё реже возникает необходимость в более углубленной диагностике. Именно так выявляют деток, нуждающихся в приёме лекарств. В среднем, это меньше 1% от тех, у кого Манту оказалась положительной.
Часто пробу Манту ругают за то, что она даёт большое число ложноположительных результатов, но это некорректное обвинение! В большинстве случаев, положительная проба Манту — это не признак туберкулёза, а свидетельство того, что ребёнок защищён от инфекции прививкой БЦЖ. Для правильной трактовки результатов разработан специальный протокол, которым всегда пользуются врачи.
Но есть и серьёзный минус! Некоторые дети имеют повышенную чувствительность к туберкулину, или результаты пробы искажаются из-за аллергии. Тогда постановка Манту превращается в головную боль для родителей, так как каждый раз заканчивается походом в тубдиспансер. Для таких детей сейчас существуют альтернативы.
Диаскинтест
В 2008 году создан в лаборатории биотехнологии НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова. Им заменили пробу Манту для детей от 8 до 17 лет.
Зачем нужна проба?
Только для того, чтобы выявить больных или заражённых туберкулёзом детей. В отличие от Манту, не годится для отбора детей на ревакцинацию БЦЖ.
Что вводят ребёнку?
Сделанный искусственно — рекомбинантный — белок туберкулёзной палочки, который содержит только 2 антигена. В туберкулине для пробы Манту их значительно больше. Поэтому Диаскинтест лучше переносится аллергиками. Чем меньше разных антигенов попадает в организм, тем ниже риск аллергической реакции на каждый из них.
Некоторых родителей смущает, что белок для Диаскинтеста получают методом генной инженерии, но это неопасно! Генетической модификации подвергают не человека, а бактерию — кишечную палочку. Её традиционно используют в фармакологии как фабрику для синтеза нужных белков. Так делают очень многие современные лекарства, например, инсулин.
Фенол, как и остальные консерванты, тоже присутствует в мизерных дозах. Способ введения и принцип оценки результата аналогичны таковым при пробе Манту.
Особенности
Положительным Диаскинтест бывает редко — только у тех, кто заразился или заболел. И это всегда повод для посещения фтизиатра и дальнейшего обследования. У здоровых привитых от туберкулёза детей тест будет отрицательным.
С одной стороны — это плюс, но с другой стороны — невозможно определить, защищает ли ребёнка сделанная раньше прививка БЦЖ, или пора на ревакцинацию.
И ещё один нюанс. Ряд исследователей считают, что диагностическая ценность Диаскинтеста у маленьких детей снижена, и есть вероятность пропустить внелёгочный туберкулёз. Особенно высок риск ошибки в группах детей до 2 лет.
Исследования эффективности теста ещё продолжаются, поэтому пока он однозначно рекомендован только у детей с 8 лет включительно. Но по желанию вы можете заменить Манту на Диаскинтест и сделать это без особых хлопот.
Т-СПОТ и Квантиферон
Их можно рассматривать вместе, так как эти анализы очень похожи. Проще найти лабораторию, где делают Т-СПОТ, хотя Квантифероновый тест немного дешевле.
Зачем нужны?
В этом аспекте — полные аналоги Диаскинтеста. По результатам Т-СПОТ и Квантиферона можно определить с высокой вероятностью, что человек заражён туберкулёзом или болен. На прививку БЦЖ эти анализы никак не реагируют.
Что вводят ребёнку?
Вообще ничего. У ребёнка берут кровь из вены. А дальше проводят пробу с теми же антигенами, что и в Диаскинтесте, только реакция идёт не в коже, а в пробирке. Аллергия в принципе невозможна.
Особенности
Пока эти тесты имеют ограниченное применение во всём мире, прежде всего, из-за их высокой стоимости. Поэтому ограничено и количество исследований их эффективности. Большая часть учёных считают эти тесты точными и перспективными, но пока остаются вопросы к трактовке результатов, определению понятия «норма» в разных возрастных категориях.
Особенно много ложноотрицательных результатов эти тесты дают у детей (1, 2). Поэтому в нашей стране Т-СПОТ и Квантифероновый тест не рекомендовано использовать для скрининга детей на туберкулёз.
Их применяют только для более углубленной диагностики. Однако вы можете заменить одним из них пробу Манту или Диаскинтест по желанию и за свой счёт. Кроме того, потребуется посетить фтизиатра, чтобы он дал заключение об отсутствии у ребёнка признаков активного туберкулёза лёгких.
Анализ на антитела (ИФА) и ПЦР на туберкулёз
Это абсолютно разные тесты. Вместе они оказались только по одной причине: их вообще бесполезно делать, если вы хотите получить справку для садика или школы.
Антитела при туберкулёзе играют совсем незначительную роль, главное — клеточный иммунитет. Антитела в крови могут быть или не быть, но это ничего не скажет врачу о факте заражения или заболевания, так как сам анализ имеет очень низкую специфичность и чувствительность. Он используется только как дополнительный метод, когда диагноз туберкулёза уже установлен.
Что касается ПЦР, то это супер точный метод. Он может найти мизерное число бактерий туберкулёза, если, конечно, они есть в исследуемом материале. Но анализ крови сдавать бессмысленно: в кровь туберкулёзная палочка попадает только в случае сепсиса — тяжелейшего осложнения инфекции, в мочу — при поражении туберкулёзом почек и так далее. Чтобы добыть бактерии из лёгких, нужно промывать бронхи. Вряд ли кто-то будет так мучить ребёнка ради справки.
Резюме от НаПоправку
1. Манту, Диаскинтест и другие пробы не являются прививками, не могут заразить туберкулёзом, даже если медсестра ошибётся с дозой или неправильно введёт препарат.
2. По влиянию на здоровье: Манту и Диаскинтест — полностью безвредны, Т-СПОТ, Квантифероновый тест и другие анализы крови сопровождаются риском от внутривенного вмешательства. Конечно, вред от забора крови при современной диагностике — это больше формальность, чем реальная опасность.
3. Детям до 7 лет включительно рекомендуется делать Манту (3). Это единственный способ проверить, есть ли у ребёнка защита от туберкулёза, и достаточно точный метод диагностики любой формы туберкулёза.
4. Вместо Манту можно сделать Диаскинтест. Так вы не узнаете, нужна ли ребёнку ревакцинация БЦЖ, но исключите активный и латентный туберкулёз, без проблем получите справку в сад или школу и снизите риск аллергии, если она была на пробу Манту.
Диаскинтест рекомендуется всем детям и подросткам от 8 до 17 лет. С 15 лет дополнительно нужна ежегодная флюорография (3).
5. Если у ребёнка высокий риск туберкулёза, и вы больше волнуетесь за точность диагностики, чем за справку, сделайте и пробу Манту, и Диаскинтест. Можно в один день, но в разные руки. Считается, что в комплексе эти анализы работают наиболее эффективно.
6. Если проблемы не только с Манту, но и с Диаскинтестом, или вы категорически не хотите ничего вводить в организм, есть два варианта. Первый — сделать рентген лёгких или флюорограмму ребёнку. Второй — сдать кровь из вены для диагностики Т-СПОТ или Квантиферон.
Рентген несёт лучевую нагрузку, для маленьких детей это не самый лучший выбор. Забор крови из вены у ребёнка, особенно маленького — это трудное испытание для всех: и родителей, и медперсонала, и самого малыша. Кроме того, Т-СПОТ и Квантиферон — это дорого.
В любом случае придётся идти за справкой к фтизиатру, поэтому лучше с него и начать. Возможно, врач предложит вам индивидуальный вариант диагностики.
7. Анализ на антитела или ПЦР на туберкулёз не являются достаточными для допуска ребёнка в детский коллектив и не используются для первичной диагностики.
8. Если вы откажетесь от всех видов диагностики туберкулёза, ребёнка, скорее всего, не допустят к очной форме занятий в саду или школе на законных основаниях.
Основанием для последних трёх пунктов являются Клинические рекомендации «Выявление и диагностика туберкулёза у детей, поступающих и обучающихся в образовательных организациях» (скачать здесь).
Записываетесь через НаПоправку в любую доступную клинику.
Сканируйте чек после приема и отправляйте его в приложение.
После проверки чека вам вернут 500 рублей бонусами
Диагностика туберкулеза. Проба Манту или диаскинтест?
Проба Манту
Проба Манту – это внутрикожное введение туберкулина с целью выявления туберкулёза. Несмотря на распространенное мнение – это не прививка, а тест на наличие специфических антител к микобактериям туберкулеза. Это важный метод, потому что позволяет определить туберкулёз на ранних этапах. Проведение его стандартное: 0,1 мл туберкулина вводится в среднюю треть области внутренней поверхности предплечья. Оценка результата осуществляется через 72 часа.
Механизм теста следующий: он вызывает местную аллергическую реакцию замедленного типа. Сопровождается отёком, покраснением, иногда зудом. Если такая реакция возникает, значит, иммунитет к туберкулёзу сформировался, и организм уже умеет распознавать эти бактерии. Если реакции нет, то и иммунитета к микобактериям туберкулёза нет.
Существуют противопоказания для постановки пробы Манту: эпилепсия, ревматизм, опухоли, подтвержденная аллергическая реакция на туберкулин, а так же обострение аллергии, хронических инфекций, карантин в школе и детском саду. Из-за возможных аллергических реакций некоторые родители опасаются делать пробу Манту.
Диаскинтест
Существуют аналогичные методы для диагностики туберкулёза, один из них – диаскинтест.
Это синтетический препарат, что не может не радовать мам, опасающихся введения туберкулина. Так же, как и при постановке пробы Манту, возникает местная аллергическая реакция, но только в случае заболевания туберкулёзом или заражения им, которое может и не перейти в болезнь. Проведение диаскинтеста схоже с проведением пробы Манту, проверка также происходит через 72 часа.
Проводить его можно с 1 года, и одним из плюсов этого метода является отсутствие риска заразиться туберкулёзом. Этот препарат специфичен и не реагирует на другие бактерии, а также исключена реакция по поставленную ранее вакцину БЦЖ. К тому же, диаскинтестом проводят оценку эффективности лечения туберкулёза.
Детям до 8 лет, в анамнезе имеющим аллергические реакции и аллергические дерматиты, рекомендуют проводить диаскинтест. Желательно предварительно проконсультироваться у фтизиатра. В настоящее время детям с 8 лет в целях туберкулинодиагностики уже проводится диаскинтест. Но и для этого теста существуют противопоказания: обострение аллергических дерматитов, эпилепсия, обострение хронических заболеваний и острые инфекционные заболевания, за исключением подозрения на туберкулёз.
В любом случае, в связи со стёртой клинической картиной в начале заболевания туберкулёзом, разнообразием его форм, а также снижением социальной ответственности населения, туберкулинодиагностику необходимо проводить обязательно! А выбор метода нужно доверить грамотному специалисту, учитывая возрастные особенности, аллергоанамнез и состояние пациента на момент осмотра.
Информацию для Вас подготовила:
Найти и заменить: существует ли альтернатива пробе Манту
Автор
Редакторы
Статья на конкурс «био/мол/текст»: Несмотря на стремительное развитие медицины, туберкулез не спешит сдавать свои позиции, оставаясь не только актуальным и смертоносным, но и трудно диагностируемым заболеванием. А ведь своевременная диагностика — это возможность снизить количество больных активными формами и повлиять на распространение инфекции! Традиционно для диагностики туберкулеза применяют пробу Манту 2 ТЕ. Тем не менее в последние годы появились альтернативные методы — «Диаскинтест» и анализ крови IGRA (Interferon Gamma Release Assay). Что это за тесты и в состоянии ли они полностью заменить «старушку» пробу Манту, которой недавно исполнилось 110 лет?
Конкурс «био/мол/текст»-2018
Эта работа опубликована в номинации «Биофармацевтика» конкурса «био/мол/текст»-2018.
Генеральный спонсор конкурса — компания «Диаэм»: крупнейший поставщик оборудования, реагентов и расходных материалов для биологических исследований и производств.
Спонсором приза зрительских симпатий выступил медико-генетический центр Genotek.
Проблема лечения и диагностики туберкулеза до сих пор остается чрезвычайно актуальной. И дело не только в том, что палочка Коха (Mycobacterium tuberculosis) развивает поразительную устойчивость к антибиотикам: ситуацию осложняет еще и длительный инкубационный период заболевания. Фактически, мы имеем дело с возбудителем, носители которого могут долгое время быть совершенно здоровы! В придачу, существуют не только активные формы туберкулеза, но и латентное носительство. А предсказать, перейдет ли оно в активную форму и когда это случится, чрезвычайно трудно. Однако не все так плохо, потому что даже латентное носительство можно диагностировать и в случае необходимости пролечить. Вопрос лишь в том, что до сих пор не разработано точного и эффективного метода диагностики туберкулезных процессов. Поэтому долгие годы ученые пытаются разработать «идеальный» тест, который позволил бы отличить туберкулез от постпрививочного иммунитета и латентного носительства, имел бы низкую себестоимость и не зависел от человеческого фактора.
Тем не менее диагностика — это еще не диагноз, и результат любого теста не является истиной в последней инстанции. Диагноз же по-прежнему ставят, исходя из нескольких составляющих:
Однако большинство этих методов диагностируют туберкулез постфактум — только скрининговые тесты помогают выделить лиц с высоким риском развития заболевания или с только зарождающимся процессом. И уже более 100 лет основным методом массовой диагностики туберкулеза является туберкулиновая проба Манту 2 ТЕ (содержащая 2 туберкулиновые единицы). Тест спорный, со множеством ложноположительных результатов, но именно его используют во всем мире и отказываться пока не собираются.
Проба Манту
Проба Манту 2 ТЕ — это специфический кожный тест на основе туберкулина. Туберкулин является смесью разнообразных антигенов, полученных из инактивированной микобактерии туберкулеза и продуктов ее жизнедеятельности (белков, полисахаридов, нуклеиновых кислот — всего около 200 наименований [1], [2]). Также в состав препарата для пробы Манту входят фенол в качестве консерванта, стабилизатор «Твин-80», соли фосфатного буферного раствора и хлорид натрия.
Смысл этой пробы в том, что организм человека, зараженного микобактерией туберкулеза, будет реагировать на введение ее частичек выработкой Т-лимфоцитов [3]. Если же человек здоров, подобной реакции не будет. Однако тут есть одно но: антигены, входящие в состав туберкулина, характерны не только для палочки Коха, но и для других штаммов микобактерии, в том числе и для M. bovis — основы прививки БЦЖ. Поэтому проба Манту плохо «различает» привитых этой вакциной и реально заболевших туберкулезом.
В мире используют 3 вида туберкулина (рис. 1): датский препарат PPD (purified protein derivative) RT 23, американский PPD-S и российский — PPD-L. Различаются они видами микобактерий, из которых были получены: при производстве датского и американского препаратов используют только M. tuberculosis, а при производстве российского — смесь из M. tuberculosis и M. bovis (микобактерии, вызывающей туберкулез у крупного рогатого скота; на основе этого штамма была разработана вакцина БЦЖ). Различие в составах туберкулина обусловливает разные границы положительного результата: 15 мм для детей, привитых БЦЖ, и не более 10 мм для непривитых детей до 5 лет у датского препарата, не более 10 мм у американского и 5 мм у российского [4].
Рисунок 1. Препараты туберкулина
Диагностику с помощью пробы Манту проводят следующим образом: небольшое количество туберкулина вводят под кожу чуть выше запястья и через 72 часа оценивают реакцию, которую считают положительной, если в месте введения появляется припухлость (папула) более 5 мм в диаметре. В зависимости от ее размера, различают степень реакции от отрицательной (0–1 мм) до резковыраженной, или гиперергической (17 мм и более у детей и подростков, 21 мм и более у взрослых) [5]. И тут начинаются трудности, потому что у привитых БЦЖ реакция Манту положительна [6]! Мало того, чем больше поствакцинальный рубец, тем выше чувствительность к туберкулину [7]. Поэтому у привитых БЦЖ оценивают не только диаметр папулы, но и размер поствакцинального рубчика (табл. 1).
| Срок, прошедший с момента вакцинации БЦЖ | Размер рубчика после БЦЖ | Привитый иммунитет (мм) | Неясная причина | Подозрение на инфицирование |
|---|---|---|---|---|
| 1 год | 6–10 мм | 5–15 мм | 16 мм | Более 17 мм |
| 2–5 мм | 5–11 мм | 12–15 мм | Более 16 мм | |
| 0 мм | 2–4 мм | 5–11 мм | Более 12 мм | |
| 2 года | Вне зависимости от размера | Уменьшение размера папулы или прежний ее размер | Увеличение размера на 2–5 мм от предыдущего положительного результата | Реакция изменяется на положительную или папула увеличивается более чем на 5 мм |
| 3–5 лет | Вне зависимости от размера | 5–8 мм либо уменьшение размера папулы | Увеличение размера на 2–5 мм за последний год или отсутствие тенденции к уменьшению | Изменение на положительную (5 мм) реакцию или увеличение папулы на 6 мм; 12 мм при впервые поставленной пробе; изменение предыдущего размера на 2–4 мм или размер в 12 мм |
| 6–7 лет | Вне зависимости от размера | 0–4 мм | 5 мм | 6 мм и более |
| 7–9 лет | Если в 7 лет ребенку была сделана ревакцинация БЦЖ, реакция Манту вновь становится положительной и нормы повторяются | 0–4 мм | 5 мм | 6 мм и более |
| Взрослые | Отрицательная реакция, покраснение любого диаметра; папула до 4 мм | Более 5 мм |
Безусловно, метод оценки результата довольно субъективный. Но главное, папулу надо еще правильно измерить, зафиксировав только размер выпуклой части и игнорируя покраснение вокруг нее (рис. 2).
Рисунок 2. Правильная и неправильная оценки диаметра папулы
Впрочем, основной недостаток пробы Манту не в этом: проблема в том, что с ее помощью трудно отличить поствакцинальный иммунитет от заболевания, а цена ошибки — «ненужный» курс антибиотиков. Поэтому чаще всего ее результат — это только первый шаг, лишь подозрение на туберкулез. Что интересно, при тяжелом течении болезни из-за неадекватного Т-клеточного ответа реакция на туберкулин обычно отсутствует [6], однако эту фазу заболевания уже хорошо видно и по клинической картине, и на рентгенограмме.
Еще одна трудность с диагностическими возможностями пробы Манту связана с тем, что они зависят от нижней границы положительного результата: чем ниже граница, тем больше будет наблюдаться ложноположительных реакций. К примеру, в России пороговым значением является папула в 5 мм. Это приводит к гипердиагностике — большому количеству зафиксированных реакций, но в итоге к низкому проценту реально выявленных случаев инфицирования [4].
В общем, не удивительно, что в последнее время информативность туберкулиновой пробы постоянно ставится под сомнение. Мало того, она может вызывать не связанные с туберкулезом аллергические реакции, поэтому все больше здоровых, но склонных к аллергии детей вынуждены идти в тубдиспансер в надежде выяснить причину положительной реакции. И наконец, на результат пробы может влиять множество факторов: недавно перенесенные инфекции, хронические заболевания, прием медикаментов, изменение гормонального фона или иммунитет к нетуберкулезным микобактериям [7].
Если говорить о достоинствах пробы Манту, то кроме низкой себестоимости, ими будут возможность выявления туберкулеза на ранних стадиях развития (за исключением лиц с иммуносупрессией и маленьких детей до двух лет [7]) и более высокая диагностическая ценность у непривитых БЦЖ по сравнению с привитыми (от 50% и ниже против 65,4% [6], [9]).
Мифы о пробе Манту
«Диаскинтест»
Наука, однако, не стоит на месте, и альтернативы пробе Манту существуют. Вопрос лишь в том, насколько они альтернативны. После расшифровки в 1998 году генома M. tuberculosis появилась возможность разработать абсолютно новые тесты: отечественную кожную пробу «Диаскинтест» и анализы крови IGRA. Однако на роль теста-заменителя пробы Манту больше всех претендует именно «Диаскинтест».
По сравнению с туберкулиновой пробой «Диаскинтест» — это большой шаг вперед. И все потому, что в его состав входит не сотня антигенов, а только рекомбинантный белок CFP10-ESAT6 в стандартном разведении, который не реагирует ни на вакцинный штамм M. bovis, ни на большинство непатогенных микобактерий, — в основном он чувствителен только к палочке Коха. Иными словами, для диагностики инфекции можно использовать лишь этот белок, который показывает наличие или отсутствие клеточного иммунитета к M. tuberculosis. «Диаскинтест» вводят внутрикожно и проверяют результат через 72 часа.
Рисунок 3. Антигены ESAT-6 и CFP-10
В геноме M. tuberculosis белки ESAT-6 и CFP-10 закодированы в зоне RD1. Они экспрессируются при размножении микобактерии и связаны с ее вирулентностью, поэтому иммунный ответ на эти белки отражает активность инфекционного процесса [10]. В составе «Диаскинтеста» они представлены в виде рекомбинантного белка из двух связанных антигенов ESAT6 и CFP10 (рис. 3), синтезируемых генетически модифицированной культурой бактерий Escherichia coli BL21(DE3)/pCFP-ESAT [6]. По похожей технологии был получен еще один препарат — датский C-Tb, однако в нем другое соотношение ESAT-6 и CFP-10, и он менее чувствителен по сравнению с российской разработкой [4].
Благодаря тому, что в состав «Диаскинтеста» входит не коктейль из полисахаридов, липидов и белков, а только синтетический антиген плюс вспомогательные вещества (фенол, натрия хлорид, «Твин-80»), он является более высокоспецифичным, чем препарат для пробы Манту. То есть при его применении фиксируется меньше ложноположительных результатов, а также аллергических реакций неинфекционного характера [2].
Что касается оценки активности туберкулезного процесса, то в этом «Диаскинтест» на голову опережает конкурентов, потому что для него разработана градация положительного результата (табл. 2). То есть чем больше возбудителя в организме, тем больший размер будет иметь папула. А это значит, что у большинства туберкулезных больных реакция на этот тест более выражена, чем у латентных носителей (единственное, здесь снова имеет место субъективная оценка результата). Прибавим к этому то, что «Диаскинтест» позволяет выявлять носителей с высоким риском развития туберкулеза и снижать количество необоснованной терапии [11], а также снижение выраженности реакции на него у больных, получающих курс антибиотиков [4], и получим весьма ценное конкурентное преимущество перед туберкулиновой пробой.
| Реакция | Размер гиперемии и папулы |
|---|---|
| Отрицательная | Нет папулы и/или гиперемии, «укольчитая реакция» до 2 мм |
| Сомнительная | Наличие гиперемии при отсутствии папулы |
| Положительная: | Папула любого размера: |
| — слабовыраженная положительная реакция | До 5 мм |
| — умеренно выраженная реакция | 5–9 мм |
| — выраженная реакция | 10–14 мм |
| — гиперергическая реакция | 15 мм и более, а также при везикуло-некротических изменениях и (или) лимфангоите, лимфадените независимо от размера инфильтрата |
Однако и у «Диаскинтеста» есть недостатки:
Что нужно знать о кожных пробах?
Что выбрать: пробу Манту или «Диаскинтест»?
Если сравнивать диагностическую эффективность тестов, то «Диаскинтест» дает значительную фору туберкулиновой пробе. Тем не менее среди фтизиатров есть адепты как пробы Манту, так и «Диаскинтеста». Впрочем, сравнительные исследования говорят не в пользу проб с туберкулином — ведь реакция на них еще не означает заболевания или заражения микобактерией. Плюс массовая вакцинация БЦЖ резко снижает их диагностические способности [6].
В качестве примера можно привести отечественное исследование, в котором сравнивали результаты кожных проб [6]. Оказалось, что у подростков, живших в близком контакте с больными открытой формой туберкулеза (бактериовыделителями), положительные реакции на введение туберкулина наблюдались в 77,9% случаев, заболевание же было выявлено только у 4,9%. При этом положительные реакции на «Диаскинтест» отметили лишь у 5,6%, из которых в 62,5% случаев выявили туберкулез [6]. По оценкам российских ученых, результативность «Диаскинтеста» в выявлении активного туберкулеза может превышать результативность пробы Манту 2 ТЕ в 40 раз (табл. 3) [11]!
| Результат пробы Манту | Результат «Диаскинтеста» | |
|---|---|---|
| В норме: | ||
| у непривитых БЦЖ | Отрицательный | Отрицательный |
| у привитых БЦЖ | Слабоположительный или положительный без гиперергии | Отрицательный |
| При заражении: | ||
| у непривитых БЦЖ | Положительный | Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса* |
| у привитых БЦЖ | Резко положительный | Слабовыраженный или положительный в зависимости от активности процесса* |
| * Не учитывается ситуация (10–20% случаев), когда результат «Диаскинтеста» ложноотрицательный. | ||
Анализы крови на туберкулез: плюсы и минусы
Открытие специфичных для M. tuberculosis антигенов позволило разработать лабораторные тесты для диагностики туберкулеза. Это широко известные анализы IGRA (Interferon-Gamma Release Assays), к которым относятся T-SPOT®.TB и QuantiFERON-TB Gold In-Tub («Квантиферон»).
Технология их проведения довольно проста: у пациента берут венозную кровь, смешивают ее с белками ESAT-6, CFP-10 и TB 7.7, после чего наблюдают за реакцией. То есть за количеством Т-лимфоцитов (T-SPOT®.TB) или гамма-интерферона («Квантиферон») [12].
Многие необоснованно считают эти тесты «золотым стандартом» диагностики туберкулеза и его латентных форм, хотя их результаты могут лишь косвенно свидетельствовать об активной инфекции микобактерией или о носительстве — процессах, которые IGRA-анализы не различают [12]. И если ориентироваться на руководства ВОЗ, а также Европейского центра по контролю и профилактике заболеваний (ECDC), «золотых стандартов» в диагностике латентных форм туберкулеза не существует в принципе. Как не существует и адекватной модели латентной туберкулезной инфекции. Поэтому для оценки границ результатов IGRA-анализов приходится использовать так называемые «суррогаты» — показания людей с подтвержденным активным туберкулезом [12]. А это только усложняет ситуацию, потому что у больных туберкулезом снижен клеточный иммунитет, и их показатели не могут служить основой для оценки диагностики латентной инфекции [6].
Вдобавок, отрицательный результат IGRA-анализов крови, не является гарантией отсутствия заболевания; от ложных результатов они тоже не застрахованы. Например, при тестировании «Квантифероном» ложноотрицательные результаты возможны:
Добавлю, что тесты IGRA требуют наличия качественного оборудования, специальных реактивов и квалифицированного персонала, поэтому себестоимость у них довольно высока.
Кроме того, по сравнению с кожными тестами существенным недостатком этих анализов является определение in vitro только образования гамма-интерферона или активности Т-клеток. Поэтому в странах с высокой заболеваемостью (а Россия, несомненно, в их числе с показателем более 50 больных на 100 000 населения [13]) у IGRA-анализов нет никаких дополнительных преимуществ [12]. Тем более что их способность диагностировать туберкулезный процесс колеблется в районе 42–90% для разных возрастных групп, к тому же они не маркируют латентное носительство [12]. Другими словами, для жителей нашей страны анализы крови на туберкулез в общем-то напрасная трата денег, хотя в странах с низкой заболеваемостью (США, Канада, Западная Европа) они более информативны и рекомендованы к замене туберкулиновых проб для привитых БЦЖ [14].
В мире живет более полумиллиарда латентных носителей M. tuberculosis. Причем, далеко не каждый из них в итоге заболевает, потому что размножение микобактерии сдерживает иммунная система. Например, из 100 инфицированных палочкой Коха детей, лишь у одного развивается активная форма туберкулеза, поэтому диагностические тесты направлены не только на выявление латентных носителей, но и на оценку риска развития заболевания [15].
Анализы крови vs кожные тесты: сравнение эффективности
При оценке эффективности тестов для диагностики туберкулеза чаще всего учитывают два параметра: чувствительность (sensitivity) и специфичность (specificity). Под чувствительностью понимают способность метода выявлять лиц с заболеванием или носителей с высоким риском развития туберкулеза. Под специфичностью — способность теста правильно идентифицировать людей, у которых нет туберкулеза (то есть этот параметр характеризует риск появления ошибочных ложноположительных результатов) [12].
Согласно исследованиям, у анализов крови IGRA достаточно высокая специфичность, но проблемы с чувствительность (табл. 4), поэтому они не могут стать основным инструментом в диагностике туберкулеза, особенно в странах с высокой заболеваемостью. Что касается «Диаскинтеста», то если верить отечественным публикациям [4], [6], [10], [11], он обладает и высокой специфичностью, и высокой чувствительностью (табл. 4). Чудо, а не тест! Однако высокая чувствительность не равняется абсолютной, поэтому и у «Диаскинтеста» случаются «проколы» в виде ложных результатов (чаще всего они наблюдается у детей до двух лет или у лиц с сопутствующими тяжелыми заболеваниями [11]).
| «Квантиферон» [12] | T-SPOT®.TB [12] | Проба Манту [12] | «Диаскинтест» [2] | |
|---|---|---|---|---|
| Общая чувствительность | 80%* | 81%** | 65%*** | 93,3% |
| Общая специфичность | 79% | 59% | 75% | 93,7% |
| * Общая чувствительность 81% (95% CI 78–84%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. ** Общая чувствительность 92% (95% CI 90–93%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. *** Общая чувствительность 68% (95% CI 63–72%) для пациентов с подтвержденным туберкулезом. CI — confidence interval, доверительный интервал. | ||||
В общем, анализы крови вряд ли смогут полностью заменить собой пробу Манту 2 ТЕ (и тем более «Диаскинтест», если речь идет об РФ). Но, быть может, они могут стать одним из дополнительных инструментов в диагностике активной туберкулезной инфекции? Да, такая возможность существует, но и здесь есть оговорки. Например, для пациентов с внелегочным туберкулезом, ВИЧ-инфицированных или детей старше пяти лет их можно рассматривать в качестве дополнительного метода. Однако в настоящее время существует ограниченное количество исследований этих тестов [12], поэтому далеко идущие выводы делать рано (табл. 5).
| Проба Манту [12] | «Квантиферон» [12] | T-SPOT®.TB [12] | «Диаскинтест» | |
|---|---|---|---|---|
| Специфичность | 89,4% | 85,8% | 84% | 86,3% [2] |
| Чувствительность | 65,4% | 79,9% | 42,2% | 90,5–96,7% [2] |
| 94,8 [11] |
Какой тест все-таки выбрать?
Как говорится, при всем богатстве выбора альтернатив немного. К сожалению, при выборе теста многие руководствуются не его диагностическими характеристиками, а безвредностью для здоровья, потому что фенол в составе кожных проб пугает многих. И существует даже движение против пробы Манту, группа поддержки которого периодически предлагает заменить ее анализами крови IGRA. Но, как было отмечено выше, у подобных страхов нет никаких оснований. В придачу, являясь продуктом жизнедеятельности организма, фенол не накапливается, а выводится вместе с мочой. Поэтому главными критериями все-таки являются чувствительность и специфичность тестов.
На данный момент, наилучшие характеристики демонстрирует только «Диаскинтест». Однако, несмотря на это, в массовой диагностике продолжают использовать пробу Манту 2 ТЕ, и она вполне удовлетворяет фтизиатров. Ведь «Диаскинтест» (также как и IGRA-анализы) не реагирует на инфекцию, вызванную M. bovis. Кроме того, его внедрили в массовую диагностику лишь 10 лет назад, а это слишком небольшой срок, чтобы полностью удостовериться в его диагностической эффективности и «списать» туберкулиновую пробу за ненужностью.
Что касается анализов крови IGRA, то они слишком дороги, не превосходят «Диаскинтест» в чувствительности и не различают латентное носительство. А в мире, где живет более 10 миллионов туберкулезных больных и 1,7 миллиарда носителей микобактерий [3], это является существенным недостатком.